NINO AGRUSA Emicolectomia dx VLS con confezionamento di anastomosi intra-corporea

Buon pomeriggio a tutti, sono una vecchia conoscenza.

Caro Vincenzo, che cosa ci hai presentato nel pomeriggio?

Bene, il pomeriggio è stato intenso e i tempi sono stati abbastanza ravvicinati tra la fine della surre e l'anallectomia sinistra da poco conclusa e l'inizio di questo prossimo intervento.

Questo è un intervento di emicolettomia destra, per cui cedo la parola alla dottoressa Maienza

per la presentazione del caso.

Grazie.

Bene, grazie.

Tieni.

Brenda.

Randisi.

Buongiorno a tutti.

Allora, il caso clinico di questo pomeriggio è un paziente di sesso maschile di 48 anni.

Dottoressa Randisi, prego, a te la parola.

Grazie professora Grusa. Abbiamo detto un paziente di sesso maschile di 48 anni con un BMI di 24, una familiarità positiva per K-colone e K-pancreas.

Da circa un anno inizia a riferire a un dolore pellico e perineale con saltuare e turbe dell'albo in senso stitico con sporadici episodi di rettoragia per cui esegue una colonoscopia.

Al colon nascendente si osserva una formazione polipoidea a larga base di impianto con i caratteri dell'atrial spreading tumor non asportabile endoscopicamente per cui viene anche eseguito un tatuaggio endoscopico.

Il paziente segue un'attack toraccio-addome con mezzo di contrasto che non evidenzia lesioni ripetitive sospette per secondarismi, i markers oncologici negativi.

Passiamo un po' il letto.

Per il quadro clinico, per la landessi familiare, si pone l'indicazione all'intervento chirurgico che eseguiremo adesso, di amicolettomia destra videolaparoscopica con confessionamento di anastomosi intracorpore ed utilizzo di tecnologia 3D.

Ok, vistoli. Allora, Vincenzo ci siamo? Sì, sì. Bene, ok, come vedete immagino abbiate le immagini esterne. Procediamo con, se cortesemente mi fate indossare gli occhiali e puliamo la telecamera.

Non so se il caso è stato chiaro, procediamo con il posizionamento dei trocar e in particolare vi dicevo col posizionamento dell'ago di Verres per l'induzione dell'opneumoperitoneo in ipocondrio di sinistra sul punto di Palmer.

l'introduzione del primo trocar ottico, due centimetri lateralmente all'ombelico, lateralmente a sinistra rispetto all'ombelico,

e il secondo trocar in ipocondrio di sinistra allargando il punto in cui abbiamo introdotto l'ago di Verres,

Il terzo trocar lo posizioniamo, se mi date cortesemente gli occhiali, lo posizioniamo in regione sovrapubblica sulla linea alba e a questo punto il quarto trocar lo posizioniamo in fossa eliaca sinistra sul margine mediale dei vasi epigastrici.

ipogastrici. Non so se avete le immagini esterne, abbiamo velocemente posizionato i trocar,

non so se avete le immagini esterne, se mi date gli occhiali. Il trocar sovrapubblico

o ipogastrico. La visione esterna non so se è chiara, segniamo le scelite a questo punto,

Questo è il sovrapubbico da 10-12 mm, questo è il fosseliaca sinistra da 5 mm, questo è il ipocondrio sinistro da 10-12 mm

e in regione peri-ombelicale, lateralmente all'ombelico, 2 cm lateralmente all'ombelico, il trocar ottico.

Tutto questo avremo modo di chiarirlo durante l'intervento.

Iniziamo con l'esplorazione della cavità peritoneale.

Se mi date una garzina cortesemente, come sempre facciamo, forse abbiamo un'ottica un po' sporca e eseguiamo un'esplorazione da cui viene fuori certamente queste macchioline di inchiostro da tatuaggio eseguito per

proprio visualizzare la lesione colica, in quanto essere una lesione a quanto ridotta

e quindi da lì l'importanza di un tatuaggio che ci consenta proprio di avere dei reperi

per poter eseguire e stabilire comunque il punto in cui decidere di interrompere il colonno sul versante del trasverso e sul versante dell'ultima ansa ileale.

Invitiamo a questo punto il dottore Di Buono a sospendere l'ultima ansa ileale in corrispondenza dell'inserzione con il ceco, in modo da determinare la creazione della corda dei vasi ileocolici.

Non so se vedete bene, questo viene eseguito grazie all'utilizzo del trocar sovrapubbico da cui il dottore Di Buono sta sospendendo il ceco, lateralizzandolo in modo da creare la corda dei vasi ileocolici.

E' il primo tempo, è il tempo vascolare che noi rutinariamente ormai applichiamo in tal senso, non so la tua idea, la tua esperienza quale sia,

Cerchiamo di individuare il punto in cui i vasi ileocolici si inseriscono rispettivamente alla vena e all'arteria mesenterica superiori e da qui per qualche centimetro percorriamo il margine laterale della corda ileocolica

in modo da trovarci dentro quel tessuto areolare lasso che ci consente di individuare il piano embriologico dato dalla fascia di toldo sul versante del mesocolonno e la fascia di gerota sul versante posteriore del rene.

Vedete come piano piano, quindi grazie all'utilizzo della pressione positiva garantita dalla CO2,

noi riusciamo ad andare lungo questa linea, questa è una linea che seguiamo e che ci porta, come vi dicevo, ad individuare il tessuto areolare lasso a cui facevo riferimento.

da qui a poco penso che potremo portarci sempre più lateralmente creando la tenda che ci consente di individuare appunto Toldo e Gerota, Toldo dal lato, su in alto e Gerota giù in basso.

Tutto questo ha l'obiettivo di preservare, come a sinistra, i vasi gonadici, l'uretere e soprattutto ha l'obiettivo di rimanere all'interno di questo piano avascolare.

Vedete quindi come a differenza di quello che si faceva non ci preoccupiamo più riuscendo a stare dentro questa tenda e a individuare bene il piano embriologico, non ci preoccupiamo più di andare a cercare assolutamente i vasi gonadici e l'uretere.

Bene, a questo punto mi pare che la tenda e la caverna che si è venuta a creare, per quanto mi riguarda, grazie e ribadisco sempre alla visione eccezionale garantita dalla tecnologia 3D, full H3D...

Non chieda la mano ferma dell'aiuto.

Com'è?

Non chieda la mano ferma del tuo aiuto.

non capisco

non dico

hai sottolineato l'importanza

della 3D

credo che la cosa importante sia anche la mano ferma

di chi ti aiuta, di chi tiene la telecamera

che l'immagine è molto molto ferma

chi mi aiuta

stamattina con te abbiamo

proprio ribadito il concetto

dell'affiatamento dei KIP

e proprio con te lo abbiamo fatto

durante un intervento

abbastanza a mio avviso

delicato perché chiaramente forse semplice come di semplice esecuzione ma per chi sa come ci si

comporta sul piano della individuazione della sottomucosa esofagea devo dirti che fondamentale

L'affiatamento fondamentale è la conoscenza reciproca di ciò che si chiede e quindi non posso non ringraziare Giorgio Romano, mitico amico, mitico chirurgo, mitico aiuto con il quale da anni condividiamo la nostra quotidianità chirurgica.

