F. PIROZZI Robotic right colectomy

Buongiorno a tutti, oggi presentiamo un intervento di emicolectomia destra robotica.

Scusate, buongiorno dottor Pirozzi e tutto il gruppo, sono Marco Azzola, starò con voi durante l'intervento, prego.

Grazie, grazie per la presenza e per la condivisione.

Allora, dico soltanto questo, adesso presentiamo il caso clinico, faremo un'emicolectomia destra robotica.

Ho visto, cosa non descritta la TAC, che c'è anche una piccola lesione ripetitiva del margine anteriore del fegato di destra,

che penso toglieremo a questo punto in contemporanea, visto che è una piccola cosa.

Altre cose non sono descritte, altre cose non si vedono.

Io partirei con la presentazione del caso clinico e nel frattempo io incomincio a prepararmi la corda dei vasi aerocolici.

Se vogliamo fare la distribuzione è un intervento robotico, la disposizione dei trocar è come il bottom up, con l'unica differenza che noi l'approccio non è proprio da bottom up, ma sempre con un approccio iniziale di tipo medio laterale, infatti questa è la corda dei vasi rocolici, la sto sottendendo.

Noi abbiamo l'immagine esterna però della sua collaboratrice.

Allora facciamo, presentiamo prima il caso clinico e poi discutiamo della cosa.

Ok, presentiamo il caso clinico.

Allora, buongiorno a tutti, vi presentiamo un intervento di emicotomia destra robotica

in un paziente di sesso maschile di 74 anni, con un BMI di 30 e un fumatore di circa 30 sigarette al giorno.

Nella sua storia clinica soffre di ipertensione arteriosa, di slipidemia,

ma si reca alla nostra attenzione per la positività a un test di screening alla ricerca del sangue occulto per le feci

che risulta essere positivo nel settembre del 2022, per cui effettua una colonoscopia che evidenza la presenza di alcune neoformazioni polipoidi

di quella più grande in prossimità della valvole iliocecale, la cui più grande di circa 5 cm, ulcerata dall'apparenza ferro di cavallo

e sanguinante al toccamento, per cui viene effettuato un prelievo bioptico che risulta essere positivo per adenocarcinoma infiltrante.

L'ATAC evidenzia invece la presenza di due piccole neoformazioni nodulari di 5,2 mm al segmento apicale del lobo inferiore destro polmonare.

Invece al riscontro intraoperatorio si è evidenziata la presenza di una neoformazione verosimilmente metastatica al quinto segmento epatico.

Per questo vi lasciamo ora all'intervento, grazie mille.

Grazie dottoressa.

Allora se possiamo mettere le immagini interne, dobbiamo descrivere anche comunque il BMI del paziente, non abbiamo descritto.

No, no, 30 aveva descritto, un 30 di BMI.

I mesi sono un po' fragili, mi sono tracciato, vedete le immagini interne?

Sì, abbiamo le immagini intraperitoneali adesso.

Sì, perfetto. Allora, noi utilizziamo una tecnica a quattro braccia, in cui nella prima fase il quarto braccio mi serve per sospendere il colon trasverso, in modo che mi serve per tracciare la nostra linea di attacco, che vedete qui già preparata,

e in modo poi, partendo da questa linea d'attacco, noi eseguiamo tutto poi la nostra preparazione.

Utilizziamo uno strumento di sintesi che è il Syncrosil, che è uno strumento a radiofrequenza

che ha la caratteristica di tagliare senza dover utilizzare una lama, lo fa in maniera utilizzando un'impetenza

quindi diventa come uno strumento praticamente ad ultrasuoni, nel senso che coagula e taglia automaticamente,

anche se noi possiamo sfruttare anche la sua funzione hard che ci permette di eseguire soltanto coagula.

Vediamo un poco qui. Allora, come è stato detto, con nostra sorpresa abbiamo trovato questa piccola lesione

non descritta, l'esplorazione non descritta alla TAC, perché la TAC descriveva questo

piccolo nodo di 2 mm non tipizzabile alla TAC, quindi è difficile da poter definire

se si tratta di una lesione metastatica o meno, e quindi invece abbiamo trovato questa

questa piccola lesione che dopo vi faccio vedere e che a questo punto noi andremo ad

asportare in contemporaneo con quello che è il nostro resecato chirurgico. Lo faremo

per ultimo, adesso ci dedichiamo al colon che era l'obiettivo del nostro intervento,

ci prepariamo un po' tutta la nostra linea di attacco fino all'anza che andremo a resecare.

A profitto per ringraziare ancora una volta il professore Palazzini per questa opportunità che ci ha concesso di essere presente in questo congresso così prestigioso che vede tanti colleghi di prestigio nell'ambito della chirurgia nazionale e internazionale.

Ieri sono stati superati i 50.000 collegamenti, quindi è una bella platea insomma.

Sì, sì.

Dattemi una calzina per favore, andiamo a pulire un poco.

Ecco, la linea di attacco tu l'hai individuata prima sollevando l'ultima ansa e quindi mettendo in tensione la lileocolica.

Lileocolici, sì.

Il nostro amico è il grassottello e in più c'è il fatto che i suoi mesi sono anche abbastanza fragili, vedo.

