P. MAIDA Resezione Anteriore del Retto VLS

Pronto? Mi sentite da Roma? C'è qualcuno?

Sì, pronto, adesso ho l'audio. Buongiorno, sono Roberto Russo, ciao.

Io sono arrivato, chiedo scusa, io sono arrivato in questo momento da due minuti, avevo delle immagini ma non avevo l'audio,

Quindi non so se prima eri collegato con qualcuno, allora se gentilmente ci dai qualche notizia su cosa state facendo, grazie.

Allora, abbiamo iniziato, questo è un retto, stiamo facendo la flessura, ti faccio presentare il caso clinico e poi torniamo con le immagini.

Grazie.

Avvicinati, vai vicino.

Allora, buonasera a tutti, siamo in diretta dalla clinica Malzoni, l'operatore è il professor Pietro Maida, siamo al terzo intervento della giornata e trattasi di un paziente maschio di 73 anni, obesità di primo grado, diverse comorbidità, quindi diabete, ipertensione, cardiopatia ischemica trattata con angioplastica.

Non è mai stato operato, ha eseguito una coloscopia nel mese di maggio che evidenziava a 10 cm dalla rima anale una lesione depressa di consistenza duro-ligna sulla quale si sono effettuate delle biopsie.

L'esame istologico ha mostrato una mucosa con aree riferibili ad adenocarcinoma intramucoso. Ha effettuato una risonanza addome pelvi nel mese di giugno che evidenziava a circa 7 cm dalla rima anale e a 4 cm dalla giunzione anorettale un ispessimento marcato con anomali impregnazioni delle pareti antero e postero laterale di sinistra

con uno spessore di 15 mm ed estensione longitudinale di 4,5 cm.

Nel mese di luglio 2022 ha effettuato una radiochemioterapia neoadiuvante terminata il 17 agosto.

Generalmente il nostro protocollo impone di far seguire l'intervento chirurgico circa 8 settimane dopo il termine della radiochemioterapia neoadiuvante.

In questo caso il paziente è stato affetto da covid, oltretutto ha manifestato un episodio di angina stabile per cui ha eseguito nuovamente una coloscopia in data 13 ottobre che evidenziava a 7 cm dal margine anale una lesione infiltrante all'esame istologico a re di adenocarcinoma intramucoso.

Alla risonanza magnetica del 30 settembre, quindi sempre post-radioterapia, una lesione di circa 44 mm con infiltrazione del tessuto adiposo perirettale a 7 cm dal margine anale.

Queste sono le immagini della risonanza magnetica. Cedo la parola al professore Maida.

Grazie.

Allora, avete le immagini?

Sì, ho le immagini. Adesso ho le immagini e i video, sì.

Ok, allora abbiamo dato un'occhiata in basso prima per valutare se fosse il caso o meno di fare la flessura, sapete in presenza di un dolico sigma non siamo obbligati a farlo, ovviamente la valutazione ha dato esito negativo e quindi siamo partiti con la flessura.

Era una cosa che mi sarei risparmiato volentieri in quanto sapevamo, qui dalla TAC, adesso ve la mostro, il paziente ha un enorme cisti renale sinistra, che è questa, eccola qui, la vedete?

Sì, sì, le immagini sono molto buone.

che ovviamente ci complica

non poco la liberazione della flessura

vedi su qui

siamo diciamo a buon punto

però ancora non abbiamo completato questo tempo

vedete siamo ancora in questa fase

quindi stiamo completando

la flessura

che noi abitualmente cerchiamo di liberare

un po' in senso

medio laterale

un po' in senso latero mediale

dammi il caiman

per favore

tra l'altro il paziente

non è proprio, al di là delle condizioni cliniche, anche fisicamente, non so se avete

una piccola immagine esterna in cartouche, non è proprio l'ongilinio come potrete immaginare

dal grasso e quindi le difficoltà si sovrappongono. Siamo comunque entrati anche dall'alto, vedete

nel piano sul gerota e quindi adesso siamo qui al margine inferiore del pancreas e stiamo

stiamo cercando pian piano di scollare la flessura anche dall'alto.

