F: CORCIONE emicolectomia sinistra

Professore Di Matteo, buongiorno.

Pronto Corcione?

Sì, pronto, buongiorno.

Pronto, vedo il numero.

Mi vede, professore, mi sente?

Ecco, sì.

Lo sente?

Professore, mi sente?

Sì, ti sento.

Buongiorno, come stai?

Bene, grazie.

Piacere di sentirla e di contribuire a questa ulteriore manifestazione organizzata da Giorgio

Palazzini e credo come sempre farà l'unplanned. Sì, lo sta già facendo, lo sta già facendo.

Allora, beh, continua la sua tradizione, caro professore, quindi non può non farlo. Grazie,

grazie, complimento. Comunque io aspetto di complimentarti con te per l'intervento. Che

cosa fai? Allora, io faccio, ho deciso questa edizione Palazzini di dedicarmi,

il colon sinistro ormai penso che rappresenti

uno standard ben conosciuto

ormai da tutti i chirurghi

esistono, secondo me

dei punti ancora oscuri

di alcuni tipi di chirurgia

come quello della diverticolite complicata

e tra oggi e domani

avremo tre interventi

per diverticolite complicata

perché nel tempo

ho messo a punto una strategia

che adesso spiegherò in corso d'opera

che ci permette

Oggi da qualche annetto, un annetto e mezzo, di avere dei risultati nettamente migliori rispetto a quella che era la chirurgia per questa patologia fino a qualche anno fa.

Sì, strategia di ordine tecnico oppure per le indicazioni e le tempistiche?

No, di ordine tecnico, su quelle ne possiamo discutere ma sono più o meno codificate. Parlavo proprio dell'aspetto tecnico perché per la diverticolite io personalmente, ma un po' se interroghiamo tutti i chirurghi, c'è una gran parte di chirurghi che esegue lo stesso intervento che normalmente esegue per patologie oncologiche, altri che fanno una scheletrizzazione della mesenterica.

per cui io invece

lo spiegherò che cosa faccio

e come sono arrivato a questa

diciamo a questa strategia

intanto per andare in ordine

la presentazione del caso in modo che

diamo

delle giuste informazioni

per quello che riguarda anche l'indicazione

quindi prego Vicky

Guerrieri che stava

descrivendo il caso

di ritornare con la diapositiva

in modo rapido in modo che poi partiamo

vai Vicky

La diapositiva la vediamo però e siccome è un po' fitta

Allora la spiega la dottoressa

Allora ritorno rapidamente, si tratta di una donna di 46 anni con un BMI di 24

che giunge alla nostra osservazione per una diverticolite complicata come ha già accenato il professore

non ha comorbidità importanti e non ha mai subito interventi chirurgici

La storia inizia nel 2013 con un ricovero in pronto soccorso per dolori addominali ricorrenti e alterazioni dell'alvo in senso diarroico. Durante il ricovero pratica una prima colonoscopia che viene condotta fino al ceco e evidenzia al sigma e al colon discendente alcuni diverticoli di cui uno al sigma con evidenza di esiti cicatriziali.

Durante lo stesso ricovero esegue anche un'attacca dell'addome col mezzo di contrasto che conferma la diverticolosi sigmoidea ed esclude raccolte per i diverticolari o ambibizione dell'asso periviscerale.

La paziente però negli anni continua a lamentare dolori addominali persistenti, anzi riferisce un peggioramento della sintomatologia, per cui si rivolge allo specialista chirurgo, il quale di recente le fa praticare una colonoscopia virtuale che mette in evidenza di verticoli lungo tutto il colon, particolarmente al discendente e al sigma, e in quest'ultimo tratto si osserva anche un diffuso espessimento delle pareti coliche come da fenomeni infiammatori ricorrenti.

La conoscopia esclude lesioni stenosanti o vegetanti di diametro superiore a 5 mm. In queste immagini, che mi auguro vediate bene, potete notare i colletti diverticolari in alto a sinistra e tutti gli ossidi diverticolari a destra.

Nell'immagine verticale, oltre a un'aptosi del trasverso, anche il tratto di sigma stenosante o comunque con l'ispessimento notevole delle pareti.

Bene, grazie. Microfono a me Stefano. Grazie professore Matteo, ci siamo?

Bene, bene, si sente bene. Abbiamo ascoltato la storia e l'obiettività e anche la documentazione per immagini.

Bene, allora volevo partire mostrandovi la disposizione dei trocars che è classica per quella che mi riguarda per l'emicolettomia sinistra, ovvero sia il primo trocar per l'ottica sulla destra della linea alba, un po' lontano dall'ombelico, praticamente al centro dell'addome, i due trocar dell'operatore destra e sinistra in questo piccolo triangolo, l'altro trocar per il collaboratore molto laterale sull'ombelicale trasversa.

È una disposizione classica che a mio avviso standardizza tutto quello che avviene all'interno di questa procedura per emiopatemia sinistra sia per cancro sia per patologia benigna.

