V. GALLOTTA Isterectomia radicale Annessiectomia Bilaterale con Linfadenectomia Pelvica Aortica

Pronto? Pronto? Pronto? Sono Pansera qui da Milano, di Milano sono a Roma. Tu sei? Valerio Gallotta, gemelli. Gallotta, sono venuto da Milano solo per rivederti, perché tutti gli anni ti seguo, perché sei un fenomeno nella paroscopia.

Ti ringrazio. Come ho fatto tanti anni anche io un po' di, come chirurgo aiutavo i ginecologi, allora mi hanno detto vai tu che sei un po' esperto.

grazie ciao allora ben ben rivisto però qualche volta veramente ci dobbiamo vedere di persona

sarebbe molto carino cosa ci regali oggi oggi è un caso particolare che abbiamo selezionato

in realtà dieci giorni fa perché una signora che mi è stata inviata da un da un amico collega loro

loro vengono dalla Toscana, la signora in realtà è originaria della Russia e ha un tumore molto molto particolare,

un tumore realissimo, un tumore epatoide con localizzazione uterina, cioè in realtà proprio un carcinoma epatoide

e anche delle caratteristiche cliniche molto particolari, tant'è vero che noi abbiamo pensato anche in maniera

un po' più traslazionale e scientifica, abbiamo fatto una biopsia liquida, abbiamo fatto la valutazione

dell'alfa-fetoproteina, perché ovviamente oggi noi faremo qualcosa di importante per la donna

per rimuovere il tumore e per fare lo staging, che sarà uno staging linfonodale spinto,

nel senso che questi sono tumori che hanno una grandissima aggressività a livello linfonodale

e quindi è molto importante che noi abbiamo il dato patologico.

Ed è un intervento che ci farà capire bene l'anatomia della pelvi, l'anatomia vascolare,

E quindi ci consentirà non soltanto di fare un teaching importante per i colleghi più giovani, per la diretta, ma anche come impostazione culturale perché tutta la chirurgia pelvica ha bisogno di questo background anatomico.

Ecco, ovviamente oggi è un giorno per noi molto importante perché è la prima volta che facciamo questo congresso senza la nostra guida, che ovviamente ci ha trasmesso dei valori importanti e quindi per me è veramente significativo che ci sia un segno da parte di tutti di riconoscimento verso i nostri maestri.

In particolare adesso mi riferisco al professor Giovanni Scambia, io fra l'altro sono la mia caposala e volevo ringraziare veramente tutta l'equip, tutto il Giovenni e soprattutto oggi mi sento che è importante lasciare questo messaggio anche di continuità ed è veramente per me significativo che il lavoro che stiamo facendo adesso la professoressa Fagotti e il professor Fanfani che sono i due direttori di UOC

dei nostri gruppi, quello del tumore dell'ovaio, del tumore uterino, è un lavoro straordinario perché è un lavoro che ovviamente arriva al paziente, ma questo è un ringraziamento importante che noi stiamo facendo a tutti i gemelli e alle persone che ci supportano, in particolare gli infermieri, gli anestesisti e i colleghi chirurghi.

Il caso è molto particolare, non so se si può partire con la ricostruzione 3D, che ha fatto il mio collega Giacomo Aveisani.

Noi solitamente nei tumori ginecologici, che siano tumori della cervice o localizzazioni particolari, quindi le recidive isolate nei tumori dell'endometrio, nei tumori della cervice, ma in particolare...

Dovresti, scusami, mettere un pochino più in centro la ricostruzione 3D, perché vediamo molto bene la descrizione.

Non soltanto di adeguare e personalizzare il trattamento chirurgico nel modo migliore possibile ma serve anche proprio a conoscere un po' meglio le caratteristiche topografiche e quindi anche il tipo di chirurgia che noi dobbiamo modulare perché ovviamente noi facciamo anche tanta attenzione alle complicanze non soltanto intraoperatorie ma anche quelle postoperatorie perché ovviamente tutta l'oncologia deve spendere tanta attenzione in questo senso.

Come vediamo dalle caratteristiche, quelle più particolari ovviamente sono degli aspetti molecolari immunohistochimici, l'espressione del glipican che è espresso, che è tipico dei tumori epatoidi.

Quindi in questa paziente sono rappresentati, dalla ricostruzione non emergono localizzazioni extrauterine, andiamo avanti con la diapositiva, questa è l'immagine della risonanza magnetica, ancora la successiva, sono finite, perfetto, quindi io adesso mi vado a lavare, passo un attimo la parola alla mia caposala Tiziana Scaringella che presenterà la sua equip, poi nel pomeriggio faremo al secondo intervento la presentazione dell'equip.

Va bene, ok. Buongiorno a tutti, buongiorno a tutti, sono Tiziana Scaringella, sono la coordinatrice di questo blocco operatorio e presento l'equip infermieristica che è lo strumentista Jacopo Cappelli e Martina Colaiuda, infermiera fuorisala.

L'aiuto del dottor Gallotta e Camilla Certelli con l'assistente specializzando, due specializzanti che aiuteranno il dottor Gallotta. Buon proseguimento.

Grazie, grazie, grazie. Avete un sistema 3D? Che vedo che avete gli occhiali. Mi sentite?

potete alzare un po il volume vostro perché mi sento mi sentite se ci sentiamo ok sì allora noi

utilizziamo in realtà già mi sono messo gli occhiali 3d abbiamo una visione 3d che per

questo tipo di interventi eccezionale perché ovviamente ci consente sempre di lavorare in

Poi useremo uno strumento articolato, che è molto importante con la punta Maryland, che anche per le procedure di linfadenectomia sono molto, non solo ergonomici, ma efficaci e sicuri.

Allora, io vado di qua, adesso, se gentilmente mi abbassate quel telo, tra un attimo inietteremo nella cervice uterina il colorante.

ok intanto mi dai un troppo una lama mettiamo il primo trocar io metterò dei trocar molto alti

perché mi consentono di lavorare non solo in maniera ergonomica per me ma anche di avere

di spaziare su tutte e quattro i quadranti quindi questo è il mio primo trocar immagino che abbiate

anche il robot sì sì noi abbiamo cinque piattoforme robotiche ad oggi e abbiamo arrivato

vi è arrivato anche l'urologo da Milano

eh sì, con la moglie

che è ginecologa

certo, mi conosco bene

loro sono amici

la bipolare per favore

allora questo è il campo aortico

vedete anche abbastanza chiaro

non so se Guido

lo specializzando adesso inietterà

nella cervice il colorante

ecco questo colorante cosa serve?

serve per vedere il

perché noi nei tumori ginecologici

Iniettiamo solitamente la cervice uterina e individuiamo il linfonodo sentinella. Il linfonodo sentinella è quello che noi asportiamo nella grande maggior parte dei tumori. Lo analizziamo in definitiva, facciamo un esame di ultra staging, ovvero lo sezioniamo più volte per avere una diagnosi più accurata.

Negli ultimi anni abbiamo avuto tanti casi che magari prima non avevano una diagnosi di tumore, adesso riusciamo con l'ultrastaging a isolare anche le cellule pazienti con micrometastasi o addirittura con cellule tumorali isolate.

Nel caso della paziente ovviamente noi lo faremo perché avremo un'ulteriore informazione ma poi completeremo la linfometomia in maniera sistematica. Io in realtà preferirei farlo nella parte pelvica perché forse iniziamo dall'alto. Comunque va bene, dai, mettiamolo adesso. Vai, lo puoi iniettare.

Quindi avete un manipolatore uterino inserito?

No, noi nei tumori ginecologici da 2019 non li utilizziamo più perché purtroppo, in particolare proprio nel tumore squamoso, abbiamo visto che l'utilizzo del manipolatore uterino può compromettere la prognosi in maniera grave di queste pazienti.

perché in semenza

esatto

questo è il vero problema

e quindi

noi siamo abituati ormai a fare questo tipo di intervento

senza l'utilizzo del manipolatore

lo specializzando dovrebbe

iniettare che è di Modena

Guido Lancillotti che inietta

in realtà tutti e due sono del nord

Guido è di Modena

e la dottoressa di Torino

originale proprio di Torino

Borghi, giusto?

Giusto? Il mio aiuto è Camilla Certelli.

Ci ha presentato la tua caposala.

Perfetto, anatomia molto chiara, Guido ci aggiorna, sinistra già fatto, ok.

Allora, vediamo qual è il pulsante, questo, quello sotto. Mi ricordi qual è il... questo qua.

Ok, adesso dovremmo vedere, quindi vedete che il tracciante, proprio la via di diffusione...

Ma è in docianina? Sì, in docianina, sì. Ah, fantastico. Quindi noi vediamo realtà, non so se ci sono molte colonne con questa tecnologia. Sì, ormai in chirurgia sono quasi tutte. Ok, no, nel senso che fanno in docianina e 3D. Ah, questo non te lo so dire, in effetti.

Secondo me no, ho la sensazione che sia una delle poche se non l'unica.

Poi abbiamo anche una visione con il gradiente, dovrebbe esserci, vedete?

E quindi questo, quello di destra, si vede benissimo.

Vediamo quello di sinistra, io sono solo con un trocar, adesso li metto tutti gli altri.

Qua a sinistra è un po' diverso.

Me lo aspettavo in realtà che a sinistra forse meno, quindi molto più alta.

Allora, intanto diamo un bel trend, lo chiediamo alla dottoressa Olivieri,

che al momento è rientrata in sala

perché prima noi l'abbiamo presentata

anche noi abbiamo un'equipa anestesiologica dedicata

Cristina è una persona che conosciamo da 5

tutti da 5 e poi quello magari sottocostale da 10

ok

metto il trocar

voi avete tutti gli occhiali ragazzi?

così

ok

l'altro per favore

mi serve un sacchettino

così lo portiamo

ok

tieni questo

Allora voglio vedere soltanto, rimettimi il, dammi la bipolare, qui da tanto là non serve, no no no, non serve, no, ti preoccupare, ok, rimettiamo il 3D per, l'indocianina, se mi dai il Cayman, ok, e mi fai il gradiente, ok, appoggia di qua per me per fuori, ok, allora, probabilmente qui, molto piccolo, dovrebbe essere questo, vedete che il gradiente aumenta, questa è la via linfatica,

e il suo

il primo linfodo che si colora

è questo qua

invece a destra è quest'altro

vediamolo

e si è molto più chiaro

allora rimettiamolo in maniera

normale

vedi

adesso vedi ancora meglio

bellissimo

si è eccezionale

diciamo

abbiamo

questo è meglio di Camilla

l'abbiamo

selezionato bene la posizione

andiamo a sinistra per favore

no no

senza cambiare

ok rivai ancora

prima il blu e poi l'altro gradiente

Scusa, quindi non ho capito, tutte le isterectomie fate questa cosa qui per eventuali micrometastasi?