A questo punto penso di avere individuato bene, di trovarmi abbastanza convinto di essere su un giusto e corretto piano, il piano appunto dato dal Gerota giù in basso e dal Toldo su in alto,

Piano che mi consente, vedete, di proprio continuare verso la doccia parietocolica di sinistra, di destra, scusate. Non so se vedi bene, caro Vincenzo.

benissimo

a questo punto

io

chiedo a Giorgio di farmi

prendere la garzina

la garzina

che sempre ribadisco

in tutti i casi

noi teniamo dentro il campo

è chiaro

e questa visione è veramente

chiara perché ci consente

proprio di vedere

Entra Giorgio, di vedere come il piano embriologico delle due fasce viene fuori e si sviluppa attraverso queste caute manovre di sezione delicate su uno spazio fatto di tessuto areolare lasso così come si vede avascolare.

A questo punto vedete come individuiamo i vasi gonadici e l'uretere, ma non mi preoccupo di loro perché sono certo di mantenerli al di sotto della fascia di gerota che chiaramente qui appare integra.

Allora scendiamo a questo punto verso il basso ad individuare i vasi ileocolici in modo da poter eseguire una legatura degli stessi all'origine e allo sbocco delle mesenteriche superiori.

Queste sono delle caute manovre di trazione e controtrazione sulla fascia di Gerota che sempre più ci fanno recuperare uno spazio virtuale fondamentale per procedere su un piano embriologico avascolare,

su un piano embriologico che garantisca anche l'asportazione di eventuali linfadenopatie.

Bene, vediamo allora di portarci giù in basso e di raggiungere attraverso la corda ileocolica

che immagino vediate, Giorgio fa vedere cortesemente, ecco, la visione 3D a me attualmente consente letteralmente di individuare il piano della mesenterica superiore, che sarebbe questo, non so Vincenzo se tu riesci a percepirlo questo piano.

Sì, sì, lo vedo. Io in questa fase, ovviamente dopo aver abbassato il ruolo dei noti, faccio tenere in tensione il meso con un trasverso e questo mi aiuta anche a individuare la mia decisione sul meso interi.

Beh questa è una strategia chiaramente assolutamente corretta e condivisibile ma in atto io devo dirti che non voglio perdere attraverso questa sospensione della tenda da un lato,

che mi determina la creazione di questa tenda, la caverna da un lato e la corda glicolica, non voglio perdere questa posizione.

Giorgio, cortesemente se ti pulisci, io in atto sono il paziente posizionato in decubito supino, non ho alcun decubito, non ho chiesto alcun decubito che non sia quello supino,

e vedete come subito viene fuori, penso, la vena ileocolica, dovrebbe essere questa.

Credo che tu lì stia già scoprendo la confluenza di una esposizione della mesenterica.

Esattamente, questa è la mesenterica, non so se l'avete vista, ma adesso da qui a pochi secondi certamente ve la farò vedere

e questa è la mesenterica superiore, quindi vedete bene la confluenza, questo è un concetto importante da ribadire e da sviluppare per, forse non in questo caso, ma in genere nei tumori un po' più avanzati,

garantire una linfadenettomia all'origine, ripeto, e quindi con l'obiettivo di garantire dal punto di vista oncologico un piano corretto e un piano adeguato.

Sì, credo che sia importante, almeno per quanto è il mio pensiero e la mia esperienza, un po' standardizzare anche sul colon destro i passaggi, cioè quelli di cercare di fare un'escissione del mesocolon in modo adeguato.

adeguato, quindi mantenendo

integra il foglietto posteriore come

hai fatto vedere molto bene tu

e andare all'origine

chiaramente delle...

Sappiamo proprio che...

Sì, sì, sì, prego.

No, scusa, anche se, diciamo, chiaramente

c'è ancora

tanta discussione sulla CME

su tutta destra

e non è stato

evidenziata

una reale vantaggio

nell'estensione dell'infectomia

però credo che la standardizzazione

sia una cosa necessaria in questo caso

sai, certamente non c'è niente

ancora come quando a sinistra si parlava

dell'opportunità di procedere per via

laparoscopica, chiaramente parlo di

interventi oncologici, verso la chirurgia

tradizionale, si sviluppava una discussione che riguardava l'esecuzione di una corretta

linfadenectomia, adesso a destra mi pare che negli ultimi periodi molto si sta facendo

per cercare di capire e quindi di standardizzare anche a destra in maniera più precisa, visto

Questo che a destra, fino a poco tempo fa, poco orientati eravamo nel capire tutti in maniera unanime cosa fare, no?

Allora, vedete come piano piano io mi sono portato attraverso l'individuazione dei vasi ileocolici, mi sono portato all'origine degli stessi, allo sbocco, in modo da bipolare cortesemente, in modo da evidenziarli bene, da tenerli sotto controllo.

e probabilmente

siamo un attimino sporchi

ok, non va la bipolare

ok

puliamoci cortesemente

culta session

Vincenzo vedete bene in aula?

si si benissimo

allora quando si può

e se si può

perché no

potrebbe essere un over treatment

per carità

però vedete come io

in maniera agevole

sono riuscito ad individuare le due strutture, sono riuscito a individuare lo sbocco alla mesenterica

e allora tutto questo a mio avviso ha garanzia di una correttezza oncologica, perché non garantirlo?

Sì, sono perfettamente d'accordo.

siamo ansiosi e curiosi di scoprire

quanti linfonodi abbiamo portato via

qualche centimetro su in alto vedete

come abbiamo un piano ideale vedete come

procediamo in maniera serena grazie

chiaramente alla mano ferma dell'aiuto

dell'aiuto

che mi sta accanto

che mi supporta e mi sopporta

Tracision cortesemente

ok

guardate come anche il paziente si presta

fate vedere qua

abbiamo letteralmente sotto

la fascia di Gerold

scusate la possibilità di vedere

l'urete

lui è coperto

non ci dobbiamo preoccupare di cercarlo

torniamo

torniamo a sorrento

ok

mi preparate cortesemente

il passafili

dobbiamo da pulire ancora

leggermente qualcosa qua

ok

passafili

vedete bene l'arteria e la vena

eh?

si si

vena, arteria

tutto questo

se noi non ci preoccupiamo di

isolare e di arrivare alla

questa mesa enterica superiore

non garantirebbe

l'asportazione

di tutto questo tessuto

linfo

che invece

in maniera semplice

senza grandi difficoltà

noi riusciamo così

a preparare

la pinza non è montata bene

cortesemente ragazzi

si vedo molto bene

Ecco, ho visto che tendi a non scoprire in questo momento il duodeno, lo fai per scelta, per qualche motivo?

