P. BUCCIANTI RAR robot- assisted con colo-ano anastomosi

però non so se sentono o non sentono

si sente forte e chiaro

ah bene

buon giorno

ciao

se mi lasciate un pochino il volume

che se no non sento poi

il commento

dei colleghi

e dicevo appunto

stiamo proseguendo nella mobilizzazione

della

flessura che in questo caso

è un elemento

strategico assoluto perché dovremo avere un discendente estremamente comodo per poterlo

poi estrinsecare attraverso l'ano e confezionare poi l'anastomosi. La visione robotica è particolarmente

particolarmente nitida perché ha questa possibilità di, oltre che di visione stereoscopica, anche

proprio questo campo molto preciso, molto puntuale, che consente di identificare i piani

nel modo più sicuro, quindi qui si vede bene come si può far scivolare i due piani di

accollamento embrionale e in da paroscopia ovviamente si fa altrettanto, quindi in questa

fase qua tutto sommato la robotica ci potrebbe dare addirittura qualche impedimento in più

ma lo dico soltanto per dire che la macchina adesso sta lavorando in una posizione estrema

per rispetto alla posizione dei trocar per come sono stati ovviamente messi le due posizioni

estreme ovviamente sono questa e sono poi tutta la dissezione della pervi laterale

E quindi non devi cambiare il docking per smontare la fessura?

No, no, diciamo in questa setup qua siamo un po' privilegiati perché abbiamo tra l'altro la possibilità di avere quello che si chiama table motion, quindi il tavolo che può essere mosso contemporaneamente al robot e quindi senza dover staccare niente.

E però è un'opera a parte rispetto al robot, giusto? Oppure te l'ha andato insieme?

Muove tutto insieme, ora vedremo immediatamente, diciamo finita questa fase qui andremo verso la pelvi e vi farò vedere come io non faccio che estrarre uno strumento soltanto dall'addome, muovere il tavolo e rimettermi al lavoro.

E comunque consiglio sempre di non forzare la posizione, se la flessura è impegnativa fatela in una posizione comoda, non è che è obbligatorio lavorare e fare un docking solo, allora siamo più bravi.

Spostare la macchina poi tutto sommato in una sala operatoria dove si fa robotica è una procedura che insomma impiega pochissimi minuti e rispetto ad avere costantemente delle anze che vengono nel campo chirurgico e quindi ci danno poi rischi di lesioni non riconosciute.

Ricordatevi che abbiamo degli strumenti a vista, questi li vediamo bene, uno per esempio non lo vediamo, dobbiamo sempre ricordarci dove è e la differenza tra la robotica e la paroscopica è il fatto che siamo un pochino più soli, soli nel senso che hai quattro strumenti e te li devi gestire.

In laparoscopia tutto sommato l'ottica ce l'ha l'aiuto e la pinza dell'aiuto stesso, del terzo aiuto, lavora abbastanza in modo indipendente.

Allora, qui vedete tutto il piano di scollamento, questa qua è la pinza che si diceva prima,

eccola qua su, la tipa, perché per adesso ha tenuto soltanto un po' l'omento e basta.

A questo punto noi ci manca da staccare ancora un po', eccolo là, la parte diciamo del coda del pancreas.

Buccianti, buongiorno, sono Andrea Lucchi da Roma

Ciao, mi ero sentato un attimo dopo la diretta precedente di Morino

Stai facendo un colon sinistro o un retto?

Un retto, un retto basso

Infatti stiamo procedendo alla mobilizzazione della flessura

in modo abbiamo detto molto dovrà essere molto efficace perché dovrà scendere veramente in basso

perché dovremmo fare una colonna stamosi ora se quando volete poi siamo in grado di farvi

vedere la presentazione del caso che quando vuoi perfetto allora giacomo quando vuoi e

E vi facciamo vedere anche, abbiamo registrato anche la posizione dei trocar, così almeno vi facciamo vedere anche quella.

Buongiorno, mi sentite?

Ti sentiamo.

Buongiorno a tutti da Pisa, dall'ospedale di Cisanello.

Il caso clinico di questa resezione anteriore del retto con colono anastomosi parla di un paziente giovane normopeso in anamnesi patologica remota soltanto ipertensione arteriosa e ernia discale che ha presentato a febbraio ultimo scorso un episodio di proctorragia che era stato preceduto da un periodo di albo alterno.

Questo l'ha portato a eseguire una coloscopia subito a marzo che ha evidenziato a livello della linea pettinea una neoformazione necrotica ulcerata estesa per circa 6 cm.

Le biopsie refertavano un adenocarcinoma di basso grado, ulcerato e con area di necrosi, per cui il paziente ha completato l'iter diagnostico-stadiativo con un'ATC torace-addome e una risonanza pelvi-addome inferiore nel marzo 2022.

La TC confermava l'espessimento parietale circonferenziale che captava il mezzo di contrasto associato a fine espessimento del mesoretto in presenza di multipli linfonodi, sia nel mesoretto che nel mesosigma il più grande di circa 11 mm.

A livello mediastinico non tumefazioni linfonodali né alterazioni focali a carico del parenchima polmonare e degli organi parenchimatosi dell'addome.

Per quanto riguarda la risonanza addome inferiore e pelvi, vedeva l'ispessimento concentrico del terzo inferiore del retto con estensione craniocaudale di circa 6 cm, posteriormente la parete è spessita per 1-2 cm con fini spicolature del grasso del mesoretto.

in serie posteriore laterale destra

aspetto nodulare

con interessamento

del muscolo pubococcigio di destra

inoltre anteriormente

la lesione prendeva

stretto contatto con la prostata

senza il piano di clivaggio

chiaro

mentre sembrava conservato quello con le vescichette

seminali

inoltre si evidenziavano i piccoli

linfonodi precoccigie

presacrali pararettali

come si può vedere nell'immagine sagittale. Inoltre c'è un'immagine coronale abbastanza indicativa

dell'estensione craniocaudale della patologia. Il paziente quindi eseguiva una prima valutazione

da parte del gruppo oncologico multidisciplinare, subito dopo aver fatto la stadiazione,

che poneva indicazione a una chemioterapia di induzione con successiva radiochemio.

faceva quindi 6 cicli di forfoxiri

2 li ha saltati

diciamo per problematiche di tipo

ematologico più 28

sedute di radioterapia, questo da marzo

a settembre 22

eseguiva poi una ristaliazione con una nuova

TC addome

e torace

che non evidenziava lesioni nodulari

di nuova insorgenza

e l'ispessimento circonferenziale

carico del retto era di circa

16 mm con lieve riduzione del linfonodo precedentemente segnalato a circa 5 mm

attuali. La risonanza pelvi e addome inferiore di Restaging vedeva l'ispessimento parietale

esteso per circa 3,5 cm, originariamente se ci ricordiamo era di circa 6 cm, a circa 4 cm

dall'orifizionale con parte fibrotico con restrizione della diffusibilità da ore 7 a ore 9.

Inoltre c'erano delle lame di sconfinamento extramurale a ore 9 e 3 mm.

Confermavano sempre i limpo nodi che però in questa sagittale si vedono molto meno rispetto alla sagittale precedente

anche se sono sempre evidenti in questo taglio qui almeno tre se ne vedono.

La radiologa ne referta più di 4 con reperti maggiori di 5 mm.

Il paziente a completamento ristagliativo eseguiva anche un'ecografia trans-rettale che confermava il parametro T della lesione ma non riusciva ad evidenziare i linfonodi evidenziati invece dalla risonanza magnetica.

Per cui la rivalutazione del caso da parte del gruppo oncologico multidisciplinare poneva indicazione chirurgica.

Arriviamo ad oggi, a otto settimane dalla fine della terapia neodiuvante, in cui il paziente verrà sottoposto a questa presezione anteriore del retto robot assisted con confezionamento di anastomosi colonale e ileostomia di protezione.

Ok, grazie della presentazione, è un retto vero insomma, non hai fatto sconti.

No, questa volta non ho fatto sconti, dovrebbe essere bello anatomicamente perché lui è magro, non ha interventi eccetera, quindi giù nella parte finale di dissezione dovrebbe essere un pochettino più difficile, questo sì, speriamo insomma di poter vedere tutto bene.

vi volevo far vedere solo un attimo dei flash di posizionamento della linea dei

trocar e poi così

a stava andando ok ma va bene quello che vedete alla descrivere un

attimo quello e di solito l'opera in robotica consiglio di posizionare i

trocar diciamo ad addome insufflato quindi praticamente ci consente di

vedere meglio la conformazione d'addome sapete ognuno di noi ce l'ha diverso

andiamo un pochettino avanti ecco a questo punto si cerca di tracciare una

linea che è una linea obliqua che è praticamente va dalla spina iliaca

all'emiclaveare sinistra in cui praticamente il trocar numero 2, che è quello che si vede appunto sopra il Verres, è o sulla linea mediana o appena paramediano sinistro, scusate destro.

Forse la cosa un pochino più difficile è realizzare e avere una posizione dei trocar sempre comoda, ne abbiamo fatti circa 250 diretti robotici ma dire che alla fine dell'intervento siamo soddisfatti tutte le volte direi di no.

No, però capite bene la difficoltà della macchina da lavorare da sotto diaframma fino alla costa.

Andiamo pure avanti, quelle linee fanno vedere quanto poi i trocar andranno in linea.

Questo è il primo trocar che consente di posizionare gli altri.

Vai avanti, vediamoli tutti quanti messi.

Vedete, vengono messi in successione, eccoli qua.

questo qua è l'ultimo trocar a questo punto si mette il trocar di servizio che utilizziamo

da il silk è molto comodo in robotica da insomma la sua massima espressione di efficienza perché

di fatto i trocar sono agganciati alla macchina quindi lavoriamo con pressioni anche molto basse

andiamo avanti e a questo punto arriverà la macchina e dovremmo vedere vai pure avanti

avanti, avanti, avanti, avanti, avanti, avanti, avanti, avanti, ok, avete visto un segno che è il puntatore laser

che indica la posizione del primo trocar dove viene messa l'ottica, in questo caso l'ottica va sul 3,

vai pure avanti e a questo punto, se solo un attimo così vediamo questo, andiamo pure avanti

e dopo aver fatto il puntamento la macchina ruota per poter poi realizzare il corretto posizionamento dei bracci.

E questo praticamente una volta montato è la situazione finale.

Il paziente fino adesso era in posizione neutra, 0°, orizzontale e laterale.

e ora adesso che lavoriamo l'abbiamo messo, non so se vedete quelle immagini in fondo allo schermo,

si vede la posizione del letto e sono 15 gradi di destro e 0 gradi.

Quindi ritornando a che cosa si è fatto, abbiamo fatto il distacco coloepipoico,

Poi abbiamo trovato tutto il gerota, ci siamo spinti diciamo abbastanza nella dissezione, nel distacco del mesocolon dal pancreas, qui non so se prima l'avevate intravisto un pochettino, eccolo qua il pancreas, questo qui è il margine inferiore del pancreas

e quindi qua possiamo anche a questo punto decidere di fermarci perché effettivamente

vedete ci mancano un po di trazione a volte si riesce addirittura a vedere la e sembra di

vederla qua vedete eccola qui questa vi potrebbe essere già la mesenterica da dietro a volte ripeto

1, 2, 3, 1, 2, 3, mi sentite?

Può essere effettivamente un pochino più difficilino.

Qui quanto spingerà questa distezione?

Ma quanto volete, perché diciamo di solito in robotica

più si lavora, insomma se si lavora bene

com'è di non cambiare posizione, quindi tutto va bene.

Mi sentite?

Non so se chiede a noi se lo sentiamo,

noi sentiamo diciamo di sì.

E quindi ecco, è un po' nel retto robotico quello che un po' sorprende la riscoperta, perlomeno per me, dell'utilizzo della corrente standard, quindi utilizziamo solo bipolare e monopolare, mentre in laparoscopia effettivamente continua a usare i sistemi di energia o radiofrequenza o ultrasoni.

effettivamente

l'uncino robotico

è veramente molto elegante

è piacevole proprio da vedere

detto da uno che non fa robotica

posso dire che tutte le volte

lo vedo come uno strumento estremamente

elegante con cui si può fare

veramente tanto

ciao Piero, per ultimo mi sparisco perché

il mio canale

non mi prende come moderatore

allora ti ho visto e mi sono messo con te

sono d'accordo anch'io

sul lavoro polare

e su tutte le altre cose, io uso due mani destra in genere su questo intervento con l'ottica messa in due anziché in tre nella parte iniziale, però si cambia perché in ogni caso i trocker sono stati fatti uguali perché uno possa cambiare durante l'intervento.

