Antonio AGRUSA Emicolectomia sinistra VLS

Adesso faremo quest'altro intervento di CA Sigma. Darei la parola, mi pare, a William, ad Agnese Modica,

che è una specializzanda di secondo anno che ci può illustrare il caso clinico. Agnese, a te la parola.

Buongiorno a tutti, grazie al professore Palazzini e un immenso grazie al professore Aglusa.

Come anticipato dal professore ci stiamo accingendo ad eseguire un'emicolectomia sinistra in un paziente che presenta un'eteroplasia del sigma.

Il paziente è un paziente di sesso maschile di 81 anni con un BMI di 23,18.

In anamnesi patologica remota ritroviamo un'importante anamnesi patologica cardiovascolare.

Un paziente con pregressi IMA, sottoposto a triplice bypass orto-coronarico, ipertensione arteriosa, fibrillazione atriale, ma anche diabete mellito ed insufficienza renale cronica.

Il paziente giunge alla nostra osservazione in seguito a ripetuti episodi di anemizzazione, esegue soft test che risulta essere positivo e successivamente colonoscopia con il riscontro di una lesione, di una neoformazione vegetante che occupa metà del lume e sanguinante al toccamento.

Vengono eseguite biopsie e viene eseguito anche un tatuaggio a valle della lesione.

Dalle biopsie si riscontrano frammenti di mucosa del grosso intestino infiltrati da una popolazione neoplastica con i caratteri dell'adenocarcinoma.

Successivamente viene eseguita un attacco torace e addome con mezzo di contrasto a scopo stadiativo

dove viene evidenziata assenza di lesioni secondarie a carico di altri organi.

In fase preoperatoria il paziente viene sottoposto a consulenza cardiologica con attribuzione di un RCO elevato e a valutazione anestesiologica con attribuzione di un ASA 3.

Di conseguenza viene posta l'indicazione per emicolectomia sinistra videolaparoscopica con utilizzo di tecnologia 3D 4K e DCG.

Grazie.

Grazie Agnese.

Grazie, buongiorno da Roma, ciao, ovviamente i cari saluti a nome del professor Palazzini,

io sono Marco Vitellaro e ho il piacere di essere con voi su questo intervento.

Grazie Marco, io sono Nino Agrusa, è un piacere sentirti e sapere che modererai questa sessione.

Non posso che concordare con te sul saluto affettuoso e istituzionale perché no contestualmente al professor Palazzini che come sempre affettuosamente ci coinvolge.

Allora penso si sia sentita la storia e il caso clinico, a questo punto perché no facciamo vedere un attimino quello che è l'accesso alla cavità peritoneale e quindi il posizionamento dei trocar.

Noi eseguiamo un approccio abbastanza standardizzato, il cui primo trocar, quello ottico, viene posizionato lateralmente sulla cicatrice umbilicale trasversa all'umbelico stesso, lateralmente a destra.

Poi la mia mano destra in fosse liaca di destra, la mia mano sinistra in ipocondrio di sinistra e il quarto trocar da 5 mm dal professore Di Buono che esporrà il campo attraverso il trocar posizionato sull'ombelicale trasversa tutto a sinistra.

Bene, l'approccio è sempre lo stesso come vi dicevo e quindi l'approccio prevede, partendo come repere fondamentale per me che è il legamento rotondo.

Se ci ridate l'interno così seguiamo, perfetto, grazie.

Ok, avete delle buone immagini?

Molto buone, molto buone, grazie.

L'approccio è abbastanza standardizzato, il primo tempo noi siamo soliti approcciare questo intervento con un andamento ovviamente molto standardizzato, molto conosciuto, quindi niente di particolare o di diverso rispetto a quello che in tanti facciamo.

E' quindi un approccio che va dal legamento rotondo verso la flessura colica di sinistra con l'intento di entrare nella retrocavità degli epiplono.

Questo lo possiamo fare da un lato chiedendo al nostro assistente di caudalizzare l'appendice epiploica del trasverso verso il basso, dall'altro il sottoscritto sollevando il legamento colo epiploico.

Piano piano, andando in questa maniera, procedendo in questa maniera e soprattutto consentendo alla pressione positiva della CO2 di insinuarsi, entriamo automaticamente in quella che è la retrocavità degli epiplono.

Diciamo che di principio è sempre a prescindere dall'altezza della neoformazione io tendo a mobilizzare la flessura colica di sinistra, so che si potrebbe aprire una discussione in tal senso c'è chi lo fa c'è chi non lo fa,

Dico sempre attenzione, non deve essere una di quelle regole assolute, ma deve semplicemente consentire a tutti noi, a chi esegue l'intervento, di convincersene di farlo per una giusta ragione.

Tutto qua.

Cosa pensi Marco?

Io personalmente su una lesione del sigma, se c'è un sigma particolarmente lungo non è detto che mobilizzo completamente la flessura partendo dal trasverso medio distale come stai facendo tu,

però come dicevi è giusto che ognuno in qualche modo porti avanti la tecnica la

quale è più abituato e poi è chiaro che se invece abbiamo un sigma più corto

dovesse esserci un problema anche di trazione sui vasi che poi in qualche

modo bloccano più il colon nella sua discesa verso il retto per l'anastomosi

questo diventa necessario. Sono d'accordo con te che se si fa è giusto farlo come primo tempo, quindi diciamo un po' una personalizzazione sulla base di quello che è anche la situazione alla quale ci troviamo.

Sì, sì. Nulla di assoluto, ma tutto ovviamente da tenere in considerazione e da sviluppare secondo un programma.

Ecco io sono convinto che in questa maniera quest'accesso mi consenta appunto di crearmi uno spazio adeguato anche se anche su quello che è il margine della retrocavità degli epiplono della pancreas

barra la possibilità di dissecare bene preparare bene il mesocolono trasverso dalla sua origine

però ripeto come tu anche hai bene spiegato non deve essere qualcosa di assoluto barra necessario

E' chiaro che cambia nel momento in cui invece parliamo di una lesione del discendente prossimale, della flessura dove è necessario ed è giusto farlo sempre, giusto perché l'avete presentata come una lesione del sistema, mi sono permesso di dire quelle che possono essere delle opzioni alternative.