Allora, la lesione è del colon ascendente, qui è dove faremo la sezione nostra ileale,

possiamo anche a questo punto fare così, perché vedo che è di grasso, quindi andare a fare quello che era il nostro secondo step,

lo anticipiamo, che è quello della sezione dell'ansileale, lo faccio dopo aver intitolato la corda dei vasi ideocolici,

perché in questo modo, sezionando qui l'ilio, questa parte intestinale cade verso il giuvis

che teniamo un decupito laterale.

Noi utilizziamo un decupito laterale sinistro e una leggera trendeleburgo, posizioniamo il paziente.

Non so se si possono dire anche le immagini esterne, sono montate...

Sì, abbiamo in cartusce anche il campo esterno.

Semitate la strutturatrice così vediamo di sfruttare. Perché noi utilizziamo questo approccio disponente di droga all'interno della sovrappubblica? Perché penso che in robotica sia importantissima questa disposizione per due ordini di motivi.

uno perché ci permette di vedere l'asse vascolare in verticale quindi di faccia

e due perché ci permette di spaziare nell'ambito dello spazio sotto e sopra mesocolico

senza nessun problema, senza vincoli legati alla posizione invece classica

dell'emicolectomia destra con un approccio metolaterale robotico

questo perché? Perché alle volte non c'è una corrispondenza precisa

soprattutto quando si parla di trasverso angoloepatico, trasverso prossimale, spesso poi ci si ritrova a metà strada del trasverso e quindi poi quando si deve andare a fare l'anastomosi diventa difficile poter manovrare questa sudoratrice e poter fare un'anastomosi intracorporea, soprattutto se poi l'anastomosi è un po' spostata verso il lato sinistro del paziente.

Invece questa disposizione ci permette di spaziare molto nell'ambito della cavità addominale e ci permette anche una migliore gestione di questa strutturatrice.

Allora, noi sezioniamo adesso l'anzi reale, utilizziamo una strutturatrice robotica, una Sureform 60, carica bianca,

l'utilizziamo per la sezione del colon, la utilizzeremo anche per l'anastomosi, questa carica bianca,

mentre invece per la sezione del colon utilizzeremo una carica blu.

Qual è il vantaggio di questa strutturatrice?

Il vantaggio è che ha la possibilità, di là dell'attesa che ho fatto io, di fermarsi come fa in questo momento,

di fare da sola una compressione e quando è la compressione adeguata proseguire nella sua sezione.

o inoltre anche un angolo di giunto di 55° che è abbastanza importante, forse se non sbaglio

dovrebbe essere la maggiore angolatura rispetto a tutte le altre strutturatrici in commercio.

Quindi questo doppio vantaggio ci permette di dire che questa potrebbe essere la modalità

di funzionamento delle strutturatrici in senso generale, cioè la strutturatrice che da sola

fa una serie di analisi della spessore del tessuto e che da sola si fa la sua compressione

fino a quando non è adeguato. Allora, a questo punto vediamo di sfruttare il nostro quattro

bacio, sospendo un attimo l'ilio e vediamo di recuperarci in quest'altro modo il nostro

piano. Quindi abbiamo la possibilità e l'opzione di sfruttare a questo punto quello che è

l'approccio bottom up, quindi la possibilità di utilizzare diverse strategie a seconda

del paziente, perché vedo abbastanza il suo meso, quindi preferisco, vista anche la disposizione

nostra di Drogar, anche eseguire un approccio miscelato fra quello che è il metodo laterale

e il motomap in modo da trovare il nostro giusto piano di attacco.

Se mi date l'uncino, questa fase preferisco farlo con l'uncino perché è uno strumento di discezione a meno in robotica,

datemi l'uncino, in robotica diventa un ottimo strumento di discezione,

soprattutto per una dissezione fine, quando non si vuole prendere in maniera un po' più importante la sezione, ma si vuole fare sezione e fine.

Io preferisco l'uncino alle forbici perché lo utilizzo anche come disettore e quindi mi permette di utilizzarlo soprattutto nella preparazione dei vasi.

Mi ricongiungo con il nostro piano di attacco.

Il peduncolo?

Il peduncolo ureterogenitale destro prima?

poi non essendoci preparazioni mascolari da dover fare,

Questo ti permette di preparare i piani di dissezione in maniera un po' più accurata,

soprattutto forse in maniera un po' più fine.

Sì, ma effettivamente l'uncino è uno strumento che dà una grandissima precisione nella dissezione.

Lo uso molto volentieri anch'io.

Ok, allora, posizioniamo meglio soprattutto la trazione del quarto braccio.

L'importanza del quarto braccio è che ci permette di avere un campo fisso, che soprattutto nella chirurgia meno invasiva in generale è importante, perché ti permette di avere una visione costante e quindi nel tuo progetto chirurgico che tu vuoi fare hai una costante di visione.

Sì, adesso vediamo di portarcela tutta.

L'attenzione che bisogna fare quando si va con questa disposizione in senso latro-mediale

è fare attenzione a non portare su, soprattutto quando sono pazienti un po' più grassottelli,

anche il rene, perché la cosa che più facilmente si può fare è che si va troppo laterali

e quindi si può portare su anche il rene che poi bisogna andare ad abbassare.

Quindi tenere come riferimento sempre il colon, rispettando anche in senso meteorolaterale

quelli che sono i piani fasciali, perché questa è la cosa importante.

E' molto facile andare troppo profondi sul gerotta.

Io ho usato questa strategia perché ho visto che l'approccio medio-laterale, cosa che era il mio obiettivo principale,

era un po' ostacolato da questa componente adiposa.