Sì, infatti era una cosa che poi volevo far vedere proprio per far capire la capacità della macchina di adattarsi alle varie situazioni.

Ho visto che tu hai rimodificato la cosa dall'alto che era del gastrocolico elegantemente con la dissezione colorepiploica, io sono passato all'ingresso dal basso dopo la dissezione sul bordo del pancreas, ma credo che siano le tecniche che uno deve conoscere tutte quante, poi a seconda anche del malato le cambia.

diciamo che questa probabilmente è la più facile

e la più sicura

se uno vuole

se ne sono tra 4

quello che dicevo un pochino prima

nel senso l'intervento

va condotto secondo quello

che è la propria abitudine

come dico io sempre

quando qualcuno viene a vedere

è la macchina che si deve

piegare alla vostra tecnica

non voi

alla macchina

quindi ci deve dare effettivamente la possibilità di fare l'intervento che abbiamo piacere di fare

se no è del tutto diciamo se io devo cambiare la mia strategia chirurgica

No, la strategia chirurgica non va mai cambiata, va cambiata qualche volta l'utilizzo dello strumento per evitare i conflitti

Cioè in certe volte dove ti ravi devi spingere e viceversa, ecco, solo per evitare. Vi tengo compagnia per un po', ma taccio. Compagnia, graditissima compagnia.

Benvenuto Pinuzio, è sempre un piacere vederti.

È un personaggio un po' ingombrante, quindi a Vecce Roma il commentatore mette sempre un po' d'ansia, ma insomma cercheremo di superarla questa ansia.

Ok, allora, qui praticamente sembra di vedere una mesenterica vena ovviamente che potrebbe andare direttamente verso non la splenica ma la mesenterica superiore perché mi sembra veramente mediale.

Vedete c'è il trice addirittura che è sotto, qui c'è già i colici medi e quindi a questo punto noi poi dovremo decidere questa gestione qui come tutto sommato poi interpretarla.

Qui vedete di nuovo il pancreas, andiamo qui sotto. Ecco l'altra cosa, ricordatevi sempre che stiamo facendo delle tende e il bordo della tenda è sempre un momento critico, quindi ricordatevi di evitare di strappare i tessuti sull'ingresso dello strumento.

Ok, perché via via che andiamo nel buchetto, chiaramente la visione diventa molto particolare.

A questo punto la pinza tira su tutto.

Mentre in laparoscopia siamo più abituati a, con una pinza tira e con l'altra spatola,

Qui ridiventa una chirurgia pinza e forbici, quindi è molto più vicina alla chirurgia open che non alla chirurgia laparoscopica.

Il dettaglio di visione, naturalmente qui dentro sul monitor, essendo binoculare, è veramente impressionante, ma ci consente di vedere effettivamente, vedete, addirittura il piano giusto sarebbe questo qua,

perché è un po' come nella chirurgia della tiroide, è talmente dettagliata che si vedono non uno,

ma cento ricorrenti. E' un po' anche quando andremo a fare poi tutta la parte del nerve

sparing. Questa qua è la zona che avevo preparato io, quindi sono diciamo ricongiunto al piano

precedente qui se riusciamo a tenere tutto abbastanza pulito è una bella cosa che più

pulito è più che vediamo bene quindi appunto chi è abituato a fare questa strada non avrà

nessuna difficoltà a continuare a farla lì vedete c'è quella peduncolo vascolare che si diceva

va prima, che va su verso il mesocolum, questa diciamo è una zona anche ad alto rischio

di micro lesioni sierose del traiz, se le vedete correggetele immediatamente perché

poi ovviamente sono difficili da rientrificare. Ecco quando facciamo queste manovre ricordiamoci

sempre dove è l'altra perché potrebbero andare in conflitto le due pinze e quindi chiaramente

crearci diciamo un problema questo qui può essere anche che io la metto così a paletta

si può fare sia da sotto così strada per me poco diciamo praticata sia da sopra da sopra

volevo dire questo nel senso una volta che siamo faccio solo questo pezzetto che mi sembra che mi

possa essere d'aiuto l'altra cosa da fare con il robot è utilizzare proprio i vantaggi dell'ottica

che può entrare in tutti i buchi e quindi avere una visione il più possibile, qui sono andato un

pochino più profondo, dobbiamo riprenderlo al piano giusto, ecco dicevo questo qui, se andiamo a

vedere questa la levo, questa Cristina tira su tutto il mesocolon, un pochettino, perfetto, io

io prendo questo e qua vediamo la situazione anatomica che avevamo detto prima, quindi

dovremo fare il passaggio qui o dovremo fare il passaggio sotto, questo qui chiaramente

io direi che possiamo tranquillamente riservarci la decisione a dopo, non è che la dobbiamo

fare assolutamente assolutamente ora non diciamo non mi dà fastidio ritornarci in questa zona con

per la gestione della dell'avena per cui tutto sommato io adesso posso fare sia questo passaggio

qui e lasciando questa va ok fare questa e poi vedere come scende velocemente non scenderà molto

qua io mi fermerei un attimo andiamo appena un pochino più giù di nuovo siamo sempre zero gradi

di

Antitrendelenburg

e

solo la rotazione

destra

queste sono adesioni

io penso che lavorare così

a zero gradi come stai facendo

sia una buona idea, io non l'ho mai provata

però mi sembra che si vedano

molto bene, mi sembra davvero

un'ottima idea

tutto sommato ti ripeto

perché poi non lo so

è un po' il discorso che si faceva

prima della laparoscopia. Lavorando così in laparoscopia uno gli fa voglia di replicare

la situazione. Quindi qua si vede, si incomincia a vedere l'origine della mesenterica, che

è questa qua, l'origine della mesenterica e tutta la curva della colica sinistra. Qui

Qui però ora effettivamente credo che ci possiamo anche fermare per ridare proprio una descrizione della dissezione più attuale.

Allora io farei così, questa qua la prendo e la porto qua giù, così, la lasciamo qua.

A questo punto basta che io tolga una delle due pince, quindi toglierò la tip-up e adesso posso mettere il paziente in Trendelenburg.

Il letto ha delle limitazioni di movimento, quindi tanto più ha il tilt destro, tanto meno Trendelenburg lo farà e quindi ora noi vediamo quanto ci basta.

Vedete che per poter muovere il tavolo ci sono tutta una serie di verifiche di sicurezza e quindi praticamente i due strumenti devono essere a vista e controllati dal chirurgo.

ora siamo a 11 appena io muovo l'ottica blocco il movimento del letto vedete di nuovo ripartiamo

queste sono tutte cose regolazioni che devono fare al tavolo in modo tale che ci sia una

clearance buona 18 gradi 19 21 21 velocemente con 15 non fa più di 21 vedete allora in questo

caso facciamo che questo 4 lo tiriamo un pochino indietro perché troppo dentro perfetto togliamo

togliamo un pochino di destro

ok, fermiamoci così

e ora vai con il trendelenburg

se viene

ok, ferma così, ora sono tanti gradi

perché sono già 26

quindi sono tantissimi

basta, basta

no, no, no, basta, basta, basta, basta

se no la dottoressa

Licitra

che è tollerantissima oggi

fino a un certo punto ovviamente

allora qui

Qui come potevamo immaginare abbiamo un'adesione tra mesentere e mesocolon e di questo ce ne eravamo accorti venendo giù avete visto che c'era tutta coperta la mesenterica.

A questo punto rimettiamo la tip-up e avete visto che abbiamo cambiato completamente la posizione del paziente togliendo solo uno strumento.

È un accessorio non di poco conto, quindi è costoso indubbiamente il tavolo, però se uno allestisce una sala potrebbe essere un'opportunità.

Molto più strategici ovviamente sono gli strumenti robotici dedicati, quindi fare chirurgia colorettale senza le strutturatrici robotiche

credo che sia un problema veramente da risolvere perché è purtroppo ancora un pochino notiamo

questo problema allora io ancora all'ottica sul 3 è quindi una visione un po destra e poi

fondamentale per poter avere la luce di visione qua sul promontorio perché se no questa adesso

costantemente ci viene addosso e ci dà un po noia questa qui è la linea di adesione che avevamo

stata nella pelvi avete visto che anche un pochino flocosata poverina perché ha preso qualche

qualche razzo in più rispetto a quello che normalmente può succedere.

Queste sono fastidiose perché ci hanno precluso la possibilità di vedere con precisione

il punto di aggressione che facciamo di solito e quindi trovare immediatamente il punto di sezione del peritoneo

che poi ci porta sul mesocolo.

Allora, se quello lì è la zona del promontorio, a me piace avere una linea di dissezione,

in questo modo qua se non ovviamente ci riusciamo tenendo questo sempre in mezzo colon tutto a

sinistra così e cercando di spostare eventualmente con l'aiuto della garza che è sparita qui vedete

si incomincia a vedere la zona della nostra dissezione e quindi è quello che io volevo

vedere, prendo la garza, la porto più su, la mettiamo così e cerchiamo di spostare

tutto qua, da vedere questa zona qua, perfetto, e questa zona qua giù, la tenere un pochino

giù qua, proviamo a fare un incisione, purtroppo non ce la fa molto bene, faccio solo l'incisione

del perito nuovo e poi cerchiamo di capire dove dobbiamo andare, perché ancora la linea

precisa non la vedo. E se non riesci a vedere bene il promotorio è difficile la linea precisa

perché ha messo il promotorio, è quello il problema di queste aderenze. Posso un pochino

ritornare indietro e provare a ritornare, però di solito quando abbiamo fatto la linea

di trazione

abbiamo eliminato la trazione peritoneale

di solito

riusciamo

a provare

a fare un po' di scivolamenti

con questa qua

per capire

questi movimenti qua

che potrebbero dare

un'altra cosa

che io faccio

sempre perché comincio dall'arteria per prima

è prendere

il retto intraperitoneale

Tirarlo verso la parete addominale anteriore contro il pube in modo che allarga l'orezzo e forse il promontorio lo si vede abbastanza. Un altro dei trucchi di Parvaz che avevamo messo a punto.

E qui appunto una volta che si incomincia ad aprire occorre effettivamente agire con molta precisione e delicatezza in modo tale effettivamente da capire dove potrebbe essere il dorso, scusate la pancia della mesenterica per poterle installare addosso.

E questo signore mi pare, insomma, è in età non riproduttiva, ma insomma, se riusciamo a mantenergli le sue attività. Ecco, e qui vi dicevo di nervi ne vediamo a centinaia, chiaramente secondo me questi non sono assolutamente significativi.

Allora, in questa finestrina vedete che qui si vede l'arteria mesenterica nella soffaccia mediale, cioè laterale destra e inferiore.

Secondo me, una volta trovato questo, gran parte della fase di dissezione nervosa, perlomeno a questo livello ovviamente.

Abbiamo ottime immagini, si vede molto bene, immagino che tu vedrai ancora meglio ovviamente, però si vede molto bene.

Mi fa piacere, mi fa piacere. Sì perché poi il divertimento alla fine della robotica è questo, cioè arrivare al dettaglio, vedete qua si vede bene il ramo principale dell'ipogastrico.

Il dettaglio di visione che vogliamo raggiungere non è sicuramente l'identificazione dell'uretere o qualcosa del genere, si va molto proprio più nel piccolino piccolino.

lo strumento di dissezione deve essere quello a cui uno è confidente quindi io non ho mai

lavorato con l'uncino quindi per me è uno strumento veramente sconosciuto per cui non

non l'ho mai utilizzato nemmeno in robotica però ho visto effettivamente fare cose con l'uncino

fantastiche. Per il retto tutto sommato mi sembra che la forbice sia molto efficace.

Naturalmente qua la dissezione è comunque un problema oncologico e quindi se i linfonodi

ci sono il nervo patisce quello che deve patire. Noi qua non abbiamo descrizioni

Via via che l'arteria si libera va messa in tensione e la T-PAP la può caricare anche senza stringerla e tirare su.

E lo vedete qui, nel senso che si sta facendo passaggi veramente, non dico quasi micrometrici,

per cui inevitabilmente un po' di tempo ce lo mettete di più.

