A. GATTOLIN plastica antiriflesso esofago barret

Pronto, mi sentite?

Sì, sì.

Buongiorno, siete collegati.

Ci spiegate il caso?

Benissimo, allora, Roberto Rimonda, il mio aiuto, adesso vi spiegherà il caso,

così lo possiamo proiettare anche con le immagini e tutto,

in maniera che poi noi siamo pronti a cominciare l'intervento, così cominciamo poi l'intervento insieme.

Siete pronti?

Ci siamo?

Sì, sentiamo bene.

l'abbiamo l'ottico un attimo

Grazie.

Possiamo tornare con le immagini dall'interno della cavità addominale, adesso se volete.

Io farei solo un'inquadratura rapida, se possibile, degli accessi come sono stati posizionati a livello dell'addome.

Così vi spiego anche, eccoci qua, l'accesso col verres in ipocondrio sinistro per fare il pneumoperitoneo, accesso da 10 mm per l'ottica fra il processo xifoideo e l'ombelico, circa due terzi del processo xifoideo verso l'ombelico,

accessi da 3 mm sotto xifoideo ipocondrio destro e al di sotto dell'ipocondrio sinistro, trocar operativo da 10 mm in ipocondrio sinistro.

L'accesso inferiore da 3 mm serve per trazionare il fondo gastrico, con l'accesso invece da 3 mm sotto xifoideo si sospende il fegato con una piccola garzina, gli altri due accessi sono quelli operativi, questo è quello da 10 mm e quello da 3 mm per le trazioni.

Possiamo spegnere la luce.

In maniera da avere l'esposizione più possibile dall'alto, direi, dell'oiato diaframmatico.

La caratteristica di questo paziente che aveva posto dei dubbi all'inizio era il dubbio fra relaxazio diaframmatica, come effettivamente è, o un'ernia diaframmatica posteriore di Bogdalec con risalita dei visceri in torace.

In realtà questa visione conferma il fatto che si tratti di una relaxazione diaframmatica

probabilmente congenita del paziente.

Tra l'altro lui quando ha avuto l'episodio acuto di esofagite,

per cui ha fatto la prima gastroscopia con l'esofagite di grado C e tutto,

aveva avuto anche un episodio bronchitico basale sinistro,

per cui c'era una compressione anche a livello della base polmonare di sinistra

e lì il dubbio era nato fra ernia e relaxazio, trattando sia il processo polmonare che l'episodio esofagitico, effettivamente la diagnosi con la risonanza magnetica è stata abbastanza dirimente.

Sì, le immagini della risonanza le abbiamo viste, parlano praticamente.

Esatto, basta guardarla. Infatti questo è stato molto esplicativo per me e soprattutto per vedere anche la posizione del diaframma.

Vi faccio vedere una cosa, perché anche nell'immagine che abbiamo mostrato, in realtà il passaggio dell'esofago attraverso l'oiato, secondo me, è leggermente rivolto verso il sinistro, normalmente è più verso il basso.

Invece secondo me il cardiasin fa un movimento di questo genere più verso sinistra.

Adesso vedremo se è confermato anche durante l'intervento.

Riguardo l'indicazione all'intervento chirurgico, il paziente è sintomatico da circa un anno.

Nell'ultimo periodo però ha avuto effettivamente una recrudescenza importante a livello dei sintomi

e soprattutto a livello endoscopico, effettivamente le prime immagini erano brutte, esofagite in un uomo relativamente giovane di 42 anni.

In questi casi io tendo a dare l'indicazione chirurgica per il trattamento sì del reflusso, ma soprattutto per il discorso del Barrett,

che è un Barrett corto, che secondo me ha senso trattare precocemente

in considerazione del fatto che nel corto e ultracorto ci possono essere,

e io ho avuto due casi, di risoluzione praticamente alla biopsia del quadro di esofago di Barrett

a distanza di qualche anno, di due o tre anni.

Ed è per questo che ho posto l'indicazione all'intervento chirurgico.

siete d'accordo

con me o

insomma la letteratura

su questo argomento è un po'

come dire

contrastante

nel senso che

non è

accettato

da tutti gli autori questo

atteggiamento che noi chirurghi

spesso

pare che non ci sia l'evidenza

per supportare questa

questo atteggiamento

come filosofia

anche nella scelta

dell'indicazione all'intervento chirurgico

io personalmente

sostengo

l'atteggiamento

di The Mister

nel concetto del bar

io sono stato appunto

come fellow da The Mister e tutto

e ultimamente ancora 4 anni fa

è l'ultimo editoriale

che ha fatto The Mister

contro il trattamento esclusivamente medico dell'esofago di Barrett.

E io su molti punti condivido quello che dice Tom DeMister.

Conosciamo le sue argomentazioni sul reflusso anche duodenale che ovviamente non viene curato dal farmaco

e che avrebbe un'azione eziopatogenetica sul Barrett.

Esatto, e quindi nell'uomo giovane con un Barrett, è vero che non c'è displasia, ma 42 anni, una terapia a trattamento prolungato col PPI per almeno altri 35 anni, non lo so se vale la pena o vale la pena fare un trattamento chirurgico,

che deve essere assolutamente, io ritengo, perfetto in questo caso se si vuole avere il risultato desiderato.