Ovviamente qui siamo un po' svantaggiati dalla presenza della cisti renale

che rende un po' tutto più complicato.

Avvicinati.

Vi hanno spiegato che ovviamente non siamo stati ottimali

nella tempistica post-terapia adiuvante,

ma perché il paziente, come spesso sta capitando,

ha avuto una serie di problemi,

prima l'infezione da covid

poi il reacutizzarsi

dell'angina e quindi

ha dovuto essere sottoposto anche a una

coronarografia

riteniamo che al di là di tutto comunque

la laparoscopia

rappresenta un'opportunità

per il paziente ma

francamente anche per il chirurgo

al di là delle difficoltà che stiamo

incontrando non credo che in open

avremmo avuto vita più facile

vicinati

non so tu cosa ne pensi

No sono perfettamente d'accordo, volevo fare una domanda soltanto, la cisti renale è di impedimento per il volume immagino, per il mantenimento di un campo operatorio più facilitato?

Sì, perché abbiamo il mesocolon sinistro completamente spalmato sulla ciste.

Se così è, non poteva essere opportuno pungerla per svuotarla?

Guarda, ti dico la verità, intanto non ero certo avvicinati di dover fare la flessura, sinceramente.

E poi, di verità, abbiamo avuto altri casi del genere, insomma, è difficile, però non è impossibile.

quindi diciamo che non l'ho, sinceramente non l'ho preso in considerazione.

Indietro, ok, questa è la cisti, ecco qua, ok.

Vedete che qui dovremmo a breve entrare sul piano della cisti, che è qui, ecco qua, ok.

L'altro problema aggiuntivo è che sono a fine corsa con gli strumenti, come spesso capita,

e quindi diciamo sto facendo una forza innaturale che va tutta a scapito della della precisione della

sensibilità del gesto volevo chiedere a questo proposito l'ottica in sede ombelicale o sopra

ombelicale si adesso ci dà il campo esterno almeno in cartusci facciamo vedere bene la posizione

troga ce l'ho ce l'ho ce l'ho allora guarda l'ombelico è esattamente qui quindi 3 cm al

di sotto dell'ottica, lo vedi?

si vede? è qui

dammi la pinza

questo è l'ombelico

questo qui

l'ottica è 3 cm dal di sopra

diciamo che è più o meno equidistante tra pub e xifoide

come al solito

questi sono i due trocar operatori

e questo qua è il trocar dell'aiuto

normalmente per il retto poi posizioniamo

un trocar aggiuntivo

in sede pelvica per la divaricazione

un po' più avanti

puliamo

E' chiara adesso la disposizione delle droghe?

Sì, sì, è molto chiara, adesso si vede bene.

Allora, io penso che l'abbiamo quasi tirata giù.

Sposco, no, pulito?

Allora, se mi dai una garzina,

allora, normalmente noi a questo punto,

allarga un attimo, vieni qua sotto,

tieni un momento così,

intanto credo sia arrivato il momento

di andare sul sui vasi ma sulla vena ma io stavo cercando di prendere ancora un minimo di spazio

qui sotto ok dammi l'uncino prima perché insomma è un paziente che ha tra l'altro anzi molto

dilatato e pur non essendo suboccluso avvicinati e quindi mi aspetto un approccio alla vena anch'esso

complesso vicina di qui per favore quindi stavo cercando di guadagnare il più possibile in senso

latero-mediale

ho detto nel collegamento precedente

io utilizzo ovviamente

l'energia avanzata

che è un intervento del genere rinunciabile

però riservo un congruo spazio

ancora nella dissezione

all'uso dell'energia

monopolare, sono rimasto

affezionato

se mi dai la garzina

vedete che la flessura è scesa

ovviamente adesso tocca fare la vena

quindi posizioniamo questa

questa garzina diciamo come repere che ci fa insomma da riferimento poi per il piano che andiamo a fare adesso, ok, allora tieni così, possiamo diminuire un po' l'antitrendere in Burga, per favore, allora mettiamo in alto il mesofono trasverso come al solito, il traizolo vedete qui è ben evidente,