E vedete anche come la pinza bipolare in questo momento qua, come dire, sembra del tutto non adatta, è talmente grossolana rispetto a quello che dovremmo fare.

Ecco, io Bucciatti sono un laparoscopista, non ho sfortunatamente il robot e devo dire che comunque la discezione è molto più raffinata, quella che stai facendo tu, non c'è niente da fare, insomma, è veramente molto più raffinata.

Questo mi fa molto piacere sentirlo, scusami se mi interrompo Piero, mi fa piacere sentirlo perché è una vita che mi sento dire, ma perché usi il robot che intanto nella paroscopia fai le stesse cose?

No, è evidente che è molto più raffinata, nella paroscopia non ce la faccio fare una dissezione così raffinata, sono più grossolane.

Che il risultato sia lo stesso ma il modo di condurre l'intervento è diverso e secondo me questo è più sicuro, più facile oltre che più raffinato.

Sono d'accordo.

Sì, infatti il ragionamento è questo. La parte di dissezione diventa quasi maniacale, perché diventa una necessità.

Qui lavorare con uno strumento ad alta energia, eravamo insieme con Pinucci appunto anche alla presentazione dell'ottimo strumento, il SyncroSeal, che appunto Intuitive rende disponibile.

però secondo me sul retto non c'è proprio utilità ad utilizzare uno strumento ad alta energia

assolutamente, se devi tagliare dei mesi o delle piplon può andare bene

ma non certo, io ieri ero a fare un proctoring in capo al mondo, in Francia

700 km da qua, poi sono tornato pure in macchina

dato che

loro possono

era una PME

perché il tumore era del sigma

per fare il mesoretto

nella PME per tagliarlo

lasciando una stomosi intraperitoneale

ha preso il vessel sealer

che effettivamente è molto più rapido

è molto più rapido

che non le forbici, è molto più efficace

ma come diceva sto ragazzo

sulla TME

non ha mai usato il vessel sealer

o strumenti da sintesi

perché non ha senso

quando puoi fare la dissezione come la fai tu adesso

è una dissezione

che è diversa

esatto, ecco qui

diciamo

la colica sinistra

sicuramente dovrebbe essere più in alto

eccola qua

ci eravamo fermati lì

ma l'avevamo vista più su

se proprio vogliamo essere

sicuri scendiamo

come fa Cristina

Vedete, ha sollevato questo e ci riportiamo. Insomma, è inutile dirlo, lo dico naturalmente per i non esperti, il piano corretto è questo che viene dall'avena, quello dell'arteria è sempre un zinzillino più profondo.

Allora direi che l'arteria sicuramente colica sinistra è sopra, in questo caso possibilità di conservarla direi è sopra, sì.

sinistra vedete è qua ora la pulisco un pochettino e si vede meglio perché poi infatti se ci fate

caso l'origine è quassù quindi sono dunque la garza eccola qua questa ansetta peccato da un

po' noia allora se io pulisco bene si dovrebbe riuscire a vedere eccola lì vedete qui c'è la

collica si vede molto bene quindi qua c'è da fare i due rami tanto io linfonodi non ce l'ho

oppure andare appena un pochino più sotto, tirando di nuovo su questa arteria, così e così, cercando di vedere bene il petto, i rami principali sono qua, del nervo, eccoli qua, ok, ora dovrei essere sotto, quindi qui adesso sono sotto sicuramente, perché è comunque una lesione proprio non all'origine, quindi a salvaguardia del nervo.

Una volta passato le forbici a me, se non è proprio di tanta difficoltà, piace fare questo passaggio qui, perché mi facilita l'ingresso dell'Hemlock, che io utilizzo quelle robotiche.

Clip.

Sì, è uno dei vantaggi del robot che con molta facilità agevola anche l'assistente.

ecco se uno deve risparmiare chiaramente su qualcosa tra le clip robotiche e nel

retto io parlo e gli altri interventi mi astengo perché non sono competente e

suturatrice non c'è partita però indubbiamente la possibilità di

metterla con precisione la clip se gestita con il robot è veramente bello

ok, quindi praticamente adesso

la visione è questa

la tip-up prende

l'arteria e la tira su

e con te

ai ai ai

come mai?

questa è corrente

allora ci vuole subito un punto

ecco, questo è una cosa

vedete, che non ci siamo

accorti, ora sarà mia premura

poi andare a rivedere

tutto quanto

Il video ma c'è stato un momento in cui c'è stata una minima trasmissione di corrente Cristina fortunatamente l'ha vista verosimilmente non succederà niente a quest'anza qua ma conviene assolutamente metterci un puntino di rinforzo perché nonostante sia superficiale non sappiamo mai quanto in profondità può essere.

stata trasmessa la corrente assolutamente d'accordo di solito non avviene questo ma

vengono delle sperimentazioni e questa è un po di quel discorso che si faceva prima no

ostinarsi a fare tutto l'intervento in una posizione unica per non cambiarla e poi avere

avere appunto le anze che costantemente ritornano su se stesse e vanno spesso rimosse non conviene,

quindi io preferisco perdere 5 minuti e fare effettivamente la posizione giusta e anche se stacchiamo il robot un attimo

e lo rimontiamo

per cambiare posizione

veramente

5 minuti forse no

ma massimo 7 o 8

il portaghi

lo potevamo risparmiare

sempre nell'ottica di risparmio

cioè tutto sommato

una pinza bipolare

per un punto così di sicurezza

può essere

più che sufficiente

si è rotto il portacchio dammi la cosa dammi pure cosa c'hai no mi pare c'hai la cosa non ce l'hai

la pinza quella che poi no impressione la prograspa non ce l'hai bene bene quindi non

solo abbiamo fatto un uso ma si è anche rotto. Approfittiamo di dare una pulitina all'ottica,

da che si aspetta? Ah ecco, perfetto. Cambi ultra rapidi, altro che Ferrari. No,

qui effettivamente il layout di questo centro è veramente significativo perché questa qui

Qui lavoriamo sulla sala 3D4, quindi sono quattro robot che stanno lavorando stamattina in contemporanea.

L'ultima macchina dovrebbe essere una macchina prevalentemente dedicata a un progetto implementato dalla professoressa Melfi.

Quindi ci sono tutte le specialità chirurgiche, dallo torino all'endocrino e ognuno di noi chiaramente fa quello che è più votato a fare, ma soprattutto avendo un accesso settimanale basta, è inutile che io faccia altri interventi.

la casistica sul retto mi consente di portare avanti questa esperienza, mi dai pure le forbici, c'è chi è dedicato prevalentemente al pancreas, c'è chi fa parenchima epatico, c'è chi fa, vabbè, poi l'endocrino chirurgiare chiaramente fa la tiroide e così via.

Allora, si è detto, qua faremo una dissezione proprio molto molto alta, quindi staremo proprio al raso dell'arteria, perché questi nervetti qua, che chiaramente necessariamente vanno sezionati, più le sezioniamo al raso dell'arteria, eccoci là.

E quindi questa è la nostra situazione, qui c'è il nervo, quello principale.

Diamo una pulitina che così almeno si vede meglio.

E dicevo, sì, con tre macchine sviluppava sui 1300 interventi l'anno.

e accogliamo anche i chirurghi dall'area vasta e quindi vuol dire dell'ASL di riferimento

cui l'agenda ospedaliera insiste e quindi vengono chirurghi dal Livorno, dal Versilia,

da prevalentemente urologia ma anche adesso diversi chirurghi generali eccoci qua di solito

quando si vede dei rametti così verticali sul mezzo colon vuol dire che siamo un po fuori dal

piano corretto fare questa zona qua bene ci porta in modo corretto poi sul promontorio per l'accesso

alla pelvi e quindi un buon riferimento sulla forchetta dei nervi, vedete la teniamo sempre a vista,

questi vi sono ancora dei rametti che non avevo sezionato, ok, più diciamo scendiamo,

più che la trazione deve essere coordinata vedete ma possiamo riprendere il piano che avevamo

qualche anno giusto stacchiamo tutto le trazioni se meglio non farle ogni tanto diciamo un po di

di trazione è veramente simpatica, qui sembra di essere già dall'altra parte, allora si va fino a quando si scende qua, si scende fino a che ci si vede bene, cioè nel senso vedete qua c'è il nervone, qui è importante adesso non interrompere il mezzo, vedete qui c'è un linfonotino, non so se si riesce a vedere, eccolo qua,

si si si vede molto bene non sarà per l'amor del cielo un problema visto la distanza del tumore

quindi sono tutte le imponute in mezzo rettare quelli che ci interessano però ok qui tanto per

ricordarsi che c'è i vasi gonadici e qui sotto ci sarà l'uretere che noi di solito appunto non

non è che andiamo a cercare di necessità.

A questo punto abbiamo la trazione sempre sull'arteria, quindi cambiamo un attimo

e si porta sempre verticale, che era quel movimento appunto che diceva Penuccio

per favorire l'esposizione.

Qui si vede l'arteria riacadestra, quindi noi incominciamo proprio a stare su questo piano qua

perché se lo troviamo bene subito dovremmo poi continuarlo a seguire in modo corretto.

Ti faccio una domanda, vedendo che in robotica c'è molto meno traction e counter traction rispetto alla laparoscopia,

i pazienti hai visto un posto operatorio diverso, cioè nella tua esperienza visto che ne hai fatti tanti,

al di là delle pubblicazioni che ci sono

perché c'è molto meno trazione

in robotica mi sembra

assolutamente sì

ti devo dire la verità

come mi insegni

il decorso del paziente

con il tumore del retto

nella fattispecie

in chi fa come me

sempre l'ideostomia

è determinato dal funzionamento

dell'ideostomia

che se funziona bene quella hanno un decorso veramente rapido.

L'impressione è che sicuramente sia una chirurgia più gentile ancora della laparoscopia.

Che questo effettivamente, come diceva Pinuccio, si possa tradurre in un fatto concreto,

bisogna lavorarci un po'

però una cosa

secondo me è certa

dovremo

farcene una ragione

cioè

se ci pensa la tecnologia

la paroscopica

siamo

stabili da tantissimi anni

non è che abbiamo fatto

gran che, si adesso c'è il 4k

eccetera

però poi gli strumenti che abbiamo in mano

la Johan, eccetera, sono quelli del 91, dell'87, per cui credo che inevitabilmente, vedete l'arteria,

vedete i rametti nervosi, quindi in questo caso effettivamente quanto ci vorrà non lo so,

Però avverrà che la disponibilità della tecnologia diventerà ancora più accessibile e quindi anche perché ragazzi se diciamo che questa è una tecnologia valida poi ci dovremmo fare delle domande etiche cioè nel senso perché questo signore è qui al robot e quello di lunedì prossimo no.

e perché la devo fare io

questa scelta

non mi sembra

tutto sommato

credo che hai toccato il punto giusto

Piero

esattamente il punto giusto

io sono

anche se può sembrare strano

ti abbiamo perso

scusa dicevo

io sono felice che non ci siano differenze

dei risultati oncologici importanti

perché sarebbe la cosa

meno etica del mondo

Oggi nel mondo abbiamo poco più di 7.000 robot e di questi mettiamo che un 20% forse viene utilizzato in chirurgia generale e questo 20% viene utilizzato in diversi interventi di chirurgia generale, quindi se ci fosse un risultato oncologico diverso sarebbe veramente una cosa poco etica per pochissimi.

però diciamo che secondo me è una dissezione migliore che un giovane può imparare bene, può fare con più sicurezza andando più ad agio e in futuro non lo so quale sarà il futuro, però è così, io sostengo sempre che il robot è uno strumento di ricerca e di insegnamento

e vedere come si opera

in robotica tu fai vedere i piani

molto più facilmente

e poi qualcuno nella paroscopia può provare

a riprodurli se vuole

però è molto bello

ecco, è uno strumento di insegnamento

di trasmissione

di ricerca per nuove cose

sono contento

che tu abbia tirato fuori

il discorso dell'etica perché per conto mio

è molto importante

è una cosa sicurità

per forza

Per forza, sì. È vero che per l'amor del cielo, vivendo poi tutti i giorni in corsia con le carenze che a volte notiamo, la riflessione immediata è buttate via soldi nel robot e non ci abbiamo le garze.

Ma non può essere quello il ragionamento, è come se allora noi si va a giro con la macchina spinta dal cavallo,

Cioè quella dovrà essere effettivamente una strategia che ci consentirà di farlo e dovrà essere disponibile a tutti.