Ed è per questo che affronterò adesso l'intervento molto, cioè cercherò di essere didattico,

ma io solitamente cerco di essere molto preciso in questi tipi di interventi perché il risultato non è un risultato solo di controllo del reflusso,

ma se vogliamo avere un controllo del Barrett bisogna avere presupposti chirurgici, non dico perfetti, ma avvicinarci molto a quello che è la fisiologia naturale dello sfintere.

Quindi particolare attenzione in questi casi rispetto a magari un semplice refluso e queste cose qua. Poi magari durante l'intervento faccio le mie considerazioni, quello che penso durante l'intervento, quello che sto facendo e quello che ritengo magari più appropriato da fare da caso a caso.

Allora, io partirei con la descrizione del mio approccio, ho cercato già di mostrarvi alcune situazioni, questa qua, branche vagali per il fegato, la mia dissezione comincia sempre al di sopra delle branche vagali con risparmio di tali strutture,

Le ultime linee guida della SEGES di pochi anni fa dicono di approcciare prima di sottopassare l'esofago la dissezione della parte sinistra dell'oiato per poi avere accesso da destra e ridurre il rischio delle lesioni che si possono creare a livello della parete posteriore dell'esofago durante il passaggio della pinza per caricare la fettuccia.

Ed è quello che normalmente faccio, cioè cerco di espormi chiaramente la parte sinistra dell'oiato, la parte destra dell'oiato e inizio la dissezione. Mi articolate leggermente il caiman, per favore, dall'altra parte, benissimo, così, ok.

E la dissezione la faccio solitamente con questo strumento, che trovo che abbia un vantaggio di un'ottima emostasi e permetta anche una dissezione molto gentile dei tessuti.

Ecco qua, questa è l'ultima versione con la possibilità di articolazione, che in questi punti un po' nascosti aiutano.

Ok, benissimo. Qua faccio alcune considerazioni anatomiche. Questo qua è il legamento gastrofrenico, cioè quello che congiunge il fondo gastrico allo stomaco.

Qua vediamo il legamento fra milza e diaframma e qua lo spleno gastrico fra stomaco e polo superiore della milza.

che ritengo che vadano sempre dissecati per poter ottenere la mobilità del fondo corretta

per poi costruire veramente una flop in issen.

Non so se sei d'accordo.

Io dico delle cose ma mi piacerebbe avere il tuo riscontro, conforto o critica su quello che sto dicendo.

Ecco qua.

Sì, perfettamente adesso.

Ah, ok, bene, siamo stati, non sentivo più, cioè non riuscivo più a farmi sentire per cui abbiamo perso qualche minuto di collegamento audio.

Sì, noi abbiamo delle ottime immagini, molto bene spiegare veramente tutto perché come voi sapete in aula ci sono non solo chirurghi ma anche infermieri di sala operatoria, quindi è importante essere estremamente didattici anche sulle cose che possono separare i più banali.

Ci sono due aspetti intriganti di questo caso, mi pare. Uno è il fatto che la peristalsi del corpo dell'esofago non sia perfetta, 50% di onde peristaltiche inefficaci.

Questo non cambia la vostra strategia, la decisione di fare una fondoplicazio totale rispetto a una parziale?

Allora, è un uomo giovane. Io credo che i dati manometrici siano in relazione allo stato infiammatorio che lui ha avuto.

Quello che io penso è che l'esofago abbia in qualche modo risentito della forte infiammazione.

Lui ha avuto esofagite e addirittura una quasi micosi a livello dove c'era l'infiammazione.

Quindi credo che questo abbia sicuramente in qualche modo influenzato il dato manometrico.

Altri motivi per cui lei abbia problemi di motilità e esofagea non credo ci siano.

In ogni caso, secondo me una parziale in questo caso per il discorso sul Barrett è insufficiente per un controllo perfetto del reflusso.

I dati che noi abbiamo sulle plastiche parziali, credo in letteratura, arrivano a 3 e 5 anni, in cui effettivamente viene descritta una riduzione delle complicanze disfagiche, post operatorie e tutto quello che si vuole.

Però dati a lungo termine a 10 anni non ne abbiamo, quest'uomo ha 42 anni e secondo me dobbiamo garantire un controllo del reflusso a lungo termine il più completo possibile ed è per questo che io avrei scelto di fare una fonduplicazione totale a 360 gradi, siete d'accordo o no?

Sì, su tutte e due le tue argomentazioni, sia sulla prima che ritiene le anomalie manometriche verosimilmente secondarie alla malattia di riflusso, sia sul ritenere più efficace a lungo termine un fondopricazio totale rispetto a una parziale e soprattutto a una persona giovane, sì, perfettamente d'accordo.

Io solitamente riservo le toupées, quando devo fare una parziale faccio una toupée, nei casi ad esempio di ernie etale tipo 3 o stomaco intratoracico, nelle persone più anziane in cui lo scopo dell'intervento secondo me è più riaddominalizzare lo stomaco e l'esofago

che non avere poi un controllo a lungo termine di un reflusso, sono d'accordo che vada eseguita una plastica antireflusso in questo caso, ma non deve essere così performante come nel caso di un ragazzo giovane di 42 anni, questo è quello che io credo,

quindi l'applicazione, a meno che non siano grossi problemi di motilità, ma grossi problemi di motilità in un uomo giovane sono segno anche di altre malattie sistemiche solitamente, non solo di un reflusso puro, questo è quello che penso, non so se sei d'accordo.

