DE MANZONI adenocarcinoma del cardias

Allora, niente, questo è un signore di 68 anni, che è stato visto in realtà ancora alla fine di maggio di quest'anno.

Voi direte perché lo porto sul tavolo solo il 24 novembre, perché lui a fine maggio fa una disfagia,

fa chiaramente un'endoscopia, che vede una lesione di circa 5 cm, che arriva fino a 41 cm dove ha il suo cardias,

quindi giace nell'esofago terminale. La biopsia parla di un adenocarcinoma moderatamente differenziato,

quindi diciamo, riferendosi alla classificazione di Sivert, è un Sivert 1.

Nel Sivert 1 normalmente il nostro atteggiamento da molti anni è quello di fare una chemioradioterapia.

io intanto vado con l'incisione mediana xifo-ombelicale per ora, vediamo se ci basta,

e quindi viene candidata per un trattamento chemioradioterapico.

Perché vi dico che è un nostro atteggiamento? Perché in realtà non è comune a tutto il mondo occidentale,

perché se questo signore avesse avuto questa lesione in Gran Bretagna, avrebbero fatto una chemioterapia neodivante,

perché la sua TAC documentava uno stadio locoregionalmente avanzato, cioè un T3-4 sul diaframma e un N+, in realtà piccola curva,

un N+, soprattutto addominale, paracardiali di destra e piccola curva.

Quindi un tumore localmente avanzato, da noi facciamo per il Sivertuno una chemioradio,

dove la radioterapia nel suo campo deve comprendere chiaramente anche i nifonodi del tripode celiaco.

Ripeto, in Gran Bretagna o probabilmente anche in Francia, in alcuni centri,

avrebbero fatto una chemioterapia secondo lo schema Magic. In Germania sarebbe stato

un po' discusso, ma probabilmente facevano una chemioterapia secondo lo schema FLOT,

cioè uno schema dove ci sono i taxani, cioè il docetaxel. In Olanda avrebbero fatto un

cross cioè un uno schema di chemio radioterapia si mi sentono sì io sento

bene io sento bene io sento bene prova a vedere alvaro se mi sentite roma mi

sentite roma roma roma mi sentite roma mi sentite voi mi sentite e allora

Allora, tornando a noi, io stavo dicendovi che in Germania questo signore avrebbe fatto

il FLOT, cioè un trattamento chemioterapico e basta, neodiuvante, che è più moderno

diciamo rispetto all'ETF del Magic, e invece in Olanda avrebbe fatto uno schema di chemioradioterapia

CROSS, che è uno schema più blando, dove la chemioradioterapia è concorrenziale, nel

nel senso viene fatta insieme. Da noi invece ha fatto una chemioterapia di induzione per

un mese e poi una chemioradioterapia con TCF settimanale, questo è lo schema che usiamo

presso il centro di Verona da parecchi anni, fin da quando il direttore era il professor

Cordiani. La risposta è stata molto buona, ma che cosa succede? Nell'attack di rivalutazione

in realtà compare un nodulo polmonare, per cui il malato era stato messo non in nota per intervento,

ma in dubbio per progressione di malattia in corso di chemioradio.

In realtà quel nodulo non convinceva né il radiologo né noi, per cui siamo dovuti andare a una toracoscopia,

era un nodulo sinistro, siamo andati alla toracoscopia e abbiamo rimosso il nodulo,

il risultato è stato quello di un aspergilloma, per cui abbiamo dovuto fare un mese di terapia

antifungina e quindi da qui il ritardo e adesso oggi è sul tavolo operatorio. Devo dirvi

che vedendo l'attacca, alla fine forse aveva ragione il gruppo padovano quando ci dice

che i ritardi, normalmente noi operiamo i malati entro le 7, massimo 8 settimane dal

termine del trattamento, mentre c'è un lavoro anche ancora degli anni 2000 del gruppo del

professor Ancona di Padova che non ha visto delle differenze se anche questi malati causa

le liste operatorie vengono operate a distanza di due mesi e mezzo o tre cioè

oltre le canoniche 6-7 settimane diciamo per cui lui diciamo rientra fra un

malato con un approccio chirurgico tardivo

Ma insomma, anche per quanto riguarda le altre patologie, spesso vengono perdute.

Vado a fare comunque quello che faccio nello stomaco, la ciotolina, un lavaggio peritoneale, nel senso che verrà mandato per estemporanea, quella lì dei fili, in modo da avere nel giro di mezz'ora il malato che ha fatto un ecoendo all'inizio del trattamento.

Devo dire che ho cominciato a ridurre un po' l'entità degli esami dopo il trattamento, per dire nel adenocarcinoma del cardias non faccio PET a meno che non la faccia il radioterapista a cui serve per puntare, per centrare la lesione per la radioterapia.

Quindi la PET non fa parte del percorso stadiativo. L'ecoendo fa parte del percorso stadiativo in prima stadiazione perché in realtà sui linfonodi dà ancora qualcosa in più rispetto al...

Anche perché nell'ultima stadiazione, l'ottava che è uscita venti giorni fa, nel Cardias, una cosa molto complessa, ma chiedono una stadiazione clinica per numero di linfonodi,

che l'unica che può darle penso sia l'endosonografia, la TAC ha delle difficoltà a dare il numero di linfonodi sospetti coinvolti prima dell'inizio dell'achemio,

quindi N1 se sono 2, 1 o 2, N2 se sono 3 o 4, però senza endosono la vedo difficile.

Però quello che devo dirvi è che dopo la chemioradio raramente faccio l'endosonografia,

perché se il malato ha risposto all'attacca è un esame superfluo, quello dico.

L'intervento previsto, essendo un tumore avanzato all'inizio,

l'intervento deciso è quello che si fa sulla base della prima stadiazione.

Sarà un Ivo Lewis, quindi la faccio per via open, sia addominale che toracica.

In molti centri la parte addominale viene fatta per via laparoscopica,

cioè la lisila paroscopica e la preparazione del tubulo viene fatta per via la paroscopica.

Ne facciamo anche noi in alcuni casi, devo dire che preferisco negli squamosi sicuramente

e negli adenocarcinomi che alla stadiazione preoperatoria non abbiano una diffusione addominale linfonodale.

Quindi quando hanno una diffusione addominale preferisco l'approccio open sia in addome che in torace.

In torace viene fatto in open come nella quasi totalità dei centri al mondo, però ci sono anche delle esperienze di totali mini-invasiva, cioè con un'anastomosi intratoracica fatta per via toracoscopica.

Adesso c'è molto di moda abbastanza il tentativo di vedere se il robot può dare dei risultati migliori con un'anastomosi manuale, questa è l'armonica che andiamo a usare oggi, è un'uovo armonica che è un po' più lungo quindi consente dei passaggi un po' più rapidi.

Dico sì, ho visto anche dei film, ho visto applicare la robotica con un'anastomosi manuale, un esofago gastro, manuale robotica.

Ho visto anche dei risultati inquietanti dal punto di vista della morbid mortalità, però sono le prime esperienze chiaramente.

Questo malato è stato preparato secondo il nostro protocollo ERAS, cioè noi abbiamo un protocollo di Early Recovery After Surgery,

cioè l'obiettivo che siamo riusciti negli ultimi tempi a raggiungere nel 63% dei casi

è la dimissione entro la settima giornata.

Va bene, io inizio con un decollamento coloepiploico che è quello che si fa anche nella chirurgia gastrica,

né più né meno.

Alcuni dicono che può essere non necessario nella chirurgia dell'esofago,

però dobbiamo ricordare che è comunque un adenocarcinoma questo avanzato.

Quindi rimango dell'idea che l'omentectomia può mantenere un suo valore oncologico anche.

Il protocollo ERAS prevede chiaramente il posizionamento di un sondino peridurale che ci aiuta nel posto operatorio, l'estubazione al termine dell'intervento, il trasferimento del paziente in reparto e non in terapia intensiva,

cioè in un reparto che abbiamo di monitorizzazione, non chiaramente il reparto classico, però non in terapia intensiva.

Viene messo seduto il giorno dopo, in modo che possa fare qualche passo.

Riprende, quella forse è la cosa un po' diversa dalle...

Noi diamo da bere già in prima giornata, rimuovendo il sondino nasogastrico.

Comunque se volete dopo ne parleremo più diffusamente. Quindi anche per quello che riguarda, ripeto, l'approccio diciamo mini-invasivo deve confrontarsi appunto con i tempi di degenza, di dimissione, di morbid mortalità, dell'approccio ERAS per via open.

Sì, certo.

Devo dire che stamattina ho incontrato agitatissima la capo farmacista dell'ospedale,

che è a capo di una commissione della sua società di farmacologia ospedaliera,

in cui gli hanno chiesto però di verificare, non so, c'è stato un articolo recente anche sulla Repubblica,

pubblica, di verificare, di fare un health technology assessment sulla robotica. Allora

mi ha chiesto appunto in che cosa lo usiamo. Devo dire la verità che noi lo usiamo, il

robot, in due patologie qua nella mia chirurgia. Una è, abbiamo fatto degli interventi per

patologia benigna, del giunto esofago gastrico, quindi a calasia e grosse ernie paraesofagee

e dopo lo usiamo in toracoscopia negli squamosi dove è necessario lo svuotamento dei recurrenziali

dove la visione in effetti è molto molto buona.

Non abbiamo altre esperienze.

Poi l'urologo dice che chiaramente non plus ultra, ma appunto questa farmacista mi ha raggitata,

mi diceva che invece bisogna, gli chiedono questo F-Technology Assessment

perché molti robot in Italia non sono neanche usati, questo è un po' il problema.

No, ma il problema è che è vero che i dolori di temperatura sono alti, e poi viene usata quasi sempre, molto meno, vediamo.

diceva appunto cioè adesso abbiamo queste 3d e 4 sistema cap tutte le

laparoscopiche avanzate che in effetti danno una visione in 3d in tridimensionale notevole

la ecco quello sì ma non c'è dubbio il problema è che io ho trovato un poco che è una meraviglia

Prova a darmi qualcosa

Elettrico

Dove siamo?

E' un po' attaccato

Andiamo di qui

Ci vede meglio

Certo, certo

E costa poco

Rispetto al robot di sicuro

Apriamo la forbice

E' elettrico

no no è vero è vero quello sono d'accordo andiamo giù qui e devo dire che l'aggeggio

qua è veloce per quello questo qua adesso l'hanno velocizzato sì e poi riesce a fare

anche di sezione come una forbicina. In aperto è la grande, si va alla grande. L'immagine va bene,

mi chiedono i miei tecnici qua. Allora andiamo un attimino sulla minza a vedere di evitare di

adesso sto approcciando un attimino la minza per evitare di strapparcela come succede

un attimo dalla mezza, continuiamo, qui siamo già nella retrocavità dell'epiplone, andiamo

avanti con il nostro decollamento, dammi anche l'harmonic, la macchina infernale o no?

adesso vediamo come fare

dipendeva dalla Marzia

siccome ci sono dei suoi colleghi

lì in sala

è giusto che glielo diciamo

perché è molto

ancora

andiamo di qua

l'ameno elettrico

gira lo parallelo che viene qua

sopra la testa del dottore

su su su

su

Dovrebbe essere a vascolare, poi ci proviamo, ma qualche volta è molto attaccato, quindi stiamo provando a farla a vascolare.

