Modifica della plastica antireflusso sec Nissen: risultati preliminari R. Bardini (Padova)

Poi c'è un ultimo intervento del dottor Bardini, che se ho capito bene è una sorta di comunicazione, cioè una particolarità della tecnica.

Grazie di avermi chiamato qui con voi. È una modifica della plastica di Nissan, è qualcosa in più della plastica di Nissan Cresta, è esattamente uguale a come viene normalmente eseguita.

Non mi va avanti? Ecco, grazie. Allora, i principi della chirurgia antireflusso sono questi. Sono stati descritti dai più grandi della storia. Deve essere mantenuto definitivamente l'esofogo in addome almeno per 4-5 cm affinché la pressione intra-addominale possa esercitare un'azione antireflusso sull'esofogo.

bisogna ottenere

l'unica cosa che può fare una plastica antireflusso

è ottenere una pressione normale del less

tutto il resto

come già stato detto

è detto da Carilas

non funziona

che cosa comporta la Nissin?

un'ampia dissezione dell'esofago

la sezione di alcuni vasi gastrici brevi

una iatoplastica

e la plastica di 360°

questo comporta delle conseguenze

che sono molto semplici

L'aggiunzione esofogogastrica con la plastica è libera di muoversi in alto, la pressione intradominale durante l'inspirio spinge la plastica verso il mediastino e la controparte toracica sempre durante l'inspirio attira l'aggiunzione esofogogastrica verso il mediastino, quindi c'è un alto rischio di immigrazione della plastica in toraccio.

In effetti, se noi guardiamo questo studio qua, che è quello che mi ha fatto molto pensare

e cercato di razionalizzare un cambiamento, ha studiato 3.175 pazienti che erano stati sottoposti

a chirurgia iterativa per complicanze del precedente intervento.

E voi vedete che le cause del reintervento erano nel 28% una migrazione della plastica,

e quindi, quanto ho detto prima, ha una sorellità.

L'apertura della plastica è nel 23%, quindi una tensione eccessiva sui punti dati

tra la parete posteriore e anteriore dello stomaco,

l'effetto telescopio nel 14% e ancora un'ernia paresofagea.

Allora, ci siamo chiesti come si può fare per evitare tutto questo numero di complicanze

che richiedono un reintervento chirurgico.

Abbiamo pensato che riportare alla situazione anatomica di base normale fosse lo scopo della chirurgia, come tantissimi anni fa, una cinquantina di anni fa, aveva proposto di ancorare l'esofago all'alligamento arcoato preaortico, ma era molto difficile trovarlo, molto indaginoso e rischioso perché andava a dare dei punti quasi sulla parete dell'orta.

in laparoscopia sarebbe inimmaginabile. Allora abbiamo pensato di fare quello che dovrebbe essere naturale, fissare l'esofogo ai pilastri diaframmatici nel modo che vedrete e se i pilastri sono deboli, quindi non sempre, rinforzarli nel modo che vedrete con una rete che è l'ultra pro.

Perché l'UtraPro? Perché è soffice ed è facile manipolarla intraoperatoriamente in laparoscopia, ma soprattutto perché è assorbibile per 50%, quindi dopo qualche mese ne restano pochissime fibre.

Il rischio di infezioni e di migrazione nell'esofago con questa rete sono assolutamente impensabili perché in un breve tempo di due o tre settimane si ha una completa integrazione con la formazione del tessuto connettivo e quindi questa rete scompare all'interno del tessuto connettivo che lo tiene bloccato in sede.

Allora ci siamo chiesti come prevenire la complicanza migrazione sudurando fermamente l'esofago e i pilastri diaframmatici.

In questo modo, avvolgendo i pilastri diaframmatici con l'ultra pro sagomata in maniera adeguata, fissando il pilastro all'esofago sia a destra che a sinistra con due punti passanti.

Il pilastro, l'esofago e fuori dal pilastro ancora prendendo sempre la rete che quindi è ancora di più un metodo di fissaggio della rete sul pilastro che sarà una profilassi dell'eventuale migrazione e poi un punto di Ellison o due, quelli che sono necessari lasciando libero una parte anteriore dell'oiatus esofageo.