Sì, altro aspetto intrigante di questo caso particolare è la presenza di questo relaxazio che in certi casi può provocare anche delle complicanze a livello gastrico.

nel senso che per esempio nella mia esperienza è capitato un caso di volvolo gastrico messo in terico assiale, cioè sull'asse trasversale con la parte distale dello stomaco che va a porsi in posizione sotto diaframmatica sinistra.

Per cui c'è da chiedersi se alla fine di questo fondoplicazio valga la pena o meno, chiedo il tuo parere, non è assolutamente un'affermazione, se non valga la pena di fare una gastropesia anteriore per evitare una possibile complicanza futura di questo genere.

Mi fa piacere questa tua domanda perché, qua vediamo la pleura, è una grossa cultura, di fatti la mia preoccupazione sul discorso, raddrizziamo il caiman, estraiamo il caiman, mi do una pinza e tolgo questo cicciolo.

La mia grossa preoccupazione oltre al discorso del dubbio con l'ernia di Bogdale che queste cose qua, era proprio questa, c'è in queste forme di relaxazio complicanze a livello gastrico che sono descritte e documentate.

solitamente in questi casi

che non sono frequentissimi

però esistono

io quello che cerco di fare

è di fare una tipo borema

una anteriore sul diaframma

in maniera che sono sicuro

che non posso avere rotazioni

do un punto anche di rossetti

e plico sul diaframma

la parte superiore dello stomaco

non so se tu fai lo stesso

o agli altre tecniche no no no perfettamente d'accordo

difatti io credo sia una finezza quello che tu hai detto ma che è un po di

eccezione eccezionale ma che è importante riconoscere perché poi si

possono avere complicanze dice sulla plastica su questo e quell'altro

no no il problema è tutto un altro problema di rotazione gastrica questo

signore sicuramente con una plastica

ben fatta

problemi di tipo

malattia da reflusso

o complicanze chirurgiche

non dovrebbe avere, resta questo

problema del relaxazio che potrebbe

essere una fonte di problemi

nel futuro, ecco, indipendentemente

dalla plastica. Sì, esatto

cioè quello che è da

considerarsi anche è sempre

nell'aspetto

almeno quello che io giudico, nell'aspetto funzionale

ed è quello che dico sempre anche ai pazienti, cioè va bene il discorso del reflusso,

ma sempre tenere presente il discorso gastrico anche,

che è una grossa componente nel risultato funzionale.

Io posso controllare il reflusso, ma posso avere molti pazienti che hanno altri problemi

a livello digestivo, a livello di svuotamento gastrico, a livello di tantissime cose.

Ad esempio qua non abbiamo fatto vedere il transito fatto al paziente, ma io faccio fare sempre anche in ogni caso un transito al paziente per vedere come svuota lo stomaco.

Perché poi molti problemi post-operatori sono legati magari a svuotamento di stomaco e non legati alla plastica antireflusso.

quello che dico sempre anche ai miei collaboratori

la malattia del reflusso è una malattia esofago-gastrica

e bisogna considerare tutti questi aspetti

e ci sono questi casi particolari

in cui effettivamente bisogna dare da conto anche

il discorso della relaxazio in questo caso

che la relaxazio secondo me ha anche un significato funzionale

Io credo che lui abbia avuto anche questa esplosione di sintomi a un certo punto, va bene per il carice, va bene per tutto, ma è una conformazione un po' strana dell'esofago.

E' molto importante il discorso che hai fatto sulla frequente associazione tra malattie di riflusso e dispepsia e che ovviamente l'intervento chirurgico corregge le malattie di riflusso ma non migliora la dispepsia e qualche volta la peggiora.

L'importanza di distinguere tra la malattia di riflusso primaria e una malattia di riflusso che sia secondaria a uno stoccolato smutamento gastrico perché una plastica antiriflusso in questi pazienti che non sono numerosissimi però provoca un peggioramento della sintomatologia preoperatoria.

per cui lo studio del transito

che sia radiologico

che sia scintigrafico

preoperatorio sicuramente ci mette

al riparo da

certi errori di indicazione

chirurgica. Un'altra considerazione

secondo me da fare per questo

paziente è il discorso

sulla pH in pedenziometria

in cui lui ha un reflusso

di tipo misto

non è puro acido

e questo vuol

Vuol dire che anche a livello di svuotamento gastrico c'è un minimo di reflusso duodeno gastrico, c'è.

E quindi io parlando col paziente anche prima dell'intervento, appunto gli ho detto

sicuramente facendo una buona plastica riusciamo a controllare bene il discorso del reflusso e queste cose qua

e quindi la risalita da stomaco a esofago del contenuto gastrico.

Quello che io non posso fare però è controllare il reflusso biliare duodeno gastrico che c'è sicuramente. Quindi il fatto che questo paziente magari debba fare poi dei cicli anche di procinetico durante la sua vita o magari anche continuativi per certi periodi non è escluso.

cioè la visione è sempre una visione

che deve essere una visione d'insieme

della situazione

è l'altro aspetto

che appunto suggerisce

la pH e la pedensometria

di questo paziente

è che non ci si può attendere

un risultato terapeutico

dagli inibitori di pompa

equivalente a quello della plastica antiflusso

proprio perché c'è la componente non acida

che chiaramente

l'inibitore di pompa non può curare

al contrario di quello che può fare invece la plastica antireflusso.

