M. ANTONIUTTI Voluminosa Ernia Iatale

Ecco, buongiorno a tutti. Allora vi presento il caso clinico che adesso stiamo per operare.

Si tratta di una paziente con una voluminosa ernia iatale, una donna di 54 anni, in anamnesi

abbiamo un'ipertensione arteriosa, un'anemia cronica, una nefrolitiasi destra con un calcolo

a stampo, portatrici di angiomi epatici e come interprogressi interventi chirurgici

un'appendicectomia, colecistectomia, intervento per tunnel carpale. La signora presenta da numerosi

anni una voluminosa ernia iatale ma con un'ingravescente sintomatologia dispeptica. Ultimamente

la signora presenta proprio un dolore postaprandiale e a volte anche una sintomatologia disploica,

quindi sintomi proprio da ostruzioni. Esegue quindi una gastroscopia, abbiamo un esofago

regolare per lunghezza calibro d'aspetto della mucosa, un cardias linea z posta 34 centimetri

dagli incisivi coincidente con la ingiunzione gastroesofagea risalita di 6 centimetri rispetto

all'impronta dei pilastri posta 40 centimetri dagli incisivi con erniazione quindi del fondo

gastrico. Si conferma per cui questa ernia gastrica transiatale di ampie dimensioni. Stomaco

normotomico, plicatura regolare, corpo e fondo regolari, in retrovisione si conferma questa

flap valve di grado 4, piloro e duodeno sono nella norma. Qui vediamo le immagini dell'endoscopia,

pertanto la paziente viene presa in carico dal nostro day hospital, esegue quindi accertamenti

preoperatori, tra cui esami emattochimici, che vediamo solo una hemoglobina di 113, quindi si

Si conferma questa lieve anemia e un lieve rialzo della creatinina, sierologia negativa e CG nella norma.

RX orace nella norma, ma che conferma, e lo vediamo anche dalle immagini, la presenza di questa ernia iatale.

Esegue quindi un attacco orace addome superiore e abbiamo questa voluminosa ernia gastrica transiatale,

un fegato a profili regolari, si viene solo identificato a livello del quarto, sesto e settimo segmento,

delle aree pseudonaudulari compatibili in prima ipotesi con degli angiomi e una cisti a livello

dell'ovaio. Vediamo le immagini della TAC che confermano quindi questa voluminosa ernia 6 per

8 centimetri circa. Ecco vediamo scorrere le immagini e quindi la paziente poi a questo punto

esegue anche un RX del tratto gastrointestinale superiore e abbiamo ampia e stabile erniazione

del fondo gastrico di 8x6 cm in clonostatismo e 6x5 in ordostatismo che non si riduce con le

variazioni del decubito e non si midifica durante il ponzamento. Per il resto lo stomaco invece si

presenta normotonico e plastico. Vediamo le immagini dell'RX. La paziente quindi viene

Sottoposta a una manometria, che anche qui confermiamo l'ernia iatale di circa 5 cm, uno sfintero esofageo inferiore di normale lunghezza, normale tono a riposo, un minimo deficit di rilasciamento ma non clinicamente significativo.

Regolare invece la motilità del corpo esofageo e la motilità esofagea.

Vediamo le immagini della manometria.

Pertanto decidiamo quindi di procedere con l'indicazione all'intervento chirurgico e eseguo la vista anestesiologica che da un ASA2 per cui la paziente si è deciso di operarla e di eseguire un'arnioplastica iatale con fondoplicazio e laparoscopica.

Posso parlare?

L'ottica è una decina di centimetri sopra l'ombelico, poi dipende anche dalla conformazione del paziente.

Poi un trocar in fianco sinistro e uno in ipocondrio sinistro per poter spostare il fegato.

Il programma operatorio qual è? Prevedete anche di mettere una rete?

Esattamente, vediamo in base alle dimensioni del difetto e alle caratteristiche del pilastri se mettere o meno la rete, quindi lo decidiamo durante l'intervento.

Poi vedremo anche in base alle caratteristiche se fare una Nissin o una Toupée, possiamo fare tranquillamente la Nissin perché con una manometria regolare possiamo anche farla,

però diciamo che la sua sintomatologia

non era un reflusso

quindi possiamo anche decidere

di fare una toupée

che è di là del ligamento

qua c'è un angioma

potete vedere Gianfranco

mi mettete un po' di luce

perché non ci vedo

dai ragazzi

si da 5

ora i trocar quelli più alti

li mettiamo da 5

vediamo dove siamo andati

Ok, perfetto, puliamo l'ottica. Noi ormai da tanti anni, anche se chiaramente voi lo vedete in due dimensioni, lavoriamo in 3D ormai da sei anni almeno

Adesso, nell'ultimo anno, utilizziamo quest'ultima colonna uscita da poco, che è la rubina, che associa la tecnologia 3D alla qualità del 4K, quindi si lavora con una qualità 3D molto alta.

alta, specialmente

negli interventi di chirurgia

la paroscopica maggiore per quanto mi riguarda

ormai è diventata

indispensabile

ok, dammi

se ok, adesso la pulisco

dammi che apriamo un attimo

il ligamento triangolare

pulisci l'ottica, puliamo bene

mi dai il caiman?

quanti siete al tavolo

operatorio?

come? scusami non ho sentito

Siamo in tre, se noi possiamo lavoriamo in tre, se no si lavora anche in due.

