Petri surrene sinistro.mp4

Bene, si vede un po' fosco, dov'è?

Tano Roma Roma qui Udine ci sentite? Sì sì siamo con l'audio su, dobbiamo un collegamento audio. Roma qui Udine ci sentite? Roma Roma qui Udine ci sentite? Roma Roma qui Udine ci sentite? Roma Roma qui Udine ci sentite?

Grazie a tutti.

Eccolo qua, pronto Udine?

Sì, ciao Simone

Ciao Simo, buongiorno

Te vado a cercare un moderatore

Grazie

Ma non stanno a commentare?

Guardi un attimino, il pilone chi lo commenta?

Il pilone chi è?

Il pilone chi è?

Chi è?

15

Schermo 15

E chi lo sta a commentare?

Dai

Lo schermo 15

Portalo dentro, dai

Dai

Che c'ha?

415

Prof un attimino che sto...

Eccomi qua

Professore

Simone

Simone, sei un po' alto questo microfono.

Sì, te lo abbasso.

Abbassami un po'.

Che fa il professor Predi?

Fa una denoma su renalico sinistro con iperaldo sinistro.

Sento un sacco di rumore sotto, lo sai?

Sì.

Com'è?

Prova, prova.

Sento male.

Mi senti male?

a me mi senti bene Simo?

si ti sento benissimo

io mi sento rumoroso a te

proviamo con il microfono di Petri dopo

eccolo qua

pronto?

c'è qualcosa

pronto?

si sono collegato

buongiorno

come l'acqualete

c'è qualcuno?

pronto?

professor Petri?

pronto mi senti?

Pronto? Simone?

Sì, dimmi, dimmi.

Simone, ma professore mi sente a me?

Eh, ma non mi risponde.

Professore? Simone?

Tu stai al 3.

Aspetta un attimo, aspetta.

Aspetta Simone. Pronto?

Sento parecchio rumore.

Ha scritto.

Ecco.

Professor Petri? Sì.

Eccolo qua. Pronto?

Pronto.

Sento tanto rumore.

Pronto, pronto.

Pronto? Adesso mi pare che siete in linea. Noi benissimo.

Sì, sono Costanzo Natale.

Ah, buongiorno.

Buongiorno. Che cosa state preparando?

Allora, in sintesi, stiamo cercando di fare una serenectomia sinistra per una denoma, una sindrome di Kong da un doppio denoma.

Sì.

Avete intravisto appena, spero, il surrene. Stiamo mobilizzando tutto quello che c'è davanti e intanto che io vado avanti qua, magari i miei collaboratori vi presentano il caso clinico, se siete d'accordo.

Sì, d'accordo, grazie.

Ok, la parola al dottor Martino.

Buongiorno a tutti, vi presento il caso di un doppio adenoma surenalico sinistro con iperaldosteronismo primario.

si sente poco

e c'è molto rumore di fondo

ora mi sente meglio?

si sente meglio ma c'è un rumore di fondo

terribile

allora, è un signore con un doppio

adenoma surenalico sinistro

con iperaldosteronismo primario

è un signore di 72 anni

con un BMI di 24

che è in anamnesi

patologica remota, presenza di insufficienza

anale cronica

delle osas, un empty cell

con normale funzionalità ipofisaria, un'ipertrofia prostatica benigna, un TIA nel 2015 e una

stenosi carotidea destra del 40% e una stenosi del primo tratto della carotide interna sinistra

del 35-40%. Si presenta a noi con un iperaldo seronismo primitivo sostenuto da un duplice

adenoma surrenalico in trattamento ipotensivo con politerapia. A giugno del 2018 sono stati

e riscontrati elevati valori pressori fino a 274 su 140 associati a ipocalemia

e segni di ipertrofia cardiaca all'ECG.

Agli esami ematochimici si riscontrava l'aldosterone in clinostatismo di 39,50.

Chiedo scusa, non si sente bene, c'è un rumore terribile che copre tutto.

