Robotic spleen preserving distal pancreatectomy for SPT of the pancreatic tail G. Pernazza, L. Ioni

Andiamo avanti con l'altro successivo che è la pancreasectomia distale, anche questo è un caso un po' insolito perché è una neoplasia pseudopapillare solida in una ragazza di 21 anni, 22 anni, è un reperto incidentale perché questa ragazza stava facendo uno screening per la fertilità e si è trovata questa immagine nodulare,

Prima ecografica poi approfondita chiaramente con un esame TC di cui vedete le immagini e poi con una risonanza magnetica che in realtà è già stata in grado di dare una diagnosi in base alle caratteristiche di immagine delle fasi.

Abbiamo comunque completato lo studio con un'ecoendoscopia e con una biopsia che ha consentito di effettivamente confermare anche istatologicamente che si trattava di una neoplasia epiteliale e solida pseudopapillare.

Questa è una ricostruzione 3D giusto per farvi vedere l'anatomia vascolare, vedete questa lunga ansa dell'arteria splenica e quella è la sede in cui poi andremo a trovare la neoplasia.

Come vi dicevo ormai siamo soliti utilizzare, ma anche nella chirurgia viscerale, dato la disponibilità di questo strumento, l'esplorazione ecografica.

Ci è molto utile anche non soltanto per confermare o localizzare le lesioni qualora non siano visibili, ma anche per studiare l'anatomia chirurgica che noi andremo poi a fronteggiare

e quindi poi procedere a mio avviso in maggiore sicurezza avendo identificato quelli che sono reperi

che poi via via con la dissezione noi andremo a identificare.

Data la caratteristica estologica in accordo sempre multidisciplinare con gli oncologi

si è deciso di eseguire una resezione con conservazione della milsa

data la sede della malattia, l'età giovane della paziente e ovviamente appurata la fattibilità tecnica

In questo caso abbiamo iniziato l'intervento facendo analisi lungo la grande curvatura gastrica, sezionando i vasi gastrici brevi e poi andando a identificare i reperi vascolari in modo tale da eseguire un controllo preventivo dei vasi principali dell'arteria splenica per poi procedere alla dissezione.

In particolare lo vedrete di quel ramo molto lungo, quel kinking molto lungo dell'arteria splenica che era proprio al di sopra della neoplasia pancreatica.

Questa è l'arteria splenica luppata, avete visto che avevamo intanto già preparato il tunnel dietro la porzione sana della ghiandola

e cautamente andiamo a scollare l'arteria splenica dalla lesione.

poiché in questo caso ci appariva piuttosto tenace questa adesione, abbiamo preferito clampare transitoriamente l'arteria e in questo modo sottopassarla.

Chiaramente queste sono manovre a rischio di sanguinamento intraoperatorio e quindi il controllo vascolare preventivo è sicuramente utile per evitare sanguinamenti che possono essere anche importanti e difficili da controllare.

Abbiamo quindi isolato questa piccola branca collaterale dell'arteria splenica che entrava in realtà nella zona viandola pancreatica dove sede del tumore e in questo modo abbiamo controllato con delle legature intracorpore un repere sulla porzione prossimale e poi un punto trasfisso in prolene sulla branca distale,

questo piccolo ramo

e poi con la forbice e la lama fredda

abbiamo eseguito la sezione

in questo modo

cercando ovviamente di avere un margine di tessuto

per la tenuta della sutura

una volta eseguita questa manovra

che era quella più critica

abbiamo declampato

e vedete che non ci sono segni

se non questa piccola demarcazione polare inferiore

che poi effettivamente verificheremo essere dovuta al fatto che quel ramo si continuava con un ramo polare inferiore della milza

che non ha comunque richiesto nessun intervento a livello della milza appunto

ma è semplicemente stato seguito nel tempo con un lento riassorbimento di quest'area ischemica

a questo punto abbiamo proseguito la nostra dissezione a livello dell'ilo splenico

Vedete che l'arteria viene progressivamente liberata senza particolari difficoltà dalla ghiandola e quindi una volta liberato quel tratto che poi corrispondeva alla zona di ghiandola sana viene sezionata la ghiandola pancreatica, viene identificato il dotto di Virsung che in questo caso prossimalmente viene sezionato previa posizionamento di una clip e si completa lo scollamento della ghiandola dalla vena splenica che comincia a farsi vedere lì sotto.

e sulla quale ovviamente dovremmo fare particolare attenzione al controllo dei rami che dal pancreas si dirigono alla vena

che sono anche qui fonte di facile sanguinamento.

Quindi chiaramente evitando grosse manovre di tazione anche per la presenza della lesione neoplastica

andiamo a combinare una dissezione smussa e tagliente con un minimo utilizzo della coagulazione bipolare

Troviamo un altro ramo venoso questa volta che è molto aderente alla lesione ma come vedete riusciamo a dissociare, in questo caso sezioniamo anch'esso con una legatura prossimale e con un punto trasfisso di stale, sempre con l'unico scopo di lasciare una cuffia di tessuto sufficiente, in questo caso mettiamo una clip sulla parte che viene rimossa, per avere una cuffia di tessuto sufficiente alla tenuta della legatura.

E qui completiamo l'exeresi lasciando come vedete l'asse arterioso e venoso splenico e asportando radicalmente la neoplasia.

Vedrete poi anche su questa neoplasia l'esito istologico, vedete ecco la milza non ha segni di macroscopica ischemia

se non quella piccola porzione polare inferiore che ripeto è stata seguita nella sua evoluzione assolutamente benigna

senza necessità di ulteriori manovre né di radiologia interventistica e questo è il pezzo che viene tolto in endobag.

Lasciamo sulla trancia pancreatica, come vedete anche il decorso postoperatore è stato particolarmente favorevole

con una ripresa immediata dell'alimentazione e della tembulazione.

E questo è il reperto istologico che è un reperto assolutamente confortante

e che conferma anche l'indicazione al tipo di trattamento che abbiamo riservato alla paziente.

Ho finito.