Pancreasectomia distale robotica con e senza preservazione splenica e preparazione del tunnel mesen

Sono Fausto Rosa, lo sostituisco che purtroppo è rimasto bloccato al gemelli per un intervento chirurgico.

E' un video esemplificativo della nostra esperienza di chirurgia pancreatica robotica.

Al gemelli abbiamo un robot da poco meno di un anno, abbiamo già eseguito circa 10 pancreasectomie sinistre, più o meno con preservazione esplenica.

Come vedete questo è un docking, utilizziamo tre bracci più l'ottica, questo è un video molto didattico che abbiamo utilizzato per gli specializzanti, per le lezioni di scuola di specializzazione, quindi se vogliamo possiamo procedere direttamente al primo caso,

che è quello appunto di una paziente con, se torniamo alla risonanza magnetica, una neoformazione neuroendocrina della coda del pancreas, era mantenuto il clivaggio con i vasi splenici, un BMI di 95.2, sappiamo che era un tumore neuroendocrino da una biopsia eseguita per via ecoendoscopica.

I tempi sono gli stessi della laparoscopia, iniziamo con l'apertura del ligamento gastrocolico per accedere direttamente alla retrocavità degli epiplon, ho esposto il pancreas, andiamo chiaramente a localizzare i vasi, la vena che vediamo è una vena colica del mesocolon, incidiamo prima sul margine inferiore, quindi andiamo a liberarci chiaramente prima entrambi i vasi,

Vediamo la confluenza splenomesenterica, sul margine superiore invece il versante arterioso.

Completiamo la mobilizzazione, stiamo andando a sezionare i vasi gastrici brevi.

Sapevamo già dalla biopsia perveratoria che era un tumore a basso grado, con un indice proliferativo, un CHI 67 dell'1% e le piccole dimensioni,

quindi tutto ciò ha consentito una preservazione della milza, con una certosina scheletrizzazione dei vasi splenici.

Nel momento della sezione, così come ha fatto vedere il collega che mi ha preceduto, utilizziamo una suturatrice a tre file,

cerchiamo di avere accortezza di fare una pressione progressiva, in modo tale da cercare di evitare il più possibile,

o quanto possibile, di eventuali sfrangiamenti della trancia pancreatica.

Il pezzo operatorio viene asportato attraverso l'incisione ombelicale, l'intervento è stato praticamente esangue, è stato confermato nonostante le piccole dimensioni, in realtà in questo caso si trattava di un tumore T1 però con la presenza di una metastasi linfonodale.

L'indice proliferativo alla fine si è rivelato del 3.5%, quindi anche il citologico preoperatorio in realtà lo aveva sottostimato.

Il secondo caso è una signora di 57 anni con una neoplasia in questo caso in cui l'interessamento dei vasi splenici sembrava più importante, sempre una forma neuroendocrina, partiamo già di principio con l'intenzione di sacrificare la milsa, andiamo a sezionare in questo caso, immediatamente dopo aver identificato i vasi splenici.

L'ecografia intraoperatoria conferma quel sospetto di interessamento dei vasi, in questo caso per l'estrazione del pezzo siamo riusciti a inserire tutto, sia il corpo a coda del pancreas sia la milsa, nello stesso endobag e è stato asportato attraverso una mini laparotomia sovrapubica secondo Fannestil di servizio.

Il terzo caso è un caso forse più carino perché si trattava in realtà di una neoformazione cistica-mucinosa, perlomeno quello che sapevamo dall'attacco e dall'ecoendoscopia preoperatori.

In questo caso i rapporti con l'asse splenomesenterico erano molto stretti con una compressione proprio della confluenza splenomesenterica.

Tanto che in questo caso è stata eseguita una splenopancreasectomia sinistra, però ci siamo molto spostati a destra, quindi abbiamo preparato proprio il tunnel retropancreatico come se si trattasse appunto di una duodenocefolopancreasectomia.

mobilizzazione lungo il margine inferiore del pancreas

scheletrizzazione del tripode celiaco

arterie epatiche, arterie gastiche a sinistra, arterie aspleniche

vista la natura, quindi un sospetto già di una degenerazione maligna

di un adeno carcinoma mucinoso

e seguiamo anche una linfa di adenectomia estesa del tripode

in particolar modo poi chiaramente di tutto l'asse peripancreatico

ed ecco che inferiormente si comincia a vedere

una confluenza venosa

La preparazione del tunnel è già per via sovrapancreatica e si completa poi dal margine inferiore. La clip è la legatura della vena gastrica di sinistra, ecco che completiamo qua la preparazione dal margine inferiore del pancreas, vediamo la confluenza della colica media, completiamo quindi la liberazione della vena mesenterica superiore nel suo margine laterale sinistro.

Quindi la neoplasia, tra poco dovrebbe comparire l'ecointroperatoria, la neoplasia è questa, alla fine risulterà clivabile dalla confluenza venosa.

Vena splenica, vena mesenterica superiore, come vi dicevo l'ecointroperatoria conferma la neoplasia cistica.

Qui sezioniamo la vena splenica alla confluenza arteria.

Completiamo l'emostasi con l'utilizzo di un sigillante emostatico.

Come siamo in un istologico definitivo, in realtà conferma la neoplasia cistica mucinosa,

però ancora indenne da degenerazione ancora maligna.

Grazie.