G. CAMPAGNOLA La predisposizione e l'applicazione del Manuale di qualità in sala operatoria

Buongiorno a tutti, sono Giordano Campagnola, coordinatore del gruppo operatorio di cardiochirurgia e chirurgia toracica dell'azienda ospedaliera universitaria di Verona.

Penso di rimanere alla grande dentro i tempi anche perché chi mi ha preceduto ha esposto in maniera chiarissima tutto quello che è il discorso della qualità, dell'accreditamento.

Però mi fa piacere essere stato invitato e partecipare a questo incontro, a questo convegno perché è un modo di portare la nostra esperienza che vedremo più avanti di sala operatoria per il discorso di qualità.

Quindi essendo stato un percorso come molti di voi magari l'avranno affrontato, lo affrontano, che è molto impegnativo in termini di tempo, di conoscenze, di risorse e quant'altro,

Quindi alla fine credo che sia giusto anche portarlo a conoscenza e avere soprattutto degli scambi di opinioni oltre che a un apprendimento e quant'altro.

Qualità, oramai i termini ce ne sono tanti sulla qualità, adesso ne ho scelto uno che è quello che vedete, un insieme di proprietà e di caratteristiche di un prodotto o di un servizio che è quello che appunto interessa a noi,

che permettono di soddisfare i bisogni espliciti ed impliciti del fruitore.

Il fruitore chiaramente in questo caso è il paziente, il cliente, come vogliamo chiamarlo.

Però non dimentichiamo anche, ed è molto importante, che il fruitore è qualsiasi persona che riceve un prodotto, un servizio.

Quindi anche noi stessi, noi stessi infermieri, tecnici e quant'altro di diverse unità operative, servizi o altro che riceviamo questi servizi pretendiamo, desideriamo, ci fa piacere averli, ci migliora il nostro lavoro se abbiamo dei riscontri di qualità, dei riscontri corretti.

Quello che facciamo in pratica tutti i giorni e che è motivo di discussione e di quant'altro.

L'obiettivo appunto della qualità è quello di migliorare il lavoro, di eliminare o ridurre almeno la possibilità di rischio, di ridurre i costi come abbiamo visto prima, migliorare i rapporti tra le persone, favorire l'inserimento e la crescita del personale e migliorare l'ambiente di lavoro.

Questo è possibile farlo documentando per iscritto attraverso delle procedure e delle istruzioni operative quello che noi andiamo a produrre, quello che noi andiamo a fare a livello generale dell'azienda, a livello locale delle varie unità operative.

Quindi una procedura è una descrizione dettagliata dell'attività da svolgere, l'attività che comunque facciamo noi, descriviamo quello che noi facciamo nella nostra unità operativa o quant'altro, attraverso una gestione di documenti, delle registrazioni, delle non conformità, di auditi interni, azioni correttive e preventive.

Tutto ciò naturalmente da una unità operativa viene comunque ad intrecciarsi, ad integrarsi con altre realtà, quindi c'è una gestione delle non conformità,

una gestione delle visite ispettive interne, una gestione dei reclami, delle comunicazioni, del fabbisogno formativo e alla fine un'analisi della soddisfazione del cliente.

L'applicazione di una procedura viene attraverso documenti prescrittivi e di registrazione.

Documenti prescrittivi si definiscono quei documenti che già ci sono in azienda, sono documenti del sistema di qualità,

degli regolamenti, dei disegni, delle mappature tecniche, dei documenti legislativi, circolari, normative, linee guida scientifiche,

carta di servizio, avvisi in bacheca e gli stessi turni di servizio.

Attraverso i documenti di registrazione, quello che noi andiamo a scrivere, a documentare,

attestiamo uno stato qualitativo del servizio e un'attività che stiamo svolgendo e che svolgiamo.

Forniscono delle indicazioni per l'efficacia e l'efficienza del servizio stesso di qualità

ed evidenziano eventuali non conformità problematiche che andiamo a riscontrare quotidianamente, poi vedremo anche in che maniera.

Registriamo l'esecuzione, il controllo e l'esito di un'attività.

Attraverso cosa? Quello che facciamo sempre, attraverso le registrazioni, lo scrivere sulle cartelle cliniche,

anche attraverso i referti diagnostici, segnalazioni di reclami, verbali di collaudo e assistenza tecnica, attestati di partecipazione per i corsi di formazione, schede di sala operatoria e il registro operatorio.

Dunque più registrazione di questo del registro operatorio è quello, lo dobbiamo registrare in tutte le sue parti e soprattutto anche in tempo dopo l'intervento reale, non che devano passare giorni o quant'altro e lasciare i documenti in bianco.

