Bipartizione Gastrica Laparoscopica: Tecnica e Discussione Clinica

Buonasera a tutti, benvenuti a questo secondo webinar dell'anno.

Questo è un argomento particolare, io ringrazio l'amico De Luca,

che ci ha dato la sua disponibilità a parlare di questo argomento,

che è un'anteprima, almeno che sappia io, perché non mi interessa la chirurgia bariatrica,

però l'ho sempre seguita negli ultimi anni, anche se è all'altere, però l'ho seguita.

innovazione in chirurgia bariatrica e metabolica

la bipartizione gastrica

il nostro amico ne ha fatte tante

quindi ci potrà raccontare di tutto, di più

come vanno, come non vanno

quali sono le problematiche che ci danno

poi lui ha preparato anche un certo numero di domande

per capire l'auditorio cosa ne pensa

come stanno andando le cose

ma dobbiamo ringraziare anche le persone

che giustamente le vedete si sono collegate e ci daranno una mano per sviscerare tutte le

particolarità di questo tipo di intervento ringrazio Bellini da Pisa, Lucchi da Riccione

Pippo Navarra che sta per collegarsi e Olmi pure che dovrebbe essere in procinto di collegarsi

e infine sarro che tra una risaia e l'altra è riuscito ad arrivare in casa in tempo quindi

Grazie a tutti. Volevo solo dire una cosa. Ringrazio De Luca perché ci ha dato anche il patrocinio della SICOB, che fa sempre piacere avere un patrocinio, che sostiene queste nostre iniziative che servono per fare un po' di pubblicità a quel piccolo congresso che per 40 anni cerco di tenere a te.

Piccolino, piccolissimo congresso.

Dal punto di vista mio, se posso, Giorgio, intanto ti ringrazio per questa grande opportunità.

Chiaramente tutti sanno che il tuo non è un piccolo congresso, ma è un congresso importantissimo, ambitissimo,

con una formula veramente speciale, particolare, per cui quando si viene al tuo congresso

Tu vedi che tutte le persone sono incollate lì a guardare e quindi portano a casa sicuramente tante cose. Io al tuo congresso ho partecipato sia in qualità di uditore e mi ha fatto tanto piacere perché ho imparato tantissimo e poi grazie a te ho avuto la possibilità più volte di presentare degli interventi chirurgici e per questo ancora ti ringrazio.

Hai già accennato ai colleghi SICOB che sono con noi, non so se qualcuno vuole dire e salutare Giorgio e salutare la platea. Giuliano, Andrea, Pino.

Beh, obiettivamente il piccolo congresso che organizza Palazzini è veramente piccolo, direi che il congresso è Palazzini, quindi questo già, anch'io ho avuto come te Maurizio prima l'esperienza come uditore ed è stata pazzesca, per me era un mondo veramente esasperante e poi grazie sicuramente a Giorgio il poter partecipare attivamente per me è un grandissimo onore.

e anche in queste cose secondo me lo devo sempre ringraziare

grazie

grazie veramente

mi aggiungo a quello che avete detto

anch'io ho partecipato a Palazzini

prima come uditore

ho avuto l'onore anche di fare l'operatore

è un grande evento

ormai storico

è un master

siamo onorati di partecipare

a questi webinar con un argomento

nuovo, appassionante

una sistematica nuova

va bene

c'è anche il nostro past president

Giuseppe Navarra

penso di averlo frequentato

se non 40 anni fa

sicuramente 38 anni fa

delle prime

esperienze per cui sono

un veterano da auditore e ho fatto

anche un paio di volte l'operatore

quindi insomma

sarebbe sprecato parlare ancora

e tessere le lodi

assolutamente meritate

di giorgio e dell'intuizione che ha avuto 40 anni fa il nostro futuro presidente del congresso di

quest'anno prossimo oggi rosario bellini e ringrazio anch'io il professor palazzini per

l'opera di formazione che ha fatto negli anni che mi hanno visto anche specializzato addirittura

addirittura prima di specializzarlo già avevo capito che quella era la sede dove si poteva

a rubare ovviamente in quelle

tutte le cose che poi

ci hanno accompagnato

nel resto della nostra carriera

quindi è un grande privilegio e onore

partecipare al webinar su un argomento

che mi appassiona particolarmente

come Maurizio ben sa perché credo che sia

veramente un punto di svolta

che dà

un'opzione in più per il trattamento

multimodale dei nostri pazienti

va bene Giorgio se sei

d'accordo noi andremo

avanti

perfettamente salutiamo anche stefano che lo vedo lì è arrivato sono riuscito ad arrivare

ciao ciao tutti mi unisco anch'io ringraziamenti per per il webinar e per tutta l'attività

scientifica di rivoluzione che giorgio palazzini ha sempre fatto con tantissimo entusiasmo e

partecipazione mondiale grazie a stefano ciao ciao giuliano giorgio noi praticamente diciamo

faccia portiamo avanti questo questo video ma più che altro parleremo di indicazioni a questa

tipologia di trattamento in maniera corale quindi è il l'intervento che ho fatto in occasione del

il tuo congresso, chiaramente, ma ribadisco è un intervento che tecnicamente faciliterebbe

anche alcune procedure che già noi poniamo in essere, solo che c'è il grande capitolo

delle indicazioni chirurgiche che dibatteremo insieme durante l'intervento.

Allora qui siamo chiaramente nelle fasi iniziali dell'intervento, si vede anche la disposizione

Dovremmo vedere anche la disposizione dei trocar. Questo è un intervento, come dicevamo, di cui la prima pubblicazione c'è stata nel 2003. Rubo solamente qualche secondo per parlare della paziente che stiamo operando.

È una paziente di 168 kg, alta 1,72 m, quindi con un indice di massa corporea di 56,8, con diverse patologie correlate all'obesità come ipertensione, diabete, dislipidemia ed osas.

Quindi una paziente diciamo abbastanza complessa. È una paziente giovane di 42 anni per cui un'indicazione a questa tipologia di intervento c'è nella misura in cui vogliamo fare un'azione di tipo chirurgico che sia oltre quella che è un'azione di un intervento di tipo restrittivo, restrittivo metabolico,

quale può essere una Sleeve Gastrectomy.

Diciamo che, come stavamo accennando, questa tipologia di intervento in Italia ancora non risulta essere convalidata.

Noi abbiamo effettuato le nostre linee guida nel 2023 col Sistema Nazionale delle Linee Guida,

che come sapete è un sistema molto rigido, molto severo e in questo sistema nazionale linea guida abbiamo sdoganato l'obesità per indici di massa corporea superiori a 30 e non più a 35 ma con complicanze associate, abbiamo sdoganato l'obesità nella fase adolescenziale, quindi con pazienti con un'età dai 14 ai 18 anni,

abbiamo sdoganato il trattamento chirurgico dell'obesità in pazienti anziani,

indipendentemente dall'età, ma chiaramente valutandone la fragilità.

Quindi abbiamo esteso molto, e ribadisco con metodologia molto severa,

come voluta dal Sistema Nazionale Linee Guida, nel sistema Grade 2,

l'obesità a diverse classi di obesità, il trattamento chirurgico dell'obesità

a diverse classi di obesità e a diverse età.

Però in queste linee guida 2023 non era considerato questo tipo di intervento. Erano considerati interventi anche più aggressivi di questo, anche più invasivi di questo, ma nello specifico questo intervento, quello della bipartizione gastrica, non era considerato.

Qual è il grosso vantaggio di questo intervento? Il vantaggio di questo intervento è che al contrario dei classici bypass non va ad escludere il duodeno e quindi è il primo tratto del digiuno.

Per cui in questi interventi di bipartizione noi non abbiamo delle anze escluse dal transito alimentare, ma in tutte le anze che noi prendiamo in analisi c'è un passaggio di alimenti, in alcune anze in misura maggiore e in alcune anze in misura minore.

Ora qui stiamo chiaramente ancora nelle fasi iniziali, il posizionamento dei trocar che io effetto è abbastanza classico come per il bypass, adotto di solito un trocar sovra umbilicale, due trocar da 12 in ipocondrio sinistro e in ipocondrio destro e un trocar da 5 ulteriore in ipocondrio destro più laterale.

Ecco, ora si vedono i trocchi. Il fegato a volte lo sospendo con un ago di Veres e a volte quando è un fegato non molto epatosteatogico o non molto epatomegalico, in alcuni casi, come è vari di capire in questo, adopero una semplice clinch per sostenerlo.

Ecco, in questo caso invece sto adoperando Veress, in modo che risparmio il trocar da 5 e nel contempo risparmio anche la spalla dell'aiuto che mi aiuta per mantenere il fegato, talvolta vedi che fa delle infiammazioni scapolomerali, quindi ottengo il doppio scopo.

È un intervento questo qua, ma ora lo vediamo insieme, che consiste nel determinare da un lato una sleeve gastrectomy e da un lato un anastomosi, in questo caso l'intervento si chiamerà Sasi, ma ora ne parleremo, un anastomosi gastrointestinale.

Ancora qualche secondo se a qualcuno interessa perché faccio vedere come diciamo blocco il fegato con lo stesso Veress con il quale ho fatto lo pneumoperitoneo senza nessuna incisione, entro metto un residuo di un sondino nasogastrico e sospendo il fegato.