Esatto, noi tutte le isterectomie per tumori ginecologici utilizziamo questa tecnica, però questo è un caso…

Sì, potete anche evitarlo, tanto dovete fare l'infectomia estesa.

No, in realtà no, perché nel linfonodo sentinella ovviamente noi abbiamo informazioni cliniche più specifiche.

Ah, ho capito, quello che mi spiegavi prima.

Allora, togliamo al volo questi due linfonodi e poi procediamo con la parte alta.

Quindi Camilla mi prenderà il rotondo.

Io faccio l'accesso.

Lei, essendo molto magra, adesso provo a fare un po' più di teaching.

Allora, lei, abbiamo la comune di destra?

che è chiara, questa è la biforcazione, dammi un'immagine un po', questo è l'uretere, si vede bene, questo è il peduncolo, lo psoas, i vasi diaci.

Ovviamente se io dovessi immaginare di lavorare, di fare un accesso, io devo andare dritto per dritto per togliere l'infonodo,

ma per lavorare in sicurezza mi devo fare una finestra, quindi è molto importante che questa trazione del peritoneo

mi dia un accesso al red del peritoneo

mi dia un accesso

in modo tale che l'impatto del mio strumento

perché ovviamente potrei utilizzare anche delle forbici

certo

l'impatto del mio strumento non sia perpendicolare

ma sia orizzontale rispetto al piano

vedete io faccio lavorare il gas

e in un secondo mi sono allontanato dalla mia zona critica

questo vale molto per i più giovani

è tutto molto consolidato da noi

noi penso che mai abbiamo problemi all'incisione del peritoneo però ovviamente questo è un caso

facile è un retro peritoneo mai toccato dobbiamo oggi che noi qualche volta dobbiamo fare la

linfa intonia dopo che abbiamo fatto già una un accesso al retro peritoneo per cui è sempre molto

molto importante ristabilire l'anatomia, i punti anatomici, i punti di riepere del disturbo di ritorno.

Io non so se loro hanno...

Ecco, penso che questo intervento

verrebbe molto bene anche con robot essendo un piano fisso direi assolutamente il robot

eccezionale perché aventi ti consente ergonomicamente di fare tutto in sicurezza

aspetta ad avvicinarti camilla devo spiegarlo intervento quindi sono nella fossa parare tale

che cosa devo fare adesso devo prepararmi per portare via l'info nodo ovviamente l'infronte

Abbiamo visto che qui va un po' più di overview

Ok, l'in fondo è qui

Prova a ricambiare

Ok, il primo l'in fondo che si era colorato è questo

Certo

Ovviamente il tracciante è migrato

Ok, adesso con la telecamera

Ok, rimetti il verde, quello iniziale per favore

Ok, che cosa doveva?

Questa diciamo è la condizione ideale

Quelle altre due colorazioni servono

Quando noi non abbiamo una visione perfetta

o una visione accurata dell'infotosentinella questo aumenta la detection rate perché ovviamente ci

sono delle condizioni cliniche le pazienti obese le pazienti che hanno una fibrosi uno stato

infiammatorio cronico in cui il retroperitoneo non ha un'anatomia così chiara non è visibile

invece ci consente questa che ha dei gradienti differenti di per di vederlo meglio quindi che

Cosa devo fare io adesso per lavorare in sicurezza? Devo avere uno strumento, il mio, posso farlo anche con due strumenti, ma adesso c'è Camilla che mi sta facendo una medializzazione, devo andare in questa fossa retroperitoneale che si chiama pararettale in cui i miei punti di repere mediali sono l'uretere, lo vediamo, il piccolo che è questo, l'uliaca interna, questa.

Se lei, Camilla, si avvicina un po', così anche vedete, questa è la biforcazione dell'iliaca interna rispetto all'iliaca esterna e si intravede già l'arteria uterina che origina dall'arteria umbellicale.

senza fare spillage dei vasi linfatici, senza danneggiarli,

mi identifico questo spazio che è uno spazio fondamentale per il dominio vascolare della pelvi,

perché se mi dovesse sanguinare io sono in un secondo nella capacità di clampare questo vaso.

Noi tendenzialmente nei interventi molto complessi, ad esempio le recidive attaccate ai vasi liaci esterni,

interni, utilizziamo le bulldog

ma per poterle utilizzare

non è necessario

soltanto lo strumento

che noi solitamente abbiamo in sala

ma è fondamentale avere

la preparazione

la medializzazione

dell'uretere per non fare danni

l'identificazione dei vasi

in questo senso l'arteria ipogastrica

l'arteria iliaca esterna

e possiamo poi procedere

adesso togliamo l'infoto e poi

andiamo sulla parte alta

E piano piano toglieremo il linfonodo dall'alto verso il basso. Rimetti quello bianco, perché così facciamo...ok. Quindi il mio linfonodo è confermato e questo, il mio pacchetto linfonodale. Il primo punto di drenaggio è questo. Adesso mettiamo la visione reale. Forse c'è un po' di sangue, perfetto. Vai un po' più giù, così facciamo vedere l'immagine meglio.

Qual è il concetto della pelvi? La pelvi ha una struttura anatomica in cui abbiamo delle componenti nervose, che sono queste, dopo vi farò vedere anche dei vasi più profondi, questo è il nervo ipogastrico inferiore, più o meno all'altezza del plesso ipogastrico inferiore.

Abbiamo le strutture vascolari, abbiamo l'uretere, abbiamo ovviamente la vescica, il retto e l'utero, ma abbiamo anche dei nervi. Sotto a questo linfonodo abbiamo il nervo otturatorio.

danneggiare vedete dove sta ovviamente essendo magra sapevo di trovarlo qui quindi è importante

immaginare sempre quello che c'è sotto le strutture centralizzano quindi io mi prendo

questo l'info note me lo porto verso di me e lei mi deve far vedere meglio ok lavoro ridosso della

vena in modo tale da non fare danni vedete adesso una parte coperta del mio strumento quindi con la

punta maryland faccio una piccola rotazione in modo tale di avere sempre la sicurezza di non

danneggiare niente vado piano piano verso l'alto un robot effettivamente io una visione migliore

rispetto alla telecamera standard ma una telecamera laparoscopica come questa 3d mi consente di fare

di avere tutti i benefici con costi molto più contenuti rispetto al robot e quindi di farlo

fare lo stesso intervento

con la stessa sicurezza

ovviamente mi sta sanguinando

l'immagine adesso deve essere un po' più

a ridosso

non la vedo bene l'immagine

quindi riparto dall'alto in modo tale che

non fare danni

apri un po' di più se riesci

forse vado in conflitto con te

guarda sempre l'otturatorio sullo sfondo

non ho capito

questo qui bianco

adesso te lo faccio vedere un po' meglio

perché è un po' questo

io prendo con la pinza bipolare

qui è proprio la

vedete si vede ancora il verde

del tracciante

io poi quando farò la linfanectomia

sistematica andrò lateralmente

rispetto a queste strutture in modo tale

che possono essere radicale e completo che non so se vede anche l'aspiratore jacob

e come ti trovi con il cayman eccezionale io non ti sento bene

purtroppo abbiamo quasi sempre questo problema che si sentono i microfoni e si è perché siamo

in una stanza piccola per cui c'è una gente che pare che rimbomba un po mamma comunque si

no strumento veramente pregevole adesso mi dispiace cosa un piccolo vaso che ha buttato

tutto questo sangue quindi questo è quello che noi manderemo al patologo per fare l'ultra staging ok

Ok, rimani lì, per favore mi dai una garza, piccola, bianca.

Se me la chiudi, così è più facile.

E poi metteremo il sacchettino e lo estraiamo.

E poi andiamo sul campo aortico.

Metti sempre la parte di qui, per favore, Camilla.

Metti il sacchettino.

Quindi differenzi destra con sinistra.

Sì.

Intanto quello più grande è il destro e...

Vai.

Sì, ovviamente, non si dovesse...

Non c'è bisogno.

Ok, questo lo estraiamo, un attimo, che viene, penso, in maniera facile.

Vai Jacopo, perfetto.

Vai di qua, riprendimi questo.

Lesionato lì.

Qua, qua, qua.

Controlliamo solo un secondo l'emostasi.

Sì, io lo spiegherò così.

Della spiegatora.

lo vedete l'anatomia da cui si vede

forse c'è una piccola macchia lì

e questo qui, questa struttura

che è qui

arteria e vena

è quella che noi chiamiamo parametro

ovviamente quando dobbiamo spiegare

alle pazienti, alle signore

dobbiamo togliere pure il parametro, è una cosa molto difficile

lo dicono, ma che cos'è?

vai più giù

in realtà è quello che ci ha fatto sempre penare

Perché ovviamente sia avere un controllo, un dominio di queste zone richiede veramente tanto tempo, una curva di apprendimento molto lunga.

Ci sono anche degli studi che dicono che la qualità di questo intervento risponde abbastanza ovvio, però ci fa capire ancora di più quanto sia importante il lavoro di educazione, di teaching, che le pazienti operate da chirurghi esperti, i centri ad alto volume hanno prognosi nettamente migliori rispetto a chi invece non ha dei numeri continui e importanti.

questo è un argomento ovviamente molto importante

quella della

realizzazione del trattamento

ok, allora piano piano andiamo qua a sinistra

ok

e fai la stessa cosa a sinistra

esatto, l'infonodo

l'abbiamo un po' rivisto prima

mi avvicinate il pedale

ok, e se mi togliete questo

da dietro

non so se tu vedi una macchia, un piccolo alone

in alto, fa un riflesso

non so se dà fastidio

è un pedino, sì

lo vogliamo provare a togliere, Jacopo?