Lui ha fatto, e non l'avevo mai visto, quella delle idee per cui io sposo sempre questa dissezione legata al fatto che mi piace una volta che finisco questo tempo scendere giù senza il pensiero di dover risalire su, scusa il gioco di parole, ma questo è il motivo per cui lo faccio di principio e lo faccio sempre.

ha visto l'avena mesentere

che poi è salito verso l'alto

fino diciamo

ad abbassare

il duodeno

Marco io sento un rumore

che non penso appartenga alla nostra

sta fatto quello che stai facendo tu adesso

e si è trovato

ho capito ora provo anche

addio ai tecnici

vediamo se riescono a toglierci

no

non appartiene alla nostra

trovo però che

quella cosa di preparare

dal basso e dall'alto

è come se facesse

quello che fai tu doppiamente

perché è una mobilizzazione spinta

di tutto il colore destro

e non ti trovi nessuna struttura posteriore

che ti può dar fastidio

nella dissezione vascolare

che ne pensi?

ok Giuseppe mettiti meglio

perfetto

Marco ci sei?

sì scusami stavo parlando con uno dei tecnici

spiegandogli il disturbo che tu senti

in maniera tale che loro provano a verificare

quelli che sono su questo canale

hanno tutti il microfono spento

quando parliamo io e te

e normalmente lo tengono spento

quindi ora loro stavano cercando di capire

se c'era qualche altro canale

che entrava nella nostra comunicazione

però io ti sto seguendo

come vedi sono già nella retrocavità degli epiplon

esatto lui questo piano lo fa dal basso e poi si congiunge a questo livello dall'alto

mi date un po di fianco cortesemente cominciate a darmi un po di fianco destro lateralità destra

ok e qua e avanti giorgio

avanti giorgio avete l'aspiratore dei fumi sai che c'è la gara in corso adesso stai

lavorando tanto in piano

o hai un po' di inclinazione

lato destro

Marco stai parlando con me

io ho una sovrapposizione

peraltro molto fastidiosa

se stai parlando con me

io ho appena dato

io però l'unica cosa che ti dico

è che non sento in cuffia

altri rumori

non vorrei che magari fosse un problema

vostro locale

almeno

almeno io e anche l'altra persona che in qualche modo è connessa alla nostra sessione tra virgolette al microfono spento

io in questo momento non sento altro

io ho appena sentito una domanda sull'aspiratore dei fumi e della gara in corso

ma non è che c'è qualche altra cosa aperta da te

Lo sto chiedendo alla mia regia, per favore regia, comunque per intenderci e rispondere alla tua domanda, ho appena dato un pizzico di fianco destro, nulla di che,

adesso quindi diciamo che non ho dato neanche ancora né Trendelenburg ma solo un pizzico di

fianco che mi hanno detto che a questo punto dovrebbe essere meglio perché forse c'era un

un'altra sala che probabilmente ti entrava nella tua sì adesso dovrebbe essere meglio adesso sento

solo te è certamente meglio

perfetto

possiamo lavorare serenamente

ti chiedo di essere

come dire attivo

e quindi di chiedermi

tutto quello che vuoi

sappiamo bene qual è lo scopo

sì sì no no

assolutamente ci sono

infatti ti sto

ecco per esempio

a me personalmente piace lavorare

con un po' meno

piccolo intestino sul campo quindi chiedo spesso di darmi una una maggior inclinazione verso destra

proprio per avere più campo libero però assolutamente sì assolutamente sia nessuno

piace lavorare col piccolo intestino

diciamo così nel campo operatorio così

vicino devo dirti che noi qui a Palermo

siamo abituati a operare pazienti con un

BMI tra virgolette da palermitano e

quindi un po' più importante, bravo bravo

bravo e quindi diciamo che il paziente

Mi pare una preparazione non meccanica, anzi non mi pare, non ha fatto una preparazione meccanica ma ha fatto semplicemente l'assunzione di carbone attivo per una dieta proteica con l'obiettivo appunto di ritrovarci delle ansie intestinali un po' più diciamo tra virgolette sgonfie.

Questo non è sempre che riesce, a mio avviso, nel nostro intento, però in questo caso è accettabile.

Ecco, questo è aperto il legamento gastrocolico. Identificati ed entrati nella retrocavità degli epipron, siamo passati al tempo successivo che è quello al di sotto del colon trasverso e che prevede la liberazione dell'angolo di Traitz,

proprio per evitare, come tu hai detto prima, che il piccolo intestino continui ad insistere su quello che è il lato dove noi dobbiamo poter lavorare in tutta serenità.

Allora l'apertura di questo, la liberazione del traiz ci consente appunto di con maggiore facilità far cascare tutto verso il mio lato, verso il lato di destra, quindi controlaterale al lato che noi dobbiamo andare a dissecare.

E vedete subito come si identifica in questa posizione la vena mesenterica inferiore, Giuseppe lascia e la riprendi meglio, se questa è, eccola, più in basso, no no, comprendi quella più giù, ok, va bene.

Bene, a questo punto eseguita questa manovra e assicuratici del spostamento del piccolo intestino tutto verso contralateralmente al sigma, al colon sinistro, procediamo nell'identificare il famoso piano che è quel piano embriologico di fondamentale importanza per poter dire, poter sostenere,

essere in un piano embriologicamente corretto da un lato ma soprattutto oltre che per la questione

embriologica per la correttezza barra la la possibilità di procedere su un piano avascolare

piano sei d'accordo marco sì sì assolutamente e qua hai anche delle aderenze visto sulla

sì sì sì

sul meso

del discendente

esatto

le aderenze fastidiose

che ti sfondano un po' il piano vascolare

e lui è un bel cicciottello

attento al piccolo

che vedo che in qualche modo

ci appoggi un po' gli ultrasuoni

sì

ti riferisci a questo qui

purtroppo questo è

e sai

ed è un

riprovero che io accetto

di compiacere

perché è frutto

della sicurezza

vuol dire che sto attento

devi stare attento

vuol dire che sto attento

no ma lo capisco

te lo dico come se

fossi là in sala con te

infatti l'utilizzo

degli energy device

È un utilizzo, dobbiamo dare pure dei messaggi corretti, è un utilizzo ormai talmente rutinario che ci porta forse a volte a sopravvalutare barra essere poco attenti a quelli che sono gli accorgimenti che tu bene hai fatto notare.