Posso dirti anche una cosa, un mio pensiero che si rifà sempre al pensiero di De Mistra,

cioè basificare un ambiente gastrico ulteriormente con un reflusso biliare,

secondo me è creare il pabulum per un reflusso biliare puro,

che è quello che poi dà l'evoluzione a livello del Barrett, io credo, non lo so, questa è la mia idea.

Queste cose sono anche da dimostrare, è una parte difficilissima, però il mio feeling è un po' questo, è molto più fisiologico una plastica antireflusso perché almeno ridà l'acidità naturale in ambiente gastrico che è quella che fisiologicamente c'è e che credo sia importante a livello digestivo.

anche poi, questo qua lo facciamo

alla fine, dopo aver fatto i vasi brevi

che lo approcciamo da sinistra

qui io ho completato quasi

la dissezione a livello

dell'oiato, adesso preferisco

farmi prima i vasi brevi

caricarmi l'esofago

e poi completare

la dissezione dell'oiato per misurare poi

l'addominalizzazione

in centimetri

dell'esofago

i vasi brevi li fai sempre?

sempre

Lo so, lo so che tu dici in questo caso, ecco, in questo caso uno dice in fondo ho un bel fondo gastrico e posso fare l'applicatura.

Quello che io credo è che per fare la vera applicazio devo usare questa parte di fondo gastrico e nell'applicazio i vasi brevi che seziono qua dovranno comparirmi anteriormente da questa parte, se voglio fare l'applicazio vera.

se hai deciso di non fare i vasi brevi

per definizione faccio una plastica twisted

già di suo

e io credo che funzionalmente

l'applicazio vera sia più efficace

che non una twisted

tu cosa ne pensi?

c'è l'abitudine cosa fai?

inizialmente praticamente quasi mai i vasi brevi

e invece ultimamente praticamente quasi sempre

privasi brevi perché è vero che non c'è evidenza del ragionamento che hai fatto

che io condivido però è anche altrettanto vero che è brutto vedere

quelle plastiche come dici tu twisted mentre da più come dire l'anatomia

chirurgica di di un fondo gastrico che è stato mobilizzato che viene portato a

circondare l'esofago

dà più soddisfazione

dà una sensazione

di un lavoro fatto meglio

perché quello che credo io

è che tutta questa parte di fondo

se non si liberano i brevi

non la si utilizza, cioè rimane

fissa lì

e anche lì

un discorso

funzionale

è vero che la valva

è un elemento statico

ma anche vero

che la parte superiore del fondo gastrico

ha il riflesso di

accomodazione. È vero

che non è questo che gioca il ruolo fondamentale

nel controllo del

reflusso, però credo che faccia parte

di un meccanismo

fisiologico che parte dalla

deglutizione dall'U.S. in giù

in cui anche il fondo gastrico è coinvolto.

Quindi, un utilizzo

corretto del

fondo gastrico, secondo me

è più fisiologico anche

nella nissan è vero che è questa io trovo una manovra non sempre agevole

cioè ai qualche rischio ce l'hai è cioè però sono anche lì con un po questione

di abitudine mi articolati il cayman girato dall'altra parte ancora un po

così benissimo ecco qua che faccio saltare quei legamenti che ho fatto

fatto vedere all'inizio, il gastrofrenico e facendo saltare il gastrofrenico ho, ecco

qua, comunque mi serviresti credo più qua adesso, se riesci a prendere qua, questo qua

del fondo gastrico

è che

secondo alcuni

favorisce

la ricidivernia

e forse anche lo slippage

il fenomeno dello slippage

però come al solito

non ci sono studi

convincenti

o contro

allora quello che penso io è questo

quello che si dice nelle pare esofagee

o stomaci intertoraci

è importante

Contante la completa escissione del sacco, con la mobilizzazione completa, perché la mancata escissione del sacco e dei punti di fissità ancora possono favorire la recidiva della risalita dello stomaco in torace.

Secondo me la mobilizzazione del fondo non è causa ma addirittura prevenzione del fatto della possibilità, vedi, cioè il fatto di lasciare questo punto di fissità, siccome può favorire eventualmente la risalita verso l'alto della mia plastica,

Se io lo stacco completamente, l'esofago, almeno la mia sensazione è che rimanga completamente poi addominalizzato giù senza tirare niente, senza fare nulla e questo sia un fattore in qualche modo che può ridurre la recidiva erniaria.

Tutto questo secondo me è vero di sensibilità e non c'è nulla di dimostrato, di assolutamente certo, però poi quello che volevo farvi vedere e dimostrare era il fatto, mi dà una pinza, di come è importantissima la mobilizzazione completa per ottenere una riduzione in addome efficace.

invece vedete che a questo punto posso passare serenamente dietro all'esofago senza avere paura di provocare lesioni, ecco Luca se riesce a abbassarmi un po' il fondo gastrico, perfetto, questo trocar che non so se l'ho messo male o scorre poco, non lo so, comunque quel minimo di fastidio.

Ok, solitamente io passo la fettuccia che fisso con le clip, il mio aiuto solleva la fettuccia e mi fa vedere dietro, caimano ancora, vedete che questo è l'ultimo tralcio che ho ancora lasciato dalla parte sinistra, che avevo difficoltà a fare da sinistra e che faccio adesso da destra.

ecco

quello che dicevo io ho visto da destra

mi dà ancora una pinza che prendo il fondo

il vago posteriore

lo lasci

all'interno della fondoplicatura

esatto perché io passando

a livello della V dei pilastri

sono sicuro di lasciarlo

attaccato all'esofago

che è qua che lo sento scattare

si vede benissimo

tac scatta

lo chiedevo soltanto

Tanto perché alcuni invece fanno il contrario, perché pensano che questo riduca il rischio dello slippage.