oggi a Roma è una giornata stupenda

eh, ma sono anch'io a Roma, eh

eh, no, lo so, lo so, l'avevo capito

ma ti posso invitare a cena stasera, se vuoi

eh, esco con i... ti ringrazio

ma esco con il congresso

ok

vedi, io faccio sempre la stessa cosa

vado parallelo ai vasi

cioè con lo strumento

cerco di non andare mai così

ma parallelo quindi molto con le trazioni questo me lo permette questa trazione perché non corre

il rischio di fare dei danni con la punta esatto anche perché poi vi dicono tanti tante bene

provatene qui cammini così cammina un secondo che mi stanno telefonando un secondo si fa e fa

fai non ti preoccupare verso la vescica se poi adesso vedete ragazzi provo perché il

l'uretere è qua, proprio qua, quindi io sto

medializzando tanto, dammi una

visione più mediale, ok, perfetto

vedi l'iliaca

allora riproviamo di qua

scusami eh, ci sono

grazie

rotondo, sei

allora, l'iliaca vedi che si porta

quasi verso la trazione

di Camilla, vedete le distanze come sono

minime, questa è l'uretere

questa è l'iliaca e lì in fondo è appoggiato

proprio qua li mettiamo la la visione e colori era questo ma per quanto tempo per mai il colorante ma

in realtà il colorante rimane per tutto l'intervento più tempo passa ricambia e questo

perfetto ma si può avere poco poco di trend in più grazie ma lo iniettate nella cervice dove

lateralmente dove teoricamente c'è la maggiore vascolizzazione ore tre ore 9 poi ci sono

varie scuole varie filosofie si può anche rinettare se non dovesse colorarsi ok vedi

o qua in realtà non sono perché l'intestino mi viene molto davanti per lavorare sì in sicurezza

completo un po la mobilizzazione che poi mi aiuterà anche quando farò la i comuni di info

di piazza e probabilmente mettiamo un altro trocar quindi poi forse il mio amico guido

verrà vicino a me, tanto guido là io penso

che non è che serva più di tanto

mi devi mettere l'immagine dritta adesso

ok, quello a sinistra è lo psoas

esattamente, io sono tra

psoas e liaca esterna

in una zona un po' delicata

perché proprio a ridosso poi ho il tronco lombo

sacrale che dopo vedremo

ok però appoggiati

perfetto

allontani poco poco

mi sa che si è rimacchiata

questo è il piccolo linfonodo

in realtà lo mettiamo sempre nel sacchetto

se può uscire

ok, ricontrolliamo che sia lui

togli la telecamera

mettiamo il sacchetto

e adesso andiamo sul piano

diciamo craniale così

facciamo la linfaectomia dall'alto verso il basso

mettiamo un'altra garza a sinistra

Jacopo così

quel sangue un po' si asciuga

e comincia da destra a sinistra è uguale

non ho sentito, perdonami

inizi da destra o da sinistra

è identico

E tendenzialmente preferisco iniziare da destra perché inizio dalla vena cava che è quella un po' più antipatica da gestire perché poi la vena iliaca comune di sinistra a volte ha dei decorsi un po' tortuosi e quindi per dominarlo ho bisogno, se dovesse avere dei sanguinamenti, mobilizzo la cava e poi posso diciamo medializzarmi e andare verso sinistra.

Ho capito.

Mettiamo la garza dentro

Metterò un altro trocar

E il cavo del caiman mi tira

Quindi devi avvicinarlo

Mi devi dare più gioco

Ok, perfetto

Allora, restituisco Jacopo i due strumenti

Così ha la mano libera

E dai, dai la lama

Poi il monitor non so se me lo puoi spostare

Poco poco

Ma senza esagerare, non ti preoccupare

Quindi questo

No ma questo non riusciamo a vedere in 3D, giusto?

allora no, vorrei vedere sempre

con la colonna un po'

tieni questo

vai

con quanti troga stai lavorando adesso?

4?

troga rottico e quindi altri 4 troga

adesso ho messo un troga accessorio

è una diciamo

una procedura di sicurezza

non è totalmente necessario

però io consiglio di metterlo

a una diretta lo metterei

a un intervento complesso lo metterei

e sì

sì. Allora Camilla adesso mi prenderà, mi devi dare la bipolare, già ce l'ho, il

caiman, in realtà mi inverto, che noi per i tumori della cervice e la linfanectomia

la cominciamo dalla orta, dalla cava e arriviamo fino all'arteria mesenterica inferiore, lascia

che non ci occupa, tienimi questo verso l'alto, perfetto, vai. E di solito quanti li fanno

di togliete ma è una questione non soltanto di noi comunque intorno ai 15 sul campo ortico intendi

giusto e scelta sì più o meno una quindicina quella era il cut off che si è sempre utilizzato

per dire quando quanto fosse diciamo completa una linfa netto mia adesso riprendiamo la misura a

camilla by riguarda mica me l'attenzione perché è molto fragile ti aiuto se vuoi

sì, non sempre i super magri

agevolano

e non so se Camilla vuole una pedana

sì

perfetto, quindi adesso vado

mediale, in realtà il punto

ideale sarebbe questo, mi devo portare tutto

verso di me

allora mi fermo un secondo

così la mia assistente Camilla

si può mettere sulla pedana

una pinza Jacopo

ha una orta calcifica

Vai

Quindi

Questa è l'arteria mesenterica inferiore

L'origine

Ok tieni questo

Per fuori Jacopo

Ok dammi una pinza

Io prendo la sua

Camilla dove vai?

Perdonami fammi vedere

Inquadrami

Che è molto

Veramente è magramale

Dove stai andando Camilla?

No sulla orta mi devi far vedere

Tieni qua

Jacopo tieni questo

Allora Jacopo mi prenderà questo

Ce l'hai?

Sicuro?

Bravo

Tira

Devi tirare però Jacopo

Guido

e no la camilla trazione così che mi va in conflitto quindi noi adesso vediamo la

volta dobbiamo vedere la vena cava certo siamo di qua l'altro punto di repere fondamentale

e l'uretere che questo quindi camilla media da un po più divisione lo vedete che si qua

sullo sfondo che si muove ma perché ti vuoi di camille sono quali l'uretere di destra perfetto

e Camilla mi deve far vedere un po' meglio

perché è attaccato al peduncolo

che sta un po' sanguinando

un po' in overview per favore

è attaccato all'uretere

del peduncolo

ce la fa andare un po' indietro Camilla?

per favore

quindi usi bipolare radiofrequenza

esatto

è la condizione ideale

ok, idealizzabilità

l'altra cosa che ho messo

il trocar è quello con cui

utilizzo il caiman

molto mediale

Sì, così puoi fare destra e sinistra.

Esatto, posso fare destra e sinistra e soprattutto non vado a sbattere sopra l'aorta.

Se l'avessi messo molto laterale andavo a sbattere contro l'aorta.

Ok, quindi adesso mi preparo il piano intercavo aortico.

E poi dovrai pelare i rossi vasi.

Non sento tutte le parole.

E poi dovrai pelare bene tutti i vasi per portogliere tutto.

Esatto. Qua si vedono anche le fibre nervose, dammi un po' più di campo, seguimi piano piano. Ed io praticamente non faccio nient'altro che trazionare l'infonodi verso l'alto. Provo a fare solo una presa e sfrutto tantissimo il gas, adesso mi sono emozionato e l'ho strappato. L'unico vero vantaggio del robot è che sei seduto, che ti sistemi la telecamera, che sei in pausa, cioè questo è...

poi guardi coi tuoi occhi

esatto

ok piano piano vado verso l'alto

mi devi far vedere più verso la cava adesso

perché vedi qua in realtà

è un po' non è chiarissima

l'immagine

non venire troppo vicino

ok mi devi dare più campo

ecco una domanda provocatoria

in caso di piccola lesione della cava cosa faresti?

cosa farei se non la facessi proprio adesso?

no non è che te la sto chiamando

peraltro

l'ultimo corso che abbiamo fatto

Proprio a dicembre dell'anno scorso la feci. Quest'anno me ne è capitata una bruttissima, ho provato, provato, provato e ho dovuto convertire.

diciamo non ho fatte mille di linfanectomia sto dicendo numero a caso però più o meno i numeri

sono quelli a ortiche e ne ho bucate convertite 34 che mi ricordi e su mille a case anche un po

più complessi però tendenzialmente non devi bucarla e la prima regola la seconda regola

quando la buchi chiami subito aiuto

la terza regola è avere

dentro una garza per comprimere

soprattutto la cava

sulle vene comprimere

la mossa furba da far subito

ok noi abbiamo

completato questa parte però vedi anche gli infondi

sono veramente poco rappresentati

quindi dammi

un po' più di overview

ok vedi questo è il suo

piano qua c'è proprio una sorta di

penso di inizio di aneurisma

fammi vedere meglio Camille

ok, vedi questa è l'emergenza

dell'arteria, della orta

ok, allora mettiamo lì in fondo

il sacchettino, per scrupolo

ti farò vedere che se io lo coloro

vai Camille, vedi anche questo

si colora

perché ovviamente il tracciante si diffonde

certo, rimani così Camilla

questo in realtà col blu

scusate che vi faccia mille passaggi

Camilla va molto veloce

il cervello più veloce

è come tutte le donne

esatto e il punto io ho vento imparato tantissimo dal presso scambia però quando ho lavorato in

germania questo qua veniva definito come il punto dello specializzando il fellow fellow point

comunque questo è il punto dove si fa il la injury più frequente qui sulla cava che vedi è questo

Questo vaso, vasellino, questo qua non so se si può metterti meglio, va dentro alla cava ed è quello che è collegato a questo linfonodo, che è l'iliaco comune.

Questo era quello che volevo provare a spiegare prima. Perché si inizia da qui? Perché la cava ovviamente dà la sua... dove sta la mia pinza? Rimani là, rimani là, cammini.

ok

che le si gira

ok

allora i linfoni in realtà adesso ci guidano

la cava va sotto

all'iliaca comune di destra

certo

e poi diventa l'iliaca comune di sinistra

qui nella zona più rischiosa

che è invece il punto

si chiama il punto di suicidio

del chirurgo pelvico

che è l'emergenza diciamo del plesso

sacrale

o del plesso ipogastrico

superiore che è qui perché qui ci sono

dei vasi quando noi facciamo le

pelvettomie le resezioni del retto per

malattia che infiltra diciamo la pelvi

molte volte noi dobbiamo andare a

controllare tutti i vasi e ci sono dei

piccoli vasi che sono vanno a fine nel

muscolo fare un danno vascolare a quel

livello è pericolosissimo anche la vena

la vena ideale comune quando si buca

sulla pagina anteriore è difficile

da dominare lì a volte anche la sola compressione non basta e quindi per mobilizzarla è fondamentale

rimettere la più normale e ci sia già tutta la preparazione della cava perché vedi se io adesso

vado di qua io la cava me la potrei sollevare certo vado a finire un po non lo fa vedi qua

c'è anche già dei vasi non lo faccio perché se camilla mi fa vedere un po meglio per quanto

mediale, vai indietro Camì, inclinati, inclinati, per quanto l'ho messo mediale, vedi, se io voglio

andare qua, guarda che faccio con la pinza, una volta, due volte, tre volte, cinque volte,

ergonomicamente non è la cosa corretta, per questo uno deve avere sempre un'idea di quello che deve

fare, anche quando si mettono i trover, dicono vabbè ma quello è un trocar, è una cavolata,

invece no, uno deve sapere dove deve andare, come deve fare, purtroppo sono piccoli segreti che

che vanno tenuti in considerazione e vanno trasmessi ai giovani non ho capito e vanno

trasmessi poi ai giovani assolutamente assolutamente tu lavori tanto con i giovani

lavoravo perché ho raggiunto un'età serena ultimamente come erano i giovani con cui

lavoravi molto motivati molto volenterosi però come tutti i giovani necessitano dei

i loro spazi, cosa che non facevamo noi

vedi

ok, io adesso

mobilizzo questa parte

e facciamo la parte pelvica

di destra che dovrebbe essere molto interessante

perché io adesso

lavorerò lateralmente ai vasi

quindi

cambiamo proprio il nostro assetto

ok, qua sangue

perfetto, e poi l'altra cosa

della laparoscopia che non so perché

nessuno ha brevettato

dei pedali che non si muovono

io il mio pedale ah è vero devi inseguirlo

sempre con lo zoccolo

tipo

tipo first up

lascia

adesso ricambio metto la bipolare

lateralmente a sinistra

Camilla mi fa vedere un po' meglio

riscendo dalla pedana

mi mette la pinza davanti al campo

devi prendere questo

Adesso lavorerò un po' con gli strumenti, le mie braccia inclinate, perché io devo ritornare, ricongiungermi alla parte craniale.