Per fare in questo modo una nissen ampia, realmente floppy, perché non è quanto stringe la plastica durante l'intervento, quanto è rigida attorno all'esofago, ma è una funzione dinamica durante il riempimento gastrico.

il telescopio è un'altra complicanza che abbiamo visto che si manifesta nel 14% dei casi

allora per evitare la discesa della plastica sullo stomaco

soprattutto quando si fa una floppy e si legano troppi vasi brevi

non c'è che altro che di fissare la valva, fissarla sul diaframma

se no non scende e così rimane fissa

ma non solo si ottiene questo, rimane fissa attorno all'esofo inferiore

dove deve esercitare la sua azione

La disfagia si lascia ampio, voi vedete lo hiatus anteriormente, l'esofago e non ci sarà migrazione attorno ed ernia paraisofagea perché questo spazio laterale è barrato sia a destra che a sinistra e rimane solo questo piccolo spazio che poi viene coperto dal stomaco fissato.

abbiamo controllato 40 pazienti fatti consecutivamente nella mia struttura e un'altra struttura cugina

con cui siamo non solo amici ma siamo formati contemporaneamente nella stessa scuola

20 pazienti contro 20 pazienti e a tener conto anche che nel mio gruppo c'erano 40% di pazienti

che rappresentavano un reintervento chirurgico quindi a più alto rischio di insuccesso rispetto al primo trattamento

e abbiamo un follow up di 36 mesi di mediana.

Voi vedete che quelli che io ho rioperato avevano 5,

una Nissen che era migrata in torace, 2 un telescopio e 2 una Nissen troppo stretta.

L'abbiamo valutato operatoriamente con un Synthoscore assolutamente adeguato,

internazionalmente riconosciuto e lo stesso per quanto riguarda il protocollo della qualità della vita.

Tutti i pazienti hanno avuto prima un'esofagoscopia, un TD,

di una manometria convenzionale e più recentemente ad alta risoluzione e una pH metri a 24 ore con impedenzometria.

Risultati intraoperatori, in tutti i due gruppi si sono avuti due conversioni,

io l'ho avuta perché in quei pazienti che erano stati rioperati, in cui non sono riuscito a smontare correttamente la plastica

perché c'era una tale sindrome aderenziale e non ci sono riuscito.

Il tempo è un pochettino più lungo per quanto riguarda la modifica che prevede mettere dei punti passanti su diaframmi che ovviamente richiede un pochettino di tempo in più.

Il follow up.

l'endoscopia. Abbiamo considerato un fallimento quando ci fosse nei sintomi post-operatori

un aumento del 10% per centile rispetto al pre-operatorio, una recidiva radiologica di

ernia, esofagite all'endoscopia e la positività della piacometria e impedenzometria e la manometria

dimostrasse un less ipotonico. Più in dettaglio vediamo che piacometria e altri controlli

hanno dimostrato nessuna differenza statisticamente significativa ma nel gruppo di Nissan Classica

vedete che ci sono due fallimenti che hanno dovuto essere rioperati, entrambi per scivolamento

della plastica in mediastina. Dal punto di vista manometrico vedete che non c'è nessuna

differenza statisticamente significativa, complicanze dovute alla mesh nessuna, anche

anche se voi direte che 36 mesi sono pochi, ma fissata, emessa e riassorbibile, non è prevedibile che questo possa esserci.

Da prima a dopo l'intervento chirurgico vedete che lo score dei sintomi è nettamente migliorato con significato statistico in tutti i due gruppi

e sia la qualità della vita è nettamente migliorata ma meglio è migliorata nel gruppo con l'anissima modificata.

Allora, in conclusione, ci eravamo posti un obiettivo razionale che pensavamo avesse un razionale di base, quindi sotturare l'esofago ai pilastri rinforzati quando necessario con l'utera pro costringe effettivamente l'esofago a rimanere nella posizione in cui l'abbiamo messo e quindi ha potuto prevenire la migrazione della plastica.

La floppy Nissen fissata a diaframma ha impedito il telescopio.

Questo lavoro l'ho trovato molto interessante per quanto riguarda le complicanze chirurgiche.

ZU ha pubblicato lo scorso anno uno studio enorme di 13.000 pazienti

nel registro degli operati per reflusso della California.