vedete che purtroppo questo malato è particolarmente

grasso

forse qui si è anche un po' aperto

mi sembra ci sia una soluzione continua

tanto meglio

sarà più semplice

allora, piano piano perché lì è aperto

molto piano

aspetta facciamo così perché non mi convince

troppo, vedete abbiamo fatto

una piccola soluzione continua nel mesocono

quindi potrei evitare poi di fare danni ultimi

così, pinza a me per favore

allora, andiamo sul traiz

vedete sono anzi dilatate pur non avendo particolari problemi ecco l'avena vedete

mi è vicino il piacere ok mi dai l'uncino allora scolliamo il traiz un po di pazienza qui perché

adesso tendiamo ad andare sotto ovviamente per sviluppare il piano

ovviamente anche qui mi aspetto di trovare

l'impedimento della cisti

vedete che il piano non è proprio chiarissimo

allora allarghiamo un attimo, vediamo se riusciamo a mettere meglio il traiz

vabbè ho visto, avvicinati qui

avvicinati

abbiamo difficoltà a esposere il piano perché

qui dentro

vedete che la stanza ci sta creando un bel po' di vini, sbannano un po' i vini dentro, vedete che stiamo un po' lavorando in maniera disagiata, anche se il piano francamente sembra questo, allora io direi che procediamo a sezionare la vina, altrimenti non avremo, no metti dritto, metti dritto, avvicinati, avvicinati, avvicinati, avvicinati bene, stai girando la mano, gira la mano, gira, gira, gira, avvicinati, avvicinati, avvicinati,

un ramo che si sovrappone, probabilmente, non so se questo è un linfatico, lo clippiamo

comunque nel dubbio, sembra un rametto asterioso, attento, attento, attento, ti dico sì, no

però l'altro ti devi mettere, scusami, ti devi mettere, ah così, tu ce l'hai lasciata

a me? Ok, ti dico sì, dammi l'emoloc, allora, leggiamo prima questo vaso asterioso, sembrerebbe

un vaso asterioso

non ce la faremo

vedete l'emolock è un buon dispositivo

ma è un po' ingombrante

noi qui adesso

lo sezioniamo col caiman in basso

anche se in realtà

se questo è un ramo che proviene dalla mesenterica inferiore

ovviamente noi l'abbiamo clippato solo distalmente

però preferisco adesso fare così

per non avere ulteriori impedimenti

sulla sezione della vena

e poi valuteremo dopo il da farsi avvicinare

vi piace?

vedete che il traez ci sta creando

un bel po' di problemi

fammi, fammi, fammi, fammi

ok, vieni vicino

sono un po' sporcati, dobbiamo pulire

fai di sotto, qui, allora abbiamo isolato

la vena, allora se mi dai l'hemoloc

fai di sotto, dietro fa un po' di sangue

no, no, andiamo, andiamo

vabbè, dai

hemoloc, avvicinati

un'altra, vedete purtroppo

non abbiamo un bel campo, una buona

esposizione, ma è dovuto veramente alle dimensioni

della

delle anze

e al grasso

Kaiman

la ricerca della

vieni dentro

sbanda un po' verso il basso

allora adesso ci dobbiamo portare un po'

fammi vedere bene qua

vedete che

dammi la pinza un attimo

ricade di continuo

allarga un po'

vediamo se riusciamo a sistemare meglio questa stanza

no, però questa dietro la sorprese

allora

Allora, vediamo un attimo se quest'anza viene giù così, andiamo qua, avvicinati qua, uncino, vedete che il traizio proprio ricopre perfettamente la, non c'è verso di tenerla su, ok, vediamo se riusciamo a farlo stare così, uncino, non ce la faremo mai, avvicinati, no, vedete che non ce la facciamo,