Taglio un po' di rigamento triangolare perché così riesco a espormi meglio il fegato e l'alloiato.

La paziente in antitrendermum?

La paziente in antitrendermo spinta con le gambe quasi semisedute, è la posizione che utilizziamo sempre, anzi se potessimo metterla ancora di più sarebbe meglio.

Metto l'ultimo trocar per il fegato, quindi alla fine noi lavoriamo con tre trocar da dieci, uno per l'ottica, uno per poter spostare il fegato eventualmente con l'utilizzo della spatola che vediamo, quella tipo ammazzamosche.

e un altro a 10

dove inseriamo

i punti per le suture

la pinza preparativa

è anche quello per spostare l'alto

avanti con l'ottica

come vedete

l'effetto è bello ampio

mi dai un'altra pinza

mi dai già

la manina

è da 12

ma però dovete darmelo già da 12

ok

intanto proviamo a lavorare con questo

toglimi la pinza

ok così

così Gianfranco

dammi una pinza

riduciamo l'ernia

un'altra pinza

bisogna mettere meglio la tua

Roberta

eccoci qua

vediamo bene il sacco

Così. Uno deve stare alla destra. C'è qualcosa che non va sull'app? Cazzo non c'è. Il pneumo dov'è? Ma è questo. Ok. Così. Tienilo così.

Va bene, abbiamo aperto il piccolo mento, controlliamo sempre che non ci sia qualche patica accessoria che normalmente se è possibile bisognerebbe salvaguardare.

Non riesco bene a espormi col fegato, adesso cercherò...

Dammi un'altra pinza, fermo là così adesso.

Caiman?

Parti dal pilastro destro.

Se si parte dal pilastro destro qua vedi che c'è un po' il fegato attaccato, ho cercato un po' di liberarlo perché poi qua dovremmo andare a mettere i punti o la rete eventualmente.

Non riesco bene a spostarmi il fegato come vorrei, ma ci proviamo.

Ha problemi col pneumo ragazzi, non fa camera, non fa proprio camera.

dai puliamo l'ottica

trocar

mettiamo un po' più di antitrend

anche per piacere

alza il letto

devi tenermi su sto cacchio di fegato

perché bisogna tirarlo su qua

ok dai

vai tiralo su adesso

aprilo e tiralo su bene

vai giù

ok

adesso siamo esposti discretamente

Ok, qua vediamo l'epatica e andiamo a cercarci, davanti con l'ottica, una bipolare per piacere, no, non serve, vediamo, ok.

Vi mettete per piacere il plus?

Vabbè andiamo a isolarci qua il sacco.

Una garzina per piacere?

No così più piccola.

Tieni qua.

Da quello da 10, da 5, dammi quello che usiamo nell'ernia.

Ha un soldino nasogastrico la paziente?

Sì, è stato messo all'inizio, adesso non so se ci è arrivato in stomaco perché chiaramente come avete visto le dimensioni e la posizione, però è stato messo, adesso proviamo a ricontrollarlo, adesso che abbiamo tirato giù lo stomaco.

Ecco, qua iniziamo a intravedere già il pilastro sinistro e poi bisognerà vedere di portare via tutto il sacco.

Ok, c'hai la garzina? Così devi dammela in punta. Va bene, importa.

Sono quelle che usiamo sempre anche nelle ernie.

Vediamo, ok.

Qua bisogna sempre stare attenti alla pleura, chiaramente, perché sembra distante, in realtà è sempre inaguato e è sempre spiacevole.

torniamo qua, cerchiamo di fare

di passare al di là intanto

vicino

qua vediamo bene il pilastro

sinistro

bipolare per piacere

ok

dammi che ci teniamo una gazzetta, la mettiamo dentro

da qua un attimo

no no, quella media, non quella grande

grande, la lunghetta

quella è classica

ok, così

puliamo un po', spero che la qualità

dell'immagine sia buona

Federico Pengo con il suo gruppo, non sbaglia mai, di solito però non si sa mai, abbiamo tutta la giornata insieme.

Tu devi pensare che il papà Giancarlo lo conosco da quando ero ancora studente ai tempi della clinica chirurgica di Padova.

quindi non voglio neanche

pensare a quanti anni

non riusciamo ovviamente

a apprezzare i vantaggi della 3D

no chiaramente

però ecco

non so se tu la usi regolarmente

ma chi la usa mi capisca

in questa chirurgia poi

molto profonda

in cui hai bisogno di profondità

poi anche hai bisogno di suturare

la 3D ti dà un aiuto

secondo me eccezionale

beh qua adesso vediamo bene

bene la fionda del pilastro destro e del pilastro sinistro del diaframma,

che sono abbastanza puliti.

Adesso vediamo se passare dietro subito o prima completare un po' la liberazione del sacco.

Ecco, penso farò prima ancora un po' di sacco.

Proviamo a vedere se il sondino è arrivato.

