C. STAUDACHER gastroplastica secondo evor-lewis

Noi abbiamo le immagini esterne, ci può dire qualcosa sul paziente, sulla patologia e quello che ha in pensiero di fare?

Il paziente è un paziente di anni 57 che è arrivato in pronto soccorso per la comparsa di disfagia.

All'esame endoscopico eseguito si è rilevata una dia dell'esofago distale sopra il giunto cardiale 1, evoluzione di un esofago di Barrett precedentemente diagnosticato.

Il work-up pre-operatorio è consistito come nel nostro progetto, in una TAC, eco-endoscopia, che ha dimostrato che è un T3 N+,

questo all'econdoscopia alla risonanza magnetica che noi facciamo con un protocollo

perfetta la sede della neoplasia e la linfadenofatia

abbiamo confermato la metastatizzazione in alcuni linfonodi perilesionali questo

Questo ci induce a eseguire la chemioterapia neodiuvante che lui ha eseguito con una buona regredita in modo tale che il paziente è aumentato di 8 kg nel corso della chemioterapia neodiuvante.

Alla rivalutazione abbiamo visto che comunque è un classificabile come un T3 e per cui dopo la chemioterapia lo sottoponiamo a un intervento di una gastroplastica secondo Ivor Lewis.

il tempo addominale lo facciamo sempre in laparoscopia, la mobilizzazione dello stomaco e la tubulizzazione di esso con la linfadenetomia, perché è un adenocarcinoma.

non so se avete

l'immagine

abbiamo l'esterno

l'esterno?

allora se l'esterno

vedete il posizionamento

dei trocar

adesso è comparsa

l'immagine dell'ottica

ecco l'esterno

allora

all'esterno se la regia

se tu levi la manina

scusa soci

Questa che indico è la processione insiforme, ombelico e questa è la posizione standard dei trocker.

vedete tutti come il paziente è un brachitipo sovrappeso, obesino, un addome ben rappresentato

e al di dentro ci siamo trovati in un mare di tessuto adiposo componente l'omento dove

dove abbiamo cercato di districarci per arrivare alla retrocavità degli epiplon.

Qui c'è alla mia sinistra la dottoressa Orsenigo, il dottor Socci, la dottoressa Mufatti

e la strumentista Monia Sossi, che se volete vi fa vedere com'è allestita la sala,

com'è allestito il tavolo.

Bene, intanto un ringraziamento e un saluto a tutti e a tutta l'equipe.

Ecco, noi adesso vediamo il tavolo operatorio, vediamo gli strumenti.

Ecco, gli strumenti e di dietro ci sono gli altri tavoli per la conversione in urgenza qualora ci fosse la necessità.

Adesso io mi avvicino a Monia, è qua.

Allora, qui Monia, venga qua di fianco a me.

Allora, qui va bene?

Sì, quasi si vede bene.

Allora, qui c'è Monia che vi spiega.

Buongiorno.

Chiedo scusa, l'audio è un po' basso, si sente poco.

Ecco, se si mette più vicino a Monia sentiamo meglio.

Ho l'inconveniente che copro il viso di Monia.

È un grosso inconveniente.

Un grosso inconveniente.

Gravissimo.

Terry base per l'apertura dei trocar, pinze da presa, disettori, monopolare con crochet, palpatori, forbici, clip, retratore monouso da 10, disettori da 5 e da 10, pinza da garza,

usiamo le lunghezze che sono in conta, abbiamo in conta solamente le lunghezze,

le forbici ad ultrassuoni che ha anche bipolare Thunderbit dell'Olympus, aspiratore da campo che

ha anche una cannula schermata per la sua angolazione, attaccata alla monopolare,

Poi sul campo abbiamo telecamera per l'insiccazione del fumo e il tubo di aspirazione dei fumi.

E il tavolino per l'eventuale conversione, la parotomia completa e poi per la toracotomia.

Ecco, lei si rimetta al posto di combattimento, qui abbiamo per completare l'equip, qui abbiamo Lucia come infermiere di sala, vecchia nostra conoscente, nostro aiuto,

l'anestesista dottoressa Valeria Perotti

siamo al completo

noi possiamo ricominciare

e andare avanti con l'intervento

adesso voi avete l'immagine del campo operatorio

se la regia può passare

all'immagine del campo operatorio

che penso sia l'elemento

mi avvisate quando avete

Adesso abbiamo l'immagine interna.

alle laterali nei confronti con la grande curvatura gastrica per essere sicuri di conservare

la carta gastroepiploica. Per cui andiamo avanti con questo tempo da sinistra verso

destra per arrivare al peduncolo vascolare. Vedete che qui abbiamo l'apertura della retrocavità

degli epiplon e andiamo avanti. Avete delle domande da fare in merito?

Il rapporto a quello che è già iniziato direi di no. Volevo solo così eventualmente anticipare,

visto che abbiamo visto lo strumentario

la parte

toracica viene sempre eseguita

in toracotomia

destra logicamente

negli ultimi anni

negli ultimi anni

abbiamo abbandonato la

toracoscopia

e una

preparazione più

estesa possibile per via

transiatale dello stomaco

e dell'esofago

aprendo la pleura di destra per diminuire al minimo il tempo della toracotomia

che si riduce in un ambito di circa una mezz'ora.

Questo provvedimento ha comportato una riduzione delle complicanze respiratorie

che come dice la letteratura sono correlate al tempo, alla durata della toracotomia oltre che al posizionamento del paziente.

La nostra esperienza è abbastanza consistente, per dire che questa settimana abbiamo tre esofagectomie che facciamo sempre con la stessa tecnica che diventa un po' una liturgia, cioè la standardizzazione dell'intervento è un elemento molto importante.

Sul fondo vedete il fegato che assume quel tipico aspetto del fegato

che ha un'epatopatia correlata con la chemioterapia neo-giovante.

Certo.

Ecco, prego.

L'ICS in itinere, d'altre sale?

Non ho capito, professore. Ogni tanto scompare l'audio.

Avete altri interventi in linea?

Sì, abbiamo 1, 2, 3, 7 interventi, però questo è uno degli interventi importanti.

Qui vediamo il colon, qui si vede bene la quantità di grasso che c'è in questo paziente.

Qui vicino la dottoressa Francesca Muffatti ambisce ad entrare nella scuola di specializzazione,

di cui ci saranno gli esami fra non molto e vedremo se alla fine di questo intervento si sarà comportata in modo idoneo

e lo riteniamo quindi un momento di esame di idoneità alla chirurgia.

Ma la dottoressa sta considerando questo discorso come un ricatto o una minaccia?

No, no, come un criterio che lei conosce bene perché noi vogliamo creare degli specialisti in chirurgia di alto livello, per cui dobbiamo fare una selezione all'ingresso.