Per cui siamo un po' ai limiti, vedete, insomma, non siamo proprio in una situazione ideale per fare una sospensione con il verres.

E ora esternamente non è visualizzabile, sto adottando un punto che mantiene il verres nella parte esterna a livello cutaneo.

ci sono dei commenti dei colleghi

ragazzi su questa parte

iniziale

che volete aggiungere

io direi facciamo la corale

se volete

la posizione

di solito posizione trocar

è ovviamente quella che hai fatto

vedere, è quella classica

che utilizziamo anche noi, noi però di routine

perché ci può anche essere utile

mettiamo il 5 mm

in epigastrio

per sostenere il fegato e poi ci aiuta nella mobilizzazione del fondo gastrico

se si diciamo anche noi facciamo così quando il fegato è un po più grosso maggiormente

epatomegalico questo promette un malato estremamente correttamente preparato perché

il fegato è un segno morbido infatti vi ho omesso di dire che questa paziente ha perso

prima dell'intervento 16 kg, nonostante ciò come vedete è un'obesità di classe 4 ma siamo abbastanza fortunati

perché mi sembra che non abbia un grosso impegno viscerale, cioè chiaro che è un po' grossa la paziente

però mi sembra che sia abbastanza tranquilla dal punto di vista dell'impegno viscerale.

Maurizio come hai ottenuto il risultato neoadjuvante?

No, ha fatto una chetogenica, ha fatto una dieta che non ha fatto un trattamento farmacologico, anche se devo dire Pippo che sempre più recentemente, sempre più frequentemente stiamo adottando nel preoperatorio il trattamento con analoghi del GLP1.

perché ci danno una maggiore garanzia di calo ponderale

o una maggiore compliance del paziente

perché anche la dieta chetogenica è una dieta

che prevede un grosso impegno da parte del paziente

rispetto ad una dieta con il trattamento farmacologico

cioè lì ho maggiore compliance del paziente

però con la chetogenica probabilmente è più rapido

si è più rapido è più rapido ha ragione cioè le due differenze fondamentali a parti costi è

sicuramente che nella prima ai minor controllo cioè se il paziente dice che l'ha seguita bene

va bene calato di peso ma non interessa fondamentalmente per il volume del fegato

e per la scienza con il farmaco lo sai che lo fa questa è la differenza però come dice giustamente

Pippo i tempi sono nettamente diversi. I tempi sono diversi, poi anche lì è abbastanza voglio dire

come dire soggettiva la faccenda, tendenzialmente la dieta chetogenica risponde più rapidamente

quando il paziente è fortemente evolutivo, però anche io ho avuto anche molti casi di pazienti

che con trattamento farmacologico sia con semaglutide che con tirsepatide mi hanno

hanno dato anche alcuni una buona risposta anche molto rapidamente.

Diciamo che la determinazione del paziente anche nel calo preoperatorio

è sempre importante, sempre fondamentale.

Ma anche la durata della lunghezza della lista d'attesa può essere un determinante.

Nel caso mio è proprio così.

Quando tu mi dicevi questo, io stavo proprio per rispondere così.

Cioè, avendo io una lista, cioè una attesa preoperatoria abbastanza lunga,

posso concedermi il trattamento farmacologico.

E il paziente si sente ingaggiato?

Sì, sì, sì.

Maurizio, io ho avuto casi di non rispondere.

Io ho operato ieri un paziente che ha perso 10 kg per fortuna,

però è passato da 219 a 209,

pur arrivando al dosaggio di 10 di tirzepatide.

Abbiamo deciso dopo un dosaggio così alto

e la compliance che era quella che era,

comunque di sfruttare questa finestra

se hai avuto esperienza

anche di riduzione

di metrica

di andare in sala

allora Rosario personalmente ho avuto

dei casi di non rispondere ma

molto rari nel senso che se

un paziente nel successo

è venuto da me e mi dice dottore

la tirzepatide non mi ha

funzionato a 10 mg

io subito mi gioco ovviamente la carta

del 15 mg

dopodiché

ci sono alcuni pazienti che

vivono bene anche

l'associazione

ci sono delle domande

delle domande

c'è lo schermo in cartuccia

a che distanza dal pilone? Di solito dai 4

ai 6 centimetri

di solito

nella sleeve

ma in questo caso

resto un peletto più largo

perché devo dare la possibilità

di fare un'anastomosi

gastrodigionale

per quanto riguarda la prima domanda

la prevenzione

ci sono pazienti in cui lo hai pensato

come primo tempo la sleeve

tipo paziente che ho operato io

ogni periodo, ho detto ok questo andrà

bipartisce, per cui ho fatto una sleeve

con un altro, un filo più largo

perché mi lascio già lo spazio

sapendo che andrò con un secondo tempo

no, non l'ho fatto ancora

no, non mi è successo ancora

questo, c'è giusto

quello che dici

cioè praticamente lasciare un altro pelletto più grande subito

pensando già ad un eventuale secondo step

no, non mi è ancora successo

noi ne abbiamo fatto qualche caso

in cui il paziente era veramente un super obeso

quindi sicuramente più difficile

soprattutto uomo

e abbiamo fatto come diceva giustamente Bellini, Rosario

facendo il secondo step

devo dire che in alcuni casi

quasi poi è stato necessario a distanza di un anno e mezzo farlo per ripresa di peso insomma

ma avrei una domanda io come fate allora questo è un paziente hai detto 50 aveva 56.8 questo prima

della perdita dei 16 kg giusto all'intervento all'intervento quindi era probabilmente un 60

Sì, anche la 50.

Mettiamo che io mi sono assentato un attimo per ragioni fisiologiche

e quindi non ho sentito per intero la presentazione del caso.

È una paziente metabolica anche?

Sì, diabetica.

Allora, la mia domanda è...

È una paziente ipertesa, diabetica, dislipidemica e con un osas moderato.

Perfetto.

Allora la mia domanda è come fai a distinguere, qual è la discriminante di indicazione tra questo intervento e la SADI-S?

Cioè questo ti fa andare da una parte o dall'altra?

Parlando di BMI così elevati.

Sì Pippo, chiaramente la tua domanda è giusta, è sana, ma essendo tu una persona molto in calma e intelligente sai che la risposta è complessa.

Diciamo che tutti noi, molti di noi, ci stiamo spostando su questa tipologia di intervento perché abbiamo l'idea...

Scusa Maurizio, diciamo due parole perché magari non sono soltanto i chirurghi bariatrici che seguono il webinar.

Sì, ma io prima ho precisato la caratteristica...

Ah ok, no, della SADS.

Sì, allora diciamo che la differenza fondamentale tra la SADI-S e questo intervento è che la SADI-S prevede una sezione del duodeno, per cui il duodeno non è più esplorabile e quindi il primo tratto dell'intestino,

cioè duodeno e digiuno, e nel caso specifico SADS buona parte del digiuno e forse anche dell'ilio,

non sono più transitabili da alimenti.

Quindi questo intervento, cioè la bipartizione gastrica, dovrebbe avere due vantaggi rispetto agli interventi come SADS,

come bypass con singola anastomosi e come bypass, anche se le comparazioni sono un po' diverse,

è che tutte le ansie intestinali sono transitabili, alcune in misura maggiore, alcune in misura minore.

Questo ha un doppio vantaggio, ha un vantaggio sia dell'osservazione endoscopica,

Se voglio fare una ERCP con questo intervento la posso fare. Un paziente che ha diverticoli duodenali li voglio osservare, li posso osservare. Un paziente che ha una patologia della papilla la posso osservare.

Un paziente che ha delle displasie, delle atrofie dell'antrogastrico può essere esplorato, ovvio che in passato ci indirizzavamo su una sleeve, ma in questo caso abbiamo anche un'arma in più.

Questa è la prima considerazione. La seconda considerazione è di carattere metabolico. Il fatto che ci sia un transito di alimenti attraverso il duodeno e il digiuno renderebbe questa chirurgia una chirurgia con una capacità di assorbimento di alimenti assunti maggiore.

E questo lo dicono anche i risultati, perché è vero che questa tipologia di interventi ad oggi presenta solo quattro studi randomizzati e noi lo sappiamo bene, dopo lo diremo perché, ma è anche vero che ha degli osservazionali molto lunghi, anche di più di dieci anni.

E quindi questi osservazionali, in comparazione con gli interventi ipoassorbitivi classici, riscontrano minori complicanze di carattere malnutrizionale, a parità di perdita di peso.

Questi sono i due motivi per i quali ci saremmo orientando verso questa tipologia di interventi.

Cioè, in sostanza, esplorazione del duodeno e dello stomaco distale, dell'antrogastrico, da un lato, e minore rischio di malnutrizione.

Maurizio, volevo dire, però allo stato attuale, da quello che abbiamo in letteratura, la SADI-S ha risultati superiori rispetto alle bipartizioni.

In termini di calo ponderale e di risoluzione delle patologie, soprattutto non esiste un trial randomizzato che compari la SADIS e le dipartizioni.