Io penso che noi, vabbè, abbiamo un problema etico, ma mi voglio immaginare, e l'urologo cosa fa? Come fa a proporre un intervento alternativo ad una prostatittomia robotica? Non può, no? Quindi allora vuol dire che abbiamo un problema di vista d'attesa, per cui questo effettivamente…

Allora quello che si spende nella sanità sui farmaci inutili, ma non parlo di farmaci di impiego ospedaliero, anche di impiego corrente, ormai non c'è più nessuno che non prenda 8-10 compresse al giorno e gastroprotettori per poter digerire le compresse.

credo che sia una spesa

che ci mancherebbe

per poter pensare

all'orologio di Italia

e poi

come hai detto tu, l'orologo non

lo propone, perché? Perché la paroscopica

è indubbiamente difficile, a pannaggio di pochi

che ci sono dedicati

e quindi il robot

mentre la paroscopia

aumenta la forbice fra un chirurgo

molto skilled

è un altro che invece è ancora più indietro il robot cancella questa differenza in modo che un

chirurgo iniziale un chirurgo medio possa operare come un altro chirurgo ecco io sono convinto di

questo il robot cancella le differenze di skill tra i chirurghi come è successo anche nell'azienda

nell'impresa no il motore della uno fire è stato un motore tutto uguale nelle macchine e questo

il significato della robotica, la riproducibilità. Eh sì, è un ragionamento assolutamente coerente,

non c'è dubbio che le riflessioni su questo vadano fatte. Sai, da vecchio hai tanto tempo,

quindi non sai cosa fare, oltre che vedere la televisione. Lucio, cosa ne pensi delle nuove

piattaforme robotiche, sia te sia Piero, cosa ne pensate? Allora io posso dire di quelle

che ci sono attualmente, sono interessanti, sono diverse dal Da Vinci, sono più manipolatori

da paroscopici, però diciamo che sono interessanti sia al Versys che a Ugo, poi bisognerà vedere

in un uso molto esteso

quando lo faranno come va

ad esempio per Ugo non c'è ancora

il marchio CE

poi ci sono

nuove piattaforme come

quella tedesca giapponese

per i editori e per gli altri

si vedrà qual è

diciamo che il passo in avanti

che tutti ci aspettavamo era

Google Johnson

e l'integrazione del software

questa

Questa non ci è stata come vogliamo, il Da Vinci ha il pro, io lo può mettere l'eco, però non è andato avanti, non c'è l'attacco integrato qua al momento.

Dimmi, dimmi Andrea.

Allora qua sono d'accordo con effettivamente il termine manipolatorio laparoscopico mi è piaciuto, l'impressione è che possa essere però un bel ponte per arrivare poi ad una definizione di tecnologie più accessibili.

E indubbiamente macchine con questo tipo di capacità ancora non ne abbiamo viste.

Diciamo che io mi sarei aspettato dei prezzi più bassi dalle nuove piattaforme, ecco, non vedo questo risparmio enorme rispetto al da vinto.

Condivido pienamente qua.

Io effettivamente non ho avuto modo di provarle, l'ho vista lavorare un po', la sensazione di stabilità è abbastanza imbarazzante, poi dipende molto,

Chiaramente se passi dalla paroscopia a quello ci stacchi, però se utilizzi da Vinci e utilizzi quello.

Allora, qui la nostra dissezione è arrivata fino a qui.

Qui naturalmente si vede l'opsoas, i basiconadici, l'uretele e questa zona qua è simpatica perché possiamo effettivamente vedere dove è l'ingresso poi per fare la dissezione e iniziare la TME con il risparmio dei nervi.

A volte la visione è talmente buona qua che farebbe voglia di continuare dall'alto, indubbiamente chi ha grande esperienza, tipo Pinuccio eccetera, lo può fare, non lo consiglio come standard perché poi abbiamo pochi riferimenti, quindi ci conviene sempre comunque.

Comunque, allora, vediamo, questa qui se la rotiniamo appena un pochettino più indietro e laterale, qui le trazioni ovviamente devono essere molto, ecco, la cosa che forse è più, diciamo, da imparare in robotica sono le trazioni.

le trazioni sul retto impegnano veramente tanto

e quindi perché poi la pinza dell'aiuto viene in una direzione non così comoda

e delle lacerazioni sul viscere ci possono essere

allora ricordatevi com'è la visione qua

questa è la pelvi centrale, eccola qua

questo è importante ogni tanto ricordarselo

perché sennò altrimenti uno comincia a fare delle linee di dissezione che non sono non

sono coerenti quindi al limite la traccia di dove poi andrete può essere può essere

fatto allora fermiamoci andiamo dall'altra parte quindi io ho fatto la parte vascolare

Ho fatto la parte del distacco colo parietale, adesso c'ho questo sigma un pochettino rigidozzo, a questo punto io cosa devo vedere?

Devo vedere dove sono andato qua. E questa che Cristina sta cercando di fare effettivamente è una trazione importante perché ci consente effettivamente di poter capire.

Qui c'è sempre quel discorso di prima, c'è quell'adesione tra mesentere e meso colon, il mesoretto, quindi tutto sommato se state e riuscite a vedere bene il punto di sezione qua su, vedete la mesenterica, e lì si sta addosso si fa meno errori.

il rischio di andare dentro il mesoretto è molto limitato, se chiaramente riusciamo comunque a vederlo bene, eccolo qua, vedete, questa qui, in questo momento qui di solito è già una visione particolarmente facile,

Si tira su e si vede bene tutto quanto, invece adesso abbiamo ancora questo impedimento,

questa è quella che si vuole far bruciare, l'importante è cercare di stare addosso alla mesenterica.

Esattamente, quello che hai detto è un'ottima possibilità.

perché se si riesce a trovare questa zona qua poi allora è quello che vi conduce sulla zona

di discezione ricordiamoci che quasi sempre togliamo troppo non è che togliamo poco ora

chiaramente la trazione non è ideale ma siccome io vedo non cambio finché lavorate bene continuate a

lavorare in modo tale. Questo è un ramettino sigmoideo, vedete, questo si taglia, si tira

l'arteria così, si guarda e ci si sta di nuovo addosso. Poi la do una pulitina perché c'è un

quindi la pinza chiusa in questo modo è una buona è una buona situazione ok allora fermiamoci un

attimino per a questo punto dare una aspiratina qua giù si leva questo brodino forse se ci si

Allora, questa qua sta facendo qualcosa, ecco, quindi spostare la trazione più verticale, mettiamoci la, leviamo questo brodo, sì, che più pulito è meglio è, ci rimettiamo una garza che ci pulisce tutto.

Il punto diciamo critico adesso per i nervi è questo qua, superato quello possiamo anche andare un pochettino più profondi per poi ritrovare bene quando verticalizziamo il retto e il piano corretto, a volte diciamo succede frequentemente che ci cambiamo strada.

Ok, allora, qui ci siamo, qui continuiamo a liberare la parte che tira, ecco il problema un pochettino della dissezione della TME robotica è che è talmente magnificata, è talmente precisa che non dico che mi è successo tante volte,

Una volta o due mi è successo che il piano del mesoretto, e me lo sono inventato, nel senso che la dissezione era talmente precisa, talmente sembrava corretta.

Sì, effettivamente rispetto alla laparoscopia è un altro mondo perché la laparoscopia si va per via smussa con gli strumenti e si cerca a tentoni di trovarlo, in robotica mi sembra che veramente è tutta dissezione, completamente diverso.

diciamo che questa

questa è la riproduzione

della TME come ce l'ha insegnata

Hild che la faceva tutta

con il bisturio elettrico a mano

questo è il motivo per cui mi piace

e qui il suo tempo

la dissezione lo richiede

perché non c'è dubbio

che poi naturalmente

andremo in una zona dove ci sarà

molto più edema, molto più

infiammazione

dovuto alla radioterapia però ripeto se noi continuiamo a cercare di vedere

questo piano qua effettivamente anche quando dice ma perché vai qui ma perché

me lo fa vedere lui lei proprio io riesco a vederlo che questo il piano

giusto poi ogni tanto un pochino di trazione

ci vuole per abbassare tutto la parte diciamo sinistra della questa è la zona che vi dicevo

io vedete questa se poi si passa di qui diventa tutto un pochettino più facile però fino adesso

non conviene andarci come d'altra parte adesso io a sinistra non è che capisco bene dove andare

anche se Cristina me lo fa vedere, vedete che mi ci ha messo, questa vi conviene farla dall'altra

parte, cioè quando vedendola da sopra, non da qui, comunque è venuta sicura anche così,

quindi ho fatto un po' di strada, riprovo a ritirare il retto, ricordatevi sempre che

controllate tutte voi le pinze, e effettivamente, vedete come si vede bene il nervo a destra e poi il nervo qui a sinistra,

e mettere l'ottica sul 2 dà una visione più centrale, io ho una visione più laterale,

vedete? Cioè io di solito

guardo in laparoscopia

in questa direzione

e invece adesso sto avendo

una visione più laterale destra

questo bisogna ricordarselo

perché chiaramente poi

se no vi porta a condurre la dissezione

in zone non

non corrette

Sì, il rischio è che sul versante

sinistro vai un pochino più profondo

di quanto vorretti

Sì, vedete il nervo

e ancora non ci abbandona

rispetto a questo piano B

perché mi rimane più

più facile da seguire

perché qua i nervi adesso sono tutti laterali

vedete uno e due

quindi grandi problemi non ce n'ho

e se vado un attimino più profondo qua

provo questo ambiente

non so se il pinuccio è d'accordo o meno

a volte ragazzi qui ci si impalla

non si riesce più a staccare bene

e se si va un po' in dietro invece si ritrova

naturalmente ricordarsi che siete più posteriori

quindi attenzione a non andare troppo posteriori

l'azione della radioterapia comincia a farsi vedere

e vedrete che tra un pochino, quando il retto è bello rettilineizzato, riusciremo, ecco guardate, adesso la mia 1 sta avendo un contatto con il promontorio, questi bisogna ricordarseli, perché a volte non si sentono molto bene e vanno sempre tenuti presenti,

perché chiaramente possono essere motivo di di trauma qui siamo andati abbastanza in basso si

fa un pochino di destra all'incontrario eccolo qua il nervo come ancora effettivamente a volte

stando qui alla console se uno mi vedesse la posizione delle delle mani non è proprio la

migliore ma quello ce ne facciamo una ragione allora se ci fermiamo un attimino adesso perché

non è che proprio è chiarissimo però se io faccio così lascio questo cristina lo prende ok e lo

sinistra, questa qui quando ci sono risolvetele, queste sigma su sigma, queste zone coartate

del meso, conviene liberarle perché almeno la trazione poi diventa più efficace.

allora vediamo un po ecco allora a questo punto io cosa vedo devo recuperare la mia tipa che mi

è andata al giro diamo una pulitina all'ottica e dovremmo vedere come incidere il peritoneo

lo tende questa ci va dietro perché io vi praticamente vedete che ho fatto tutta una

dissezione che è andata molto alta ma noi io ci devo andare quassù a me mi basta stare qui a caso

Praticamente vedrò il deferente o la vescicola, sembra di vederlo già qua, vedete, qui si intravede, si vede bene, ora lo spostiamo un pochino dall'altra parte e anche qui la visione da sopra conviene perché se no, vedete, io porto, sono un po' troppo sul retto, non è che per l'amor del cielo non è un problema, ma poi non mi facilita l'esposizione delle vescicole,

quindi un pochino di peritoneo qui io preferisco avercelo anche perché mi fa comodo come tipo di

un pochino in questo modo sì ora te lo ridò questa bisogna cercare di tenerla sempre bella asciutta

perché se no poi non riusciamo a vedere il denovier e quant'altro.

A Cristina gli è scappata la presa, ma gli si ridà.

Eccoci qua.

Ok, perché vedete la pinza qua deve tirare in modo non assiale, ma un po' trasversale,

quindi la branca, forza forte sul viscere.

E questo effettivamente è un po' il problema.

C'è chi si è inventato, io non l'ho mai usato, non so se Pienuccio l'aveva mai usato, una specie di sciarpa che circonda il retto con una garza che poi possa essere utilizzata per la trazione.

L'ho vista usare ma non l'ho mai usata.