ok allora arrivato qua direttamente

Anche qui vedete io non tolgo subito l'infonio, piano piano mi immagino dove si ha la vena iliaca comune e la vena iliaca esterna di destra

e allontano i vasi dall'opsoas

lavoro con la punta del Maryland

in questo caso

del Cayman

e piano piano mi allontano

medializzo l'arteria iliaca esterna

Vedi questi sono gli infoni che avevo staccato, forse mi sanguiranno un po' adesso, li porto dall'alto verso il basso, si è intrappolato, questo intervento comunque a parte gli scherzi ce lo fa, noi insegniamo anche ai colleghi molto più giovani a farlo, nel nostro gruppo sono praticamente penso quasi tutti in grado di farlo in totale sicurezza,

perché è uno standard, lo facciamo bene

lo facciamo

sicuro

e quindi non abbiamo assolutamente problemi

no, poi gli step

chiari in testa, quando c'è gli step chiari in testa

sa dove deve andare

sa cosa deve fare

è l'improvvisazione che

crea danni

è vero, bellissimo

dammi per fuori l'aspiratore

qua un po' possanguinare perché qua l'emergenza

della glutea

questo è il nervo di nuovo

provo ad andare dal laterale mediare con la telecamera

se lancio

se mi aiuti tanto

qua sono già dei vasi

questo dovrebbe essere un ramo ascendente

della glutea, molto schiacciato

questo era quel vasellino

che in realtà all'inizio mi ha sanguinato un po'

l'ho provato, dammi il merino

questa è una sede frequente

di

di Tassasi

ripartiamo da sopra

poi sono tanti i riformati che vengono via

è un bel cellulare

Sì, anche se sono magre, quando diventa radicale la linfanectomia, quando noi portiamo via anche quelli che rivestono i vasi lateralmente, medialmente, poi è tutto molto più rappresentato.

E avete anche l'inforre postoperatorie? Non ho capito? Avete anche l'inforre postoperatorie? Sì, sì, assolutamente. Forse con questi strumenti può ridursi un po' l'incidenza, però sì, ce l'abbiamo. Più che nel postoperatorio, alle TAC di controllo, a volte, nel 20% dei casi, abbiamo l'info-sharing, quando facciamo queste linfanectomie radicali.

certo

ok io adesso devo andare medialmente

quindi vedi lei è molto tra il vaso

tra la vena

quindi Camilla mi devi far vedere un po' meglio

non devi venire dritta per dritta

più laterale Camilla se riesci

provo a vedere un po' meglio qua

questa è una stazione che noi chiamiamo

presacrale, dei rinfoni presacrali

però completo questa

prova a toglierti proprio adesso

e ti metti qui così

ti taglio il rotondo

lascia un attimo Camilla

ritorniamo qua

Devo andare un po' piano perché effettivamente qui ha tutti questi vasellini sulla ventizza dell'iliaca. Io provo a non lavorare sopra l'iliaca. Lavoro con la trazione e la punta del caiman che essendo un po' articolata mi consente di fare dissezione.

Ovviamente noi poi il tempo in cui dovremmo fare l'isterectomia e completiamo la resezione della vagina faremo un fun e still perché sebbene sia un tumore diciamo non puramente ginecologico in quanto l'istotipo è speciale noi non possiamo assolutamente completare l'isterectomia con la paroscopia.

c'è ovvero contaminando il campo vaginale con quello peritoneale con il gas ha capito è chiaro

il ministro nella distretta mia la feda open diciamo sì sì sì facciamo un fan e stile e

completiamo l'intervento open beh ma tu dai prepari già la legatura dei vasi già certo

certo sì sì assolutamente assolutamente facciamo praticamente vediamo magari anche solo l'incisione

della vagina

ah questo c'è il sacchetto

il laccio

ok, estraggo questi che fanno

l'esame normale, standard

metto una garza da asciugare il campo

rivediamo la pelvi e

soprattutto l'anatomia

oddio, mi sto confondendo

quindi ripassando

adesso vengo subito

allora, tieni questo Iago

per fuori

dai una pinza

tu dovrai prendere il peduncolo

Iacolo, Iacolo lo strappare, ok puoi anche fare così, fermati Iacolo, aspetta Iacolo, ce l'hai, ok, lasciami la telecamera, allora questo è il nostro campo, vabbè l'intestino tutto verso l'alto, questa è la orta, questa è l'emergenza dell'arteria mesenterica inferiore, è il nostro limite craniale per la linfoectomia, quindi noi abbiamo pulito, vedi, le stazioni linfonodali,

che accompagnano la orta scendendo esatto abbiamo la media lizza abbiamo la vena cava liberata

diventa il iaca come odios con lo schizzo il pedale il iaca esterna di destra bene il iaca

esterna di destra biforcazione dell'arteria il iaca comune esterna interna ombelicale che risale

questa è la e l'arteria uterina all'origine molte volte ci possono essere delle varianti anatomiche

e quelle che è chiamata ricorrente qual è mi trovi impreparato non lo so in che se vieni qua

un attimo cammina bipolare l'ottica scusa la l'aspiratore poi dammi questo la ricorrente non

lo so quale intendi tu famiglia non lo so perché parlano sempre me e ginecologi a questa la

ricorrente ricorrente sarà un nome

diverso di chiamare ma qua vedi ho

lasciato quello è sempre il nervo

quello è sempre il nervo sullo sfondo

sì però in realtà qua avevo lasciato

un infono di che avevo staccato perché

poi non c'è tutto c'è la strumentista

la fuorisala che mi ha distratto perché

noi ti ripeto a parte lo strumentista

lavato sono tutte bravissime però ti

distra uno dei loro lavori è distratti

durante l'intervento è giusto che ti

rilassi un po' no perché noi siamo

molto attenti alla si chiama la scrivere il report anche questi l'appoggio un attimo fa

dammi l'aspiratore adesso volevo far vedere una cosa questo è il nervo come dicevi e questa è

prova andare un po non andare subito addosso vedi questo è l'arteria epocastrica nella sua pagina

laterale e qui dentro è questo per esempio vedere un limite del trocar che nell'ombelico non riesce

a scendere giù perché questo è il piano diciamo in cui noi andremo a trovare le radici sacrali

e una dovrebbe essere questa fra l'altro perché vedi questa è l'arteria che va di qua e questa

qui che si intravede vedi questa qua una radice la vedi questa qua qui se sei se molto se molto

posteriore ma in realtà non sono posteriori sono guarda la distanza tra tra questo e tutto lì e

che la preparazione che è spinta però in realtà non è che noi siamo molto indietro cioè quando

noi mettiamo dei clammer qualcosa e andiamo molto profondi possiamo fare questo tipo di danno e che

avrebbe carico lo che c'è dietro non ho capito perché vai a prendere quello che c'è dietro

volontariamente esatto esatto perché vedi quanta è la distanza non è tantissima di questo il vaso

questo è il ne è la radice sacrale questa è l'apertura della mia pinza non completa la mia

completa l'apertura completa la rete è questa se saranno tre centimetri 200 metri m guarda quanto

è vicino non è vero lascia me cammini qui tu alla fine a parte l'info nodi non sacrifichi niente no

per adesso no poi dobbiamo chiudere l'arteria dammi l'aspiratore certo no chiudiamo le arterie

quelle legate all'isterectomia

sì

no no no portiamo via anche il parametro

facciamo un'isterectomia radicale

diciamo

quello che per anni è stato sempre

l'intervento

principe dei ginecologi

è questa benedetta

o maledetta isterectomia radicale

adesso ci sono tanti studi

prospettici randomizzati in cui

abbiamo finalmente capito

scritto in realtà erano concetti

Soprattutto la scuola milanese, espressa già tanti anni fa da Fabio Landoni, ma adesso ci sono studi internazionali multicentrici che dicono che per i tumori piccoli fare un'isterectomia radicale da un punto di vista prognostico è equivalente rispetto a un'isterectomia radicale modificata, ovvero la classe A rispetto alla classe C.

la classe C per intenderci è quella

molto più spinta in cui

se non siamo bravi, non siamo attenti

facciamo danni nervosi

nella classe A verosimilmente

noi non faremo mai danni

un po' come chirurgia generale

tumori piccoli, inutile fare come i giapponesi

che tolgono tutto tutto tutto

certo

e ti dicevo, vedi vai più qua

Camilla più craniale, vedi anche

il decorso dei vasi, vedi quanto è anomalo

a volte i vasi

Sì, non si medializzano soltanto, ma qui abbiamo la vena uterina che è questa,

ma al di sotto la vena iliaca interna ha poi un ramo che si proietta posteriormente,

è verosimilmente un ramo della glutea.

Sì, è un'anatomia molto, a volte non complessa, però ci vuole un po' di fantasia perché sono...

È concentrato tutto in poco spazio.

esatto è espresso magnificamente il quello che volevo provare a dire dammi un emolo che per

favore la tiene questo cammini sostituisci la guida così la metto grande e no sostituisci

nella trazione però vabbè camilla oggi va troppo veloce sostituisci a guido nella trazione poi

vedo anche qui l'altra cosa

che è importante per i giovani

sempre i soliti trucchi

io sono molto in alto

ho la horta abbiamo detto che è un po' calcifica

che tende quasi sopra

io sbaglio e entro dritto per dritto

con questo strumento che è un emolock

e che è una punta molto traumatica

esci fuori con la telecamera

esce sempre

sempre longitudinale

io entro parallelo

anche se non sto vedendo

sto parallelo alla parete addominale

perché noi abbiamo la signora in Trendelenburg

vai direttamente in pelvi

non c'è bisogno che mi segui

guarda io adesso non mi trovo

ma se Camilla si inclina

sono qua sopra

lì danni non ne potresti mai fare

e poi scendo

invece molte volte vedo che entrano

si nervosiscono

possono fare danni in questo modo

metto la grippa sul nervo

questa è l'arteria uterina

Ok, mettiamo una verde, bipolare per favore, che fa la trazione, aspiratore. Noi poi abbiamo tanti specializzanti che vengono da fuori, quindi noi abbiamo anche il dovere di trasmettere questi piccoli insegnamenti, trucchi, dobbiamo fare didattica anche con loro che ovviamente vengono per un periodo breve, a volte di tre mesi, sei mesi, e in poco tempo dobbiamo cercare di insegnarli tutto.