Sì, lo faccio perché intendo, io sono proprio sulla confluenza sulle mesenteriche,

Allora in questa maniera evito di creare troppa tensione sulla tenda e quindi di determinare dei strappamenti letteralmente sulla mesenterica e a questo punto dopo aver deconnesso le strutture vascolari posso in tutta calma, finendo questa linfadenectomia diciamo.

In tutta tranquillità posso riportarmi su quel piano che mi consente da qui a poco di individuare il duodeno.

Guardate, guardate come la pressione positiva della CO2 mi consente proprio di sempre più cranializzarmi in maniera precisa.

Ok, Giuseppe forza, lascia lì, adesso Giuseppe lascia la tenda, si avvicina ai vasi interrotti, all'arteria, alla vena ileocolica interrotta e in questa maniera procediamo ancora su, verso l'alto,

Nell'intento di scoprire il duodeno, la C duodenale e quindi di portarmi su quel piano di cui tanto adesso stiamo discutendo che è il piano della testa del pancreas laddove il mesocolono si inserisce in maniera embriologica.

Vedete come mi sposto sempre di più, questo è il versante della, non mi fermo mai a questo punto di dissecare lateralmente e qui sono senza aver aperto il peritoneo della doccia colica,

Sono già sulla doccia parietocolica, lateralmente, in alto sto andando verso l'acido denale, verso la flessura colica di destra, vedete, e vediamo bene sopra la pezzuola il tatuaggio della lesione bipolare.

Guardate come si vede bene qua il punto di riflessione tra il gerota e il tolto.

Bene, bene, ok. Vai qui Giorgio, bene, bene.

Nell'approccio delle neoplasie del colon destro esiste anche un approccio lateromediale e dal basso verso l'alto che viene proposto soprattutto nell'approccio robotico. Non so cosa ne pensi tu.

Io penso che gli approcci o latero-mediale o medio-laterale, purché siano degli approcci corretti dal punto di vista del rispetto embriologico che tutti quanti ormai grazie alle visioni garantite dalla tecnologia che ci supporta vanno bene.

Quindi che sia da destra verso sinistra, che sia dal mediale verso il laterale, che sia dal laterale verso il mediale, diciamo che lo considero superfluo il principio purché, ripeto, tutto sia opportunamente preparato e tutto sia opportunamente ben identificabile.

devo dirvi che ho un duodeno assente, scusate il gioco di parole, ho un duodeno assente, ma questa è la parete del colon, vediamo un attimino, questo sembra, eccolo, eccolo, eccolo, bene, bene, bene, bene,

Più saliamo e più ci preoccupiamo, siamo sulla mesenterica, sull'asse della mesenterica superiore, sappiamo che la colica di destra possiamo in un 20% di casi non trovarla, non è importante accanirsi e cercarla,

ma vediamo che una volta individuato il duodeno il tempo successivo è quello di abbassare la sua porzione anteriore e quindi non cochierizzare, è una cosa diversa,

ma abbassare letteralmente la sua faccia anteriore in modo da individuare il ginocchio tra la prima e la seconda porzione dove anche per non incorrere a problematiche di tipo vascolari bisogna cercare di individuare il tronco di L.

E non solo il tronco di L ma anche il margine pancreatio che da qui a poco, fai vedere Giorgio, dritto, dritto, dritto, ecco, dritto, ok.

Allora, io direi che, vedete come sono sulla faccia anteriore del duodeno? Tutto questo, mi date un po' di Trendelenburg cortesemente, tutto questo, vedete come mi consente di vedere bene, di capire, di procedere per grado,

e di individuare

laddove presente

la colica

di destra

il margine

che però in questa fase

tenere in trazione verso l'alto

il mesocolon trasverso

ti può essere di aiuto

secondo me

ti aiuta a vedere molto molto bene

almeno la mia esperienza

ti guida

con più facilità

capisco che da buon amico mi stai dando un consiglio e da qui a poco ti prometto che

ti accontenterò ma in questo momento ripeto sto vedendo bene sto lavorando in maniera serena e

E quindi, ragione, il momento in cui avevo chiesto un po' di Trendelenburg,

allora Giuseppe, se no Vincenzo si offende e ci resta male,

ok, prendi questo margine per favore, qua, lo sostieni verso l'alto,

e ovviamente Vincenzo non può che avere dato un ottimo consiglio.

Anche perché è la manovra che ti consente di entrare nello spazio di fredde che è l'accordamento, come tu sai sicuramente meglio di me, tra il mesocolon c'è la fascia di Toll e la capsula pancreatica, quindi un spazio anatomico è molto preciso.

La cosiddetta fascia retroduodenopancreatica, no? Possiamo letteralmente dire di stare interrompendo l'inserzione del mesocolon dalla testa del pancreas?

Io non so dove... Giuseppe forse sono con te che vado in conflitto. Come? Panoramica Giorgio? Panoramica? Panoramica? Ok Giuseppe forza.

Cosa ci poniamo come margine, come landmarks? Per esempio io tengo tanto conto del legamento rotondo come punto oltre il quale nelle emicolettomie di destra non andare sul versante dello stesso di sinistra.

Non so se sono stato felice nella... ok, vedete la testa del pancreas? Vedete? Questo è l'acido denale, questa è la testa del pancreas e questa è l'inserzione embriologica della fascia di Gerota e di Todd.

E soprattutto tutto questo ci consente adesso di abbassare l'acido denale, ma di individuare in questo punto il famoso tronco di L. Vedete, intravedete il tronco di L?

dritto ancora

vedete il tronco di L

ok

io ho delle immagini meravigliose

si anche noi

che nei giorni scorsi

tu abbia regalato

del tartufo a Giorgio Romano

stai parlando con me?

si, si, è tartufo

Giorgio Romano?

certo, è il mio aiuto

visto che a me verrebbe da dirgli

che non mi sta facendo vedere bene

e che invece tu ribadisci

il concetto che grazie a lui

sto vedendo molto bene

ok Giorgio

allora forza

diamo una visione corretta

e quindi mettiamoci dritti

vedete bene come

come

come si vede

bene l'acido denale

come si vede bene

questa qui, come si vede bene

Anche se vai giù, vai giù, come si vede bene salire la mesenterica superiore, ma più di tanto per questo paziente e in questo intervento non ci conviene fare perché sarebbe ovviamente a quel punto un trattamento eccessivo.

Ma certamente non inutile, attenzione al tronco di L, ecco proprio in corrispondenza del ginocchio duodenale sulla testa del pancreas, vediamo, individuiamo bene il tronco di L.

Si si vede bene. Mi chiedono dall'aula, nel colon destro sul posizionamento dei trocar, mi è arrivata una domanda adesso, riguardo il trocar ipogastrico perché in una parte dei chirurghi il trocar invece lo posiziona in fossiliaca o fianco destro per la trazione.