La dottoressa si è laureata con me, per cui è già sottoposta a una valutazione idonea.

Qui a mia sinistra c'è la dottoressa Orsenigo che è responsabile dell'unità funzionale di chirurgia del palato digerente superiore perché nel nostro dipartimento è strutturato in unità funzionali.

Un responsabile che è responsabile sia sotto profilo clinico che sotto profilo scientifico, la cui attività è sottoposta a valutazione sia per quello che è l'attività clinica che quella scientifica.

Infatti lei è molto attiva sia in un ambito che nell'altro.

A tutti i nostri complimenti.

Grazie.

Stiamo arrivando verso il peduncolo vascolare.

Lo strumento che utilizzo adesso e che utilizziamo da qualche tempo è l'evoluzione del Sonosurge,

che visto gli ultrasuoni che usiamo da qualche anno, fatto dall'Olympus,

che ha la caratteristica di essere risterilizzabile.

Per cui a fronte di un costo di acquisto che è considerevole, però con la riutilizzazione questo costo si ammortizza bene.

Questo nuovo invece è un bisturi a ultrasuoni che ha due funzioni associate, sia la dissezione a ultrasuoni che la coagulazione bipolare.

quindi è molto comodo perché non occorre cambiare strumento ecco sì perché nell'impugnatura due

pulsanti molto ergonomici molto ergonomici che permettono quindi le due funzioni senza

cambiare strumento e senza cambiare la posizione certo il 10 che ci stava

In effetti la quantità di tessuto adiposo è abbastanza elevata.

di sezione può essere utile a volte pazienti eccessivamente magri sono più ingannevoli sì

questo è vero da qui si vede molto molto giallo mi state avvicinando

ai gastri epiploici

ai gastri epiploici destri

non ancora

proprio a coprire

fino alla policisti

ovviamente l'intervento

è lungo

adesso non so il collegamento

quanto ci permetterà

di seguire

qui c'è

il pancreas

si intravede il pancreas, qui c'è l'essere di un culo vascolare.

Sentite a Roma?

Pronto? Adesso mi sentite?

Per 4-5 minuti abbiamo perso l'audio.

Allora approfitto per comunicarvi una cosa importante che ieri è avvenuto ufficialmente l'insediamento del gruppo di Rotelli

che ha assunto la proprietà e la conduzione del San Raffaele.

Per cui allora, questa è una cosa importante perché ufficialmente usciamo da uno stato di crisi

e siamo ai blocchi di partenza per scattare in avanti.

Per una nuova inenarrabile avventura.

Per una nuova ed eccitante avventura.

Bene, è un ulteriore stimolo, ammesso e non concesso che ne aveste bisogno.

Però il ripartire è sempre un grande stimolo.

Pronto? Pronto? Roma?

Sì, pronto?

Sentite Roma?

Sì, ci sono un po' di problemi ma sentiamo bene.

Ma li portate a vedere?

Beh, vedere sì, vedere benissimo.

sentiamo le vostre prove audio

purtroppo si

siamo in uno studio relativamente piccolo

ci incrociamo, ci accavaliamo

con i microfoni

dispiace sarà un po fastidioso per voi no no era per avvertirvi perché la regia avesse un

ritorno di quello che succede comunque essenziale che noi ci vediamo bene quello sì mi sembrava

Pronto Roma? Pronto? Mi sentite?

Mi sentite?

Sì, sì, noi sì, a Milano sì.

Sì, noi vi sentiamo.

Roma, ora ci potete chiedere di casa?

Cerchiamo di restare accorti con la tecnologia audio.

È già una tecnologia che è un miracolo, che ci permette questi scambi.

Ah beh, sì, questo è verissimo. Infatti questa tecnologia credo sia un punto fondamentale nel cambiamento sull'insegnamento della chirurgia, perché ha permesso di ampliare la visione del chirurgo che deve imparare.

Ma in effetti io sono convinto che uno degli avanzamenti della laparoscopia è di aver avuto un effetto didattico veramente incredibile, appunto perché permette di gestire l'intervento a distanza, di condivisione.

Certo. Fermo restando che dei principi di scuola ci vogliono, siano necessari, la possibilità di affinare le tecniche con la visione e l'insegnamento da parte di più docenti ha permesso tra le altre cose, oltre che un aumento di qualità dei chirurghi, anche un'elasticità, una duttilità notevole.

ovviamente la mobilizzazione del del duodeno è un punto critico

alzare il gomito metti il ritrattore da 10

questo è il clivaggio che dobbiamo seguire

cominciamo a vederlo anche qui

passiamo la flessura ipatica del colon qui

la malattia lo bascoli verso la porta

vai a rischio di entrare nella scuola di specializzazione

specializzazione facciamo il tifo anche noi

Dovrebbe essere 324 kg, può succedere, no?

Pensavo di più.

Intanto che vediamo la dissezione delle aderenze,

una sindrome aderenziale pericolicistica mi sembra.

Sì, sì.

Possiamo, così può esporci quali sono le indicazioni,

le vostre indicazioni del vostro protocollo alla neoadjuvante nel Cardias?

Sì, dunque allora mandalo al dottoressa Orsenico che è qua vicino, così è il dottoressa.

Sì, non so se mi sentite, buongiorno.

Buongiorno.

Allora, nel nostro problema cardine è quello di fare la diagnosi preoperatoria se il paziente ha metastasi rinconodali oppure no.

In caso di metastasi rinconodali documentate con il work-up preoperatorio tutti i T vengono sottoposti a chemioterapia neoadjuvante e negli ultimi tempi anche a radioterapia.

perché l'eradio carcinoma dell'esofago cristale, ex sivert 1 attualmente, carcinoma dell'esofago, è indicata anche la radioterapia.

In caso di T1-2-M0 non applichiamo un protocollo di chemioterapia inutile e il problema è

la diagnosi preoperatoria dell'interessamento delle N oltre che del T.

Nel nostro istituto facciamo 4 esami preoperatori che hanno ovviamente un costo elevato.

Il gold standard europeo per la diagnosi e la stagiazione del tumore della giunzione esofogastrica è la TAC.

In realtà con la TAC l'N che viene percepito è un N basato solo sul diametro del linfonodo,

per cui i linfonodi che sono superiori al centimetro vengono catalogati come positivi e quelli inferiori al centimetro come negativi.

In realtà non è sempre così, ci sono piccoli rinfonori che possono essere interessati dalla malattia.

Come vi diceva il professore, noi facciamo una risonanza con la diffusione in cui abbiamo dei risultati di accuratezza e sensibilità che sono molto soddisfacenti,

in cui nell'85% dei casi c'è una concordanza tra l'N che viene valutato con la trame istopatologico

che è il gold standard e l'N che viene valutato con la risonanza.