Però è fondamentale, dammi un'altra, perché ovviamente l'insegna… dai, un'altra è fuori.

E si è clippato l'uterina, questa che è clippata adesso?

L'avena, quella è un ramo del parametro che si anastomizza verosimilmente con un ramo, vedi, questi sono dei rami della… è una glutea, verosimilmente,

chiaramente questa è una anche questa che vedi va dall'ombelicale va verso la parete laterale questa qui questa si la vedo benissimo io adesso io sto girando lo strumento però effettivamente la signora forse è un po' troppo magra quindi è a no no non ti ho chiesto questo e l'altra cosa che volevamo dire è che il le le fibre nervose sono a questo livello qua si vede dammi l'aspiratore questo è questo parte del quando dicevo l'isterectomia radicale

Gli strumenti robotici, gli strumenti laparoscopici, gli strumenti laparoscopici articolati consentono di lateralizzare queste strutture, questo è il plesso ipocassico inferiore, e poi io posso andare mediale in modo tale da non danneggiarlo.

il cayman forse lo faccio vedere meglio così ok jacobo mi aiuterà mi articola il cayman vedi io

non avessi questa articolazione io andrei con lo strumento dritto per dire invece così io sono

pronto per portare via il parametro questo faccio così vado parallelo che lui vedere qua è non è

che chissà quanto sia distante e questa struttura da quanto dista io me l'ho tirata un po' su

niente niente è vicino ma questa è l'istrettomia che a volte si chiama overtime esatto vedi

che sono preparato ottimo overtime è quello che l'ha inventato ecco all'inizio del novecento

che è sempre un po' lo step tra un ginecologo Gaillard e un ginecologo insomma esatto basico

Esatto. A me hanno regalato anche la biografia di Wertheim, quando poi sono andato via da Berlino. Quindi ho pure questo valore aggiunto nel mio curriculum.

Anche se fu la scuola tedesca, austriaca, che ha inventato questo tipo di chirurgia.

Un'altra emolo, per favore. Andiamo a sinistra, facciamo gli stessi step e completiamo l'intervento.

Ok, adesso una viola. La metterò profonda perché io poi dovrò togliere un po' di vagina, fare un colletto vaginale.

Ok, va indietro. Questa è viola, vero? Fittamente sono a fine corso. Spero che non sanguigli, che l'ho messa bene.

Non l'ho mai visto bene. Molla Camilla per fuori. Dammi un hemoloc per il peduncolo.

No, va bene.

Questo è un altro principio importante in oncologia, noi dobbiamo chiudere i vasi all'origine, questa dissezione anatomica ci consente di ridurre al minimo le complicanze, ma anche oncologicamente per tutti i tumori solidi noi dobbiamo ridurre al minimo l'afflusso di sangue durante le procedure.

è un principio oncologico anche questo datato, ma che non bisogna mai dimenticare di applicare, perché non va, io so anche che, d'altro canto anche io sono privato sui tumori localizzati, sui tumori gastrointestinali, so che c'è molto sulla resezione cuneiforme, tangenziale, endoscopica dei tumori piccoli del retto,

si è visto che oncologicamente non sempre abbiano prognosi andamenti ottimali quindi

uno deve sempre modulare la chirurgia sulle sulle giuste indicazioni dammi il l'emolo qui

questo per dire che non basta soltanto l'asportazione della della quello che

dicono alcuni la pasticca il tumore bisogna fare degli interventi radicali modulati beh

Beh sicuramente questo nuovo imaging aiuta insomma, vedere l'info nodi, vedere tutto.

Anche le oro come emuloc, ok dammi un emuloc, noi abbiamo quattro sale operatorie qui al

sesto che lavorano dal lunedì al sabato, il sabato lavoriamo un po' di meno, solitamente

alle quattro, quattro e mezza, cinque finiamo però lavoriamo tanto tutti i giorni e poi

Poi abbiamo due sale robotiche giù e quindi tutti i tumori della donna, tumori femminili.

Sì, lavoriamo ovviamente molto in collaborazione, mi aiuti io, con il gruppo del professor Pacelli per quanto riguarda i tumori del peritoneo e del retroperitoneo.

Prevalentemente, cioè il 95% dei pazienti sono quelle con tumori ginecologici.

E cos'altro volevo dirvi? Ovviamente il lavoro di coordinamento è notevole, perché ovviamente va pianificato tutto, va organizzato.

Ma quanti letti avete?

avete? Tanti tantissimi abbiamo due

reparti soltanto per la ginecologia

oncologia io penso ad oggi non so il

numero esatto perché io sono diciamo un

po' più dedicato alla chirurgia

la parte gestionale quanto dice la

cammina? Una sessantina. Ah però. E però

veramente il mio ringraziamento cioè no

il mio il ringraziamento delle di tutti

verso il lavoro della delle coordinatrici

abbiamo le care manager che fanno un

lavoro tutti i giorni incredibile

le segretarie, le segretarie

hanno veramente

tanto, tanto, tanto da fare

ma che pazienti vi arriveranno a tutta Italia

sì, sì, sì

tendenzialmente sì, almeno dal centro

sud Italia sì

allora metterò una garza qui, così posso

andare sui comuni di sinistra

in maniera agevole

e tu qui sei passato a sinistra

adesso? Adesso passo a

sinistra

a sinistra a volte può essere

antipatico, perché

ovviamente c'è il retto il sigma che si occupa spazio appoggia di qua ci sei

dammi una pinza per fuori l'acqua

devi medializzare i camion così

non parlo perché sento tanto ritorno sì perché qui sono una sala che ci sono anche in diretta

degli interventi dalla Cina

e che hanno dei chirurghi eccezionali

vedo delle cose pazzesche

immagino

hanno grandi numeri

e poco conflittualità

però fanno delle cose

in realtà uno di quei studi

che ti volevo nominare prima

quello proprio l'ultimo recente pubblicato su New England

che è una rivista veramente

prestigiosa per i tumori ginecologici

noi questi studi

difficili che pubblichiamo su New England

Loro hanno pubblicato questo gruppo cinese proprio sul ruolo dell'infodosentinella nei tumori piccoli, fammi vedere meglio.

Rimani concentrata Camille, questa è una zona molto critica perché io adesso in realtà sono molto scomodo e non ho un completo, vedi qua ci sono questi flessi vascolari, brava, devi dare un po' più di visibilità.

questa è la parte che ti dicevo in cui c'è l'iliaca comune che va sotto

devi salire qui

si puoi uscire dall'arteria di vena

perché ti dicevo questa è la zona in cui io

se dovessi fare un danno

ho pochi margini

cioè qua veramente devo comprimere

è importante

perché poi la vena paradossalmente è più facile da rovinare

certo

soprattutto con le trazioni

vedi adesso qua si è strappato

vedi

non mi vedi subito addosso

sui duri delle trazioni

vai, spiegatore

questa la diciamo, questa

merida

dai indietro Camini

io non devo andare qua

devo liberare questo, cioè devo liberare

la parte caudale, in modo tale

che io ho un margine libero

certo, perché eventualmente c'è da fare qualche cosa

se vai direttamente sulla lì

ma non solo se c'è da fare qualcosa

proprio nella trazione, cioè il principio

dell'infonodo, è che io devo liberare

non soltanto da una parte, ma tutto

cioè l'infonodo praticamente se ne deve venire

da solo, i vasi

hanno bisogno proprio di questo

perché è ovvio che noi dobbiamo immaginare che abbiamo

tante trazioni in più punti

ma noi non è che lavoriamo

sappiamo dov'è la vena, dov'è l'arteria

perciò dobbiamo avere la vena

tutte le strutture

libere, ma non solo in un punto

ma in più punti, e deve essere una cosa

graduale, invece loro vedono

mi seguono e vanno

soltanto in quel punto

Beh, devo dire che tu c'hai una padronanza che è particolare.

Va, più che padronanza, ho esperienza, sono vecchio.

Ho fatto solo questo negli ultimi vent'anni, l'aspiratore.

Comunque sì, ti ringrazio, non ci mancherebbe, non è che voglio fare il falso modesto.

E in Lombardia che strutture ci sono che fanno delle cose come le vostre?

In realtà tante, le migliori sono ovviamente l'OIE, l'Istituto Tumori,

adesso l'Humanitas

devi dare una garza

qua metto la garza

a Milano

no, no, quella

no, ma metto quella che

sì

dai, tieni questa

lascia a me

perfetto

adesso guadagniamo un po' di spazio giù

ok

e a Milano si sono queste le più importanti

quella diciamo emergente adesso

è sicuramente l'Humanitas

lì

ok

e questo così

adesso completerò dal basso verso l'alto

l'Humanitas a Milano

e poi in Lombardia

a Brescia anche

sono molto bravi

non li conosco personalmente ma so che erano

degli amici del prof ed erano molto bravi

quali sono gli altri

centri grandi a Milano

c'è voglia di Lombardia

ormai l'Humanitas è diventato

punto di riferimento

poi ha il vantaggio che è vicino al mio campo da golf

per cui lo vedo sempre

poi abbiamo il verona sono bravi abbiamo vizielli che sta a trieste a udine che bravo poi c'è un

gruppo fantastico che al candiolo dove c'è ho capito cioè ci sono questi sono i fini centri

di riferimento ma io a milano con ora con ginecologi l'orato prima con il gruppo di

il Party

che era a San Paolo poi è andata

a Mangiagalli

poi Fedele

a Bologna

abbiamo il Professor De Iago

un ottimo centro per i tumori dell'ovaio

in particolare

Pugno c'è il mio amico Puppo, bravissimo

questi sono gli centri più importanti del nord

Stefano c'è la Verona

e uno dei centri migliori

al nord è Padova

Padova eh?

sì sì sì Padova c'è Roberto Tozzi

che è bravissimo

adesso sicuramente ne ho dimenticato qualcuno

non è che voglio

forse ho il tiro davanti

ok

questo è l'ombelicale di nuovo

ok voglio provare a vedere

se anche qui riusciamo a vedere le strutture nervose

come l'abbiamo visto a destra

ovviamente la telecamera 3D

mi aiuta

troppo

ti dà quel senso di profondità che noi per esempio

sullo schema non apprezziamo

fino in fondo

uno non si rende conto

che quando sei qua

con lo 3D ti rendi conto che fai tutto

quasi in totale sicurezza

vedi anche questo

vai Camilla vai giù

adesso si vedrà la glutea

la glutea che nasce

ma questo si vede perché in 3D è tutto più facile

vai girati un po'

con la telecamera e entri dentro

vedi quasi biforca addirittura

c'è un ramo che va da qua da qua

quindi se vado poi dritto per dritto

mi ritroverò sullo stesso piano

che abbiamo visto a De

fai bene tanta la trazione

verso di te

poi anche una minima differenza

nei trazioni mi cambia

poi devo dire che tu hai fatto

mille di questi interventi

ma poi sono duemila

perché c'è destra e sinistra

no ma era un numero

diciamo in difesa

c'era un concorso ultimamente

quindi avevo chiesto la casistica operatoria

ti hanno portato dei libroni

Libro, 12.000 interventi, Tomi, Pantozzi. Io sono un dirigente medico, questo è il mio unico piccolo rimpianto.