Allora ho sfruttato, come dicevo prima, la posizione di trocar tipica del bottom up per andare dal basso e ritroviamo il mio piano duodenale.

facciamo un migliore controllo delle mosse, un campo anche di visione chiaro, dai prendi questo

calzino, andiamola fuori, un'altra, non so se il troger è uscito, forse sì, sì troger è uscito,

vai sospendi, sospendi in alto, io preferisco utilizzare questa pinza che è la tip up,

la quale anche se non è una grossa presa però ha un'ampia presa proprio nell'ottica di evitare

anche se in questo caso sta funzionando non in maniera diciamo come mi aspico io nel senso che

questa presa più ampia ci permette di evitare l'accelerazione soprattutto ci permette di fare

più manovre di sospensione piuttosto che manovre di di trazione continuiamo in questa nostra

colici di destra adesso? Sì, sì, i vasi leocolici stanno qua, almeno penso che

verso l'alto nella prima fase c'è anche il pancreas e non bisogna dimenticarsi

queste due strutture che bisogna ovviamente rispettare. Ok, questi sono i vasi

Allora, datemi un uncino per favore. Quando si fa la giusta esposizione, anche un paziente come questo che è ricco di atipe, ovviamente non per sua, già è sfortunato per avere una neoplasia, poi non è che bisogna fare neanche una colpa delle sue adiposità, diciamo così.

però avendo i giusti reperi alla fine ci si ritrova le strutture che si vanno a ricercare

quindi che devono essere in questo caso anche sezionate

vedete questa è la mesenterica superiore che noi stiamo trazionando in alto

dietro è intravista anche l'arteria

ci facciamo una struttura per volta

datemi un applicatore, quindi mi piacerebbe anche quello di fare una legatura centrale

le vasi in modo da mettere un po' tutto il tessuto linfograsso. L'altro strumento che

io penso sia indispensabile in robotica è questo applicatore di clip, perché ti permette

di posizionarle non secondo l'angolo obbligato dell'aiuto al campo, ma secondo le tue necessità.

quindi puoi scegliere l'angolatura che tu preferisci e metterla come meglio credi quindi

non è per una voler gestire tutto come operatore ma proprio per una corretta applicazione e più

sicura applicazione in questo caso vai a posizionare che la clip sfruttiamo la funzione

arte di questa sua funzione di taglio e quavolo quindi non mettiamo la clip dall'altro verso

datemi sempre l'uncino se tu puoi andare più verso il fegato con la tua pinza se non hai

bene la clip abbiamo scheletrizzato il vaso mettiamo prima la clip fuori e questa è la

la funzione che ritengo possa far bene il dissettore, quindi l'uncino in questo caso,

e altri strumenti di sintesi.

L'uncino ha questa particolarità di poter allontanare il tessuto che si vuole coagulare

da quello che c'è dietro, che è sempre molto utile, soprattutto su strutture delicate

che vanno preservate.

Sì, certo, permette di fare una dissezione un po' più fine, lo utilizzo come dissettore come avete visto, perché mi piace preparare i vasi in maniera a sclerotizzarli, perché penso sia il modo migliore anche per sezionarli,

in modo da evitare che la clip che noi andiamo a mettere prenda bene il vaso

e quindi non ci siano motivi di disturbo su quella che è la tenuta della clip stessa.

quindi da basso verso l'alto, in modo che tutte le strutture che vanno verso destra le sezioniamo,

strutture vascolari ovviamente, che potrà essere la colica di destra, se è presente,

o il ramo destro della colica media, cosa che più frequentemente è presente.

invece questa questa dissezione mi sembra così ovvia viene si fa molto meglio con con questo

strumento che devo dire che a differenza del suo predecessore che era il best seller che comunque

era un ottimo strumento di sintesi ci permette di fare anche delle dissezioni delle preparazioni

vascolari

abbastanza

quasi sovrapponibili

adesso mi sembra che si intraveda

la credo la colica destra

o il ramo destro di una media

come sempre ha detto

il professor Ruotolo

noi li sezioniamo

e poi gli diamo un nome e un cognome

noi dobbiamo sapere che tutto ciò che va a destra

deve essere

ovviamente

sezionato

vediamo se riusciamo a prepararci senza cambiare di settore altrimenti rimettiamo l'uncino e andiamo

attimo aspetta un attimo la clip e poi dopo ci laviamo e sezioniamo peraltro il calibro è tale

che forse avresti potuto anche sigillarlo con lo strumento a radiofrequenza.

Sì, sì, io cerco di mettere sempre sul lato che resta, è un fatto potenziale mio.

Con questi strumenti si può agire anche direttamente senza dover mettere nessuna clip,

però preferisco lasciare.

Vabbè, poi mi regolo a secondo del calibro dei vasi.

Quasi sempre metto una clip sul lato che resta.

già con modelli 3d piuttosto che che appunto studi angiografici un pochino più dettagliati

o in base a questa gestione solita scusami ti sento un po metà non capito bene i sedi

segreto dicevo prima di un caso così con gli è mai comunque elevato e in cui ti apprezzi a

questa abitudine, potrebbe essere un ottimo consiglio, come ho detto prima penso che se

tu hai i tuoi punti di reperto poi alla fine la via giusta la trovi e quindi forse non

c'è bisogno, però quello che tu dici è una cosa estremamente corretta e forse potrebbe

essere utile, soprattutto per chi pianifica all'inizio questo tipo di intervento e quindi

poter capire bene tutto ciò che noi andremo a trovare e mi sembra un ottimo consiglio.

