Dott. Liberato Aceto Mini ByPass Gastrico Laparoscopico

Saluto tutti coloro che sono presenti e ringrazio i ringraziamenti doverosi, sono naturalmente per tutta l'equipe che mi aiuterà, il dottor Risio, la dottoressa Cantoro, l'anestesista che è in sala, la dottoressa Sciorilli e tutti gli infermieri.

Poi man mano come procediamo e naturalmente ringrazio l'azienda sanitaria locale, la ASL2 Abruzzo, Lanciano Vastochieti,

la direzione strategica che ci consente di lavorare e di effettuare questi interventi di chirurgia bariatrica

che noi facciamo da più di 10 anni. Siamo un centro SICOB accreditato con più di 50 casi l'anno.

L'intervento di oggi è un mini bypass. Se c'è il Dottor Ceri in sala lo chiamo,

così facciamo illustrare il caso di questa paziente

è un OGB quindi la one anastomosis

che noi facciamo diciamo un 30-40% dei casi

il dottor Massimo Ceri

il mio aiuto quindi può illustrare il caso della paziente

pronto buongiorno ringrazio il moderatore

ringrazio il professor Palazzini

e tutti i video spettatori della nostra diretta

sono Massimo Ceri un collaboratore del dottor Liberata Ceto

che lavora a Chieti nella chirurgia generale all'indirizzo oncologico.

Il caso che trattiamo oggi è una paziente femmina di 49 anni con un BMI attuale di 40.4

e come vedete l'altezza è di 170 cm per un peso di 116 kg.

L'anamnesi patologica remota ha una psoriasi, un'intolleranza glucidica non trattata.

La nostra valutazione preoperatoria nei pazienti candidati a intervento di chirurgia bariatrica prevede un'ecografia addome che ci ha messo in evidenza, come diciamo un po' è la regola in tutti questi pazienti, una stiatosi epatica, assenza di colelitiasi.

La gastroscopia ha messo in evidenza un'ernia iatale di piccole dimensioni e i pazienti in cui riscontriamo l'ernia iatale facciamo una manometria che in questo caso è risultato nella norma.

una cosa che mi sono dimenticato di scrivere

la biopsia per quanto riguarda la gastroscopia

ha messo in evidenza un'esofagite di grado A

vengono tutti quanti i pazienti valutati dallo psichiatra

dal nostro nutrizionista

che fanno parte dell'equipo multidisciplinare della chirurgia bariatica

e entrambi hanno dato l'idoneità a chirurgia

quindi dopo una dieta preoperatoria di due settimane iperproteica

Grazie a tutti.

e con un pugno dall'oxifoide e abbiamo messo il trocar a destra e adesso ne mettiamo un altro a sinistra

che sono i due trocar con cui l'operatore poi fa tutte le manovre di preparazione del tubulo

e quindi dell'anastomosi.

Visione dall'interno, caffetta.

Abbiamo una colonna 3D.

Molto bene, poi va molto bene perché io non sono molto esperto in questo tipo di chirurgia

così me la racconti bene a me

e tutti quelli che ci seguono ne traranno

con piacere

una chirurgia che

dà tante soddisfazioni

anche dispiacere a volte

quando ci sono le complicanze

però i risultati

sono veramente

buoni quando c'è il dimagrimento

il calo di peso

il paziente

soprattutto le femminucce

le donne cambiano

cambiano vita, cambiano modo anche di approccio alla vita.

Ma poi voi eventualmente le seguite anche per rimodellamenti corporei?

Noi no, noi la chirurgia non la facciamo, ma vorremmo iniziare a farla perché abbiamo tante richieste.

Purtroppo questo richiede anche spazi operatori, siamo una chirurgia oncologica

e dobbiamo anche avere spazi per operare i pazienti oncologici.

Com'è la visione? Si vede bene?

Esattamente.

Allora adesso noi andiamo a fare la misurazione dell'ANS

perché è un'unica anastomosi che di solito facciamo a 180 cm dal traiz

essendo praticamente un bypass alto, non è il tipico bypass RUENY

quindi è una procedura che richiede la misurazione dell'anza a 180 cm

per i casi un po' questo è un BMI di 47 quindi è una paziente di tipo medio

diciamo obesità di terzo grado sempre e non è una paziente super obesa

abbiamo fatto anche i casi molto più importanti

il caso più grande abbiamo fatto un paziente con un BMI di 60

alto circa 235 kg

Ma che dimagramento vi aspettate da questo paziente?