Esofago.

Sì, provo a muoverlo.

Sì, si vede.

State muovendolo.

si si vediamo che sicuramente

è nel terzo inferiore

dell'esofago

ok, vedi che siamo quasi passati

oltre

adesso mettiamo una fettuccia

ok, adesso spostiamoli qua

e facciamo la parte

verso il pilastro sinistro

il legamento gastrofrenico

se lo liberi

adesso lo devo liberare qua

a parte che dobbiamo liberarci qua

che siamo attaccati alla milza

meglio evitare

trazioni pericolose

questo è un piccolo gista

i basi brevi li sezioni di principio

o la demanda?

io li seziono sempre

tanti anni fa avevo iniziato

facendola alla demanda

ma devo dire che

dopo ho visto

chi li seziona sempre

mi sono reso conto che alla fine

è un lavoro abbastanza tranquillo

e semplice e ti dà una grande

tranquillità quando fai la la fundoplicatio io non so come se sei d'accordo sono molto d'accordo

alla fine è poca fatica specialmente se per carità hai un po' di esperienza anche in chirurgia

chirurgia dello stomaco e ti dà veramente la possibilità di decidere in maniera serena la

plastica più floppy possibile, aspetta che cerchiamo di staccare la mezza perché vai avanti

Gianfranco, noi specie nei pazienti diciamo di dimensioni non magri come questa come possiamo

vedere utilizziamo questo strumento a radiofrequenza che ha un'ottima performance in più ha la

possibilità come abbiamo visto di ruotare per cui ci dà un buon aiuto specialmente in situazioni

come queste o quando si va nella pelvi nel retto quindi uno strumento molto sicuro invece nei

pazienti molto magri io credo che almeno per quanto mi riguarda gli ultrasuoni rimangono

sono uno strumento insostituibile almeno per la velocità e per la dissezione.

Questa è un po' la mia filosofia.

Penso che gli ultrasuoni siano superiori per la dissezione

mentre per l'emostasi la radiofrequenza è sicuramente fidabile in linea di massa.

Sei d'accordo?

Sì, sì, assolutamente.

Adesso gli ultrasuoni hanno anche quelle funzioni avanzate

che garantiscono una maggior emostasi però logicamente nell'uso che intendiamo noi ha una scarsa capacità di emostasi

mentre è ottima e rapidissima di sezione.

Siccome ci siamo presentati tu e a meno tu sei, qui dobbiamo stare attenti perché qua in alto vedi che c'è la pleura

e quindi è un attimo in questi pazienti, credo che sia la pleura, forse anche no.

No, forse no. Comunque, evitiamo. E' più su. E' più su.

Meno o meno l'abbiamo già.

Ok, intanto stiamo qua e vediamo.

Non è la pleura. È sempre il sacco.

Ok. Passiamo. Vai, vai qui, Gianfranco.

Passiamo la fettuccia, fegato.

Dammi qua una bipolare.

Dammi la bipolare sulla destra, sulla sinistra.

E' vicino, Gianfranco.

Un vasetto imprevisto, aspiratore, vedete che la cavità dell'ernia era bella grande, c'era tutto il fondo e parte del corpo dentro, siamo passati sotto,

Diamo una pulita, guarda che non va bene l'aspiratore, dammi la pinza che prendo la garzetta, dove è la garzetta? Vediamo, abbiamo perso, no, torna indietro, eccola qua.

Ok, dammi la fettuccia, è abbastanza lunga, proviamo, portiamo dentro da qua, passo adesso la fettuccia che di solito utilizzo una piccola para che è molto comoda.

e anche traumatica

chiedevo prima

che forse tu ti eri un attimo

scollegato

con chi sei?

perché non ci siamo alla fine presentati

mi chiamo Iacovoni

sono dell'Alessandrino

diciamo

Piemonte

piacere

Piacere.

Ok, un po' cortina, ma non importa.

C'hai una clip?

Ma vabbè, lasciamo perdere.

Andiamo così direttamente, intanto.

Tienila così, ok, perfetto.

Vabbè, adesso cerchiamo di liberare un po' meglio qua le aderenze.

Vediamo se possiamo...

Il sacco l'abbiamo quasi completato.

Se possiamo allungare un po' ancora l'esofago.

Ok, dammi...

Sì, sì, posso tenere anche per là, dai, mi caima.

Io poi i punti...

Mi sembra di vedere collegati i discussant, se hanno delle domande da fare, li invito a farle.

Buongiorno a tutti, mi presento, sono Camillo Bertoglio, direttore della chirurgia di Magenta.

Ho avuto qualche problema di collegamento, ma vi ho raggiunto un po' in ritardo.

Ciao, piacere.

Piacere, scusami, mi sono perso tutto.

Sì, è una voluminosa ernia iattale, credo che si veda, con un'indicazione chirurgica dovuta alla sintomatologia da ingombro, non tanto alla sintomatologia da reflusso.

aveva dei sintomi ingravescenti importanti per cui sono state date queste indicazioni

è stata studiata con la manometria non con la piacometria perché in questi casi credo che sia anche superfluo

perché l'indicazione non è reflusso e adesso faremo una, penso una nisse ma vedremo

e decidiamo in base a un po' la tenuta del diaframma, dei pilastri diaframmatici se mettere o non mettere una rete di sostegno.