C'è un rumore di fondo che copre tutto.

Intanto magari vado avanti, intanto che sistemano questo problema tecnico andiamo avanti.

Allora dicevo che il primo tempo, dopo parleremo magari della disposizione dei trocar, il primo tempo chiaramente è l'esposizione della loggia surenalica,

che ovviamente essendo contenuta nel gerota retroperitoneale comporterà l'asportazione appunto di tutto quello che c'è davanti.

Vieni indietro.

addirittura, preparami il bipolare, ok, no, dammi il bipolare, c'ho il pedale del bipolare ragazzi, ok, bene, vediamo se troviamo la garzina che abbiamo messo dentro prima, andiamo a vedere, perfetto, ah, sporcato, pronti a pulire l'ottica,

Quindi abbiamo staccato partendo dal colon in basso, ingrandendoci pian piano la finestra, adesso vedremo meglio, puliamo un attimo l'ottica, passando ovviamente sotto al pancreas e poi da ultimo la milza.

Avendo l'accortezza di lasciare, quando ovviamente è possibile, un piccolo lembo del ligamento frenosplenico, che mi è servito durante la mobilizzazione della milza per trazione, in modo da evitare di manipolare la milza.

che è un po' per malosetta. Vedete che qui, pur essendo un normotipo questo signore,

vedete che non ha un bellissimo clivaggio fra Told e Gerota, però insomma mi pare che ci stiamo arrivando.

Dammi lo strumento. Stiamo utilizzando un Ace di ultima generazione, che devo dire è molto performante.

Vedete la vena splenica, il punto che ci garantisce l'arrivo, andiamo a vederlo un attimo, queste garde sono un po' grandi, perdonatemi, ma sono le uniche verdi rimaste.

Allora, vedete, il punto di arrivo per noi è il pilastro diaframmatico di sinistra.

Qui si intravedeva anche la vena frenica o i vasi frenici.

E la loggia surenalica è tutta contenuta fra il pilastro diaframmatico, il diaframma mostra.

Qui ovviamente il limite è la orta, che cercheremo di non vedere.

vedere, il surrene si è intravisto quello lì, viene un pelo indietro, aspetta che mi sposto la gara, prima che torniamo a spostare l'ottica, ok, voi mi avvertite quando pensate di aver risolto i problemi dell'audio per il caso clinico, vicino un po', indietro, allora uno dei rischi, vabbè, banali se volete, è quello di chiudersi,

Non si sente. Non si sente? Non si sente, c'è molto rumore.

Ah, mi spiace. Allora accontentatevi intanto delle immagini, poi magari quando ho risolto il problema faremo i commenti.

Comunque cerchiamo di andare avanti, vediamo un po'.

Gaetano, mi senti adesso?

Sì, adesso li sento.

Sentite, va meglio l'audio?

L'audio va meglio, ma lo schermo non c'è più.

Ah, che bene. Era meglio quando si stava peggio.

È vero.

Ah, no, un attimo che abbiamo dovuto cambiare indirizzo IP, mi dicono.

Eh, sì.

C'è un problema di videoconferenza.

Ah, che bene.

Giusto.

Adesso non stanno vedendo, no?

Non stiamo vedendo, stiamo sentendo soltanto.

Ah, state vedendo, bene.

No, non stiamo vedendo, non si vede.

Allora mi fermo un istante, dai.

Sì, è completamente azzurro lo schermo.

Azzurro è bello.

È bello, sì.

Sembra noi a Milano l'altro giorno, andate a ritorno in tre nanosecondi.

Usciamo con l'ottica, usciamo l'ottica, sì.

Usciamo l'ottica.

Adesso credo che va bene. Ah, benissimo. È comparsa di nuovo l'immagine, si sente bene la voce?

No. Allora, mi ero fermato un istante perché avevamo trovato, vedete, la vena renale.