Sì, soprattutto in questa fase in cui ovviamente sai meglio di me che la variabilità vascolare

è molto complesso. Penso che quello che tu dici sia una cosa molto giusta e forse sarebbe

una cosa da fare. Poi devo dire che questo congresso permette, al di là di eseguire

un intervento chirurgico, quello di sfruttare le capacità dei commentatori, quindi l'esperienza

dei commentatori per prendere consigli e poterli poi applicare nella routine della nostra attività,

come il fatto per esempio dell'utilizzo della carica bianca per la sezione dell'ilio,

per l'anastomosi, che la utilizzo questo tipo di carica sempre a partire poi da una delle edizioni del Palazzini,

quando stavo eseguendo sempre con il colletto a mia destra e il commentatore di quell'intervento mi disse

ma perché non utilizzi la carica bianca? E allora poi l'ho utilizzato perché mi ha dato questo consiglio

e lo applicano in maniera costante, quindi è anche, volevo dire che diventa anche un momento di crescita

anche per noi che siamo da quest'altro lato, sfruttando appunto quella che è l'esperienza,

quella che è la vostra esperienza e i vostri consigli.

Comunque ritengo molto giusto quello che tu dici, è come dicevo prima, in una pianificazione di intervento

soprattutto chi forse è più all'inizio può sfruttarla in maniera molto...

Sì, ma magari in casi selezionali come questo in cui la componente adiposa è ben rappresentata.

Sì, certo, qui è abbastanza rappresentata.

in modo che creiamo il nostro punto di sezione, noi utilizzeremo poi come verifica prima della sezione del colon

utilizzeremo il verde in docianina perché mentre, almeno nella mia esperienza è questo,

mentre sull'ilio si vede subito se si crea un'area di ischemia, quindi potrebbe essere anche non necessario

l'utilizzo del verdino cenino, invece il colon è traditore, perché anche quando ti sembra

che abbia una buona colorazione, in alcuni casi fai il verde e vedi che invece non si

colora, nel senso manifesta la sua ischemia in maniera più tardiva rispetto almeno dal

punto visivo della percezione visiva che tu hai del dato ischemico che si viene a generare

a seguire le caricature vascolari

si, ieri moderavo un'altra

un'altra microlectomia destra

alla paroscopica

e col collega si facevano

esattamente le stesse

considerazioni, è anche molto più raro

che ci sia un problema ischemico

sull'ilio, tra l'altro visto

il tipo di vascolarizzazioni

mentre invece sul colon

avere questa verifica

con il colorante

effettivamente

è una cosa che

da una buona tranquillità

insomma ecco

sul colon quello che aiuta anche

non so se secondo la vostra esperienza io spesso lo utilizzo

anche se poi non abbiamo criteri oggettivi

né oggettivabili

è la velocità con cui il verdendo cianile

arriva a perponderlo

magari arriva ma arriva in tempi

benché la pressione

di perfusione sia normale

in tempi non così rapidi

no no

dice una cosa giustissima

perché uno non deve vedere soltanto la colorazione, deve vedere come dicevi tu sia il momento

di arrivo ma anche il momento di scarico del verde endocinina che è importante per avere,

perché alle volte si crea una diffusione che non significa che sia una buona vascularizzazione.

Noi abbiamo la fortuna che uno dei miei aiuti sta facendo un dottorato di ricerca e il suo

La sua tematica di trattazione è proprio questa del verde indocenino, noi stiamo facendo uno studio insieme con la facoltà di ingegneria a cui appartiene questo tratto di ricerca per trovare una oggettivizzazione di quella che è poi la valutazione che tu fai della vascularizzazione mediante il verde indocenino.

Quindi loro stanno studiando un po' tutte le cose che noi facciamo, gli mandiamo dei filmati, fanno delle analisi per cercare di trovare una valutazione quindi oggettiva o quantitativa di questa modalità di valutazione della vascolarizzazione.

Allora abbiamo separato l'epibro, questo è il legamento gastrocolico, mi sembra di vedere, il signore è stato operato di colicistectomia, ok.

Sì, sì, sì, ma dopo ripasso, sto cercando solo di andare verso, cioè fare un po' tutto il legamento gastrocolico, portarmi verso lo stomaco, piuttosto che poi andare tutto all'interno, perché quando tu vai verso la parte centrale, fai una legatura centrale dei vasi, poi inevitabilmente ti ritrovi nella preparazione a dover affrontare anche i gastroepiploici e quindi preferisco arrivare fino a qui,

però poi dopo ritorno di nuovo sotto perché mi permette di vedere meglio

questa preparazione, penso che sia sufficiente, però li controlliamo sempre

dal basso, anzi potremmo fare in questo modo qua così,

Sì, purtroppo ho detto, è un po' grassottello, però è anche con un grasso fragile,

che come fai un po' di trazione in più, tende a lacerarsi.

Volevo chiederti il fatto che tu non abbia esteso moltissimo la dissezione, l'isolamento e la preparazione del duodeno

in senso verso il fegato, verso la flessura, è perché in questo caso qui con l'indice

di massa corporea era abbastanza noioso e quindi preferisci lasciarlo per dopo oppure

tu abitualmente non sfrutti quel piano lì?