Abbiamo ridotto l'ernia, portato via quasi completamente il sacco, adesso vedi l'esofo è quasi completamente libero e mobile, facciamo qua l'ultimo passaggino.

ok, dopo io dicevo

al collega moderatore

i vasi brevi li faccio di principio

quindi andremo poi a lavorare

sui vasi brevi

dai una pinza adesso

tira un po' ancora

vai avanti Gianfranco per piacere con la tua

questo ripoma

e qua ce lo muoviamo

liberiamo un po' l'esofago anche qua

nel lato sinistro

prima abbiamo trovato un vasetto

che non doveva esserci ma

ma qua come dicevo prima bisogna sempre fare molta attenzione perché il passaggio tra il sacco e la pleura

per spesso è molto insidioso da riconoscere.

Ok, mettenti qui, io quasi qua ritolgo questo lipoma che mi ostruisce un po' l'immagine.

Lo mettiamo, anzi possiamo anche già toglierlo.

molla, aspetta che ti tengo io

questo

e tu toglielo dal tuo

ok

riprendi la fettuccia

liberiamo adesso qua l'ultima parte

del fondo che era molto

adesa alla milza, adesso si sta

si è un po' liberata, abbiamo ancora

questo, che forse qui c'è anche

già un vaso breve

ma di solito con questo strumento

i vasi brevi riusciamo a farli con una

certa tranquillità

Ma allora, chiaramente non in tutti i vasi, nei vasi brevi almeno che non siano particolarmente rappresentati, di solito sì.

Per esempio questo, non mi fiderò, prepara una clip.

Scusami, mi sono perso se stai lavorando con 4 o con 5 trocker?

Io sull'ernia iattale lavoro sempre con 5 trocar, quindi ho i due trocar alti in ipocondrio, sottocostali, destra e sinistra, uno che poi posiziona al di là del ligamento e poi lo passa al di qua.

Un trocar per l'ottica e sopra umbilicale che l'ha la posizione a seconda anche delle caratteristiche del paziente, quindi più o meno alto a seconda delle caratteristiche del paziente e poi il trocar per spostare il fegato che lo metto in ipocondrio destro, ma sempre 5.

Ecco, io sinceramente con quattro accessi, dobbiamo finire di liberare qua il pilastro sinistro che è ancora un po' vicino.

La milza ha avuto una piccola, c'era un vaso breve che era portante.

Ok, andiamo avanti, vediamo dove andare adesso.

Abbiamo il cavo della fonte luminosa che ci fa un po' dannare.

Ok, andiamo sui vari brevi adesso.

Ho visto dalle immagini esterne che state operando con la 3D.

Sì, come dicevo al collega, io ormai sono almeno sei anni che lavoro con la 3D e non potrei farne a meno perché ormai quando ti abitui, specialmente in certi tipi di chirurgia, è come abituarsi all'aria condizionata in macchina, tanti anni fa quando è partita.

e adesso abbiamo da circa un anno l'ultima generazione della 3D che è la rubina della Storz

che oltre che la visualizzazione in 3D ha la qualità in 4K, quindi lavori con una qualità che è altissima.

specialmente per quando riguarda i dettagli

anche nel momento in cui c'hai del sangue

mantiene i colori e mantiene la luminosità

cosa che magari prima non riuscivi a ottenere con questa qualità

in questa colonna poi

e lo vedremo poi il pomeriggio

che facciamo un colon destro

abbiamo la possibilità anche di utilizzare il verde

l'indocianina sempre con la stessa colonna

ha la stessa ottica, quindi senza dover fare

cambi di... e anche questo

è una cosa abbastanza

utile

dammi una clippettina

che come dicevi, fidarsi è meglio

fidarsi è bene e non fidarsi è meglio

sì, sì, sì

non la pure un attimo qua

vai avanti con l'ottica

tieni, poi noi utilizziamo

queste clip pliuso

che sono anche queste secondo me

molto comode perché

perché intanto sono molto più economiche, poi hanno una caratteristica che sono a doppio binario,

quindi con una puoi fare qualsiasi vaso standard, tipo la mesenterica inferiore, l'iliocecocolica,

quindi sono delle clip secondo me molto utili e molto comode, oltre che molto efficaci.

Per non far nomi sono quelle della Escola.

Sì, tanto per non far nomi, esatto.

ma cognomi

nel caima non occorre dirlo

perché lo hanno scritto bene

che si vede in qualsiasi posizione

l'operatore

mette le immagini

lo vedi sempre

all'isolamento e alla liberazione

adesso vediamo

io per chiudere i pilastri

in questi casi uso dei plug-in

in gore

sembra che tu sia orientato a non mettere

la rete a questo punto

vediamo, vediamo, intanto chiudo

e dopo vedo come mi viene

poi si può anche

decidere tra virgolette

insieme perché i consigli sono sempre

sempre graditi

posso dirti che sull'uso

forse non ho tutta l'esperienza che hai te

ma la mia esperienza è il massimo

del mondo

assolutamente

ti da un senso di profondità

guarda io nella mia azienda

uso anche il robot

perché abbiamo una tradizione

dell'utilizzo del robot di tanti tanti anni

abbiamo il collega urologo

che è da questo punto di vista

uno dei precursori dell'utilizzo

del robot

e devo dire che avendo

tanti anni di esperienze in laparoscopia

nella struttura

con la 3D

io quasi quasi faccio più fatica a fare i nodi

con il robot

di cui ho meno esperienza

poi dopo

Purtroppo è la cosa soggettiva, logicamente, che prendi qui.