Una cosa la dico sempre e la ribadisco, dietro questa disposizione dei trogas c'è una strategia, quindi non è importante dire a che distanza c'è un troga rispetto all'altro o io faccio un po' nell'altro.

Se uno abbraccia una strategia, l'abbraccia dall'inizio alla fine, come l'incisione, se abbraccio l'incisione mediana o sottocostale per un determinato tipo di intervento, approccio la patologia in modo diverso rispetto all'altro.

Quindi questo è molto importante secondo me perché ancora oggi si discute sui centimetri che separano un troga dall'altro, non è importante.

L'importante è la filosofia, la strategia che c'è dietro ogni disposizione di troga.

Avete visto le immagini della coloscopia virtuale molto suggestive sia per l'espessimento parietale sia per quel dolico colon e infatti le immagini operatorie sono corrispondenti.

Il primo step concerne, a differenza della patologia oncologica dove noi non andiamo a toccare niente, l'esplorazione della sigma che voi vedete è molto spessibile, è quasi cartonaceo.

Il primo step di questa procedura è quello di identificare il passaggio tra il colon patologico che noi sentiamo, apprezziamo e che continua qui, con la parete del discendente che invece è molto morbida.

Perché questa manovra? Perché questa manovra fatta adesso a inizio intervento all'interno dell'addome permette di chiarire quelli che dovranno essere i margini di sezione prossimali. Quindi io vado a identificare con questi due clip l'ipotetica sezione che dovrà avere questo colon.

Pronto Corcione? Stai parlando?

Sì, sì. Sto spiegando perché ho messo le due clip.

Sì, perché a questo punto non sentiamo più.

La patologia può essere variabile, allora il primo step di questo intervento consiste nell'identificare la zona patologica e quindi identificare il passaggio tra zona patologica e zona normale, identificare questo passaggio e marcarlo con due clip.

Ci serviranno alla fine per identificare quella che dovrebbe essere la linea di sezione.

Adesso le immagini della coloscopia virtuale hanno mostrato questo dorico sigma e queste aderenze embriologiche tra il colon trasverso e il colon discendente.

Quindi come primo step in questo caso io sono costretto a ristabilire l'anatomia, quindi vado a mobilizzare il colon trasverso, a sezionare queste aderenze embriologiche, vedete c'è quasi una cicatrice, questa linea bianca che noi seguiamo e che ci permette adesso di allontanare il colon trasverso dal colon discendente.

fatto questo passaggio

in modo da stabilire

un po' di anatomia

adesso ci portiamo

al primo step di questa procedura

che è uguale a quello della chirurgia oncologica

cioè la mobilizzazione

della flessura

mobilizzazione della flessura che anche in questa patologia

ritengo importante perché

alla fine noi dovremmo avere

un'anastomosi tension free

hai detto molto bene perché

in effetti la liberazione

dell'angolo sinistro

è fondamentale per la chirurgia del colon

e per fare questo

ci sono varie possibilità

come tutti sanno

la più semplice è quella di

accedere alla retrocavità

attraverso la lamina del boucher

che io identifico qui

quindi basterebbe entrare qui

e accedere alla retrocavità

l'unico problema è che con questa

strategia io tutto l'epipron

lo lascerei agganciato al colon

trasverso perché andrei in questa via e arrivato verso la milza mi troverei più vicino al lino,

quindi con più possibilità di andare a danneggiare, avere delle lesioni atrogene della milza e allora

io preferisco un'altra strategia, cioè quella dello scollamento con l'epiproico, per cui mi

porto l'epiplon verso l'alto, verso il fegato di sinistra, il collaboratore, l'assistente prende

il mesocolon e lo stira verso il basso

e io stiro in alto

invece l'epipron

in modo da delineare

quello che sarà il mio percorso

in senso medio laterale

partendo dal

come vedete

da metà trasverso

e mi porto in senso medio laterale

il più lateralmente possibile

quindi come

anche come landmark io

sono facilitato

perché ho un landmark

marca chiaramente visibile che è il profilo del colon trasverso e come vedete per me anche per

un neofite è molto più semplice andare per questa strada vedete lasciando integro ovviamente il

mesocolon quindi non preoccupandosi in questo momento di verificare se entriamo o no nella

retrocavità perché inevitabilmente continuando con questo scollamento noi sicuramente entreremo

nella retrocavità. Adesso il mio obiettivo è continuare, come state vedendo. Si vede

molto bene, si vede la discezione a ridosso del colon trasverso, sia a sinistra, verso

sinistra. Man mano che procedo, io chiaramente cambio la presa della mia mano sinistra in

modo da avere più possibilità di varicare in alto l'epipron, ma anche il mio collaboratore,

il dottore Sterex

continua a lavorare

in parallelo alla mia mano

e quindi come io mi sposto

in senso medio laterale anche lui

prende il mesocolon

in modo da

si vede che ti sta seguendo

perfetto

e mi espone meglio

il mio percorso

quindi è una strategia che diciamo

può essere ben

applicata

anche da chi non ha grossa esperienza

non può provocare grossi danni, può essere un utile esercizio all'inizio dell'esperienza laparoscopica

per cercare di incominciare a eseguire degli step.