No, no, dici una cosa giusta, io cerco di preparare sempre quanto più è possibile

lateralmente quindi preparare il duodeno e tutto così però perché ho visto che è molto fragile se

uno anche con le trazioni tende un po a lacerarsi questo grasso quindi può fare questi piccoli

sanguinamenti anche se stiamo cercando di mantenere un po il campo è abbastanza esangue

pulito per dare anche poi a chi ci vede un'immagine adeguata allora ho preferito arrivare

qui sezioneremo il colon e quindi non avremo solo lo spicchio di torta da dover asportare

poi lo solleverò e quindi li farò sempre dal basso continuare in quella preparazione che

adesso vi faccio vedere allora se mi date la strutturatrice il vantaggio della robotica è che

tu premi un tastino almeno questo ci consente e siamo già con il verde in docenino possiamo fare

fare il verde per favore quando avete iniettato quando iniettate la prima siringa me lo dici

così vediamo hanno iniettato faccio giusto un segno convenzionale che mi serve per il nostro

studio per capire i tempi da di introduzione vedete sta già arrivando stiamo penso considerando

l'intensità e il tempo di arrivo si è ben vascolarizzato, a questo punto chiudo e mi attivo

per la sezione. Io comunque anche se la strutturatrice ha la sua possibilità di fare la

compressione, quindi di valutare se lo spessore del tessuto è adeguato per quella carica, io

preferisco sempre aspettare i canonici 10-15 secondi prima di partire con la sezione.

Allora, se mi dai i portachi, così risparmiamo di mettere un'altra carica.

No, perché abbiamo utilizzato l'uncino e non le forbici, io sfrutto, perché noi abbiamo un portachi che taglia anche i fili,

quindi lo sfrutto anche in questi casi in cui praticamente non c'è nulla, invece di utilizzare un'ulteriore carica proprio per sezionare.

Sfrutto questa funzione, mantenendomi più sulla parte che deve andare via, perché vedo che funziona benissimo,

anche come lo sfrutta come forbici ok questa è la parte sensitive perfetto ok

ridatemi la sincrosi per fuori però me la dovete pulire per fuori no non è pulita

dittatelo fuori è pulita vogliamo pulire anche quest'altra pinza per fuori

Dopo aver sezionato il colon

In ogni caso torni sul duodeno

Dopo aver sezionato il colon

Scusami, sento un po' metallico

Hai detto?

Dicevo, torni sul duodeno

Il piano duodeno pancreatico

Dopo aver sezionato il colon

Non lo completi mai prima

Abitualmente lo faccio prima

Solamente ho visto che

un po' questa rappresentatività

adipose

poi vedo che

basta solo una semplice sospensione

poi vedi

tende un po' a lacerarsi

allora ho preferito

preparare perché così potevo sospendere

in maniera più adeguata

perché se non so se ci avete fatto caso

il paziente è stato colistectomizzato

e c'è anche un po' di

fusione

su quello che è

ma il piano pancreatico

fuori che mi senti un po così qua sono afferra delicatamente questo è da lacerarsi non bastano

Dovresti essere quasi sulla zona del confluente gastrocolico adesso, credo.

Sì, sì, certo. Per questo ho fatto la sezione, così poi me lo sono preparato per ultimo, perché altrimenti tutto questo tessuto adiposo diventa difficile.

Invece attaccandolo poi dall'alto e mantenendosi vicino anche allo stomaco,

io mi trovo i gastri piploici di sinistra, di destra voglio dire.

Io cerco di non trazionare, ma di sospendere.

Dammi una clip per favore, poi ci mettiamo una calzina qua.

Per i gastri piploici non ti stiri mai lo stomaco verso l'alto?

scusami se perché la tua voce è un po metallica quindi per questo

non mi dispiace dire

ti sento però le volte arriva nella metallica per cui non riesco ad ascoltare bene hai detto

dicevo per i gastropiplorici

a volte ti sospendi lo stomaco

lo sollevi verso l'alto

o procedi così?

no io

i gastropiplorici soprattutto

se non sono delle lesioni

del ceco ma

tendo sempre

a farli in questo modo

qua così

nel senso che ci arrivo

vabbè alle volte

uno non deve mai

bisogna tendere sempre alla standardizzazione

cosa che mi hanno insegnato a fare

però poi ogni paziente

è una storia a sé

allora

ci sono dei pazienti che tu vai dal basso

tutto è molto visibile

tutto è molto semplice

quindi ti faccia dal basso

altrimenti per me

questa è la modalità

per farli in maggiore sicurezza

per evitare

di fare lesioni

sul pancreas

soprattutto quando ti trovi

un pancreas così adiposo, dove andarla a individuare in maniera corretta diventa un po' più antipatico, un po' più difficile.

Però se tu vuoi togliere tutto il tessuto linfograsso e fare l'infectomia dei castri epiproici,

cioè se non hai una visione corretta dal basso, ti sezioni il colon, ti sezioni il legamento gastrocolico

e poi mantenendoti

su quello che è il margine superiore

del pancreas ti ritrovi i vasi

poi gastroepiploici che tu vai

a sezionare e poi da lì diventa

anche una linea

già tracciata

della tua sezione

quindi ti semplifica

anche tutto

adesso abbiamo fatto la vena

abbiamo fatto praticamente

quasi andando verso

il tronco, ci manca

l'arteria che sta qua

forse siamo stati leggermente bassi stare forse un po più sopra perché si vedeva la vena che si

che aveva già i due rami uno orizzontale uno verticale quella che hai messo su cui

Però penso che era il ramo colico, perché per me questo è il pancreas, quindi era il ramo che va verso il colon, quello che noi vedevamo.