Perfetto, buono.

Dammi qui.

Non ti nascondo?

Che non vedete chirurgia?

Eh, che cazzo!

poi il chirurgo si stressa di meno

o no?

beh giustamente

intendo

giusto è giusto

non è

poi noi sai che avremo

adesso io domani sono a Roma

sono a Roma perché sai che sono

nel consiglio direttivo della SIC

e

poi noi avremo un po'

Però tutti insieme dovremo capire perché dopo c'è un nuovo, diciamo è passato al Senato e forse passerà anche alla Camera se non ci sono problemi che casca il governo, c'è un nuovo decreto legge sulla malpractice, su queste cose qui che dovrebbe essere legge e lì chiederanno alle nostre società di essere garanti dei percorsi diagnostico-terapeutici e delle linee guida.

Quindi è giusto che ci prepariamo sostanzialmente anche a sapergli dire dove la laparoscopia è realmente superiore o dove non è inferiore, dove è corretto approcciare con la laparoscopia, dove invece alcune patologie magari devono aspettare di essere fatte appunto in centri magari ad alto volume.

Cioè dovremo prepararci a governare noi questa cosa, se no ce la governano noi.

Non dobbiamo anche non tagliarci le gambe.

No, quello sono d'accordo. Però guarda, l'unica maniera per non tagliarci le gambe, ti dico, io sono di ritorno, mi aspirate lì, di ritorno da un PDTA, il percorso diagnostico terapeutico nel cancro e ostomaco della regione Veneto, la quale insisteva anche a mettere i numeri che dà la Agenas, tentava di guidare in questa maniera.

se noi non guidiamo questo processo

se lo guidano loro

questo lo dico io

bisogna che siamo

però se abbiamo una società forte

dimostriamo del perché

non è solo il numero che conta

ma è come viene preparato l'ammalato

come viene discusso

quali sono le reali indicazioni

uno può farne anche un po' di meno

ma con le giuste indicazioni

ha dei risultati buoni lo stesso

capito?

questo è il

dobbiamo provarci almeno

adesso vado col verde

tu dici che è dura

è dura dici

speriamo

non toglierci illusioni

che poi dopo loro possano fare quello che vogliono

Io qua sto a studi, ti dico, a Verona c'è davanti al Policlinico di Borgo Roma, c'è un cartello di pubblicità di uno studio legale.

Scandaloso, io adesso sto approcciando i vasi gastrici brevi e lo faccio con la coagulazione

chiaramente potenziata, il tasto verde di questo harmonic nuovo, che è un pochino più

lento chiaramente però io devo dire più veloce del precedente e efficace cioè se onestamente

loro con questo apparecchio riescono a essere competitivi a mio giudizio con le ablazioni cioè

l'igasure e tutte perché arriva a una a una emostasi molto molto buona devo togliere la

mano in modo che si veda, vedete sto facendomi progressivamente tutti i vasi

gastrici, ehi dimmi, sì sì benissimo, ok allora andiamo, torniamo un po' a bomba, ho

fatto quasi tutti i vasi gastrici brevi, proseguo il mio decollamento

colepiploico sulla parte destra, ecco per esperienza visto che parliamo

laparoscopia e laparotomia, questa in laparoscopia penso sia la parte più

difficile, cioè quella dove devi preservare perfettamente l'arcata chiaramente, se no

è una tragedia, ti tocca andare in colon plastico, oppure devo dire che mi è successa

una volta questa cosa, che ci siamo giocati l'avena gastroepiploica sinistra e il mio

bravissimo chirurgo vascolare me l'ha ricostruita e il tubulo, cioè la fortuna delle tragedie

intraoperatorie e andava bene dopo non so come perché perché indubbiamente ha

retto ha retto veramente sai come quando succedono le cose peggiori in sala il

Guarda qua, forse non ha fatto perfetta.

Ok, qui c'è un piccolo ematomino.

Adesso io passo sulla... ho staccato l'ala, apro un attimo il piccolo epiplon per caricarmi poi lo stomaco.

Ecco, nelle cancri dello stomaco io faccio spesso un lavaggio anche quassù, nella retrocavità.

Adesso non vediamo niente.

Ecco, qui adesso apro la retrocavità dell'epiplon, si vede? E dicevo che nel cancro eostomaco qui faccio un lavaggio anche qua dentro, qui era un sivertuno e quindi non ho fatto questa cosa.

Dammi l'armonica. Qui potrebbe esserci la nostra arteria epatica accessoria, però devo dirvi che la seziono regolarmente.

Aspira, non ha un fegato splendido, eh? Malato non ha un fegato splendido, devo dirvi, però ha fatto anche, ha fatto anche, allora io, lui 68, adesso io sono arrivato, come vedete, questo è il pilastro destro del diaframma,

quindi qua dopo io andrò ad aprire qui

per poi isolarmi

però intanto

prendiamo qua

c'è un filo di sangue

dammi la L grossa

che mettiamo su fettuccia questo stomaco

e ce lo solleviamo

passaggio, vai

ok, proseguiamo il decollamento

vediamo come siamo messi di qua

è staccato, va bene

andiamo giù

vado a terminare il decollamento

una cosa che adesso vado a fare sicuro

e faccio in tutti i casi è l'abbattimento della flessura destra

come ho fatto con la flessura sinistra un pochino

ma vai qui con l'armonica

perché mi facilita tantissimo

l'abbattimento della flessura destra e un filo di cockerizzazione

ti rende morbidissimo poi il tubulo

che noi andremo a portare su in torace

il tubulo lo faccio qua in addome

quando per esempio la scuola di Oescher o altri

che fanno la preparazione invece della paroscopica, il tubulo viene fatto molto spesso in torace.

Però questo è a prezzo spesso di una mini-invasività in addome e una incisione posterolaterale

in torace che è un'incisione seria, come sai, cioè bella ampia.

Mentre noi dopo andremo in anterolaterale, una piccola incisione di 6-7 cm, anterolaterale in decubito laterale di sinistra.

Forbice? Guarda quella forbice qua.

Posso andare qua?

Qui cominciamo ad arrivare nella zona, diciamo così, piano piano, Cesarini, cioè dove dobbiamo poi fermarci.

Eh? Sono in onda o no?

Ah no, perché stanno baruffando i due registi, il regista con il cameraman giusto, andiamo di qua, andiamo a prenderci le ultime, passa sotto che vi mostriamo, sotto la dentina, in modo da mostrarvi la flessura che viene sostanzialmente.

dopo mi devi tenere attimo che ci risistemiamo scusate la perdita qua di tempo ok andiamo di

qui andiamo sotto prova a darmi l'elettrico vai con l'harmonic solito lo chiamo pete pete

chiaramente oggi devo essere l'harmonic mille mi dicono no.

Cosa hai fatto? Cosa hai fatto? No, no, no, no, no.

Buono, aspiriamo, adesso vediamo da dove sanguina.

Da lì sotto.

Mette tirato un attimo qua.

Cominciamo, passa su Valentina.

Dammi un puntino.

Lì sei sulla fissura destra.

Sì, sono sulla fissura destra, ma adesso tirando, se ha aperto un pochino sul vaso colico...

Che ti attende? Attenzione!

...portato dall'altra anche, o solo qui.

Ora lasciamo la Valentina di lì.

Ok, vai.

Torniamo a noi.

Dammi l'armonica.

Sì, sì, vai.

Tieni su sempre, vediamo un attimo come siamo messi, andiamo sul nostro, adesso una volta abbattuta la flessura andremo, no devi rimettere la parotomica, il learish, si mettiamo il learish qui, andiamo a, no no, andiamo a cocherizzare il duodeno, mettiamola sotto, sulla, con le cisti, allora, vediamo un attimo come siamo messi qui, dammi l'altra pinza, elettrico, in liga,

Ecco, la comodità devo dire è che ti fa un filo di dissezione, devi solo avere l'accortezza di aspettare che si raffreddi un attimo la punta, se no crei delle ustioni, ma dammi ancora, si vede o si fa fatica?

è perché siamo ok andiamo sul duodeno se si riesce qua siamo qua dobbiamo toglierci questo

se questa roba qua se la prendi qui c'è il grasso dammi il pete pete esatto

Tienemelo su.

Dammi ancora.

Sì, c'è un po' di socclusione.

Gli dai una laparotomica da mettere lì?

Sì, la laparotomica.

Aspetta che... ok.

L'unica roba...

Qua!

No, un attimo. Coagula.

Su di me. Forbice.

Sì! Coagula.

Chi c'è lì, di bello?

Ciao, professore, buongiorno, mi dica. Sì, sì, la sento, la sento. Com'è?

Qua dammi, coagula qua. Sì, vai. Eh sì, perché ho fatto sanguinare nella focalizzazione, dammi ancora. Adesso vediamo di far ritornare una visione normale. Però non sarebbe una diretta se non sanguina, dai.

No, no, ma facciamo apposta che sennò i ragazzi pensano che sia semplice.

Elettrico.

Qui sono sul duodeno che volevo un po' cockerizzare, come vi dicevo.

Professore Ancona l'avete micronizzato, microfonato.

Metti un lerish che teniamo qua.

Sì.

Grazie.

perché ha avuto un nodulo polmonare, pensavamo fosse in progressione, mentre alla fine era

una sperzilloma, quindi alla fine ha fatto terapia, adesso è al tavolo operatorio.

Il programma è un Ivor Lewis per via addominale e toracotomica e laparotomica.

Adesso non ho sentito bene, in pratica arrivava fino a un centimetro sopra il cardias, da

da 34, li ho citati proprio sul lavoro, perché? Cosa succede? Noi normalmente operiamo entro

la settima, ottava settimana, però voi avete fatto un bel lavoro su cancer che ci consente

di operarli un po' più tardi, anche se per caso per problemi di liste, perché l'avete

fatto ancora negli anni 2000 dicevo no no nel 2004 c'è ancora attuale è per quello non è perfetto

allora io ho fatto la cockerizzazione no però no Simone mi sta sanguinando qua da questa dammi

l'elettrico questo pezzo qui li mettiamo un pean perché dai un pean se no vedo solo sangue su serio

qui usiamo invece il pean classico

per la gioia dell'armonica

l'accio che mi stava sanguinando

ma non colpa dell'armonica

adesso ci ricomponiamo

noi andremo poi a fare il tubulo

che è un tubulo un pochino diverso

è un tubulo molto stretto

con una tasca di entrata

Per la suturatrice circolare che poi usiamo, stacchiamo anche qua un attimino, che facciamo in torace, il tubulo ripeto molto piccolo, però ormai mi pare o no che cominciano a farlo tutti abbastanza ridotto il tubulo.

Andiamo sotto, io finisco qua un attimino la cocherizzazione, dammi la pinza da coagulo che è qua, come siamo messi, non andiamo sulla gastroploi che è in diretta, io passerei qua, dammi una Kelly, dammi il loro pete pete, ok, andrei sulla gastrica adesso sai, o no?