Ma per scelta?

Ma non lo so.

E la vita?

però rispetto agli altri congressi

sono diventato

fammi ricordare quando è stato fatto l'anno scorso

mio figlio ha compiuto un anno

un anno e a 13 mesi

un figlio stupendo sono diventato papà

praticamente nonno faccio papà e nonno

tutti e due

su quanti anni hai non per farmi fare i tuoi

eh sì 50

50 sei un ragazzino

sì sei un primiporo attempato dai

comunque sì mio figlio

mi toglie troppe tante energie

adesso, cioè prima

le ho fatti tutti quegli interventi ma era un

non scavolo però

non avevo figli, cioè io penso che fare

un figlio e fare il chirurgo

full time sia

vero

quindi può essere che anche le occasioni

adesso cambieranno visto che

diranno Valerio ha messo la testa a posto

mi arriveranno delle proposte

mi faranno dei

so che a Salerno stanno facendo l'ospedale

nuovo, magari andrò a

Salerno, tornerò a casa

sul mare quelle tanta roba è sì è vero che voi a roma avete già un microclima pazzesco rispetto

a mirano sì dal clima è eccezionale oppure mi trasferisco in sudamerica e dipende dove dipende

dove guarda ti dico devo ripassare il francese e andrei in io consiglio molto la martinica perché

la martinica in realtà ancora comunità europea quindi certo certo ci sono tanti privilegi e poi

bella c'è un stato bella bellissima paghi con l'euro dove il problema si vuole i diretti ti

perdono il bagaglio e franz verde tutti i bagagli però non è che al mare uno si deporta chissà

quanto bravo lasci la barca lì ormeggiata e vedi mi piace che ha delle cose che desidero anch'io

e a te piace la barca no la barca no però la vita all'aperto il mare delle cose lì è veramente un

soprattutto per noi che viviamo Milano

per cui

forse questo monitor lo possiamo spostare

grazie

l'altra cosa vedi

quando i vasillini della ventizia sanguinano

vedi quello che può succedere

che si fanno questi ematomi

questo è un problema

soprattutto se poi queste donne

quindi Camilla adesso lascia appoggia di qua

ti puoi prendere anche il retto qui

senza prendere l'uretere

inquadrati meglio

ok

tieni questo

lasciami la telecamera

ok

Ok, tira un po' verso l'alto, ok, vedete, noi abbiamo l'uretere, che lì è tanto mediale, e abbiamo i vasi lieci preparati.

Questi sono, questa è la possa, il tronco, diciamo, dobbiamo individuare, tieni qua la telecamera, il tronco lombo-sacrale, l'aspiratore, il nervo ipogast, il nervo otturatorio.

continuiamo la mobilizzazione un po più laterale kami ok ancora un po attaccato

dobbiamo staccare

il pedale perdonami

il Cayman poi ha rivoluzionato

questi

in genere

hanno rivoluzionato questi interventi

perché noi prima facevamo tutto pipolare

e forbici. Entra, esce, entra, esce, il pedale per forza. Qui è un po' più attaccato, quindi devo andare

più posteriormente, però aspettami il tempo. È molto bello la cosa che hai detto prima, che non devi

fare una trazione in un punto solo, ma ti devi proprio conquistare con rispetto del vaso, senza

a fare una trazione specifica sì perché perché noi in realtà lavoriamo sempre comunque in una

zona di buio in cui noi non sappiamo quello che c'è caudalmente vede anche qui io faccio tanta

trazione laterale intravedo il vaso la condizione ideale sarebbe questa e io vedo questo entro la

trazione un po più generosa ma è sulla sul genito femorale però di non danneggiarlo

ma che allora riprenditi questo un bellicale così anche qui forse bisogna il pedale un po

che tu facevi anche robotica no ho fatto tempo

adesso però me lo porto tanto verso di me me lo trazionò vicina di poco poco la settimana

Alla prossima invece abbiamo, forse già l'avevo detto, un congresso internazionale dedicato completamente al tumore dell'ovaio, quindi faremo penso due, tre, quattro casi al giorno per cinque giorni di seguito di tumori dell'ovaio, tutte le indicazioni dai tumori iniziali ai tumori avanzati alle recidive.

Ma anche quello qui in diretta?

Sì, anche con interventi in diretta, sì sì.

Organizzato da voi al Gemelli?

Sì, è la professoressa Fagotti. Lei è attualmente presidente della Società Europea di Ginecologia Oncologica.

Sì, sì, lei è bravissima e soprattutto di studi, lavori internazionali, collaborazioni, cioè fa un lavoro pazzesco.

Non solo di organizzazione, anche proprio di sperimentazione, inquadrami bene Camila, telecamera, i due strumenti al centro.

Vedete, adesso sono quasi appoggiato, ma delicatamente, immobilizzo.

Questi sono un po' dei ricordi della chirurgia vecchia, quando facevamo bicolare e forbici.

Ok, mi fa vedere un po' meglio adesso.

Questo è il nervo otturatorio.

Ok, bravissima.

Vedi che qui era molto insidioso.

Sanguina un po'.

Completiamo la linfo.

Guarda qua, per favore, vicino.

Mi fa vedere, forse mi devo pulire le bipolari.

vedi che si

allora adesso li attacchiamo da qui

che forse è l'ultimo punto di

lontanica

diciamo appunto per alcuni casi

di sarcoma applichiamo

la chirurgia mininvasiva robotica la paroscopica quindi anche veramente tanta consapevolezza

dell'importanza invasiva ma collaborate anche con rocco in certe cose sì sì assolutamente

e primi interventi la paroscopia rocco le fatti con me io devo dire anche rocco padre

questa è la preparazione il piano diciamo sinistro qui era un po più delicato perché

io sono andato vedi sembra che ho fatto solo apervi ma in realtà io ho lavorato

sulla pagina laterale della orta dell'idea comune della orta sono molto che qui all'altezza della

terra mesenterica inferiore il sacchetto aumenta la trazione cammino questa è l'immagine mediale

chiudiamo la bipolare un attimo, il sacchetto lo metto di qua, la pausa pranzo. Perché tu faresti

continuo, uno via l'altro? Sì, poi noi ne abbiamo un altro, però è sulla stessa sala, quindi ci

ci sarà un mezzo tre quarti d'ora mezz'oretta sì sì vabbè ovviamente non non ti appesantire se stasera devi andare a cena stasera andiamo dove andiamo a Fiumicino ma quale Osteria Osteria una famosa ah sì sì sì ottima ci ho portato il mio amico cioè Mici ha portato il mio amico milanese chirurgo vascolare Tommaso Donati

adonati fratello della donati non lo so se il fratello però è l'unico colare se se lo so che

il figlio del donati del chirurgo plastico ok forse uscito il trocar e lui mi portò in questa

osteria che affiniciano adesso al meglio del numero in realtà mi di inquadrare anche a me

non c'è bisogno no che jacopo già si è buttato con la c'è bisogno io non so jacopo come fa a

lavorare a tutte colleghe donne se è meglio che lui è stato anche lui anche al san paolo e la

sorella si fa il chirurgo che lei allora quante carte abbiamo in pancia anche una via adesso

chiudiamo i vasi a destra a sinistra sono lì in fondo quello che dicevi tu e mi da un altro

sacchetto l'altra casa quella vengono anche i cinesi no no però hanno qui due tre loro

riferimenti che sono quelli che tengono i rapporti ok me la puoi dare anche senza

calci senza laccio capito ti metto questo è uno scrupolo in più per un in fondo usciva

va dal troga, però è corretto.

Poi alla fine, alla fine treni?

Alla fine treno, cioè metto il

drenaggio, sì. Sì. Assolutamente.

Anche se ultimamente mi da una

pinza, ovviamente proviamo a

nell'intervento a basso rischio

di lasciarle anche senza

drenaggio e. No perché anche

anche in chirurgia generale

sempre meno drenaggi. Sì.

E non riesco. No faccio.

La mano destra, la mano sinistra

confondendo. Dai.

adesso chiudiamo i vasi

Camilla metti di questo per favore

in realtà già l'avevamo chiuso

gli dai una pinza

allora adesso

apriamo l'ottica, chiede Camilla

vediamo

per vedere forse non è

allora tu

prendi il retto

fai così

dai

sicuro

l'aspiratore di Jacopo

aspetta

Jacopo guarda però

non stare così

dammi l'aspiratore

ti devi farmi andare a vedere qua dentro

stai facendo tanta trazione

Jacopo un secondo solo però

grazie

più verso la vescica

ti farò trazione

Adesso laterale alla vena, tanto laterale, vedi questa è l'altra radice sacrale, questo è per dire come si può, e lì dove ti devi fermare, esatto, in tutti i sensi, quindi uno capisce perché i trami di bacino sono così devastanti, perché c'è una vascularizzazione tremenda.

Ok, questo è il nervo ipogastrico invece ancora una volta anche a sinistra, quindi adesso mi preparo con il Kaiman, questa parte vascolare un po' meglio, clampo anche la vena, fai tanta attrazione, ancora meglio il pedale per favore ragazzi, anche qui l'uretere vedete come va proprio a ridosso dei vasi.

ecco, gli interventi

molto più complessi di questo

dal punto di vista anatomico

tipo, non so, l'endometriosi

complicato

ecco, cosa fai eventualmente

per proteggerti sull'uretere?

preventivamente

preventivamente

o se fai qualche cosa

guarda, tendenzialmente

noi proviamo a non

tu dici stentarli ad esempio

eh, o stentarli

o non so

Questa è una domanda da Verrocco, Bernardo. No, io direi che la cosa migliore è cercare di liberare la fibrosi perché poi è diverso, vedi questo è proprio tutto facile, è molto vicino ma gli spazi si aprono agevolmente.