Facciamo anche un'ecoendoscopia e l'APET per la stadia.

questo che noi facciamo

è un protocollo sofisticato

che non è proponibile per tutti i centri

perché quando facciamo le riunioni

del gruppo europeo

che si occupa di questa patologia

ci sono tanti centri in Europa

che l'ecoendoscopia non ce l'hanno

nemmeno, ce l'hanno a distanza

magari di 200 km

e in più c'è un costo col quale

fare il parco

però poiché la chemioterapia

neodivante dà dei benefici

In termini di sopravvivenza di un malato ormai, soprattutto nell'adenococcinoma dell'esofago distale, è assolutamente comprovato il diagnosticare l'EM in fase precoce e quindi candidare il paziente a una chemioterapia quando solo con la TAC non verrebbe candidato adesso, è molto importante perché inserisce il paziente in un protocollo che altrimenti non farebbe.

Certo, infatti mi ha già risposto, un'altra domanda che volevo fare era se la PET-TAC ha un posto nella vostra stadiazione preoperatoria?

Sì, noi facciamo la PET e in contemporanea facciamo la TAC che con contrasto, in realtà la PET e TAC standard non ha contrasto, noi invece facciamo in contemporanea quello che è il contrasto dando da bere al paziente acqua per vedere anche la localizzazione se è sovracardiale o sottocardiale

perché la diagnosi di Sivert, se è 1, se è 2, se è 3, è sempre un po' così aleatoria,

perché la stragrande maggioranza dei pazienti arriva con una gastroscopia che gli c'è a livello centrale.

La cambieranno l'anno prossimo, no?

Che cosa?

Probabilmente cambieranno la stadiazione di Sivert.

È probabile, è in itinere la discussione.

Certo, infatti, infatti.

Diciamo che i chirurghi che si occupano di chirurgia gastrica mal tollerano che il Sivertunus sia passato all'esofago.

opzioni come sono comode? Certo, si è vero un vantaggio importantissimo. Vediamo se riusciamo

a ritrovare il... ecco un'altra cosa su cui non ho accennato è la contemporanea aspirazione

del fumo, di cui eravamo abituati con il sonno-surge, in effetti vedete che ogni volta che l'apparecchio

entra in funzione c'è il fumo che è aspirato e che è allontanato.

Noi abbiamo mantenuto questo paziente nel programma di questo evento anche se marcatamente sovrappeso perché credo che il paziente ottimale, ideale, così non dica più niente,

ma che invece le difficoltà siano le cose più importanti da discutere, da condividere.

Sì, in effetti i pazienti ideali non sono moltissimi e ogni giorno noi ci troviamo di fronte alla necessità di affrontare delle difficoltà

che possono essere anche di questo tipo e di conseguenza sono estremamente importanti.

in effetti

il paziente con il tumore

dell'esofago con disfagia

tendenzialmente è sottopeso

non sono sovrappeso

infatti

però se vogliamo dare una scusante

al paziente

se è un esofago di Barrett

probabilmente aveva un reflusso

ma il paziente mangiava perché

riduceva i sintomi

è probabile

poi se in corso di chemioterapia

per il miglioramento

della disfagia è aumentato

di 8 kg vuol dire che già

ha un'attitudine

eh certo

un'attitudine alla forchetta

alla forchetta

e anche ha una moglie che è brava a cucinare

qui bisogna andare con

molta calma

non lasciarsi prendere

dalla fretta

è importante molto nel tumore del retto

nella chirurgia laparoscopica del retto

sul retto è veramente fastidioso

ci sono stati, ne avevo anche provato, dei device

che consistevano in circuito chiuso obbligato con un filtro però non sono ancora ottimali

questo invece è un device veramente completo a tutto e questo è interessante certo ecco qua

No, ma sono sul canale sbagliato, stanno cercando di collegarsi a un'altra sala, non ti preoccupare che ancora avanti noi ti vediamo e ti ascoltiamo.

Dovrebbe essere questo in basso?

Francesco, se no non è in specialità.

Pulisci pure, mi dà la lunghetta.

Qui finalmente si cominciano a vedere i piani anatomici corretti.

C'è il gelato di mano.

c'è che mi graffo io

in generale

la cochiolizzazione del duodeno

non la facciamo

eccessivamente spinta

anche perché poi la

tubulizzazione dovrà

arrivare fino

all'asigos

noi

negli ultimi anni abbiamo

pressoché abbandonato

l'anastomosi cervicale

nel

si vertuno

suggerisce il mio grillo parlante certo quindi diceva prima abbandonato anche la toracoscopia

in pratica ma se in effetti in effetti mi sembra ci sono degli interventi in laparoscopia che ho

abbandonato perché sono un'espressione di una libidine chirurgica, fra questi la duodenocefalo-pancasettomia

che è un intervento che sotto profilo chirurgico è veramente bellissima, però questo non è

una indicazione per la scelta della modalità di esecuzione. Vantaggi della duodenocefalo-pancreatomia

la paroscopica per il paziente sono essenzialmente zero. Onestamente io mi sono convinto di questo

per cui dopo averne fatte una quindicina...

Sì, vantaggi pochi a fronte di una complessità e anche di un aumento, se vogliamo, delle complicanze

che è stato peraltro dimostrato

che non giustifica gli sforzi

bene

se riuscissi a tenere giusto grasso

maledetto

come?

a raggiungere un giustizio

che se lo mette per così

ecco

metto questo qua

c'è una gherzina

ok

se mi tiri sul fegato

con il develicatore

vuoi aprire?

aprilo un po'

e poi per tutto

Aspetta che apriamo un piccolo momento.

Certo che ogni passetto è una conquista, mi sembra di capire.

Sì, sì, guarda, bisogna andare...

Un 2-0, un 2-0.

Bene, mi dà qui, qua, qui, qua, bene, sono, sono vivo. Thunderbird, eh? Ah, non bird, è chiamato Thunderbird, come una macchina.

pulisce le telecamere

che sporche

fino a poco tempo fa

la linfadenetomia

della stazione 12

che era inclusa

nella D2

nella chirurgia gastrica

prevedeva che si vedesse

sempre la vena porta

posteriormente altrimenti

era considerata inadeguata

in realtà anche i giapponesi

sono ritornati un po' sui loro passi

e hanno cambiato

l'interessamento

della stazione 12

quando si fa una di due

per cui attualmente

non è necessario

spingere l'infodinettomia

sulla stazione 12

una infodinettomia di due

in particolare

questa è un'esofagea

per cui l'infodinettomia

l'anzucara si vede

è un po' diciamo stata ridotta

certamente

ci siamo invitati a guardare

se ha una epatica sinistra

accessoria

Cosa dice?

Non ho capito.

Pilastro di destra.

Pilastro di destra si vede bene.