Io adesso lascio un attimo qua la situazione e passo, dammi ancora la forbice, e passo

sulla Leimer Bertelli ad aprirmi. Arriva il risultato del lavaggio che come in pratica

che il 95% dei Sivert 1 è negativo, però non è così nel Sivert 2, dove abbiamo un 10% di positività

e nello stomaco chiaramente arriviamo anche a un 30% per l'avanzato localmente.

Voi vi chiederete cosa ci serve nel temporanea, nello stomaco, se dovesse venirmi positiva,

io ho la macchina della chemiopertermia e chiaramente un paziente giovane sotto i 70 anni

imposto in un lavaggio positivo gastrico o cardiale, una chemiopertermia addominale.

Se mi chiedete se serve, i risultati sulla profilattica gastrica non ci sono ancora,

però c'è un lavoro molto importante che è un trial randomizzato che stanno facendo i francesi,

che si chiama GastriShip, in cui ci diranno qualcosa di sicuro.

È un trial dove dobbiamo partecipare anche noi italiani, ma purtroppo per problemi assicurativi

assicurativi, cioè loro volevano che ci pagassimo l'assicurazione e soldi, bisogna trovarli,

quello è il problema. Adesso andiamo a aprire la Limer Bertelli, ok, elettrico, lo faccio

quasi prima, adesso termino, diciamo così.

Non sento il professor Ancona, qui dovrebbe esserci o la gastrica posteriore o quel vaso che parte, questa qui è l'arteria splenica e da qui mi parte regolarmente,

In effetti per quello ho usato il loro sistema un pochino più, diciamo, con una coagulazione più tranquilla dell'harmonica rispetto a quello veloce, veloce, ecco, diciamo.

Sì, sì, hai ragione, nel senso ha ragione.

Io adesso qui invece vado più tranquillo, è sempre quella zona lì.

Per esempio qua userò quello con una coagulazione perché siamo lungo sotto lo strumento, c'è l'arteria splenica e io sto staccando il retroperitoneo.

Qua è tutta una zona importantissima, devo dirvi, forse non oggi che è un Sivert 1, ma sul Sivert 2 è molto molto importante che questo grasso e questa zona qui venga ripulita con...

Sì, sì, esatto, esatto, qui c'è la rovina, ok, qui c'ho, dammi la pinza da coagulo, adesso io approccio i vasi gastrici di sinistra, vai, l'ho già approcciato qui, dammi qui, dammi il loro pete pete, dai, tieni lì che così vado qua.

Con questa sezione dicono che possiamo andare tranquillamente sui 7 mm, quindi è quello che sto un pochino facendo.

Qui siamo sempre qua, questa qui è la ghiandola surrenalica, questa che io sto indicando con la punta.

Qua è la ghiandola surrenalica, quindi io rimango qua e vado verso il pilastro sinistro del diaframmo,

che è qua dove stacco progressivamente qui ok quindi lì sotto asperiamo di qui dammi la pinza

da coagulo allora adesso torniamo ai vasi gastrici di sinistra no in questo caso probabilmente no

No, faccio una di 1+, perché è un Sivers 1, però vado a controllarli, quello sì.

Qui c'è una gastrica, vai, vai, qui c'è già questa gastrica, bene.

Ecco, qui vedete, io sono sull'arteria gastrica di sinistra, che è questa qua, questa qui,

Però è molto molto fibrotica la situazione, dobbiamo tener conto che lui lì aveva i linfonodi e lì ha fatto il campo di chemioradioterapia proprio adesso libero sopra, assolutamente d'accordo, cioè guidata da quello che era prima dell'intervento chirurgico.

dopo mi dai un attimino prima della chemioradio diciamo che cos'era il risultato ok mi dai il

piano eccolo qua uso un pochino il l'armonica come di settore ok qui abbiamo la nostra gastrica la

liberiamo un attimino qua davanti qui c'è la vena la vena la faccio così sono un po audace dici però

Però con loro dicono, se è vero quello che dicono, dovrebbe andare bene.

Mi dai il pein?

Invece l'arteria, devo dire, la faccio un po' all'antica.

Nel senso, gli passo anche un laccio non riassorbibile.

Mi dai un altro pein?

Arteria gastrica sinistra.

Facciamola qui con...

Dai, dai, si vede.

Ok, laccio al dottore.

Mi aiuto il dottor Giacopuzzi.

Dovrebbe sostituirmi nel futuro, si spera, però si deve toccare quando lo sai Armando, che quando si dicono queste cose si deve toccare lui.

devo dirti che loro

rispetto al cross

è la polemica che fa 41 grey

loro fanno 50

quindi il mio radioterapista

devo dirti va al massimo

e dopo non faccio

mai adiuvante

A meno che non ho più spazio, a meno che non ci sia un sospetto residuo. Mentre come sai nel cross, che è quello olandese, loro tendono a sottodosare la radio, ecco, che è la critica grossa.

Adesso andiamo a caricarci il nostro esofago. Vediamo un attimo, togliamo questa e guardiamo il quadro. Andiamo di qua. Andiamo ad aprirci qui lungo il... Adesso io vado qui e mi apro un attimino il diaframma.

Qua vado sul pilastro destro, dammi il pete-pete, lo apriamo qua.

Ecco, una cosa che non bisogna mai credere è che non ci siano effetti della radio e della chemio sulla linfodonectomia,

che poi è vero che sui lavori importanti non mostrano delle differenze di morbid mortalità,

Però le chemioradio spesso vengono fatte anche nei centri ad alto volume, quello è il problema. Quindi ricalcano le mortalità dei centri ad alto volume. Vedete che qui è tutto in realtà fibrotico.

Adesso io stacco qui e dopo tornerò sui linfonodi del tripode una volta staccato lo stomaco, nel senso io adesso vado a fare una sezione sul sottocardiale perché lui era un tumore cardiale, lo isolo e vado a fare una sezione sottocardiale.

Qua dentro scopro il pilastro destro del diaframma e adesso arriviamo sul nostro. Perché lui aveva all'inizio un attaccamento al diaframma importante, che siamo nella zona dove c'era poi il tumore, scendeva fino qui.

qui dammi l'elettrico che coagula su di lui e dammi l'elettrico a me che proviamo a staccarli.

Questo qui è l'esofago, qui sono sul pilastro di destra, questo è il nostro esofago.

No, la lesione probabilmente ha risposto molto bene ed è da qua in su, però ha risposto bene ma ho una grande fibrosi.

spostami, lui adesso sposta l'esofago in là e io qua sono sul, diciamo, sul pilastro

del diaframma e apro un filino e mediastino inferiore, qua così. Adesso passo di là

con un dito, una cosa non forse elegantissima, ma che è il privilegio della chirurgia open

e vado di qua dove c'è il diaframma ancora un po' attaccato, vedete, dammi l'elettrico,

Ecco, questo è l'altra parte, l'altro pilastro che era quello un pochino più coinvolto dove io ho fibrosi, non ho tumore da quello che sento.

E qua il mio dito che mi consente, dammi una L, di caricare l'esofago, si vede bene mi pare, caricare l'esofago terminale, scusami Enrico, vai, vai, ok, perfetto.

Caricato l'esofago, stacco le ultime parti nel retroperitoneo, andiamo a vedere, qua sotto,

qua mi abbassa, il dottor Giacopuzzi mi abbassa il pancreas, quindi io ho l'ultima parte.

Ecco, una cosa che dopo andremo a rivedere è questa zona qua, vedete, dopo la vado a rivedere,

adesso vado su così intanto, però è una zona che va pulita in questo tipo di tumori

In maniera molto molto importante, vedete che sto andando sul muscolo diaframma, sì sì perché ripeto la sua stadiazione precedente mi consiglia assolutamente di essere largo in questa zona qui, perché noi la scelta che il mio radio è stata fatta, sì è vero che era un N piccola curva ma tanto è stata fatta anche sul loco regionale per immagine circonferenziale, ecco qua.

Io adesso sono praticamente dietro, vado sotto e questa è l'ultima viva che è attaccata, quindi ho portato via un pezzettino di diaframma da questa.

Questa qui che vedete è la pleura di sinistra, devo dire, professor Ancona, che qualche volta la apro, però non è una tragedia, anzi, vedi, eccola là.

forse la mostro meglio

questa qui è la pleura

diciamo così

la mostro ancora fra un po'

la apro

è la pleura di sinistra

gli inglesi

di routine

devo dire quando fanno i cardias

aprono anche la pleura

sinistra

però intendo

se si può

ecco il tumore ce l'ho un po' più su

su professor Ancona, nel senso ce l'ho rimasto un po', allora devo un po', torno dietro

da questa, ecco qua, era un tumore su Barrett, io adesso qua per facilitarmi la cosa, questa

volta mi dispiace sul dito, ma mi capirete, vado a legarmi due vaghi elettrico, uno è

questo, aspetta che vedo, questo è il vago posteriore teso qua, io vado a aprire qui

elettrico, adesso lo mostriamo e dopo aspetta a tagliarlo che lo mostriamo bene, questo

è il vago posteriore, vai, si vede bene, tolgo la mano, ecco qua, adesso vado sul vago

anteriore dove qui peraltro ho ancora un po' di diaframma, dammi il pete pete, l'harmonic

1000 super ma pete pete ancora per me ok qui c'è il pericardio qua attenti sì allora andiamo

oh scusami te l'ho sporcata forse ora andiamo a vedere allora dammi ancora il cioè se io vado

qua qua su dopo stacco questo grasso e là c'ho il pericardio tanto lo apro di qua magari che così

Tento di liberarmi di qui, non ho problemi di pleura perché andando in toracotomia poi destra non me ne importa niente di aprirla e vado su, adesso andiamo a aprirci qua.

Devo dire che poi questa parte qui, adesso io seziono l'esofago, o comunque dopo che ho sezionato con un anelli, vado comunque a la mia pinza d'acquagulo che vi mostro.

Qui è il pericardio, questo qua. Io adesso lascio un attimino e vado a sezionare, perché dopo con l'anelli me lo tiro giù e vado lungo la orta posteriormente per staccarmela. Dopo vediamo comunque, ho anche i divaricatori che forse ci fanno vedere.

Allora, sezioniamo, io seziono, faccio ritirare il sondino nasogastico che è questo, il tumore è qua, quello che rimane è addirittura quassù, quindi fate conto che sia qua quello che io sento dentro l'esofago, quindi almeno un 3 cm è rimasto sopra l'aggiunzione esofago cardiale.

Questa è la Limer Bertelli aperta, io vado a sezionare qua sotto, in modo da avere tutto e andiamo a farvi vedere come facciamo il tubulo.

Aspetti un attimo che mi libero qua sulla piccola curva, che così è più comodo per l'amile elettrico.

Questa è una cosa di servizio che faccio, è perché è più comodo liberargli la piccola curva in modo che...

Sì, sì, sì, esatto.

L'assentiva o no?

No, no, no.

Nella mia esperienza io osservo che i malati che hanno il barretto, in grandissima quantità, non riferiscono a noi.