Ok, dammi il vestitito per favore, vedi basta sfiorarlo questo che subito sanguina.

Dai dammi il sincrosis, dammi il sincrosis.

Adesso cominciano anche le aderenze della colicistectomia mi pare.

Sì sì, ok perfetto.

Vedete, si vede qui la lesione, facciamo così, puliamo un po' questa pinza,

visto che ci abbiamo, vuoi lasciare? Lascia, lascia, lascia, lascia, lascia, ok.

No, no, sfrutto un attimo questo, lo utilizzo come strumento di sospensione,

Allora, puliamoci così diamo un'immagine più pulita.

Vabbè, adesso non ci resta altro che liberare soltanto queste connessioni

per poi passare alla fase ricostruttiva dove anche l'approccio robotico manifesta le sue qualità

nel senso che quando siete entrati con l'ottica rotata.

Ok, ci riposizioniamo e continuiamo il nostro attacco.

Cambiamo un po' la posizione di questa pinza, allora andiamo a rivederci, se entri un poco

questa qua, andiamo a vedere cosa resta di attacco qua, portiamo tutto giù.

Ho visto che lassù sei già arrivato ben laterale al duodeno, quindi dovrebbe mancarti

proprio solo il legamento sospensione della flessura in pratica mi pare sì

dovrebbe essere così quindi la tua fatica almeno per quanto riguarda il

colon è quasi completata vabbè poi c'è la parte ricostruttiva insomma va bene

altrimenti diventa difficile. Poi ci prepariamo anche del floosil, togliamo questa metà, aiuta

me un attimo a tenere un po' questo qua qua, afferra qua, tira verso di te, tira verso di te,

la lasciamo, ok prima di posizionare questo sopra togliamo questa cosa qua, dai dammi l'uncino per

Dopo posizioneremo il colon sopra, per toglierlo davanti ai piedi, sperando che ci entra qua sopra.

Allora preferisco togliere un attimo questa lesione.

Preparati il flow seal.

Felice, utilizzi mai il verde di endocianina per le metassi sepatiche?

Come?

Utilizzi mai il verde di endocianina e le sue caratteristiche di perfusione nelle metassi sepatiche?

No, nella mia esperienza non mi è mai capitato di doverlo utilizzare.

però è una metodica

che viene utilizzata

e che quindi

aiuta sicuramente

però come esperienza personale

è limitata, è semplice

quando magari sono multiple

può aiutare di più

in quel caso sicuramente

sincrasi

dai dammi un punto di Vagril

Vagril 1

mi deve dare

altrimenti come taglio questo filo

si si dammi il portacolo

così mi pulisce anche lo strumento

dai toglilo

dammi sempre il sincrasi

no non passa neanche

dobbiamo andare di qua

ok aspiro

ok perfetto

aspetta

taglia

farai fare un estemporaneo

intanto che fai la ricostruzione

del colon

per questa lesione?

si

valutare la

per verificare

la completezza

dell'asportazione che mi sembra

stracompleta

che sia completa

si vede benissimo

dammi una cartina

dammi una cartina per favore

puliscimi un po' questa pinza

dai preparati il frasino

il frasino è pronto

aspirati un po' questa roba qua

aspirati questo cicciolo di

tessuto qua

no no questo

aspetta

dai tagli questa cosa

dai se mi bagni un attimo questa garzina

me la bagni tu

un po'

ok basta

aspiri un po'

aspiri un po' questo

dai metti un po' di frasino qua dentro

aspetta un attimo

basta

emopatch visto che abbiamo la possibilità di poter scegliere abbiamo

questa fortuna aspirate un po' questo qua, metto qua, metto qua sopra qua, aspirate un po'

qua sotto qua, su con la garzina, no no no, fino a che poi mettiamo il collant

sopra, alla fine lo mettiamo, quando mettiamo il pezzo tutto nel sacchettino

Allora, togliamo questa cartina qua, facciamo un po' di pulizia, togliamo questa qua, togliamo anche questa qua.

Mi sembra perfetta l'emostasi sul fegato.

Sì, sì, sì. Poi questo emostatico, devo dire, è eccezionale.

È eccezionale, così, veramente.

Per me è l'emostatico per eccellenza, per me, almeno nella mia esperienza ci ha risolto sempre un sacco di problematiche, di quei sanguinamenti a nappo, invece di stare lì continuamente a fare, a ripolare cose così, altre formulazioni, metti questo e diventa la panacea di ogni male.