Poi solo alla fine vedrò l'accesso alla retrocavità.

E adesso si vede bene la retrocavità.

Esatto, i pettini peritoneali.

Sì, perché lì c'è un intrito di aderenze in parte neologiche.

clinico del maestro sì allora è chiaro che ritornando su quella che la strategia chirurgica

questa è una patologia benigna e se il paziente si opera si opera per ecco qua si vede bene la

parete posteriore dello stomaco quindi sono entrato nella retro cavità sì sì sì si opera

Si può anche vedere il versante mesenterico del colon, mesocolico, insomma.

Quindi a ridosso proprio dell'organo.

Esatto.

Non ci sono esigenze demolitive particolari perché non si tratta di tumore, quindi questo è legittimo.

Perfetto.

Adesso perfeziono questo passaggio qui in modo da avere ancora più mobilità e poi mi fermo e mi dedico adesso all'altro step.

Finora è tutto uguale alla chirurgia oncologica, lo scollamento con l'epiploico, adesso un po' di Trendelenburg e poi lateralità.

Ci sono queste aderenze embriologiche che vanno lisate in modo da avere maggiore mobilità dell'ilio.

E adesso lateralità massima verso di me. Ok, benissimo. Questa lateralità massima ci permette di srotolare tutto l'ilio e di avere quindi una panoramica sul retroperitoneo. Il mio punto di repere è il traiz.

Qua si vede bene il pancreas, la colica di sinistra, la mesenterica, il dotto miseraico, la orta.

Quindi io vado a mobilizzarmi un po' il TRAIDS in modo da allontanarlo il più possibile dal mio campo di azione.

Stiamo lavorando in 3D, voi state vedendo in 2D purtroppo, le immagini sono completamente diverse,

Però ormai siamo affezionati a questa tecnologia che soprattutto per interventi un poco più complessi certamente ci fa fare un salto di qualità e credo che ormai tutte le sale operatori si stanno attrezzando per far sì che il chirurgo possa lavorare meglio vedendo meglio.

Vado a perfezionare questa mobilizzazione in modo da tenere la vena mesenterica libera dal traiz.

A questo punto, come in chirurgia oncologica, Sterex solleva la vena mesenterica

e come in chirurgia oncologica vado a prepararmi il piano di scollamento a told geroda,

che è quello di salvataggio.

Quindi finora abbiamo fatto tutti gli step della chirurgia oncologica.

Per accedere allo spazio nel modo migliore, più semplice, più adromatico, suggerisco di sollevare la vena come una tenda e senza coagulare andare al di sotto della tenda a scolpire letteralmente, invece di sezionare, di tagliare, di coagulare, scolpire il fogliettino peritoneale.

Ecco qua il nostro gerota, che non viene inquinato da manovre di coagulazione, è una manovra atraumatica, avascolare, direi anche semplice, una goccina di sangue ci può stare, ci mettiamo una garzina.

Una volta che abbiamo identificato questo passaggio che è fondamentale per tutta la chirurgia del colon perché ci mette a riparo da lesioni atrogene delle strutture retroperitoneali, ci fa lavorare in un piano praticamente sangue, come in chirurgia oncologica vado a prepararmi il passaggio verso l'arteria.

Quindi scendo dall'alto in basso sotto la guida di questa tenda determinata dalla vena e continuo a mobilizzare il gerota che va giù e il told che va su, sempre con manovre di spatolamento, di trazione e di controtrazione, alternando la mano destra con la sinistra, cercando di coagulare il meno possibile.

anzi se vedete non coaguliamo affatto non so se abbiamo l'occhio sinistro sporco e allora

vai a lavarti in 3d voi forse non l'apprezzate ma in 3d abbiamo la necessità di avere l'ottica

pulitissima perché anche una microscopica piccola macchiettina fastidisce l'occhio per cui forse

voi non l'avete neanche apprezzato in 2D ma in 3D si ha questa necessità. Allora vedete

alternativamente sollevo la mano sinistra e la mano destra e vado a continuare, io dico

sempre all'infinito, mai accontentarsi, mai dire che bello scollamento che ho fatto, mi

posso fermare, no, perché quando avete detto questo avete un altro mezzo metro di scollamento

da dover continuare a fare, fin quando non si vede bene, come spero di mostrarvi, la

parete posteriore del colon discendente, in alto il pancreas, il bordo inferiore del pancreas

e lateralmente il colore discendente.

Fin quando non vediamo, ecco qua io individuo il percorso dell'arteria mesenterica, quindi

Quindi sarebbe facile continuare così come avviene in campo oncologico, sezionare quell'arteria e farla finita.