Scusa, perché io invece avevo iniziato ad assaporare il piacere della tridimensionalità con il robot.

Eh beh, sì, beh, quello sicuramente.

Vai sotto qui.

Credo che quello che dovevamo fare l'abbiamo fatto, l'esofago è bello libero,

il sacco è completamente ridotto.

Vai vicino, va bene.

Adesso possiamo mettere un attimo il sondone, tanto per tarare un po' la...

no, ma io non ci arrivo

per cui di solito non

comunque qua mi pare che si veda uno

che è questo qua

e poi di là

io cerco di starci distante

come?

sì, sì, sì

adesso io metterei il primo punto

che forse possiamo mettere come punto

il primo punto lo metto anche senza niente

poi vediamo negli altri

ditemi quando, intanto mettiamo il punto

chiaramente punti non riassorbibili

dottoressa, ti sei persa

ah stanno mettendo il sondino

brava brava, l'ho chiesto io

molla un po'

ascolta solo un secondo

che ormai ho, dottoressa un attimo

solo perché ormai sono parito col punto

quello per i punti

quell'altro ferro

o anche un altro portale

aspetta che qua mi sono

li facciamo tutto

vicino

che materiale è il filo?

È un'orio assorbibile, credo che sia un taikron, un intrecciato 1-0, quindi un filo robusto.

Vai pure col sondone, torna indietro, abbiamo un pelo masturbato, si è a posto, perfetto, mi pare, benissimo.

Hai sempre usato una tecnica di adattamento intracorporeo?

Sì, io da sempre.

Ora mettiamo il pluget.

Adesso i prossimi, anche se con un po' di bestemmie ogni tanto, mettiamo il pluget.

Dammi la pinza adesso finché facciamo il passaggio del punto.

Ma l'utilizzo del pluget o meno? Ci puoi dire qualcosa? Ti regoli sempre?

Allora, quando ci troviamo nell'ernia iatale classica che noi operiamo, chiaramente dopo valutazione collegiale con i gastroenterologi, per sintomatologia dare flusso pura, quindi molto spesso non sono grandi.

grandi e il pilastro diaframmatico è sano, io spesso non li uso anche perché sono manovre

che spesso sono un po' indaginose e poi non servono. In questi casi qua in cui il pilastro

è un po' ai limiti io mi aiuto con questi, devo dire che ha secondo me un buon risultato

almeno come risultati a distanza di recidive

e anche aspetto proprio durante l'annodamento

mi dai il plug?

sì perché non sempre è così

non sempre è così immediato

mettiamo un punto a U

entrando da una parte e dall'altra

anche questi porta aghi

che sempre per non far nomi sono dell'esculap

secondo me sono ottimi

perché ti aiutano a girare l'ago

e anche questo per quanto con la 3d è molto più più semplice un aiuto non da

poco come una ventina di centimetri scarsi qui come vedi abbiamo una

dimostrazione che il pilastro è discretamente del cavolo perché mi è

passato attraverso il plug it tirato un po troppo e quindi questo non è un gran

qua bisogna rifare tutto, ma qua no. Siamo passati attraverso il filo e ci ha fregato.

Ritorniamo lì indirettamente da qua. Vai dentro Gianfranco, torni indietro che vediamo

Hai capito cosa intendevo?

Sì, infatti ho temuto che bestemmiassi.

No, no, no, non lo faccio mai.

Al massimo me la prendo con i collaboratori.

Ci siamo passati tutti, credo.

Specialmente quelli che ho a mio fianco, che sono anche di origini geografiche napoletane,

quindi si prestano a essere insultati.

Chiaramente è scherzo.

Dammi la pinza, che vanno male con questo.

alla fine vedi se il risultato ti dà una buona impressione

spostami il fegato per piacere

sui pledge sono d'accordissimo

per scuola ne ho messi anch'io

ho parlato troppo presto ma non importa

e ho condiviso anch'io perché in precazione

e qua ne faremo un'altra

In questo momento la fettuccia puoi regolarla per avere divisione?

sul sito psicologico

questa

si

pinza

poi dammi quella di ferro

per fare

chiudiamo così lei direttamente

non allontanarti con l'ottica

verso di te

forbice

dove vai?

dammi due pinze per piacere

il fegato, mi devi spostare

esporre meglio il fegato

aspetta un attimo

vai vicino

dammi un attimo il caiman

libero un po' meglio qua

la parte del pilastro

c'è una derezzina lì sul pilastro

di solito due o tre punti

sono sufficienti

anche se qua abbiamo

come vedi un buco ancora molto

pensi di andare oltre i tre?