La domanda era questa, ci chiedevamo se la scelta è una scelta non solo di tecnica ma anche perché prevedi poi di estrarre il pezzo con un funnestill.

Bene, è una concomitanza di intenti, certamente perché sempre noi preferiamo, laddove dobbiamo portare fuori un pezzo anatomico, l'incisione sovrapubblica secondo Fannestil.

Questo è un primo dato, ma ciò che ritengo assolutamente più importante è la possibilità, a un certo punto, come vi farò vedere da qui a poco,

di entrare di utilizzare questo accesso per entrare la suturatrice meccanica che

ci consentirà sullo trasverso di eseguire la sezione dello stesso no

quindi stato chiaro in modo da farla entrare in maniera ergonomica assai

ergonomica, perpendicolarmente al trasverso e di poter avere una sezione sotto visione comoda, perpendicolare, corretta sullo piano del trasverso.

Qui siamo proprio in corrispondenza della flessura di destra, tutto questo lavoro ce lo ritroveremo nel momento in cui passeremo alla parte sovramesocolica, ma torniamo, Giuseppe avvicinati un attimino, ok?

E cerchiamo di individuare qui adesso il punto in cui...

Piano, piano, piano...

Allora, vediamo un attimino di capire.

Se questa è la testa del pancreas,

vedete come noi stiamo andando su un piano avascolare

dettato dal rispetto dell'embriologia, no?

Vincenzo, vedete?

Sì, chiaramente è fondamentale in questo tipo di chirurgia, anche perché poi quella lì è una zona che...

Pensando e facendo e progettando in questa maniera, io proseguo veramente con un'ottima visione, con una garanzia in termini di sicurezza

con una possibilità di trattare un paziente seppur con una patologia tumorale allo stadio iniziale, ma certamente in modo da considerarmi oncologico, perché questo è un paziente che noi stiamo operando per una patologia oncologica.

Allora, bene, mettiamoci dritti, testa del pancreas, lascia lì Giuseppe cortesemente, prendi qui, mettiti dritto Giorgio, ancora di più, bene, bene, bene, ok, vieni qui, e qui adesso abbiamo il tronco di L, sembra, e tra poco penso il ramo destro della colica media, no?

Vedete questo tessuto linfatico, il pedale, che mai ci saremmo aspettati di trovare dallo studio preoperatorio e in considerazione del tipo di tumore a cui facciamo riferimento.

E che in realtà ci ritroviamo e che quindi in maniera, a mio avviso, corretta e opportuna è bene preparare, dissecare e portare via, no? Qual è la tua idea?

Beh, in questo caso sicuramente, diciamo, per quello che è la mia opinione...

Giuseppe, non trazionare così, calma Giuseppe, ok, Giuseppe, sì, prego, prego, prego.

In questo caso, essendo una lesione benigna del colon destro, non direi che si può anche evitare...

Non è una lesione benigna.

Come?

Chi ha parlato di lesione benigna?

Forse non l'ho capito male io.

L'esame estologico della colonoscopia cosa dava?

L'esame estologico dava una displasia moderata su un polipo a larga base di impianto

Per cui l'endoscopista ci ha consigliato di procedere in tal senso, soprattutto e alla luce anche del fatto che il paziente presenta un'anamnesi positiva per patologie oncologiche, tumori del colon e tumori del pancreas.

Sono chiaro? Allora, vedete bene la confluenza, no? Della pancreatico duodenale, della gastroepiploica di destra, della colica, mettiti dritto Giuseppe per favore, prepariamo, prepariamo, ecco, no no no, calmi, calmi, calmi, calmi, calmi.

Allora, vedi come abbiamo piano piano preparato il tronco di L.

Preparate per favore il disettore.

Per favore, per favore, mi date da aspirare.

Fai vedere qua Giorgio.

Fai vedere qua Giorgio.

Allora, questo ho due opzioni.

quella di interrompere il tronco a monte in questo punto qui, o quella di, datevi da aspirare, dritto Giorgio, Giuseppe per favore segui Giorgio, ok, si vede bene la confluenza dei tre rami?

Sì. Vedete bene? Guardate. Io direi che possiamo mantenerci qua su. Ok, se mi dai per favore il cistico e se mi prepari. Quindi lascio la pancreatico duodenale e porto via. Piano piano. Mi date per favore delle clip.

dell'ultra si sono con questa punta certamente più ergonomica e soprattutto con questa più

più assottigliata, più curva rispetto al precedente,

veramente mi rende più sicuro adesso rispetto a qualche tempo fa

nel utilizzarlo tra clip in policarbonato.

Non so che esperienza hai tu.

Io se volevo fare, nel senso che quando in questo passaggio

preferisco tagliare in genere con le forbici a freddo,

perché è successo raramente

qualche volta

che il

il vallo di necrosi laterale

che fa la lama

o di questo strumento

o di qualsiasi altro strumento

possa

far saltare la clip

per cui io tra le due clip

quasi sempre taglio con la lama fredda

ottima strategia

ribadisco il concetto che io

adesso mi sto

Sto attuando questa strategia solo grazie al fatto che ho una diversa conformazione dello strumento in atto certamente più compliante.

Vedete come piano piano sono arrivato al ramo di destra della collega media.

Vedete bene?

Sì, sì.

Ok, sono molto contento per voi.

Ok, passafili, emolocco o metaclip, attenzione, con la differenza rispetto all'emolocco che presenta, pur costituito allo stesso materiale, presenta al centro delle branche una bottone che fissa meglio la clip alla struttura.

se no Vincenzo Adamo si arrabbia e non ti considera più.

Grazie per questo ruolo cattivo.

Basta, basta, va bene ragazzi? Ok, bipolare, piano Giuseppe, non trazionare perché la trazione in quel punto può determinare certamente dei sanguinamenti fastidiosi.

Mi date una garzina cortesemente? Allora, guardate il piano embriologico, guardate il piano embriologico come si lascia dissecare, preparare serenamente e tranquillamente.

Eh? Vedete bene il pancreas? Questo è pancreas, no? Questi sono acini pancreatici, li vedete bene?

Vincenzino? Sì, sì, sì.

Guarda, guarda questo pancreas, come in questa maniera riusciamo bene a vederlo, a prepararlo.

Eh? Ok. Una garzina cortesemente, una garzina cortesemente, ok.

Panamica, ti prego, ok, bipolare, ce l'ho io in mano, non trazionare troppo, ok, Giorgio avvicinati.

Io direi, a questo punto di fare la seguente cosa, lasciando impresse bene le immagini della ciduodenale, della testa del pancreas, del corpo del pancreas, dell'inserzione del mesocolono sul pancreas, no?

del ramo destro della mesenterica, della colica media, del vena cava, qua in basso, io a questo punto vi dico che passo da tutt'altra parte, un colpettino ancora, per favore, ok, e qua sopra, ok, va bene.