Quindi siamo costretti, vedete qui già in trasparenza vediamo la garzina, quindi in realtà il piano è buono, solo che dobbiamo trovare il modo di ricongiungerlo, quindi a questo punto penso che andremo di qua prima, sbanda adesso il basso per farmi vedere meglio qua, devi sbandare un po' adesso il basso di più, allora facciamo così, siccome vedete abbiamo veramente un'enorme difficoltà a gestire questa situazione,

perché non riesco a guadagnare il margine inferiore del pancreas e allora l'alternativa, adesso vediamo,

perché potrebbe essere quella di mettere qui un'altra calzina e andare dall'alto, adesso vediamo se riusciamo comunque nell'intento,

vedete, sbanno un po' verso il basso, vedete bene il piano qua sotto, qua sotto, perfetto,

vedete che siamo perfettamente sul piano

della cisti

solo che non riesco ovviamente ad allungarmi

la tenda inferiore

sbando un po' di qua, fammi vedere come è la situazione con l'uncino

ok

andiamo di qua, tira su

adesso il basso diventa

adesso il basso, adesso il basso

ok, perfetto

vai dentro

adesso va decisamente un po' meglio

lascia il fumo

vedete che qui c'è la garza

avvicinati qui, dobbiamo aprire

vogliamo pulire un attimo?

vediamo

vedete si è aperto il piano sulla gazzina

quindi adesso dobbiamo solamente

lavare un attimo

allora mi sentite?

sì sì siamo qua

allora abbiamo queste enormi difficoltà

non so se avete intravisto la gazzina in fondo si vedeva

quindi

adesso credo che riusciremo a fare quello che più o meno facciamo di solito

è sporco è sporco

cioè che una volta trovata

praticamente

il piano lateralmente

lo si riporta in avanti

l'alternativa è quella adesso di posizionare

un'ulteriore garzina mediale

e tornare dall'alto sul pancreas

vediamo, una delle due

funziona

riusci il trovo?

allargare

un po' verso il basso

la sezione del peritoneo

per diminuire un po' l'effetto tenda

che vi da

molto fastidio

ci ho provato prima

ma il problema è che

apparentemente ho queste

fammi vedere sotto le stanci

allora il problema, adesso vi faccio vedere

adesso siete un po' meglio, speriamo di

allora, eccoci qua

allora quello che ho fatto in prima battuta

è stato quello di provare allarga allarga allarga

no ma

non voglio farvi cambiare

campo, vedo che è difficoltoso

per il piccolo intestino, era una domanda

esatto, è questo che ci ha impedito

vedi di allungare la vena qui adesso

quindi vieni dentro

adesso sto provando a farlo

vediamo di riuscirci anche se abbiamo

siamo un po', vieni vicino

ecco qua, che è quello

che stiamo provando a fare prima

io per le tavole volevo proprio sollevarlo

dalla vena, però sezionarlo

al di sotto, solo che fino ad ora non ci sono

riuscito

qui vedete che il piano è abbastanza buono

adesso proviamo, come dicevo

a riportare medialmente questo piano

che abbiamo aperto, ok

vieni vicino

cerca di venire vicino

ok sbanda un po' meno che ci stiamo toccando ok vedete che ok torna su larga larga larga larga

allora facciamo così dammi la pinza adesso utilizziamo la stessa garza in modo che ci fa

anche da guida vai dentro avvicinati vedete la posizioniamo così e io confido adesso che

dall'alto dovremmo avere allora tirati così facciamo in questo modo vediamo se riusciamo

adesso che altrimenti l'alternativa è quella di fare proprio lo scollamento latero mediale come

siamo abituati a fare che è un'altra un altro espediente ti dico sì uncino ce l'hai danno a me

ok vieni vicino vedete che abbiamo la gaza che sostanzialmente ce la siamo tirata al di sotto

del meso e quindi diciamo ci fa un po' da guida vedete qui c'è il pancreas quindi il piano è

questo ne qui non è che dobbiamo scollare ancora chissà quanto però perché in realtà la flessura

bene adesso proseguiamo facciamo un altro po di flessura da qui tieni qua un attimo visto che il

piano è favorevole ci conviene diciamo sfruttare un po finché possiamo ecco qua tieni così ok

ok, uncino, anzi dammi il timer, non lo facciamo prima, timer, vedi che adesso siamo riusciti a liberare qui medialmente, quindi in realtà la flessura adesso è immobile, quindi infatti la gazzina l'abbiamo tolta, adesso proseguiamo di qua, vicinati, vedete che appunto la difficoltà era proprio legata alla presenza di questa cisti che spingeva un po' verso l'alto il meso assottigliandolo,

Allora vedete che qui abbiamo quasi completamente superato la cisti, se vogliamo adesso ci sta anche facilitando perché vedete che il piano vascolare è quasi enfatizzato dallo stiramento dei tessuti indotto dalla cisti stessa.

