CUCCURULLO ernia robotica

e 10 e 10

intervento

pronto

cucurullo

io vi sento in aula

vi sentite?

dalla nostra sala vi sentiamo

ok, adesso vi sentite voi

quale è il video?

questo qua dice il robot

4, 3, 7, 8, 9, 10

questo è il professor

possiamo mettere

questo è il basso rocci che la spostiamo un momento

noi sentiamo e vi sentiamo bene

bene, ciao sono Alberto Del Genio

ora mi hanno passato il microfono e mi stanno facendo vedere l'intervento

vuoi spiegare un poco che cosa stai facendo?

sì, ci troviamo, non so se avete sentito la presentazione del caso

no, io non ho sentito nulla proprio

Dunque è una donna di 65 anni che ha un'ernia di spigelio, precedentemente è stata operata di

isteroanestectomia, abbiamo fatto una lisi di aderenze e adesso ci stiamo preparando uno spazio

properitoneale per ridurre il sacco erniario, questo è il difetto, è di circa 3 centimetri e

e mezzo, quindi ridurremo il sacco erniario, circonderemo il difetto e poi faremo una riparazione

protesica con un posizionamento extraperitoneale, quindi un properitoneale.

L'ottica verso il basso per favore.

Abbiamo utilizzato il quarto braccio per la trazione del peritoneo in basso e noi ci troviamo

sulla sinistra perché l'ernia è sulla parete addominale di destra, quindi è un'ernia

ventrale di 3,5 cm definita come ernia di spigedio. Adesso abbiamo invertito l'ottica

verso il basso e quindi proseguiamo a ridurre il difetto e a ridurre il sacco erniario e

e visualizzare completamente il difetto.

Vedete che il peritoneo è molto esile, quindi la trazione lo interrompe.

Questo sarà importante nella ricostruzione che effettueremo in un secondo momento.

Ho visto nella presentazione che la motilità esofagea è conservata.

che immagino sia un requisito per la piena funzionalità del dispositivo

in modo che il volo possa forzare temporaneamente la chiusura magnetica del dispositivo.

Quali sono i limiti di funzionalità muscolare esofagea

per i quali controindichereste l'installazione del dispositivo?

vedete che piano piano stiamo riportando la parete esternamente e stiamo provando a ridurre il peritoneario

comunque grazie per l'endoscopia

quindi lo scopo è quello di evitare un ipom quindi di evitare il posizionamento intraperitoneale della protesi

e di crearci lo spazio extraperitoneale adatto per poter fare il tutto

Ovviamente vogliamo spingerci un po' in basso per poter avere un buon overlap del difetto da parte della protesi.

vedete che stiamo

riducendo

il sacco

facendo una trazione con

con questo

grasper

una volta che circonderemo in basso il sacco

andremo anche ad avere

un sufficiente overlap del difetto se ce lo indichi il difetto lo faccio vedere di qua

allora vedete se che quindi siamo dall'interno adesso quindi questo qua è tutto il sacco che

Noi scappiamo piano piano, le giornate si investono e si prendono la parte che prende, però questa sera è facile facile, non chiamerò la professoressa Di Fettina, grazie, però le va detto grazie.

Mettaci qua.

Beh vai, condivisibile, molto condivisibile, molto condivisibile.

Grazie.

Questo è il grasso preperitoneale che sta davanti del difetto, vedete che pian piano

che guadagniamo riusciamo a ridurre il sacco e a disporre il contenuto.

Sezioniamo queste ultime lacinie di contenuto del difetto, adesso vedete che è tutto completamente

ridotto, però dobbiamo andare ancora in basso perché uno degli end point nella riparazione

di un difetto della parete è sicuramente quello di avere una copertura adeguata e sufficiente

del difetto varietale, quindi dobbiamo arrivare ancora un po' più in basso.

Cerchiamo di scendere qua giù per provare a visualizzare in basso il legamento che appare.

Potete darmi una calzina nel campo?

lascia la tua

e poi siamo pronti per la

per la nostra protesi

e l'utilità di questa dissezione

dell'esofago mediastino

toracico inferiore

ci prepariamo una protesi che protesi e intenzioni di mettere una auto adesiva

la metteremo una protesi 15 per per 12 molto molto grande sezione quindi mi fa

spazio anche in alto in modo che possa mettere anche verso l'alto il margine

il superiore della protesi

perché Chiangere è giuventino

è napoletano

è napoli

giuventino

d'altronde

chiangere

quelli blu

Grazie.

togliamo questa

questa cardina ragazzi

mettiamo la protesi

si vede bene il difetto

qui la tasca che abbiamo preparato

allora mi date

due grasper al posto

delle forbici

ok allora siamo pronti a metterla

la rotoliamo con un

ok

ok, è perfetto

stiamo preparando la protesi

per poterla inserire

mi cambiate

al posto delle forbici un altro graspe

metti proprio sul cuber giù

questa qua

ad arrivare

va bene, fa vedere come l'hai messa

l'hai fatta uscire un po' più

ok

va bene

va bene

grazie a te

siamo pronti per introdurre la rete

facciamo aderire

un po' il margine

inferiore

è una protesi che si attiva

a contatto con

i liquidi biologici

e ha questo

rivestimento interno

che poi andrà rimosso

quindi adesso

la svolgeremo

verso l'alto

l'attivazione è immediata?

si l'attivazione immediata è per questo che bisogna fare attenzione a pulire i tramiti dei trocar

perché altrimenti si attiva all'interno del trocar

poi la svolgiamo così come un tappeto

vedete che questo è un rivestimento che serve solo a proteggere la parte intraperitoneale

nel frattempo noi lasciamo che la protesi si attivi nella sua rilascia una colla quindi

non devi mettere punti di sutura clip no no il vantaggio è proprio questo non mettiamo punti

di sutura sulla rete chiuderemo ovviamente molto attentamente con molta attenzione il

Il flap per evitare che ci possano essere problematiche di occlusione, sia all'aderenza delle anze con la rete ma soprattutto all'incarceramento di anze all'interno del flap.

