Robot-Assisted Left Hepatectomy + Segm 1 For Giant Symptomatic Hemangioma G. Ceccarelli, M. De Ros

Abbiamo una ipotectomia sinistra robotica più una presezione del primo segmento per un emangioma gigante.

Buonasera a tutti, io sono Favio Ermili, lavoro con il dottor Ceccarelli, ospedale di Foligno

e il caso che presentiamo è quello di una donna, una giovane donna del 73

che aveva già da anni, era a conoscenza di avere un grosso emangioma del lobo sinistro del fegato

e il motivo per cui è arrivato all'intervento è stato un aumento di volume associato ad una sintomatologia dolorosa epigastrica che la paziente ha presentato.

Vedendo queste immagini TAC potete vedere due cose saltano agli occhi, cioè la deviazione destro-convessa della cava inferiore

e la compressione pressoché completa della vena sovraepatica media.

media. In questo caso abbiamo scelto di non mobilizzare immediatamente i mezzi di sospensione

anatomici del fegato, il triangolare di sinistra, si accede alla retrocavità epiploica, l'emanjoma

originava dal lobo sinistro e dal caudato, quindi si inizia con una dissezione, noi utilizziamo

Normalmente il primo braccio utilizziamo una Maryland bipolare e sul terzo braccio si utilizza una forbice elettrificata in monopolare.

Durante la dissezione degli elementi dell'ilo viene sezionata quella che sembrava essere completamente l'arteria epatica di sinistra

In realtà successivamente dissezionando si vede che questa arteria era formata da due rami. Si accede al ramo portale di sinistra, questo sempre per motivi di brevità, non facciamo vedere le immagini ma viene sempre eseguita un'ecografia, un monitoraggio ecografico intraoperatorio.

Viene sottopassato il ramo portale di sinistra che viene sezionato su clips hemoloc viola. A questo punto procediamo allo scollamento delle mangioma, cosa che è stata decisamente impegnativa ma che la tecnica robotica ci ha permesso di eseguire agevolmente lo scollamento dell'angioma dal piano cavale.

la dissezione delle vene spiegheliane. È evidente che in questa fase la tecnica robotica attraverso

una maggiore stabilità dell'immagine, gli strumenti articolati e chiaramente una maggiore

versatilità ci permette di fare cose che in laparoscopia diventerebbero quantomeno più

complesse. La dissezione del caudato piano piano dal piano cavale. Le spiegheliane vengono tutte

sezionate tra clips hemlock verde. Generalmente in questa fase non

utilizziamo l'applicatore robotico ma attraverso il port di servizio vengono

poste clips hemlock. A questo punto procediamo ad isolare e a sezionare il

diaframmatico che inizialmente avevamo interpretato come un ramo parcellare

della sovraepatica di sinistra e poi al momento della dissezione, qui vedete

ovviamente in questa fase stiamo lavorando in ischemia, abbiamo

manovra che fatta in laparoscopia diventa decisamente meno agevole, la

La possibilità di disporre di maggiori gradi di libertà degli strumenti operatori chiaramente agevola questa manovra.

Si completa la liberazione da quello che era il punto più impegnativo, viene verificato il piano di sezione sia mediante ecografia sia attraverso l'utilizzo di verdi in doccia nina.

l'integrazione delle due metodi che ci dimostra qual è la parte diciamo il punto nel quale far

correre il piano di sezione primo e il sinistro a questo punto si procede con una che l'eclasi a

robotica classica e a questo punto per via intra parenchimale andiamo a repertare il secondo punto

che era il punto di criticità, cioè la presenza della sovrepatica media che all'attacca risultava compressa completamente dall'angioma che la dislocava verso destra.

Ecco, noi nel piano dissezione siamo passati tra l'angioma e la vena sovraepatica, la media.

Viene preparata l'origine della confluenza della sovraepatica di sinistra, viene sottopassata e a quel punto si completa la dissezione parenchimale

mantenendo sulla nostra sinistra il piano della sovraepatica media che viene liberata dall'angioma.