Pronto?

Sì.

Pronto, sono a Campana.

Ciao Staudagre, mi hanno collegato con te.

Ciao, ciao.

Io subentro in questo momento, non so cosa stai facendo.

Non può.

Allora, il paziente ha una neoplasia dell'esofago distale, Sivert 1,

ha fatto la chemioterapia negli uvanti con una buona risposta sotto profilo oncologico,

Lui era disfagico, ha ripreso subito la canalizzazione dell'esofago, quindi lui si è messo a mangiare in maniera vigorosa per recuperare 8 kg di peso.

8 kg di peso per cui l'abbiamo candidato dopo due cicli di esofagectomia, adesso stiamo cercando di preparare il tubulo gastrico, lo stomaco per fare il tubulo gastrico.

Il paziente è in sovrappeso, adesso non so il BMI, però indubbiamente è in sovrappeso.

Abbiamo fatto l'apertura della grande curvatura con la curata conservazione del peduncolo vascolare della gastroepiploidea, abbiamo cocherizzato il duodeno che qui puoi vedere.

Adesso ho aperto il piccolo omento, siamo arrivati al pilastro del diaframma, navigando tra il grasso.

Certo, aver recuperato 8 kg ha migliorato le condizioni generali del malato, ma a te ha reso la vita più difficile.

certo

dunque allora

riprendiamo da qua

da una galzina da mettere là

aspetta aspetta aspetta

aspetta aspetta

metto una galzina sotto

quelle branche

diminuisce l'apertura delle branche

perché sennò la trazione è distribuita

ogni punto

assorbe tutta la trazione

tutta la spinta

aspetta che mi tiri su tutto

tu insieme all'esofago porti via il fondo e buona parte del corpo dello stomaco

e poi anastomizzi all'esofago l'antro.

No, no, non l'antro, l'anastomizzo, il tubulo gastrico lungo la grande curvatura.

Adesso dall'angulus poi andiamo in su lungo la grande curvatura

Ritagliamo un tubulo gastrico e normalmente viene molto bene, anche da un punto di vista funzionale, i malati vanno bene, con un'anastomogi intratoracica che offre una qualità di vita al paziente nettamente migliore che non l'anastomogi al collo.

però lo leviamo

per tirarci fuori

dalle scatole

qualche anno fa

scusami

dicevo che utilizzo

questo Thunderbird

Thunderbit

che è uno strumento nuovo

fatto dall'Olympus

che associa

gli ultrasuoni

con la bipolare

I vantaggi reali quali sono?

Scusa?

I vantaggi reali quali sono?

Di che cosa?

Di questo strumento.

I vantaggi sono che ha un'efficacia che è equivalente agli altri più avanzati

e che senza cambiare la coagulazione bipolare

Con comandi sull'impulso tu non cambi la posizione della mano, non devi cercare il pedale che è sempre coperto dai telini del campo operatorio, per cui non ti distrai dalla concentrazione dell'intervento.

Per me è sempre importante.

Ti volevo fare una domanda. Qualche anno fa c'è stata la tendenza in campo internazionale a dire che la tubulizzazione gastrica da un punto di vista funzionale non aveva poi quella rilevanza che si era creduto.

Per cui molti, alcuni perlomeno, hanno fatto l'anastomosi sullo stomaco distale, se questo arrivava bene, senza fare la tubulizzazione.

Oggi c'è una tendenza alla marcia indietro, cioè la tubulizzazione in realtà dei vantaggi funzionali lo dà.

La tua esperienza qual è?

Dunque, guarda, noi abbiamo fatto sempre la tubulizzazione.

Per un motivo molto semplice, come avviene nella coloplastica, il punto critico è il deflusso venoso.

Allora se tu trasponi lo stomaco non tubulizzato a livello dell'oiatus diaframmatico puoi avere una costrizione del flusso venoso che è imprevedibile,

non sottoposto a valutazione

nemmeno nel senso dell'intervento

perché tu non vedi

se la variazione di colore del tubulo gastrico

è dovuto a una cosa o alle manovre che stai facendo

quindi certamente il tubulo è più adeguato

al calibro dell'oviato sessofageo

sì, secondo me sì

certo, certo

è sicuramente così

Secondo me sì, l'attenzione, il chirurgo di solito minimizza la problematica del deflusso venoso, si basa soprattutto sulla vascularizzazione arteriosa, perché nel colon, che è la patologia più frequente che noi affrontiamo, l'attenzione è orientata alla perfusione arteriosa.

Però questo non è un errore per la coloplastica e per la trasposizione del tubulo gastrico nel mediastino.

Adesso qui nella stazione 12 facciamo una linfonitomia come vedi che non è spinta.

Beh beh è ampia, stai facendo una bella linfonitomia.

ecco perché è un tumore

dell'esofago distale

insomma

è molto importante, la stai facendo completa

certo

dicevamo prima

che fino a poco tempo fa

era imposta la visualizzazione

della vena porta

nella stazione

dove ci ha fatto adeguare

a cose che fino a

qualche tempo fa non erano

corrette

scusa se tu non

c'eri prima, chi parla

è Elena Orsinigo

ho capito

questo qua, non capisco

cosa sia

da dove vada, chi venga

è sicuro un lavoro che deconga

a favore della fibrilizzazione

verso la trasposizione dello stomaco

in topica, che ha fatto uno studio

randomizzato con un livello di

evidentato, ahimè

non c'è, per cui

è un po' l'abitudine del chirurgo

anche se l'abitudine del chirurgo è un criterio che dobbiamo cercare di abbandonare sarà difficile

Però c'è Brennan che diceva in God we trust, for our thing we need data. Solo sui dati possiamo decidere.

Il chirurgo è sempre affezionato al vissuto, a quello che, specie quando ha dovuto affrontare delle problematiche e le ha risolte.

Sì, sì, è la scalamanzia. C'è la componente scalamantica che è indubbiamente molto...

Ma bisogna pensare di imparare dal passato ed essere aperti verso il futuro.

Eh certo, certo.

Il passato non va mai dimenticato, soprattutto quando hai avuto dei guai che hai dovuto risolvere.

Quello è un patrimonio che deve rimanere.

Però quello che deve fare il chirurgo, che io definisco la capacità alla conversione, cioè la convertirsi a delle acquisizioni nuove che siano supportate da evidenza.

Certo, certo. Prima teorica e poi vissuta.

E certo, e verificata.

E verificata, certo.

Sì, adesso facciamo un po' di pulizia, lasciamo due galzine dietro.

Ecco qui c'è il piloro, noi non facciamo la piloro plastica.

E fai la divulzione?

No, no, niente.

Fai niente?

Niente.

Non l'hai mai fatta?

Ma sì, qualche...

In passato si faceva, era considerato...