Assolutamente vero, cioè il problema nostro è quello, nel senso noi abbiamo tutti questi che hanno il reflusso

che però non hanno il Barrett, che poveracci è una persecuzione per loro e per noi perché vogliono essere operati

mentre questi qui che realmente hanno, il nostro regista per esempio dà il Barrett, però ha anche dolore

Lui, il ragazzo che fa le riprese, sta resistendo, non vuole essere operato, neanche io voglio operarlo, però lui ha dolore, però ha un reflusso importante, la piacometria.

Ecco, mentre molti Barrett, fra cui anche questi, è vero che è elettrico, che non hanno...

Io adesso apro qua, ma è proprio una roba che faccio per comodità, in modo che la sotturatrice non mi prenda il grasso, solo per quello, perché tenga...

E adesso andiamo a farci la sezione dello stomaco.

questi sono tutti i paracardiali di destra che mi rimangono sotto

e i mediastinici inferiori sopra

adesso noi abbiamo scoperto la parte terminale dello stomaco

visto che è un corso

se noi facessimo una gastrettomia subtotale

questo è dove arriviamo

questo è l'esofago, questo è il cardias

con la sezione, in modo che tutti i linfonodi paracardiali di destra vengono, come vedete,

portati giù, però quello per lo stomaco. Allora andiamo a ritirare il sondino, grazie.

Ritira, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai,

perfetto, vai con l'ellis, una sopra, una, sì, sì, una più sopra, dai, e una là.

Adesso noi andiamo a sezionarci lo stomaco.

Sono due suture a perdere, quindi possono essere criticabili dal punto di vista economico.

Abbiamo appena parlato con il professor Montorsi che ci sono questi 80 robot

che la preoccupazione è che non vengono usati in Italia e che quindi bisogna capire...

Andiamo più avanti? No, chiudi.

Ok, vai.

questa è la loro nuova strutturatrice forse bisogna girarla così vedi o no

vorremmo farcela o no è una 60 non hanno ancora l'80 sono tre file di punti non è

manuale come era un tempo ma è meccanica quindi la struttura è perfetta

vai dopo ci verranno tre la sperimenteremo ma oggi siamo brillanti

oggi non risparmiamo

giragliela che vedono però meglio

cioè vedere la lama

che va o no

un'altra ultima

adesso vedete

comunque a parte di scherzi

è una macchina che comunque ha un miglioramento

perché secondo me

si si si

questa è una Ecelon Flex

si si adesso

la giriamo verso qua

va bene la mettiamo questo è il vai eccola qua lui adesso è semplice con questo pulsante la si

apre con il pollice sempre con la stessa mano devo dire questo è il nostro stomaco che adesso

andiamo a usare per fare il nostro tubulo molla pure quello allora laviamo un attimino che così

così puliamo il campo, vediamo se c'è qualcosa che sanguina,

e dopo andiamo sul nostro tubulo.

Qua adesso io ho, dammi un anelli che muovo.

Ecco, che quanto apri?

Esatto, qui siamo, qua siamo così,

io chiaramente adesso faccio un'apertura che non raggiunge assolutamente la vena diaframmatica,

l'arteria di la vena diaframmatica non la tocco perché non voglio aprire tanto, questo è lo hiatus, il mio tubulo che è piccolino, questo è lo hiatus, io dopo apro qua ma non prendendo la vena,

Una volta devo dire che con il professor Cordiano arrivavamo fino a qui, però onestamente adesso lo faremo col tubulo più piccolo e per ridurre e abbattere i rischi delle ernie post-operatorie che onestamente in laparoscopia ci sono qualcosa di più, almeno in letteratura.

Dammi la L, grossa. Quindi solo la parte tendinia, la faccio vedere come è L, vai con il petto e petto. Questa è la parte che apre, basta. Anteriormente, la paroscopia si fa lateralmente.

Bravo Enrico. Ok, quindi dopo noi abbiamo dei divaricatori che ci apriranno, andiamo dopo qua, ci apriranno un po' per liberare ancora un po' l'esofago terminale che adesso io lascio lì.

allora andiamo a farci il nostro tubulo io faccio di routine saltare la gastrica

di destra questo è il nostro piloro adesso ci

mettiamo in posizione in modo che si veda bene si vede dunque questa è il

piloro quindi io qua vado a sezionare la gastrica destra insomma i vasi che vanno

no alla piccola curva, sempre e di routine proprio, cioè io metto un dito qua sotto,

ma ripeto, intendo fare una di uno plus o se è una di due solo la parte anteriore del

del legamento epatodo-denale, non la posteriore.

L'accio, vai pure.

Per i ragazzi, in pratica, questa è l'arteria epatica,

da qui dopo gli parte la gastrica di destra,

che dopo andremo a scoprire, che poi diventa epatica propria.

Aspiriamo anche lì, che è una schifezza.

Un po' di sangue lì.

Ok, va bene.

Allora andiamo a aprire un po' ancora la piccola curva per essere comodi, elettrico.

Adesso mi tolgo, sono sempre delle manovre di comodità per prepararmi bene la piccola curva dove dopo farò la tasca.

Dammi la riga, la cosodetta, la cosodetta, l'armonica, prendimela con una pinza, vedi che sangue dà lo stesso un pochino, prendi dietro su.

su. Allora, questo è il nostro, adesso Alvaro mi devi mostrare il tubulo in tutta la sua

lunghezza. Noi mettiamo qua e facciamo vedere un po'. Eccola qua. Queste sono i vasi gasopiploici

di destra. Si vede Alvaro, avvicino un attimo. Questo è il vaso su cui si reggerà tutto

tutta il tubulo, in realtà si vede qualcosa o no? Prova a avvicinare ancora, forse si,

si, qua vedi, proprio si vede, ecco, questa dovrebbe vedersi, eccola qui, si, viene un

pochino in su, viene in su che pulsa, arriva, qui io volevo mantenere questa cosa qui e

partirò probabilmente da, spostami in su, Alvaro allarga, partirò probabilmente da

da qua nella mia, quindi questo fino qui è buono,

forse mi tengo questo che non si sa mai,

e qui io comincio a scendere giù, farò tac, tac,

e poi piego sulla piccola curva, da qua farò tac, tac,

qui ci sarà la tasca che mi consente di fare un termino terminale reale,

però adesso andiamo a vedere.

Bene, togliamo tutto l'aumento, fase noiosa, dammi l'armonica. Io non vorrei tanto aumento come penso tutti. Sì, devo dirti che lo dicevo prima, forse può essere nello squamoso, è un po' un assurdo, lo faccio perché è comodo, non perché è oncologicamente corretto.

Nel Cardias rimane un adenocarcinoma che molto spesso ha una diffusione addominale, come in questo caso dal punto di vista linfonodale. Qualche volta, anche se non si vertuno, può avere un coinvolgimento peritoneale molto raro.

Insomma io l'aumento nell'adenocarcinoma lo tolgo, però ripeto voi sapete che per esempio è discussa l'aumentectomia nell'early gastric cancer già nel Giappone e Corea, è discussa perché in realtà laparoscopicamente è molto più semplice non fare l'aumentectomia, per cui negli early laparoscopici la tendenza del chirurgo coreano e giapponese è a non fare l'aumentectomia.

è chiaro che è una scelta

non è basata su evidenze

ma probabilmente neanche l'omentectomia

era basata su evidenze

quindi uno a uno, palla al centro

facciamolo largo

e Alvaro forse anche tu

qua, secondo me

perché più che lui

lui serve per il profondo e per dopo

che sarà un torace un po' drammatico

la visione

oh, vedi che è arrivata anche la marzia

dopo ti facciamo salutare va bene noi adesso andiamo qua su così e finisco lì e cominciamo

vitale e noi partiamo da lì adesso a farci il nostro tubuletto buono andiamo dammi un'altra

tra ellis, adesso c'è bisogno che fate ampio, nel senso per capire, se no, ok, fammi vedere

tutto, Alvaro fammi vedere tutto il tubulo, si vede, si anche, ah ho capito, tutto il

tubulo perché io faccio, tac, tac, giù, anastomosi qua, come idea mia l'anastomosi

la farò qui, quindi faccio

tac, tac e poi

piego in là

andiamo

calibro del tubulo 3 cm

così, io adesso

chiudo, si a occhio

devo dirti la verità, però

si è giusto

ecco, 3 cm però sarebbe

l'ideale, allora vado

dovevo girarla anch'io dall'altra parte

un altro

prendiamo qui

no dopo ok tu dici a cioè tu dici in effetti sono già arrivato qui fare così bello no no

bello bello ed è benissimo invece è piaciuto questa cosa devo dire ecco fatto grande allora

apriamo come che si apre ok un pochino più piccolo e meno così così ok questa

è dove andrà la suturatrice 25 mandiamo però bella sta cosa è buono noi adesso

andiamo qui elettrico sulla piccola curva di cavo un pochino li tolgo

Scusate, da Veneto di cavo, giustamente, dammi il petepet.

Questi sono gli infonodi che in realtà non volutamente, ma di qua ho i paracardiali e sotto ciò piccola curva.

Li mando separati e qui vado con la suturatrice a chiudere.

Dammi la forbice che il suggerimento non è stato malvagio perché vedi che tende a fare più lungo.

allora questa è per piegarla

ah esatto

bellissima

che bella

facciamo che vediamo la

ecco qua

ok

le sai già Nicole però

ok

qui io piego la

partendo da lì

vado

mi dai un pean perché mi sembra che

dovremmo tagliare un po'

e poi pean

prima tagliare, quello lo diamo con i paracardiali di destra fuori, adesso noi metteremo poi una ellis sotto, paracardiali di destra, quindi sono i paracardiali, bisogna che questa me la tieni, semmai tu Valentina, ok, forbice,

Allora adesso con quella entriamo qua, si vede, aspetta, vai sotto Alvaro, io vedo quello che vediamo lì, adesso devi mostrarmi, apri un attimo Alvaro, ah inonda Alvaro, mi ingannano.

faccio, esatto, qua così, adesso io vado qua e qui ho il mio piloro, dove non faccio

la piloro plastica e prendi l'ellis e faccio così, vai solo con la, sì vai vai, la teniamo,

sì sì, supergettiamo, facciamo vita reale, ci fai? Vai dentro, vai dentro, vai dentro,

forse sì chiudi aspetta che guardiamo qua guardiamo un attimo che sia apri un attimo

spostiamo un po in là ok chiudi chiudi chiudi ok no è chiuso chiudi va bene dopo farò un'altra

sparatina vai ok adesso un altro colpo qui noi entreremo qua e faremo l'anastomosi qui un altro

colpo, forbicina come consigliato, perfetto, la vuoi ancora piegata? Vediamo, sì, forse, ok, no, però, esatto, piegala, no, devi piegarla però di più, ok, schiudi, sì, vai, sì, però l'unica roba taglia fino qua, giusto?

Questo è la nostra tasca di entrata,

quindi qui un pochino c'è il fottuto,

attraverso cui entra la 25, quando andiamo su.

Adesso noi in realtà facciamo una cosa un po' pallosa,

cioè gli facciamo il sopraggitto, però è vita reale.