La gestione dei documenti viene fatta attraverso un'archiviazione, quindi tutto il personale deve sapere dove sono questi documenti,

in che maniera li possiamo rintracciare, attraverso una catalogazione per anno, per ordine alfabetico, lo scegliamo noi come vogliamo noi,

un tempo di conservazione, mesi, un anno, cinque anni, dieci, lo stabiliamo oppure lo stabilisce anche la legge e un facile accesso.

Con le istruzioni operative invece andiamo a dettagliare nello specifico quello che facciamo in sala operatoria, il lavoro che quotidianamente andiamo a svolgere.

E' uno strumento che descrive quindi attentamente quello che è lo svolgimento di un'attività, serve a tutte le figure professionali a realizzare ogni attività in maniera uniforme e questo credo che sia la parte più importante.

Quindi le istruzioni operative vengono redatte su quello che noi facciamo, non è un documento che noi andiamo a redigere perché bisogna fare così, è quello che facciamo noi quotidianamente secondo le nostre possibilità, i nostri mezzi personali e quant'altro.

Chiaramente quello che andiamo a fare lo facciamo perché abbiamo le conoscenze corrette, però non è che andiamo a dettagliare un qualcosa che si dovrebbe fare, è quello che facciamo.

E appunto perché lo facciamo adesso lo dobbiamo fare in maniera uniforme, tutti quanti lo devono fare alla stessa maniera e si usa per risolvere le criticità in tutte quelle attività che necessitano di conformità nella realizzazione perché un qualcosa che non funziona lo andiamo poi a segnalare e parliamo la stessa lingua, sappiamo cosa andiamo ad evidenziare, a correggere, a discutere.

È un riferimento quindi come vantaggio operativo, garantisce omogeneità, supporta la formazione e la qualificazione del personale, sì perché attraverso questo anche chi è il neoassunto,

Chi impara, adesso è in fase di apprendimento alto, attraverso anche queste documentazioni, queste istruzioni operative ha modo anche di leggere, di vedere, anche di ricordarsi meglio quello che gli viene insegnato, quello che è tutto quanto il lavoro in sala.

ed evita improvvisazione e situazioni di incompetenza e irresponsabilità, queste istruzioni operative ti dicono quello che devi fare in salvatore, quindi non è concesso, non è ammissibile che uno vada per la propria strada che faccia qualcosa di diverso,

E' questo che si deve fare e questo soprattutto che si è deciso di fare ma lo si è deciso insieme perché dopo è chiaro che tutto questo viene prima che approvato o altro discusso nel gruppo e condiviso e portate le necessarie modifiche e comunque sia se c'è una minoranza che magari non condivide come in tutte le cose deve adeguarsi.

Nella nostra realtà queste sono le istruzioni operative che abbiamo nella nostra certificazione, quindi un'istruzione sull'accesso degli operatori in sala operatoria, delle registrazioni del lavaggio, preparazione al campo operatorio del decesso stesso anche in sala operatoria, allestimento delle sale, tempistiche, controllo scadenze, lo vedete scritto qui.

Le non conformità, quindi riferite alle istituzioni operative, sono un mancato soddisfacimento di un requisito, è successo un qualcosa che non ha soddisfatto quello che abbiamo scritto, quello che volevamo fare e quindi lo dobbiamo segnalare e poi attraverso un registro che vedremo sarà motivo di discussione,

di vedere perché è successo un qualcosa ed è un'opportunità di miglioramento perché laddove succede un intoppo, un qualcosa che non va

dobbiamo capire e vedere perché è successo e quindi da questo se ne trae esperienza si va a correggere se ci sono delle cose che vediamo

che non riusciamo a controllare. Le istruzioni operative o quant'altro, ecco sia ben chiaro, non sono documenti rigidi, possono essere modificati ogni volta, appunto attraverso queste analisi di non conformità si cambia quello che è un percorso perché vediamo che magari non è realizzabile o comunque è meglio cambiarlo in un'altra direzione.

Attraverso il registro, eccolo qui, un esempio, quello che usiamo noi, registro quindi delle non conformità dove a fronte di una data c'è una sigla di chi registra, una descrizione di una non conformità, se in quel momento lì sono state poste sia un rimedio o comunque se sarà una cosa che si andrà ad analizzare.

La raccolta di questi dati, poi a seconda di una tempistica, appunto su Albramato diceva prima magari mensilmente o comunque ognuno si dà dei tempi, è così di riunione per analizzare queste non conformità.

Chiaro se una non conformità succede una volta si pone rimedio quella volta e vabbè è successo e quindi si è posto rimedio non è più successo.

ma se vediamo che magari queste segnalazioni sono ripetute sempre per lo stesso problema è logico che bisogna un attimino analizzarlo e vedere perché succede sempre e quindi cambiare o vedere o comunque sostituire quello che abbiamo finora detto.