Vediamo se riesce a starci tutto, perché noi sfruttiamo ovviamente lo spazio

suprapatico, ma anche sfruttando il fatto di quel po' di trendelenburg che abbiamo

messo all'inizio, ci dovrebbe aiutare a sostenere tutto l'ambaradano qua, almeno

così abbiamo... ricordiamoci però che teniamo il sacchettino dietro, eh? Bene,

abbiamo tutto ilia qua, recuperiamo un attimo il nostro ilia che è questo, sì sì,

dopo ce ne abbiamo un attimo, aspetta un secondo

allora, l'altra cosa che io faccio

devo rifarla anche qui

un attimo, devo però prima

spostarmi, vediamo se

ruota già bene

eh, si è già risposta per conto suo

nel modo giusto

sì sì, no vabbè, allora non c'è bisogno

perché abitualmente mi libero un po'

l'inserzione della

radice del mesentere

vediamo come viene il cono

lo utilizziamo, sfruttiamo sempre

il quarto braccio per la sospensione, ribaltiamo un attimo l'epiplon di là, altrimenti ci creerà

problemi, vediamo come stiamo, penso che viene senza problemi, mi devi pulire un po' questa

pinza perché è sporca altrimenti perdo la presa e poi se vogliamo lavare l'ottica così facciamo

anche questo e poi abbiamo la nostra anastomosi. Uno dei vantaggi della robotica sono le suture,

è bello che noi facciamo una sutura

una anastomosi isoperistaltica

lateral-laterale

con una suturatrice meccanica

però comunque dobbiamo aiutare la breccia

di servizio

e

sicuramente con le suture

è vero che c'è esperienza

chirurgia laparoscopica avanzata

la fa benissimo

questa sutura

però se uno ha una tecnologia

uno la utilizza

come ho capito il sistema però io non lo vedo dentro dai metti ok perfetto lascia

a destra un po indisciplinato ha per fatti suoi utilizziamo la funzione taglio dell'uncino non

Non metti nessun punto di sospensione tra i tuoi visceri?

No, non mi piace mettere.

Preferisco che si adatti, si adattano tutti e due quando posizioniamo la strutturatrice.

Ok, allora metteremo una 60, quindi penso che qui deve andare bene.

Allora, strutturatrice, come dicevo prima, con questa disposizione di trocar è più facile

facile utilizzare la sudoratrice perché altrimenti con la disposizione obliqua per la posizione

classica robotica medio laterale diventa poi un po' più complicata articolare la sudoratrice

perché invece con questa disposizione diventa tutto più semplice. Metto la branca, come

dicevo prima la carica è bianca, metto la branca grande nell'ilio, ma per un semplice

motivo perché perché noi non facciamo preparazione del paziente quindi facciamo solo giusto un

cristallo di pulizia se resta un poco sporco sicuramente la branca più sottile nel colon

si sporca si sporca di meno vediamo se siamo entrati si vedi preferisco farla adattare aspetto

sempre quei 10 15 secondi prima di sparare pur sapendo che è così succederà anche in questo caso

utilizzando la carica bianca che poi si fermerà da sola, farà la sua compressione e poi proseguirà.

Preferisco la carica bianca perché ho notato da quando la utilizzo non abbiamo avuto problematiche

a riguardo di leak anastomotici dovuti ad una carica più piccola, diciamo così, che è la

carica bianca rispetto alla carica blu, ma di sicuro ho notato una minore incidenza di

sanguinamenti post operatori e questo è sicuramente un grosso vantaggio è un po

sporca di bile però per il resto è tutta pulita ok tiriamo fuori il primo punto è

un punto di Vigril un attimo di controllo delle mosse metto sia un punto di

prima perché quel punto che tu metti prima poi ti obbliga anche alla somosi perché se non si

mette in asse in maniera corretta poi torcia un poco nel punto di sospensione. Poi mettiamo un

punto d'angolo posteriore, aspiro un po' qui fuori, va bene, è solo la mucosa allora. No,

ma adesso c'è una striscia gialla sul monitor

penso che vedete anche voi

che mi dice che la funzione è force

perché fa sì che quando annoti così

la pinza non scivoli

ma abbia una presa un po' più

diciamo fissa

e quindi ti permette di evitare

quelle trazioni in cui tu vedi che poi

nonostante tu pensi di stringere

vedi scivolare

o la presa che tu hai o anche il filo di sutura che tu stai anodando.

Poi è un po' più piccolo rispetto alla Kadir, quindi è più maneggevole.

Penso che sia un ottimo strumento bipolare e da presa.

Faccio così, altrimenti non riesco a manovrare questo.

Il filo che utilizzo è un filo spighettato.

Preferisco questo filo per un semplice motivo,

perché ha un ago che secondo me è più performante e il fatto che sia abbia le alette meno pronunciate

rispetto all'altro filo che quello che che indice ovviamente di maggiore garanzia di tenute il filo

questo riesce anche a tirare indietro quindi da minore garanzia però a meno io penso che lo trovo

più maneggevole solo per questo poi penso che sia l'uno che l'altro siano entrambi efficaci

entrambi buoni quindi senza nessuna diciamo prevalenza dell'uno dell'altro soltanto perché

mi sembra che la cammina come con l'utilizzo io sia un po più maneggevole rispetto cerco di fare

quello che mi hanno insegnato di fare anche in aperto quindi una sutura extra mucosa facciamo

un doppio strato, abbiamo fatto anche una pubblicazione insieme con il professore Corcione

su questo aspetto di monostrato e dolcestrato e in quell'analisi che ne facemmo venne fuori

che il doppio strato è più sicuro del monostrato in termini di decenza anastomotica e quindi

facciamo sempre così. Mettiamo un ultimo puntino qua e poi faremo in un altro modo.

cioè nel senso che da questo momento in poi sospendiamo con il quarto braccio il filo

lo faremo dopo, però così io ho una visione del fronte di avanzamento in maniera adeguata.