Anche a me mi sembra parecchio complicata da usare.

Ma...

Però è il solito.

Anche io.

Non si basa sempre, qui tenete sempre a vista il deferente, ora asciugo un pochino perché c'è un po' di questo brodo che non è simpatico.

Qui meno sanguina e più probabile che siamo sul piano di dissezione giusta.

Questo è quel ampio U? Perfetto.

Qui di nuovo se io tiro medialmente il mesoretto ci sto attaccato e quella visione che vi dicevo prima no? Sembra di vederlo abbastanza bene anche da sopra, però insomma non è la visione tipica che ci serve.

che cosa sporca ancora allora a questo punto se ce la fai di nuovo riprendere

il retto vediamo se io riesco a vedere una

asciugatina e se non vede un pochettino ecco questa cuffiettina è quella che vi

dicevo io che può far comodo come punto di trazione ma è quella che poi usiamo

già il deferente in bella vista che deve allontanarsi ok allora possiamo fare un

pochettino di pulizia qua e spingere qui dovete controllare sempre che la vescica sia bella vuota

A volte per la posizione che ha non si svuota bene e improvvisamente vi ritrovate con un campo ridotto e non capite com'è mai.

Allora, vediamo un pochino qua, se no si riva di dietro.

come la paroscopia

la preparazione del retto

deve essere a 360°

ma la direzione

la decidete

non è che la decidete voi

la decide il paziente

nel senso in base alle difficoltà

che troviamo

radioterapico si vede alla grande

non so dove mi perdevi

anche qua la direzione

ecco anche l'orizzonte è un'altra cosa da tenere bene sotto controllo per capire poi possiamo anche

provare a cambiare posizione perché la 4 che tira su il rete o posteriormente può essere utile tra

un pochino allora la prova a lasciarla stare qua questa e andiamo dietro a questo punto ora io

posso provare quando muovete il retto chiaramente la 2 la dovete togliere di mezzo perché sennò vi

da noia e ordinarvi con chi tiene il retto eccetera allora questa presa qua con la tip

up aperta così non è bruttissima quindi tutto sommato se il retto ci sta è una buona cosa e

vedete appunto che io da questa parte era andato molto molto a sinistra mentre invece a destra sono

è che con questo tipo di campo, diciamo, umido, quindi bagnato, sto producendo un sacco di vapore

e questo effettivamente l'ottica robotica riesce a gestirlo veramente bene.

C'hai l'aspiratore qui? Dai un'aspiratina, vai.

L'altra cosa che vedete è da considerare il contrasto dell'A4 sull'asse iliaco, quindi per questo dicevo la posizione poi dei trocar è sempre molto strategica tra il punto in cui deve lavorare e...

Viero? Sì. Scusa, è per questo che ti dicevo che spostando l'ottica in due, usando due mani destre, la tip-up la usi lo stesso per sollevare e la forbice ti arriva dal 3 che è più diretta.

Sì, infatti ora proviamo subito, guarda, proprio perché così almeno abbiamo proprio la possibilità di vedere i due tipi di visione.

Allora, riprodiamoci il retto, me lo tiene sulla tip-up, quindi vedo se sale ancora un pochino, poco poco, e poi vediamo.

Beh, qui le differenze con la laparoscopia diventano sempre più evidenti, perché qua diventa un'impresa in laparoscopia,

ci vuole il cameraman super addestrato, fermo, senza Parkinson.

Vero.

Qui è un altro mondo, eh.

allora ti invitiamo a fare qualche retto da noi

magari

sì, qua è spettacolare

perché effettivamente l'ottica è ferma

vedi cosa vuoi tu

e soprattutto c'è questa incapacità

a sporcarsi

Non c'è proprio, qui si incomincia a ritrovare la fascia in un modo più visibile.

Un altro pezzettino di qua, lui chiaramente è un maschio, non ha un tumore molto barchi, quindi per adesso ci sta dando la possibilità di lavorare veramente bene.

Ed ora si ricomincia a rivedere la fascia nel modo giusto. Qui io ero andato dove si è detto vado un pochino più profondo perché mi dava un po' di difficoltà nella visione del piano e poi si ritrova immediatamente.

Ok, allora facciamo un pochino di qua e poi si cambia e si guarda come si la vede con la visione perfetta.

Allora, questa qua era la garza che è davanti, lasciamolo lì. Allora proviamo a fare questa prova che appunto molti chirurghi che fanno il conorletto fanno sin dall'inizio.

Ripeto, io credo che è importante ricordarsi l'opportunità di poter fare queste manovre con X-Eye

quindi non c'è da cambiare niente se non spostare l'ottica dal trocar 2 al trocar 3

scusa, dal trocar 3 al trocar 2

immediatamente la macchina riconfigura la gestione degli strumenti

e quindi ti dà due strumenti destri e uno sinistro.

E dovremmo avere adesso una visione più centrale, è un po' più lontana ma quello è.

Dobbiamo vedere se possiamo avere un conflitto adesso dell'ottica sul promontorio,

specialmente quando andremo a fare il 30° up,

cioè cercando di guardare bene la parete posteriore del letto, o meno. Questa è la forbice, quindi in questo caso l'elemento di esposizione è sempre la tip-up, ma invece di venire dall'alto è lì proprio in prossimità del letto.

Ora arriva anche la bipolare, vedete che non siamo andati a ricercare dove erano gli strumenti perché l'abbiamo lasciato in quella posizione e non c'è, è vero, una memoria perché ho spostato l'ottica e quindi la macchina non tiene la memoria della posizione, ma la direzione era rimasta quella.

Quindi questa qua, questa qua la porto in un punto dove non mi dà noia, questa qui adesso la tip-up fa questa manovra qua, cioè si appoggia e tira su, fa vedere il, come si dice da noi, il deretano del letto e qui io mi butto nella pelvi,

Quindi c'è da capire ora se mi piove addosso il retto, ma io vado giù nella buca, qua giù, così, eccoci.

E quindi ho gli strumenti che la 2 è bloccata, vedete, cioè la 1 appoggia sul promontorio.

Invece la forbice la sento libera e devo appunto vedere come gestire questa cosa.

Questa adesso è una visione più centrale quindi più diciamo in chi ne è retto come me mette

l'ottica sull'ombelico è una visione assolutamente più familiare. Ecco questa fase qua direi che il

robot dà un po' il meglio di sé perché ci consente effettivamente di vedere in modo

la provo a ritirare un pochino su con la pinza, eccoci qua, un po' a destra, adesso io sto ancora

a vedere se ce la fa ad adattarsi eccoci io più giù di qui non riesco ad andare vede perché mi

si appoggia sul promontorio quindi devo cercare di gestire la visione un pochino in questo modo

qui se non mi si stacca chiaramente devo sempre pensare a quello che mi diceva la risonanza e

gli esami, quindi può darsi che ci abbia un contatto fasciale, ma non credo sia questo

qui. Allora, per risolvere questo problema, vedete io non riesco a fare molto con l'ottica,

si può provare a fare un po' di tenda sul trocar, tenda vuol dire cercare di sollevarlo

un pochino in alto, sì, perfetto, in modo tale da capire se io ho quei pochi millimetri

di spazio in più per poter lavorare. Ecco questo è un pochino il discorso che poteva succedere in

questo caso, cioè nel senso che con l'ottica sul 2 è più lontana e mi tocca sul promontorio,

quindi forse forse non ce la farò per adesso a lavorare in questo modo. Vedete, io sto cercando

Sto cercando di muoverla, invece lei non si muove perché, ve lo faccio vedere, perché a parte c'è un'ansia lì sopra, ma sta toccando sul promontorio.

Andiamo un attimino, se ce la faccio.

Qui sto andando verso il raffigliano.

Piero, a quanti centimetri è il trocar 2 dall'ombelico?

Il trocar 2 dall'ombelico, Cristina, a quanti centimetri ha?

Sarà sopra un 3 mm, 3 cm.

quattro o cinque. Io lo tengo praticamente di sì. Eh sì, se faccio questo pezzettino

ci sta che di poter lavorare meglio perché lui si allontana. Ok, ora io mi

giro un attimo perché devo rimettere a posto la tip up, vengo su, ho le lance tutte

Vedete come eravamo combinati, ecco questo è dove stavamo lavorando, eppure essendo in quella specie di buchetta riuscivamo a vedere bene senza appannamenti e niente.

Eh sì, questa è una fase un pochino pazientosa, ma è l'intervento perché si gioca tutta qui la radicalità, la conservazione dei nervi.

Utilizzi l'air seal, vero tu?

Sì, adesso c'è l'air seal perché effettivamente come si diceva in robotica dà il massimo della sua capacità, quindi vedete io ho lo strumento, le forbici che non me le vedo e le tiro indietro perché le devo recuperare, poi ho la 2 lo stesso che non me la vedo, cioè la 1 volevo dire e che la devo recuperare, eccomi, perfetto.

e ora devo cercare di tenere un pochino su questa riprendere il letto per vedere come

proviamo un po cristina te ecco se tieni questo su un attimo così brava se questo lo lascio devo

recuperarmi la forbice e poi proviamo ad andare qua che io c'ho da fare un pochino questa zona

qua vedete questa qui che sarebbe meglio farla da sopra in questo caso bisogna la faccia divisa

e no ora cambiare posizione non mi fa voglia ok si può fare ancora un pochettino la parte laterale

Ok, allora, sì, la tiro via, ecco di diverso da prima era che la tip-up aveva una possibilità di tenere il retto un pochino più, posso provare a cambiarla, cioè tenerlo più lontano così per vedere se tante volte mi cade meno.

fai pulisci pure, vediamo un po', se no può darsi che effettivamente si ritorna con l'ottica sul 3

gradi su e 30 gradi giù, cioè non abbiamo le posizioni intermedie diciamo della paroscopia,

è diverso

c'è di fatto solo

questa situazione

ci vede ottimamente adesso mi sembra

eh sì, ora si incomincia a rivedere

abbastanza

questo qui è un po' il grafe

mediano

non ho moltissima trazione

la trazione la sto facendo io adesso

sul meso

sul mesoretto

con la

con la mia pinza

però la fascia ora si vede bene

Molto bene, molto.

Qui a destra invece non la vedo ancora bene, eccola.

Beh, se eravate maniacali in laparoscopia per trovare i piani, qua veramente vi fate dei film incredibili.

Stavi dicendo un'altra parola al posto di film, eh?

Però mi sono trattenuto, dai.

vedete di nuovo la pinza cerca di non entrare mai nel mesoretto cercando di non fare diciamo

lacerazioni che qualche luna inevitabilmente avverrà però se è possibile non farle quelle

pochettino che cosa posso fare questo lo blocco qui c'ho questo rametto qui lo posso bruciare

vedete questo è un errore io volevo usare il bipolare ho usato il monopolare fortunatamente

il monopolare l'avevo appoggiato sul mesoretto e non ho fatto danni ma in questo periodo dobbiamo

sempre ricordarci nella robotica che abbiamo tutto da gestire allora vediamo un po la tipa

fatta di come è diverso di trovare il piano a destra che a sinistra

allora io farei adesso un attimino un controllo dall'alto per capire come sono

questo votiamo la questa la do perfetto allora ma a questo punto possiamo provare a prenderla

qua se vediamo un attimo posizioniamoci e poi si pulisce tutto ok viene un pochino a destra

perfetto ok se li possiamo continuare poi abbiamo una politica all'ottica quindi come si diceva

sempre girare intorno al problema se ci sembra che una zona non si stia dissecando bene conviene

trovare una via alternativa a sinistra sta avvenendo molto bene a destra proprio questo

Questo qua lo mettiamo qui, poi andiamo proprio vicinissimi, ecco così, così almeno riusciamo a capire dove sono i nostri piani.

C'è qui un colino arterioso, adesso si fa.

Si intravede bene la demonviglie lì.

Vero?

Sì.

Allora, guardiamo un attimino a destra Cristina.

Allora, mettiamoci a diritto, accendiamo a sinistra che è la parte più facile, così andiamo un po' più giù.

Comunque Piero, lasciami dire che questa dissezione robotica è qualcosa di fantastico, adesso è in mani tue, quindi conta anche quello, però paragonarlo alla paroscopia non ha proprio senso, è come dire che guidare una 500 è uguale a guidare una Ferrari, insomma, non c'è storia.