Un'istruzione operativa delle nostre è solo un esempio, per esempio l'allestimento della sala operatoria oppure quello del conteggio delle garze, un argomento che da anni oramai affrontiamo a tutti i convegni.

però abbiamo anche adesso una raccomandazione anche del Ministero, però il discorso è sempre valido e succede sempre che ci sia comunque qualche problema, nonostante una dettagliata istruzione.

Il processo di sala operatoria è un insieme di attività correlate o interagenti che trasformano elementi in entrata in elementi in uscita come abbiamo visto prima.

ma è lo stesso disegno che è stato visto, quindi questo di stabilire gli obiettivi di un processo necessario per fornire risultati verso il cliente, ci indirizziamo verso il paziente, però non dimentichiamo anche le altre figure.

dico non dimentichiamo perché siamo parte proprio di questa vita e quindi non deve ogni volta essere motivo di stress ulteriore anche per noi

perché alla fine ci ammaliamo noi, diventiamo noi i clienti, attuare i processi, quindi il do fare, monitorarli, misurarli questi processi

e poi adottare delle azioni di miglioramento laddove appunto vediamo che attraverso il monitoraggio abbiamo trovato qualche problematica.

Questo monitoraggio avviene attraverso delle analisi fatte con registrazioni ed elaborazione di dati ricavati appunto dalle registrazioni, i famosi indicatori.

Un indicatore che abbiamo noi preso due o tre anni fa nella nostra sala e quindi riprendiamo un attimo il discorso fatto prima dal relatore precedente,

noi l'abbiamo fatto sulle tempistiche in sala operatoria, dal momento dell'arrivo del paziente, la monitorizzazione, l'induzione, l'arrivo dell'anestesista, l'arrivo del chirurgo, la fine dell'intervento, fino all'uscita del paziente.

L'abbiamo monitorato, lo stiamo tuttora facendo, questo per rilevare sempre dove ci possono essere delle perdite di tempo che non sono dovute solamente ai cambi.

Quindi è uno strumento per migliorare.

E questo è il nostro processo di sala operatoria di cardiochirurgia con un'attività, una descrizione, chi ne è il responsabile, i documenti e questo prosegue anche questo processo con altre colonne, con altre analisi per vedere dove è più critico o meno critico.

Non l'ho scritto qui perché volevo rimanere comunque in una descrizione che fosse abbastanza leggibile altrimenti vengono fuori paroline piccole, si fa fatica.

Quindi una conferma della lista, un controllo della sala operatoria, della strumentazione, delle risorse umane, dire appunto ci sono gli infermieri, c'è l'attrezzatura, è pronta, è sterile e quant'altro.

accesso degli operatori al blocco operatorio

un accesso dell'utente poi

ecco come le istruzioni che abbiamo visto prima

un discorso anche di ritiro sangue

da noi in cardiochirurgia viene usato tantissimo sangue

quindi anche il rischio di sbaglio

è sempre molto elevato

però seguendo quelle che sono le istruzioni

Non dovrebbero esserci questi problemi, non ce ne sono stati però.

Gli accessi degli operatori stessi in sala operatoria, la preparazione del tavolo e degli strumenti, l'induzione e l'anestesia, la preparazione all'intervento con le varie documentazioni e istruzioni operative a parte,

L'intervento chirurgico con la tempistica e le varie fasi dell'intervento in sé, la preparazione della check dell'extracorporea, il termine della seduta operatoria e il trasporto dell'utente in terapia intensiva.

La pulizia della sala, la preparazione della sala per l'intervento successivo e anche in caso di urgenze un discorso sulla riapertura in urgenza ed infine la sterilizzazione del materiale.

Mi dispiace devo andare un po' velocemente però chi volesse avere qualche ulteriore informazione io sono qui o sono qui al convegno a disposizione di tutti.

Tutto questo viene attraverso un coinvolgimento del personale con le riunioni e quant'altro proprio per approvare, per essere concordi su quelle che sono le istruzioni date e c'è anche un discorso di formazione soprattutto.

L'ha molto messo in evidenza il suo abbramato, ne sono contento perché presento anche qui un documento nostro sulla formazione, ve lo pongo così alla vostra attenzione e sarei anche felice di poterlo discutere, avere anche delle vostre impressioni, suggerimenti e quant'altro.

E questo è quello che è il percorso in sala operatoria per il neoassunto in sala.

Le nostre tempistiche sono piuttosto lunghe, non per noi ma se lo proponiamo ad altri infermieri, ad altre realtà risultano essere lunghe.

Però siamo convinti anche di una cosa, dico siamo perché queste tempistiche, questo percorso non è stato redato da me solamente, ma è stato redato da tutti gli infermieri, da tutte le strumentiste e dagli infermieri di sala.