Certo. Però nell'endometriosi, che ho capito che era il motivo per cui ti chiamavano un po' più spesso, è un casino atomico perché la fibrosi, le terapie, pregresse, lo stato infiammatorio cronico a volte determina proprio un sovvertimento dell'anatomia.

Da un punto di vista chirurgico devi essere il più conservativo possibile, ma nello stesso tempo devi rispettare sempre queste regole, cioè quello di prepararsi il più possibile per arrivare poi nel punto, diciamo, critico con la possibilità di poter scegliere, perché a volte uno è necessario anche resecare l'uretere e reimpiantarlo.

Certo.

Sì, la chirurgia dell'endometriosi è molto complessa.

Non li stentavamo.

Sì, sicuramente può avere...

Forse l'indocianina può aiutare molto.

L'indocianina può aiutare soprattutto per la vascolizzazione acripiccola, perché ovviamente non è soltanto il danno termico, il danno strutturale dell'uretere, ma anche la vascolizzazione.

Quindi in questo senso l'indocenia ti può aiutare.

Dammi un'altra, vediamo se devo mettere un'altra emolo, forse dammene una viola adesso.

E subitratti sempre i vasi uterini?

Sì, questi sono uterini e il parametro, vedi che è completamente differente, qua non c'è la vena come c'era a destra,

la vena uterina è

difficile anche da riconoscere

perché qui io sono

questa è l'arteria uterina che nasce

dall'ombilicale e sotto non c'è niente

questo vaso è

vedi va

sembra che potrebbe essere la vena

che origina dalla venilega interna

ma decorre lungo la parete

laterale del pavimento pelvico

non c'è

più l'idea di una

sorta di vena uterina è appunto

è di questa e questo che va a mediale perché vedi cosa marito secondo me la vena e questo

tutto molto difficile perché poi qua a ridosso del parame del di quello che ti dicevo vedi dei

nervi certo e questa è la vena la forte la forte l'altra cosa è quella di preparare l'ureter non

non soltanto lateralmente

ma anche medialmente

adesso

quindi io vedi

vado lateralmente

all'uretera e laterale al tessuto

nervoso del

nervo ipogastrico

c'è una pinza per Jacopo

Jacopo

vieni qua

ma non c'è il rischio

di schemizzarlo?

non ho capito?

non c'è il rischio di scherizzarlo cosa sempre preparare eccessivamente l'uretere assolutamente

certo che il rischio c'è il rischio più grave che ci può essere per per questo tipo di chirurgia

chiedere fisto del posto operatorio dopo qualche giorno teoricamente noi le monitori cioè noi le

controlliamo nel senso solitamente a 15 20 giorni fanno dei controlli e se sono sintomati a danno

fatto ovviamente noi ce ne accorgiamo certo che da un po di più provate a mollare adesso

tanto mediale con l'ottica

guido ce la fa e prende il peritoneo qua sopra lo togli tutto quel peritoneo immagino e in

realtà più che il peritoneo adesso tolgo l'arteria uterina perché ti prepari per

fare l'isterectomia adesso mi sto preparando per fare isterectomia

Dammi un altro Emolock verde, dammi il Merlin, ora lo devi abbassare. Grazie della domanda, spero di non ischimizzare, ora ti faccio vedere una cosa. Io tendenzialmente sembra, adesso l'ho messa già alla clip, allora l'arterioeterina la scuola ha sempre voluto che si chiudesse e tagliasse qui e fare il ponte.

però tu vedi che qua ci sono dei rami

dell'arteroeterina che poi scendono

e vanno proprio ridosso dell'uretere

quindi in realtà se io vado mediale

e vado posteriormente

io mi posso portare

vai giù con la telecamera, tira di più con la tua

pinza Camilla, io mi posso portare

il parametro andando posteriormente

all'uretere e mi porto

via tutto il paracervice

che è questo tessuto

però io lo devo portare da qui

e lascio la vascularizzazione

del primo tratto dell'uterina sull'uretere? Esattamente, questa è la tecnica che io utilizzo in robotica, in laparoscopia, noi questo intervento per i tumori squamosi, cioè tumori come l'adenocarcinoma convenzionale, li facciamo adesso soltanto all'interno dei protocolli,

perché ovviamente abbiamo visto che questo tumore, la laparoscopia e il rubù hanno un effetto negativo sulla prognosi.

Camila adesso mi aumenta tanto la trazione, quindi adesso senza trazionare assolutamente l'utero per via vaginale,

provo a fare tanta trazione verso l'alto.

Comunque ragionavo che quello che offre un centro di eccellenza è tutta un'altra cosa rispetto a un centro a bassi volumi.

Assolutamente. Ma perché c'è un lavoro non è soltanto il chirurgo, il radiologo.

Certo, certo, c'è dietro tutta una filosofia.

Un milione di cose, un milione di cose.

certo tu sei il braccio di gente con la mente che si chi ti fa fare cose migliori possibili

per le pazienti si no diciamo questo è stata veramente la filosofia di scambia per anni lui

se sempre poi noi siamo gente del sud quindi veramente ci teniamo tantissimo in particolar

modo e tieni qua

Jacopo

ok Camilla mi fa

tanta trazione

adesso sono sul piano anteriore

sono anche un po' fortunato perché

aspetta Jacopo ti richiedo gli strumenti

perché io adesso mi ritrovo

in una condizione in cui

devo togliermi questo tessuto

lo faccio vedere qua per comodità ma in realtà

dovrei andare con la pinza qui

qui c'è un plesso venoso

se mi sanguina non smette di sanguinare

cioè

quindi devo essere pronto per convertirlo

mi sa che loro si stanno

dando il cambio

ok ma te lo potresti dire

ok allora Camilla mi tira tanto

vedi

una pinza Jacopo

allora mi fermo un attimo

ok

allora ti stavo dicendo questa è la parte della

vascolizzazione che vorrei risparmiare

anche se adesso lo so

però in realtà poi ci sono tante anastome

grazie una guido

lasciami un attimo

ok, fai così

lo so che sei scomodo

ok, bravissimo, guido

vedi adesso io ruoto un po' la telecamera

per darvi un'idea

anche se, lascia a me i cami

stellure etere

e qui c'è

mi dai un tampone, vi voglio far rendere

conto dov'è la vagina

questo è il plesso venoso

con tutta la parte

del parametro anteriore

forse è troppo grande, prova a vedere se entra

grazie barbara ok delicato piano piano piano in realtà lo volevo più piccolino cioè vedi

questa è la vagina e barbara si scocciano le adesso sta annullando tiene la telecamera

annullando il collo molto molto piccolo bipolare cayman è quello che perché presso venoso è non

ho capito che plesso venoso è quello che dicitavi è questo è un plesso venoso vaginale questo è

proprio il plesso venoso del parame del paracervice io sono più caudale rispetto alla cervice che

dovrebbe essere grosso modo qua io adesso te lo prepara ancora un po di forte per fare e anche tu

guido se riesci devi mediali lateralizzare a un certo punto conferiremo anche la vescica

io lo dico ad alta voce così

anche loro conoscono i tempi

li conosco ma in realtà li dico ad alta voce

e

allora Barbara adesso la specializzanda

che è con

il tampone va poco poco indietro

ma per farvi rendere conto

vedi questo è vagina, questo è il setto

vescico vaginale

rispinta

senza

se puoi lateralizzi poco poco

verso il lato

l'altro

brava bravissima viene istituito normale stacchi e poi fai scendere con il famoso colpo d'unghia

no quindi anche qua io che faccio e jacopo di questo per teresi tini questo io adesso vedi

o lascia me cammini o il vaso qui andare a lavorare solo qui devo lavorare un po qui

quello che diciamo prima dell'info di questo vale lo faccio se devo fare un aspetto mia

una resezione dell'alto addome non so di quale struttura perché adesso non posso sbilanciarli

però fondamentalmente noi non dobbiamo mai dobbiamo immaginare sempre che le strutture

anatomiche vanno preparate se il base qua io devo andare un po più profondo un po più laterale o più

mediale perché ci sono altri vaseline altre anastomosi certo preparato mi coagulo questo

vaso e risalgo questo è molto all'interno di qui ci sono le strutture nervose e abbassi poco

poco di quanti plessi venosi quante cerco famosi e l'uretere del po sta tirando bene con la pinza

tiene la telecamera adesso quindi io che cosa faccio mi riprendo il mio cayman prendo questo

aspetta che mi voglio far vedere il movimento lo abbasso vado così che la punta e lo ruoto

lo riluoto in modo tale che io so che quel vasellino non lo prendo avvicinare gli stai

gli stai accanto ma non lo prende cerco di non premere si mette a sanguinare e piano piano mi

abbasso con questo ciao grazie a te abbassa poco poco barbara si riesce è un po più verso camilla

con l'autorizzazione lo sto facendo molto molto lentamente per vedere i movimenti

ecco ma anche questi passaggi hanno un senso oncologico assolutamente questo è proprio

E' proprio l'essenza dell'isterectomia radicale, perché fare un'isterectomia radicale e lasciare tutto questo, ma tagliare le arterie uterine e non portare via questo tessuto, che è quello paracervicale, paravaginale, è sbagliato.

Perché? Perché all'interno, poiché in medicina non è niente bianco e nero, tante sfumature di grigio, è qui che loro, a parte la biologia del tumore, la proognosi e quant'altro, ma è qui che ci sono, quando ci sono la dissimiazione di cellule neoplastiche, sono quelle che cambiano lo stadio completamente, ma non solo lo stadio, ma il comportamento clinico.

quindi si tolgono per avere un'informazione prognostica, si tolgono per sapere di essere stati radicali, si tolgono perché sono anche curative, se hai una malattia la porti via, l'hai fatto bene, in antiversione, grazie, un ringraziamento agli strumentisti e agli infermieri di stamattina, Martino e Jacopo che sono stati preziosi come sempre.

Grazie.

Ok, abbassa, ok, io mi rilento ragazzi.

L'alternativa di questo intervento all'approccio laparoscopico completo, laparotomico,

è fare tutta la preparazione laparoscopica e poi completarlo senza gas per via vaginale.

Questo è proprio in realtà uno dei principi della scuola tedesca.

Cioè fa una colpisterectomia?

Sì, però radicale.