Esatto, si faceva sempre, poi in virtù dell'esperienza di altri anch'io ho provato a non farla.

E non è successo niente.

E non è successo niente. Qualche paziente ha avuto qualche ritario allo svuotamento gastrico che abbiamo sottoposto a divulsione per via endoscopica,

che è una procedura

che ci serve anche per

la valutazione

del tubulo e dell'anastomose

certo

ma io facevo

la piloroplastica

poi ho cominciato a fare la divulsione

al momento

dell'intervento

e mi sono fermato lì

però sicuramente

si può non fare

perché al di là di qualche

qualche problema funzionale, come tu hai detto, iniziale, poi funziona benissimo, anzi forse meglio.

Sì, sì, anche perché tu considera che anche se c'è una difficoltà allo svuotamento dello stomaco,

non c'è un ostacolo a monte.

Non capisco questo vaso qua cosa sia.

Scusa, se mi giri la tua...

No, la muffatti, la sua pinza.

No, il manico.

Sì, dopo sì.

Io l'ho cominciato a vedere dopo.

La gastrica sinistra non l'hai ancora legata?

No, no.

La stai preparando adesso?

No, no, ma questa sembra l'epatica comune.

Comune.

Che fa un'anza.

Un'anza assolutamente anomala, perché non ho mai visto un'epatica comune che faccia un giro così,

raso allo stomaco, qualche roba.

linfonodali sul tripode?

no no

alla diagnostica no

e non le vedi neanche adesso?

ecco qua

adesso arriveremo al tripode

a Dio piacendo

a questo vaso piacendo

questo maledetto

ecco si

questa la identificerei come stazione 8

si

Adesso arriviamo alla scheletrizzazione, alla piccola curvatura, perché la tubulizzazione la cominciamo all'angulus.

comunque il tubulo si regge totalmente sulla gastroipiloica destra esclusivamente appena

quindi le tutta la piccola curva tra porti via se c'è perfetto

E' sempre quell'epatica comune che si rigira?

Sì, ma hai mai visto un'epatica comune attaccata alla piccola curva gamba?

No, no, mai.

Ah, guarda che sto fialduncan qua.

E a me sembra anche un comportamento dell'arteria sprenica, mi coagula.

Sì, certo.

Ma prima di iniziare il ciclo di radiochemio c'erano metastasi evidenti a quel livello?

No, no, no, aveva delle metastasi in corrispondenza con la situazione 1, 2, 100 e 10.

Perché probabilmente lì, perché mi sembra che il tessuto che tu stai affrontando è un tessuto duro, sclerotico, e anche con una neovascolarizzazione.

Sì, ma è proprio perché la linfodonitomia che tu fai nei pazienti con rumore gastrico, come i tasti gelifonodali, che hanno fatto la chemioterapia neodiuvante, è una linfodonitomia molto difficile.

Molto difficile, però non è così. Questa è più facile, vedi che i piani sono ben individuabili.

Sì, sì, certo. Come mi sembrava che ci fosse della sclerosi. Come se la gavioterapia, avendo agito sulle metastasi, ne fosse responsabile, insomma.

no no ma questo qua è proprio

è fatto così

tessuto adiposo

lui è fatto così

l'arteria come gira

io non ho mai visto

un'arteria epatica

che gira così

da quando mi dici anche tu non l'hai mai vista

e quindi la praticità

di avere la bipolare

certo certo

lo stavo apprezzando

bene adesso

Qui c'è un malanno, qua, della Francesca, mi ispira un po'. Questo è il fascino della chirurgia, anche questo.

Sì, anche quello.

Brava, brava Francesca.

Che bravo, guarda, considerati già ammessa la specialità.

Abbiamo qua nell'equip la dottoressa Muffatti,

che è neolaureata e che aspira a diventare chirurgo.

Per adesso aspira nell'aspiratore.

Per adesso nemmeno aspira nell'aspiratore.

non è ancora arrivata tanto

non è arrivata tanto

però insomma

è una ragazza in gamba

quindi stai salendo verso il tripode

adesso

per forza

l'arteria epatica si è costretta a pulirla tutta

e si del resto

mi conviene mantenere

questa via qua per

ah per forza hai trovato il clivaggio

è chiaro che lo segui

la vena gastrica

l'hai già legata

scusa?

la vena gastrica

si si l'ho coagulata prima

hai già preso prima

questa è la piccola curvatura

che comunque un po' dobbiamo

scheletrizzare per far passare

lo stapler

certo

la ectelon

mi pulisce

piano

Piano, piano. Voi non sentite le imprecazioni, no? Le indoviniamo più o meno.

Le indoviniamo più o meno, sono più evidenti rispetto a…

la fortuna che ho qua a Monia

la strumentista che mi difende

e della spiritone

ecco qua il decorso

dell'epatica comune

la resta maledetta

c'è l'inizio di una

segmentettomia del primo

operato dal dottor Socci

però mi da una garzina

che fai sanguinare

guarda che ti

il respiratore

stai fermo

se tu metti la mano qua

sei a distanza

dal fulcro per cui piccoli spostamenti

ti comportano

un grande spostamento lì

metti la mano qua

sul fulcro del ferro

pulisci

non ho mica mai capito perché

andiamo avanti

la garzina ancora

ferma

ferma

non respirare

io non capisco

questi studenti che

vogliono anche respirare

ma no

studenti

ecco molla l'osso adesso

piano senza muoverti

adesso per farci

luce lì

dunque qui è il pilolo

questo è l'angolo

noi dobbiamo

fare dietro

questa è la retrocapità delle pipole

perché questa arteria

deve essere qua

così

questa è l'arteria

ma come mai è là

ecco il prossimo

ho sentito parlare portoghese

proprio con l'accento portoghese

perché mi fa pensare

che abbia una gastroepiproica piccola

che tutti questi rami

adesso stai volendo

sulla grande curva

no no

da sotto

ribaltato lo stomaco

per capire un po' l'andamento

perché qua c'è il pancreas

qui ci dovrebbe essere

l'epipatica comune

e mi trovo

questa grande arteria

qui

lungo tutta la piccola curvatura. Questo mi preoccupa perché mi fa pensare che la gastroepiploica sia piccola.

Se lo stomaco è irrorato da questa arteria, lo sto preparando.

Ma la gastrica sinistra all'origine, l'hai vista all'inizio?

No, no, no, non l'ho nemmeno cercata ancora.