Invece io mi porto a ridosso dell'arteria, qui, perché come dicevo prima questa è una chirurgia assolutamente benigna

e il paziente che si opera vuole raggiungere due obiettivi.

Il primo ovviamente è quello di evitare le urgenze, di andare in pronto soccorso e beccarsi un Hartmann per una complicanza importante.

Il secondo obiettivo è di avere una migliore qualità di vita perché nel momento in cui ci si ritrova con una diverticolite complicata,

lui dice non mangiare questo, non mangiare quello, attenzione a questo, attenzione a quello, il paziente, soprattutto un paziente giovane psicologicamente non ci sta.

Quindi avere una buona qualità di vita significa non solo poter avere la tranquillità in un regime alimentare certamente più favorevole, ma soprattutto a mio avviso eliminare quelli che possono essere i fastidi che molte volte ho osservato nella mia prima esperienza che colpiscono questi pazienti dopo che hanno subito un intervento come quello oncologico.

allora come quello oncologico significa avere una denervazione del retto, una denervazione del colon discendente

un rischio maggiore di ischemia per legatura della mesenterica

cioè tutte situazioni che noi con questa strategia invece andremo probabilmente a evitare

allora abbiamo fatto il nostro passaggio

ripeto finora niente di nuovo rispetto a quello oncologico

Voglio continuare anche se sto in difficoltà con la mia mano destra perché ho la corda dell'arteria mesentere che impedisce di fare di più, però come vedete insisto a continuare in questo scollamento in modo da facilitarmi poi l'ulteriore passaggio che è quello a mio avviso cruciale ed è quello che devo dire con l'aiuto di Patrick Ambrosetti, con l'aiuto di tanti esperti con cui mi incontro a Strasburgo tre volte all'anno abbiamo messo a punto

e abbiamo individuato che potrebbero essere dei passaggi cruciali in laparoscopia.

Allora, se io adesso vado qui sull'arteria mesenterica e vado su questo piano posso preservare tutto il plesso come il professore Di Matteo ci ha insegnato con i suoi bellissimi video,

però non vado a preservare i nervi motori del colon e soprattutto quelli dell'arretto.

Quindi molte persone che hanno gli interventi di questo tipo oncologico possono conservare, anzi conservano la loro attività sessuale, non hanno disfunzioni urogenitali, ma hanno dei problemi legati alla denervazione del colon e del retto.

Quindi molte volte l'incontinenza, la necessità dell'urgenza dei fegatori e quant'altro.

Quindi per evitare questo si è pensato, devo dire in Italia ci sono stati dei grandi esperti che hanno un po' messo il dito su questa piaga, parlo di casciola, di spinoglio,

e sono stati loro i primi che hanno detto

noi dobbiamo cercare di non alterare questo equilibrio nervoso

per cui andiamo a scheletrizzare la mesenterica

la portiamo giù e andiamo a legarci tutti i rami sigmoidei

in modo che abbiamo una buona vascularizzazione e una buona innervazione del retto

il problema della scheletrizzazione che è bellissimo come intervento

mi ha entusiasmato non poco

è che il risultato finale che abbiamo studiato da un punto di vista fisiopatologico è estremamente deludente, mentre l'intervento è assolutamente affascinante e di grande eleganza, il risultato funzionale è di poco superiore a quello oncologico, cioè a quello della legatura. Perché? Perché la devascularizzazione della mesenterica determina comunque un'alterazione dei nervi motori del colon.

Questa è la verità. Allora la necessità non solo di preservare la mesenterica ma di non scheletrizzarla. Per cui come si fa? Allora avete visto tutti questi passaggi? A questo punto noi dobbiamo accedere a uno spazio che ci permette di andare in tranquillità a sezionare i vasi stando lontano dalla mesenterica.

Allora per fare questo il passaggio cruciale sembra banale ma è questo. Noi dobbiamo preservare l'arteria che è qui, dobbiamo preservare la colica di sinistra, dobbiamo accedere allo spazio retroperitonale.

Allora, Sterex mi solleva qua. Io vado a identificarmi la corda dell'avena, che è questa, che avevamo già sollevato prima. La vedete? Al di là della corda dell'avena, qui, c'è questo spazio che è già scollato, che io vado ad aprire.

e mi vado a riportare a questo livello

nello spazio

told geroda che avevo già preparato

prima, eccomi qua

la mia garzina è qui

allora attraverso questo spazio

io adesso continuo

prendimi qua

a prepararmi

ok, esce un poco poco

allora io vado, esce esce esce

fai vedere la mesenterica

allora qui abbiamo la mesenterica

la collega di sinistra

Quindi in questo spazio, come avete visto, io vado a continuare la preparazione, vado a preservare chiaramente questo vaso, che corrisponde, vedete, alla vascularizzazione che dovrà rimanere di questa parte di colon, perché qui avverrà la sezione, e mi porto al ridosso del colon.

colon, ecco qua, mi sono portato al ridosso del colon, quindi adesso il nostro obiettivo

è quello di mobilizzare il colon e di andare a legare tutto quello che incontriamo a questo

livello, tenendoci su una linea a stretto contatto col profilo del colon, quindi trascurando

il decorso della mesenterica e andando nello spessore del mesocolon a sezionare tutti i

vasi che incontriamo, tenendo presente che più ci avviciniamo al retto, più questa

Questa sezione deve essere più vicino, prossimale al lume del colon. È un intervento poco elegante, a differenza di quello che ho descritto prima, però è un intervento più efficace.