Bene, lasciamo tutto così e come mio solito passo nel frattempo anche per in qualche modo successivamente valutare la demarcazione vascolare del colon giù in basso a prepararmi l'ultima ansa ileale a circa 10 cm dallo sbocco del ceco.

Ecco, ok, forza, Giorgio devi dare un'incriazione diversa, Giuseppe dai qua una mano, ok, questo è il punto che tu devi farmi vedere, abbiamo, vediamo bene, ripeto, i vasi sotto, potete godervi, Giuseppe ti prego, datemi una clip.

Dico che a sinistra ci si preoccupa sempre di cercare, individuare l'uretere e che a destra in realtà è molto più insidioso l'uretere che a sinistra, se la preparazione non è quella adeguata.

Fai vedere Giorgio in panoramica, per favore, che dici?

Però direi che rispettando così i piani i problemi non...

Vediamo di salvare questa, Giuseppe ti prego, di salvare questo ramo venoso, piano ragazzi, piano ragazzi, come vedi al professore Romano, mio aiuto, anche a lui trema la mano, come non sei tu.

Le nostre parti si dice c'è vento, Giuseppe, no, lascia lì, lascia lì, prendi questa parte qui e me la abbassi, no, non prendere l'intestino, ok, vediamo dove avevo preparato, ok, prepariamo la escelonno carica, ok, va bene Vincenzo?

Sì, benissimo.

L'altro punto che svilupperemo in questo intervento dopo la discussione sulla legatura dei vasi all'origine e allo sbocco, l'altro punto che svilupperemo è il concetto dell'anastomocin.

Ecco, vedete che adesso io introduco la suturatrice meccanica dal trocar situato, per favore togliete quella pinza, dal trocar situato, posizionato in ipocondrio di sinistra,

e entro perpendicolarmente all'asse dell'ilio, quindi entro perpendicolarmente senza fare alcun tipo di numero da circo,

ma in maniera assolutamente comoda dall'ipocondrio di sinistra, garantendo quella che noi sempre cerchiamo nella sezione, nell'interruzione del tratto intestinale, appunto la perpendicolarità della suturatrice rispetto all'asse dell'eliaca.

Carica bianca, vascolare. Da qui l'importanza, Vincenzo, come ci dicevamo, del posizionamento dei trocar, no? È una cosa assolutamente fondamentale.

Questa la lasciamo tranquilla qui, torniamo sopra, ok, per favore abbassiamo un po' il letto, giriamo il paziente verso, diamo fianco sinistro.

Valerio mi sentite? Sì. C'è un po' di rimbombo quando parla il moderatore, se potete abbassare un po' il volume all'interno della sala operatoria. Ok. Grazie.

Regia sentite? Regia? Ok. Vincenzo da Roma? Ti senti? Vedi come adesso ci siamo? Giuseppe lascia là, per favore, solleva qui, girati, sotto, sotto Giuseppe, entra Giorgio, ok, ok.

Mi togliete questo cavo dalle mani? Come Giuseppe? Eseguiamo noi, mi suggeriscono di ricordarvi, ma chiaramente siamo al palazzini ed è bene dirlo, ci manteniamo sempre e comunque per convinzione sul bordo del margine colico per eseguire uno scollamento coloepiploico

e io direi sul piano vascolare tipico, interrumpiamo in questo punto mantenendo l'arcata epiploica dello stomaco o gastroepiploica, non mi preoccupo di cercare lo stomaco che è quassù e vado avanti sul margine laterale dell'arcata epiploica.

Basta leggermente, Giuseppe non ti distrarre, eccoci qua, va bene? Ok, vediamo se possiamo procedere a questo punto con la sezione anche del colon, vediamo di aprire, Giuseppe prendi qua per favore, Giuseppe sei stanco mi sa.

far tenere in trazione

lo stomaco

in modo da aprire il gastrocolico

e lo trovo

un po' più facile

per questo ho comunicato

qua sopra Giuseppe

qua sopra

ti prego

per questo non so se hai sentito

che per un momento

ho dato dello stanco

a Giuseppe di Buono

E non è una cosa che ormai così, in maniera scontata, ti puoi permettere di dire.

Eh beh, però per tutto il lavoro che avete fatto oggi, credo che un minimo di stanchezza sia giusto.

Sì, sì.

che chiaramente intendo conservare per quanto abbiamo detto che siamo scesi giù sul trionco di L.

Io direi che a questo punto possiamo tranquillamente pensare di capire se abbiamo sottopassato il colon trasverso

E quindi l'altro momento importante, quello cioè dell'introduzione della suturatrice meccanica dal punto in cui ho posizionato il trocar in sovrapubbico.

Vai, vai per l'amica, ok, ok, allora Giuseppe vai, vedete come sono passato chiaramente in maniera agevole e adesso vedete, sarebbe bello avere delle immagini esterne, come dal basso tutto preparato, pancreas, mettiti dritto,

dal basso Giuseppe introduce in maniera comoda, agevole, la suturatrice, quindi trocar sovrapubbico, esce in panoramica, vedete come Giuseppe perpendicolarmente come per Lilio, un attimino scusate,

Per l'ilio siamo entrati dall'ipocondrio di sinistra, per il trasverso entriamo dal trocar sovrapubbico e in maniera ergonomica, in maniera comoda,

La suturatrice giunge al colon trasverso in maniera esatta, corretta, perpendicolarmente.

Chiudi Giuseppe, chiudi Giuseppe, chiudi Giuseppe, chiudi Giuseppe, ok, ok.

Andiamo dentro, si vede bene Vincenzo?

Sì, sì, molto bene.

Vincenzo?

Mi senti?

Sì, ti sento adesso veramente piano.

Si vede molto bene, effettivamente io sono abituato a far passare la suturatrice dal trocker da 10-12 in ipocondrio sinistro perché io metto due da 12 e due da 5, però effettivamente è una...

Ho capito, guarda Vincenzo, con l'armonic io sono...

focondrio sinistro, se io vado qua giù, fai vedere Giorgio, raggiungo l'ilio perpendicolarmente,

se io devo andare qua su, non posso raggiungerlo perpendicolarmente, ma lo raggiungo parallelamente,

mi segui? Se invece io vengo da sotto, dall'incisione sovrapubblica, salgo su, arrivo al trasverso,

legamento rotondo

fa vedere Giorgio, svegliati per favore

legamento rotondo

in maniera chiaramente

corretta, ergonomica

comoda e sicura

per questa

sezione, ok Giorgio

mettiti dritto, pulisciti Giorgio

forza, ti convince

l'idea? Sì sì sì assolutamente

l'unica

diciamo ecco

differenze

che io faccio

mobilizzo tutto il mesocolon

vedo che tu

invece lasci per un secondo tempo

la

il mesocolon

è tutto interrotto

la doccia parietocolica

quello che non ho interrotto è

per favore Giorgio

quello che non ho interrotto è la doccia

la doccia parietocolica

assolutamente sì

mi serve ancorata la doccia

per non trovarla a cascare

da tutte le parti

ok Giuseppe

credo che sia una buona idea

questa qua effettivamente

dai

tempo chiamiamolo

demolitivo

è passato

bipolare

bipolare cortesemente

bisogna veramente in queste giornate

ringraziare

tutti quelli che stanno

attorno a noi

perché la stanchezza

la tensione accumulata

Non nella giornata, ma anche nelle giornate di organizzazione, di preparazione, non è indifferente.