Chiaramente parliamo di energy device che sono dotati anche di una parte protetta nella trasmissione della corrente per cui l'attenzione deve essere massima, ovviamente diciamo sempre piccole prese ravvicinate in modo da poter procedere in tutta sicurezza.

qua in giù perché obiettivamente questo è fedele qua ok ok vieni qui giù ok fai un pizzico indietro

abbiamo ovviamente marcato non sempre lo facciamo ma secondo delle parti interessate decidiamo di

di marcare o meno. I nostri endoscopisti, dicevo stamattina durante l'intervento di

acalasia, sono degli endoscopisti chirurghi e quindi diciamo che conoscono bene le problematiche

della marcatura, quindi riescono senza interpellarci a stabilire quando è meglio marcare e quando

no ok scusa il paziente quanti anni ha il paziente a ragazzi mi è 81 è un paziente sottoposto ad una

recentemente ad una valvola plastica o cos'altro è a triplice bypass a diciamo che ha sospeso non

Non ha sospeso, come ormai subiamo dalle indicazioni che ci danno, non ha sospeso il Plavix e qua mi pare di essere entrato bene in quella parte, diciamo, che abbiamo finito di ricordare.

e abbiamo creato la tenda in questo momento sul versante della flessura colica di sinistra, vediamo bene la fascia di Gerota e la fascia di Toldo, non so se voi vedete bene il pancreas in questo momento che è qui,

si si si vede il volto inferiore

ma possiamo anche decidere di fermarci

e poi magari di tornarci successivamente

e scendiamo sempre di più

io dico senza accontentarsi

ma cercando di spingerci

sempre più in profondità

perché tutto il lavoro che poi ci si ritrova successivamente

su questo piano avascolare

embriologico che vede in basso il fascia di gerota e in alto la il toldo procediamo con

delle manovre di trazione e contro trazione smus prendi un po più in basso si vede bene

la vena mesenterica inferiore non so se tu sei dell'avviso che va sempre legata isolata

legata allo sbocco nell'alienale oppure va legata un po' più in basso e queste sono ripeto sempre

delle strategie che devono essere valutate caso per caso a mio avviso anche tenendo conto del

punto della lesione si a volte ti è sufficiente farlo a valle dei vasi

corici di sinistra quindi sono d'accordo nel tenerla nel valutarlo in base a dove

la la lesione che devi fare vedi come io mi sto spingendo molto in

profondità, proprio finché identifico la parete posteriore del colon. Per me è un

reper importantissimo per fermarmi dalla dissezione su questo spazio, su questo

piano. Convinto come sono che poi questo lavoro me lo ritroverò fatto quando

quando andrò sul versante della doccia parietocolica a dissecare il colonno lungo la white line, no?

Allora, mi date adesso una gazzina e la posizioniamo qua giù, ok?

A questo punto io direi, vediamo, vediamo se abbiamo ancora qualcosina da fare,

a questo punto lasciamo la gazzina qui, andiamo a sospendere, viene qui Giorgio?

va indietro va indietro e cominciate a darmi del trend ellenburgo vedi solo adesso io sto

chiedendo il trend ellenburgo è la lateralità qui vediamo la marcatura giorgio toglimi quel

capo dalle braccia per favore trend ellenburgo per favore trend ellenburgo per favore a vedere

trend ellenburgo ok vieni qua giorgio perché probabilmente abbiamo ancora qui qualche

qualche aderenza, ok Giorgio se tu non sei, ok, ok, mettiti dritto, così, bravo, esci dal trocar, ok,

vediamo qua giù per favore, vediamo qua giù, ok, e la lesione adesso vediamo bene, dovrebbe essere questa qui,

se gli endoscopisti non ci hanno tradito, fai vedere questo piccolo intestino, ok, fai vedere Giorgio,

In questo momento mi sta aiutando il professore Giorgio Romano, oltre che chirurgo endoscopista di fama mondiale, è il professore Giuseppe Di Buono, chirurgo giovane, giovanissimo e con loro sposiamo da un po' di anni questa quotidianità.

Ecco qui abbiamo un'aderenza, Giuseppe si prova a sospendermi questo sigma, sotto, sotto, ok, ok, vieni qui, ok, Giorgio vieni un pizzico, ecco questa è la parte che io devo andare a dissecare, a liberare.

Avete una buona visione Marco?

sì sì assolutamente vediamo molto bene molto chiaro e quindi assolutamente si vede perfettamente

io sto lavorando con una visione 3d della storzo la famosa rubina che ritengo utile

ahimè non siamo ancora dotati del david del robot su questo possiamo anche qui aprire una

discussione perché per quanto diciamo riusciamo a fare tanto il laparoscopia diciamo anche che

siamo sulla strada inevitabile del mondo della robotica, no Marco? Tu hai il robot?

Sì, noi abbiamo il robot da un anno e mezzo, quindi anche noi non l'abbiamo da tantissimo

tempo però sì.

Come stabilite di utilizzare il robot rispetto ad una laparoscopia? Secondo quale criterio?

avete un criterio

diciamo tra virgolette

sulla chirurgia

da noi ovviamente

è un

blocco

dove

viene utilizzato da tutte le chirurgie

per quanto riguarda la chirurgia colorettale

in realtà

quando ce l'abbiamo a disposizione

cerchiamo di

operare i pazienti diciamo senza una selezione quelli che sono da operare in

quella settimana ecco ok giorgio che siano destra e sinistra diretti quello

che diciamo il programma della settimana prevede sì che se sicuramente la

chirurgia dell'aretto è quella che ne ha un buon beneficio ma sai io dico ti parla chi ancora non

ha il robot però mi sto convincendo del fatto che insomma la strada è segnata e probabilmente

l'unico l'unica remora l'unica limite in questo momento è i sono i costi ma superato questo

problema dei costi diventerà è un robot a mio avviso un qualcosa che verrà

utilizzato rutinariamente non sei della stessa avviso tu che ce l'hai e che passi

sicuramente poi sai ti ripeto noi lo stiamo utilizzando su tutte le chirurgie

e trova impiego tranquillamente veramente tutte le chirurgie che ci sono

nel nostro blocco operatorio

quindi è chiaro che ormai

è una

tecnologia

che

è entrata in maniera

prepotente

beh diciamo

diciamo come

probabilmente lo aveva fatto

la chirurgia laparoscopica 20 anni fa

ecco assolutamente

inizia

ad averne

l'utilizzo

quando incominci a utilizzarlo

ti rendi conto della

gestualità

è chiaro che

cerchi poi di sfruttarlo

in tutte le opportunità che hai

la similitudine è assai

corretta e condivisa

da me, ricordi quando

negli anni 90

io ero molto piccolo

chiaramente ma

sentivamo le discussioni dove

dove ci si chiedeva il vantaggio o meno della laparoscopia rispetto alla chirurgia open,

e da lì a poco poi chiaramente queste discussioni risultavano anche un poco sterili,

perché indubbiamente e oggi più che mai col senno di poi sappiamo bene quanto la laparoscopia

abbia cambiato le regole anche della chirurgia. Io sono dell'avviso che un buon chirurgo laparoscopista non può che essere anche un buon chirurgo laparotomista se sposa e percorre anche in senso contrario questo approccio.