E per la iatoplastica la calibrate con delle sonde esofageo?

vedete che anche quello spazio in alto ci servirà e questa qui è una una carta che poi la si può

già si è guardate come si è già attivata molto bene interessante questo qua adesso lo togliamo

L'aiuto lo toglie, noi se riusciamo a mettere questo lembo qua sopra siamo più contenti.

Adesso ci prepariamo per la chiusura, quindi mi date se possibile due portaghi e intanto

diamo possibilità alla protesi di aderire ancora e poi quando l'addome sarà desufflato

Per la legge di Pascal la pressione intra-addominale favorirà l'adesione della protesi ai due tessuti con le quali sta in contatto,

perché la pressione favorirà al peritoneo di spingere sulla protesi,

quindi le anze addominali e la pressione intra-addominale

favoriranno l'integrazione della protesi nel tessuto muscolare

siate originali, fatecelo sentire

utilizziamo un filo di sutura con una sutura continua

ed è un filo di lunghezza 15 credo

in robotica il filo più corto è più favorente

In effetti un filo 15 per la paroscopia va benissimo per la sutura, in robotica diventa già un po' più lunghetto, però non lo tagliamo perché il filo è autobloccante, quindi ha un occhiello e quindi queste sono le sutures che sono le suture autobloccanti.

Fuorisce perché ci dà la posizione sui due lembi da suturare. Abbassiamo e facciamo ovviamente scendere lo pneumo peritoneo.

L'abbiamo fatto uscire un po' di aria ovviamente. In robotica si può lavorare a pressioni più basse.

perché possiamo dire che è così semplice fare i nodi

che forse questo è un lusso che si può anche evitare

è molto vantaggioso

in robotica non si perde molto tempo

e forse si può utilizzare un filo ma anche un viker normale

e tagliarcelo delle dimensioni che vogliamo

Qui l'apertura è stata un po' ampia per cui credo che un filo così lunghetto possa essere un buon aiuto.

E' la parte di flap peritoneale che abbiamo interrotto durante la dissezione del sacco perché in alcuni punti il sacco erniario diventa molto esile, il peritoneo diventa molto esile e quindi inevitabilmente succede che si va a interrompere in un punto.

L'importante è chiudere tutti gli orifizi lasciati aperti proprio per evitare come dicevo prima un'ernia interna, quindi ci andiamo a prendere la parte di sotto, possiamo rinforzarla un po' con questo, vedete nel frattempo che più tempo passa e più la protesi rimane bella adessa sulla parete che è proprio ciò che si vuole.

Qual è il costo di questo dispositivo?

Quale dispositivo?

No, non parlano con noi.

No, non parlano con te.

Ok, questa è la parte del sacco che abbiamo ridotto completamente.

Come se viene dato con il reddito di cittadinanza.

Certo, la sutura con il robot diventa proprio facile, vero?

La sutura è facile, insomma, è uno dei vantaggi del robot, cioè un destro diventa ambidestro e viceversa.

poi prof anche una volta superata la iniziale sensazione di mancanza di

la domanda del professor Ruotolo

noi riusciamo anche a capire la trazione giusta per non spezzare i fili

che se in laparoscopia è più forte il feedback ovviamente rispetto all'open

però comunque in robotica tutto ciò non avviene

però con un po' di esperienza riusciamo poi a superare anche questo gap del feedback.

E per te che vieni dalla paroscopia è stato agevole passare alla robotica?

Sì, è stato agevole abbastanza, è stato agevole e devo dire la verità in alcuni interventi c'è davvero un reale vantaggio.

oggi si parla moltissimo e si fa moltissima chirurgia parietale in robotica

negli Stati Uniti è il campo di utilizzo più diffuso

la parete addominale per la robotica

più della colorettale, più della chirurgia mini-invasiva colorettale o dell'aper-GI

E questo è importante perché tutto ciò che abbiamo detto delle perplessità della chirurgia laparoscopica, delle ernie ventrali per il posizionamento delle protesi intraperitoneali, i dubbi di lasciare le protesi intraperitoneali sono superati con l'intervento in robotica.

perché in robotica si può riprodurre in maniera perfetta una tecnica di RIV

mettere come avete visto la protesi nello spazio extraperitoneale

ma addirittura la component separation, la TAR che è un intervento a mio avviso molto importante

molto utile nei grossi raparoceli, negli addomi complessi

prevede ovviamente in open una dissezione ampia con secrezione serosa nel posto operatorio

con dei redon che rimangono attivi almeno una settimana.

Tutto ciò facendo una tar robotica, si evita la dissezione, si evita di avere infezioni delle ferite

e quello è un campo che sicuramente avrà una prateria davanti.

Sono d'accordo, sì.

Dunque, l'intervento è concluso, questo è il sacco dell'ernia di spigelio che abbiamo ridotto,

vedete che è anche di dimensioni abbastanza grosse, non c'è altra interruzione sul peritoneo,

quella minima interruzione l'abbiamo suturata con questo artificio che vi abbiamo fatto vedere,

controlliamo che ci sia una sutura completa e una copertura totale della protesi

e che lo spazio sia chiuso in modo che non possano andarci anze all'interno perché si è visto anche l'occlusione intestinale postoperatoria

nelle ernie ventrali properitoniali e quindi a questo punto direi che l'intervento è finito e se non ci sono domande, grazie.

Complimenti, è stato molto didattico, è stato molto bravo.

Grazie professore, a dopo, arrivederci.