Ok, fai vedere Giorgio, mettiti dritto, mettiti dritto, ok. Lasciamo la garzina sotto a protezione, fai vedere, del duodeno della testa del pancreas e andiamo, preservando l'arcata gastroepiploica di destra, e andiamo ad interromperci.

piano Giuseppe, ti prego, ti prego Giuseppe, ti prego Giuseppe, ben per l'anamica, verso l'alto Giuseppe, così, questo è il piano, questo rimane, no, sì, aspetta, aspetta, un attimino, fai vedere qua Giorgio, ok, vieni qua per favore, probabilmente dobbiamo interromperlo, eh, quello che va via, sì, ma dove va via?

e questo, lo devo interrompere qua, lo devo interrompere, fammelo vedere, hai tu il tuo trocar invece di, dai, grazie Giorgio, per favore, dai, ok, no, no, no, no, no, no, no, questo deve andare, e ho capito dove lo interrompi,

Ma non è questo il punto, il punto è, Giuseppe, guarda, questa è la flessura colica, ok, questo deve scendere, ok, così, questo lo devo interrompere.

Sì, sì, molto chiaro.

Vedere, ok, ah, perché siamo in Trendelenburgo, vero? Ok, vieni, vieni, vieni Giorgio, ok, voilà, bene, bene, vedete il punto in cui Giorgio Romano ha tatuato la lesione, mi potete dare adesso fianco destro, vedere, ok, la garzina, fai vedere Giorgio va in panoramica, fai vedere Giorgio va in panoramica,

la garzina che svolge il suo compito che è quello di pulire, asciugare, ma soprattutto di proteggere tutto ciò che sta sotto, e quindi dal pancreas al gerota,

Vedi come piano piano mi porto sulla doccia parietocolica in tutta sicurezza e l'ultima attachment peritoneale penso che sia a questo punto da considerare interrotto.

Vedete sotto l'asse del curetere, dei vasi gonadici, vedete come ci stiamo portando a ricongiungerci sul...

Ok, usciamo quella garzina per favore, è l'unica che abbiamo, no?

ok

2

ok usciamo la prima

prepariamo l'endobag

e prepariamoci per l'anastomosi

che in questo caso

confezioneremo tutta dentro

mettiti dritto

dov'è l'altra endobag

endobag

per me ne abbiamo una sola dentro

ok

2 Joan per favore

ok tieni

altra Joan

ok Giuseppe dammi una mano

apriamo a questo punto l'endo bag che poi ci consentirà vedere apriamolo bene di deve essere

prima assolutamente tutto aperto ok fa vedere giuseppe lascia lascia giuseppe ok agevola

l'amine prendere, ok, la garzina, la possiamo, sto introducendo l'altra garzina dentro con

il pezzo, ok, va in panoramica, panoramica, dovrebbe restare fuori, no, si, si è attaccato

a cosa, forbice, forbice, cosa si è attaccato, forbice, ok, ok, dammi l'ultrasition per favore,

Era rimasta questa connessione, ancora, ok, fa vedere Giuseppe, lascia, lascia Giuseppe, ok, sopra, sopra, sopra, sopra, sopra, per favore fa vedere, fa vedere, ok.

Ok, questa la posizioniamo sopra qua, la posteggiamo, a questo punto togliamo questo filo che ci dà fastidio,

portiamo su l'anza ileale preparata, mi date una Joan, vedete come la vascolarizzazione, grazie alla visione, è ben conservata,

preparatemi il punto

allora vorrei abbassate il letto per favore

vedi Vincenzo?

no?

si molto bene

ok

l'anastoma

come?

isoperistaltica

si isoperistaltica

Giorgio fai vedere cortesemente

isoperistaltica

latero laterale

tutta dentro

ok

ok

vedete l'arcata della gassoepiploica

e vedete come

Siccome si adagia bene questo colonno, identifichiamo bene l'Atenia in modo da capire dove eseguire l'anastomosi.

Datemi per favore il punto, Giuseppe entro la tua pinza.

questo è un punto

discusso e discutibile

però che io ancora

considero utile

Vincenzo

e cioè io adesso

non lo davo all'inizio

adesso non lo do più

perché spesso

ti dà anche problemi

sulla calibrale

fai vedere Giuseppe potresti

tu hai la tua pinza

preferisco io che le anzi

siano lasciate libere in modo tale che

hai perfettamente ragione

fai vedere Giuseppe

però non credo che sia un problema

no no no

infatti smetterò di utilizzarlo

quando

mi darà un primo

forbice taghi

un attimino Giuseppe

un attimino Giuseppe

forse

questo filo del bag

mi dà non poco fastidio

ok

Ok, allora a questo punto vediamo come, no, no, non dobbiamo fare questo, dobbiamo stabilire, allora Giuseppe tu devi fare la seguente cosa, no, no, alza Giuseppe, ok, prendilo più in basso, ok, porta tutto su in questa maniera e vedete come abbiamo una visione perfetta,

in modo da poter calibrare dove vogliamo e come vogliamo la nostra anastomosi ok ultra

scission prepariamo l'aspiratore una garzina al solito io lo vorrei togliere facile ok allora

No, me la devi dare aperta, aperta per favore, fai come ti dico io, ok, ok, allora entro, per vedere Giorgio, per vedere, ok, ed esco, voilà.

E abbiamo in questa maniera, il problema di questa anastomosi è che non poco frequentemente ci si sporca, no?

Ok, lasciala, lasciala, ok, e questa sale in questa maniera.

Allora, vedete da Vincenzo?

Sì, vedo che hai usato una 45.

È una 45, sì, è una 45 carica blu, vedete come siamo ben entrati sul versante colico e sul versante ideale?

Perché non utilizzi una 60?

La sotturatrice è entrata dall'ipocondrio di sinistra.

Cioè perché non utilizzo una 60?

Ti permetto anche un passaggio più ampio.

Ma devo dirti che non abbiamo mai pensato...

Fai vedere, fai vedere, fai vedere, sopra, sopra, sopra.

E prepariamo per favore un...

Ok, ci siamo tornati.

Io non so cosa vi siete persi, niente di importante.

No, no, niente di importante.