Allora qui l'excess weight loss, la perdita è superiore al 50%, per cui diciamo che una paziente di questo peso perde sui 50-60 kg.

In quanto tempo?

Nel giro dei primi sei mesi, poi dopo gradualmente si assesta, noi abbiamo anche un ambulatorio che segue i pazienti, c'è un follow up continuo, costante, diciamo che abbiamo un'adesione abbastanza importante in percentuale.

lei pesa 116 kg

perde 50

si si

la metà

anche più della metà a volte

su 50%

allora

quindi andiamo adesso alla misurazione

allora con un tampone

spostiamo il fegato

vedete quanto è grande il fegato

una visione globale dell'addome

si

questo è il fegato

vedete quello è il sondone

perché noi mettiamo un sondone orogastico

di 38-40 French

e lungo questo sondone tubulizziamo

diciamo lungo la piccola curva

lo stomaco

e poi su questo tubo andiamo a fare la stomaca

fai una visione insieme

fai vedere anche giù

c'è un momento per rappresentare

ma vedete il fegato

come è steatosico

proprio tipico dei pazienti obesi

noi facciamo fare la dieta

chetogenica iperproteica

di preparazione all'intervento

però sapete che succede?

i pazienti molte volte

dicono che la fanno ma non la fanno

perché questi sono pazienti particolari

pazienti che

hanno fallito già la dieta

la dieta normale

allora andiamo giù

psico-psichiatrica è importante

sì ma noi facciamo

la visita

psichiatrica

per operatori a tutti

seguiamo le linee guida della SICOB

e lavoriamo in tal senso

quindi adesso vado alla ricerca

del TRAIDS

questo è il colon, va sopra

vedete quanto mento c'ha

la paziente

ha tanto mento

mi sembra anche giusto, l'ho operato apposta

appunto

questa manovra preferisco farla prima

così avendo già repertato l'ansa

poi mi è più facile andare

allora un attimo

la nostra manovra sarà meccanica

sì meccanica

ecco qua tutto sto mento

è parecchio mento

qua giù fammi vedere

bravo bravo ecco qua

dovrebbe essere

un attimo che però

devo essere sicuro

con Mosanza che tira

eh sì

spostare questo

ce n'è tanto proprio di aumento

ecco qua

allora andiamo

ecco questo è Traiz

vedete

questo è Traiz

allora mi dai la

la pinza

quella per misurare

perché io misuro 5 cm per volta

questa

perfetto

allora passo di qua

mi dai l'altra pinza

va bene

ok

Allora, questa è quella che ho detto, vabbè, ok, ci siamo, allora, i primi 5, tu devi misurare 180, ho capito bene?

allora siamo a 10

una domanda stupida e inesperta

ma se tu lo facessi a 140

dimagrierebbe di meno?

sì

15

aspetta un attimo

che la posizione è importante

20

qui siamo a 20

aspetta

aspetta, aspetta, sì, 20, vedi qua, vai là, fuori 2, ecco qua, 30, non mi ritrovo altra, aspetta un attimo, dove sto, ecco qua, ferma, fai un po' campo più largo, riesci, questo fa 30, eh, là, là mi fai vedere, 30, eh sì, aspetta,

guarda qua, aspetta, aspetta

togliamo questo, un attimo

questo succede che

togliamo quella striscia, un attimo

togli, togli

dai faccio così, dammi un'altra pinza

se non c'è quella, qui stiamo a 30

dai, 30

30, 30

40, aspetta

40, quelle

40, non mi vedo

aspetta, mi dai quella più

questa è quella cortesi

questo è il grasso che mi dà molto fastidio

lo riportiamo su il grasso

Domenico mi riporti su?

portamelo su

perché purtroppo la paziente

è tra parte di quanto è grasso

se no non opereremmo come dice

allora andiamo qua

il giorno a Treize

questo è Treize

10

20

30

non so perché con questo

qua è 30

Scusa ma come vai a 180 cm? In base a che cosa?

La cosa è empirica, io con la pinza mi regolo un po' perché questa pinza vedete qui è la scritta e dove inizia la scritta è 5 cm e qua giù è 2 cm.

Ma perché vai a 180 cm dal traizio? In base a che cosa?