Sì, lo stesso Demister fa passare la valva fra esofago e nervo vago per ridurre lo slippage, sono d'accordissimo.

Cos'è successo? Non ha tenuto? Vabbè, non è un problema questo, le ridiamo tanto, ne abbiamo.

Le ritentiamo e poi togliamo quella clippina lì.

ok, però non farle più saltare

Luca, se no sono frustrate

dopo, una pinzetta

ok, perfetto

ecco io quello

che completo ulteriormente sempre

verso l'alto, qua avete visto prima

la pleura di destra che è andata poi

a destra

e a livello di mobilizzazione

secondo me è importante anche

preservando, eccolo qua

il pilastro

mi dà la bipolare, chiediamo due bipolare

Un'altra cosa che cerco sempre di fare è di conservare il peritoneo sul pilastro diaframmatico in maniera che poi quando si fa la plastica dei pilastri effettivamente sia tenga e non sia più solo una plastica sul muscolo.

eccolo, Cayman, ecco, quello che stavo facendo in realtà era pericoloso perché stavo puntando la mia pinza contro la parete dell'esofago, la manovra che io cerco di fare è sempre quella di andare oltre l'esofago in maniera da non essere a puntare la pinza sull'esofago e poter fare questa manovra qua in maniera da guadagnare, eccola qua l'altra pleura,

queste morasi alla pleura, così non le apriamo. Un'altra cosa che io in questo momento sto lavorando in 3D e trovo che la visione in 3D sia, in questo caso, della patologia del giunto, un qualcosa che è un valore aggiunto importante.

importante, io riesco a vedere ogni singolo filuzzo in maniera molto precisa, qua però

vedi che siamo già vicini al grasso del pericardio, prima del pericardio, effettivamente è un

po' trasposto, ok, vediamo anteriormente l'esofago di completare la mobilizzazione

anteriore e poi ci siamo quasi per poter iniziare la plastica, ecco qua, voglio vedere un po'

meglio se riusciamo qua ok perfetto così ok ecco tu spingeresti oltre la

mobilizzazione dell'esofago o secondo te può essere sufficiente e proverei a

mollare la fettuccia vedere quanto esofago resta in addome

provo a mollare la fettuccia continuiamo ancora un pochino mi dà la bipolare

intanto come ancora qualche chiede un po che caiman magari me lo porti un po più

in basso verso destra così brevissimo ok va bene prova di nuovo a metterti in

posizione che basta adesso ok sì perché chiudendo i pilastri sì allora mi dà una

pinza renato per favore quello che mi piacerebbe discutere con

con te e con voi, è questo, cioè il livello della plastica, dove fare la plastica antireflusso.

Quello che io credo, avvicinati un po' Roberto, io mi baso sempre sulla vascularizzazione anche,

di come vanno i vasi, credo che il cardias, il cardias vero sia qua, cioè qua finisce l'esofago,

e il cardias sono questi 3 centimetri qua, andiamo un po' giù, l'angolo di IS è qua, quindi io credo che la parte di cardias sia questa, questo è esofago, questo è cardias e da qua comincia lo stomaco.

Quindi per fare una plastica corretta la plastica deve essere da qua a qua per non essere né attorno all'esofago né era un destomac nella parte superiore dello stomaco. Sei d'accordo con me o no?

Sì, assolutamente sì, uno degli errori infatti più comuni è quello di fare una plastica troppo bassa, invece non ho capito bene, vorrei qualche risoluzione a proposito di quanto dicevi di non fare la plastica proprio sull'esofago?

Concettualmente quello che io cerco di fare è di farla attorno a quello che è il cardias.

Cioè farla attorno all'esofago, secondo me, farla qua attorno è troppo alta, farla qua è troppo bassa,

la regione che bisogna rinforzare è quella cardiale che secondo me va da qua a qua, quello che io credo.

Fissi all'esofago poi la plastica?

Sì, sì, sì.

altrimenti

se non la fissi è chiaro che si va

fino all'angolo di iscio

si sposta verso il basso

io la fisso in maniera che rimanga

in questi due centimetri

secondo me i due centimetri

veri di carie sono questi

vedi dove finisce

l'orientamento

dammi una tua opinione

se uno non fissa la plastica

all'esofago

la plastica va ad agiarsi

automaticamente fino a livello dell'angolo di is corretto si è in questo caso secondo te un

problema è un secondo me può essere un rischio di slippage verso il basso della plastica sì io ho

visto anche certe volte plastiche che sono confezionate magari correttamente ma poiché

scendendo sotto l'angolo lì

si vanno a strozzare

questa parte qua di stomaco

cioè si abdagiano sotto

il solito avviene perché l'esofago

non è mobilizzato

correttamente, sì

sufficientemente

non lo so, l'abitudine

certo che però

è vero che se

sezioni i vasi

brevi

c'è più rischio che

questo, sì

scivoli verso il basso

da cui l'opportunità

di fissarla

all'esofago

io sono partito dal presupposto

come faceva appunto

De Mister e Jeffrey Peters

che loro davano il punto

con i plaget

unico punto

che teneva circa un centimetro e mezzo di stomaco

attorno a U

passato con i vari plaget andate a ritorno

e fissata la plastica

in questo modo coinvolgente

l'esofago

fra esofago e vago

cioè lo facciamo passare in questo spazio loro

ok, motivo per cui

non la fissavano allora l'esofago

proprio perché passava tra l'esofago

e il vago, se non ho capito male

esatto

quello che io

faccio solitamente, non la faccio passare

in quello spazio perché secondo me

comunque una lesione vagale

nella manipolazione del vago ci può essere

quello che dicevo, vedo dove sono i vasi brevi che ho sezionato, che sono qua, e faccio la vera cosiddetta application del fondo, in questo modo, su questi due centimetri di cardias.