Indubbiamente tra i tanti vantaggi della chirurgia assistita dal robot

però c'è la, che subito si nota, c'è la, diciamo così, la maggiore fissità che si riesce ad avere sia del campo operatorio e sia della visione, grazie al fatto che, appunto, dell'uso del quarto braccio e anche del braccio che tiene l'ottica,

che purtroppo vincono facile con l'eventuale supporto di un aiuto, vincono facile sull'umano.

Sì, hai un campo fisso, hai una trazione stabile, quindi ci sono sicuramente dei vantaggi.

sono i piccoli dettagli che fanno grandi le cose, non tanto le grandi cose, le grandi cose sono veramente eccezionali, invece i piccoli dettagli messi tutti assieme ti fanno grandi risultati, almeno questa è la cosa che penso.

No, questo devo fare io. No, ti urto sulla... Purtroppo con questa distruzione dei trogar, per esempio l'aiuto, non può fare questa manovra, perché altrimenti ne è sospendere questo, perché viene nel campo e contrasta con gli strumenti che tu stai utilizzando.

quindi per cui è necessario farlo così il filo è un 15 cm perché più che

sufficiente per fare questa sutura e ma poi non utilizzando un filo più lungo

hai anche una migliore maneggevolezza quindi il primo strato è terminato

nodi in modo da far venire un nodo quadrato, mettiamo un altro punto, sempre un monofilamento

riassorbibile e ripartiamo da dietro. C'è chi fa con un filo lungo spighettato sia una data che un

ritorno, io preferisco fare così, ma questo ovviamente sono piccoli dettagli che non hanno

poco senso perché sono legate alle abitudini, quindi perché posso mettere sempre più punti

come ho fatto prima e non c'è bisogno di poi stringerli singolarmente, basta tirare

I primi due o tre punti mettiamo così e poi dopo faremo come abbiamo fatto prima, diventa una struttura introflettente della precedente, sposto un po' questo un po' più in alto, ok, allora, stinciamo un poco e facciamo la stessa cosa che abbiamo fatto prima, tiriamo fino in fondo, ok, il fatto di lasciare un po' con un cul di sacco sull'ilio un po' più lungo ci permette di avere una migliore apertura di questo spazio,

e quindi ci facilita

questa visione

quindi in definitiva la sutura

il vantaggio di cui dicevo prima

invece di farlo uno per volta

questo è il vantaggio di avere

un monofilamento

non spighettato per il secondo strato

facciamo un po' coprire

lascia

però come d'abitudine lo mettiamo

mentre a sinistra

utilizziamo la colla, a destra utilizziamo sempre la sutura per fissare, in questo caso

chiude la briccia mesentereale, mesiale quindi, mentre invece lì per raccollare il mesocolon

del discendente al piano peritoneale posteriore. Lì utilizziamo la colla a sinistra, nel retto

ovviamente, o nel microleptomia a sinistra, qui invece utilizziamo sempre la sutura.

lì per un motivo molto semplice perché il piano posteriore c'è il piano ortico

quindi si evitano pericoli inutili

anche di là si può mettere un punto se uno vuole

perché il punto cruciale è proprio all'angolo di Traiz

quindi basta mettere un punto lì per fissare

per evitare che si formino delle ernie retro mesocoliche

ok adesso vediamo un attimo qui

ok perfetto, allora ritagliamo un pezzettino, dammi il sincro silver 4 perché non va più bene questo,

mi dai una garzina bagnata con bicarbonato, ma qui c'è un piccolo pezzo, Antonio dove è stato?

Allora mettiamo prima un po' di questo epiplon qua sopra, riposizioniamo un po' con l'epiplon verso

il basso, dai dammi qua, anche se le mosse mi sembrano perfette ci mettiamo anche questa

scisciolina sopra, dammi la garzina imbevuta di... me l'hai messa sull'ottica

aspetta un secondo, dai laviamo l'ottica va bene adesso dobbiamo... l'altro vantaggio

della robotica è che a questo punto io me ne vado

buon Antonio Sciuto sceglierà i pezzi così gli darà le brecce per fare l'estrazione del

pezzo operatorio quindi questo è anche un vantaggio non da poco

Ok, aspiri un po' qua sotto qua, tiriamo fuori la calzina, ok, allora togliamo tutto, ok, ci vediamo per il prossimo intervento che penso, non so, adesso sono le 10.30, il prossimo intervento sarà un enne, e poi dopo a seguire ci sarà anche un retto.

Io vi ringrazio per la vostra attenzione, se ci sono domande o altri punti di confronto restano ancora in linea, ma voi continuerete a vedere le immagini di quello che verrà fatto.

Vi ringrazio e a dopo.

Grazie mille, complimenti per l'intervento, complimenti e un ringraziamento anche a tutta l'equipe, a tutti coloro che hanno permesso questa diretta, immagino che adesso l'estrazione avverrà attraverso un funnestil o sbaglio?

Sì, sì, praticamente si congiungeranno, fai vedere un attimo le immagini esterne, già ci sono? Vedete? Questa è la disposizione dei trogari, i trogari centrali verranno congiunti e quindi non mettiamo nessun drenaggio e i due trogari centrali verranno congiunti,

quindi attraverso questa minima patologia sovrapubblica verrà fatta l'estrazione del pezzo operatorio e basta, questo è quello che sarà fatto.

Perfetto, molte grazie ancora e allora ci ricolleghiamo più tardi, grazie.

A più tardi, ok.