Allarga un attimo, ok, facciamo qua, allarga appena, ok, vicino di qua, e qui siamo arrivati alla doccia, ok, allora, io direi che qui ci possiamo fermare, dammi la pinza, posizioniamo la gazzina nuovamente qui a protezione della cisti e ce la troveremo poi più avanti.

adesso andiamo dal basso e cominciamo diciamo la dissezione sul sigma come di consueto per poi

andare sull'asteria anche perché avete visto che purtroppo seguire il piano dalla vena all'asteria

è impossibile perché per il traiz, vediamo se ce la fa un po' di mostrasi, mi sembra tutto fermo

qui però lo ricontrolliamo adesso anche perché il paziente diciamo non è di quelli che consentono

grossi cambi di campo all'arga appena per piacere. Avvicinati, però sembra tutto fermo.

attimo che non funziona granché. Ok, sembra la situazione. Mi sembra perfetta. Sì sì,

infatti facciamo solo un po qui ma il presidente parte anche basso con l'emoglobina cardiopatico

quindi diciamo qui stiamo facendo un po la caccia al al globulo rosso ok allora cominciamo a fare

un po di allora tu passi sopra facciamo un po di trendelenburg adesso ti qua un attimo tu dove sei

ok si fa così due vince me e qua dove insomma vai vai vai vai vai vai vai vai vai vai vai

allora come vedi c'ha delle ansie estremamente dilatate che avevamo visto già all'inizio che

sono oggettivamente un problema allora ti fai un po più giù più tira molla molla per allora fate

Fate 3 in Dellenburg per favore adesso, vedete qua, allora vedete che adesso spostiamo tutto, allarga, allarga, allarga,

vedete qua sopra, vedete che qui è veramente un problema, si può abbassare il letto, è già tutto basso?

Allora allarga un attimo, cambia di sto quanto, avvicinati, allora vai sopra, allora vedete che non sarà proprio facile,

quindi cominciamo intanto con la mobilizzazione del sigma e poi vediamo come viene.

Vedete che, diciamo, pian piano i piani si aprono, però oggettivamente è una difficoltà enorme

legata veramente all'habitus del paziente.

Abbiamo anche questa sola distensione di ansia che è stata francamente una sorpresa.

paziente ideale per una diretta

per noi che siamo seduti qua

guarda, devo essere sincero

questo è il terzo intervento che facciamo

stamattina, i primi due sono stati pazienti ideali

poi come dire

se li facevamo tutti ideali sarebbe stato anche

troppo, quindi non era voluto

fino a questo punto, però insomma

diciamo è già andata bene così

diciamo così

allarga, allarga, allarga

ok, questo che sto facendo adesso

diciamo normalmente

Normalmente è il primo tempo che noi facciamo nel caso in cui decidiamo di non abbassare la flessura e quindi facciamo la mobilizzazione del sigma e poi andiamo sui vasi dove normalmente si va prima sull'arteria.

Quindi quello che facciamo di solito è poi andare a legare l'arteria e la vena subito dopo.