Perché impari inevitabilmente ad attenzionare i clivaggi, impari inevitabilmente a stare e ad individuare piani corretti, non che prima non fosse, però con la laparoscopia ritengo che l'attenzione sia massima per tanti motivi.

E allora da qui l'idea secondo cui anche chi, mi riferisco ai più giovani, non è passato d'amblè dall'approccio laparotomico a quello laparoscopico, ma al contrario se ne può avvantaggiare.

Sì, sicuramente la dissezione ordinata ci ha portato un grande beneficio a tutta la tecnica chirurgica, sicuramente nell'ambito della chirurgia mininvasiva un approccio sistematico è quello che poi ha permesso di poter standardizzare meglio anche determinate processi.

Ecco questo è il punto importante dove per i più giovani passiamo da uno spazio intraperitoneale per pochi centimetri ad uno spazio retroperitoneale.

Ma non è solo questo l'importanza di questo messaggio, ma certamente l'importanza è legata al riconoscimento in sicurezza dell'uretere e dei vasi gonadici.

E quindi, attenzione, il messaggio è legato solo ed esclusivamente a questa idea del rispetto e del procedere in sicurezza.

Vedi come la neoplasia del sigma, a mio avviso, rende questa parte che in genere quando trattiamo i retti è una parte meno, come vedi, ricca di tessuto linfograsso.

mentre il fatto che la neoplasia sia qui vicino

a mio avviso ci mette nelle condizioni di vedere, identificare e constatare

questo tessuto linfograsso un po' più rappresentato

barra un po' più tra virgolette anche

che dici?

Sicuramente è chiaro che questa è un'area che trova a essere più interessata anche da quello che potrebbe essere un processo flogistico per il lesionale.

Quando riusciamo, perché no, tentiamo di eseguire una ventiziettomia, il messaggio non deve essere quello di farlo in maniera assolutamente pedissequa, ma in maniera ragionata. Che dici Marco?

Sì, assolutamente, cioè l'hai preparata bene.

entra per favore ok penso di essere molto soddisfatto ci andiamo a ricongiungere al

piano precedentemente preparato dall'alto da vedere giorgio per favore ea questo punto in

completamente all'emolock, anche qui le aziende ci hanno supportato e soprattutto ci hanno

consentito di poter utilizzare queste queste escamotage anche tenendo conto dei costi ecco

per i più giovani vediamo come abbiamo interrotto la vena messe l'arteria mesenterica scusate

vediamo qui un attimino tentiamo di liberare giuseppe prendi l'arteria mesenterica qui piano

Giuseppe ti prego, ok, vedi come scivoliamo in tutta sicurezza, vai Giorgio per favore, in tutta sicurezza, i vasi gonadici restano qua giù, l'ureterre resta qua giù, soprattutto la fascia di Gerota ci integra,

ci consente di capire e di stare convinti e convintamente in un piano corretto.

A questo punto torniamo su e andiamo ad occuparci.

C'è un po' troppo rosso, questo per i più giovani è un momento importante perché da un lato la vena mesenterica

allo sbocco nell'alienale, dall'altro questo che anche il buon Francesco Ruotolo ci ha spiegato essere un punto cruciale, fondamentale, il riconoscimento di questo dotto linfatico che ha un nome ben preciso e che noi qui dobbiamo di necessità interrompere,

ma potremmo anche decidere di stare un po' più in basso ed evitare la legatura allo sbocco

anche qui ti dico purtroppo io sono convintamente convinto scusa il gioco di parole

che prepararla adesso e allo sbocco mi evita successivamente anche di fronte ad una problematica

che può sempre insorge di dovere tornare quassù e dovere diciamo poi a quel punto fare un qualcosa

che risulta essere certamente più meno compliante prepariamo l'emo loco per favore e dietro ai un

un passafili ok sono passato comunque ok no non è necessario il passafili mi puoi dare l'emolocco

cortesemente ok i cavi giorgio ti prego i cavi guarda non so se è l'emozione o l'indifferenza

il professore giorgio romano diciamo che nell'aiutarmi fa di tutto per non aiutarmi che

Che dici Marco?

No, invece sto apprezzando la bravura del tuo strumentista che ti dà le clip montate sempre correttamente, queste sono finezze, però mi prometto di segnalatelo perché ti dà la possibilità di avere l'angolo giusto e montate correttamente.

Si è emozionata la dottoressa Sciortino e quindi mi ha montato, vai fai vedere, si è emozionata sicuramente, si è emozionata e quindi mi ha montato la dottoressa Sciortino, diciamo che ci prova sempre anche lei come professore romano a complicarci la vita.

E però tu mi hai dato lo spunto per ricordare oltre che la dottoressa Sciortino, il dottore Mineo, Marco, Jessica, Martina, Erika con la K, tutte figure veramente assai professionali,

che devo ringraziare, mi piacerebbe poter dire di no, ma le devo ringraziare perché sono veramente meravigliose queste figure e di fondamentale importanza.

Più del professore romano che mi aiuta, che mi aiuta nel non aiutarmi. Adesso vediamo, facciamolo perché no, perché lo possiamo fare. Io ti dico, lo so che tu in questo momento dirai ma perché?

Però, come vedi, a questo punto mi sono ricollegato alla retrocavità degli epiplon e sto scorrendo verso la faccia anteriore del pancreas.

Vedete qua gli acidi pancreatici, procediamo con il bordo del pancas che ci fa da filo d'arianna verso la flessura colica di sinistra, a liberarla completamente.

dovremmo ritrovarci forse la garzina che avevamo precedentemente lasciato se non mi sbaglio e qui

vedete come siamo pronti per poter fare una bella pancasettomia di stale ecco questo io

ok ma indietro giorgio lasciamo questa dove l'altra fede quella quassù ecco prendiamo

quella ok la portiamo qua giù e la lasciamo qui sopra il panca se vedi bene il punk il

pancreas marco ok il grasso di gerota la fascia di gerota adesso abbandoniamo tutto puliamoci e

E andiamo sulla doccia parietocolica a liberare completamente questa parte di colon, no?