è la surrenalica. Benissimo, sì. Ok, quindi adesso isolo meglio la quale surrenalica, visto che abbiamo

cominciato a parlare bene italiano. Io la farei anche con lo strumento. Adesso vediamo. Piano,

Vediamo che qui ci sono già i rami pelvici. Peccato che non avete visto il caso, perché in effetti si vedeva che il sorrene... Ah, possiamo provare a riproporlo, dai, mi dicono.

D'accordo, va bene.

Riproviamo, intanto così isolo un po' meglio la vena.

La vena surrenalica. Pronto? Sì, sì. Stiamo vedendo la scritta. Stavo pensando che è grande, davvero. Pronto? Stavo pensando che è sempre più grande di quanto potesse.

Il paziente è stato sottoposto a un ecodoppler dei reni su reni

e alla valutazione Doppler si vedeva una regolare pervietà delle arterie renali campionate

in prossimità dell'origine con profilo velocitometrico conservato

in sede intrarenale alla valutazione color Doppler e Doppler bilaterale

sostanzialmente conservata la mappatura vascolare con indici di resistenza campionati

in sede di arterie interlobari risultati simmetrici. Ha fatto anche un esame ecocardiografico che

vedeva una normale funzione di pompa e una lieve dilatazione dell'atrio sinistro e della

orta ascendente. Ha fatto un'attacca addome senza mezzo di contrasto per insufficienza

adenale cronica che vedeva due formazioni ovalari disomogenee in corrispondenza una

Una al labbro mediale di circa 11x11 mm e un'altra a livello del corpo di circa 12x10 mm.

Queste sono le immagini e l'attacco, possiamo vedere queste due neoformazioni.

Abbiamo candidato il paziente a una surenectomia sinistra laparoscopica.

abbiamo sottoposto inoltre il paziente

dopo visita endocrinologica

a quella che è la preparazione

per ridurre il rischio di iposurrenalismo

postchirurgico

e questa è la preparazione

anche se in teoria

voi mi insegnate che nel CON

non dovrebbe esserci questo problema

fatto che così

sono stati consigliati a fare

e così abbiamo fatto

è giusto

ok

vedete bene sentire bene se vediamo e sentiamo benissimo ok sarebbe un peccato che non si

vedesse bene perché l'apparecchiatura che stiamo usando a mio modo di vedere eccezionale meglio di

E così solo il 4K, secondo me.

Questa è radiofrequenza, vero?

Sì, questa è l'ultrasuoni.

Ah, è l'ultrasuoni.

Sì, sì.

Bene.

No, no, ma io stavo parlando della colonna, della visualizzazione immagini, sullo strumento.

È molto bella.

Che nessuno abbia visto.

È molto bella.

È molto bella, sì.

Sì.

Tra l'altro stiamo usando una modalità che io solitamente non uso.

perché io preferisco lavorare in clara o in clara croma, in modo che c'è una sorta di sottolineatura delle tinte rosse,

quindi i vasi si vedono molto bene, però effettivamente, come dice Pengo, e alla sua esperienza bisogna credere,

Poi la visualizzazione via web è meno efficace della visualizzazione standard.

Ecco, vedete che praticamente il surrene non l'avevamo neanche visto.

Anzi, vedete che qui abbiamo corso a ridosso della capsula renale.

Qui stiamo intravedendo l'opsoas.

Vediamo che questo sia il modo di togliere il surrene.

prima perché siamo sicuri di toglierlo tutto, in teoria non dovrebbe essere una neoplasia maligna, ma è meglio comunque evitarlo,

ma anche per un problema tecnico, cioè stando molto ridosso del suo rene potrebbe esserci un fastidioso sanguinamento,

mentre invece vedete che così, nonostante il chirurgo, non c'è praticamente sanguinamento, non bisognerebbe mai dirlo.

Ok, via la garzina. Mi dispiace per gli incidenti, ma purtroppo devo dire che abbiamo praticamente finito.