Quando l'ho mostrato per la prima volta a Strasburgo, il mio moderatore si chiamava Bill Hild e quando io dissi è un intervento brutto, poco elegante, quasi quasi mi vergogno a farlo,

lui mi disse Francesco questo intervento è molto brutto ma è il migliore che puoi fare al tuo paziente

quindi questa parola che è stata dettata da un chirurgo che non è l'ultimo arrivato in tema di chirurgia colorettale

mi ha sollecitato a portare avanti questo discorso che credo ancora pochi affrontano in questo modo

che è sicuramente un modo più complesso e un po' più articolato, però è certamente più efficace per il risultato finale.

Allora adesso io completo tutta la mobilizzazione della flessura prima di dedicarmi allo step della sezione vascolare, quindi mi porto verso il pancreas, mi vado a sezionare comunque la vena mesenterica, il professore Di Matteo la vena mesenterica non dà problemi a differenza dell'arteria, lei me lo insegna.

La sezione dell'avena mi permette di esporre ancora meglio il passaggio tra mesocolon e pancreas. Ecco, sollevando l'avena con la mano dell'aiuto e io con la mia mano sollevando il mesocolon, espongo il bordo inferiore del pancreas.

anche questo ormai credo che sia ben codificato in campo chirurgico laparoscopico

questo passaggio che all'inizio sembrava molto difficile, molto complesso da comprendere e da realizzare

invece vedete, credo che sia il passaggio migliore per la mobilizzazione del mesocolon dal bordo inferiore del pancreas

perché con questa visione che abbiamo e con questa esposizione io spatolando sempre

retrocavità anche dal basso. Matteo, Giorgia ha fatto già l'unplanned? Sì, come dici? Giorgia

ha fatto già l'unplanned? Sì, quasi, quasi. Ecco qua, sotto controllo visivo mi porto in

senso medio laterale mi abbasso il pancreas mi sollevo il mesocolo le immagini sono buone

professore ecco qualche adesso mi fermo andiamo a posizionare la solida garzina sul pancreas che

quello scollamento realizzato precedentemente mi faciliterà questo passaggio che sempre a ridosso

del colon, la white line, per il momento sto lavorando a due mani, però fra poco, siccome

arrivo con difficoltà alla flessura, chiederò a Sterex di posizionarsi con la sua pinza

nel mio trocar della mano destra e Ernesto, che è rimasto a destra, passa poi a sinistra.

Allora, è importante in questo passaggio non andare verso la missa, continuare a circondare il colon come stiamo facendo.

E adesso il mio strumento entra direttamente nel trocar laterale in modo da avere una migliore visione della...

Ok.

Siamo nella parte finale della liberazione dell'angolo.

lì c'è il cosiddetto inesistente legamento colo parietale che poi non esiste

a volte si discute per anni su un legamento e poi si scopre che non esiste

ecco sì, in effetti è un'amaca su cui poggia il polo inferiore della milsa

che tu hai evitato perché l'amaca è rimasta integra come stiamo guardando

Prof, è esattamente quello che volevo chiarire, che con questa procedura io evito di vedere la milza.

Sì, ti sei messo su un piano indipendente dalla milza.

E adesso vedo invece la garzina che so che mi sta proteggendo dal pancreas, quindi non posso avere contatti col pancreas, non posso avere quindi contatti con la milza e vado a fare una chirurgia in sicurezza.

che è quello che cerchiamo di fare sempre

con l'obiettivo di avere meno complicanze e meno problemi

quindi questa garzina

ci dice che il nostro passaggio

eccolo qua

è praticamente dall'alto per piacere

si è visto il polo inferiore della milza completamente libero

è distante dalla sezione che stai eseguendo.

Si vede la parete posteriore dello stomaco.

Si.

Si vedono le ultime aderenze tra pancreas e mesocolon.

Ecco qua.

Ecco, adesso...

Adesso il pancreas è completamente libero, la milza non l'abbiamo vista,

l'epipron rimane qui, la parete posteriore dello stomaco è libera,

Il colon adesso scende bene e in sicurezza, e devo dire credo anche in tempi rapidi, abbiamo mobilizzato la flessura.