Ah, ecco.

ecco qua

e adesso sei arrivato sul tripode quasi

ma chi lo sa

non ti sento più

non lo so

qui c'è un'anatomia che è diversa

è completamente diversa

perché

qua sotto c'è il pancreas

qui è il tripode

qua così

lì dove tieni con la pinza

mi pare che si biforca

ci sono due vasi

qua si

quindi

non ci resta altro che seguirli

come la storia

di Policino

perché è una teglia grossa

per cui

Sì, allora si può sacrificare assolutamente.

che strano

andando verso l'alto che c'è un calibro

più piccolo lì

è che con le manovre

si spasma

si spalma, si sarà quello

abbandoniamo giù lo stomaco

vedere se

sai, buono

il superiore del pancreas

qua non è mica niente

dovresti già essere arrivato

sullo tripode

che hai isolato parecchio

ma adesso

abbassa giù lo stomaco

vediamolo dall'altra parte

dalla garza

metti un ritrattore

C'è una garza sul primo segmento, ne abbiamo quattro, più questa, questo è la grande curva, deve andare giù, questo deve andare giù, questo è il nostro vaso che va di qua e questo è il vaso che va dal fegato, questo è il pancreas,

questo è il margine superiore

del punk

il tribo dovrebbe essere

lì vicino

dovrebbe essere

e adesso li vedremo

questa

mi dà

una gazzina

io questo devo tirarlo su

vabbè

anti trenderembu

è la prima volta in vita mia

che mi succede una anomalia del genere

anch'io non l'ho mai vista

qua

non è stomatico

va bene

ispiratore

piano piano

il tessuto

sclerotico quello

no no

il tessuto

di poso

sai che questi linfonodi

qui

questi linfonodi qua

della stazione 8

sono sempre

posteriormente non hanno un buon piano

di clivaggio

con tutti questi vasellini

ma ti sembra che sia tessuto ex e neoplastico?

no no no

assolutamente no

aspetta un momentino

lasciami andare avanti

hai ragione

bene, vediamo qua

facciamo l'aspiratore, facciamo un po' di chiaro

un po' di pulizia

che pacchetto di

linfonoli, di grasso

no

quello sul primo?

piano piano, apri appena

le branche, scusate

ecco così, qua così

no, là così

no così

la delicatezza

mi dà una garzina

aspetta

metto la garzina

nel frattempo

esce a pulire

metti dentro

ok

mi dà la vicina

la vicina

qui c'è la coronaria stomacica

da clip

cos'hai clipato adesso?

ma

questa vena che penso che sia

la coronaria stomacica

la coronaria stomacica

non è uscita la clip

eh sì, quella è

bene

mi coaguli qui, mi coagula

ancora

coaguli

lì dietro dovresti trovare

eccola lì

quella è la gastrica a sinistra

o la tripode

sì

sarebbe un tripode lungo

ma insomma è la gastrica

perfetto

sì sì ecco il tripode in sinistra è la gastrica

che emerge

l'aspiratore

certo è in cristiano fatto un po' strano

e che mallopoli ecco perché mi era sembrato che fossero ex neoplastici

no no ma è ciccia è solo ciccia dritto l'immagine

a sezionarla

perché mi è venuto

dubbio che quel vaso

abbia origine

dalla gastrica sinistra

faccia tutto il giro

altrimenti non capisco

da che parte prende sangue

certo, che strano vaso

che è quello

perché una gastrica sinistra

che va su così lunga

è strano anche quella

hai la sensazione che si vanno incontro

i due capi

questa è la sensazione

se così fosse

scriviamo un case report

ah certo

adesso che non mi sentono quelli dell'Olympus

ma è uno strumento

eccezionale per la versi versatilità e la comodità si è sempre quello in mano e ci

fai ogni cosa non hai bisogno di cambiare strumento io dico sempre l'intervento è

come una un'orchestra deve avere un ritmo un'armonia certo e romperla interromperla

per cambiare strumento

per cercare

il pulsante

e così

solo quando ci si è costretto

ma lì fa un arco

e va in basso verso l'altro ramo

si mi sembra di si

che strana cosa

quello che stai clipando

E' un ramo della coronaria estomagica?

No, è una vena.

E' tutto il tronco?

No, no, è una vena, una vena.

E' lì che è curva che fa.

Francesca, tiro su qua, mi dà l'ispiratore.

Posso sedermi?

E quindi questo è un ramo che va...

E' un ramo cardiale quello che hai preso con la pinza?

Sì, sì.

Teoricamente, almeno.

questo, lasci andare giù

adesso tu Franzica

tira su

qua, qua cos'è

qua, qua, qua

ma mettigliela tu, lei è contro

male, contro

s'ambigliasse alla fine del terremoto

è possibile che l'abbiamo fatto anche più lì

dal porto

non distrarti

oh quanto tempo ragazzi

si sono incontrati due vasi?

incontrati incontrati

apertamente no

però mi sembra che stiano

per farlo

stabilendo

degli accordi

una volta

preparati

toccherà rinominarle

per cercare di capire

come si sono messe

da qua

la gastrica che avevamo visto

prima

l'altro dove c'è

Non capisco la splenica, dov'è che prende sangue?

La splenica non c'è lì, non l'hai vista?

Ormai è vicino l'incontro tra i due vasi.

E questo?

Ormai i due vasi si sono incontrati, no?

Sì, mi sembra proprio così.

Sì, ma volevo vedere se c'era l'emergenza della splenica.

È certo.

Forse è questa.

Forse è quella, sì.

Questa è la gastrica sinistra che fa arcata a pieno canale con questo vaso che va giù, giù, giù, giù, giù, giù, giù, giù, giù, giù e che arriva al fegato, come l'epipatica comune.

Manca il tronco del tripode che poi si divide in tre, qui parte con un vaso che poi dà la splenica, si continua come epatica facendo un largo raggio, che strana cosa.

Ecco, allora questa la denominerei gastrica sinistra.

Questa è la gastrica, sì.

Questa, e probabilmente questa che abbiamo individuato qui

è l'epatica comune che fa questo giro qua.

Ecco perché è così grosso questo tronco.

per fortuna che non

l'abbiamo sezionata

va bene

allora questa la consideriamo

la gastrica sinistra

è eccezionale

è un'anatomia mai vista

c'è un ramo anche dietro

mi pare

che parte dietro

mi viene la clip

e mi piange il cuore

mi piange il cuore

ti do l'aspiratore

a chi non piange il cuore?

ma no, non è mica vero

è anti-contrario, mi coagula

coagula

bene, stop

piano, piano

con quella

piano

ti do

pianta

bella

allora vediamo un po'

quello è

il rambo che parte da lì è la splenica

quindi

abbassa questo qua che non vedo un cavolo

è anche abbastanza grande

quindi c'è anche la dignità

della splenica

bello molto bello

questo l'abbiamo sezionato

questo lo abbiamo

da dove eravamo rimasti

allogliato

ci vuole un troco

con l'aspiratore

che ho da mettere qua

ci sono tre

capitoliamo

mi sono distratto questo

Allora, fa l'alcata qui e qui andiamo.