Dai, forza Giorgio.

Sì, sì, sì.

Ok, siamo ancora sporchi, dai, veloce.

Grazie.

A seguire speriamo di poter fare una splenectomia per i dati dosi di quelle...

Vieni qua Giorgio.

Vedete l'ernia inguinale, il funicolo per i più giovani, la fossetta laterale da quella mediale delimitata dal legamento obliquo e adesso procediamo in tal senso.

A seguire ti dicevo dovremmo fare una splenectomia per i dati dosi e splenica.

Ok.

Spero di averti ancora come moderatore.

Stamattina sono passato dalla professoressa Pezzolla, che ci ha moderato per la Calasie Sofagio.

Angela.

Angela, al caro piemontese, ma mica tanto in quanto più siciliano, Vincenzo Adamo, che ha tradito la Sicilia per il Piemonte.

Beh, allora sono anche un traditore, perché io vengo dalla tua università.

Ma che dici?

Eh sì.

E cioè?

Io mi sono laureato a Palermo.

no quindi se un palermitano di adozione sì perché in genere diciamo non è che si scelga palermo

così facilmente come sede dove dove studiare medicina peccato per chi non lo scelga questa

Questa strategia è di adozione? Scusa, a questo punto la domanda sorge spontanea.

Sì, nel senso che io ho fatto il percorso di studi a Palermo e poi una volta laureato sono arrivato qua a Milano.

Sì, ma sei siciliano o sei…

è una cosa complessa perché in realtà sono nato a Napoli

poi i miei sono trasferiti giù per cui poi ho fatto il percorso

ok vedi allora a questo punto come andiamo su questa linea in tutta sicurezza

però per le persone di qua sono siciliano

vedi come la fascia è mantenuta i vasi gonadici l'uretere sono preservati possiamo procedere

verso l'alto in maniera spedita senza doverci curare di loro assolutamente si ora è preparato

tutto diezo perfetto quindi ora

l'apertura qua

e nella doccia

paletocolica a sinistra

è questione

veramente di pochi

minuti. E ti dico

o gli endoscopisti non sono

stati bravi

oppure ancora dobbiamo constatarlo

ma mi pare che la lesione

sia tutt'altro che sigmoidea

io ho l'impressione che sia un po' più

bassa del sigma però adesso

vediamo. Ecco

il buon professore giorgio romano immediatamente coglie la coglie come dire lo stimolo per per

difendere se stesso che la marcatura l'ha fatta lui sì ovviamente anche quest'anno ci sarà

tantissima gente a roma no sì sì sì assolutamente sì e quindi sicuramente credo che ci siano oltre

duemila persone mamma mia è sempre l'out i pranzi come ci ha abituato non lo so perché

garzina lasciata sotto dovremmo incontrarla immediatamente eccola ecco la garzina e quindi

ora passando da laterale ti sei ricongiunto a quello che avevi preparato prima da sopra e da

vieni facciamo quella parte qui è la l'altra garzina la seconda garzina quella posizionata

sopra il pancreas vai avanti giorgio è questa qui per intenderci a preservare la coda pancreatica

ricordiamo bene quando aiutavamo i nostri direttori a smontare una flessura colica di

sinistra in open no marco assolutamente e fermiamoci qui no diciamo altro ok questo

è tutto liberato ok completamente liberato questo rimane lassù cambiamo posizione il

cameraman passa alla mia sinistra per poter inquadrare la pelvi per potere inquadrare la

pelvi giuseppe passa sul fianco anziché dalla da in mezzo alle gambe da vieni qua qua sopra sopra

sopra sopra sopra sopra sopra sopra facciamo questa parte qua ok vieni ok vedete bene adesso

Adesso l'uretere non so se si vede qua giù preservato in tutto il suo splendore pronto a continuare a fare a svolgere il proprio dovere anche dopo un attimino che usciamo questa gazzina a zozzetta un attimino un attimino un attimino Giorgino vai ok fuori la prima gazzina quindi abbiamo dentro solo una gazzina.

Dai, forza Giuseppe, ok, passiamo da questo lato, pulisci qui e li devo nomenclare tutti perché sono meravigliosi, è il motivo per cui ho scelto di stare all'università.

i miei specializzanti Agnese, Ilaria, Claudia, Arianna, Ludovica, Giuseppe, Andrea, Giuseppe Bongiovanni, William Ra, è un piacere poterli salutare e ringraziare per quello che fanno nella quotidianità.

Mi dicono di ringraziare anche il dottore Giorgio Romano, ma io volutamente non intendo ringraziarlo.

Sai, abbiamo allestito anche, caro Claudio, caro Marco, un'aula dove stanno partecipando all'evento tutti gli studenti della Scuola di Medicina di Palermo e Chirurgia di Palermo,

tutti gli studenti di scienze infermieristiche e quindi approfitto perché ci stanno oltre che guardando ci stanno ascoltando con la moderazione del professore Jimmy Geraci

che si trova in aula con gli studenti a rispondere a quei siti barra spiegare tutto quello che stiamo facendo

e colgo l'occasione per salutare e ringraziare tutti gli studenti di cui vi ho parlato

per la per la come dire per la pazienza mostrata ci nella nel partecipare all'evento fa vedere

fede giorgio ok beh bello complimenti dov'è l'aula multimediale ora l'aula è l'aula magna

dell'Istituto di Radiologia

perché chiaramente oggi è una giornata

di lezioni

per cui non abbiamo potuto

non abbiamo potuto

utilizzare

l'aula magna

Maurizio Ascoli

che tu sicuramente conoscerai

ma stiamo

assolutamente sì

ma stiamo utilizzando l'aula

dell'Istituto di Radiologia

l'aula magna dell'Istituto di Radiologia

e quindi ringrazio

Io, diciamo, oltre che il professore Ciaccio, che è il presidente del corso di laurea, che ci ha messo a disposizione l'aula, ripeto, oggi è una giornata di lezioni per cui le aule sono tutte impegnate con le lezioni e quindi destinare un'aula in una giornata come oggi non è facile.

e però è stato fatto grazie alla condivisione dell'intento in termini di importanza del caro professore Ciaccio

e quindi abbiamo tutti i ragazzi coinvolti della scuola di medicina, tutti i ragazzi della scuola di scienze infermieristiche coinvolti

E adesso io intendo scendere sullo margine prossimale del retto proprio per quella parte dove non vediamo più le tenie e quindi nomencliamo come retto superiore

per poter prepararmi il tratto prossimale del retto per poter eseguire un'anastomosi.