Allora in base a questo intervento l'ha ideato un americano, Ruthledge, praticamente la misurazione per evitare anche il reflusso alcalino, che quello è importante, e la distanza per il malassorbimento.

Quindi la distanza consigliata è 180?

180, sì. Allora, dammi la pinza, il portachi, aspetta un attimo, scusami, fammi vedere qua, ecco qua, dai, dammi il portachi, allora, quindi, sì, sì, ci sta, però si vede, perché sta sotto sopra, devi girare, gira l'ottica, gira l'ottica per favore, gira l'ottica, gira, gira, gira sotto sopra l'ottica, gira l'ottica, gira, scusa, devi stare così, questa, aspetta un attimo,

così, ecco qua

ok, fammi vedere

ecco il portachi

questa pinza, dove sto?

del punto

si si, un attimo, la mettiamo qua dai

con la posizione

anti-trendelenburg?

anti? si può dare?

è strano questo

togli un attimo, togli qua

così

Adesso io la reperto, però ho un problema perché la signora ha tanto mento, io devo portarla in epigastrio perché se no ha difficoltà a fare le manovre, adesso me la porto in epigastrio così lo puro meglio.

Non c'è il rischio di ruotare l'ilio sul suo mese?

si, la porta sopra, la porta di là. Allora, questo era il punto, poi lo ricontiamo, non vi preoccupate.

Devo riportarlo di qua, tutto di qua. Allora, fammi vedere sopra. Qui, qui. Ecco, ritorniamo lì. Adesso

devo rifamarlo perché le anze con l'aumento si sono spostate tutte giù. E la manovra è importante,

io la faccio prima appunto per questo motivo. Allora, fammi vedere di qua. Allora, io prendo

questo e lo porto sopra, qui, qui, vedi, un po' dietro, ecco qua, dov'è l'epicastrio, è qui, spostami il fegato, vai, ecco qua, fammi rivedere adesso le ansie giù,

ecco, fermati così, adesso devo rivedere un po' tutte le ansie, è fondamentale, ok, adesso sì, vediamo se riusciamo a ritornare al trezzo,

Tu riesci a spostare l'aumento? Fai vedere l'aumento un attimo, l'aumento, guarda che aumento che c'ha, vai davanti all'aumento, ok, ci sei? Davanti, vai a me, lasciami, lasciami, vai qua, così, fermati così, lasciami, allora fermati qua, allora ritorniamo qui, guarda questo è il colon,

quindi poi sopra la panza c'è il colon, questo è tutto colon, dobbiamo andare oltre il colon

qua, fammi vedere qui, scusa, guarda dove trazzo, qui, qui, qui, guarda, qua giù, qua, qua, qua,

guarda, qui, qui, qui, qui, qui, qui, qui, eccoli, e qua, e qua, ragazzi, portiamo giù questa roba,

guarda dove sto con la pinza io

vedi? qui

ok

vedi se riesci a spostare questo grasso a me?

ecco il colon

dammi questo a me

fermati

ecco qua

perfetto

guarda

ecco qui

fammi vedere qua

ripartiamo

io con questo 3D mi trovo un po' strano

Puoi mettere il 2D?

Metti il 2D per favore

Almeno in questa fase

Questa è 3, siete?

Ci siamo? Perfetto

Ecco, questa è 3

Dammi gli occhiali, togli gli occhiali un attimo

Ok, perfetto

Allora, 5, 10

Allora, ricontiamo

10

Questa è 15

Tiro metri di trocar

20

25

25 qua, allora questo è qui, 25, 30, 35, 40, 30 e retro, 45, 50, 55, 60, 65, 70, 75, riprovare il punto, 80,

qui ho 80, adesso lo porto sopra

aspetta un attimo

yes

allora, dammi il punto

dammi il punto

spingi questo droga

perché se ne è uscito un po'

così, lascia

ecco qua, ci sto

non ti preoccupare

lascia così, fammi vedere l'anza per favore

scusa ma ne avevi già messo un punto

180? no no aspetta aspetta

Ma adesso devo riprendere l'ansia perché è scivolato.

Ecco qua, questa è qui, giusto?

E questo è l'omento che ci prega.

C'è tanto omento, la paziente.

Aspetta, aspetta, metti il punto.

Allora, ecco il punto.

Puoi tenere l'ansia tu, ma non ci riesci.

Perché se no riesco a girare.