Il sopraggitto è criticato, penso, perché è una trefila di punti.

Tu parti da qua, io intanto parto da sotto.

Però lo facciamo lo stesso, perché i chirurghi hanno delle fisse, come tutti sanno, e quindi è giusto che seguano queste fisse.

L'oranastomosi la faccio qui, eh? Cosa ha fatto? Ah, ho capito, sì, non proprio una cosa esasperata, però anche tu qualcosina.

Sì, certo, quello è vero, è vero che tipo qui, tipo sì, dove la sutura si incrocia è dando un punto di sicurezza, sì.

Anche quella potrebbe essere una scelta, in effetti sì, di compromesso con la rottura di fare tutto.

Dopo questa cosa qui io vado un attimo ancora a liberare l'esofago terminale,

faccio la linfa d'anectomia

poi questo tubulo lo attacco all'esofago terminale

senza protezione perché andiamo in torace

e chiudo e dopo giro l'ammalato

dicevo, forse non è ancora arrivato

in posterolaterale

vado in anterolaterale

quindi lo giro sul fianco

col braccio alto sul fianco di sinistra

non so ecco che cosa

voi facevate, fate posterolaterale

La scuola tedesca la fa anche perché in realtà loro fanno la liberazione dello stomaco intero e il tubulo non piccolo come questo, ma lo fanno in torace.

Quindi hanno necessità proprio di una toracotomia bella ampia, ecco come per poter poi... questo è il primo sopraggitto.

Dammi l'elettrico.

Da due e mezza fino a sera sono occupato a fare attività di congresso.

Ah, niente, grazie.

Dopo vediamo la parte in torace, adesso entreremo con la suturatrice e la sutura cade qua, ecco.

Dopo lo spiego in dettaglio quando sono in torace, ecco.

Ecco, grazie professor, arrivederci, andiamo sotto, partiamo qua sotto Simone, sopra agito anche su questa, adesso andiamo a liberarci, ma ci sarà Maria Antonietta e la Silvia o se ne saranno già andati a mangiare?

perché quando, io lo so io, l'allievo mio, il cibo si annebbia, forbice, è vero ho tenuto quelli più corpulenti, te, Enrico, noi adesso toglieremo anche questo grasso per vedere bene dove entrare, perché è molto, esci, ma cosa ti cosa, si, con la, si,

Se fosse questo sopragito, ripeto, esasperato, noi le facevamo anche con le due file il sopragito,

con le tre file probabilmente potremmo anche cominciare a pensare a non farlo, no?

Nel senso che è un pochino barocco, ridondante, però dai.

Siamo collegati con Roma, il regno del barocco.

L'Eur no, è vero.

e adesso dopo andiamo su

fa male alle orecchie bestiale

questo microfono

perché ti pianta, me l'hai piantato

nelle orecchie Alvaro

eh fa un po', beh va bene

un po' troppo, non sto mica parlando

del referendum sto parlando

ciao Guido, ciao certo che ti sento

come va?

bene, ciao ciao bene

sei arrivato a sostituire Ancona

l'abbiamo sfinito

Mi ha lasciato il microfono e è scappato. Io stavo seguendo e gli ho ripreso il microfono.

Bene, questo è il tubulo proprio classico che conosci un po' perché ci siamo anche confrontati, ma hai gentilmente invitato anche a Torino a fare una lettura.

Lo faccio in modo leggermente diverso.

Certo, com'è che lo fai tu?

ecco quello che dicevo un po da scuola tedesca perché loro perfezioni poi in torace se c'è

bisogno, giusto? Ho capito, ho capito. Sì, sono d'accordo con te, questi ci sono dei

tempi, questo è proprio un tubulo che impressiona un po' perché è molto stretto, sono d'accordo,

Però devo dire che è un tubulo che scarica in una maniera perfetta, che è il pete-pete, chiaramente, e mi consente anche di non fare… tu fai la piloro plastica?

E' perciò che ho una piloro digitoclasia, quindi posso avere dei problemi.

Io adesso li tolgo in modo che in torace vedo bene e entrerò qui con la suturatrice in modo da vedere qua dentro, apro qui e entro dentro con la suturatrice e andrò a fare una termino terminale non sulla parete posteriore ma proprio una termino terminale.

Adesso io metto il tubulo a riposare in addome perché vado un attimo in alto, torniamo in alto per liberare l'esofago terminale, quello che manca.

ho già fatto un po' di pinotti

ho una frenotomia minima

invece no

ho capito

mentre io adesso devo

dopo che ho liberato l'esofago terminale

devo attaccarli

la luce in alto

adesso vediamo la marzia come va

perché fino a lì ho appena detto che era stata brava

quindi adesso non vi fa vedere più niente

dammi il

basta l'erissi intanto

e poi ti apri il divaricatore

adesso mettiamo un anelli

che ci tiriamo giù un po' l'esofago

e proviamo a andare

a liberarcelo un pochino di più

ecco

mettiamo un pochino

qui ho la orta

visto che è un corso

mettiamo il divaricatore

qui abbiamo un divaricatore

che abbiamo messo a punto

che ha messo a punto il professor Cordiano

e aspetta che puliamo ed è per arrivare diciamo un pochino più in su lungo sul

mediastino dammela è migliorabile detto dottor giacopuzzi se lo migliora ma

parole nel deserto adesso andiamo di qua vai valentine eccola qui qui è tutto

Tutto questo grasso io vorrei portarlo fuori, si vede?

Io ho aperto il torace.

Adesso qui Alvaro forse devi usare Enrico perché dobbiamo andare...

E vedete, questo qui che voleva il professore che mostrassi è il pericardio, d'accordo?

Quindi io sto scaldandolo con il loro strumento, ma loro dicono non troppo, quindi io vado.

e il tumore in realtà avendo risposto è qua però è intraluminale questa dammila eccolo

qua vedete che sto staccando progressivamente il pericardio devo stare un po attento per la

punta della chiaramente dell'armonico di non fare fuori il pericardio che sarebbe una cosa

dottor Giacopuzzi ho una strumentista, è la Nicole, che è una strumentista che mi sono

scelto perché lavora con me da ormai 15 anni, quindi sono andato sul sicuro. La Marcia è

una strumentista molto brava, ero preoccupato perché la luce di solito è scarsa, mentre

stamattina devo dire che funziona alla grande andiamo qua e se lo stacco un po dalla orta che

è qui sezione posteriore qui così vado dentro qui ho aperto ancora la pleura no volevo mostrarle

vedi qua ok vedete che vado dentro nel mediastino il più possibile togliendo

tutto il grasso dei linfonodi mediastinici inferiori. Qua sotto è la orta, quella che

tocco adesso. Sulla sinistra vedete comparire il polmone, sulla destra mia, cioè come si

dice, qua insomma, destra del paziente vedete comparire il polmone, ma quello non mi preoccupa

perché è giusto così, intendo dopo io vado, adesso io farò una ditata di eccezione lungo

la orta, questa qui che vi dicevo è la orta, quindi io qui vado a togliergli ancora questo

grassettino, questi strumenti però tipo l'armonica così lungo sono eccezionali, devo dirvi,

non è un commercial, ma però consentono degli svuotamenti del mediastino inferiore

che una volta noi facevamo pean laccio pean laccio e vi assicuro che non era semplicissimo

ma Guido lo sa bene aiutano aiutano proviamo di qua come siamo messi questo c'è il polmone

un po' attaccato noi glielo stacchiamo qua così un po' più lunga le pinze forse

dai una pinza un pochino più lunga vedete io adesso stacco il polmone

che mi può essere comodo dopo quando vado su

perché dopo quando io aprirò in quinto spazio

la bellezza è che tutta questa roba qui

l'ho già fatta da sotto

io mi ritrovo sostanzialmente

da fare poco o niente

se non l'anastomosi

lo svuotamento dei linfonodi della carena

ok, dammi l'aspirare

cos'è quello?

buono, allora

si

L'anastomosi al collo che faccio di regola negli squamosi o ieri per esempio ne ho fatto uno in un adenocarcinoma

che aveva un linfonodo sostanzialmente sulla catena recurrenziale di sinistra al passaggio cervico-toracico

che in realtà captava la PET dopo la chemioterapia e la chemioradio non captava più.

In quel caso lì, questo tubulo che avete visto lo faccio molto lungo, senza la tasca d'ingresso, però lo stesso faccio il primo tempo toracoscopico, nel senso il primo tempo con liberazione esofago e linfadenectomia toracoscopica,

e secondo tempo in addome, se è un adenocarcinoma come quello di ieri in open, se è uno squamoso con la liberazione laparoscopica e poi il tubulo che viene fatto tramite una piccola incisione accessoria in ipocondrio di destra,

all'altezza del piloro, diciamo così, il tubulo che faccio in esterno dopo viene portato su fino al collo

e lì faccio o una latero laterale come ieri tipo Orringer oppure una termino laterale con una testina 21 dentro l'esofago al collo.

Non fai mai la collard?

in realtà

quella che faccio non è una O-Ringer

hai ragione ma la Collard

perché mi confondo sempre con

tecnicamente è una Collard

non è una O-Ringer

hai ragione

una pinza un po' più corta

e andiamo a togliere qualche linfonodo

non sono d'accordo

però sull'andare sempre al collo

ecco devo dirti

che è una linea di pensiero che magari

c'è fra alcuni chirurghi

Sì, un po' di elettrico che apriamo qui, anche con la punta più corta.

Nello squamoso sempre, praticamente quasi sempre, tranne per dirti ho operato per volontà ferre di una signora di 80 anni che aveva un esofago terminale, devo dirti che ho fatto un Ivor Lewis.

Perché? Perché secondo me fa andare al collo e fare l'Ivor Lewis la ripresa dell'alimentazione funzionale qua, dopo è assolutamente meglio dopo l'Ivor Lewis, mangiano più in fretta, meglio, l'anastomosi al collo rimane un'anastomosi dal punto di vista funzionale, impegnativa per il malato, a mio giudizio.

Sì, sai cosa, onestamente, bisogna essere onesti, la fistula è meno grave se fai il pull through,

che io ritengo un intervento oncologicamente non correttissimo.