In questo modo. Allora, però prima di tutto facciamo la iatroplastica. Adesso solitamente do il primo punto dei pilastri, abitudine, uso del monofilamento, nodo extracorporeo rinforzato poi all'interno.

I punti critici sono sempre, ma qua siamo molto lontani, la cava posteriormente di qua e ovviamente la orta posteriormente a sinistra.

Passato il primo punto e annodato il primo punto, chiedo all'anestesista di passarmi una bugie di calibrazione che varia fra i 52 e i 56 French.

il discorso della calibrazione

riguardo il diametro

utilizzato

secondo me la bugie classica

usata era 60

che era molto grossa

io credo che la bugie quando confeziono poi la plastica

mi serva

uno per mantenere un corretto orientamento dell'esofago

che non ci sono torsioni sull'asse dell'esofago

mentre confeziono la plastica

ma che poi un diametro eccessivo

non sia così importante per garantirmi la riduzione della disfagia post-operatoria.

E intendo questo. Malati che nel post-operatorio hanno una disfagia transitoria non importante,

ma un po' di disfagia nell'immediato post-operatorio, secondo me è un segno positivo di tenuta della plastica

e di funzionamento della plastica.

Cioè malati che non hanno assolutamente disfagia post-operatoria

vuol dire che rispetto a prima non è cambiato nulla.

E questo a me preoccupa sempre un pochino.

Difatti quando parlo con i malati nell'indicazione all'intervento di questo trocar

è proprio un po'... non riesco a muovermi bene... scusate ma scatta... no no, non va bene...

No, guardate un attimo se può lubrificarmelo un po' perché non riesco a gestirlo, no, proprio non va bene, ecco perché forse, un po' indietro non vorrei aver preso, mi sono un po' incasinato qua, ok forbice, non so se sei d'accordo con il mio discorso sulla disfagia post operatoria.

Sì, senza altro. Una modesta disfagia transitoria post-operatoria sicuramente non preoccupa nessuno, anzi come dici tu può essere un buon segnale.

Non so se poi sia vero anche l'altra affermazione che l'assenza di disfagia post-operatoria deve invece preoccupare, questo proprio non saprei.

No, per disfagia intendo non una disfagia significativa, però la sensazione di passaggio secondo me è segno di restaurazione e di competenza del cardias, il concetto è un po' quello.

Possiamo scendere giù con la sonda se volete. In realtà pensavo fosse peggio il discorso della conformazione anatomica dei pilastri, invece mi sembra abbastanza favorevole che ci sia anche una buona tenuta dei pilastri.

Anche abbastanza carnosi.

Utilizzo delle protesi nel caso di una diastasi importante dei pilastri.

Io solitamente, se proprio ho necessità di usare le protesi, attualmente negli ultimi anni uso delle protesi riassorbibili

che hanno un riassorbimento a 3-6 mesi, che hanno funzione di rinforzare la muscolatura dei pilastri

ma nello stesso tempo non mi rimangono

poi lì a vita

con le possibilità di complicanze legate

all'uso di altre protesi

che erano state usate in passato

ecco qua che arriva

anche noi abbiamo la stessa attitudine

evitare

cioè punto A

evitare la protesi se possibile

e se proprio è necessario

usare un'aria assorbibile

proprio per ridurre

il rischio di complicanze

da protesi

che però nella nostra esperienza

si è verificata

anche con una protesi riassorbibile

che poi è affiorato

nell'ume gastrico

provocando

un'aria assorbibile

un'aria assorbibile

mi dai una bruttissima notizia

la paziente ha avuto nel posto operatorio

ematenese e melena

la prima gastroscopia

non ha evidenziato nulla di particolare

se non un arrossamento

strano arrossamento

della mucosa del fondo corpo gastrico

e una seconda gastroscopia

dopo qualche giorno

visto che persisteva il sanguinamento

ha evidenziato la protesi

nel lume gastrico

come l'avete trattata?

ha avuto un esito sfavorevole

persona anziana

con

queste emorragie

gravi che

si sono complicate poi con un evento

cardiaco

Per cui anche la protesi riassorbibile non è che mette completamente al riparo da rischio di complicanze, probabilmente è stato un caso eccezionale, però insomma si è verificato.

Una bruttissima notizia, nel senso che sulle protesi non riassorbibili io ho cercato sempre di non usarle, se non in casi proprio disperati o queste cose qua, perché non mi piaceva il concetto del non riassorbibile sul giunto e le complicanze descritte in letteratura effettivamente di certe protesi, secondo me non giustificavano l'utilizzo delle stesse.

però se anche le riassorbibili

possono dare questo tipo di problema

effettivamente è un guaio

è stato un caso

probabilmente più unico che raro

però questo

è una cosa che mi piace discutere

rinforzo il mio concetto

che io ho sempre pensato

avendo visto anche poi

dei casi quando ero in Belgio

queste cose qua

di migrazione di vari tipi di protesi

dall'anglicica

ad altre protesi

dall'esterno all'interno di esofago o stomaco, queste cose qua.