In realtà adesso l'abbiamo fatto precedere appunto come di consueto quando necessario dalla mobilizzazione della flessura.

per le dissezioni quando non ci sono particolari problemi di vascolarizzazione resta uno strumento

particolarmente utile ed utile

sto sopra

sì, devo dire che io

come dicevo prima ho mantenuto

questa attitudine

diciamo, adesso non saprei

nemmeno dire perché ma

gira un po' la mano

però in alcuni

momenti effettivamente è utile anche perché diventa

diciamo uno strumento tra virgolette

bidimensionale dove puoi

diciamo associare

no, non va bene così, alla trazione

associa la mia spiegato il momento associare all'attrazione anche la

dissezione una facile c'è un qualcosa che fa sangue sta sporcando eccolo qua

dai un attimo la bivola famiglia bella ma è un signore la cifra di fumo fasci

Devo dire che l'età è complicata. Giuseppe metti un attimo la tua pinza, dai la pinza a Giuseppe,

un attimo, c'è anche un po' di liquido quando abbiamo aperto, insomma però voglio dire niente

di particolare, però vedete che nell'ambito di tutte queste difficoltà crea una difficoltà

su di qua, fammi vedere, allarga, allarga, ok, qua, vieni vicino, vieni vicino qua, puoi

mollare Giuseppe, puoi mollare, dammi un uncino, vicinati, vicinati, fammi vedere bene, vedete

Vedete, anche qui non è proprio chiarissimo, perché veramente avvicinati qua, avvicinati, avvicinati, avvicinati,

Vedete che poi, come sempre succede, quando inizia ad infiltrarsi un po' le difficoltà aumentano,

però, insomma, normalmente basta avere un minimo di pazienza per recuperare il piano giusto

e poi si può ricominciare a lavorare con una visione accettabile.

andiamo su, vieni su, aspetta aspetta, allarga un attimo, ok, vieni su, avvicinati, andiamo sopra, vuoi togliere un po' del tendelemo, perché forse in questo momento è troppo, allora allarga un attimo, allora tieni un attimo qua, allarga, tira fuori il tuo zoglio per favore, fermi te, fermi te, fermi te, fermi te, fermi te, fermi te, tieni così piano piano, ok, piano, ok, vieni qui, gira, gira la mano, gira la mano, gira, gira un po', avvicinati, fermi te,

Avvicinati, ok, allarga qui sotto, qui, vedete l'unica difficoltà vera di fare queste manovre è quella che bisogna avere attenzione a cosa prende perché ovviamente una volta scoperta la parte priva di peritoneo del meso, la trazione diventa più complicata,

però, vedete, con qualche piccolo accorgimento si riesce in ogni caso a gestire l'orientamento del pezzo.

Vedete, qui comincia la cisti, siamo di nuovo in prossimità quindi del piano che avevamo fatto.

Allarga, indietro di noi, qua, qua, qua.

Vedete la garzina che ci guida, come avevamo detto in precedenza.

Questo è il geroto, vedete, qui adesso è particolarmente ben evidente,

quindi il piano inizia a farsi

sbanna un po'

di questa dissezione è quella di arrivare a scoprire

l'uretere dopodiché andiamo

procediamo medialmente

il problema è che qui adesso siamo un po'

alti per l'uretere ma siamo obbligati

avete visto

dalla disposizione

diciamo

delle aderenze che ci hanno portato

prima in alto e poi adesso

cercheremo di ricongiungere il piano in basso ok allora adesso cosa dammi un attimo l'aspiratore

uncino vedete che qui c'è un po' di di peritoneo che ancora tende allora allarga un attimo se mi

mi dai un attimo l'aspiratore,

e poi vedete soprattutto che ci sono queste anze

che continuano a premere in maniera...

Allora, facciamo un altro po' qua, scusa,

perché se no non riusciamo...

Ecco qua, ok.

Avvicinati, uncino, avvicinati,

vieni giù qua, vieni giù qua, ok.

Vabbè, qui vedete ci dobbiamo fermare

perché c'è questa riflessione del peitoneo

che oggettivamente,

meno che non riusciamo a farla da qui,

ci crea un po' di problemi,

dammi l'aspiratore un attimo

e diciamo che non è ottimale

la preparazione laterale

perché normalmente si riesce a guadagnare

molto di più

allora facciamo una cosa

allarga un attimo

la pinza di Giuseppe

allarga

lascia un attimo

tieni qua a piacere

ok

tieni così a piacere Giuseppe

l'ho ascolta

vogliamo lavare un attimo?