È detto da te, insomma.

ma non bisogna essere onesti

ecco inutile

allora prova a prendere questo

si no è il dettaglio

proprio che cambia

la vita qua cioè nel senso

poter infilare l'ottica qui

e vedere appunto

queste bandelle che si lasciano

liberare così

effettivamente

come dire

è chiaro che

la macchina la devi saper guidare

Ma la tecnologia di Bordovia ti aiuta tantissimo a trovare la strada giusta.

Sì, assolutamente. È evidente, mi sembra.

Ecco qua, praticamente si incomincia a vedere la parte della fascia pelvica laterale.

Guarda qui come si vede bene.

Ottima visione.

si lascia staccare, questo lo blocchiamo subito, e qua si vede la fascia anteriore, avvolge il retto, la stacchiamo piano piano,

questo effettivamente devo dirlo da soddisfazione, per due motivi, uno perché effettivamente vedi,

e l'altro perché tutto sommato ti convinci che hai fatto la strada giusta,

Questa, vabbè, non è il modo giusto di farla perché sto ruotando tutto il retto, non è giusto farla da qui, però ti viene da farla perché ci vedi.

Allora, qui ritiriamo di nuovo un pochino più su così, ci riappoggiamo e andiamo giù.

Cioè perché ci viene bene? Perché praticamente abbiamo un'ottica che è vicinissima al campo chirurgico e che rimane pulita.

e quindi chiaramente tutto quello che in robotica si può fare con un campo particolare diventa magnifico.

Allora ora dovremmo riuscire a fare quello che abbiamo fatto a sinistra, a destra, dovremmo riuscire a rivedere la fascia,

tu devi cambiare presa

si cambia presa

e prima di cambiare presa

dai un'aspiratina

forse si può dare anche una pulitina all'ottica

scusate

ho bisogno che prosegua

ma siamo nella zona critica

e poi si va nella zona

la critica al destro. Piero possiamo chiedervi di pulire l'ottica se è possibile? Subito sì perché

essendo binoculare se ho un occhio solo sporco spesso non mi dannoia e al tavolo se vedano un

chiasso e poca lana, pulisci un po'. C'è un proverbio in toscana che dice appunto tanto

chiasso e poca vana e lo diceva il contadino è andato a tosare il maiale

bella bella a tosare il maiale per un ciuffetto di setole e te lo muoio

è andato a strillare il maiale via daccela sennò qui c'è da fare una trasfusione

bastava bruciare nel punto giusto a roma si può tradurre tanto casino per nulla

ecco qua si rivede di nuovo

vedete il retto

che sta diventando nudo

con la fascia

che lo sta

lo sta avvolgendo

bene

allora qua

possiamo

di essere

vedete come si contrae la fascia appena

la tocco

stiamo su una visione, non ce la faccio io, c'ho la 2 proprio bloccata e devo piano piano sganciare

il popo rettale ma non c'ho una buona visione, questo lo devo liberare, questa è la zona vedete,

qui di sopra è dove sono andato io da sopra e questa è la zona invece che avevo fatto da

sotto per farvi capire proprio l'errore di piano che ora cercherò di ricomporre e questa è tutta

Non sono proprio sicurissimo, ma vedrai sì, perché ho il puborettale che mi si sta sganciando qui,

mi sembra su un piano oncologicamente corretto anche se era denso però direi di sì cioè direi

niente quasi niente ma così ne ha fatta allora dai una bella asciugatina con la garza vediamo

di non muoversi da questa posizione visto che vediamo, lavaci un po' vai, ok, vai,

leviamola, allora questo era questo, questo è questo, ok, allora questo va bene, qui riprendiamo questa qua che è tutta

a vedere se dall'alto, questa mettiamola qua a comprimere un attimo, ce la faccio oppure no.

guarda come si lavora. Quindi lì c'è tutta l'invasione laterale, quindi sono andato molto

molto più laterale di quello che doveva essere, però mi sembra, dal punto di vista oncologico, che venga bene.

Sì, sì, ci sembra anche a noi che venga benissimo.

Mi dai l'ottica, così manovro qualcosa.

Praticamente sembrava di dover fare tantissimo a strada, invece siamo quasi arrivati anteriori.

quindi ora devo ritrovare il piano corretto qui sopra cercando di non entrare dentro la

Sì, sì, ora te la do. Mi sembra di vedere qualcosa, capito? Allora, non volevo cambiare

il scenario. Qui sono tutto in contrasto con, vedete, muovo l'ottica, muovo gli strumenti,

muovo tutto e questo è abbastanza normale perché sono proprio in un

buchettino grazie anche la difficoltà di portare

uno strumento d'aiuto laggiù non è veramente difficile

un attimo così vediamo cosa si vede quindi adesso siamo andati più giù a

vai al 1, anche di qua, vai pulisci, però lo vado anche a sentire perché dovremmo, credo

che anteriormente non c'ho da fare granché più di qui, invece posteriormente, perché

perché poi naturalmente l'accesso posteriore è quello che renderà tutto facile.

Se non c'è un buon accesso posteriore,

poi anche il residuo della dissezione anteriore non sarà buono.

certo le rigendi non le hanno fatte per niente bene, ma tant'è.

Allora, a questo punto proviamo a darci dietro.

Ok, vai, lascia la stelle.

prova un po' a tenere su con l'aspiratore

forse vediamo un po' cosa riesco a vedere io qua giù

hai provato per via trasversale a sentire che punto sei?

no, infatti ci volevo andare adesso, guarda, quando ora faccio questa parte qua

quindi tanto non è che puoi andare giù eh?

anche io penso di essere in condizioni qua di arrivare tranquillamente

cioè incisa la muscolare sopra lo sfintere della linea pettinia di essere

subito qui però ora vado eh questa è la parte ecco ok questa era la zona che non

mettere il dito lì per capire dove sono mi date un guanto per favore

allora questo è il mano io entro questo è lo spinta e questo sono io se si questa è

praticamente la linea pettine. Volevo sentire lateralmente a sinistra che cosa c'è. Sembrerebbe

tutto a posto. L'impressione è che se io vado qui da dentro riesco a sganciarlo bene. Anteriormente

si dà un'occhiata anche anteriormente. Lo guardo ora un attimo anche anteriormente perché non

vorrei poi trovarmi al solito quando poi si fa da sotto di avere delle banderelle di tessuto

non non perfettamente controllabili da sotto e quello mi secca però diciamo più giù di lino

dietro non posso andare allora questo va bene così questo torno indietro questo torno indietro

questo lo tiro su, questo lo tiro su, così. Ok, lo giro, lo lascio, ma aspetta un attimo, prendi pure un po' di trazione,

e vedendolo poi da qua a qua giù si vede quanta strada abbiamo fatto.

Tutto sommato vedete che il retto non è stato neppure maltrattato più di tanto,

secondo me questo è però stato, io devo ritornare sotto.

Non abbiamo la tua visione magnificata, però l'impressione è che ti stai tirando dietro un po' di prostata.

È vero, sì.

Sempre sulla parte destra del malato, perché a sinistra invece è la zona dove mi ha dato il problema di infiltrazione.

Ora sento qui dove sono a distanza dello sfintere in questa posizione e così almeno...

No, è l'altro, sempre quello di prima.

Allora, questo qua è il piano anteriore, invece io sul piano anteriore, qua a sinistra, sul piano anteriore non sono così messo bene, devo scendere ancora un pochettino, perché qua va bene.

Qui anteriormente, ecco, qui dove vedi il dito adesso praticamente io sono una falange in mezzo, quindi diversamente da posteriore ho un pochino di strada.

forse mi conviene scendere ancora un po' a sinistra che vedo bene e poi fare da sotto quella zona là a destra

è un po' come quando fai le mais che ti casca la prostata sul davanti e non riesci mai a trovare il piano giusto

lì sicure non so se ne avete già parlato il paziente ha fatto studio funzionale

Sì, ha fatto tutto il trattamento radiochemioterapico.

Funzionare dal punto di vista della valutazione spinteriale, manometrica?

Sì, fanno il questionario e la valutazione manometrica, infatti questi sono interventi comunque che non prendiamo in considerazione nei pazienti sopra i 70 anni perché tanto comunque sia non hanno dei buoni risultati funzionali.

Questa sembrerebbe ritrovare la parte della prostata, qui sono andato un po' dentro la prostata.

E si capisce anche dal fatto, insomma, da quanto poi sanguina, sanguinamenti così.

Beh, in ogni caso non c'era un clivaggio, no, alle indagini preoperatorie.

Al preoperatorio no, al posto effettivamente era visibile, ma certamente c'era da immaginare che ci dava questo tipo di situazione.

proprio da sganciare questa zona qua

dall'altra parte

prego pure un attimo

ok

questa, questa

questa va di giù

ecco, se io provo a vedere

da dietro, se rivedo un po' di fascia

per capire

dove andare

questa è fascia

giusto?

allora, se questa è fascia

eccola qua, questo è il retto

Vedete?

Sì, sì, vediamo bene

Tira un pochino su, brava

Tira su così, ok

Sì, è molto bene, complimenti

Quindi io questo qui

dovrei riuscire a farlo

Rimettiamoci un attimino

in posizione

ortodossa

Sì, pulissimi

due

Quindi quello là è tutta la parte

della prostata

o forse ancora un po' di vescico

non lo so. Può darsi anche che fosse stata stirata tutta in basso. Ho l'impressione che effettivamente

il tessuto fosse denso. Però ora mi sembra che qualcosina è successo anche a destra. Arriva?

Sembra che ci sia ancora un pezzettino di incrocio.

Eh? Cioè tutto questo ambaradan qua, vedi?

Non riesco a capire perfettamente se io devo seguire questo piano qua,

che penso sia questo.

C'è quello che è sangue, non la fa schifo.

Beh, che siamo extrafasciali non c'è dubbio,

sennò tutto questo sangue non sarebbe...

C'hai un clivaggio finalmente.

Porca miseria, ma poi badiamoci si mette di impegno, eh.

Allora facciamo così, vai, ora cerchiamo di farci il demostro, sì.

Sono manovre queste e posizioni che l'ha fatto qui, è impensabile.

Provo un pochino ad aspirare.

Allora, qua praticamente questa è la prostata.

Qui sono andato forse tra il piano vescico e le prostata.

L'ho sganciato, l'apice, eccolo qua.

Ora se riesco a riappoggiarmi qui sopra così, eccoci.

Ok, a questo punto facciamo la dimostrazione e poi si pulisce l'ottica.

Lascia pure, vediamo un po' dov'è.

Spiros.

Piero, è passare dal basso per fare una colonale?

Non ho capito.

Dicevo, quando ci facciamo un esterci aderente della prostata,

è passare dal basso per fare una colonale.

Sì ma infatti lo volevo fare solo che avevo paura di trovarmi in questa zona qua molto alta e non riuscivo a dominarla e allora ho insistito un po' di più e fortunatamente vedi mi si è staccato, mi sembra sul tessuto corretto e forse si è staccato una bella pastiglia.

Allora, proviamo a metterci a diritto, diamo una pulitina all'ottica, e ora credo di poterlo aggredire da sotto, sì, sì, la facevo un pochino più facile, sì, il laterale lo stia sentendo, mi dava l'impressione che si fosse un po' mobilizzato, invece, vabbè, è stato didattico la prima fase, la seconda fase è un pochino...

Anche la seconda, penso che, insomma, tumore infiltrato anteriormente, c'è poco da dire, nel senso che è il massimo della difficoltà, quindi.

Certo, è stato molto dimostrativo di quello che puoi fare, molto, molto.

Naturalmente queste coagulate qua ci vanno perché viene via il pezzo, se no...

allora a questo punto

noi dovremmo essere in grado

l'unica cosa che vorrei fare

Cristina è vedere bene

a sinistra

se l'ho sganciato tutto

completamente

così brava

scusami a destra

volevo dire a sinistra

brava così

voglio un po' appoggiarti

ma credo

si è appunto aperta

sai anche qua si ora sono sotto il tumore ora mi dà l'impressione che se entro dentro

effettivamente riesco riesco a dominare tutta questa zona abbastanza bene allora vediamo se

la fermo subito questo sanguinamentucci prima di andare sotto mi sembra sia la parete del

retto pasticca valda molto bene anche la tipappa non ce la fa a tirare più di tanto sulla prostata

a questo punto dietro avevamo visto bene facciamo l'ultima occhiata dietro per

essere sicuri di non avere ora che si è sganciato e non aver dimenticato niente

quindi siamo a posto, va bene, qui ci siamo, sì, tira un pochino più su qua, se ce la fai, bravo,

di mandare sotto devo essere sicuro di aver preparato bene il colon guardiamo un attimo

se ci si lavora va bene. Questa qui levala pure, se ce n'è una giù nella pelvi per adesso è basta.