Dai, mi dà il sonno.

Lei me lo dia con la mano qua così, perché altrimenti io non...

Entriamo in conflitto.

Grazie.

no, non capisco dove è l'esofago

questo qua è l'esofago

aspetta allora, se tu mi prendi

questa, ecco qua

noi ci stiamo avvicinando all'esofago

qua, si capisce poco

dislochiamo

questa è la splenica

però

mi pare che si chiarifica sempre di più

insomma, e l'interpretazione

che hai dato è quella giusta

mi senti Salvatore?

di me

man mano che vai avanti

la situazione si chiarifica

e l'interpretazione che tu hai dato

è quella giusta mi pare

si, mi sembra di si

ecco, ringrazio

il cielo di non avere

legato

quella che tenevamo

essere la gastrica sinistra

Si può essere indotti a fare un tempo che poi ti fa pentire, insomma. I vasi non vanno tagliati fino a quando non hai chiarito completamente l'anatomia.

Sì, ma vai a pensare che esce fuori una situazione così.

Questi linfonodi li volevo togliere perché...

Hai fatto tanto, Leo, anche quelli. Non ti sembrano secondari, insomma, no?

No, no, no. Mi sembrano sane.

Male di essere un N, può diventare dopo un N adiovante, ma in partenza il T3 per sé si porta a un 60-70% di metastasi di rete modali.

Ci sono anche di più, l'esofago.

Dunque, vediamo un po' se riusciamo a venire fuori da questo.

No, no, no, aspetta, aspetta che...

E poi al bacco, dai, che la vostra.

Bene, spettatore.

Tiro su questo fegato del cavolo.

questo è un bel pacchetto di linfonodare

ci sono linfonodi che sono un po'

duri

un po' dubbi

vedi qua

questo qua è

è bruttino

anche questi qua

vedi qua

quelli sono ancora più bruttini

cos'è?

gli fai fare un estemporaneo

anche per sapere

no perché non modifica

la strategia

dell'intervento comunque sia

mi da un endocatch

beh se

quelli sono metastasi

inattive

non so quanto valga la pena

di fare

perlomeno

passaggi arditi ecco

bene

forza forza forza

su su su che vi è notte

gira

fa questo malloppo

lo laviamo un po' per far vedere

adesso mettiamo un

sacchetto, in un sacchetto mettiamo

queste linforodi

se torniamo la guarda

qua

vabbè

questo lo lasciamo là

adesso andiamo avanti

adesso troviamo

lungo la grande curatura

lascia

molla questo

no, tieni sul fegato

mette la malattia

in

Trendelenburg

ha un sondino

ha un sondino

puoi aspirare

milza

Bene, bravo, bravo, bravo.

Scusa Staudagher

ma ti stai preparando

alla confezione del tubulo gastrico?

Sto finendo la mobilizzazione

della grande ruvatura

e quindi

prendi sto stomaco

qua

qua, da scena

respira un po' lo stomaco

vedi la pinza della

della Francesca

non posso interrompermi

ogni volta per posizionare i ferri

degli altri, viva Dio

qua spiegatore

no

stai fermo

lo dico sotto

adesso qui deve essere

libero

ok

Ok, adesso lascia lo stomaco, guarda qua, guarda sto po' lo stomaco, associazione difesa dello stomaco, qua, tira su lo stomaco, sì ma tira su sto fegato,

dunque tutto questo malloppo di grasso

qui è libero

pinza

stai fermo

non muovetevi

pinza

ma me lo srallacera

perché noi dobbiamo andare qua dietro

l'aspiratore

ma aspetta

mi da

ah cavolo

Elohim, il Cristo, l'Elohim, ma fai a farti scappare, eh, per non, ah no, no, più qua dietro, io e Francesca da là, eh, cavolo, come fai un po' più, la telecamera adesso, no, aspetta, stai là, mi dà, Thunderbird, bene, dai che.

Grazie.

Sì, aspetta che io tolgo, facciamo vedere se c'è ancora sangue, ancora, ancora, sì,

Mettiamole nel fegato, non tirarmi via, questo è tutto attaccato.

Bene, adesso Francesca, metti la pinza qua,

dai qua, dobbiamo tirare via questo linfono di qua sotto,

scusate, gira la pinza!

Qui c'è il pilastro? Non so, penso.

Dunque, se mi sentite ancora, qui siamo, come si vede, al giunto esofo cardiale, prepariamo il pilastro di sinistra del diaframma,

Completiamo con la linfonitomia della stazione 2, elettrogastica.

Che cos'è quello che stai togliendo adesso?

Questo è il linfonodo della splenica.

No, no, questa è della splenica, della 11, però mi sembra che sia normale. Ecco qua, allora qui adesso mettiamo una fettuccia attorno, ecco mi alzo il letto, qui c'è grasso anche attorno all'esofago.

si certo

aspirare quel sangue

cosa?

mi da un altro

dunque allora

se tu con il tuo pinzo

qua

mi dia la fettuccia

Francesca te la fettuccia

scusa lasciami

Adesso esce a pulire la telecamera.

considerato che

questa manovra

risponde al rischio

entri in conflitto con chi

risponde al rischio

di ernie diaframmatiche

se poi non viene

sistemato

tu soccendi, trassi dentro con una

chiudilo tutto

chiudilo tutto

bene, allora Francesca

ha l'esofago che lo tira di là

qui leviamo

l'infono della stazione 110

e può diventare

anche un'urgenza importante

perché può creare un distresse respiratorio

così come può essere

asintomatica ed essere

evidenziata solo

in forza di tasse di follow up

tagli i vaghi naturalmente

si si certo

si guadagnano 7-8 cm

si guadagnano

quel tanto

per cui poi quando fai la

cutomia hai l'esofago

che è già pronto

che secondo me è un enorme vantaggio

sì certo

mi da la galzina

la pinza

ecco è anche bello

vedere come

per questa via

abbiamo una visione del mediastino

che è veramente spettacolare

adesso Francesca

mola un po' l'esofago

No, no, grazie.

Ecco qui, andiamo di qua.

A che distanza dal cardias sta il tumore?

Sta a 37 centimetri dalla...

Pronto?

Sì, sì.

Pronto?

Pronto, mi senti?

No, a che distanza dal cardias sta il tumore?

Sta a 4 centimetri dal cardias.

Lo senti, lo palpi?

No, no.

Divisce la tensione.

Francesca, metti il tuo ferro qua.

Molla questo.

Ecco, questa è la pleura di sinistra che si vede bene, per trasparenza.

Sentito questo, la dottoressa Perotti si è subito allarmata.