Daremo una lavata e se siete d'accordo non metteremo nessun drenaggio.

Sono d'accordissimo. Bisognerebbe indicare perché se lo mettiamo.

se si mettesse un drenaggio

bisognerebbe dire perché lo mettiamo

penso anch'io

anche se la maggior parte

della gente direbbe perché sono abituato

a metterlo

ma non è giustificato

ok se avete un sacchetto per cortesia

cambiamo trocar

per l'ottica

laviamo

mi stanno aiutando il dottor Vecchiato

complimenti

e la strumentista Martina

Altre tanti complimenti.

E il gruppo dovrebbe essere sempre così?

Anzi, vediamo un attimo anche la posizione dei trocar.

Allora, vedete la vena renale, sotto pulso ovviamente l'arteria renale,

questo lo psoa spulito e questo è il pilastro diaframmatico.

Facciamo una ripresa esterna, vediamo la posizione dei trocar.

Ah, ci siamo.

Sì.

Allora, vedete che il primo trocar, quello per l'ottica, usiamo un trocar ottico,

che secondo noi è vantaggioso

per molti motivi

non si sporca l'ottica eccetera

viene messo

intermedio fra i due operatori

vedete a formare il solito triangolo

che utilizziamo noi

l'operatore destro

il trocar operatore destro

vedete

che abbia una direzione

parallela al colon

in modo che sia possibile aprire

piano piano tutta la finestra

e il sinistro, questo qua, che uso, vedete, internamente poi per le trazioni.

La posizione è una posizione intermedia fra il fianco e la posizione supina

e ruotando il letto riusciamo a partire in posizione praticamente supina, orizzontale.

e poi diventa

di fianco

e poi diventa praticamente un fianco

vedete

che tutti gli organi

che abbiamo mobilizzato cadono giù

da soli per cui non servono strumenti

di trazione

cominciamo a ruotare verso sinistra

per cortesia

questo era il pancreas

io riporto giù la milza

utilizzo quel pezzettino di

peritoneo parietale

che ho lasciato

quindi evito

il freno

bravissimo

ancora un po' a sinistra

per favore

della serie bisogna rimettere le cose a posto

e adesso estraiamo i trocar

e sono descritti

comunque dei casi in cui

secondariamente

si è lussata di nuovo

il blocco

spreno pancreatico

Per cui chiedevo, non li fissate mai?

No, no.

Ma vi dirò che io vedremo questo pomeriggio, anche per chi avrà il coraggio di fermarsi anche nel pomeriggio.

Tieni per cortesia, Martina?

Io non chiudo neanche i mesi, francamente, nei colon.

Ma sono d'accordo, sono perfettamente d'accordo che non bisogna fare niente più.

Però purtroppo succede questa cosa.

No, bisogna secondo me evitare che ci sia trazione.

Abbiamo avuto anche noi all'inizio dell'esperienza, magari ne parleremo appunto forse meglio ancora domani,

nel caso che abbiamo domani

abbiamo avuto

dei dislocamenti

delle ernie interne praticamente

a dislocazione del tenue sotto il meso

staccato

però dopo i

nei primi 100 casi

che abbiamo fatto ne avevamo avuti due

da che abbiamo imparato l'accortezza

di vedere che in chiusura

tutto il tenue sia

dalla parte giusta

diciamo

non ci sia

da lì in poi non c'è successo più

ormai siamo

a passa 2000 casi

mentre ne avevamo avuti due nei primi 100

poi non ne abbiamo più avuti

quindi non mi pare

che sia il caso di chiudere mesi

o fare altre cose

bene

grazie infinite

complimenti a tutti

grazie

un saluto da Udine per Roma

ma grazie anche al professor Palazzini

ovviamente

che ogni anno ci ospita

ma avrà modo di ringraziarlo meglio

magari nel pomeriggio domani

e augurargli buon lavoro

quello l'ho già fatto con un messaggino stamattina

arrivederci al pomeriggio

arrivederci