Alcuni piccoli collaterali come vedrete tra poco vengono suturati con punti non riassorbibili in 4-0 o 5-0, usiamo del prolene, a questo punto abbiamo il piano di sezione sul quale decore che noi verifichiamo con il verde in docianina e per ultima viene sezionata la vena sovraepatica di sinistra.

Bene, penso che possa essere sufficiente. La malata è andata a casa in quarta giornata post-operatoria, noi lasciamo sempre un drenaggio, un Jackson Pratt non in aspirazione, lo mettiamo a caduta, molte volte il paziente va a casa con il drenaggio, chiaramente viene fatta un'ecografia prima della dimissione e generalmente a sette giorni dalla dimissione. Grazie per la vostra attenzione.

L'estrazione come l'avete fatta? Attraverso un bag largo, attraverso una mini laparotomia fatta su uno dei porti di accesso, generalmente su quello di servizio.

Ok, domande? Sì. Sintomi, sintomi. Era un voluminoso angioma del lobo sinistro del caudato in una donna di 43 anni che sapeva di avere questo angioma da anni ma negli ultimi due anni c'era stato un aumento, probabilmente un'emorragia intralesionale e questo lo aveva reso un angioma sintomatico.

Posso chiederti una roba? Mi rifaccio a un'esperienza che ho avuto due anni fa perché ho fatto una roba analoga a destra e presentando questo caso alla SIC di due anni fa, tre anni fa a Napoli dovetti sostenere un po' di critiche da parte del moderatore, del presidente perché non fece un'epatectomia maggiore ma una enucleoresezione con il controllo vascolare.

E sostanzialmente ti faccio la stessa domanda, perché è chiaro che fare un'epatectomia regolata, meravigliosa come avete fatto voi, sostanzialmente è più semplice che fare una inucleoresezione.

Avete ipotizzato quando avete fatto il planning dell'intervento la possibilità di fare un intervento sicuramente più difficile ma meno pesante dal punto di vista biologico?

Allora, concordo in generale sull'impianto del ragionamento, nel senso che su una patologia benigna è possibile fare un intervento di nucleoresezione.

In questo caso specifico l'angioma prendeva il caudato e prendeva la maggior parte del lobo di sinistra, proprio la stragrande maggioranza del lobo di sinistra.

Di fatto sarebbe rimasta una parte ischiemizzata minima del 3.

Probabilmente avrei fatto la stessa cosa, però clampando l'inflow le mangioma si sarebbe molto ridotto e quindi anche il piano di scollamento sarebbe stato più semplice, però solo per ragionare.

noi discutiamo tutti i casi in un gruppo che nasce come gruppo oncologico

poi di fatto vengono portati anche casi come questi

in realtà la parte di parenchima che sarebbe rimasta era una fettina minima del terzo

è altamente rischioso perché i sanguinamenti dell'angioma

sono delle situazioni che possono diventare veramente ingestibili

e abbiamo avuto in passato dei casi di conversione, forse tra i pochi, in emergenza per angiomi che in una situazione del genere non abbiamo deciso di fargli correre.

Cioè il concetto è giusto, laddove è possibile una chirurgia conservativa, ma forse l'angioma così grande diventa più a rischio di una lesione neoplastica.

Questa è l'esperienza di un pochino. Alcuni consigliano anche l'embolizzazione, ma anche questo è un po' discussa.

L'unica cosa è farlo, eventualmente poi ci fosse la possibilità con esclusione vascolare totale, non totale del fegato, del lobo, isolando il ramo portale di sinistra, il ramo arterioso di sinistra e il ramo sovraepatico di sinistra,

sta crampando tutto e quello ti potrebbe dare sicuramente più sicurezza.

Però non c'è dubbio che è un intervento molto più complesso.

Complimenti moltissimo.

Che c'è rimasto adesso?