A questo punto inizia l'intervento brutto, cioè quello per cui dovremmo legare tutti i vasi a contatto con la parete del colon praticamente senza identificarmi.

a questo punto

se mi date ancora un po' di

la calzina la mettiamo giù

prendere, perfetto

la calzina, ok

adesso siamo in Trendelenburg

le anze in questo modo

vanno a decumbere

verso l'ipocondrio destro

esponiamo bene la pervi

vediamo il nostro end point

che chiaramente è più giù

ancora, datemi di aspirare

ok

Ok, e noi dobbiamo arrivare alla parte alta del retto, qui dove finiscono le tenie.

Ok, adesso esci un po', prenditi un poco qui il colo, continuiamo a mobilizzarlo, scusami.

Ecco, tutte le strutture e le proprietà sono ok.

Adesso ritorniamo sul... ah qui c'è la clip che abbiamo messo.

Meno male che ne abbiamo messe due, ne metto sempre due, come vedete adesso si capisce anche perché.

Alzate un po' il tavolo per piacere.

allora andiamoci a ritrovare

fai vedere qua che tira

c'è una cosa qua

c'è ancora questa aderenza fra

colo colica

questo conviene comunque

sì ma è comune

che si possano trovare queste aderenze

in prossimità

dell'angolo

bisogna fare attenzione

a non andare

alterare poi la vascolizzazione

del mesocolon

il mesocolon è un po' più profondo

quindi non si dovrebbe

ledere

c'è un passaggio qui

c'è un'arteria che mi ha insospettito

perciò mi sono fermato

ecco qua

perché queste aderenze

sono sempre più superficiali

rispetto al

piano mesocolico

d'angolo

di fatti giustamente

non va alterata

no no no

si vedono un po' in trasparenza i vasi

in questo modo ce lo allunghiamo

e questi sono i vasi che non dobbiamo alterare

qua si è allungato

adesso continuiamo

sulla strada che ci siamo dati

questa è la clip

prendi qua il colon

quindi siamo entrati

qui nella retrocavità

qui abbiamo

lasciamo in modo statico tutta la vascolarizzazione adesa al retroperitoneo,

ci siamo fatti la finestra di qua alla collega di sinistra e di qua verso il basso,

quindi partiamo da qui dove sta la clip, eccola qui,

e adesso qua si vede bene la sigmoidea, biforcazione delle sigmoidee.

è una domanda che posso interessare

vado a fare una sorta di tatuaggio

della zona

è chiaro che queste tecnologie

oggi sono indispensabili per questa chirurgia

perché è una chirurgia che non si può fare

con le forbici

e con il croce

rende più spedito l'atto

ci assicura

una migliore emostasi

e ci velocizza l'atto

adesso ci siamo aperti quest'ampio percorso

la tentazione

di andare sempre in questo senso

invece bisogna

questo l'ho imparato a spese mie

andare sempre più verso l'alto

non verso il basso

quindi puntare sempre alla parete del colon

e questo è un intervento

un chirurgo elegante come lei

me lo boccia

però come diceva Hild

io non vado a alterare

niente né della vascolarizzazione

né della

innervazione

sì sì fortemente conservativo

E poi risparmiare i tronchi arteriosi risparmia anche tutte le direvanzioni nervose che sono prossime ai tronchi, quindi è un risparmio generalizzato del sistema nervoso.

Vedete io adesso sto proprio a ridosso della parete del colon.

Sì, sull'inserzione mesopolica.

Il rischio è che se noi andiamo un po' più distalmente andremo a vanificare poi tutto questo risparmio nervoso perché l'arteria mesenterica una volta entrata nel mesoretto qui diventa molto superficiale.

Con questi strumenti è facile andare a legare uno dei due rami di biforcazione dell'arteria mesenterica e alla fine quindi abbiamo vanificato tutto il lavoro fatto precedentemente.

Quindi man mano che si scende bisogna essere ancora più prossimati al lume del colon e al lume del retto, quindi io questo intervento lo definisco non l'intervento di scheletrizzazione della mesenterica, che è quello che è stato proposto e fatto per tanto tempo anche da me, ma scheletrizzazione del sigma.

alla fine

la famiglia di qua

perché ti incroci con me scusa

il cavo

non avete girato il cavo

bravo

ecco qua

credo che sia l'ultimo ramo

importante

e adesso mi porto quasi sulla parete del colon

vedete

quindi scheletrizzazione del colon

però con tutti gli step

che avete visto

che ci permetteranno alla fine di avere comunque un'anastomosi tension free.

Professor Di Matteo, un commento tuo critico e illuminato su questa strategia,

che credo per la prima volta presento a Palazzini.

No, no, è un intervento logico, un intervento adatto a mantenere le funzioni

per quanto possibile la qualità di vita del malato,

Un intervento che d'altra parte non deve presentare pericoli per l'ammalato perché si tratta comunque di malattie non tumorali e richiama un po' quelle colettomie totali che si fanno in emergenza per malattie infiammatorie acute e generalizzate gravi del colon.

in cui l'interesse è asportare il colon e lasciare integro tutto il resto

perché non avrebbe senso in quelle malattie procedere a delle sezioni vascolari importanti.