Criteri di inclusione sono tanto pazienti sottoposti a chirurgia laparoscopica

per malattia GER non complicata.

solo un outcome, il reintervento. E cosa ha trovato? Ha trovato due cose estremamente

interessanti, soprattutto la prima, che la maggioranza dei reinterventi è nel primo

anno, quindi non bisogna aspettare 5-10 anni per vedere se il paziente ha bisogno di un

reintervento. I reinterventi sono normalmente dovuti a un difetto di tecnica e si manifestano

nel primo anno e necessitano intervento in questo periodo. L'altra cosa curiosa, almeno

negli Stati Uniti, è che il 30% dei reinterventi non sono eseguiti dal primo chirurgo, ma vanno

altrove senza dirlo il chirurgo di prima, questo ha per conseguenza che anche le casistiche

che hanno il 90-95% non è proprio così. Ed ecco quindi rappresentato dal grafico, nel

Nel primo anno, due anni, si ha la maggior parte di reinterventi.

C'eravamo proposti un razionale, abbiamo visto che questo razionale ci ha dato ragione.

Soprattutto l'ultima diapositiva che non riesco a fissare era un grafico che dimostrava la soddisfazione dei pazienti.

voi sapete che tante volte gli esami sono

la piacometria normale, l'endoscopia normale

la manometria normale ma il paziente non sta bene

voi vedete qui

che la maggior parte

di quasi tutti i pazienti

con questa modifica soprattutto perché non hanno

disfagia ed hanno anche

tutti gli esami normali

sono estremamente più soddisfatti del gruppo

controlaterale. Grazie

Grazie

quindi argomenti per i chirurghi

e forse il problema

Il problema è che vadano da altri chirurghi e per motivi assicurativi negli Stati Uniti.

Allora noi, Carlo, abbiamo 15 minuti e poi lasciamo 10 minuti al professore Di Martino.

Poi lasciamo tutta la platea al professore Di Martino.

Però vi prego, domande secche e risposte secche.

Non facciamo le relazioni quando facciamo gli interventi.

Ecco una manina lì.

Scusatemi, ci alziamo, diciamo chi siamo e da dove veniamo perché altrimenti noi vi vediamo ma non andiamo.

Può beneficiare del trattamento chirurgico con una fondosplicazio che normalmente dovrebbe essere di 360 gradi, nel barrel lungo si esegue l'intervento chirurgico ma poi bisogna trattare il barrel e il barrel lo possiamo lasciare, avevo intravisto Luca Rodella, si deve lasciare gli endoscopisti, assolutamente.

Se è un trattamento con radiofrequenza l'intervento chirurgico diventa un pochino più complesso per i visceri e per i esofagite.

La seconda domanda che poi penso che sia abbastanza scontata a Bardini è questa, quante reti hai tolto dall'esofago, migrate in esofago prima di ideare e di mettere l'ultra pro?

No, le reti che vengono messe per quelle ernie paresofagee giganti, per cui viene avvolto tutto lo Iatus con quelle reti rigidissime, che io non metto, qualcuna l'ho tolta anch'io perché l'entrata era sanguinata, ma per il reflusso è messa in questo modo qua, io delle mie non le ho tolte neanche una, ma è impossibile, metà di quella rete scompare perché è riassorbibile,

Il resto della rete è inglobata dal tessuto fibroso ed è fissata con due punti di qua e di là e qualche fibra, dubito che abbia il coraggio di andare dentro l'esofago.

Quindi tu non hai mai avuto problemi con l'ultraprotein?

Con questa qua no, assolutamente no.

Stamattina abbiamo visto ancora mettere le reti di polipropilene, qualcuno mette le reti di Gore-Tex, qualcun altro stringe e poi mette su ancora la rete, quindi mi sembra che non ci sia ancora una uniformità di comportamenti.

No, dirò ancora di più. Siccome noi abbiamo la fortuna che abbiamo una grande banca di tessuti a treviso, ho cominciato ad usare in case successive a questi la fascia lata o il pericardio per rinforzare quando necessario i pilastri.

Ed ora è un risultato straordinario perché lo usiamo nei laparoceli mostruosi senza più peritoneo e abbiamo avuto dei risultati strepitosi.

Ho pensato di usarlo anche in questi e continuerò a farlo con questo perché è ancora più fisiologico.