Se fai in tre tempi, se fai la collar come hai detto tu, ti scende un po' verso il mediastino

e tu hai un mediastino comunque che ti sei aperto perché hai fatto la parte in toracoscopia.

per cui alla fine dal punto di vista ecco adesso io sto aprendo diciamo così

qui nella zona coagulami lì dammi la pinza da coagula vai ancora penso che sia

un infonodo dammi ancora il loro qui adesso io vado a riunirmi su quello che

avete visto liberare prima che ok qui siamo pilastro diaframmatico qua c'ho il

il tripode, questa è la gastrica di sinistra che abbiamo legato, qua mi dai la pinza da

coagulo che li stacchiamo un pochino dove sanguina, penso che sia la vena, vai, il pete

io penso che questa regione del retroperitoneo vada pulita il più possibile bene, adesso

vediamo di farla se possibile meglio metti tripode no quello di prima che

cosa avevamo messo sì forse si dice comune ok abbiamo legato elettrico

vediamo ancora di apatica comune prima apriamole qui quello lì dopo forse

ancora, dammi ancora il petepet, lì c'è la sua vena eh, lì dove sto passando io adesso, questa che ho trovato lì dentro, si, io l'ho chiusa comunque, vorresti un, mettere patica, dammi, andiamo qua dietro, coagula qua, coagula su di me, dammi una garzetta, mettiamo la luce meglio, ok, qui in qua questo, coagula,

aspetta che spostiamo, vai

forbice

qui c'è un po' di fibrosi

devo dirvi, legata proprio a questa

chemioradio che gli abbiamo fatto

onestamente

questa qui è la vena

che ho chiuso con

l'armonica e quella davanti è l'arteria

che sto pulendo intorno

vai

tieni giù il pancreas

liberiamo un po', guarda qua

dietro, dammi la Kelly

il loro affare, qualcosa fa sanguinare però ancora, tripode sempre, qua dobbiamo prenderci

qui cominciamo a vedere questa è la vena, questa è l'arteria, qui adesso andiamo un

pochino lungo la splenica, un pochino lungo l'epatica, di uno plus, dammi la pinza da

coagulo e stacchiamo qua, vai, eccoci qua, vai, vai, ripeto come ho detto prima non credere

mai che la chemioradio non dia dei problemi assolutamente di fibrosi, ne dai come, dammi

l'harmonica

cosa dici?

si, ah beh sono d'accordissimo

no, dico che tutti

eccolo qua

questa è la gastrica di destra

che ho sezionato

allora dammi l'elettrico

vai qui, gliel'appliamo un attimino

vai ancora, però me l'ha fatto

dammi ancora il pete pete

che qua dovrei poter andare, giusto?

no, esatto

questa è l'origine della gastrica che volevo darmi togliamola qua elettrico vai

aspetta la forbice dammi ancora coagula dammi peang dice dietro aspetta che vado

dietro anche qua si dammi il vuoi coagulare su di te forse ok vedete questa

Ho legato in maniera sommaria, quindi in teoria, tecnicamente, sarebbero i linfonodi sovrapilorici.

Vedete che nasce dall'arteria epatica.

se io vado dietro qua e se io spingo dietro se io spingo da dietro dovrei questi sono i

linfonodi della questi che spingo col dito dietro sono linfonodi dell'arteria epatica

posteriori prova a darmi un pochino di togliamo la mia pinza da coagula

questa qua dietro è la porta

però questi linfonodi

sono già dietro

questa è la porta

quindi in teoria

non dovrebbero

non fanno parte della D1 plus

ma sono su un cardias

già fuori dai confini

si si no è ragione

perfettamente

adesso mi prende la mano quindi basta

ok

Va bene, andiamo un attimino sulla splenica e basta perché se no è vero, questa è l'arteria epatica, questo è il suo pancreas, adesso puliamo un attimo la splenica e dopo basta, attacchiamo il tubulo all'esofago liberato, liberiamo un pochino di questo.

la pinza da coagulo vai vai che cosa coagula coagula che cosa vai non ho capito aspetta

dammi il pete pete non ho capito abbiamo fatto danni non più di tanto però ecco questa qui che

vedete qui è l'arteria splenica e cosa va male il malato arteria splenica arteria splenica

ancora arteria splenica cioè io vorrei che questa zona qui qui è il surrene questo qui

è il surrene la ghiandola surrenalica fosse perfettamente pulita quello è il mio obiettivo

vediamo qua spingimi giù il lei possiamo toglierla se riusciamo qua dammi ancora

il col ti vuole

Vediamo il nostro tubulo che abbiamo abbandonato qua, eccolo qua, vediamo un attimino com'è la cocherizzazione, controlliamo, forse il malato tira un attimo, spostiamo la Valentina sotto, vediamo che non tiri, controllo che non tiri in nessuna parte, il malato forse sta spingendo un po' perché gli vengono su, vengono su le ansie.

cockerizzazione buona fargli da vedere però eccola si vede è un po distante sai secondo

me alvaro è molto distante non possono capire dammi le risce ecco se si vuole possiamo cockerizzare

un po' lì ancora, grazie, questa è una cockerizzazione anche spinta che va bene, non c'è bisogno

di andare oltre, guardiamo davanti, vediamo il tubulo com'è davanti, questa è la nostra

vena grazie allora qui possiamo anche toglierlo questo penso questo qua ci

tira e basta ora prova ad armin a kelly ragazzi grazie se non è la vena questa è

la vena libero un pochino ancora dal dal meso

Ok, abbiamo liberato la nostra vena e questo tubulo adesso lo attacchiamo, prendiamo il colon, torniamo su, due punti e l'anelli.

Appena sopra zigotica, devo dire, su questo malato, appena sopra.

Adesso due punti, uno qui e uno qui, con il tubulo che viene mantenuto.

Punti di colore diverso, questo è un Ticron e quell'altro sarà un Vicryl, un Polisorb da questa.

Esatto, io poi vado su, prima questa.

si è difficile hai ragionissima è difficile però si non qui prendo l'esofago e qui è un punto do

al dottore vai simone l'altro punto montano è preso proprio appena appena allora lo attacchiamo

in maniera lasca, lo spingo un pochino su nel torace per dopo. Mettiamo un drenaggio,

il mio sogno sarebbe non metterlo, ma per ora lo mettiamo e lo togliamo domani. In realtà

non drena niente, se non c'è sangue non dovrebbe drenare proprio nulla. In torace invece non

dreniamo più l'anastomosi per scelta, metteremo solo un drenaggio toracico che viene rimosso

in prima giornata se non c'è più PNX

ma comunque

ne parliamo al limite dopo

ecco fatto

quindi noi adesso ci sentiamo

fra un pochino penso

nel senso ora che

chiudiamo e giriamo dovremmo

riniziare verso le

due e mezza Alvaro

senti Roma se voglio non vedere

la chiusura ma penso che sia una roba

Guido io penso decidete voi

adesso chiudiamo

e con un drenaggio che da qui va lì

e lasciamo collegato se vogliono vedere anche i giovani che ci possono essere lì.

D'accordo? E ci sentiamo verso le due e mezza, spero con te, se no decidi tu.

Complimenti.

Grazie, ci sentiamo. Ciao, arrivederci.

Sono sempre io.

L'hanno incastrata di nuovo, va bene.

No, ma io sono molto contento.

no

allora parlo

con la toracotomia anterolaterale

che dicevo, qui è segnata un po' più grande

la facciamo un filo più piccola

quinto spazio intercostale

questo è il quarto

questo è il quinto

siete sicuri?

no, vado

eh no

devo affidarmi cecamente al mio aiuto

sono arrivato giù tardi

comunque è il quinto

come va la visione perché qua il torace sarà un pochino più difficile perché rispetto chiaramente

alla toracoscopia è più complesso per l'operatore riuscire a dare l'idea e beh fin qui siamo capaci

ah no certo sopra qua penso aiuto dov'era prima l'operatore aiuto quello

Adesso andiamo sulla costa e tentiamo di entrare tra il quarto e il quinto spazio.

Adesso prendiamo... Valentina vieni di qua perché devo metterti questo.

Dov'è il nostro spazio? Vediamo... Dammi un farabe che li prendiamo su qui.

Aspetta che apriamo un po'. Allora, tenterei di fare più mass-sparing possibile, cioè

risparmiare i muscoli no no questo qua è il bordo superiore lo sento adesso arriviamo sulla costa

così si vede questo qui è il bordo superiore così dove vado adesso allora andiamo un pochino

indietro ad aprire un po mi abbassi ancora un po il letto salisci togli il cosino che non è

tutto basso però ragazzi la guerra grazie buono andiamo di qua ci siamo già sul ok mettiamola

sotto va bene andiamo davanti non ci si è attaccato di solito siamo in diretta quindi

ok sono entrato nello spazio cavità toracica vado lungo il martedì superiore sempre qui

anteriormente mi sposto un po avanti adesso per facilitare poi la chiusura del torace dopo

queste sono le prime fibre del pettorale che lasciamo stare

ok pensiamo di mettere il finocchietto

io di solito metto due finocchietti

uno in un senso

aspetta un attimo che prima mettiamo questo

uno in un senso

dammi ancora il

per le punte un po' più lunghe

perché apriamo un pochino di più

è un po' piccolo in effetti

lo riconosco

però io devo vedere lì

perché io adesso stacco

si

si no ma sono d'accordo

no no

tu dici di aprire un pochino di pino

adesso vediamo

aspetta un attimo

dammi il bisturi

elettrico

però io volevo comunque risparmiarli

ok

posso andare

però devi venire di così

vado con la testa

devo mettermi

la punta lunga

adesso proviamo a vedere se riusciamo a farla

entrare dopo che ho allargato

un po' con l'altro

proviamo la

la nostra

proviamo a metterci

e accendete il casco

ok mettiamo l'altro adesso mettiamo

provo a mettere un casco con la luce

e mettere l'altro finocchietto da questa

parte vediamo se riesco a farvi

vedere in una maniera decente

Ok, allora proviamo un attimino a vedere se riusciamo ad accedere.

Le valve vergognose dici? Ok, provate a mettere la luce, mettiamo la valva.

Adesso proviamo a sistemarci per farvi vedere.

aspiratore lo giri un pochino verso di me vena azigos qua già c'è l'esofago

linfonodi e polmone noi andremo a fare l'anastomosi qua si

vede un pochino sopra ecco lassù benissimo adesso si vede adesso me lo

sposto un po verso di me abbassi ancora il letto il massimo che c'è

Basta

Apriamo la pleural di sopra

Del nostro esofago

Mi prendi di là Simone

Un pochino fuori con la testa

Anche dalla tua parte

Che volevo scendere di qua

No, mi pensavo che

No, devo dire no, dopo

Prima l'esofago

Li metto la testina e poi faccio

In questo caso

Lui aveva proprio una diffusione

è assolutamente addominale, quindi farò solo quelli, una standard, intendo mediastinici

medi per i esofagei e quelli della carena. Adesso aspiriamo che così si vede un po'

meglio, sto facendo saltare la pleura, ok, mettiamo un attimo sotto, andiamo qua, dammi

pette pette loro, quello lì, che vanno al ramo, se riesco sì, quelle cardiache diciamo,

qui ho il vago, sì, eccolo qua, si vede?

Buono, qui siamo sul vago, andiamo un po' più sotto ancora, ecco lì, ecco, mi dai

la L che li mostro, se si vede, prova a vedere se si vede, io qui sono arrivato da sotto,

Il professore lei era andato via, poi ho fatto un'ulteriore liberazione, diciamo, dammi, benissimo, si vede, si vede, vai con quello.