l'avevamo un attimo

che c'è una macchia giusto al centro

purtroppo

sto esitando

ad andare medialmente

perché prima avevamo visto che le anze

adesso lo vedete anche voi tra poco

sono veramente molto dilatate

e non c'è un'ottimale esposizione medialmente

l'avete in parte già verificato

a livello del traiz

in basso è più o meno la stessa cosa

come dicevo non so per quale motivo

ma sono anze

un po' avvicinati

eccoci qua, perfetto

dammi

l'uncino, avvicinati

avvicinati, qua fa sangue

dammi l'aspiratore un momento, che fa un po' di sangue

se no potremmo andare mediamente

qui siamo entrati

nel meso probabilmente

quindi ci dobbiamo un po'

distaccare

ecco qua, ok, uncino

allora che hai qua?

togli un po' l'aspiratore, togli un po' l'aspirazione

e non ci abbiamo appena vicino vicino vicino giro un po' la mano per favore giro un po' vedete qui

stiamo cercando ovviamente di aprirci il piano vedete che è qui però le difficoltà sono legate

al fatto vedete che chiaramente tende subito a infiltrarsi in quanto c'è un minimo di sanguinamento

metti diritto un attimo adesso ok così perfetto e adesso stiamo finalmente recuperando il piano

per intero in giù qui la mia spiaggia nati preparati una calzina ci mettiamo dentro e

poi ci dobbiamo fermare possiamo fare molto al solito e qua sotto se riusciamo a recuperare

qualcosa avete qui il piano è quello giusto la cucina però vedete che abbiamo mille difficoltà

legato ovviamente alla presenza di tutti questi gemizi che per età non sono neanche tanti

se vedete, però ovviamente essendo un campo molto ridotto, la mia aspiratoria, ok, allora

preparati la calzina, allarga, pinza, vedete, allora mettiamo la calza dentro, sono due,

ok, allora molla pure la tua pinza, allarga, ok, adesso tiriamo su, adesso dobbiamo chiaramente

provare di un attimo

a liberarci di queste ansie

vi dico che sarà la cosa più difficile

perché come vi dicevo l'abbiamo valutata

prima quando abbiamo

cercato di capire se è il caso o meno

di fare la flessura, vedete il sigma non è molto

lungo e veramente abbiamo avuto difficoltà

anche solo a fare questa valutazione

dovete fare un altro po' di trend

se è possibile

vedete che le ansie non stanno

su e sono anche

dilatate

scusa Sema

mi permetto così

per parlare

dato che mi è sembrato di capire

che in ogni caso avresti

avuto l'intenzione poi

di posizionare un trocker

da 5 sovra pubblico che ti sarà

utile per la dissezione

non penso che adesso

potrebbe facilitarti proprio

nell'esposizione del campo

assolutamente, infatti questo stavo valutando

adesso, perché se

non stanno, anche se sai tenere il trocker

contro laterale

aspiratore

tenete il trocar che ti viene di fronte

non è il massimo però certo

sicuramente

è quello che faremo

fate un altro po' di posizione per favore

allarga sotto

fate un po' di anti

di trendelenburg

appena appena

allora

vai sopra

metti giù la pinza

dammi il trocar da 12

usiamo quello da 12

perché il divaricatore che abbiamo è quello da 12.

Tieni così.

Tieni qua.

Solito problema col peritoneo prevescicale.

Tieni così.

Allora, dammi la pinza.

Preparati un'altra pinza pure.

Vedete che comunque non è semplice,

perché in pratica sono tutte dilatate.

Questa credo che sia l'appendice.

Ok, andiamo a fare qui.

Tieni qua, dammi la pinza.

Hai capito?

E' bene.

E' bene.