ma adesso sicuramente

questo terzo, poi vediamo come viene

e vediamo se mettono un altro o meno

qua come vediamo

una struttura che è meglio lasciare stare

punto sempre col plug

aspetta che ti faccio

quello che facevo prima Gianfranco

torni indietro un attimo che ti tengo su un po' il fegato

io, sei già montato

diciamo che è una discreta scocciatura

ma secondo me vale la pena

un attimo di

vale la pena farla

sono d'accordo

credo che valga la pena anche a prescindere

dal fatto che tu poi decida di

di mettere la rete

assolutamente

anche perché è fondamentale sempre la tenuta

dei punti anche con la rete

ecco

allora mettessi la rete di che materiale è?

scusa un secondo

allora è una rete della Dynamesh

in PVTTS

che è una

ecco qua c'è il collega

comunque sono delle reti della nuova generazione che seguono un po' quelle di Gore-Tex

e che hanno secondo me una maneggevolezza eccezionale nell'utilizzo in generale

ma poi nell'ernia iatale ancora di più perché adesso vediamo se metterlo o meno

però sono benissimo sagomate, sono molto poco invasive perché sono molto sottili, hanno un'ottima capacità di posizionamento e in più hanno una caratteristica che non è da sottovalutare,

che le puoi vedere in controllo

in risonanza

e quindi questo ti dà un grosso aiuto

se devi magari controllare o studiare

i pazienti dopo

se hanno qualche problema

o anche solo a scopo così didattico

ma sono di Goretex

no

mi faccio dire esattamente

il nome

dimmi

PVDS

PVDF

non riassorbibile

No, no, no, però sono veramente poco traumatiche, per cui vedi proprio che è difficile che ti possano dare i problemi di decubito, proprio come caratteristiche della rete.

Io ne ho messe una decina, scarse, otto, e fino adesso toccando ferro, che non si può dire direttamente, in diretta, non ho avuto problemi.

E tu sei più giovane?

Non so quanto più giovane.

Però io ero un mese negli Stati Uniti e ne avevo viste le proprie.

Ah beh sì, non c'è dubbio.

Nello stesso tempo mettere il materiale riassorbibile, dici anche ma non c'è appunto cosa serve se dopo si riassorbe.

È un po' lo stesso principio per cui dobbiamo mettere i punti non riassorbibili proprio perché sì, grazie.

Però ecco, queste chiaramente sono le nuove generazioni di protesi e sarà solo gli anni che ci dicono se sono scelte giuste o meno.

Sul discorso protesica andiamo sul difficile. Quando ci sono le protesi di mezzo si aprono veramente i dibattiti.

Guarda, recentemente ho seguito un webinar in questo senso, in cui l'argomento che è stato alla fine più discusso è stato proprio questo,

perché grande accordo su altre cose, ma su questo provo a mollare un attimo, io credo che quasi possiamo, non so se metterne un altro singolo,

mettiamone un altro

forse uno

sono neanch'io

forse poco ci dà di più

adesso è da valutare la rete

cosa fare, comunque intanto io faccio

il fondo applicazio

e dopo decidiamo

il punto in più forse se posso dirti

ti dà in questo caso

maggiore superficie di contatto

con i materiali io lo so bene

se dai più superficie

semplici migrazioni

della regione

scusami perché non ho sentito

non so quanto aggiunga

sulle protesi

che per le sue caratteristiche

integrerà meglio

questo può essere

a parte che per mettere la protesi

devo anche un po' liberarmi ancora qua

il fegato

per avere un po' più di spazio

qui ce ne ho

intanto vediamo di farla a fondo plicazio

dopo decidiamo

vediamo di trovare il fondo

Poi avanti, tieni tu questo per piacere. Pinza, spostala di qua. No, no, aspetta, voglio vedere se ci basta, perché sai, io ho fatto un po' di vari brevi, ma forse un altro qua.

io quando faccio la fundoplicazione

dopo lo tolgo il sondone

perché ti dà solo

se lo stomaco è bello floppy

ti dà solo fastidio

sì sì vai vai

togli un po' di sta roba

ancora

dammi un attimo il caima

mi libero un attimo meglio qua

toglimi lo stomaco Gianfranco per piacere

e lo stomaco e il fegato

ti sei perso

bello morbido

dammi il primo punto per piacere

No, no, sempre uguale, cambiamo lei di posto come prima, ma va bene così, prenditi la prima cosa, ma puoi tenere, tieni un fegato, va bene lo stomaco, timelo qua, no lo stomaco, lo stomaco, passa Gianfranco sopra, l'hai mollato, vai in cura, si toglie la fettuccia, si, si, si toglie la fettuccia, ma avete risposto, ti porto la via.

No, parte proprio sotto, nella pelle.

Tira, tira. Vai, vai, tira, vieni, vieni.

Come vedevo, no? Ok.

Dammi forbice.

La fai corta, sì, dai solo due punti.

Sì, penso di sì, anche perché...

Porca puttana, si è mollato anche questo.

Perché si è mollato?

Vabbè, dopo li sistemiamo, intanto ce li abbiamo così.