Dai, vedi se riesci a girare.

vedi il grasso che c'è, fermati così, fermati così, aspetta aspetta da me, no no così la ceriamo, lasciala, lasciala, non ti preoccupare, puoi togliere un po' di antitrendelenburg, tu tieni l'anza, riesci a tenere l'anza, sotto, sotto tutto il filo, sotto il filo là, bravo, così, fermati così, ok, lascia a me,

fermati così

ok

possiamo aumentare un po'?

questa la tagliamo corta e l'altra la mettiamo più lunga

questa è quella che viene dal traiz

io la faccio corta

scusa, ma all'inizio

non avevi già messo un punto

180 cm

no, no, no, non l'ho messo, l'ho ricontato di nuovo

perché stavo in una posizione che non riuscivo

capito a mettere il punto, allora l'ho ricontato di nuovo

quindi l'avevi rimosso

perfetto

ok, ecco qua

ok, tieni questo, lago fuori, allora fammi vedere quei punti, dammi una pinza a me,

sì sì, questa qua, questa qua, questa sotto, che l'ho girato di là, capito? Allora dammi l'altro

punto per favore, il punto adesso che metto è un po' più lungo, lo taglio più lungo, è quello

che va verso la valvola velocecale. Lo distale? Sì. Tra e poi lancia? Questa qui, questa e questa,

aspetta un attimo che prendo meglio ecco qua fammi vedere non mi vede bene scusa me ecco qua

sta a posto ok bene qui vieni qui ok aspetta che il fuoco mi sta scappando la tiro un po l'ago

Sì, allora, adesso divarica il fegato, il caiman è una pinza, vedete il fegato è molto delicato perché purtroppo è un fegato osteotosico,

Pensa a me, ok, divarica qui se riesci a entrare, bravo, puoi tirare un po' indietro il sondone, vai, poi bisogna divaricare, mettiti qua, allora l'angulus, partiamo dall'angulus, iniziamo praticamente a, facciamo la prima staplerata,

scusami quindi l'ansia montata allora lanza adesso è lì isolata e repertata diciamo che

in cui ho fatto il tubulo io poi lanza la porta si la porta tante rock la porta su e

l'anastomia al tubulo questo l'ho intuito ma secondo il terrore della monti quindi sì sì

Rimane distale la parte distale dell'anza.

La parte distale dell'anza rimane distale, qui diventa azza alimentare.

Quella è l'anza biliare e quella che viene dal traiz.

Quella che viene dal traiz.

C'è anche la bipolare?

La puoi dare?

Aspetta un attimo, fammi prima...

Questo strumento riesce a fare tutto.

Quanta grande curva prepari?

No, diciamo che il tubo legge circa 15 centimetri, quello che faccio la misura, però può andare da 15 a 18, è variabile.

Io adesso entro con la sudoratrice e faccio una prima staplerata di circa 45 mm, quindi circa 5 cm, trasversale e poi vado sopra.

È pronta la sudoratrice? È qui, dobbiamo entrare. Dobbiamo un attimo preparare...

A che altezza sede è lo stomaco?

Aspetta un attimo, qui dove sta sanguinando, mi dai un attimo l'abricolare? Un vaso, quello lì, ho visto, fermati un attimo.

Ecco qua, è da presa. Ok, aspira un po', aspira qui, aspira qui, io qua devo entrare, fermi un attimo, fermi un attimo, fammi prendere, devo finire di preparare qua, questa parte, l'ho preparata ancora e poi possiamo stablerare.

ecco qua c'è la sudoratrice eh dammi una pinza prima ok

che altezza sei della grande curva? di qua questa grande curva

si lo vedo ma che altezza sei? allora sto all'angulus

sei più verso il piloro o verso il sud? no no sto all'angulus

perfetto quello è il reper dammi la sudoratrice

che carica usi? una carica viola della signa la sotturatrice 45 ok sotturatrice meccanico

manuale meccanica meccanica muovi il sondore un attimo bisogna accertarsi perfetto va bene

possiamo sparare purtroppo la prima manovra è che lei ha un aumento

importante proprio tanto ma anche la pancia è molto voi non l'avete vista ma

immagino forse partaggia subito l'ansa e poi misurare la condizione poi evita di farlo due volte

sì sì perché poi dopo avere difficoltà dopo ecco qua mi dai un attimo una pinza

adesso vedo se... la bipolare un attimo, faccio un po' di amostra, sì, grazie, sì sì, pedale sto