Allora questa qui la tiro via e adesso c'è da gestire il mesocolo. Il mesocolo in questo

intervento è assolutamente strategico quindi deve essere preparato in modo strameticoloso

perché deve scendere tutto senza avere nessun tipo di trazione e quindi siamo

rimasti ora da decidere che cosa fare di questo peduncolo. Provo a tenerlo un

se qui c'è l'arteria e c'è la vena, si possano fare anche insieme, non è che...

clip, no, mi è arrivata la tip up, vai, vieni a darmi la tip up, questo è un punto, sono scordinamenti che

possono succedere, fortunatamente la mantenevo al mezzo in modo... vai, gli diamo io la 3, grazie.

vanno tutti isolati mentre invece se avevamo l'alta energia si va via spediti forbici

ok che ovviamente utilizza tante clip e come nella chirurgia sovramesocolica tiene i due

e si va giù

la collica sinistra

l'avremmo già fatta

qui dobbiamo essere

prudenti nel fare la linea

in modo tale da

essere

tenere in protezione

la marginale

ok, così

ora forse è meglio prendere l'arteria

si, bene

apriamo tutto quanto

poi chiaramente quando sarà fuori il verde endocianina ci può aiutare ma in questa fase qua non ci aiuta niente

un pochino più qua vedere di nuovo l'esposizione del mezzo perfetto vedo che si possa fare questo

questo qua e poi ci si ferma

ormai è un pochino più vicino

Piero qui un bel device

a radiofrequenza

4 sparate

all'americana

a quest'ora

eravamo già a pranzo

hai ragione

un best seller

eh si

ma ci vuole una cifra

bisogna stare attenti

appunto hai ragione purtroppo se bisogna si paga in tempo è vero bisognerebbe quantizzarlo quanto

costa ma chi chi chi è mai in grado di fare dei conteggi del genere vorrebbe diminuire il prezzo

dell'essenziale più che altro se questo sia qua insomma sinistra nel retto non sono tanti

basi da fare ma effettivamente nel destro credo che uno strumento grande

esperienza nell'intraperitoneale specialmente a destra perché

effettivamente non ci abbiamo accessi per fare quel tipo di chirurgia ma credo

credo che il pinuccio confermi che li fa tanto comodo insomma uno strumento che

che ti rapidizza tutto

mi dai le forbici?

assolutamente

per fare il meso, per fare l'apertura della retrocavità

l'aumento ragazzi

farlo così è una pena

se lo brucia

dubito

ma insomma

se per risparmiare

ci mettiamo più tempo

di solito è così

e questo è magro per cui va ancora bene

se fosse grato

i sanguinamenti

tutte le cose che ti innervosiscono

a quest'ora

dopo l'intervento che hai fatto

uno ha una tolleranza

vero

verissimo

perché poi appunto

anche le prese

poi diventano un problema

perché poi determinano

i chimosi, determinano i matomi

determinano la precisione

quindi ora proviamo a vedere

dove siamo arrivati

io credo che non dovremmo essere lontani dal punto giusto ok allora proviamo a fare un po

questa manovra qua questa qui la portiamo qua giù e la mettiamo qui così e poi Cristina prova

a vedere come viene il resto della questa io ce l'ho bloccata ora perché ecco capire se scende

ancora un pochettino direi di sì possiamo fare per essere diciamo più sicuri che scenda bene

recupero da uno ecco la quattro colori possiamo fare dei l'incisione certe un pochino più profonde

sul sul mezzo però a me non piace molto lasciare la marginale molto nuda perché

perché comunque un po' di peritoneo gli fa comodo,

cioè gli fa da protezione.

Sono d'accordo con te, Piero.

Troppo nuda può risentire di qualunque colpo, di qualunque trazione.

Esatto, esatto.

Siccome in questo caso abbatteremo il colon,

insomma lo tireremo senza visione,

credo che facciamo un centimetrino qui, tanto per...

Basta.

Io confido di avere abbastanza lunghezza per portarlo fuori, sono al limite del discendente

vedete qui inizia il sigma quindi tutto sommato dovrebbe essere anche una zona di colon buono

per farci l'anastomosi e qua dovrebbe scendere con facilità, insomma si fa per D.

Bene, rifacciamo un'altra provvicina così. Mi sembra bene, se no mi tocca fare

quell'altro vaso di sopra che abbiamo visto essere... Allora, una garza l'abbiamo

levata, giusto? Cosa ci è rimasto? Una garza impervi, un gran rifornimento di

sangue non se ne vede. Il paziente l'avevamo visto sin dalla mattina sugli Allen, di

Di solito io sulle restrizioni anteriori non lo metto sugli allen, lo lascio con le gambe distese sui piani separati, divaricati.

In questo caso dovremmo fare un po' prima per andare sotto.

Bene, allora noi adesso prepariamo il campo sotto e poi facciamo l'accesso perenale.

Io non so che ore si è fatto e che tempi ci saranno, se il collegamento rimarrà tra una decina di minuti

e noi dovremmo essere sul tempo perianale, anche se credo che la parte difficile dell'intervento

poi l'abbiamo vista, perché adesso è solo un problema di capire se scende bene il colon mobilizzato.

complimenti Piero

direi che è tutto bene

grazie

grazie

niente no è stato

diciamo didattico

fino

al

puborettale poi dopo

insomma

sono un pochino più difficili i passaggi

ma questa è

la chirurgia del retto non c'è niente da fare

però ecco

C'è stato un didattico anche anteriore, Piero, perché pochissime volte si vede un'invasione del genere e ancora meno volte si vede portare via quella pastiglia. Quindi la gente che l'ha vista ha visto una cosa che si vede poche volte.

Bene, bene.

A presto, ciao.

non so se riuscite a vedere il lume a livello di dissezione nostro, quindi adesso si tratta

di circondare e fare i 360 gradi tutto intorno, ricordandosi appunto che la parte laterale

sinistra è quella più chiacchierata e che cercheremo di fare per ultima se ce la passiamo.

Molto bene, ora mi dai una valvettina, lo sfintere meno lo strafazziamo e meglio è ovviamente, mentre la parte posteriore è di molto facile accesso, la parte anteriore è sempre sia in addome che qua è sempre un po' più incasinata.

Allora vediamo se questa qua è una risorsa oppure no, per adesso sembrerebbe di sì,

io se metto il dito sento completamente la zona da seguire perché è stata tutta io attracciata

prendere una pinza anello tutto il retto per provare a fare un po di trazione ok questa qua

se no qua sarei stato veramente in difficoltà a capire dove andare invece

adesso ora io riesco mi dai un altro nastrino per favore

così bene per quanto scendi tanto tanto in basso c'è sempre da lavorare poi

dall'ano uno pensa sempre che in un attimo lo disinserisce invece c'è sempre da lavorare

chiaramente non ho più nessuna possibilità di fare l'emostasi, quindi devo, lasciando la pinza

adenerlo in questa posizione, mandarlo un pochino dentro e cercare di capire dove sanguina. Qui c'è

un sanguinamento sulla prostata, ci metto un punto qua, dai un punto 3-0. Aspiraci. No, no, no,

Piero domanda che esula, fate anche casi di TATME o li fai tutti robotici diretti?

Ma senti, secondo me aver imparato a fare il retto in laparoscopia e aver imparato a farlo, credo, forse ancora non bene, ma insomma abbastanza bene in robotica, io mi accontento.

Cioè nel senso che ora mettimi a fare una nuova curva di apprendimento su un'altra tecnica non ce la farei, non mi sembra ecco proprio il massimo della possibilità.

Assolutamente d'accordo con te, assolutamente.

A me la TATME mi affascina, ma quello che non mi piace è che non mi sembra, vista anche l'affare fatta da chi in modo magistrale, non riesco a seguire i piani così come abbiamo fatto oggi.

Però sono chiacchiere perché indubbiamente poi chi la fa ha una capacità di visione molto buona, però non riesco ad appassionarmi,

Sono andato qualche volta anche a Barcellona, ad Alessia, a vederla e onestamente anche chi la fa racconta di una curva di apprendimento impegnativa, per cui ancora stiamo tirando fuori tutto quanto.

Per adesso la legatura della mesenterica non è ancora venuta.

Qui è importante tenere sempre il colon il più retto possibile.

Si vede già un mesoretto completamente integro, quindi si vede che è già apprezzato.

Molto bello, molto bello.

Questo qui è la parte dell'adesione prostatica, dove c'è più bruciato è la parte che si sente il tessuto più denso, però effettivamente sì, la bellezza dell'intervento è che fai queste dissezioni che sembrano buone.

Ora poi ce lo dirà anche l'anatomo patologo, ma effettivamente il quirk in robotica, se non vi viene tre, è perché c'è stata una lacerazione involontaria sulla parte di esposizione.

Eccoci. Allora noi a questo punto qua, non so se si vede, questa qui è la clip dell'arteria, questa è la clip dell'avena e poi c'è questa zona qua.

Ora c'è da capire se effettivamente può scendere ancora un po' oppure se è già in trazione e quindi io mi posso fermare, faccio il verde endocianina e mi accontento.

Direi che credo che mi dovrò accontentare perché vedo che non mi viene granché più.

Quindi a questo punto possiamo provare, anche se il colore sembra buono, a far fare all'anestesista il verde endocianina e poi Cristina prende l'ottica, meno tira e meglio è chiaramente perché le trazioni come si diceva poi sul mesocolon sono da evitare.

Qui io sento le grappettine e le clip che abbiamo messo, comunque l'ultima clip è subito sopra il canale anale, quindi non è che ce ne abbiamo d'avanzo.

Quindi può darsi che quando ora rientreremo in addome avremo un pochino in tensione come meso e faremo due o tre tagliettini di scarico.

Allora, ora dobbiamo togliere tutte le luci ambientali, se riesco a vedere un monitor anch'io.

Chiediamo alla regia di mandarci le immagini dell'aparoscopio.

Eh sì, ora dovete mandare le immagini dell'aparoscopio.

Puliamo l'ottica, dai su, puliamo l'ottica, metti le verde per favore.

sì sì va bene

dai se no il verde è andato sai in dove

vai ci dai

cosa? ci dai il Firefly

ok

allora vediamo se si riesce a capire

qualcosa di buono

Piero non fai mai l'anastomosi

di ferita?

quasi mai se ce la faccio

non ho problemi faccio direttamente

l'anastomosi

diretta

io in genere la faccio

negli ubesi per evitare di fare l'ideostomia. L'ho fatta mi pare una volta ma come salvataggio,

mi pare abbia una adesienza precoce, insomma un'ischemia precoce e lo riguardai subito e

fortunatamente il colon era comodo e mi scese quei 4-5 centimetri e lo lasciai fuori. Anche

anche come salvataggio un'altra bella indicazione e nell'obeso perché io ho avuto più problemi

dall'ileostomia che dall'ostomia è vero l'ileostomia è il crucio e il vantaggio di questo intervento

io non me la sento mai di non farla però patiamo tutte le volte mi dai i retro pistoli il blu

C'è qualcuno? C'è nessuno? Ok, allora, qui si vede abbastanza bene il punto di passaggio, io lo assegno anche un pochino più su, così vediamo poi a vista che sensazione abbiamo.

Allora a questo punto diamo tutta la luce, passiamo alle immagini esterne, accendiamo la sciaritica.

Qua sicuramente il verde endocianina qualcosa fa cambiare come decisione perché io tutto sommato questo colon qua lo vedo buono, non è che mi sembra che abbia una vascolarizzazione compromessa, qui la vedo compromessa ma qui assolutamente io l'avrei conservato.

per cui conviene, se la tecnologia è a disposizione, conviene sicuramente utilizzarla.

Come dicevi, questo non ci serve per niente, in questi casi è sempre opportuno che il colon non vada in trazione

perché se no poi tira la marginale e quindi quasi sempre una mano la tengo occupata a fare

questa operazione di supporto. In questo caso se sono prima il colon e poi faccio la parte del

mezzo può essere fatta tranquillamente all'incontrario, queste sono decisioni che chiaramente

hanno poco significato dal punto di vista.