Infatti non c'è il trial, però gli studi non sono tutti univoci sulla differente perdita di peso e remissioni di comorbidità correlate, nel senso che c'è uno studio Sasi versus Sadis che riporta lo stesso calo ponderale,

chiaro a tre anni e non a dieci anni, a noi interessa il minimo cinque se non dieci anni.

E' stato anche un vantaggio legato a una riduzione della pressione all'interno del tubulo della sleeve

nella bipartizione gastrica versus la sali e quindi le problematiche di reflusso che spesso abbiamo nelle sleeve

possono trovare comunque nella ripartizione una risoluzione per la decompressione quindi

la riduzione c'è il lavoro che è uscito è vero che sono solo dieci case report nello scorso

anno quello di bussa che mostra un'ottima risoluzione del reflusso nei pazienti che

avevano già avuto una sviluppo pienamente un accordo infatti al mio avviso può essere una

soluzione in caso questo intervento in caso di weight regain dopo sleeve associato al reflusso

gastroesofageo noi scusa se interrompo abbiamo appena per la semplice anastomosi maurizio noi

maurizio proprio su questo argomento noi abbiamo in fase di accettazione uno studio abbiamo fatto

randomizzato l'abbiamo mandato basic surgery stiamo praticamente stato accettato e proprio

su questo discorso della reflusso dopo sleeve e invece dopo trattamento con bipartizione parliamo

però nei pazienti con un'esofagite a e un'esofagite b poi ci sono tutti i dati che adesso quando verrà

pubblicato vedrete però oltre a questo argomento c'è il discorso della pressione è molto importante

anche per ridurre il rischio che è sempre importante della fistola sì sì avere una

pressione più bassa conviene molto ecco vedete qua praticamente io questo è l'intervento che

ho fatto in diretta da Giorgio qui mi sono tenuto mi ponevo i problemi all'inizio visto

ho lasciato il mio trocar di sinistra di solito non lascia un peletto più basso forse l'ho lasciato

un peletto alto e per fare la prima sezione ho avuto un po di difficoltà poi per quanto riguarda

invece la tasca gastrica da slitta mi sto comportando un attimino con una larghezza

superiore specie in questa fase nel senso che io faccio una considerazione di questo tipo se

Se ho un intervento con una doppia azione, cerco di non essere molto aggressivo per quanto riguarda la componente di tipo restrittiva, quindi relativamente alla formazione della tasca gastrica.

Quindi in questo caso anche mi pare di vedere che mi sto comportando in questo modo.

Poi c'è anche da aprire l'enorme capitolo delle tipologie della bipartizione. Quindi fino ad ora abbiamo rilevato i tre vantaggi presunti di questo intervento. Uno, abbiamo detto esplorazione del duodeno per via endoscopica rispetto a taluni interventi.

2. ridotto rischio di complicanze malnutrizionali

3. ridotto rischio di reflusso gastroesofageo

però questo intervento come noi sappiamo ma dobbiamo dirle

presenta numerose varianti

perché quando si parla di bipartizione

l'anastomosi può essere gastroileale

duodenoileale

gastro digiunale duodeno digiunale dopodiché chiaramente c'è anche l'altra variante che noi

tutti conosciamo che è quella del magnete per cui chiaramente stefano forse ci può dare qualche

notizia ora già a proposito il magnete che è un sistema di cui forse stefano ci può aiutare ci

ci dà un aiuto in più e trova una perfetta comunione con questo intervento.

Stefano ci vuoi dire qualcosa?

Sì, due cose.

Intanto tutto dire che la transibipartition sia l'intervento che risolve il problema del reflusso

non sarei così convinto.

Nel senso che i pazienti che vanno studiati anche con una manometria esofagea per vedere la funzionalità dell'ES del corpo esofageo. Noi abbiamo fatto delle transit B partition dopo sleeve con reflusso, in alcuni casi con un ES estremamente ipotonico non abbiamo definitivamente risolto il problema del reflusso gastroesofageo.

Per quanto riguarda il magnete sicuramente è un'opzione estremamente interessante e valida soprattutto per un'anastomosi duodeno-digionale dove sappiamo che fare un'anastomosi duodeno-digionale con una strutturatrice meccanica o manuale cadiamo su un tessuto estremamente delicato.

La compressione che il magnete esercita tra duodeno e digiuno è in grado di realizzare un'anastomosi sicura nel giro di una quindicina di giorni senza sanguinamenti e senza fistole.

L'esperienza iniziale del gruppo che si è occupato del MAGDI, dell'anastomosi duodeno ileale, ha dato dei risultati discreti, perché l'anastomosi veniva fatta con un magneto di circa 4 cm.

In due o tre pazienti abbiamo avuto una substenosi e in altri pazienti un calo non perfetto, calo che invece è un risultato estremamente maggiore nel momento in cui siamo passati al magnete più grande da 5 o 6 cm.

centimetri. Questa cosa noi per esempio abbiamo vista anche nei primi casi di Sasi, dove facendo

un'anastomosi di circa 4 centimetri sul versante posteriore dell'antrogastrico il calo ponderale

non era eccellente, cambiava tantissimo se l'anastomosi veniva eseguita con una strutturatrice

da circa da 6 centimetri non so se anche voi avete riscontrato queste queste variazioni rispetto anche

al calibro della della strutturatrice che viene utilizzata ti devo dire che se noi l'abbiamo

riscontrato anche noi però è diverso il trattamento e sono diversi risultati se facciamo una sasi come

come second look, cioè come in paziente che ha fatto una sleeve,

quindi come waiter again, l'anastomosi è sicuramente più grande.

Invece nella bipartizione, a danza chiamiamola alla ruffata primitiva,

l'anastomosi che noi facciamo però sulla parete anteriore,

non sulla parete posteriore, così come ci dice Santoro,

la facciamo più piccola, facciamo i 3,5 cm, 3,5 cm, 4,

però i risultati sono altrettanto buoni.

quindi è diversa secondo me è diversa proprio l'indicazione ma io invece volevo chiedere a

stefano ora risponderemo anche le persone volevo chiedere a stefano stefano voi quando fate perché

il nostro problema che ci poneva santoro che tratto non so se è collegato ora vedo di avere

feedback quando fate una se fate un gastrografi post operatorio anche a distanza un bari a

a distanza, adesso che ora con il gastrografo ci sono alcuni problemi, avete riscontrato

nel caso dell'ampia anastomosi posteriore se c'è un transito anche nel duodeno o tutto

il transito è nella, diciamo, gastro, digiuno gastroilio?

Allora, con il magnete o la strutturatrice superiore ai 45 mm di Merturi, di 45 mm,

il transito va direttamente nell'ansia digiunale

salta il duodeno

se l'anastomosi è più piccola

parte del contrasto va nel digiuno

e parte va nel duodeno

ok, diciamo che in tal caso

chiaramente noi evitiamo

cioè ci avvantaggiamo di questo intervento

in termini di esplorazione del duodeno e della via filiare

probabilmente ci avvantaggiamo meno per quanto riguarda la problematica della malnutrizione,

non essendoci comunque il transito attraverso il duodeno.

Io devo dire che per ora sto facendo delle considerazioni tra anastomosi gastro-digionale

e anastomosi gastro-ileale in relazione a quelle che sono le condizioni cliniche,

il BMI, gender, distribuzione del grasso, ma come parametro fondamentale per me c'è l'alvo del paziente.

Ma questo è un vecchio parametro che noi consideriamo dagli ultimi 30 anni, da quando facevamo le dimensioni biliopancratiche.

È ovvio che se abbiamo un paziente che ha un alvo diarroico, come in questo caso, si sta un po' diarroico, comunque scarica più volte al giorno, anche se non è diarroico, stiamo un attimino più alti nella esclusione biliopancreatica, dell'ansia biliopancreatica.

Mentre se abbiamo un paziente che è estitico, quello è un parametro per noi fondamentale per poterci allargare ed essere un po' più larghi, più estesi per quanto riguarda l'ansia biliopancreatica.

Infatti in questa paciente noi abbiamo fatto una SASI-J proprio per questo principio e anche lì si apre un mondo, nel senso che ci sono i colleghi indiani che sostengono che il calo ponderale della SASI-J è sovrapponibile a quello della Sasi,

C'è che l'anastomosi col digiuno, tanto per capirci con i colleghi astanti, è la stessa anastomosi che con l'ilio in termini di calo ponderale e revisioni di problematiche correlate all'obesità, mentre ci sono altri lavori che dicono diverso.

Ne approfitto solo per dirvi che questa paciente, che è stata operata in data 27 novembre 2025, appunto in occasione del congresso di Giorgio Palazzini, con un peso iniziale di 168 kg, attualmente ha un peso di 126 kg, quindi ha perso circa 42 kg.

Chiaro che siamo ancora in una situazione in cui deve avere un decremento, però con questa SASJ lei non ha modificato il suo alvo, quindi il suo alvo resta di due scariche al giorno come prima dell'intervento.

Ho una domanda, però si apre un capitolo diverso a livello metabolico tra SASJ e SASI. Sai tutto il discorso sulle entretine che vengono rilassate?

Ti sentiamo un po' male Andrea, io almeno ti sento un po' male.

Stacco un attimo.

Ora bene, ora bene.