dai, ok ci siamo, bene, allora dammi qua, mi dai il caiman, finisco di preparare qui,

allora vai avanti, ecco

aspetta, aspetta, fermati un attimo, tira un po' indietro

poco poco, allora adesso

vai, aspetta, aspetta, ti aiuto

ti aiuto, ti aiuto

l'anestesista che fa la differenza

vai avanti ancora

aspetta, fermati un attimo

fermati, spingi

no, vai indietro

fammi chiudere prima

ecco, adesso vai avanti, perfetto

bravissimo, aspetta che

ti aiuto, vai ancora

aspetta, aspetta, aspetta

aspetta aspetta ok fermati così fermati così adesso devo raddrizzare sì sì devo andare un

po più qua così ok ci siamo fammi vedere bene ok ci siamo sì il tubo va bene dai più o meno ci siamo

sparo qui tu lasci il sondone nel tubolo che così ce l'hai già preformato eh sì perché quello è il calibro

la sonda calibratrice

quella è la dimensione

del tubulo

38-40 di solito

chiudiamo, tieni

allora, perfetto

vedete il sondone?

ok, dammi l'aspiratore un attimo

spingi un po' di meno il sondone

perché se no

perfetto, ok

abbiamo qui

dobbiamo preparare un po' qua ancora

dammi un attimo il caiman

questo

Questo bel vaso, fai vedere qua, non serve questo, la spazio è questo, ecco qua, lo spazio è questo, dai dammi ancora la sudoratrice, il tubulo 15 circa, dai dammi la sudoratrice, 60,

Dammi, dobbiamo stringere un po' il tubulo, dammi, ecco qua, tira un po' lo stomaco, perfetto, muovi il sondone, vai avanti, perfetto, così.

Si può dare una rotazione laterale sinistra del paziente? Allora, altra carica, vediamo un po' adesso qua giù, sempre da 60, tira un po' lo stomaco,

Mi tieni l'aspiratore un attimo, prendi lo stomaco qui Domenico, sposto io il grasso, sposto il grasso, vai, ok, ok, ottimo, c'è l'altra sudduratrice? Dammela, mi muovi il sondone? Ok, va bene, tieni, adesso dammi un attimo una pinza per verificare, devo arrivare all'angolo di Is, allora, un po' di pneumo in più, ci riusciamo?

Gli obesi il problema è anche l'opneumoro.

Ok.

Con che pressione lavori?

Adesso siamo a 12 mi sembra.

No, 11. Metti a 12.

11 è poco.

Metti a 12. Perfetto.

Anche 14 a volte. Dipende.

Tieni così da me.

Prendi là.

Vai indietro. Perfetto.

Prendi lo stomaco.

Lassù dobbiamo arrivare.

Lo sposto io. Aspetta.

Vai. Ok.

Ok, perfetto. Dammi un attimo l'aspiratore.

Sì, sì, sì.

Aspiratore a me.

Questa è la dieta proprio che sono sognata.

La dieta per proteica.

Dai, dammi il caiman un attimo.

Bella panza, eh?

Mi dai il passafiri un attimo?

Aspetta che arrivo.

Che è successo?

Non ce lo prendo.

Aumenta un po', porta a 14.

Questa a 12, dai.

Il curaro c'è, eh?

Ah, va bene.

Allora, andiamo avanti un po'.

riesci? fammi vedere

perfetto, fammi vedere qui che

ci siamo quasi, l'ultimo passaggio

e poi dopo andiamo giù

passami, lo chiuso un attimo e lo ricircolo

lo chiuso e lo ricircolo un attimo

ok

fammi avvicinare un po'

un attimo qui

questo fegato

importante

fegato proprio importante

fammi andare qui

ecco la cosa, mi vedo, mi vedo

fammi vedere un attimo qui

devo andare un stanno

si si ho visto ho visto

un attimo di pazienza raga

è che arrivo

è lì

quello lo spazi

dammi il camera un attimo

quella milza vicino vicina

fammi vedere un po' blà

se riesci

vai vai avanti

avanza un po' brava

così fermati così

bene

ok

dai

io metterò la sudoratrice

dammi la sudoratrice

qua va bene

anche una 45

dormendo non si fa il fegato un po' meglio sto fegato è grandissimo ragazzi quando sono così

i pazienti proprio dai ci siamo manca solo un pezzetto piccolo per qui mettici un coso

la sudatrice appunto

ecco qua

io aprirei

tiro un po' lo stomaco

fermati così

è 45 questo si?

eccolo qua, tieni?

allora, l'aspiratore un attimo

e adesso mi dà i passafiri

vediamo se manca ancora qualcosa

vediamo, c'è zero proprio

non riesco neanche ad entrare con la pinza

penso un po'

sto fegato così

c'è ancora qualcosa?

si, vedete?