Questo è un momento importante perché bisogna preservare oltre che il piano della fascia presacrale, questa qui per intenderci, e preservarla vuol dire preservare i nervi ipogastrici,

che adesso vi farò vedere perché sono ben identificabili a livello del promontorio sacrale, laddove a quel livello si sfioccano nella branca di destra rispetto alla branca di sinistra.

La tentazione, caro Marco, è sempre quella di scendere tanto, ma è una tentazione che in questo caso io scelgo di fare per strategia, ma che potrebbe anche non essere necessaria.

Sai tutte le volte che ti mantieni più alto Marco, te ne penti perché poi hai difficoltà nel fare progredire la suturatrice circolare dal basso, sei d'accordo?

Sei d'accordo? Allora spingerci un po' di più nel preparare un po' più in basso, a mio avviso anche qui come il principio della liberazione della flessura colica di sinistra vuol dire ritrovarti questo passaggio ed evitare poi di tediarti quando appunto la suturatrice non scivola più in maniera adeguata.

Allora vediamo dall'altro lato un attimino, da qui, ecco c'era ancora questo attachment, ce lo liberiamo immediatamente.

ok

scendiamo ancora un po' lì

non facciamo sangue

Giuseppe ti prego con la Joan

si poggiati assolutamente si

però con moderazione

delicatezza

mi dai da aspirare un attimo

la lesione esattamente

ora riesci a

si si si

hai ragione mi sono lasciato prendere

a farla vedere così

No, no, no, tanto ora hai preparato...

Sì, so che è proprio diciamo, questa brulla...

Tieni da aspirare per favore, ok bravo Giuseppe, perché non me l'avai girato così, vai indietro, indietro, indietro, ok allora la lesione, la lesione dovrebbe essere questa qui, la vedi? Vedi questa retrazione qui?

Sì, sì, certo, assolutamente sì.

Il tatuaggio, dice il professor Romano, non so se per te è un tatuaggio corretto, per me non lo è, seguimi però caro Marco e tienimi il gioco, per me non lo è, ma questo è il tatuaggio e questa è la lesione che occupa quasi completamente il lume, più di metà.

Che dici? È errato questo tatuaggio, vero Marco? Dai, non te la senti di reggere il...

Ti sta aiutando bene, dai. Il tatuaggio si vede e che probabilmente è andato anche un po' in giro la... vedi che abbiamo tracce...

E gli diamo la parola, dai, è uno dei limiti, e allora se è un limite non lo dobbiamo fare, io direi che questo è il punto in cui intendo preparare, prepariamo la suturatrice,

E anche qui nel chiedere di preparare la suturatrice ci portiamo a sostenere di utilizzare adesso una suturatrice che ho avuto modo di vedere costruire

e che mi ha convinto nella sua buona funzione e per cui da qui a poco vediamo appunto se questa funzione sarà quella che noi ci aspettiamo.

Marco? Sì sì sì sì no ci sono noi l'abbiamo a disposizione dipende dalle dalle situazioni però assolutamente sì. Come ti sembra questa preparazione? Ti prego dimmi. Adeguata adeguata no adeguata assolutamente.

ok lascia un attimino ok penso che siamo ok vieni qui e qui chiedo a giorgio romano piccolo di

prepararsi dammi da aspirare dai ecco dietro e non so se a voi arrivano le immagini con il

verde arrivano arrivano arrivano le immagini vedete un attimino se questa è la bontà della

nostra tecnologia della storzo che continua a sostenere essere per quanto mi riguarda una

tecnologia assai importante assai valida e utile soprattutto ecco la doppia funzione quella in

bianco e nero e quella colorata va indietro ok mi pare che la vascolizzazione sia adeguata vieni

vieni vieni dai dai vieni ecco vedi poi torno sempre sui miei passi perché ripeto non voglio

ritrovarmi con quel problema di cui ti volevo ti dicevo e quindi diciamo che ogni volta

viene avanti ok facciamo questo questo trattino qui e dietro dietro ok vediamo vediamo avanti

vai avanti no dobbiamo preparare ancora meglio qui a questo punto scusa se mi sono diciamo

spostato entra entra preparatemi la strutturatrice è una strutturatrice ovviamente vi dicevo

ovviamente con tre linee di sutura dietro e diciamolo pure dello sponsor barra della

della indietro dell'azienda che ci sta consentendo vai sotto le sotto di vai

giorgio e giorgio e giorgio sotto hai fatto dai tranquillo piano piano piano piano giorgio dai

dai, vieni, vieni, vieni Giorgio, facciamo uscire un po' di aria cortesemente, ok, adesso mi ritengo

molto soddisfatto della preparazione, prima no, scusatemi, vieni, ok, ok, allora, per favore usciamo

il trocar verso l'esterno, dai, verso l'esterno, ok, adesso avvicinate, aspettate un attimo, aspettate

un attimo, Giorgio fai vedere, adesso avvicinate il retto verso me, ok, fermi un attimino perché

io devo fare ancora un colpo, in questa maniera, vai avanti, vai avanti Giorgio, Giuseppe tu

dovresti rettilinzare questa parte qua, fai vedere Giuseppe, questa parte, Giuseppe questa

parte qua ok giorgio tu dovresti scendere ea questa a questo punto vediamo se con un unico

colpo riusciamo ok raddrizza per favore mi date un'altra ricarica per favore ma questa che ha

hai usato una 45 e una 45 viola con tre

strati di clip di altezza diversa

non potevi utilizzare una 60

sì certamente sì il punto è che a volte

la 60 in questo spazio è un maschio in

questo spazio risulta poco agevole nel

poterti angolare e quindi ormai sono

convinto barra pur capendo bene che la 60 ti consentirebbe di eseguire la sezione in un unico

colpo ma l'idea del doppio del doppio colpo che metto in incontro è legata proprio alla

la possibilità di muovermi meglio nella pelvi, soprattutto quando le pelvi sono molto strette.

Ok, quindi questa è comunque una cosa da prendere in considerazione, che quando hai

a che fare con i pazienti con pelvi stretta, la suturatrice un po' più piccola può essere

di aiuto maggiore, diciamo.