Però avevo aperto una discussione sulla brutta evenienza che di volta in volta ti viene a creare

sulla estrazione della suturatrice dal colon, dalla breccia di servizio,

che chiaramente spesso porta con sé delle feci che in qualche modo imbrattano, sporcano, infastidiscono noi, no?

e però grazie a Dio qua non abbiamo avuto questo tipo di problematica

e allora stiamo procedendo adesso nel chiudere la breccia

la breccia, puoi vedere Giorgio?

anche tu dai un punto di rinforzo posteriore

sì, io do un punto angolare sotto sempre

che poi ti serve per due motivi

per ancorare meglio il punto più debole, più vulnerabile dell'anastomosi

e per eventualmente alla fine sfruttare per legare la sutura continua che da qui a poco andrò ad eseguire.

Questo è un punto importante, a mio avviso, che per scuola siamo soliti dare.

Sì, anche noi diamo lo stesso punto, che poi serve anche come trazione perché la sutura incontinua la rimettiamo dall'altoversante.

E eventualmente anche per trazionare nel momento in cui questo punto si retrarrà.

Ok, ora le forbici, ok.

Allora, adesso procediamo invece dall'alto verso il basso.

Giorgio, per favore, ho bisogno di un attimino di... te lo chiedo per favore.

e adesso io procedo con la chiusura della breccia dall'alto verso il basso

utilizzando una sutura spigata continua

dai, forza

che è veramente a mio avviso la scoperta degli anni

con questa sutura è importante ribadire che bisogna partire qualche centimetro più su

rispetto al punto della breccia e adesso per chi ha un'età giunge il momento più drammatico gli

anni pesano gli anni le maniche tremano allora ok fa vedere bene ok tutto sommato mi è andata

si accosterà tutta la margine della breccia veramente dando una soddisfazione vuole a mio

avviso non volevo sottolineare questo passaggio che hai fatto che è molto importante tutto per

chi magari ha meno esperienza quando si utilizza il questi fili autobloccanti che sono molto molto

comodi e dopo aver dato il primo punto e fatto aver fatto passare il lago

nell'asola ridare il primo passaggio a monte. Proprio indietro. Certo, certo. Mi date per favore l'attivatore.

Questa è una cosa molto importante che hai fatto vedere. Proprio indietro, proprio per dare maggiore...

Ecco io una cosa che utilizzo è far prendere dell'aiuto quel filo che tu hai

dato all'inizio come trazione

perché mi rettilineizza e mi accosta

i lembi

della breccia

è molto utile questa manovra

per carità non lo metto in dubbio

ma in questo momento io finché

procedo

come sto procedendo

con un grado di soddisfazione

diciamo buona

preferisco fare

da me

da me ribadito

in tutti i momenti

e i tempi chirurgici

la visione 3D

veramente fa la differenza

no, siamo qua

cosa fai, un singolo strato o un doppio strato?

doppio strato

con lo stesso filo o con un altro filo?

stesso filo

bene, anche io facendo il ritorno

no, no, no, stesso filo

io intendevo

scusami

io utilizzo lo stesso

filo

faccio andate e ritorno

a Palermo siete ricchi

vedi come sono andato sotto

il punto

che avevo dato inizialmente

allora

tu lo utilizzi poi per

si

Sì, io vorrei approfittare per un momento di quasi tranquillità per fare intervenire il professore Gulotta che è stato impegnato qui con noi assieme al magnifico rettore per tutta l'intera mattinata.

Se diamo la parola al professore.

Pronto? Mi ascolti?

Sì, buonasera professore.

Come stai? Tutto bene?

Bene, bene, tutto bene. Complimento all'organizzazione della sua sala operatoria e di tutto il gruppo.

Si vede che hanno un valido timoniere.

Ma loro non sono convinti, ma comunque qualcosa sarà successo in questi anni.

Ebbè, i risultati credo che si vedano.

io mi sono limitato

semplicemente a spronarli

ma loro vanno

questa mattina che nel Parigi

non avete dimostrato

una qualità

dell'approccio multidisciplinare

alla patologia sia funzionale

sia alla patologia oncologica

che sia sotto gli occhi di tutti

un bel messaggio anche questo qua

questo sia in tutti i centri

che sia determinante

perché da soli non si va

da nessuna parte

sicuramente

credo che oggi sia la chiave di lettura più interessante

più importante

per affrontare diversi tipi

di patologie

bisogna fare squadra all'interno del proprio

gruppo, bisogna fare squadra

con tutto l'ospedale

persino con gli anestesisti che colgono

l'occasione per ringraziare sentitamente

che senza rigoro ci creano

problemi tutti i santi giorni

però sono estremamente

utili

E a parte le battute ringrazio a nome del vostro direttore che non è qui, che non è in sede, grazie per la grande grande collaborazione. Senza di voi e malgrado voi non possiamo andare da nessuna parte.

Grazie sentitamente, come un grazie sentito a tutto il gruppo della sala operatoria, a tutti i collaboratori tecnici perché senza di loro ovviamente non c'è armonia del gruppo e non si possono raggiungere grandi risultati, come tutti gli ambienti.

e poi la collaborazione

con i vari esperti oncologi

quant'altro, le situazioni endoscopisti

come ben visto stamattina

con la manometria intraoperatoria

l'endoscopia intraoperatoria

quindi noi ci muoviamo

avendo in dipartimento tutte queste specialità

abbiamo una possibilità

armonica di muoverci

con grande soddisfazione

e tutti sembrano felici

almeno sorridono poi

ebbè nonostante le fatiche

però sono delle belle soddisfazioni

sicuramente per tutto il gruppo

detto questo un grazie

sentito a te per i commenti

per la proficua collaborazione

io ritorno in aula

ci sono tanti colleghi primari

e cattedratici

della Sicilia occidentale

ci sono anche specializzanti

quindi vado a fare un commento in aula

e poi a sottarmi

e noi ci rivediamo credo alla prossima occasione

complimenti a te

di cuore e grazie

buona serata

Grazie professore, capisco che è il professore Gulotta e quindi come ancora io provo una sensazione, emozione di emozione reverenziale, non capisco però tu da Roma com'è che ti sei ammutolito in questa maniera.

veramente ho parlato ho cercato di sempre è bello avere i propri maestri tante quelli che

ti hanno consentito di crescere quello è quelli che ti hanno trasmesso trucchi importanti nel

nostro lavoro quelli con cui hai attraversato momenti di fatica momenti di stanchezza momenti

di successi e momenti di insuccessi e allora penso che debba andare tutta la nostra riconoscenza a

A loro deve andare certamente tutta la gratitudine possibile perché indubbiamente senza loro nessun giovane potrebbe crescere nella propria quotidianità.