E niente, poi queste coluano indubbiamente vanno seguite, vanno seguite molto perché la complicanza diciamo in assoluto più frequente è l'estenosi,

Quindi vanno dilatate sin dall'inizio, sin da subito, in modo tale da prevenire poi...

Sono contento, Piero, che l'hai detto perché bisogna spiegare a quelli più giovani quando si apprestano a farle

che l'anastomosi sia una coroano o un'ultrabassa va esplorata sempre precocemente.

Il dito non fa male se è guidato bene, ma l'anastomosi non è esplorata a stenotizio.

Sì, poi effettivamente è da regola, quindi se non vengono esplorate sin da subito non vanno proprio, non c'è mai un rischio vero di fare un danno con l'esplorazione digitale, per cui non è sostenibile che non vengono esplorate perché...

allora metti una mano qui sotto in modo che non faccia attrazione che filo è

questo che filo è questo

Guardiamo se ci sembra di dover fare un po' l'emostasi sul demeso.

Se togliamo un po' di roba così almeno io ce la faccio a manovrare.

Eh?

No, no, non lo uso più.

Questi bargigli a volte sono un po' noiosi, quindi conviene liberarlo un po',

perché sennò ingombrano il canale anale e fanno soltanto fanno soltanto un po di

nel come prima passaggio perché poi effettivamente una volta che il colon

Se lo fai vederlo, lo prendi? Ok. Mosquito. Questo mettilo che vada lassù. Quello che faceva la reclame della brillantina. Il benefico rossore si veda. Vai. Mosquito. Punto.

E la zona che più vi fistolizza, perlomeno nella mia esperienza, è la parte anteriore.

Quindi lì effettivamente forse ce ne metto anche troppi punti, ce ne metto diversi, proprio per cercare di limitare questo problema.

bene ora si cerca di far risalire il colon nella sua posizione nel modo meno traumatico possibile

ok quindi questa qui ci incomincia a bastare e poi facciamo incominciamo a passare questi punti qua

la sensazione senza verde endocina sembra buona, a volte diventano un pochino congeste perché

quando sta dentro lo sfintere c'è un po' di compressione sullo scarico venoso, quindi si

tratta di verificare se si sta realizzando veramente un problema o se invece è soltanto

solito conviene fare un quadrante alla volta. Taglia pure questo, rimetti il moschito su

quell'altro. Lungo eh? Si si, lasciali lunghi per favore. Ricordiamoci che abbiamo i gommini

intenzione che non sono proprio sulla sull'anoderma ma sono sulla sulla giunzione quindi possiamo

anche allentarli un po se ci sembra che appunto la coda è un pds pds 340 sì credo che non lo so

se ha un valore

il tipo di filo eccetera

ma diciamo ecco un PDS

penso di non averlo mai usato

cioè scusami è un Prolene

è vero che poi cadranno da soli

anche in Prolene

e perlomeno

è il colore blu

del filo che c'è

ah si no no invece

è il PDS

il PDS è ottimo

4.0 è tanto sottile

questo è un pochino la mia abitudine di usare i calibri sottili e è vero che qua effettivamente

forse anche un calibro appena un pochino più grosso scarica meglio la tensione aereone

sono d'accordo con te forse leggermente meno traumatico

Sì, sì, sì, adesso è dalle sole, è proprio la codina.

Allora, questo quadrante qui sembrerebbe poter essere abbandonato, toglia tutto, questo,

poi facciamo comunque un controllo finale, questo e questo, vai.

Passiamo a quest'altro.

Sì, dovrebbero essere circa tre passaggi per un quadrante.

Io ce ne metto praticamente tra i punti dei quadranti, ce ne metto altri tre, un altro centrale e due intermedi.

Qui a volte la parete del colon fa un po' di ematoma e quello bisogna chiarirlo se è un ematoma o se è una zona che si sta ischemizzando, quindi quello è sempre bene.

Vedete come questa zona qua, che io la vedo un pochino più scura, però c'è proprio tutta la pallina dell'ematomina.

Qui appena si vede scuro la preoccupazione sale veramente tanto.

Sono pazienti che vanno portati subito ad un percorso di riabilitazione appena è possibile chiudere l'astomia.

come standard fanno i controlli come le resezioni anteriori quindi a quattro settimane facciamo in

queste facciamo sia l'endoscopia che è veramente difficile perché siamo sul canale anale sia la

defecografia mentre invece nelle resezioni anteriori facciamo soltanto l'endoscopia e

e se è a posto la chiudiamo, chiudiamo l'irostamina.

I primi giorni è un dramma per il paziente, infatti vanno tranquillizzati perché sono pronti a chiederti di smontare subito tutto,

e poi invece appena possibile uno incomincia a riabilitarli, fanno l'irrigazione e cominciano ad apprezzare.

Di solito più il paziente è giovane meno è tollerante, quindi sono quelli giovani che stanno quasi sempre peggio

anche se poi se gli fai uno score non sono così male, però chiaramente hanno delle aspettative altissime.

Ti è capitato Piero di dover smontare e rifare la colostomia per incontinenza?

La scelta del paziente, sì. Quest'anno ne abbiamo smontate due, tutte e due in signore che effettivamente se la sono tenuta una decina d'anni, forse più,

e andando verso i 75 e gli 80 è diventata poi un traffico troppo importante, irrigare, eccetera, e allora hanno chiesto di smontare.

Una volta soltanto un paziente, me lo ricordo sempre, tra l'altro è il fratello di un medico, che lui addirittura si passò da non chiudere l'ideostomia alla stomia definitiva, lui diceva no, ma io con l'ideostomia sto bene e quindi se con la colostomia è ancora più facile da gestire non voglio storia.

Non ci fu verso di convincerlo, nemmeno a provare. Io un po' ci rimasi male, perché velocemente non si riuscì a comunicare bene la situazione al paziente.

Su questo anche noi siamo abbastanza privilegiati perché abbiamo le infermiere enterostomiste che seguono in prima persona tutta la LARS

E poi abbiamo un protocollo progressivo di impegno che va dall'irrigazione al biofeedback, ad una riabilitazione volumetrica, alla stimolazione del tibiale anteriore.

E quindi questo è naturalmente tutto un percorso che fanno le fisiatre del pavimento pelvico.

perché effettivamente, tecnicamente, questi interventi sono fatti bene da tantissimi chirurghi

ma il paziente spesso dopo l'intervento è abbandonato

e quindi non riesce proprio a trovare chi gli possa dare i consigli per gestire la situazione

e che cosa succede? Iniziano la migrazione negli ambulatori di proctologia

pensando appunto che sia un problema proprio diciamo così rottologico e lì se ne è vista

di tutti i colori insomma nessuno poi alla fine gli dice guardi lei va così perché non c'è più

il serbatoio quindi non è un problema è un problema meccanico c'è un tubo impresa diretta

e quindi bisogna gestirlo in questo modo.

Taglia tutte e due, questa qui è sopra, questa qui è sotto.

Nella medicazione prevedete un piccolo tampone o lasciate?

Sì, una calza grassa, una calza grassa e basta e domani dovremmo toglierla se ce la

ricordiamo ovviamente perché non sarebbe nella prima nell'ultima volta che sta lì qualche

giornetto credo che sia esperienza comune spero ditemi di sì assolutamente sì assolutamente sì

grazie grazie grazie infatti anche quando facciamo interventi insomma che interessano

la vagina, la calza in vagina mai perché è un classico, dopo 15 giorni ritornava dottore ma c'è

un cattivo odore e dirgli che avevamo lasciato la calza in vagina non è veramente piacevole.

sì allora ora siamo praticamente sulla parte anteriore questi qua le possiamo tagliare questi

qua tutti sì e questo qua laterale allora 9 bravo questi sono tutti tuoi qui mettiamo il gommino

sulla pelle quindi allentiamo un pochino la trazione così questo l'abbiamo già fatto questo

Questo lo mettiamo qua, questo invece lo lascio perché mi serve.

Allora, possiamo salire da questa parte.

Vai, punto centrale.

Ma effettivamente molti stanno facendo, molti insomma,

l'anastomosi di ferita senza gliostomia.

L'impressione è comunque che il livello di adesione che abbiamo, anche in differenza, lì è veramente modesto, quindi la preoccupazione è sempre la stessa, sarà abbastanza appiccicato tutto,

però giustamente non è che così fa più adesione. Quando siamo andati a rivederle o a rifarle,

stacchi l'anastomosi e sei già in addome. Vedo comunque che si cerca sempre di far cadere il

nodo sulla mucosa anale. Sì, sì, sì. Allora, questa è la zona che si vede peggio. Voi la

la vedete male ma anche io non la vedo bene, poi infatti alla fine riguardiamo bene. Ecco

il CAD in questo caso per vedere meglio io non lo uso mai, mi sembra che mi traumatizzi

troppo, ho troppa paura, anche perché non ho esperienza, probabilmente protologia non

la faccio per niente, quindi anche tutta la parte di chirurgia perineale e transanale

non mi vede molto esperto. Ecco quello è l'ematomino che si vedeva prima, io lo centro

in questo punto qua, mai dammelo nuovo il punto perché questo è corto. Ci hanno concesso tutto

l'intervento, oggi sono stati generosi. Allora questo lo puoi tagliare, questo teniamolo e ora

Ora vediamo dalla parte di qua, ecco il dito un pochino dentro, si vede il bordo e si può mettere i punti nel punto giusto.

Di solito, sì, alla fine ora qua riguardiamo in addome, puliamo bene, un drenaggio ce lo lasciamo perché insomma con tutta la prostata incastinata, ma indipendentemente da quello ce l'avrei lasciato lo stesso.

e poi identifichiamo l'ultimanza

e facciamo gli strumenti

un drenaggio con lo scollamento

di tutto il retto

comunque fa liquido

e conviene sempre lasciarlo

non è quello che fa la differenza

nel posto operatorio

infatti vedo che anche

come item

dell'eras

il drenaggio è duro a mollare

non c'è verso cioè effettivamente a destra non lo usiamo più a sinistra però quelle 24

ore e poi ogni tanto ce lo dimentichiamo chissà come mai allora questo lo puoi tagliare mi pare

me ne dai un altro punto e ci siamo dovremmo mettere un punto tra questi due lo dai scusa

allora questo qua vediamo un attimo ecco questo e questo però quando si leva all'uncini rimane

un pochino stupito e lo sfintere però si riprende si riprende ok allora questi qui

ora li spostiamo li agganciamo proprio sulla pelle qua a fargli male questi sono strumento

di tortura veramente

incredibile

per il paziente e anche per noi

perché ci si rimane sempre agganciati

vai taglia pure

chi non si punta con quegli uncinetti vuol dire che non l'ha mai usato

non l'ha mai usato?

chi non si punge

vuol dire che non l'ha mai usato

si si vuol dire bravo

finché ti pungi te

ma di solito fai pungere

quasi sempre anche la strumentista

C'è stato un momento che non so se avete avuto anche voi il problema della fornitura del dispositivo perché aveva avuto un problema di materiali e non consegnava proprio più e sul mercato non arrivavano più.

È stato un problema nazionale proprio perché non c'è praticamente altre aziende che fanno questo dispositivo se non loro.

Allora, sentendo con il ditone si sente il piano degli elevatori che chiaramente il puborettale ha mollato, la fionda non si sente più e qui si riesce a mandare tutto.

Tutto questo filoido lo tagliamo o lo lasciamo per il campione?

Bene, quindi questo ora cominciamo a mollare tutto.

Tieni, ti tieni, tieni, tieni.

Allora, qua lì si fa un po' di ginnastica riabilitativa,

per l'estetica, così almeno sembra quasi normale.

i prolassi della mucosa una volta l'abbiamo visto

effettivamente prolassava un po' troppo

e l'abbiamo dovuto riconfezionare tipo una delorme

si anch'io, il prolasso di mucosa ogni tanto può essere

anche se di fatto potrebbe essere un po' di aiuto alla contenenza

Grazie a tutti, è stato un intervento eseguito in maniera eccelsa e anche i più scettici sulla robotica non possono non avere apprezzato veramente i vantaggi, secondo me.

Bene, allora obiettivo raggiunto. Grazie, complimenti ancora. Grazie a voi, grazie a voi della pazienza. Grazie. Grazie e arrivederci.