Quello che io penso è che usare del materiale protesico attorno a quest'area sia altamente pericoloso.

Che anche se non ci sono danni di soluzione di continuità o altre cose,

La migrazione intraviscerale dell'approccio di una pinza, grazie a Renato, è un evento che può effettivamente accadere. Pazzesco.

Ok, qua ci sono i miei vasi brevi, qua c'è la mia sonda, ecco, l'ho dato un secondo punto a calibrare la plastica del diaframma attorno a questa sonda.

Questa sonda che sto usando adesso è 54 French, non è 60, cioè è leggermente più piccola.

E qua il concetto che dicevo prima è che io ho il mio fondo completamente libero che mi si gira attorno.

Lo lascio, rimane, vedete posso utilizzarne quanto ne voglio, ok, e la confezioniamo alla plastica da questa altezza a questa altezza, sei d'accordo?

Sì, senz'altro.

Scusate, io cambierei questo trocar perché ho delle grosse difficoltà.

Allora, togliamo via un attimo l'ago.

Abbiate pazienza solo un secondo, ma non so come mai ho questo trocar che non mi scorre lo strumento dentro e vado un po' a scatti.

Quindi preferisco cambiarlo a vedersi un problema di trocar perché se no dare i punti diventa poi un'angoscia.

dobbiamo pulire l'ottica

un attimo al volo

che filo usi per la plastica?

prolene

lo so

non dirmi quello che pensi

perché non sei d'accordo

no no no

perché di solito appunto un intrecciato non riassorbibile

effettivamente

è meglio

è questione un po'

di abitudine

Sono usati indifferentemente tutti e due, non mi risulta che ci siano studi su risultati diversi a seconda del tipo di filo che si usa, è proprio una questione di preferenza individuale.

Però ho visto che molti utilizzano l'intrecciato non riassorbibile piuttosto che il monofilamento.

Io uso l'intrecciato non riassorbibile ma per un problema di annodamento, sia che utilizzo l'annodamento intracorporeo, con l'annodamento intracorporeo mi trovo meglio con un filo che ha poca memoria e per quanto riguarda i nodi extracorporei non so,

so, è come se mi desse più garanzia di tenuta in un nodo fatto con un intrecciato, però

sono questioni di preferenze personali, individuali.

Ma di fatti io do il nodo extracorporeo e poi lo rinforzo dentro, però almeno il vantaggio

è che la cosa è fissa già dai punti extracorporei, quindi è più gestibile il filo, il monofilamento.

Certo, per l'estracorporeo il malfinamento ha dei vantaggi.

anche qui credo

è un po' questione di abitudine perché

in realtà appunto

sulla funzionale

dell'esofago è l'unico caso in cui

io continuo a utilizzare

il nodo

extracorporeo

però non lo so, è anche questione di ritmi

di intervento

di standardizzazione di alcune cose

che alla fine vengono

per me più automatiche

a farle in un certo modo piuttosto che in un altro

Un raider classico.

Con un punto.

Ok, perfetto.

Non so se lo potete vedere.

Uno, due, tre giri.

Poi faccio rientrare da sotto l'ago nella prima asola e via.

Spinginodo, luce.

Ok, il mio aiuto mi tende un po' il filo all'interno in maniera di avere abbastanza filo poi per annodare e la rinforziamo.

Magari prima di passare all'ultimo modo mi da una garzina che asciughiamo un po' la forbice.

Ecco, è quello che io credo che funzionalmente la plastica antireflusso è questa.

e questo in realtà centimetro è qualcosa, lo vedete rispetto alla pinza, che ha la funzione poi di contenere e la funzione di valvola.

Possiamo uscire con la sonda, anche qui c'è la collaborazione degli anestesisti che devo dire sono assolutamente eccellenti e vedete che lascia andare, cioè che effettivamente la plastica cade morbida al di sotto dell'oiato.

A questo punto io do ancora un punto, che secondo me è più un discorso estetico che altro, per completare la valva in questo modo.

Punto, ho rinascito la garza dentro, magari la togliamo prima del punto la garza, no Roberto, vai a vedere là, ok, va bene.

E questo è come si atteggia, adesso la tensione che sta esercitando è proprio minima, anche perché gli è sfuggita la cosa, però ok.

Ok, va bene Luca, lascialo pure così, guarda, togliamolo che tanto una pinza a me, hai ragione però, ok, e questa è la mia prova che tutto rimane come deve stare.

fareste qualcosa in più qualcosa di diverso no

non la farei assolutamente più lunga di così perché effettivamente diventa lunga

va per le floppy e corte tu l'avresti fatta senza l'ultimo punto

vero ma a vederla adesso sì avevo qualche dubbio sul terzo punto ma vederla adesso mi sembra di

lunghezza buona non mi sembra una valva lunga mi sembra una valva giusta ok quindi se non ho

visto male è solo il primo punto era ancorato l'esofago anche il secondo primo secondo primo

primo, secondo, terzo no, perché come dicevo prima, i primi due hanno la funzione effettivamente

di valva, il terzo sono messo solo per, eccolo qua, questo è l'atteggiamento che vorrei

avere, che voglio avere io alla fine, e questo c'è con la valva leggermente girata verso

di noi, verso destra, che sta morbidissima al di sotto dei pilastri diaframmatici e adesso

Adesso ci occupiamo anche dello stomaco, però mi sembra che allarga un po', che se tutto bene, io darei il punto a questo, però di rossetti che non do mai, piuttosto che fissare lo stomaco verso l'alto lo fisserei in questo modo, se sei d'accordo?