Si apre un capitolo interessante però tra Stasi J e Stasi, perché c'è bellissimo tutto il meccanismo fisiopatologico delle incretine che vengono rilasciate nelle anastomosi gastroineali, spostando l'anastomosi molto più in alto.

Qui però non sappiamo che tipo di meccanismo endocrino metabolico cambia, cosa ne pensi?

Sì, cambia un po' il meccanismo metabolico, sono d'accordo con te nel senso che sicuramente in questo caso abbiamo teoricamente una riduzione dell'incremento del GLP-1 e del BYY.

Poi c'è tutto il discorso che abbiamo fatto insieme a Strasburgo per quanto riguarda l'FGF19, va bene, però voglio dire che se devo fare, ribadisco nella mia pratica clinica, il parametro diarrea, feci male odoranti in un posto operatorio, in un paziente che abbiamo oggi, che non è il paziente di 20 anni fa,

che è un paziente che molto spesso ha una sua attività,

ha un suo dinamismo, ha un suo contatto relazionale,

bisogna farlo, bisogna farlo.

Per me resta determinante.

Cioè io non posso, non voglio rovinare la vita al paziente.

Ecco, come vedete in questa sleeve mi sto un po' incastrando da solo

per avere quel benedetto Veress che mantiene il fegato.

Come succede spesso per fare il figo ti incastri, cosa che invece non va assolutamente fatta. Cioè bastava avere una sospensione del fegato migliore per essere molto più rapide e efficaci, guardare bene il pilastro di sinistra e andare diretti, spediti e rapidi.

invece ecco vedete ho dovuto sostenere con l'altro ferro perché non mi sta aiutando il VERES

quindi ribadisco il Veress va utilizzato solo ed esclusivamente se il fegato non è epatomedicalico

volevo solo rispondere un attimo ad una collega che mi chiedeva la premedicazione

le premedicazioni sono abbastanza leggere quelle nostre

sono con benzo diazepine, bilazolam o diazepam

analgesici quasi sempre, paracetamolo non opioidi, antiemetici il solito ondansetron e gli anticolinergici al bisogno, non sempre.

Quindi la premedicazione è la solita, classica, evitando gli oppiacei, insistendo inizialmente con tachipirina e antiemetici, se non mi sbaglio la Chiara Scorsiello.

Sì, invece per quanto riguarda Gabriele, il calibro del mio sondone è 36, ma è molto relativo perché tu sai che il ruolo del calibro del sondone in generale è poco rilevante.

Nel senso che tu puoi avere una sonda di elevato calibro e fare una sleeve molto molto stretta o viceversa, avere una sonda con un calibro diciamo a basso e mantenerti largo come io un po' sto facendo in questo caso.

Quindi ho una sonda di 36, ma mi sto mantenendo un po' largo. C'è anche Valerio che ci fa una domanda, non so se qualcuno di noi vuole rispondere, non so se la vedete, quella di Valerio. Quanto incide il tono pylorico sul passaggio di cibo in duodeno sulla Sasi?

andiamo a vedere il tutti gli studi di santoro più o meno ai 75 80 per cento dalla gastro digiuno

dalla gastro ileale scusa e il 20 per cento al duodeno e ovvio che se ne fai un'anastomosi molto

larga alla fine e se la fai per di più sulla parete posteriore passa tutto di lì infatti

lui dice di farla sulla parete anteriore

si

si idea anche la distanza dal piloro

per lo scarico

se è troppo distante

di solito Santoro dice di farla

a 2-3 cm dal piloro

per avere lo scarico ottimale

sullo gastroileo

in merito allo slargamento

si è possibile che ci sia

un'ampia, che nel tempo

si ampi l'anastomosi gastroileale

e che ci sia un transito

preferenziale attraverso questo si può intervenire endoscopicamente con dell'Argon o con l'Endofish

per ridurla. Ovviamente da queste affermazioni di Andrea emerge ancora il solito concetto che

è fondamentale seguire questi pazienti, avere un follow up a lungo termine proprio per capire

bene l'evoluzione e le caratteristiche dell'intervento stesso. Siete d'accordo?

Sì, sono anch'io pienamente d'accordo chiaramente con Andrea. Chiaro che questo è un intervento che noi definiamo di tipo metabolico, ma sicuramente ha una quota di tipo ipoassorbitiva.

E devo dire, noi tutti sappiamo che i classici interventi ipoassorbitivi, quelli consistenti, c'è la Scopinaro standard, ma anche il duodenal switch, ci hanno dato dei dispiaceri anche a 15-20 anni.

Quindi è chiaro che una piccola remora, tutti noi ce l'abbiamo anche su questa tipologia di intervento, è una remora inferiore per quanto mi riguarda, cioè sono meno preoccupato, sono più tranquillo, ma non sono estremamente tranquillo neanche con questa tipologia.

Maurizio, quello che tu hai detto che secondo me è un criterio clinico, a volte misconosciuto, ma noi che abbiamo l'esperienza della diversione, proprio il modo in cui il paziente dopo l'intervento va di corpo ti dà già un indirizzo di come andrà nel tempo successivo.

Noi abbiamo dovuto ad esempio in una Sasi post-sleeve gastrectomy, quindi come secondo tempo, a distanza di tre mesi riconvertire il paziente perché aveva un alvo che non la tollerava.

Quindi siamo ritornati indietro, abbiamo praticamente fatto un entero-entero e interrotto con una gastro-resezione la regione antrale, perché era diventato a 10-11 scariche al giorno, sembrava una diversione, con un caldo di peso non indifferente, un caso, fino ad adesso solo una volta.

Ma nelle anastomose a livello duodenale, anche quelle magnetiche, ci sono stati casi di pazienti poi riconvertiti proprio per il problema dell'ipoassorbimento spinto o malassorbimento?

Certo sì, io a Rovigo riconverto diversi pazienti, Rosario, di vecchie diversioni.

No, ma lui diceva…

Ma lui parlava col magnete, no, non abbiamo capito.

Non abbiamo avuto casi di riconversione per un eccessivo malassorbimento.

Purtroppo, ribadisco, accade anche questo.

Ciaro che questo intervento, insisto, non voglio essere tautologico,

ha una connotazione diversa rispetto alle esclusioni complete dell'intestino dal transito alimentare.

Quindi questo è quello che mi dà un po' di ottimismo di questo intervento, ma anche il fatto che comunque è un intervento che il buon Sergio ha identificato nel 2003, quindi non è un intervento di quattro giorni fa, è un intervento che comunque ha 23 anni con degli studi numerosi, osservazionali, anche a 10-15 anni.

Quindi è un intervento che dà una grossa affidabilità. Però non lo considero comunque un intervento che dal punto di vista metabolico mi dà una garanzia che invece penso ad oggi sia, dal punto di vista mal nutrizionale, maggiore per la sleeve, migliore per la sleeve e anche per il bypass.

Cioè il bypass ad oggi, nella mia opinione, è un intervento che a lungo termine dovrebbe dare meno problematiche nutrizionali rispetto a questo intervento.

Ecco, questa è la mia idea.

Ci sono, so che Sergio, non so se è collegato o no, sto provando anche a contattarlo,

perché forse all'inizio sì, forse ora meno, mi ricordo che Sergio parla un po' italiano ma non benissimo,

quindi potrà sicuramente si è annoiato come vino, Sergio ha fatto anche degli studi comparativi con bypass e lui ha riportato delle complicanze mal nutrizionali sovrapponibili tra bipartizione classica, cioè con doppia anastomosi, e bypass gastrico.

L'ha riportato anche lo scorso anno all'ultimo congresso IFSO che si è tenuto in Cile.

Maurizio, sulle bipartizioni classiche poi ci sarebbe da offrire un po' un capitolo sulle misure.

Guardando in letteratura, mentre la Sasi è molto più standardizzata, perché c'è una sola anastomosi, spesso a 300,

Nella bipartizione, se guardi gli studi poi più vecchi, c'è stato un progressivo cambiamento del

common channel, tant'è che c'è stato un editoriale ultimo di Santoro in cui è a favore dell'allungamento

del common channel non inferiore a 2,20 con un ileal bridge da 30-50 centimetri, quindi gli studi

che ci sono spesso sono riferiti a common channel molto più corti quindi bisognerebbe vedere in

futuro allungando questo common channel se i problemi mal nutrizionali saranno comunque

presenti che di che entità se minori oppure uguali ecco questo potremmo anche cercare di

standardizzare la modalità di misurazione da quello che ho capito nello studio sulle

magnetiche in scelga ne ha proposto l'ombilical tape come metodo di misurazione in modo da avere

una diciamo così certezza di quanto sia per 10 centimetri in misurazione laparoscopica perché

altrimenti avremo chiaramente dei casi di insuccesso di eccessivo successo con l'assorbimento

anche correlati alla difficoltà di standardizzare la misurazione assolutamente guarda io mi è

È capitato recentemente di rivedere un paziente fatto una bipartizione per un altro problema,

per una colecistite, e misurando le anse ho ritrovato misure diverse.

Ci sono riguardato il video, ma parecchio diverse, quasi di un metro.

Riguardato il video mi pareva di aver misurato bene,

ma evidentemente quando misuriamo in laparoscopia,

seppur non andando in maniera spannometrica, ci manca qualcosa forse ancora.