Qui presento un percorso per le strumentiste, esiste anche un percorso per gli infermieri di sala.

E che prevede quindi 3-4 settimane per quello che vedete scritto di percorso, quindi la conoscenza dell'ambiente, il supporto alla strumentista stessa, il discorso di cateterizzazione, di trasporto dei pazienti, di monitoraggio e quant'altro.

Poi altre tre settimane per un discorso di iniziare in sala attraverso il lavaggio chirurgico, la vestizione, la preparazione dei tavoli, il recupero, smaltimento e taglienti, non vado a elencarlo, lo leggete anche voi e comunque posso anche a richiesta fornirvelo se vi potrà essere utile.

e chiaramente modificare secondo le vostre esigenze, delle vostre realtà.

Dopo quattro mesi anche un discorso che si va nello specifico di strumentazione

attraverso la cannulazione, gli interventi di valvola ortica, valvola mitrale,

di interventi coronarici e dopo un mese anche interventi in combinata,

quindi discorso di valvola più bypass e quant'altro.

Re-interventi, toracotomie, chirurgia pediatrica che richiede un ulteriore tempo perché gli interventi su neonati di un giorno o due sono ben diversi e più complessi che non sull'adulto.

Quindi richiedono tempi, mezzi e strumenti diversi.

Alla fine per raggiungere l'obiettivo, questo obiettivo non è solo quello nostro di formare una strumentista

ma è anche un obiettivo per queste tempistiche che noi abbiamo dato di tranquillizzare chi deve apprendere

perché tante volte noi non siamo un gruppo operatorio

andremo ad esserlo più avanti perché stanno costruendo un ospedale nuovo

comunque le nostre realtà sono separate

quindi la realtà di chi entra in sala operatoria di cardiochirurgia

è un impatto piuttosto duro

perché esistono solo interventi grossi e complessi

Non esiste un intervento piccolo di pochi strumenti, di poche strutture, quindi non c'è una salita graduale, un prendere il primo gradino e salire, c'è solamente da fare i dieci gradini con un solo passo.

Quindi è un impatto tremendo per chi lo affronta e credo allora ci sia anche bisogno di questi tempi proprio anche da un punto di vista psicologico delle persone e ne abbiamo avuto esperienza che trovano indubbiamente molta difficoltà subito e quindi devono anche avere modo di reagire, di prendere coscienza e altro.

E' successo, l'abbiamo sperimentato, abbiamo visto che comunque col tempo poi le cose migliorano, comunque si apprende altro.

Sì, adesso ho finito. Questo apprendimento avviene con i tutor ovvero con l'assistenza delle strumentiste più esperte che segnano in questo diario di percorso di addestramento ogni intervento fatto assieme con chi deve imparare

in modo che attraverso questo documento fra i vari tutor possono vedere cosa ha fatto l'altro la volta precedente

e anche l'esito che è stato appunto dell'insegnamento.

E poi c'è un'analisi alla fine delle tempistiche, viene riportato quell'elenco che ho fatto vedere prima,

viene riportato pari pari e attraverso il tutor, il coordinatore e l'interessato stesso si discute quello che è appunto questo apprendimento, sia un motivo un attimo di confrontarci, di stare insieme, vedere dove ci sono stati dei punti critici o altro, segnalarlo.

Una pagellina, insomma, eccolo qua, tutto il percorso per arrivare dopo alla fine e dire ok, cammina con le tue gambe, sei arrivato.

E tutto questo anche attraverso dei piani di lavoro certificati con un orario o altro di quella che è l'attività che viene fatta in sala.

Devo andare veloce.

Alla fine poi la documentazione prevede anche che ogni infermiere abbia una documentazione del sistema di qualità che prevede che ha raggiunto tutti gli obiettivi quindi è idoneo a fare interventi di cardiochirurgia.

Per concludere però vorrei lanciare una cosa che abbiamo pensato noi in sala, ve la lancio, vorrei che ci fosse anche motivo di discussione o sentire cosa ne pensate, potrebbe servire anche per i grossi gruppi operatori di fare una specie di elaborare sulla falsariga del diario di addestramento

Come una specie di libretto personale per lo strumentista nel quale si registra che questo strumentista ha svolto questi percorsi, si è specializzato in una tale chirurgia, ha cambiato sala operatoria, si è specializzato in un'altra chirurgia o altro.

Quindi uno che arriva anche in una realtà o in un altro ospedale potrebbe presentare questo libretto e dire guardate io sono capace, ho fatto queste cose, io sono capace di fare questo, questo, questo e magari potrebbe essere anche un documento in futuro magari per avere anche qualche incentivo in più, ne dubito ma però può essere anche quello.

Grazie di tutto.