Ho fatto un'ulteriore liberazione dei miei diastinici, vedete qua, là dietro, c'ho poi la orta, quella lì che tocco così, qua, è pericardio, e poi un po' più indietro, la orta.

aspetta che me lo metto, volevo mettergliela in tensione perché si vedesse

adesso io lo carico un attimo se riesco intanto su fettuccia, beh apriamolo anche

di qua che non è aperto, chiemelo così Simone, ecco l'elettrico, è ancora

elettrico mi manca questa parte della pleura, aspetta aspetta adesso vedete quel

eccola aspetta che aspiriamo si riesce a vedere con la luce un po questa qua è la orta questa

eccola qua questa è la orta io sono qua sui mediastini c medi un po quelli paraortici a

esatto esatto esatto sotto la pinza c'è il doto toracico eh ok ora provo a caricare un attimo

vado dentro col dito dammi la L fettuccia da questa dammi una pinza e un'altra una fettuccia

che mettiamo qua vedo no niente da fare andiamo da questa dammi la fettuccia sulla pinza sulla

pinza me la tieni un po' tesa oh grazie ho caricato un po' l'esofago quello sotto adesso

volevo caricare un attimo sopra si va bene andiamo andiamo sotto devo darmi la L anche

Anche la L è un pochino forse più...

Uso questa L che urlerà vendetta tra i puristi, però è assolutamente smussa e non fa del male per nessun motivo.

Dammi pure la tiena tesa.

Qui è sempre il pericardio, l'atrio di sinistra per la precisione.

Si vede ragazzi, se no dimmi Valentina, che fido di te.

Non tu che mettevi la luce.

era voluto questo ok ok andiamo qui sempre mi viene un po di liquido da sotto però è

normale perché noi adesso andremo a legarci la azigos perché la farò qui livello quindi

andiamo a legarci la azigos che così ci liberiamo perché l'anastomosi vorrei farla qua questo

questo livello qui, dammi la pinza, elettrico, togliamo la pleura, allora mi dai la L grossa,

qui sotto come siamo, si dai, L grossa, mettiamo gli schemi buchi, si certo, certo, a volte

A volte lo prendo, forse oggi l'ho preso, a volte va fatto...

Mi dai due lacci da Adrigus?

Dietro proprio.

Vuole che usiamo la suturatrice?

Sì dai, usiamo la suturatrice che oggi sono ricco.

Per una volta, dai, andiamo con la suturatrice.

Ha ragione, va che bello.

Due al zero, perché prima tagliare il pezzettino, poi adesso usiamo...

Però qui perché oggi siamo ricchi, dai.

Però se no due lacci.

No, in toracoscopia è vero, soprattutto per fare recurrenziali, si piega questa, sì, in questo caso direi di sì, così ci passiamo sotto,

mi fai vedere sotto lì chiudo vado sicura che bello dammi il pete pete che li togliamo via

sì questa qui scusami l'harmonica ecco vediamo se qui c'è la famosa arteriolina che così evitiamo

che ci sanguini allora ok sì sì perché non è vero cioè qui io la trachea qua

questa qui bianco aspetta che lo guardiamo lo vedete il bianco della

trachea sì questo qui è adesso si vede quella lì

si adesso lo vedo anch'io da qui mi sembrava meglio si vede con con la

trasmissione quindi qui è la trachea io adesso vado a staccare qui e dopo l'anastomosi la farò

lì dammi il petepete un attimo vuoi andare più in su guardiamo dove arriva sì era per la comodità

nostra dell'entrata della strutturatrice adesso andiamo dall'altra eh sì sì sì io qua sono già

questa faccio dopo saltare magari quest'ultimo coso e l'anastomosi la faccio lì questa qua

Qua adesso aspetto che si raffreddi, se no faccio danni.

Questa qua è la pars membranacea della trachea.

La facciamo qui.

Ecco fatto.

Ora sono passato dall'altra parte.

Questa è la parte di là.

Cominciamo a essere sul bronco là.

Si vede anche il bronco.

Esatto.

Questo è il palloncino e là parte il bronco.

Si vede?

Si vede esatto.

Sì, lo vedo anch'io adesso.

Qui parte il bronco che va di qua.

No, la vedo dallo schermo, cazzo, eh?

Mi prendono in giro, ho detto si vedo, vedo anch'io, ma dallo schermo, cazzo.

Vai, dammi.

Sì, già è successo.

Soprattutto se è un signet o no, nel senso se è un anello con castone, una roba...

Quello mi capita...

I peggiori, eh.

A dire la verità, se c'è la possibilità facciamo un'aggiuntiva di radiante, però chiaramente non è una cosa, è una brutta sorpresa devo dire.

che erano le nostre caratteristiche, le france, le cellule, le scritte,

e le varie caratteristiche, la coagula, la timore, la buona quantità,

un'altra caratteristica, la coagula volutiva, ma molti malati e poi la rovola.

In realtà io penso che tu abbia ragione, nel senso che alla fine

quello che li condiziona tantissimo la prognosi, a mio giudizio, sono i linfonodi.

ma localmente anch'io ho avuto esperienze di tumori che dopo io pensavo margini positivi

mi davano problemi sull'anastomose invece non è vero alla fine, in realtà non è vero.

Se poi sono avanzati dal punto di vista linfono-odale invece purtroppo è una tragedia

perché è quello che fa la differenza di sicuro.

Soprattutto dopo che hai fatto una chemioradio ho avuto dei casi veramente come hai detto tu

che non è successo niente non so che avevano il margine dopo in realtà non con l'info nodi

negativi sono andati avanti proprio con sopravvivenze ottime sì siamo di qui

No, non vuole fare...

Continua nel tempo e ci ha dato esercizio, è vero, è vero.

allora io adesso

vado sotto a prendermi questi linfonodi

che sono lì

i mediastinici medi sostanzialmente

questo è l'atrio sinistro

vado qua in questa

dammi qua sotto

esatto lì

è arrivato

esatto

io ero dove ero arrivato

i linfonodi di sinistra

grazie perché

proprio esattamente

Quindi questa è la aorta, quindi qui tecnicamente sono paraortico sinistro diciamo, scusate che, ecco, andiamo lì, andiamo ancora, eh, sono sul bronco, si vede perché qua è un po' difficile, ok, ok, io qui ho liberato dei rovedi rebene, adesso vado un pochino più su e ripasso la reb e gli metto la testina, vediamo un attimo come siamo messi.

Allora ci fai vedere i due bronchi adesso?

Sì, allora, perfetto, hai ragione.

Allora, trachea, bronco di sinistra, bronco di destra.

Questa è l'infra carenali che farei dopo, qua.

Qui sotto atrio, io vado a mettergli la testina qua, come idea.

Dammi un attimo ancora il pete pete.

forse di qui un attimino ancora va bene vediamo come siamo allora mi ritiri il sondino aspetta

dammi la pinza da coagulo che andiamo in sotto un pochino a fare questo coagula e anche coagula

coagula un attimino vai orbice va bene aspetta un attimino ancora che facciamo questo dammi

dammi un attimo il pete pete

facciamo il

quasi quasi si vede il malo dall'altra parte

si

ecco qua

allora io vado qua

a fargli l'anastomosi

adesso io mi scuso con tutto l'odies

perché abbiamo una reb

orrenda che le altre

non funzionano

e quindi metto la reb

tiriamo indietro il sondino

quella che uso nel retto

cioè una cosa bruttissima vai si adesso ritiriamo il sondino che appena la caposala ha saputo mi

hanno buttato reb che c'era la diretta tira indietro no povera ce l'ha ordinata vai sei

mesi come le valve e quindi tempi della regione sono quelli basta vi fate vedere lì però che

non vedo non vedo io con la luce però non vedo con la luce sapete devo vedere dove sono perché

no non vedo si vede si vede benissimo ecco tutti tranne me che mette a sicuro adesso vediamo qua

andiamo in un altro piano, adesso non so cosa facciamo con il bisturi, dammi la forbice,

molla un attimo ok mi dai l'ellis non so se serve di più di là ok forse serve più di là la valentina

molla pure

si si

più spostata verso il te

adesso io volevo

mettere una 25 vediamo

dammi un piano

no però ti è meglio

aiutami

devo prendere la mucosa

ho preso

ok dammi la testina

della 25

io provo ad andare con la mano

e quindi non vedrete più niente

proviamo a vedere

non fai un allargamento

provo senza, adesso vediamo se

adesso vediamo se

riusciamo, ok

quindi tu hai

adesso l'accortezza di aver preso

la mucosa, si esatto

grazie perché dopo nella tensione

dell'anastomosi ci si dimentica

questo pean qui ha preso la mucosa

che non gli scivola, che sai che

è una cosa importante

In modo che la sottomucosa, che è quella che tiene dopo nella nostra sutura, vai pure Simone, aspetta, mi scivola tutto, fatemi asciugare gli occhi, prova ad andare, mi scivola il guanto, mi scivola, mi scivola questo filo, dammi un pian, ho un'alternativa, mettimelo, mettimi un pian Simone, mettimi un pian perché c'è un...

no no sul filo sul filo sul filo perché mi scivola ok vedi che mi stava scivolando il

filo proprio mi scivola un casino questo questo è un filo in prolene prolene che è perfetto per

passare visto con che facilità è passato l'ago nella nella reb senza però dopo ti scivola

veramente tanto ok comunque è un secondo me è uno zero è un 2-0 mi correggono bravi è un 2-0 ok

buono forbice quindi qui noi abbiamo la testina qui pronta per con la nostra pleura se abbiamo

bisogno per il sopraggitto prendiamo dentro dopo anche la pleura se è possibile adesso vado a

prendermi il no faccio prima i linfonodi e poi mi prendo il tubulo linfonodi qui

intendo mi tolgo questi qui questo ripeto è il nostro bronco di questo qua

e andiamo qua a vedere non c'è tanta roba devo dirti che questo roba qui

dammi la pinza da coagulo sai cos'hai pete pete qua ti mette paura perché non hai vai eh sì cioè

non hai il controllo coagula aspetta allora prova a darmi la ellis questo però è un bronchiale

proprio sono l'infonoda al bronco proprio eh si devo dire che coagulo lo caviamo perché

che per far sanguinare così non si vede più niente. Lascio stare, sai. Dammi la pinza

fuori ok andiamo a prendere no però mentre vivete questo è il nostro tubulo che arriva bene sì par di

sì volevo sentire dammi una ellis lunga no no corta corta scusami un'altra corta va bene non

so come facciamo non arriva bene classico è vinculata allora vediamo un attimino arriva

bene come punta però la tasca è molto bassa e devo dire rispetto al solito vediamo se perché

tira un po sotto ma non mi sembra se c'è qualcosa che hai visto così per mettere il

è vero anche quello. Prova a darmi l'ellis, dobbiamo vedere come entra, è un po' un casino, vediamo, non penso che lo risolveremo, ok, no, no, mi dà lì quella corta, tieni,

noi in pratica

l'anastomosi la dobbiamo fare qua

come

ho qualche problema

con questa tasca

perché è una tasca bassa

devo dire

cioè col senno di poi l'avresti fatta

qualche centimetro più in alto

eh sì

tu hai dato due

sotturate verticali

dall'alto

probabilmente una poteva bastare adesso io il mio problema è se entrare qua

posteriore dalla punta piano b e sezionare invece la perché ce l'ho tanto

basse non riesce non riesce allora facciamo il piano b

ora entriamo dalla punta qua simone si sezioniamo prima questa tasca mi dai la

tia dimostri però ho bisogno di vedere anch'io sapete non è banale intendo io non vedo come

luce proprio non vedo sotto queste erano due lacci un altro l'altro pane sull'alto era quello

che avevamo lasciato diciamo così giù di sotto ok la tia ok fatemi vedere giusto mi dai una

ho chiuso

tanto che non ti si chiude più

ok

dammi forbice curva

che facciamo saltare le clip

quella di prima

che non funziona

ma è normale anche questa

che doveva servirci

niente dopo la chiudiamo

mollami pure questi

adesso andiamo dalla punta

decidiamo dove la facciamo laviamo un pochino che togliamo il sangue noi andiamo qua vai ok

va bene allora mi dai una ellis che tiriamo sulla l'apice la valentina deve tenere il polmone qua

se no non ci... io devo vedere dov'è il... devo vedere lassù dov'è...