Sì, assolutamente sì.

bene raddrizzate forbici per favore e aspiratore adesso ti stimolo a come dire dirmi la tua su

quello che è su quello che ultimamente la mia il mio approccio alla c'è troppo rosso datemi

da aspirare e da lavare alla parte prossimale alla sezione della parte prossimale cioè da un

po di tempo a questa parte mi sono molto appassionato alla preparazione del moncone

del tratto prossimale all'interno e il laparoscopia rispetto all'esterno attraverso

Fannestil

hai esperienza, mi dici la tua

va indietro

allora

sicuramente

il punto di

anche io faccio

la paroscopica o la preparazione

del punto in cui poi

andrò a sezionare

il tratto prossimale

immagino che tu dica

questo oppure direttamente

anche il posizionamento della

la testina no no no no no la testina fuori la preparazione assolutamente sì assolutamente se

giorgio si mette dritto scegli il punto in cui stare e a quel punto te lo prepari

sì questa è la fascia presacrale integra no questo è il promontorio se il professor romano

Ci fa vedere bene, ma non è facile.

verso il basso e come vi dicevo passiamo a quella parte che sempre di più vediamo il tumore per

favore il tumore è il tumore è qui qui ok qui allora saliamo saliamo vediamo dove la mesenterica

giuseppe tu per favore adesso mi dovesse aiutare nel vedere la vena mesenterica e l'arteria

mesenterica perché sono il end max questa è l'arteria mesenterica inferiore questa è la

vena mesenterica inferiore e a questo punto se mi date l'ultra sicilio vediamo un attimino ecco

quella è la colica che sale guarda questa qui no questa è la mesenterica vena e questa è la

colica no ci siamo ok adesso noi dobbiamo fare una cosa ok questo quando la prendi questa mela

apri in questa maniera e mi prepari cortesemente però vorrei vedere la la e ogni tanto mi dare un

colpo di secondo me di verde se ce l'abbiamo e ti dico aspetta giuseppe fede la la colica

testa attenzione piano lascia lascia lascia giuseppe non trazionare così strappi tutto

tu mi dovresti fare vedere e non ciuncare perché adesso ci riuscirò cosa giorgio non

mi fare spaventare non mi fare spaventare ti prego no da ancora da interrompere ok

sì no assolutamente la preparazione è vero che tu hai mobilizzato veramente tanto

quindi in realtà il collo viene fuori però secondo me cioè io normalmente lo

faccio da dentro cioè mi faccio tutta la preparazione del della parte prossimale

di dove devo andare a poi a sezionare assolutamente sai che a volte sono stato

criticato io per questa mia strategia ma secondo me la preparazione approssimare poi è chiaro che

la sezione la fai fuori il posizionamento la fai fuori però tutta la preparazione almeno così

riesci anche a vedere bene dove vuoi stare e lo decidi guardando la... si la forse... una clip no?

si dammi una clip anche metallica sai... questa ok... solo un attimino e facciamo il verde aspetta

aspetta solo un attimino mi dai per favore mi dai per favore un attimino fai vedere qui fai vedere qui

Giuseppe mi fai vedere dove avevo preparato prima vediamo se riesco ad andare qui così

perché involontariamente mi era avvicinato troppo ok io direi che qui ci possiamo anche fai vedere

anche qui qualche minuto ma poi la foga diciamo ci porta ad mettiamo questa clip la clip la metti

come rete sì ok e a questo punto vediamo sopra quante garzine abbiamo dentro una ok dopo la

togliamo va bene dammi una joanda per favore togliamo quella garzina dai prepariamo una

alexis cortesemente ok questa la possiamo togliere vedere vedere ok prendi con la joanna

lì per favore togliamo il trend ellenburgo e ok togliamo il trend ellenburgo tieni la

scelitiche ora fai un sovrapubblico si faccio un funnest il sovrapubblico piccolo piccolo

quanto basta dai bisturi elettrico per favore hai le immagini esterne si anche se in questo

momento però vedo la spalla di qualcuno di voi ecco dai mettiamo la luce per favore vedete bene

si adesso vediamo il campo si dai mettiamo immagine ok vediamo se riusciamo a mettere

bene le luci, le scelitiche

non mi date colpi per favore

Giorgio se lo proprio

lo volevi fare

è il tuo momento

sono due in genere le cocherle che mettiamo

ad aiutarmi è sempre

il professore Romano

è bene sempre ricordarlo

così ognuno di voi

si fa la giusta idea

della nostra condizione

e perché no

il professore

di buono per l'altra parte

sotto come come ma secondo me non puoi lamentati che hanno aiutato egregiamente mai dirlo mi

chiedono se sei interista no no no juventino spero assolutamente sì ok oltre che palermitano

no dai questo è io mi ci sento diciamo in questo modo dove e l'ho capito ma dovrebbe essere questo

vediamo un attimino che riusciamo a vedere dove la nostra linea alba sperando che non sia questo

non penso sai mettiamoci bene per favore ok prendi qua mi dai una cocker dai giorgio prendi qui

prepara un punto dai giorgio forza coraggio giorgio dai coraggio verso il basso per favore

Allora, se non riusciamo, che non vorrei aprire, aspetta per favore, tieni questa così.

Sai che ho un dubbio qua sulla vescica? Perché siamo, non c'entra niente.

Sei stato tanto basso?

Probabilmente sì, ma siamo dentro, dai.

Ok, Alexis, tieni, tieni, tieni, dai, in tre, in tre, dai Giuseppe, dai, fermo Giorgio, avete il tappo dell'Alexis.

ok ok pinza d'anello per cortesia state vedendo le riprese sì sì perfettamente vediamo che c'è

il pezzo marcato ok ok allora ci saranno le clip perché quella è la zona che ha preparato allora

facciamo vedere le clip ecco qui le clip non so se riuscite a vedere le clip le tre clip queste

Sì, certo.

un po di blu lo possiamo fare ok cosa il blu nella vescica no no no nel montone tiene questo

giorgio il verde scusami scusami ma ecco scusami scuoi parlavi di blu per il blu di metilene

attraverso il catetere

no no no

l'indoccianina

si

ok ok

forbice

tamponcino con desogen

forbice

dai Roberta

tamponcino con desogen per favore

ok

apri anatomiche

piano piano

mi dai per favore la testina

dai Giorgio

preparati a bagnarmi le mani

dai

siamo un po' oggi come vi avevo detto

emozionati e quindi tutto quello

che facciamo Roberta

tutto ciò che facciamo

rutinariamente

mi bagni leggermente le mani

io ritengo

che siete andati egregiamente

quindi l'emozione è ben mascherata

ma che ora è?