Divisce la tensione.

che fa da

del frema

linfonodi immersi

in questo magma di grasso

vediamo un po' indietro

avanti

io sto facendo

un conflitto con

è un conflitto alto

perché lui era

campione italiano di canoa

per cui pensate voi

che forte

che aveva nelle braccia

adesso aspetta che metto

una garzina là per asciugare

il tubulo lo fai come

ultimo tempo

si si

vediamo qua

adesso lasciamo là una garza

ci dedichiamo al tubulo

questo

Questo sacchetto mi ha rotto le tasche.

Tutti i pezzi dell'infectomia che hai fatto li hai tirati fuori?

Sì, sì, sì.

Dunque qua, pinza per fuori.

Con questa sono due.

Poi ce n'è una qua sul primo segmento, no?

Che è staccata.

senti la tubulizzazione

si può anche fare

in esofo, in torace

e io l'ho sempre fatta in torace

cioè a questo punto

aprivo il torace

portavo tutto su e poi lì facevo

la tubulizzazione

e danno clip qua

cosa?

questo è?

bene

da

la garzina la metterò qua

ok

bene

adesso lascio questo

e dalla

questa qua

non deve metterla in circolazione

dalla Echelon

tiri indietro

non so se aiuterà

ma non muoverti però

abbandona eventualmente un ferro

bene

Cosa fai con questa pinza qua?

Il toffo mazzuzzo, mamma mia.

Ecco, in questa fase qui noi facciamo rimuovere completamente il sondino dalla dottoressa Perotti.

No, ma deve essere l'adrizzata.

Bene, ho fatto bene?

Ho avuto l'approvazione del nostro riferimento per l'Aeticon.

Bene, allora prima di strutturare mi sembra che sia perfetto.

Mi dai ancora?

Di che ampiezza lo fai il tubolo in genere? Come diametro?

Ma circa sui centimetri.

Sì.

Così vedi adesso lo hai.

Sì, sì.

Sì, funziona molto bene.

Funziona molto bene, sì.

Fin dove arrivi con la tubulizzazione? In questi casi il tumore è basso, quindi non c'è bisogno di un tubulo molto lungo.

Arriviamo sempre in vicinanza del fondo, fin dove c'è la variazione di colore del fondo.

perché quando il tumore è basso

e non c'è bisogno di lunghezza

se ti tieni più corto

la parte è meglio rilorata

quando invece sei costretto a andare

molto in alto

accetti il rischio

indubbiamente

ma qui va bene

adesso diamo un altro colpo

un altro colpo

arriviamo fino qua

fin dai primi

basi brevi

come riferimento anatomico

il tubulo

qua sta sanguinando bene

buona notizia

e questo fa sempre

piacere

da una pinza

elettrificata che

no altrimenti è l'aspiratore

allora questo è tutto

qua mi coagula

vedi che anche qua sanguina bene

si si lo vedo

guarda che pinza

adesso è un bel tubulone

mi sembra

è lungo

mettiamo qualche punto

di rinforzo

quella è una vecchia

questione controversa

dare dei punti

ulteriore o non

ma sei così come se le mosse si va fatto col bistro elettrico o con qualche puntino scusa

come se le vostre sì sulla trancia io l'ho fatto come l'ho sempre fatto come la fai tu con una

leggera e coagulazione altri hanno sostenuto che è meglio mettere qualche puntino dove sanguina

c'è il tubulo che è disteso

il nastro è disteso

i punti che stai mettendo

non sono uno strato seroso

sono punti di rinforzo

in qua e in là?

sì, esatto

non è una copertura serosa

della sutura

no, no, sono i punti

della scadamanzia

sono quelli che Valdoni

chiamava punti dell'isterico

lo diceva sempre

a questo punto, adesso do qualche punto

dell'isterico

perché non sono né emostatici

né di copertura

sono così, insomma

scaramanzia

la tranquillità

a tal

a tal

proposito, ricordo che

il professor Di Carlo

si

all'inizio della sua

attività chirurgica

mi ricordo che era stato soprannominato

dall'anestesista

Puntino

Puntino

lui non finiva mai di mettere

un puntino in più

per tranquillità

si si

ognuno di noi c'ha le sue scaravanzie

io ce l'ho avuta

all'inverso, sempre cercando di non metterlo

ma così

io ho sempre temuto

che il punto

l'ho sempre fatto

perché ero convinto

che il secondo piano

eschemizzava il primo

invece noi come scuola

abbiamo sempre fatto

due strati

rigorosamente

questo dimostra che va bene

sia con uno che con due

ma certo

andiamo avanti

come si torce qua

è questo punto di connessione

tra una staplerata e l'altra

elettrificami dalla coagulazione

coagulazione

poco

allora questo

il tubo lo mettiamo due punti

normalmente mettiamo due punti

sulla parete anteriore

come repere

perché quando sei poi

nel torace a volte hai dei dubbi

se è ruotato, se non è ruotato

ho capito

quindi come segnale

si

ma qualche volta c'è stato

anche utile

facciamo un po' di

questo grasso qua

qua che verrà tolto, qui c'è la calda sullo iatus, uno sull'esofago,

adesso andiamo

sullo Iatus ancora

apriamo la pleura di destra

per la

per la tranquillità della dottoressa Perotti

cambi posizione al malato

o lo lasci su Pino?

si si

lo giriamo

quindi adesso devi togliere tutti i

i trocker

devi chiudere la torre

esatto

Esatto, esatto. Poi sull'addome, a Dio piacendo, non torneremo più.

Sono gli stessi tempi della chirurgia aperta.

Scusa?

Sono gli stessi tempi e gli stessi modi della chirurgia aperta.

Esatto.

Aspetta che le graffette rimarranno dentro.

Mi dà un'altra pinza.

questo è un ammalato particolarmente

sanguinolento

e l'obesa te lo fa

va bene basta

andiamo

non ho capito

adesso andiamo incontro a una pausa

di chiusura

un minuto perché ci sono

le porte di trocca

e basta

Il punto critico è girarlo.

E spostare il malato.

Eh sì, questo è un inconveniente importante.

Bene, io ti faccio i miei complimenti.

Hai avuto un caso non facile, perché quell'anomalia ti ha costretto a fare dei tempi...

Però con quello è stato molto interessante.

Sì, assolutamente.

anche perché è una novità assoluta

io non ho mai visto

una situazione anatomica di quel genere

e neanche tu immagino

assolutamente mai visto

mai visto

bene

allora

se il collegamento continua

poi ci sentiamo dopo

comunque

complimenti per adesso

grazie molto gentile

ciao

ti saluto

Allora, cosa sono gli ordini per il collegamento?

Chi è l'interlocutore?

Alle tre.

Alle tre? Finisce?

Sì, esatto.

Vabbè, comunque noi adesso abbiamo una pausa perché la malattia deve essere girata.

Lo tolga che vado fuori io.

Quindi si sveste.

Sì, lo vediamo a vedere.