Dammi le passafilie per favore, che c'è una clip? Dammi una clip, mi dai la passafilie per favore? Manca ancora poco, però io una sparata ancora la farei per sicurezza perché non possiamo lasciare la comunicazione, altrimenti l'intervento è poco.

che dici? si beh insomma hai fatto 30 fai 31 appunto bravo come si dice? è un peccato è un

peccato ma è perché non vedevo bene per l'opneumo purtroppo in questi pazienti se non hai l'opneumo

è dura chirurgia di grande sacrificio è una chirurgia di grande sacrificio psicologico

Sì, sì, sì, sì, è vero, è vero.

Allora, tira lo stomaco da me.

Vai là, perfetto.

Ok, io qua.

Fammi tirare un po', fammi arrivare pure a me.

Bravo, così.

Un attimo, fermati qua.

Devo prendere qua.

Tirare giù, devo prendere meglio.

Aspetta, ti aiuto io, ti aiuto io.

Lascia a me.

Ecco qua, prendi là.

Ok, va bene, aspetta che...

Mi dai l'aspiratore? Mi dai una lunghetta da mettere dentro lì? Ok. Tieni. Aspiratore e lunghetta. Ecco qua. Ci siamo. È fatta la mia lunghetta. Poi ricordiamoci che ce l'abbiamo.

che DRG prevede un intervento così? 1,85, però diciamo che c'è differenza tra le regioni, mi sembra, allora adesso mi dai il crochet,

ferma un attimo fammi arrivare con la pinza tira un po indietro poco poco perfetto qui

io lo farei qui qui dove il pedale si ho visto ho visto perfetto dammi il disettore quindi tutto

il resto dello stomaco oltre il tubulo resta inutile resta si il resto dello stomaco è

defunzionalizzato, rimane lì. Non è esplorabile. Vediamo Lanza. Lanza, allora dammi una pinza,

eccola qua. Vedi, Lanza adesso io la riprendo perché l'ho prepertata. La prendiamo questa,

Quindi quello corto è quello che viene dal trice, il capolungo è quello che va giù verso la valle ocegale.

Allora, vedete quanto aumento c'è? Allora, tu dovresti prendere qua, dove sto io, no, sopra là, prendi là, fammi vedere, tieni questo, tiro un po' il retrocar, sì, sì, sì, sì, aspetta un attimo, ecco qua, sta a posto.

dammi un attimo il crochet

devi riprendere

non mi devi abbandonare adesso

hai un'altra pinza?

piano piano

allora dammi il crochet

ce l'ho? perfetto

fammi vedere un po' più giù

perfetto qua

mi dai il disettore?

preparo la sudoratrice

ok dai dammi la sudoratrice

entro prima con te

in questo caso metti la parte sottile

no no faccio prima

Prima per allargare un po' e poi giro, metto quella grande sotto.

Come nel colon destro?

Sì, ecco qua.

Di solito tre centimetri faccio di...

Piano sto così?

Sì, ok.

Allora, tu da me dovresti andare sopra.

Aspetta un attimo, fermati così, fermati così, abbassati, abbassati, perfetto.

Lascia così a me, prendo sopra, prendo sopra così.

Sì, sì, sì, adesso rientro, così.

Siamo pronti, spariamo, bisogna tenere lo stomaco. Adesso mi preparate lo Stratafix,

ecco qui, il sondone voglio vedere, perfetto vai indietro, vai giù, allora dammi lo Stratafix,

Questo filo ai dentini?

Questo sì, questo è lo stratafix, io uso questo perché è meno traumatico dell'altro,

uso una doppia andata, andata e ritorno faccio.

eccolo qua

e poi comincio la chiusura

dei fori di entrata

allora il primo passaggio non serra

il secondo che serra

infatti adesso

ecco qua

dove sta

possiamo rimettere il 3D

no lascia un po'

lo lascia

Devo fare la presa al contrario.

Cosa pensi di mettere alla paziente?

La paziente diciamo che in terza giornata fa il primo tratto di controllo digerente.