è l'una

recupera

recupera elettro bisturi pinza puliamo quanto basta ma mica tanto perché anche qui tutte le

volte ci spingiamo a fare una pulizia che poi a volte ti porta a dire ma ne valeva la pena però

ok veniva da questo lato ok va bene così questa preparazione tieni dai lascia cadere dentro ok

C'ho due per favore, metteteci gli occhiali, mi date una pezza pulita, occhiali per favore, Federico Mineo all'opera, ma non ho visto Marco, dov'è Marco?

Marco. Eh? Sala 4. Erika con la K. Il rischio radiologico al telefono. Maria è qua. Martina.

Federica. Chi mi mette gli occhiali meglio? Valentina. Mitica Valentina Vella. Ok, perfetto.

Non vedo Liliana. Dov'è Liliana Piparo? Se n'è andata Liliana? Ok. Allora, due Joanne.

ci date l'interno ci date l'interno per favore questo toglilo dai roberta oggi

si è distratta una joanna una joanna diamo un pizzico di trendelenburg sono

tentato di riparare quest'ernia caro marco ma non ne vale la pena no marco

sì no ci sono ci sono e sai alla fine andare a mettere una rete non so sì assolutamente sì

vedere fede giorgio qui è chiaro che la chirurgia è convincente 6 è stato è però

Adesso è basso, dai vieni, mettiti dritto per favore, dritto, dritto, mi dai per favore una lunghetta, ecco la vescica è questa qui con il catetere e quindi non abbiamo fatto danni, Giorgio Romano sta per entrare, vedete i nervi ipogastrici,

quello di sinistra e quello di destra

mi date una lunghetta per favore

una lunghetta

vai indietro Giorgio

fammi asciugare qui

ok

Giorgio Romano sta

per entrare la nostra

suturatrice circolare

vai indietro

una 29

Giorgio togli questi cavoli

federe sotto

federe sotto

fede sotto ok e allora giorgio dai forza è il tuo momento ognuno ha il suo giorgio quello che

il suo il giorgio che merita per vedere qui la gardina per favore la gardina la gardina la

la gardina la gardina se non la fai vedere ok andiamo sopra

questo tasco

dammi da spilare vai Giorgio vai scivola piano piano piano piano vai Giorgio vai vai vai Giorgio

il moncone prossimale arriva il tratto prossimale arriva molto ma molto floppy io già vedo un

attimino perché ho questo datemi un po di trend ellenburgo in più per favore giorgio riesce a

farmi vedere la gardina perché a me serve per non farmi cascare questo piccolo intestino verso il

basso giuseppe gli dai una mano a giorgio per favore sembra fate vedere questo sotto sopra

ok vabbè andiamo lì andiamo lì sotto sotto vai giu vai giorgio preparatemi un'altra joanna vai

giorgio no no no non devi uscire esci e rientra ancora non sei dentro giorgio dai dai giorgio dai

giorgio dai dai piano giorgio piano piano vieni vieni vieni vieni ancora è come ho capito devi

cercare di prendere la ecco non beccare questa plica del denonville ok vai scivola ancora piano

piccoli movimenti solleva ancora un po ecco così vai adesso si attento sulla parete posteriore che

vedi che ti si sta facendo un piccola lesione vai tutto tutto tutto tutto tutto tutto tutto tutto

ok va indietro piano piano giorgio non basculare troppo perché rischi di inficiare questo indietro

giorgio indietro giorgio grande ok non fa il click dai indietro giorgio ok adesso ha fatto

il click fa vedere sopra per favore vedere la linea ok scendi scendi scende mi pare corretta

dai giorgio forza dai dai dai dai non è non è che ti si è ruotata leggermente vediamo sopra

secondo me ti ha fatto una rotazione di 180 gradi non stringere ma sai che non lo capisco vieni

qui sembra dritto

sai che io ti dico di no

invece perché questo è tutto

il suo mezzo

vieni qua scendi verso il basso

poco poco

vedi che qua in questo punto qua

esatto se lo fai girare così

un pochino perfetto

scusami

no no anzi grazie

scusami

l'unica cosa che forse ti stava sanguinando un pochino il mezzo

quello adesso lo andiamo a vedere

io dico sempre ok forza sì non strattonare giorgio per favore preparatemi la bipolare

eccola qua si è una piccola cosa la e mi preparate una gardina indietro direi da

aspirare per favore aspetta giorgio aspetta un attimino che mi deve aspirare e mi dai

della una gazzina una gazzina non mi pare che ci sia nulla ok giorgio a che punto sei sì dammi una

gazzina per favore dai a me una gazzina va indietro ok fai vedere un attimino giorgio

un attimo solo voglio asciugare per capire se sanguina ancora va bene puoi uscire giorgio

entra entra vai ok ok va indietro va indietro allora non ho sanguinamenti attivi in questo

momento adesso facciamo la prova idropneumatica possiamo se vogliamo anche fare la rettoscopia

fai vedere siamo pronti e la facciamo la rettoscopia dai fai vedere si dai l'acqua

Per favore dai la fisiologica per favore. Dicevo stamattina per la calasia esofagea che i momenti in cui utilizziamo gli endoscopisti in sala sono nel controllo della miotomia e nel controllo dell'anastomosi coloprocto.

Dammi l'acqua per favore. Adesso invito i cameraman a riprendere la rettoscopia e metto della soluzione fisiologica. Chiudo a monte il moncone, diciamo il tratto più prossimo all'anastomosi.

Anastomosi immersa nella fisiologica, ok, e questa è una doppia prova idropneumatica sia di tenuta che di visione, no?

Sì, anche io la faccio molto spesso.

Vedi le immagini dell'endoscopia?

Ora sì, ora sì.

Ok, intanto non ho bolle, non ho bolle, si è gonfiato e questa è l'anastomosi.

Va bene? Perfetto. Ci siamo? Anastomosi 29 della Meril. Come? A quanti centimetri è l'anastomosi?

Quanti centimetri? 12 centimetri. Non vorrei drenare, metto un po' di colla sul meso per evitare che ti possa incarcerare il piccolo intestino.

vediamo qui vediamo qui per favore sopra è lì anche per questo intervento il professore

palazzini è stato servito dai per come me adesso da qui passiamo direttamente nell'altra sala per

una splenectomia da idatidosi ok io non so dove dove sarò prima teniamo assegnati di volta in

volta però è stato un piacere seguirti ti faccio i complimenti a te a tutto il

tuo gruppo e alla prossima mi date la fisiologia grazie marco è stato un

piacere anche per me spero tanto di incontrarti mi date la fisiologia per

lavare