Scusate se vi interrompo, se volete c'è Santoro collegato.

Hi Sergio, do you hear us?

Oh yes, I do. Thank you very much for the invitation. Io ho capito quasi tutte le cose, perché, as you said, I cannot speak Italian very well, but I understand it a lot better than I do talk.

Do you agree regarding what are we talking about or not?

Sì, sì. Prima, se mi permetti, vogliamo avere una visione molto, molto bella della transizione.

Sì, sì. Prima, se mi permetti, vogliamo avere una visione molto, molto bella della transizione.

Penso che sia molto importante. Usiamo un trocco a 5 mm per rilasciare il tessuto.

Sì, perfettamente d'accordo.

Sì, e perché volevamo controllare per gli atalverni, volevamo fare la cardioplicatura che crediamo abbia davvero cambiato i risultati che abbiamo avuto.

E anche, specialmente, questa paziente ha già pesato 200 kg, se ho letto 200 kg, sono giusto?

No, la paziente ha pesato 168 kg.

Ma il suo massimo peso era 200 kg.

No, aveva 16 kg di più, quindi aveva 186 kg.

Beh, comunque è abbastanza grande.

e vedo che la sleeve che stai facendo è la sleeve che normalmente le persone che fanno il switch duodenale e il Sadi fanno,

che è un po' più grande della sleeve normale.

Soprattutto in un paziente di così alto peso, probabilmente farei una sleeve che...

Vuoi interagire con la parte restrittiva dell'operazione?

Non la chiamiamo correttamente restrittiva perché separiamo molto bene

il tipo di restrizione che rompe il gastric emptying per quelli che accelerano.

Quindi c'è un tipo di restrizione meccanica che rompe il gastric emptying

E c'è un tipo che ha una velocità che è esattamente l'opposita. E nel caso della partizione transitoria, quando hai una sleeve che è un po' più stretta di questa, l'emptying dell'illium è molto veloce.

Quindi ricevete dei segnali di sangue distali molto, molto presto e penso che questo abbia un'implicazione nella perdita di peso totale e nella risoluzione delle comorbidità.

Perché, come hai detto, il rischio di amputazione dell'illium può essere molto, molto veloce.

e la prossima parte sarà raffreddata, ma più tardi.

Quindi quando c'è solo flusso del duodenum e del jejunum, dopo che l'illium è completamente riempito.

E quando l'illium è completamente riempito, la risposta dell'endocrino è molto forte.

Quindi sembra molto la risposta di un Scopinaro o anche di un switch duodenale.

Sergio, consideri nella lunghezza delle anse la constipazione del paziente?

Consideri questo parametro? Per me è molto importante.

Oh sì, davvero, perché ci sono pazienti che sono prone a diarrea, che vengono a te e a volte hanno intoleranza alla lactosa, hanno il sindrome dell'irritazione, quindi questi sono i pazienti che sono a rischio di diarrea.

Quindi prendo questo in considerazione molto seriamente.

Ricordo molto bene un caso, perché è molto vicino a me,

è la mia figlia in law,

aveva BMI di 32,

ma era molto insoddisfatto, non stava vivendo bene,

quindi ho pensato di fare una sleeve gastrectomy,

che sarebbe molto semplice.

Ma mi ha detto che andava in bagno per fare le feci, per evacuare, solo una volta ogni 10 giorni.

E poi ho detto, oh, oh, se la faccio uscire, il volume sarà ancora più piccolo e la constipazione sarà più grave.

E ho detto a lei, beh, penso che posso risolvere entrambi i problemi.

Poi abbiamo fatto una dipartizione, abbiamo fatto l'anastomosi a 280 centimetri e un confronto ilio di solo 30 centimetri,

quindi ha il canale comune, il canale disto comune, perché in una dipartizione di transito tutto è canale comune,

ma il distal common channel è di 250, due metri e mezzo.

Sergio, cosa ne pensi del SASJ in termini di perdita di peso in comparazione con il SASI?

Stiamo parlando di un'anastomosi in di giugno o in giugno?

Un'anastomosi.

Questo significa che, dopo aver mangiato, avrai un picco di glicemia e un picco di insulina.

E pensiamo davvero che questi picchi siano molto brutti.

Il più alto è il picco dell'insulinemia,

più è vicino al dumping e all'ipoglicemia.

più è vicino all'indumpimento e all'ipoglicemia.

Quindi quando metti il cibo nell'illium,

l'assorzione è molto più bassa

perché ci sono più trasportatori di zucchero nell'illium.

Quindi l'assorzione è molto più bassa.

Ma meglio di questo,

Trigger insulin sensitivity elements and glucose effective elements that make insulin a lot more efficient.

So if you see people with gastroilio anastomosis and we are talking about duodenal switch or scopinaro or translet bipartition,

Queste persone non fanno picchi, né di glicemia né di insulinaemia, e pensiamo anche che più alti siano i picchi di insulinaemia, più vicini dovremmo essere per raggiungere il peso.

Quindi pensiamo che la partecipazione transitoria ci permetta di fare anastomosi distali e di avere risposte ilio invece del jejuno.

Quindi preferisco davvero, soprattutto in casi severi, avere ilioanastomosi che il jejunum.

Ok. Sergio, pensi che ci siano differenze tra l'effetto GLP1 e PYY di partizione di transito

pensi che ci sia una differenza riguardo...

Sì, sì, penso che sia così.

Uno di voi ha menzionato che abbiamo pubblicato

un articolo sull'effetto del canale comune

nei risultati e in questo lavoro, perché

ciò che è successo è che abbiamo allargato il canale comune perché non volevamo

vogliono una sorta di diarrea e quando l'abbiamo ancora avuto, l'abbiamo aumentata tre volte

durante questi 20 anni e l'abbiamo misurata perché aspettavamo che la perdita di peso

fosse più grande con un canale più lungo, ma statisticamente non è successo. La perdita di peso

era quasi la stessa e ci è stato un po' di tempo per capire cosa stava succedendo, ma lo abbiamo fatto,

abbiamo capito che GLP-1 e PYY sono prodotti non quando il cibo sta passando, ma quando il cibo è

assorbito. Quindi, quando si ha una maggior assorzione nell'illium, si hanno

risultati hormonali maggiori. E questo è molto ben mostrato quando si riguarda il

switch, il classico switch duodenale con un metro di canale comune, con il Sadi, perché

nel Sadi hai 200 e mezzo o 3 metri di canale comune. Tutto è canale comune. E il Sadi produce

più ormoni che il switch duodenale. Poi questo genera quello che chiamiamo la ipotesi

ipotesi. L'illium ha bisogno di tutte le sue parti per produrre i suoi ormoni,

ha bisogno di essere assorbito, ha bisogno di bio, specialmente perché il bio

tratta la secrezione di FGF19 e quando nella parte che porti

è l'illium, ma senza bile, non produrrà FGF19.

e oggi pensiamo che probabilmente FGF19 sia almeno così importante come GLP-1, forse più.

Ok, solo un secondo, personalmente do una risposta a Vincenzo Consalvo che mi dice se c'è un'ermia

iatale nella Sasi-Redu, la ripari di Rutin? Personalmente sì, non so gli altri colleghi

se vogliono rispondere, poi chiediamo anche a Sergio

chiaramente

io confermo, anch'io

ok, tu Andrea

confermo, confermo, sì

è evidente, assolutamente sì

Rosario

Sergio

un partecipante ci ha chiesto

se ripari

l'atalernia

in caso di

l'articolazione

si ripara?

oh sì, sì, sì

Sì, quindi sempre ripariamo le hernie, quando esistono, le ripariamo, specialmente perché quando hai una slivgastrectomia, il stomaco diventa tubulare e tende a migrare al torace, quindi dobbiamo prenderci cura di questo.

e pensiamo che in alcuni modi la bipartizione aiuta, perché aiuta a mantenere almeno il stomaco stretto,

evita la dilatazione, quindi non permette al stomaco di dilatarsi, che è molto male,

e drena il stomaco e crea una piccola traccia in basso, che è anche buona.

ma quando pensiamo che c'è una tendenza alla migrazione

proviamo a fissare il stomaco un po' in basso

chiedo ai partecipanti se hanno qualche domanda per il professor Santoro

che è l'autore di questa idea geniale della bipartizione

poi abbiamo già detto prima che ci sono diverse varianti

Ma diciamo che la genialità di Sergio è stata quella di avere il passaggio degli alimenti in due percorsi, quello creato da noi con la nuova anastomosi e quello vecchio duodenale e la possibilità di esplorare queste aree.

Ci sono dubbi, come abbiamo detto, per quanto riguarda l'azione di questo intervento sul reflusso, però gli elementi che ci farebbero propendere verso un presente e un futuro ancora di più su questa tipologia di intervento sono sostanzialmente questi tre, a mio avviso, che abbiamo preso in analisi.

Ribadisco che nel caso di questa paziente mi sono trattenuto nell'andare avanti con l'esclusione di lanza biliopancreatica perché aveva un transito di feci abbastanza sostenuto,

Ora non ricordo, ma comunque almeno un paio di scariche al giorno.