Grazie.

Allora io mi sto portando verso il mio punto di sezione.

Esci un po', prenditi il colon, esci, esci, esci, esci, prenditelo un po' più giù, ok.

Vedete che tutta la statica nervosa della mesenterica viene completamente lasciata al suo destino e io vado a circondarmi il retto, quindi anche eventuali mobilizzazioni del mesoretto che potrebbero essere, secondo alcuni autori, responsabili di alterazioni, di lacerazioni dei micronervi che girano intorno al mesoretto,

noi le evitiamo perché

il mesoretto lo lasciamo lì dov'è

sì sì

e la telemesenterica rimane

più profondamente

esatto, non la vediamo proprio

protetta da

quella compagine

mesoretto sigmoidea

che tu stai

risparmiando

che si vede molto bene nel campo a destra

ok

chiaramente dobbiamo andare

in un punto dove finiscono le tenie e qui credo che ci siamo come livello credo che sia siamo

arrivati si si vede bene tutta la circo perenza del del retto certo è molto più semplice legare

l'arteria mesenterica all'origine e scendere rapidamente su questo piano si capisce però

però la chirurgia non è fatta sempre di cose semplici.

Mi completo la preparazione del retto.

Credo che questo sia un buon livello per posizionare la nostra stapler.

Ok, datemi la stapler.

Uno dei problemi di questa chirurgia, l'unico importante a mio avviso,

è quello del sanguinamento post-operatorio.

dell'anastomosi perché io ho visto che abbiamo calcolato praticamente un 10% in più

rispetto alla tecnica oncologica di sanguinamenti postoperatori o anche intraoperatori

dopo l'anastomosi e questo lo si capisce perché noi preservando l'arteria

abbiamo una buona vascolarizzazione dei monconi che andiamo ad anastomizzare.

Allora per questa chirurgia adesso da un anno nel nostro protocollo c'è il controllo endoscopico intraoperatorio che ci permette di essere perlomeno tranquilli al momento, poi è chiaro che il paziente può sanguinare anche la notte dell'intervento o il giorno dopo ed è capitato, però se sangue intraoperatoriamente noi abbiamo il tempo di mettere una clip per via endoscopica a un punto,

Se sangue nel posto operatorio ovviamente bisogna comunque chiamare gli endoscopisti che fanno il loro bravo lavoro e ci impediscono di avere poi eventuali reinterventi e quant'altro.

Ne abbiamo avute e credo abbiamo un 10% di questa sequela nel posto operatorio ma sempre controllata in modo conservativo con gli endoscopisti.

Un'altra strutturatrice, vedete come è vascolarizzato il moncone? Mi date anche un po' di bipolare dopo? Allora uso la 45, sono ritornato indietro sui miei passi sulla 60 perché la 60 si articola male in una pelle anche abbastanza ampia come quella femminile e allora prevesco i due colpi piuttosto che uno molto laterale.

un po' di bipolare

ok, datemi le forbici

forbici

un attimo le forbici

e a questo punto poi andiamo

classicamente con la nostra

con la nostra incisione

sovrapubblica

una cosa interessante, datemi una Giovanna

lascia tutto

adesso voglio vedere

il nostro livello

la collega di sinistra non mi tira

mi tira un po' qua il meso

di questo signore

però qui c'è un'arteria

marginale che non possiamo alterare

vabbè andiamo a vedere

esci

vedete com'è vascularizzata bene questa parte

andiamo a prenderci

la parte distale del colon

vedete il colore com'è cambiato

chiaramente la parte dei vascolizzati si vede subito ci vediamo vediamo il trend

era passiamo alla mini laparotomia immagini esterne le soffriamo datemi

Bistoli? Pronti? Bistoli elettrici?

Che successo?

Un po' di bipolare? Vai?

Bipolare.

chirurgia che deve interessare molto il chirurgo perché la patologia di

verticolare è in grande incremento a mio avviso soprattutto nei giovani e quindi

sempre di più un intervento funzionale in un giovane si rende ancora più

necessario proprio per permettergli una buona qualità di vita

Questa chirurgia deve interessare molto il chirurgo perché la patologia di verticolare è in netto incremento rispetto anche a vent'anni fa, soprattutto nei giovani.