...e forbici, poi la ellis.

Cosa c'è? Sì, bellissimo.

Allora ci pigliamo il nostro tubulo, quella è la nostra testina, quindi usciremo,

non deve essere, il tubulo chiaramente non deve essere troppo morbido,

quindi io andrò circa qua, dietro, sulla parete posteriore lì, ok.

usciamo qua boh dammi l'ellis quassù elettrico suturatrice

bene, tieni, chi è che esce? Io, vai, mi dai un cocker o qualcosa o vado giù con la mano,

qui mi dovete togliere il, non vedo un cazzo, aspetta, avviciniamo, si vede qualcosa, vai,

mi dicevi prima che la pleura, sì vai, la pleura se posso adesso la prendo, adesso io

volevo uno mostrare che qua arrivo al verde a metà non voglio non so che cosa fai tu però

normalmente qui non voglio stringere completamente sull'esofago esatto per

ok allora si vuole la la gia famosa sua quella che così tagliamo torto te la tengo

no da lì dovrebbe essere buono entra chiudi attento che c'è il vaso viene un po più

Ecco qui uno dei punti delicati è il tessuto gastrico tra questa struttura e la struttura che non diventi ischemica.

questo è quello per cui facevo l'altra tecnica

chiudi però

e invece

mi sono fottuto oggi

e ho fatto questo

nel senso che era troppo bassa

era troppo bassa

la tasca di entrata

e non riuscivo, mi incasinava

adesso laviamo

e vediamo comunque com'è venuta

laviamo

no che cosa?

adesso

adesso, boh, vai, laviamo, però se vedete qui c'è il vaso buono che arriva dentro,

quindi vai. Vediamo perché adesso... Adesso lavo e guardiamo bene da vicino, puliamo la

telecamera con cui vi ho fatto vedere dentro perché se no non si vede abbastanza. E poi

Giovanni, discuti un po' perché le pistole vengono a sinistra. Perché le pistole vengono

Vengono a sinistra, non di qua.

Dio è sempre brutto discutere perché vengono le fistole.

Di solito vengono di là.

Vengono dalla parte, dobbiamo ripartire con...

Non so perché questa parte viene protetta dalla pleura.

Sostanzialmente davanti, anteriormente c'è la pleura e quindi è un pochino più complesso.

Dopo dietro c'è l'omento, quindi tendenzialmente vengono nello spazio qua.

Adesso mostriamo l'anastomosi meglio.

Si vede...

Ah, perfetto.

Io penso anche che tiri più dalla parte di là, no?

Comunque, ecco, adesso voglio sentire, ma morbido è morbida, che era quello che...

Si angola un pochino, a sinistra dico, forse anche quello.

Ok, comunque, ecco, adesso andiamo a fargli un sopraggitto.

Prima facciamo il sopraggitto qua davanti, o no, prima l'anastomosi, dai.

Mi dai da fare il sopraggitto.

Sì, riposizioniamo, dovrebbe vedersi. 4-0. Andiamo dietro. E qui cominciamo a prendere un pochino di pleura, se riesco.

Ok.

Questo lo fai sempre, Giovanni?

Sì, quello della pleura è una roba che tendenzialmente vorrei fare sempre. Qualche volta, chiaramente...

Ma anche il sopraggitto?

Il sopraggitto sempre, sempre, sempre, proprio.

Il sopraggitto sì, sempre.

Anche quelle, come dicevo stamattina, forse sono quelle ansie del chirurgo, non lo so.

Però loro dicono che non c'è bisogno, i costruttori, siamo d'accordo.

Però, insomma, e dopo faccio anche, adesso butterò giù un sondino,

sondino che tengo 24 ore,

non lo tengo di più proprio per il tubulo stretto, non ho ristagni di solito.

E dicevo stamattina a Guido Gasparri che io adesso tolgo il drenaggio in prima giornata,

cioè faccio solo il drenaggio del torace, perché ho visto che non è che ti cambia il drenaggio,

la gestione delle fistole o cose di questo genere, se ti vengono, perché vengono più tardive,

Cioè non è certo il drenaggio che

Hai meno dolore per questi pazienti

Piano

Ok

Andiamo davanti

Sull'esofago entro in questo senso

Per i problemi dei vasi

Meno così

Dicono

In orizzontale

Ho toccato, vero?

No, no

Ho toccato l'esteri della macchina, vero?

Tiro sulla tua camera

Che tanto non ci serve in questo momento

E ci dà un po' di nole

Fammi vedere dietro

adesso faccio un po' di fatica a prendermi la pleura

perché purtroppo è qua

ormai non la pigliamo più

buono buono buono

mi facevi vedere bene

devo dirti che non era male

aspetta

come si è torcita?

no no attorno alla camera di Enrico

ah

ecco quello è brutto Enrico che mi sia torcita

intorno alla tua camera non vorrei

andiamo dietro

ok

adesso provo a farglielo girare intorno

ho preso abbondante qua

troppo forse

ok

adesso non ci siamo mai pigliati

no

o no

allora andiamo qua

il sopragitto tutto intorno

siamo quasi arrivati

e chiudiamo

quando faccio una copertura

la faccio appunto staccati

perché fermo

tu invece non hai mai avuto problemi

ma oddio

i problemi di stenosi

devo dirti come stenosi

la percentuale di stenosi

è circa quella

prevista, non tanto di più

perché faccio continuo

invece

e le stenosi chiaramente ce le ho più al collo

che qui in questa anastomosi

qui, paradossalmente

qualche volta che mi è sembrato un po'

assurdo

e ho avuto delle stenosi anche sulle

famose laterolaterali

o ohringer o collar, quello che volete

quindi non è che

quelli ti mettono poi al riparo

completamente al collo

no, non ce la faccio

spero di non sporcare

devo dirti, Armando, che è un lavoro

un po' disagiato, la diretta

ho camere dappertutto, ma comunque

Comunque, l'hai vissuta anche tu.

No, sai, ti dirò che io non ho mai fatto una diretta.

Ma forse hai ragione, devo dirti.

Io non volevo, ma ha corrotto Palazzini, giuro.

Nel senso, hai visto che infatti abbiamo fatto il piano B dell'Anastomus, però mi sembra venuta bene.

Adesso mi dai il... facciamo il sopraggitto qui.

forse qua hai ragione

sul punto staccato

devo dirti

adesso vediamo se

se fargli un punto staccato

volevo non pegliare questo vaso

se è possibile

andare qua

ma per curiosità

ci sono altri che fanno

provo a fondare

laparoscopia, esofago

cardias

lì da palazzini intendo

L'esofago, cosa abbiamo visto? Tanti casi, perché guardo le altre sale, non mi pare che cadda.

C'è un po' incosciente, diceva me.

Tanti retti comunque.

Il retto della paroscopia in effetti è un po' la regina.

Qua devo dirti la verità, poi tutti mi dicono su, ma io la trovo molto difficile la mini-invasiva.

Io penso che l'esofago rimanga un intervento challenging, molto impegnativo, per tanti motivi che qualche volta hanno poco a che vedere con l'approccio specifico, mini-invasivo.

Poi ripeto, anche i vantaggi della ripresa con l'ERAS, cioè con l'early recovery, cominciano a essere meno evidenti di un tempo, diciamo così.

Diciamo che la preparazione dello stomaco può essere un po' facilitante al respiro,

perché ovviamente non tocchi la parete abdominale, ma insomma...

Sì, siamo d'accordo, ma...

Non possiamo certo dire che diventa lo standard di proposta il fatto di fare la gastrodigida paroscopica.

Aiutami un attimo qua, volevo passare qua e dall'altra.

Devo affondarlo quello se riesco.

nella camera, anche questo è un classico, vengo fino giù, facciamo con un'altra, facciamo

con un'altra lattia, dammi un filo, lo mettiamo qui in mezzo, va bene, vuoi tagliarmi l'ago

dici? Sì dai, tagli l'ago. Allora adesso io passo un attimo giù il sondino e faccio

il test del blu e dopo faccio la continua anche sulla lattia che ho tirato sotto, una

continua di protezione di dove sangue in un pochino forbice allora tornando andiamo col

sondino qualche laviamo un attimino mi butti giù sondino se un po tesa che cosa prova a vedere no

No, non lo sento, sai, non sento, forse, cosa c'è, una garda, non si trova, classico,

ah signore, beh casino quello, va bene, ecco adesso è venuto, ecco bravissimo, fermati,

allora torna indietro un attimo, torna, torna, torna indietro, torna indietro, torna indietro,

torna indietro, ecco fermati qui che facciamo, io metto, dai un intero ostato, una cosa che così si veda,

perché sennò con l'anomia non si vede e facciamo il blu si adesso attraverso il sondino ditemi

quando siete pronti però che ho tirato questo tubo lo sai ditemi quando siete pronti allora

tolgo la tristezza quanti esofagi facciamo quanti esofagi facciamo noi 60 tu dici che blu non si

si sapeva. Allora aspetta un secondo, mi dai l'enterostato. Si può provare anche con l'aria?

Si, si è vero, vai. L'aria è un po' di immersione. Si, si sta riempendo. E fra un po' viene dalla

bocca, ci sei? Ma, fallo tutto. Fate vedere l'anastomosi in alto che non si vede. No,

No, ecco la camera, forse è lassù, se togli il polmone forse si vede, niente.

Aspetta, va bene così, aprilo pure.

Allora, questa è la nostra anastomosi, adesso facciamo un sopraggitto, aspira pure,

lasciamo il sondino lì, atteso eh, atteso sto a sentire dopo.

Ripeto, per chi avesse seguito l'intervento di De Manzoni a Verona,

qualche domanda

da Poggi

può venire

il microfono presso di me

io alzo il braccio per vedere

dove è collocato

il collegamento

va bene

io finisco il suo progetto su questa

tia che ho tirato

prima

possiamo

salutarci

grazie

grazie

Era tanto tempo che dovevo venire per vedere questa questione del tubulo a Verona, così adesso l'ho già vista, ho visto anche quale può essere il punto cruciale.

I punti critici, quindi adesso sono contento di quello che ti hai fatto vedere, ho imparato, come sempre si impara da tutti e poi da chi sa fare si impara di più, quindi buon lavoro.

Grazie infinite, arrivederci, grazie da parte di tutti, ciao, arrivederci.