Se penso lì sì o due o tre, adesso vediamo perché questo non mi era accorto, non mi si è chiuso bene.

Ci serve comunque intanto come tenuta.

Pinza dammi quell'altra per piacere, dammi quella Fegato Gianfranco, intanto te lo dimentichi.

Via il Cayman da qua per piacere.

Ok, forbice.

Vedi che è bella floppy, forse ne metterò uno un pelo più su per calibrarla qua.

so cosa ne pensi

o forse più giù meglio ancora

guarda qua

dai, il fegato non riesci a tenere

così

vai dentro adesso con l'ottica

punto

e sempre con la pinza e con l'altra

alla fine ne metto due

perché quello alto lo taglio

personalmente avrei messo tre punti

quindi come credo farai tu

per una valva di circa due centimetri

due centimetri e mezzo

no, no, no, non lo faccio mai

no neanche quello se non in caso di così se vedo che ci sono le condizioni che mi danno più ok

forbice adesso metto l'ultimo la dove si era staccato quello e penso che più o meno possa

Posso abbastare?

La forbice è pronta?

Sì.

Pinza, fegato, Gianfranco.

E poi puoi togliere pure, che adesso mi arrangio io.

Dammi per piacere la forbice.

Prendilo.

Ce ne sei?

Fatto.

Già fatto.

Allora, tutto sommato, qui forse un punto potrebbe anche starci a questo pilastro.

ma credo che secondo me dipenda un po' se decidiamo

di mettere la rete o meno, se metto la rete

io non lo farei, se non lo metto

in questi casi in cui

come si diceva il motivo è proprio

il volume dell'ernia

ci dà un po' più una garanzia

di tenuta

della iatoplastica

e di recidive

è che sono molto incerto sulla rete

ma io quasi quasi

mi sembra che sia venuto bene

che ci dia una buona

sensazione di sicurezza

quindi potremmo mettere un punto

sulla pilastra

di diaframma

e accontentarci

non so tu cosa ne pensi

quindi farei esattamente così

sì anche perché

le reti sono belle

non posso mostrartela perché

sono care

però portano

anche

non sono gratis

posizionarle

se noi mettiamo adesso un bel punto qua

che lo fissiamo al pilastro

allora intanto controlliamo qua

che mi pare che sia bella floppy

ok

un punto di fissaggio così mi pare che le cose

vengano bene

possiamo utilizzare anche il plug sotto

dammi

senti ma volevo fare una domanda

ma nel caso tu avessi deciso

pulisci l'ottica

si

il fatto di fare prima

Prima la plastica, prima la valpa.

No, no, non distruggi, anzi, il rischio è che se la fai dopo,

siccome la rete è chiaramente la posizione con quattro punti cardinali

e poi io la metto con la colla e sta molto bene,

rischi magari facendo la fondoplicazio di spostarla.

Adesso qua, dammi un'altra pinza.

se è successo qualcosa all'ottica

scusate ma bisogna provare

a rispegnere tutto, non so cosa sia successo

alla telecamera

ma qui va bene però

fuori va bene, non è che sia sporco dentro

perché fuori va bene

era un problema di sporco, dai puliamo di nuovo

puliamo bene il trocar

ok

dammi due pinze

allora in poche parole la rete

spostando così

vedi che ho tutto lo spazio

per posizionarla qui

poi è una rete che

si apre, cioè c'è un buco ma si apre

completamente a 360 gradi

quindi tu la puoi

la fissi qua, la posizioni

e poi vedi che qui abbiamo tutto lo spazio in alto

per metterla qui

e qui sopra

per cui a me non dà nessun fastidio

la

una condivisione

come scusa?

Condividere le esperienze, perché tendenzialmente io preferisco sempre...

E tu che reti usi di solito?

Scusami, per poter trazionare il più possibile sulla fettuccia prima di aver fatto la...

Sì, sì, beh poi quella è questione di...

...para a stendere la rete.

Eh, uso la stessa? Ecco, quindi le conosci bene quelle reti che dico io.

Ho sottolineato l'esperienza con sintetiche e più recentemente, perché di recente acquisizione il materiale...

Cos'è? Dammi il punto, torno indietro.

Sono presagomate e si aprono completamente se vuoi, per cui tu la puoi proprio attaccare qui, aprire, portare dietro e poi qui si sovrappongono i due.

E sono di diverse misure o c'è una misura unica?

C'è un 7x12 e 8x13, poi lo stesso materiale, guarda recentemente ho fatto un caso molto particolare perché se non succede tutti i giorni una grossissima rottura di diaframma di un'obesa che non si sa neanche come sia successo perché non ha avuto traumi,

Non ha avuto un'unica roba, un parto, ma subito prima del parto aveva un torace che era negativo e aveva dentro nella cavità toracica di sinistra tutto il colon discendente, compreso il sigma e pressoché tutto l'ileo.

Tanta porca puttella

Aspetta, abbiamo beccato qua

Torni indietro

No, metti l'ottica da qua

Cazzo che sbrego

Aspetta, gira la per su

Vediamo dove siamo

Dov'è?