Sono quelli poi di quali questa chirurgia può essere più indicata proprio per offrire loro una migliore qualità di vita e migliori rischi di complicanze chirurgiche, di complicanze della patologia che possono richiedere un intervento chirurgico.

ovviamente

abbiamo fatto questa mini laparotomia

devo dire ancora vascolarizzato

questo colon

ah hai visto Giorgio

veramente

infatti prossimamente il colon

è perfettamente irrorato

eh sì

bene

l'abbiamo persa

non ricordo

non voglio forzare molto

perché uno dei rischi è quello poi di

darmi una bipolar

questo è il punto di partenza

solleva

eccola qua, ok ci siamo

permesso, datemi il tuo sciso

la indichi per favore

eccola qua, se ne stava andando

si si ho capito

adesso vado in rapidità

ecco qua, infatti qui sento

che il colon ha cambiato

consistenza

si si

vado al di sotto di questa

zona infiammatoria

ok

ok mi date il rastrellino

perfetto mantieni

tira un po'

bisogna prendere accortezza di non tirare

molto sul colon

per evitare lacerazioni della colica

di sinistra che è sempre

abbastanza corta qualche volta si è costretta a sezionarla dai quindi perderemo in parte il

vantaggio vascolare dai betadine pezzo babcock perciò siamo attenti a non trazionare molto

questo livello in genere la chirurgia del colon ci permette di essere un po più esaustivi nella

questa è una parte un po' noiosa

che tutti conoscono

il bello del palazzino è che quando si vedono

le cose noiose uno volge lo sguardo

altrove, qualche volta

ci si ritrova

su diverticoli della rima di sutura

bisogna assolutamente evitare

di inglobarli nell'anastomosi

vai, poi forse

ce n'è uno, si ce n'è uno

bipolare

dammi la calzina, questo è un diverticolo

lo tieni qua

allora ecco qua e c'è uomo dicevamo bisogna evitare di lasciare diverticoli

sulla rima di sutura in queste patologie facile ritrovarsi diverticoli sulla

linea di sutura quindi bisogna prepararlo in modo da non coinvolgerlo

così, qua una, ok, vi facciamo un po' le mostre, un po' di bipolare, ok, ok, adesso

li mettiamo tutto dentro, vediamo come scende, mi date un attimo, Joan, un po' più giù

il monitor, capito, vai, l'aspiratore a me, bipolare a me, allora le anze le portiamo

in alto, preparate anche la colla, professore Di Matteo, acqua, un po' di bipolare a me,

ok, esce un po', esce un po', fai una panoramica, una panoramica, ok, ok qua, guarda questa

era pericolosissima, scendi, scendi, scendi, scendi, vai, togliamo la cazzina, professore

di Matteo, ma giovane a me

mi sentite in sala, chi c'è?

metti, abbassa la mano

no, no, abbassa, no

ok, no, esci un po'

abbassa la mano, ok

entra, solleva, abbassa la mano

tiri troppo, eh così

basta, ok, dammi un po' di

bipolare, Gaetano

mi sentono in sala? Gaetano?

Stefano?

Sì, professore, mi sto informando

noi non abbiamo il ritorno, scusa

vai, Giovanni

Vai, vai, vai, vai. Ok. Professore Di Matteo, mi sente? Professore, aspetta. Professore Di Matteo, vai giù, su, la colla. Vai, stringi. Ok, stringi tutto. Allora, dammi la colla. Non mi sentono in sala? Se mi sentono parlo. Come si chiama? Gaetano? Caduta la linea? Le immagini le vedono?

Sì professore, il collegamento è sempre in piedi, adesso sto chiamando Gaetano che non risponde, appena so qualcosa le faccio sapere perché non so se hanno problemi sull'audio oppure si è allontanato un attimo il professore Di Matteo.

Per quelli che mi sentono io dico che questa colla serve a far sì che non dovremmo avere le complicanze di scivolamento delle anze all'indietro del mesocolon, cosa che è capitata anche se aneddoticamente un po' a tutti i chirurghi che hanno approcciato all'inizio questa chirurgia.

La vascolizzazione mi sembra ottimale, la tensione non c'è grazie alla mobilizzazione della flessura. Abbiamo messo la colla, possiamo partire con, vai, puoi sparare, go, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10.

no la rettoscopia facciamo adesso una rettoscopia che serve a valutare giusto

giusto è sì allora rettoscopia intraoperatoria per piacere un po di

preparare prima tutto questo allora rettoscopia intraoperatoria per valutare

non tanto la tenuta in anastomosi

che in genere valutiamo con l'insufflazione

di aria e blu di metilene

quanto per valutare eventuali

perdite ematiche, entra il nostro

amicare trombetti con rettoscopio rigido

per 10-10 cm

giusto per vedere se ci sono sanguinari

mi insuffla un poco anche per vedere

se ci sono perdite

mi chiami a cattaneo poi

ok

superato eh?

ritiratelo un po' e ci dai un po' di aria

ritiratelo un po', lava un po'

acqua ok acqua e non ci sono domande da minima giovanna lascia vediamo le people

mettere le piccole toglie di trenderenburg vai entra c'è manca la

prova blu niente ok thank you aspira lava un po le

Le soufflate, no, togliamo il trocar là, fai vedere, c'è una corda qui, conviene selezionarcelo questo, no?

De Souffla, non dreno, togli quello di sopra, non ti sforcare, vabbè io vi saluto, grazie e ce ne andiamo di là, via, ok, thank you so much.