Non era una paziente, chiaramente, che aveva un alvo di arroico,

però questo è uno degli elementi principali che ci fa mantenere.

E vi ribadisco che la paziente dal 27 novembre, quindi dicembre, gennaio, febbraio, marzo, aprile, cinque mesi,

ad oggi ha avuto una perdita di peso molto tranquilla,

ma di 42 kg, che attualmente è 126 kg.

Quindi lei è molto contenta, anche noi siamo molto contenti di questo risultato.

Maurizio, siccome è arrivata a me la domanda, mi chiedono, ma anche tu la fai sulla parete anteriore, l'anastomosi? Pronto?

Sì, ti riferisci a me o a te?

a te a te no no allora io dalla stoma si devo dire che non la sposo sempre sulla parete anteriore la

posso fare sulla parete anteriore sulla parete posteriore specie come a seconda della comodità

della dell'anastosi come si appoggia l'anastosi voi vedete che in questo caso lasciato prendendo

perpendicolare all'altra nell'istituire la sleeve gastrectomy ma faccio già una prima sezione

perpendicolare all'altra nell'istituire la slive gastrectomy ma faccio già una prima sezione

obliqua quindi questa la sto così la posso fare tranquillamente sia sulla parete anteriore che

sulla parete posteriore ricordo quello che ci ha detto sergio ora lo faccio ridire anche quello

quello che considerava prima Stefano, sul fatto che se c'è un forte transito attraverso l'anastomosi

escludiamo dagli alimenti il glodeno.

Quindi non so quanto questo possa avvantaggiare dal punto di vista metabolico

e del rischio di malnutrizione questo intervento.

Quindi ora semmai, se siete d'accordo, ribalto la domanda a Sergio.

Ottimo, ottimo.

Allora, Sergio?

Sì.

Ok, stavamo debattendo sui midi dei siti dell'anastomosi, ovviamente se abbiamo un'anastomosi molto lunga, anteriore o posteriore, la maggior parte del cibo si mette direttamente nell'illium e in questo caso non abbiamo cibo nel duodenum.

Se l'anastomosi è meno lunga, 3 cm, 4 cm, ovviamente abbiamo, come vorremmo, 17-18% del cibo attraverso l'anastomosi e solo 20-30% del cibo attraverso il duodenum.

Cosa suggerisci riguardo questo tema?

Beh, questa domanda è cruciale. Penso che l'importante cosa, più che il percentuale che va qui o lì, sia quello che succede prima, perché quello che è stimolato prima è molto importante.

Quindi, quando facciamo le bipartizioni, vediamo che l'alimentazione si trasferisce al guscio prossimo, perché a un certo punto, quando l'illium è pieno, si attiva la ruota dell'illium e la peristalsi diventa non propulsiva, quindi si trasferisce.

la pressione nel stomaco aumenta e si riempisce del gut prossimo, che è

riempito. Quindi è il ilium prima e il duodenum e il jejunum dopo. Questo promuove

la risposta. Ma riguardo la dimensione, hai ragione, se lo fai, noi avevamo fatto una

più piccola in passato, quando stavamo usando canali comuni più piccoli, perché

perché avevamo paura di diarie, quindi l'anastomosi era un po' più piccola

perché il canale comune era più piccolo.

Quando siamo arrivati alla conclusione che era meglio,

ed era la FGF19 che ci ha dato questo segno,

perché la FGF19 è completamente dipendente dalla riassorzione degli acidi biliari,

quindi volevamo avere più FGF19, quindi volevamo bile nel

canale comune e ci è venuto in mente che questo potrebbe succedere e il professor

Frank Ryman di Cambridge ci ha mostrato questo, la secrezione di tutti i

ormoni del gut è relativa all'absorzione e non al presente e quando

Quando abbiamo aumentato il canale comunitario, siamo diventati meno pauri di diarrea e abbiamo deciso di evitare l'altro problema,

che è la stenosi, perché l'anastomosi può scendere a lungo tempo.

Con questo canale comunitario più lungo che abbiamo usato negli ultimi 10 anni,

l'anastomosi è cresciuto a 45 mm.

Si tratta di una cartuccia di 45 millimetri, di una carriera di polvere di questo tipo.

Sergio, ma che ne pensi della tua considerazione personale riguardo la SASE? Hai fatto alcuna operazione SASE?

no no no

we tend not to

a long time ago

when I didn't

I didn't practice bariatrics

in the 90's

I was graduating in

85 in 85

we still had a lot of gastric

cancer here in Brazil

and they were very

much related to

Bill Rutte 2 anastomosis

and we were taught not to do this

and to avoid alkaline

gastritis and to avoid the reflux of bio and so we used to do everything in the

shape of a roots and why and in here if you do in one anastomosis it's a lot

simpler it's a lot faster I do recognize that but what happened is that empathy

is a lot faster because you do not interrupt the migratory motor complex

che facciamo quando interrompiamo il limb.

Quindi l'acidificazione è più veloce in una bipartizione di 1-anastomosi.

E c'è questa gastritis alcalina che causa alcuni ulteriori.

E c'è questa gastritis alcalina che causa alcune ulcere.

Perché se lo fai in 1-anastomosi avrai circa 4% di ulcere nell'anastomosi.

grazie alla gastrointestin, non c'è il bio e non ci sono gli enzimi pancreatici.

Quindi l'incidenza di ulceri è molto, molto vicina a zero.

È molto, molto rarissimo avere un'ulcera nell'anastomosi.

Quindi evitiamo le ulcere, evitiamo l'alcalina gastritis, non so quanto evitiamo

a gastric cancer in the future and if you have some reflux you will not have

such a big component of bio so all put together I think that it's worth to do a

rooks and why especially in those centers where the surgeons are very used

to do roots and why and they don't have complications in in the arab world where

dove il 1-anastomosi è diventato molto frequente,

ho visto molti di questi centri

e ho riconosciuto che probabilmente è meglio

in questi centri, dove non è usato per fare i RUCs e i Ys,

è meglio non farlo, è ok

fare il 1-anastomosi, se diventerà

più complicato per fare i RUCs e i Ys, ma

Ma nei centri più grandi, dove la gente usa molto il Roots & Y gastric bypass e si possono costruire molto bene i Roots & Y, penso che sia meglio.

Quindi principalmente per l'ulcera e il bireflex, ok?

Sì, sì.

Sì, ma vorrei chiederti un'altra domanda per te, quante complicazioni hai avuto nell'anastomosi inferiore, nel jejurno-jejurno-anastomosis?

Ora sono molto, molto, molto piccole le complicate.

Ciò che abbiamo, che è probabilmente più che una anastomosi, è la hernia interna.

Non è il problema anastomotico in sé, ma le ernie interne esistono in un numero più grande

un numero, se lo fai in AruxNY, quindi sei obbligato a chiudere il difetto di Petersen,

che è probabilmente il passaggio più difficile nella partizione transitoria, perché la sedia è molto facile

e l'anastomosi, l'anastomosi gastrointestinale, è in mezzo all'abdomen, è molto facile,

E' molto facile da fare, da modificare, da aggiungere, da aumentare, da diminuire,

che sono vantaggi. Ma bisogna allenare le persone.

Dopo averlo usato diventa molto facile.

Ma è importante chiudere il difetto di Petersen.

Ok. Sergio, ci sono alcune domande, ma forse hai risposto a una di queste.

riguarda la singola anastomosi possiamo vedere la domanda per favore la prima era

sergio riguarda una anastomosi e rispondevi a questa domanda la seconda era da

valerio girardi se hai un paziente puoi vederlo se hai un paziente con

complicated with portal hypertension, do you consider only the B-partition without sleeve?

I don't think so.

Usually not.

In my opinion the opposite, maybe.

The opposite, maybe.

Sì, nel mio pensiero farei solo la sleeve, perché la sleeve disconnetta lo stomaco dai vasi piccoli e riduce le varici esofagee.

varices, ma questa leghe mette in pericolo la trombosi porto-mesenterica,

che la bipartizione non fa. Qui in Brasile abbiamo alcune esperienze, non io,

ma qui in Brasile abbiamo alcune esperienze con la bipartizione transitoria

senza toccare lo stomaco, ma solo in una situazione molto specifica, in parte del

Brasile operano molti pazienti e a volte il libere è troppo

pesante e la cirurgia diventa pericolosa, quindi cosa fanno? In altri tempi

stavano a stoppare la cirurgia e mandavano i pazienti a cercare di perdere peso in

in un'altra istituzione, ma oggi ciò che fanno è una gastroilioma e anastomosi molto grande,

di 10 centimetri, perché diminuisce quando c'è l'acido e non dovrai fare la gastrectomia.

Quindi questi pazienti hanno molti ormoni, è come avere una grande dose di Monjaro,

perché l'ilioma è normale, se metti il cibo lì, produce tutti gli ormoni e non solo GLP-1.

Quindi fanno questa gastroenioanastomosi, una gastroenioanastomosi molto grande, e in quattro mesi il paziente perdono, in particolare, circa il 17% del peso totale.

Poi portano il paziente indietro e fanno la gastroileoanastomosi, e quando fanno questa gastroileoanastomosi, iniziano a tagliare la bocca.