Noi lo facciamo anche se in alcuni casi non si fa.

E poi diciamo che se è negativo il giorno dopo va a casa.

In terza giornata...

Castrografina?

Sì, sì.

Il digerente, primo tratto, quello dinamico.

Però i pazienti il giorno dopo stanno già in piedi.

quindi tolgono

il catetere

di solito noi non lo mettiamo nemmeno

però qua siccome fanno l'osservazione in pacu

per 3-4 ore gli mettono il catetere

il sondone quando è che lo togliete?

subito?

il sondone subito

subito subito

mi dai il disettore un attimo?

il brinaggio mettiamo in laminare

poi

aspetta fammi prendere al contrario

questi sono i fori di entrata che chiudiamo con questo filo in doppia mandata, poi l'intervento è quasi finito,

è stato complesso all'inizio ma per il momento è una cosa incredibile, come diceva il mio collega il dottor Ceri,

mario mario mario panzera mario dove lavori lavoro a san carlo di milano ti occupi di bari

metodi no assolutamente no beh allora che cosa fa in particolare c'è qualcosa di meglio si dire

un'unità semplice chirurgia laparoscopica facciamo tumori si policisti e molti laparoceli laparoscopici

tecniche innovative, PESART, robotica, anche noi ce l'abbiamo, però diciamo che ci facciamo

un po' di oncologia, abbiamo fatto qualche caso di bariatrica, redo, surgery, però diciamo

che il robot ha i suoi costi.

Sì, ma questo è un discorso che va avanti da vent'anni, come aveva i suoi costi alla

paroscopia, come aveva i suoi costi tutto.

più che i costi, bisogna sempre ragionare sull'indicazione

se serve si usa, se non serve non si usa

sono pienamente d'accordo

se si ragiona così saremo ancora a pancia aperta

con il filo di vino che si apriva dai rocchetti

oggi costa ancora tanto

se i costi si abbasseranno i vantaggi ci sono sicuramente

vedere un colon destro robotico e uno laparoscopico

io li vedo i vantaggi, cioè la distezione, tutto, però, capito?

Ma anche già una parocele, fare una parocele robotico è molto meglio che farlo la paroscopica.

Certo, certo.

Puoi mettere la rete da sotto, puoi fare la rete da sotto, cioè, sono le indicazioni.

La chirurgia prostatica, se non la fai robotica, ormai non ti guarda nessuno l'usano.

Certo, te lo chiedono i pazienti, te lo chiedono i pazienti.

ormai

però in un momento in cui

i costi

il payback

tutte queste cose che stanno uscendo adesso

dobbiamo cominciare a pensare

di risparmiare un po'

se no non faremo più neanche la laparoscopia

il discorso è fare degli interventi

che siano coperti dal DRG

se tu lavori in perdita

se lavori in perdita

non ha senso come tutte le imprese

faccio un esempio banale

se faccio un esempio banale

fare un Ernie inguinale ti danno 1200 euro

tanti sostengono fare i bilaterali

perché sempre 1200 euro

non ha nessun senso

le fai in due volte

devi avere anche delle strategie

sai cos'è pure Mario

che la complessità dei pazienti

ti porta ad aumentare il peso

perché se uno ha problematiche

comorbidità, sepsi, queste cose qua

un po' aumenta il peso

Certo, questa è una chirurgia particolare, questa è una chirurgia che a mio avviso richiederebbe una partecipazione economica da parte del paziente, è una mia sensazione, se tu diventi ciccione è perché devi pagare la comunità per te.

Però sai una cosa, questi sono pazienti che alla fine i costi anche indiretti sono alti, nel senso che questi ammalano di più, hanno più complicanze, quindi alla fine...

Questo siamo d'accordo, però sai, i costi indiretti poi non ti ricadono sulla tua asla, non ti richiedono di ripontarli,

cosa succederà fra vent'anni diventa anche non un problema tuo, tu sei un operatore che sei lì per fare il tuo mestiere e...

ma poi ti dicono

ma no il paziente stava bene

come per dire

un paziente che sta bene

il primo obeso non è un paziente che sta bene

perché hai visto che fegato che c'è questa signora

c'è questo fegato qua

secondo te ti sembra un fegato

poi dopo oggi soprattutto in cui

le patologie neoplastiche

tumorali del fegato

partono non più

dall'epatite C

ma partono dalle

alle Steato, alle Nash, le famose, capito? Tutte quelle forme.