Hai toccato fuori? Aspetta che l'hai bloccato tu

Prova a mollare

Abbiamo masturbato un po' il fegato

Prepara un attimo il bard

Vabbè, questi purtroppo sono

C'era il bard?

Vabbè, aspetta, aspetta

dammi da lavare un attimo

puliamo l'ottica

avevo un bel flusso

pinza

e io poi lo

si si sono passato col ferro

aspiratore

dammi un attimo il bard

quanto è?

un cento

ok

la gallina

ok rimettiamoci a posto

puliamo il trocar

ok

si

com'è il

è per sopra sotto

o è a posto

dammi ancora un attimo il bard

aspetta che passiamo con questo

da lavare

ti stavo dicendo prima

di questo sanguinamento

che aveva pressoché tutto l'ileo

in cavità toracica

e ho utilizzato

come ti dicevo

una di queste reti

però da sempre dello stesso materiale

ma

non da

plastica dell'oiato

e hanno veramente una maneggevolezza

che è anche una

una delicatezza perché sono

molto sottili

a due lati

con un lato che si lascia ben disporre

e in più passa bene la colla

per cui non so se

la tua esperienza ancora dica

ma io sono molto ben impressionato

da queste nuove pulisci l'ottica

in laparoscopia

in toracoscopia

sarebbe stato

abbiamo chiaramente poi messo un drenaggio toracico

perché era proprio

completamente comunicante

non aveva in realtà un sacco

c'era un buco nel diaframma

e la

tutti i visceri andavano dentro in cavità toracica a contatto con il polmone

che logicamente non esisteva quasi più finché non abbiamo poi risolto il problema.

Poi dopo ai controlli pian piano con ginnastica respiratoria eccetera

all'ultimo controllo il polmone si era pressoché completamente espanso.

Ma aveva proprio una teletasia di quasi tutto il polmone sinistro.

C'è un caso molto strano, sinceramente, anche perché non avevo un'eziologia precisa.

E la milza, cosa anche quella altrettanto strana, era pressoché sopra il fegato.

Fatto l'intervento, insieme allo stomaco, è ritornata al suo posto.

Fammi vedere perché è questo che ha fatto il danno.

Ok, vai.

L'avevo già fatto o no?

Qual è il problema? Che sono entrato dentro?

Sì, sono entrato dentro un ligamento.

Ecco, con questo credo che abbiamo finito, mi pare che tutto sommato non sia venuta male.

Io ci metto poi un drenaggio, un sondino fino a domani e poi riprendiamo.

In questo caso per tranquillità non lo faccio sempre ma gli farò fare un transito e poi riprende rapidamente l'alimentazione.

Il drenaggio lo metti in routine o solo per sicurezza?

Io lo metto sempre, un giorno, sono della scuola, siccome poi non sono tanto giovane, sono un po' della scuola che ancora i drenaggi ci crede, forse lo fanno dormire più tranquilli, mi fanno dormire più tranquillo.

Poi anche qua, come sappiamo, potremmo parlarne, a parte su questo intervento, ma su tanti interventi in cui il drenaggio è più importante, potremmo parlarne una giornata intera.

aspiratore

voglio pulire

voglio lavare

un Jackson

dalla regia

il prossimo intervento

su che ora lo devo iniziare

perché con lì ci sappiamo regolare

anche per quando chiamare il prossimo

cerco di informarvi

il prossimo intervento abbiamo

un ernie inguinale bilaterale

e poi nel pomeriggio

un colon destro

ok vediamo se qua c'è

sporco o meno

bisogna sistemare ancora un po' qua

il fegato

dammi uno snow

vai pure via con la tua

ci mettiamo il drenaggio

si si si

no no ma è a posto sai non sanguia

vieni vieni

e tira fuori adesso non c'hai fa

fai una garzina

anche quelle grandi

sono le 10

Noi adesso concludiamo col drenaggio e sembra che andiamo avanti di seguito con l'intervento.

Ci sarai sempre tu?

C'hai il sondino normale?

Benissimo.

È andato giù bene, senza problemi?

Cerchiamo l'altra lunghetta.

Dov'è che è? Ma sei sicuro? Guarda che io sicuro me l'ho tolta, controlliamo, non mi pareva almeno che non sia, controlliamo, diamogli qua, che non sia qua, si è, è qua, no, non mi piace me l'avevo tolta, non era proprio piccola, ah, buon, perfetto, lunghetta fuori, ok, basta, nessun problema, nessun problema, è importante, è meglio controllare che rischiare, sì, non è un problema.

comunicazione di

con Giorgio

ha detto che devi

attenerti al programma

che ti ha dato e non scompaginare

il programma

dopo parlerò direttamente con Giorgio

comunque va bene abbiamo avuto già

comunicazione

quindi va bene

salutamelo invece

ha bisogno un'ora e mezza di

tempo per parlare

ma io o lui

C'ho il microfono acceso o no io?

Va bene, andiamo col drenaggio

Un pelo ma non tanto, poco

Se comunque noi con calma andiamo avanti

Non va bene la qua, scusa

No, la qua è la 10

Dai una pinza Gianfranco

Piano, faccialo dentro