Io ho avuto la fortuna di trovarmi a crescere con un direttore illuminato, se è quello che faccio lo sto facendo in questa maniera e lo sto facendo secondo, penso, dei principi assoluti che certamente lui mi ha trasmesso,

crescendo

dandomi la possibilità di crescere

assieme negli anni

non so cosa ne pensi

di questa sutura

e di questa anastomosi

è il punto

debole, il punto critico

della nostra clinica

e però

per quanto mi riguarda penso di essere

abbastanza soddisfatto

quindi a questo

punto di procedere

come sempre facciamo

per scuola

con la chiusura del meso

ah lo chiudete sempre il meso quindi

sempre

solo a destra o anche sul sinistro

a patto

di non fare più chirurgia

in vita mia

con il professore Pulotta

no no mi dai

dell'aspiratore

lui è medicoloso

in questo lui

discute

e spesso ci critica per la leggerezza con cui noi a volte approcciamo alcuni momenti, alcuni tempi della nostra chirurgia, mi riferisco per esempio alla chiusura dei mesi,

Per scuola lui è sempre stato convinto e categoricamente orientato nel far chiudere tutto il suo gruppo, tutti noi, i mesi.

Uno. Due, un'altra problematica su cui spesso con lui si discute e si dibatte è proprio nell'anastomosin, l'idea di vedere, l'occhio di vedere, seppur in minima quota, delle piccole quantità di feci

che inevitabilmente devono essere presenti per il fatto che diciamo anche ormai e sosteniamo anche ormai

che non prepariamo più i colon, no?

Sì, questo è per quanto riguarda invece la chirurgia del retto, come vi comportate?

No, la chirurgia del retto continuiamo a preparare, soprattutto se è un retto ultra basso,

con la tecnica storica, se no prepariamo il paziente facendo assumere...

Sì, ormai sì. Abbiamo iniziato col Fast Track, siamo passati al protocollo ERAS,

soprattutto per quei pazienti che geograficamente si trovano vicini alla nostra sede lavorativa, ma piano piano anche questo concetto lo stiamo superando.

Abbiamo un gruppo di giovani che seguono attraverso dei contatti telefonici i pazienti nell'immediato, riteniamo che ormai non si può prescindere dall'applicazione di tali protocolli perché i dati di letteratura supportati dall'esperienza clinica quotidiana

non possono che confermarci la validità di tali protocolli in termini di ripresa, in termini di outcome veramente notevoli.

Sei soddisfatto?

Sì, molto soddisfatto, hai fatto un bellissimo intervento, complimenti.

Per quanto riguarda l'Eras, la realtà piemontese è una realtà che ha un'esperienza abbastanza consolidata

e abbiamo avviato da quest'anno, o è stata avviata una raccolta dati dalla Regione,

per uno studio e per una raccoltata di tutti i pazienti che vengono inseriti in un database,

i pazienti che vengono arruolati con il protocollo ERAS.

Ma tu sai che ci siamo più volte confrontati, soprattutto facendo riferimento a tutta l'azione

svolta continuamente dalla società a cui facciamo riferimento in maniera assidua,

e cioè la SICE, creando veramente dei grandi gruppi di lavoro, delle grandi discussioni frutto di importanti dibattiti, di importanti studi scientifici,

molti ancora in fase di valutazione, per esempio quelli riguardanti l'approccio alla patologia del colonno di destra, sia per tecnica che per patologia.

Devo dire che prima da delegato regionale e adesso da consigliere, storicamente ho sempre sposato e seguito l'attività attiva, proficua e importante di tutti i membri di questa società.

sempre presieduta da presidenti illuminati, non sto qui ad elencarli uno ad uno perché sono tutti quanti fino all'attuale nostro amico Agresta veramente illuminati.

Penso che a questo punto, Giuseppe se mi avvicini, anche nella chiusura del meso posso dire di essere soddisfatto.

Se posso chiederti cosa prevede il post-operatorio, cosa è previsto per il paziente?

Tanto, ahimè, questa è l'unica anastomosi che non riusciamo a testare, come invece facciamo ormai da tempo per le anastomosi colorettali, per le anastomosi esofagogastriche e via dicendo.

Questo è un forte dubbio che nel postoperatorio ci lascia per qualche giorno impensieriti, ma a tal proposito l'adeguatezza dell'indicazione, l'adeguatezza della tecnica chirurgica ormai ha dimostrato,

e l'applicazione dei protocolli ERAS hanno tutto quanto portato a pensare che in fondo se osservate tutte queste teorie e messe in pratica possiamo tutto sommato dormire sereni la notte.

Da qui appunto ormai la maggior parte dei centri che non posiziona in questa chirurgia, non posiziona più drenaggi, quindi diamo di nuovo un'occhiata allo stomaco,

con la conservazione

dell'arcata gassoepiploica

non so se si vede benissimo

si si si, molto bene

credo che arrivi un po' di reflu

dal sacco del

sedesorepatico

questo sangue è solo reflu

è del reflu

e vedi anche la strategia

di avere lasciato questo

grembiule, questa parte di grembiule

o mentale

può essere

a garanzia di una, come sappiamo, cappottino di protezione. Mi date un po' di bipolare cortesemente?

La nostra giornata chiaramente si volge alla conclusione, ribadisco l'idea della gratitudine nei confronti

dei nostri maestri, nella fattispecie del professore Gulotta, nostro maestro, nostro mentore,

ribadisco la gratitudine

nei confronti del professor Palazzini

che ci ha accordato per il terzo anno

la possibilità di partecipare

ad un momento così importante

per le tematiche

per le personalità

che vi partecipano attivamente

e un ringraziamento alla platea del Palazzini

che ha in qualche modo a quelli che hanno avuto la pazienza di seguirci, un ringraziamento sentito Vincenzo ma è superfluo dirtelo e chiedertelo nei tuoi confronti anche per la tua gentilezza e cordialità indiscussa.

A questo punto io procedo con l'estrazione dei trocar sotto visione e successivamente procedo all'apertura di una laparotomia secondo Fannestil sovrapubblica.

un ringraziamento a tutti gli infermieri

del complesso operatorio

della chirurgia d'urgenza

il professore Gulotta

un ringraziamento a tutto il personale

del reparto di chirurgia

un ringraziamento al nostro caposala

Antonio Marrone

e a tutti quanti

grazie e alla prossima

ciao Vincenzo

grazie a voi, grazie per le belle immagini che ci avete mostrato

e complimenti per l'organizzazione

e per quello che avete costruito in questi anni.

Io non sapendo ancora che ore neanche sono, mi chiedo se al Palazzini ancora è presente gente.

Sì, sì, c'è ancora gente in platea, quindi state tranquilli.

È stata una bella partecipazione, la sala era pienissima, quindi è stato un grande successo,

come sempre, come ogni anno, il congresso che organizza Giorgio Palazzini.

Mi faccio portavoce ovviamente anche da parte sua di un ringraziamento per l'impegno che voi avete profuso oggi.

grazie ancora per le parole di cordialità tue

del professor Gulotta

e grazie a tutto il gruppo

e una buona serata e arrivederci presto

a voi, ancora grazie