Certo, certo, sono assolutamente d'accordo con te.

Bisognerebbe fare come fanno i privati accreditati.

Sì, che poi dopo ti possiamo...

Ha un senso sì, se no lo facciamo fare all'ospedale pubblico.

Io non so da te, i privati se hanno il pronto soccorso,

però qua da noi i privati non ce l'hanno il pronto soccorso.

Quindi diciamo...

Eh no, da te sì immagino.

Beh, da noi sì perché hanno un 10-15% di più sui DRG.

Capito, questo significa che praticamente i pazienti più, diciamo, le urgenze vengono tutte da noi, noi facciamo tante urgenze, tanti pazienti complessi.

Però sai, la dimensione di Milano e Roma sono dimensioni diverse, ma non per la qualità del lavoro, perché si lavora tutti bene,

tu hai fatto un intervento bellissimo, ma proprio per complessità delle situazioni socio-economiche e per le opportunità che ti offre.

Certo, certo.

Devi toglierle, devi toglierle.

Certo.

E se le cogli, togli anche la situazione economica, che non fa schifo, dai.

E' così, è così. Certo parlavo oggi con una persona che dice che negli Stati Uniti si è operato per un sarcoma del ricordo di Dove, praticamente sta dimesso, fa un PNX, mentre usciva dall'ospedale rientra dentro, trattamento del PNX, 40.000 dollari.

E certo, e mette il tubo.

capito?

allora mi dai un emoloc?

la clip

tu hai finito l'intervento a questo punto?

sì, l'intervento è finito

devo fare la prova del blu, faccio la prova del blu di metilene

ecco senti, una curiosità

forbici dimmi

invece che fare la prova del blu di metilene

utilizzare il verde

di indiocianina

non avrebbe un senso?

abbiamo difficoltà a procurarlo

però avrebbe senso

No, no, hai fatto un'ottima osservazione.

Sì, aspetta, aspetta.

Dammi le forbici.

No, avrebbe senso, anche perché noi questa colonna che abbiamo è eccezionale, ma anche nelle sleeve.

Non riesci a tarla sul verde.

Abbiamo difficoltà nell'approvvigionamento, ti dico la sincerità, ultimamente.

Beh, costa 100 euro a pialetta.

A posto, questo lo possiamo lasciare?

Aspetta, fermati un attimo.

Va bene, allora andiamo, il sondone tira indietro, tira indietro, tira indietro, qua,

qua deve stare il sondone, guarda qua, no no, qua, fermo così. Allora adesso dammi un'altra

striscia, adesso prova del blu, se è tutto ok, mettiamo i drenaggi e andiamo via. Vedi,

questa è l'anza, è come un'omega, cioè praticamente un'anza, questa è l'anza alimentare,

quella che va giù e quella è il 3. Aspetta un attimo che metto la striscia, metto la striscia

qui. Mi dispiace per l'inizio perché effettivamente l'inizio è molto più semplice però quando non c'è

un aumento così... Un'altra domanda, non succede mai che il cibo prenda la via sbagliata? Non

succede perché comunque a cadere è proprio naturale. Aspetta un attimo, fammi chiudere

lanza, più giù, più giù, qui, ok, allora, devo chiudere anche l'altra, hai chiuso tu, perfetto, vai, vai col blu, vai, ecco, vedi, guarda, hai visto come si riempie l'anza alimentare, l'hai vista? Mario?

la direzione giusta ecco perfetto adesso il blu non c'è metti un po d'aria poco poco poco

d'aria fammi vedere fai vedere vai l'aria ok basta basta così basta così basta così va

Va bene, il blu non c'è. Vedo, vedo su e poi metto i drenaggi.

Non ti posso offrire un caffè. Io poi a mezzogiorno abbiamo un colon destro, un bel caso.

Dammi un attimo l'aspiratore. È una paziente con un tumore della flessura importante,

importante, la fessura epatica che ha sanguinato, anche è entrata da noi, si è anemizzata,

poi l'abbiamo studiata e quindi oggi la sottoponiamo all'intervento laborospotico. Mi dai la pinza?

Va bene, o magari ci risentiamo più tardi.

Ci risentiamo, grazie.

Grazie, grazie, complimenti e buona giornata.

Grazie, anche a voi.

Ciao, ciao, ciao.

Sì, sì, puoi scaricare tutto.