Quindi hanno portato l'anastomosi a una dimensione di 4 centimetri, con solo la stapler.

Questa è stata la creazione del dottor Yildiz Godoy e sta aiutando i chirurghi che gestiscono con questi pazienti molto grandi.

Ok, grazie. Poi c'è l'altra domanda di Giovanni Merola.

No, Giovanni, chiaramente è variabile la tipologia di anastomosi per quanto mi riguarda, può essere meccanica e anche manuale. Molto spesso personalmente vado benissimo con l'anastomosi manuale, la paroscopica. Poi non so se altri colleghi hanno delle predilezioni. Io personalmente non ne ho, ecco, può essere in un modo o nell'altro.

che fanno meccanica e specialmente nel sud del Brasile è più ricco del nord, quindi nel sud del

Brasile usiamo lo stapler e nel nord del Brasile usano l'anestomosi manuale e non sembra avere

nessuna differenza importante. Ok, grazie per la tua risposta. Se possibile, professor Santoro,

Allora, un'altra domanda riguardo il riflux dopo la gastrectomia del genitore, che spesso ha problemi anche di regaio di peso.

Suggerisci che la partition transitoria risolverà entrambi i problemi a causa della bassa pressione del genitore in una nuova procedura?

Ora non c'è dubbio che una gastrodigiunostomia che si raffredda e si raffredda con la gastrodigiunostomia è migliore di una sleeve da sola.

Quindi, senza dubbio, è migliore di una sleeve da sola.

Ma la costruzione di una sleeve da sola è qualcosa che richiede un po' di cautionamento.

Perché, come è già stato menzionato in questa riunione, se il chirurgo si è avvicinato a questo angolo e ha distrutto molti delle fibre di sling che compongono lo sfintere esofageo inferiore nel stomaco,

la pressione dello sfintere esofageo inferiore potrebbe essere troppo bassa.

Se la pressione è troppo bassa, probabilmente la bipartizione B non risolverà questo problema.

Questo è il motivo per cui facciamo questa cardioplicatura.

La manderò a Maurizio e gli chiederò di condividere con lui due piccoli video

video su questo, su una delle partizioni che facciamo qui, la tecnica che usiamo, e la seconda

su queste cardioplicature e questo tipo di reflux.

Ciò che succede è che non siamo pauri di operare i pazienti con reflux più, perché

perché se abbiamo un paziente con un problema di reflux,

ripariamo la hernia hiatal,

facciamo una più grande cardioplicatura

e poi facciamo la transibipartizione

e questo ha risolto i nostri problemi molto bene.

Ma mi ha davvero chiesto l'attenzione che dobbiamo vedere molto bene la transizione

e provare a ricostruire l'angolo e proteggere le basi del centro fasciale.

Potreste suggerire una manometria prima di attuare la conversione

a una partizione transitoria in un paziente con griplex?

Se il paziente aveva una schiena prima,

potrebbe elucidare ciò che sta succedendo.

Ma nei casi primari non lo facciamo.

La manometria non è troppo facile da fare.

si allora ci sono scusate che ci sono due domande una è di vincenzo borrelli che saluto allora

Vincenzo, il reflusso che hai in una transit B partition dove l'anastomosi è più bassa ti dà ancora maggiori garanzie nei confronti dell'esofago rispetto a quello che è un bypass con singola anastomosi.

Non è un reflusso biliare, ma è un reflusso biliopancreatico misto e quanto più è lunga l'anza biliopancreatica, meno il reflusso è biliare puro.

Poi il reflusso biliare di cui tu parli, l'incenso, è un reflusso gastrico e non ci preoccupa, o il reflusso esofageo che invece ci preoccupa e questo è il grande dibattito.

In ultima istanza, io non ho idea dei percentuali che mi aspetto, ti posso dire che le percentuali, avendo fatto la systematic review dell'IFSO per quanto riguarda l'OAGB, sono del 2%.

Invece per quanto riguarda il collega Brindisi, sì, probabilmente hai ragione, sono d'accordo, mentre guardavo l'intervento, probabilmente, proprio come dici tu, entrando la suturatrice dal trocar, dalla destra del paziente, sarebbe stato più comodo la sutura.

Qui siamo addirittura ad arrivo, quindi tra poco dovremmo completare.

E qui, ora stai facendo un'anastomosi, vero?

Sì, questo è ASG, sì.

Sì, c'è una considerazione da fare qui, è qualcosa che è accaduto in molti casi,

e anche in quell'articolo che Alla Wafa ha pubblicato, dicendo che c'erano circa 20% di pazienti con malnutrizione con una anastomosi.

Abbiamo parlato, abbiamo incontrato e siamo arrivati alla conclusione che i suoi pazienti erano malnutriti, non perché avevano una malabsorzione severa, ma perché avevano una completa avversione alimentare completa e un vomito biliare.

e questo angolo che stai cercando qui è un angolo pericoloso, perché se crei qui, e il tuo è ok, è magnifico, ma se crei qui un kinking,

E a volte le persone vogliono fare questa protezione contro il bio-reflux con l'extra suture, come alcuni fanno con l'OAGB, e creano un angolo.

e se è difficile per il bio passare dalla lente afferente alla lente efferente,

ciò che succede è che si accumula nel duodenum e come il pylorus è libero, è aperto,

il bio può tornare al stomaco e questa è una complicanza esclusiva della bipartizione

perché si può avere un reflux biliare dal duodenum allo stomaco

se c'è una difficoltà nel passaggio dall'afferente all'afferente

a causa di angoli o protezioni come il carbarro.

Il carbarro ha queste suture che creano un angolo lì

e può creare questo problema.

Se succede in un bypass gastrico di Ruxen Y o in un OAGB

non riuscirà a tornare al stomaco perché c'è un'esclusione, quindi genererà forse

dolore. Il dolore avrebbe avuto successo se fosse difficile passare da un lato all'altro, ma

nella bipartizione, invece del dolore, avrai il reflux del bio nel stomaco.

No, stavo guardando come la mia capacità di incasinarmi con questa cosa. Allora, no, Sergio, what I want to say to you, at the end of any procedure that I perform, I usually consider the blue methylene test.

E non è solo per vedere il liquido, che è un problema meno importante durante il tempo intraoperativo, ma anche per vedere come il liquido passa attraverso l'anastomosi.

Quindi, potrebbe essere utile per evitare quello che i colleghi suggeriscono.

Oh, sì, sì, sì. Per controllare che il passaggio sia molto libero. Il passaggio deve essere libero dal stomaco allo stomaco e anche dall'unico lato del stomaco allo altro lato del stomaco. Sì, ci sono due domande in questo scenario.

Noi saremmo quasi alla fine dell'intervento, ora sto facendo quindi la prova con il blu di metilene.

Sergio, fai normalmente i test di metilene blu in Brasile? No, no, no, no, no, no, no, in partizioni non lo facciamo.

E' stato comune nel bypass gastrico di Roux-en-Y, specialmente negli anni primi.

Ora è stato abbandonato anche nel bypass gastrico di Rooks & Wye, ma nelle partizioni B non l'abbiamo mai fatto.

Ok, ok. E ora, quante partizioni B di trattamento di trattamento fai ogni anno nel Brasile, più o meno?

Qualcuno che venga dal Brasile sui numeri non è preciso, perché non abbiamo

nessun registro. La nostra società consulta quante suturatrici vendono per avere un'idea.

Quindi direi che abbiamo circa 10.000 pazienti che hanno già operato con i bipartiti gastrointestinali nel Brasile, circa 10.000, e ora abbiamo i bipartiti in tutta l'America del Sud, in maggior parte dell'America Centrale,

e nel mondo arabico e in Turchia è diventato molto molto frequente

e in Europa è spiegato abbastanza bene

quindi in Portogallo, Spagna e Francia

la Francia produce molto buona scienza su questo

e probabilmente voi italiani

potrete produrre molto buona scienza

perché dovete avere un sistema pubblico

che collega tutti i numeri insieme

che non abbiamo qui

Ok, ok. E che ne pensate di Giappone e Cina?

In Cina c'è un'esplosione, non in Giappone.

In Cina la transit bipartition ha superato il bypass di Roche e Wye nel 2024.

È il paese più veloce a crescere in termini di transit bipartition, è Cina.

Ok, e riguardo l'Europa, avete alcuni dettagli? Per esempio Francia, Ucraina?

No, l'Ucraina no. L'Ucraina è tardi in questo processo, ma a Portogallo è molto, molto frequente.

Spagna non è così frequente come a Portogallo, ma in Francia è diventata più e più comune.

In Germania ci sono molti gruppi che lo fanno, in Turchia tutti gli ospedali bariatrici hanno imparato a fare le bipartizioni,

molto presto nella storia delle bipartizioni, quindi hanno molti numeri di bipartizioni in Turchia.

Ma ora abbiamo le bipartizioni in Russia, in Ucraina.

I have a talk to do to Ukraine in the next days.

They invite me to go to Kiev, but I'd rather do it online.

Just to add, this is a special situation that we don't consider usually.

We were performing this operation during the congress of Giorgio Palazzini

e solo in questo caso consideriamo l'intraoperativa gastroscopia in modo da vedere sia il passaggio,

uno è il passaggio attraverso l'anastomosi e l'altro è il passaggio normale attraverso il pylorus e il duodenum.