Sì perché poi alla fine c'è soltanto un'idea quella di fare una gastropesia anteriore ma in realtà c'è soltanto un ragionamento teorico alla base.

Sono casi talmente eccezionali che poi se dovesse veramente verificarsi un problema di malposizionamento dello stomaco dovuto all'eventrazio, la soluzione dovrebbe essere quella dell'applicatura del diaframma per via toracica, non per via addominale.

Qualcosa fatto sullo stomaco, ecco.

Non so, la mia sensazione è che se in posizione...

Anche io non farei niente di più di quello che si fa solitamente, era giusto un ragionamento.

Perché se lo stomaco avesse assunto un atteggiamento molto verso l'alto, anche la parte di corpo e questo sì, però mi sembra che adesso venga proprio giù bene.

Non farei assolutamente niente di più.

da un punto di Rossetti per dare

un atteggiamento un po' più così

dello stomaco che tenda a essere

verso il basso e basta

dia pure un punto

mi sembra che sia

un buon risultato

almeno

credo che questa cosa qua controllo

il discorso del fine di tutto

è dare un buon controllo

nel tempo

del discorso del Barrett

e credo che questo tipo di intervento

lo possa dare

proprio giovedì prossimo

un caso farò

il mio endoscopista farà

una gastroscopia di controllo

a 5 anni

di un collega

che ha un barret

operato 5 anni fa

barret di 8 mm

in cui

a 3 anni dall'intervento

a livello bioptico

non c'era più cellule di Barrett, che secondo me questo è un ottimo risultato.

E lui è libero da terapia da allora, ed è quello che c'è un lavoro anche di Steve DeMister

su come la valva antireflusso possa controllare e addirittura in casi particolari

fare regredire istologicamente l'esofago di Barrett.

In questi casi nell'ultimo periodo, l'ultimo anno, non ho più messo il sondino nasogastrico perché ho visto che facendo un po' di procinetico ai malati già la sera stessa dell'intervento, se non c'è un problema di svuotamento gastrico effettivamente il sondino è superfluo.

perché tradizionalmente c'era il rito

che il primo mattino

si andava ad aspirare il sondino

se non c'era niente si toglieva

ma ho visto che poi in realtà

il ristagno era minimo

se non assente in gran parte

dei pazienti

quindi la decisione è stata questa

mi da una garzina

fanno dell'ozofran come protocollo

anestesiologico

già alla fine

dell'intervento

e un procinetico

alla sera

perché il razionale del sondino era quello di evitare

episodi di vomito

esatto

ma più che altro il problema è della distensione

gastrica anche gassosa

in prima serata o in prima giornata

queste cose qua

però io ho visto che

c'è

quello che io credo che se l'intervento

appunto è pulito, non c'è sangue

non c'è nulla che rimane

effettivamente

le distensioni gastriche sono rare. Mi dà la bipolare

che ho visto quel vasellino che forse

sanguina leggermente

lì. Ecco.

Di nuovo Garzina.

Bravissimo. Qui in questo momento

volevo anche

ringraziare

gli strumentisti che

collaborano al discorso

laparoscopico qui da

noi. Adesso con me

c'era Renato del suo bipolare

che hanno comunque acquisito, io credo,

una buona visione

di intervento addirittura

nel senso che partecipano all'intervento

ho sprecato un mucchio di garzina

pinza ancora

ok

un filo qua di emostasi

bipolare

rimane assolutamente

in posizione

bene

io non farei altro

d'accordo

io volevo ringraziare

a nome anche del professor Palazzini

e della audience per questa

bella dimostrazione e anche per

tutti i ragionamenti

di fisiopatologia che

l'hanno accompagnata e penso

che siano stati utili

a tutti. Grazie.

Grazie a te e voglio dire che è

un piacere

poter sempre discutere di queste cose che

sembrano cose

ogni tanto passate, ogni tanto

che invece io trovo sempre di

un'attualità

importante

per chi si occupa di questo tipo di patologia

è importante poter

discutere

in questo modo

con i colleghi

è dimostrato

che i risultati

buoni per questo tipo

di patologia si ottengono

se oltre

a una tecnica

perfetta

c'è dietro una cultura

clinica di fisiopatologia soprattutto robusta sono d'accordissimo con te perché non è una

cosa che se non è una chirurgia che si può improvvisare o che perché di per sé si basi

soltanto sulla tecnica esatto il gesto tecnico le tecniche e cultura esatto come non è difficile

c'è anche questo intervento io credo non è che ci sia una difficoltà particolare nell'eseguirlo

Il grosso problema è l'indicazione, la selezione del paziente, il ragionare col paziente, il far capire al paziente certe cose e allora lì poi i risultati sono, almeno io sono molto contento delle situazioni.

Quando il paziente sa esattamente che cosa ci si può aspettare e cosa no, da questo intervento è difficile avere delle delusioni.

si si

vedi cioè rimane completamente in addome

la plastica immobile

fissa va bene così

ok congratulazioni e grazie

grazie a te è stato un piacere davvero

grazie mille alla prossima

alla prossima ci vediamo poi a Roma