Ok, vediamo dove è.

abbassa tanto

e tu stai risalendo lungo la vagina

adesso sto risalendo

verso il collo

e devo riabbassare la viscica

perché vedi la viscica risale

io ho fatto tutta quella parte

ovviamente non è

l'approccio non è sempre lo stesso

per tutti gli interventi

viene modulato anche in base a

un po' alle caratteristiche

proprio anatomiche

lei ha fatto un parto vaginale o un cesareo?

ma è più vicino

questa è vagina

mi fai rivedere la vescica?

dove è?

mi dai un overview

ok, l'ha un po' lesionato

e mollo questo

la vogliamo confiare un secondo?

molla Camilla questo

prendi questo

adesso vedo bene

prendi qua, questo

perfetto, no no no

vedendo solo il collo

adesso capisco tutto

il collo lo prepari tutto

per via laparoscopico

anche buona parte dell'utero credo

non ho sentito perdone

anche buona parte dell'utero lo preparerai

per via laparoscopico

adesso noi faremo solo la colpotomia

quando noi facciamo

in robotica

perché ti ripeto è l'unico modo

parlo dei tumori squamosi

l'unico modo per fare

l'isterectomia radicale mini invasive

e farlo robotico all'interno del protocollo

e i tumori

dall'1 ai

3 centimetri e mezzo, 4 centimetri

sotto i 2 centimetri

abbiamo detto che l'isterectomia può anche non essere

radicale, vera

è così allargata

allora noi lo possiamo provare

a fare per via laparoscopica

sempre all'interno di un ulteriore protocollo

che dice soltanto quando

il tumore è piccolo, 2 centimetri

o inferiore

Quando non c'è un'infiltrazione dello stroma superiore ai 10 mm e qui entra in gioco il radiologo, tutte le nostre pazienti fanno il tumor board, fanno una valutazione multidisciplinare dove sostanzialmente vengono codificate le cose seguendo le linee guida ma anche il confronto proprio vero è un lavoro di equip importante con i radiologi, con i patologi.

A quel punto noi con queste caratteristiche le possiamo provare a fare la paroscopica. Però adesso per lei, che è un po' una via di mezzo, perché non è un tumore squamoso, non è una carcinoma convenzionale, ma è un carcinoma epatoide, noi abbiamo fatto questa linfoectomia perché la percentuale per loro di metastasi linfonodali, sebbene siano pochissimi i casi descritti in letteratura, sono intorno al 50%.

Sì, è tanto. Sono molto aggressivi, lei dovrà fare una chemioterapia tendenzialmente a base di cisplatino. Quello che noi facciamo di platino è la radiochemioterapia, ma per lei la radioterapia non è assolutamente efficace.

Quindi la possibilità è che faccia uno schema come per i tumori dei differenziati, quindi la biomicina, il BEP, ci splatino le toposide. In alternativa per lei abbiamo fatto la biopsia liquida e quindi con la biopsia liquida possiamo individuare anche dei fattori, degli ulteriori fattori prognostici e ad oggi nel tumore della cevice quello che è cambiato di molto negli ultimi 5 anni è l'introduzione dell'immunoterapia.

Perché l'immunoterapia, quando c'è l'espressione di PD-L1, ci consente di fare l'immunoterapia e di avere, con l'aggiunta del pembrolizumab, un miglioramento della risposta in maniera esponenziale rispetto al trattamento standard.

Sì, come anche con i tumori gastroenterici.

Esatto, esatto. È tutto molto... Allora, Guido, mi lascia un attimo la vescica qui a sinistra. Ok, non spingere più. Proviamo a rivedere.

ma lui deve essere di destra, dove è?

tanto in alto, ok

quindi qua in realtà avevo sbagliato

mi avete portato all'errore

ok, rischiavo di desionarlo

non spingere

mi dai il pedale della bipolare

che è fuori, ok, questo è il peduncolo

lo tagliamo

togli il tampone adesso

provo a prendere

provo a mettere un'immagine più umana

fai scendere tutto, però va lì

e ti rimane solo l'utero

mediale con l'ottica

quindi io adesso

piano piano mi faccio scendere l'uretere

rivado medialmente

provo a fare una diversione

se ci riesci per quanto

vai giù, riprovo a andare medialmente

rispetto ai nervi

mi ricongiungo

a questa linea che è questa

vedi a questa altezza io sono pronto

Per fare la parametrectomia, mi porto un po' questa zona via, anche qui lo strumento articolato nella parte posteriore in cui noi dobbiamo preparare la pagina anteriore del retto, se dovessimo fare una resezione mi agevola tanto, perché preparare lo spazio retto vaginale, avere solo strumenti intinti non è proprio il massimo, invece con strumenti articolati riusciamo a lavorare agevolmente.

adesso fai scendere il retto e ti rimane solo quello

ok andiamo di nuovo laterale

spingi forte Camilla

provo a prendermi questo

mi serviva probabilmente un'altra emolock

a destra provo a fare meglio

quella cosa che non ho fatto a sinistra

mi prendo questo

ok mi avvicino il pedale

perdonami me lo tieni

ok adesso mi dialo con l'ottica

qua io devo andare qui

mi spingo l'uretere

un po' anteriormente

Ovviamente se avessi una trazione in basso, ma adesso non la voglio fare, dovrei abbassare questo, farmelo così, mi dà un'altra emolac e questo è il tessuto oncologico che noi dobbiamo portare via.

Certo.

Il paracilvice. Vedi che adesso praticamente sono andato dall'altra parte.

Fammi vedere i due strumenti.

E qua ricominciano tutti i plessi, quindi se io faccio questa trazione li vedo meglio perché poi ovviamente metto la clip taglio ma mi sanguina quell'altro.

Quindi, ok.

Dammi un Emolock al foro. In teoria qua dovrei prendere il vaso e portarmelo verso di me per avere il minore percentuale di rischio.

Dai, vieni questo. Forse posso chiedere a Guido di sollevarmi qua. Non so se ci riesce.

Mi dai una pinza? Un po' noi ci intrecciamo adesso addosso alla signora, facciamo una chirurgia robotica.

c'è una chirurgia robotica la paroscopizzata la paroscopizzata più economica adesso vedi

il mio articolo guarda come fai vedere però no ma il camion lo conosco bene no no no ma non è

e anche per gli altri

lo so

no no nel senso che

i vantaggi

sono innegabili

soprattutto con l'aspetto

di dissezione incredibile

Guido fai bene la trazione verso l'alto

che non conto molto da te

diciamo che qui se si fa la fistola

ureterale è colpa di Guido

come sempre

del resto

ah quindi è famoso Guido

eh certo

Ah, lo sai che vado a sbattere forse un po' contro il retto? E addirittura qui, vedi, una volta che taglio esce il verde, questo a dire che proprio i vasi erano i vasi del parametro, cioè è naturale che la cervice, l'eso cervice, nei suoi rami finali, ha delle piccole diramazioni che si anastomizzano con queste altre strutture.

che conserva ancora l'indocianina

guarda come si vede vero

e qui noi non siamo

l'indocianina spero che quando

Camillo mi hai bucato il peritoneo

sei entrata in pancia da signora

sto scherzando

Camillo è un po' permaloso

mamma mia

si no questa colonna

la combinazione della colonna

dell'indocianina

di questo strumento articolato

con la punta così

così è ovvio che è più faticoso rispetto alla piattaforma robotica, però è efficace al 100%.

Allora noi ci siamo, adesso Camilla molla questo, aumenti la trazione,

forse puoi pure lasciare a Camilla adesso, non vi lasciate mentre sto tagliando,

mi rimetto qui nella mia posizione, prova a spingere poco poco,

si vedi o qui non l'ho chiusa la brava fermati camilla fa questo video porto via ti faccio

vedere tra un attimo poi il pezzo te lo farò vedere quindi me lo riprendo un po più vicino

fai tanta attrazione verso l'alto spinge più verso il basso barbara e più verso di me

dal laterale

più verso di là

adesso dovessi venire un po' più vicino a Camilla

e prenderlo qui in modo tale che vedo

ok

mollo un attimo e invito la telecamera

spinge un po' di più Barbara

mediale

il campo Camilla devo provare a rinforzare

questo

il pedale scusatemi

ma come mai sangue si è legato l'uterina un mio amico dice che la vescica e la vagina sanguinano

pure se togli tutto il sangue all'interno della pancia della signora perché c'è tanta

vascolizzazione tanti vaselini tanta anastomosi volte volte anche sangue reflu però qui sono dei

plessi venosi incredibili forse come per l'urologi il santorini certo la tomba dell'orologo esatto

io previs con me conosco perché più ventilata una cazzata per detto noi metteremo verosimilmente

degli endolup

per evitare di perdere il gas

allora noi metteremo

degli endolup per chiudere

a valle

della

cervice almeno due o tre centinella

la signora non ha un tumore esocervicale

ha tutto un tumore dell'utero

dell'endocervice in realtà

dell'utero che si proietta nell'endocervice

quindi noi chiuderemo

quella parte vaginale

a balle una volta che è chiusa in realtà non è necessario perché potremmo farlo comunque

facciamo un taglio e a quel punto andiamo caudalmente medialmente ok

beh sei già molto basso adesso qua nella liberazione

vedi questa è una parte del paracervicio e poi dopo ti faccio vedere come si apre meglio

senza il tampone, vai, porta via il tampone, ok, dammi il laccio, spero di riuscirci, vai, lascia me, ok, questa è una cosa un po' di, allora Camilla, mi prende l'utero, lo vai di destra, mi inquadra posteriormente, mi prendi, molli questo, mi prendi quest'altro.

E come prendere l'appendicectomia?

Adesso, tra un po' mi devi dare una pinza, per favore, per vedere, in realtà questa me la puoi dare pure senza capo, un po' giù qui, mi devi dare una forbice normale, porta l'utero, Camilla, un po' verso di me, fammi vedere anche, brava, ok, tu sei uscita via col tampone, vero?

forbici, anzi dammi il

caiman, dammi le forbici normali

prima tieni questo da me, noi ci siamo

mi date un 8

e col talco

anche, faccio solo un controllo

dalla vagina

io adesso metto solo un dito ma per

uno scrupolo, per vedere

quanto sono andato

su, certo

ok, sono qua

ma in realtà poi non è così tanto

e qui è perfetto è completamente chiusa le garze penso che abbiano tolte tutte giusto youtube

praticamente questo intervento è finito adesso togli l'utero fine sì sì adesso mi cambio il

guanto tolgo un po di trend faccio un fan e still e vieni qua allora ci possiamo dare l'appuntamento

per il prossimo va benissimo se è un'idea circa tanto se me lo presenti un attimino così anche

che la gente che ti sta seguendo si fa

un'idea sarà un tumore dell'endometrio

in cui faremo un intervento un po meno

radicale faremo l'infodosentinella

l'isterectomia perfetto va bene ci

vorrà un un'oretta immagino che togli

l'utero che fai direi anche un'oretta un

quarto direi tre e mezza perfetto ok a

dopo allora grazie grazie ciao ciao ciao

ciao