Noi volevamo mostrarlo durante il congresso, ma ovviamente non facciamo l'endoscopia durante l'operazione.

Ho due messaggi che vorrei condividere con voi.

Il primo è che, fortunatamente, la medicina ci ha mostrato qualcosa che non era molto chiaro per la popolazione.

Quando la medicina funziona, funziona senza esclusione.

Quindi sembra che la risposta di ilio sia abbastanza sufficiente per ottenere i risultati, anche senza alcuna esclusione.

E la seconda messaggio è che l'elio è completamente normale.

Quindi è solo una domanda di aumentare il percentaggio di cibo che è assorbito distalmente rispetto a quello che è assorbito prossimamente.

e questa osservazione del prostimo, l'eccesso dell'osservazione del prostimo, è una conseguenza della alimentazione raffinata.

e questo assorbimento del prostimo, l'eccesso dell'assorbimento del prostimo, è una conseguenza della alimentazione raffinata.

Quindi, perché abbiamo cambiato il rischio di assorbimento di alimentazione completamente raffinata,

abbiamo una grande quantità di assorbimento del prostimo e di assorbimento less dista.

Quindi questa imbalanza è stata creata dalla dieta, soprattutto a causa della sua abbondanza, perché la parte prossima diventa ipertrofica e quindi vediamo questa procedura come una

maniera di fissare questa imbalanza e portare di più l'absorzione alle parti distali ok ok io

voglio solo precisare ai colleghi che sono all'ascolto che secondo il sistema nazionale

linee guida per adottare diciamo

rutinariamente questo tipo di procedura

occorre fare una good clinical practice

cosa che come società stiamo facendo

abbiamo già riunito 22 società perché

per fare una good clinical practice è

come fare una linea guida solo che

chiaramente su un singolo argomento su

un singolo topic per cui abbiamo riunito

le società abbiamo già individuato i

che ora stiamo processando dal punto di vista metodologico sempre con il grade 2 come imposto

dal sistema nazionale linee guida istituto superiore di sanità nel contempo vi ricordo

che l'attuale legge prevede che noi possiamo andare in deroga alle linee guida motivando la

la nostra azione, sia essa un'azione di tipo diagnostico, sia essa un'azione di tipo interventistico

legata al trattamento, ma bisogna che venga motivata e descritta.

Però ovviamente la cosa migliore è che alla luce dei numerosi studi che noi abbiamo,

ribadisco solo quattro, sono tra i clinici randomizzati ma ci sono numerosissimi osservazionali,

noi ci possiamo tranquillamente esprimere a favore dell'intervento chirurgico.

Io sempre do dei punti di detenzione perché non mi fido del sostenere un'anastomosi solo con la suturatrice o solo con un V-lock, per cui questo tipo di punto lo do molto frequentemente.

io direi che siamo verso la fine dell'intervento non dobbiamo aggiungere moltissimo non so se i

commentatori vogliono aggiungere qualcosa e oppure giorgio vuole c'è qualcosa da parte

dei commentatori prima di salutare poi sergio allora sergio set we want to thank you for the

l'opportunità di avere il nostro webinar con la vostra presenza. Grazie molto.

Ci aspettiamo in Italia due volte. So che state venendo in Italia per il

congresso di Palermo e, molto importante, per il congresso di Pisa, che è il nostro

con il nostro congresso nazionale.

Hai confermato questo?

Oh, sì!

Sarà un grande piacere

tornare in Italia.

Sono molto, molto felice

per questo.

Se qualcuno conosce Sergio

è un grande amico mio.

Quando siamo in un congresso internazionale

cerchiamo di trovare

alcune ore

in modo da essere solo

tu, me, lui e me

per la cena e non con altri colleghi perché per me è un grande piacere ascoltarlo perché è un

molto molto buon surgeon e un molto buon ricercatore. Ti ringrazio molto. Grazie

di nuovo Sergio per questa opportunità. È stato un piacere, un piacere essere con te,

Grazie, grazie Sergio.

Grazie mille, grazie mille.

Grazie, ti aspettiamo in Italia.

Ciao, ciao, grazie.

Ciao, ciao, grazie.

So, Giorgio, vuoi concludere?

Ok, io se tu sei d'accordo abbiamo fatto il questionario che tu avevi proposto a Fabrizio,

quindi se tu permetti te lo mandiamo in onda così lo puoi commentare vedere i risultati si

perfetto pienamente d'accordo grazie fabrizio allora praticate la bipartizione gastrica nel

vostro istituto quindi abbiamo un sì del 25 per cento e un no nel 75 per cento delle persone che

che hanno risposto, quindi non tutti la praticano, chiaramente non è tanto facile

l'istituzione del nuovo intervento. Praticate chirurgia metabolica e bariatrica

nel vostro istituto, qui abbiamo il 73% che ci risponde sì tra i risponder,

le persone che hanno risposto al questionario, 27 no, quindi mi fa piacere

che ci sono tanti colleghi di area, penso, chirurgica, ma non di area chirurgica

metabolico-bariatica, spero che si

affascinino a questa nuova disciplina

considerando che l'obesità è una

sindemia, in Italia ci sono il 10%

dei pazienti, delle persone affette da

obesità, quindi circa 6 milioni di

italiani hanno questa patologia. Siete un

centro CICOP, dei rispondenti 68% sì e

32% no. Che dire, come presidente diventate centrosico, specie se praticate chiaramente

la chirurgia metabolica e bariatrica. Quali sono le vostre principali aspettative rispetto

all'intervento di chirurgia bariatrica come la bipartizione? Perdita di peso significativa,

poco, come aspettativa. Mantenimento del peso perso e condivido pienamente. Riduzione,

quindi 71%, riduzione del senso di fame e raggiungimento di un senso di sazietà precoce,

18%

minori restrizioni alimentari

rispetto agli altri interventi

effettivamente sono d'accordo

condivido questo tipo di risposta

quali timori o dubbi?

no, questa è la precedente

Fabrizio

puoi anche andare alla successiva

ecco, quali sono i timori

o dubbi che avete riguardo

ai rischi di complicanze

complicanze intraoperatorie 7%

io direi poche

Rischio di fistole o perdite delle suture? Allora, no, non sarei personalmente così allarmato. Infezioni post-operatorie o tempi di guarigione 14%.

Riguardo fistole o perdite dalle suture, chiaramente a questo punto gioca un ruolo importante il discorso della singola o della doppia anastomosi.

mio punto questa è un'opinione personale, chiaramente se ho una singola anastomosi di

tipo gastro originale o gastro ileale probabilmente l'approccio endoscopico ci può dare un aiuto

sull'anastomosi bassa, è chiaro che l'approccio endoscopico, e qui rispondo ancora una volta

anche alla domanda di Vincenzo Borrelli, l'approccio endoscopico ci dà meno aiuto, siamo costretti

quasi sempre a ricorrere

ad un reintervento chirurgico

in quanto conoscete le differenze

tra bipartizione gastrica e altre tecniche

di chirurgia palliare, per nulla

poco, va bene, questo è il motivo

dell'incontro di oggi, abbastanza

il 45%

molto bene

questo è il motivo dell'incontro

quindi, esatto, giusto

ok

penso che

mi è piaciuto anche la risposta

Abbiamo sostanzialmente un gruppo di partecipanti che in una minima parte conoscono l'intervento di partizione gastrica, una metà lo conosce tra poco e abbastanza, per cui è giusto che ci sia stato questo tipo di incontro, questo tipo di webinar.

Dopodiché abbiamo avuto la fortuna di avere anche Sergio Santoro che ci ha delucidato su alcuni punti topici quindi penso che tutti noi possiamo essere abbastanza contenti delle risposte che abbiamo avuto. Giorgio passo a te la parola se vuoi chiudere.

ok allora io ringrazio tutti voi

e

che cosa è l'italiana? 257

sono gli iscritti ma chi si è collegato

realmente 159

c'è sempre un 38%

che poi disertano

non lo so il motivo

però dobbiamo anche dire

al nostro

come dire

dire che in contemporanea c'era

un altro webinar sulla chirurgia robotica

della parete

quindi oggi era giornata di webinar

quindi il numero dei partecipanti è senz'altro molto elevato

considerando che è anche un settore molto specifico

non sono tutti che fanno la chirurgia variata

quindi io direi che dobbiamo essere più che soddisfatti

come dicevo ringrazio tutti voi

e ci vediamo poi prossimamente

mi manderò gli inviti per vedere anche cosa pensano della chirurgia

del colon i ginecologi

voi sapete che il ginecologo

fa spesso la chirurgia

specialmente in grossi centri come il gemelli

e quindi

vedremo che cosa ci dicono

quindi se vi farà piacere

il 13 maggio, sempre dalle 18 alle 20

ci sarà questo webinar

grazie a tutti

grazie

scusate se

non siamo riusciti a portare più persone

ma insomma, accontentiamo

noi siamo contenti, siamo molto contenti

il risultato è ottimo

complimenti ancora

grazie a voi tutti

grazie

ciao Giorgio

grazie Fabrizio

buona serata a tutti

grazie di nuovo

ciao