Fammi vedere qua sotto, vedete che così c'è un barlume di esposizione ma veramente minimo e poi vedete che anche qui siamo in estrema difficoltà perché oggettivamente facciamo fatica a tirare sul colon, adesso vediamo come potremo fare.

deve essere col fermo deve essere quella guarda mi serve quella quella però

rapidamente però adesso mi serve aspiratore allora siamo in attesa della

pinza che sta per arrivare metti dritta l'immagine vedete che purtroppo la

difficoltà è notevole e francamente non saprei nemmeno poi come allora facciamo

così, vediamo qui adesso allora, dai questa così, tienila così, tienila un attimo questa così, aspetta, aspetta, tienila così piano piano, cosa?

vieni sotto, eh sì, tra l'altro avete visto c'è una pelvi veramente maschile insomma per intenderci, allora dammi un uncino, aspetta che forse, forse c'è una fame, vai, uncino, vediamo che forse sono uscite un minimo a disposti, avvicinati, avvicinati,

avvicinati, fascia il fuoco, avvicinati, ora vedete che è estremamente complesso, di fatto

non abbiamo l'esposizione, sbanda un po' di arpeggio, e soprattutto in un caso come

questo, ovviamente non essendo riusciti a fare la solita dissezione che spingiamo molto

anche sul promontorio, ovviamente siamo svantaggiati anche in tal senso nel tentativo di ricercare

Fai adesso il basso. Vedete che lì c'è questa piccola infiltrazione che presuppone che non siamo molto lontani dal piano di dissezione che abbiamo fatto lateralmente. Avvicinati, allarga, fai delle anze qua, allarga un attimo, allarga un attimo, allarga qua sotto, qua sotto.

Noi qui dovremmo teoricamente essere prossimi alla garzina, che ci serve come conferma di essere nel piano giusto, in realtà noi potremmo anche approcciare direttamente l'arteria a questo punto,

cosa che penso faremo in più scenari di qui a poco

e dopodiché dovremo ricongiungere i due piani vene e arteria

perché effettivamente il meso facciamo fatica a tirarlo su come facciamo d'abitudine

perché normalmente da questa posizione abbiamo l'accesso al promontore

andiamo prima un po' giù sul mesoretto e poi risaliamo in alto

ma in questo caso vedete che è praticamente impossibile

adesso proveremo proprio davvero sono dammi la pinza al momento allora tu stai dai canti

a tutti metti così perfetto insomma dammi l'altra pinza che ce l'hai 5 avvicinati vediamo se riesce

a tenere così aspetta no peggio che così piano piano perfetto vediamo cosa riusciamo a fare la

normalmente si fa, diciamo non dico con semplicità però, sbanda un po' verso il basso, questo momento ci sta

creando un'estremamente difficoltà proprio perché non abbiamo ovviamente la trazione giusta e non siamo

esposti bene, vieni sotto di nuovo qua, ok, ecco la gazzina, vedete, abbiamo ricongiunto i due piani, il che

che ci lascia tranquilli sul fatto che abbiamo lasciato l'uretere in basso e quindi siamo risporcati.

Lava di nuovo per favore, lava.

Facciamo appena appena un altro po' verso il basso, poi andiamo verso l'altro e andremo direttamente sull'arteria,

che peraltro è anche essa, avete visto, di coperta completamente di anze.

Vieni qua dentro, avvicinati, avvicinati, avvicinati, vieni qua dentro, avvicinati.

qui siamo al promontorio

tranquillamente

qui ci fermiamo

tanto qui inizieremo la nostra

la nostra dissezione del mesoretto

e quindi al momento

l'abbandoniamo

allora ci laviamo e adesso andremo

sull'arteria anche se non mi aspetto

vogliamo togliere un po' di

lascia la lateralità e togli un po' di

trendelenburg appena appena

stiamo purtroppo giocando molto

con le posizioni del letto

perché, lascio questo

vieni qua, pinza a me

allora, tu

tieni adesso questo

così

qui sotto, fai sotto qua

come siamo messi qua sotto, togli un attimo

questo, fai qua sotto

allora, prendiamo con la pinza

diciamo, ma vedete

è proprio, è un meso spesso

che si presta, tira piano piano

però perché si rompe

allora, vediamo un attimo le anze qua

Ecco come siamo messi, adesso vediamo anche in base al piano che abbiamo fatto in alto, per avere un riferimento, solo che vedete io dispero che si riesca a vedere bene perché vedete che siamo proprio sommersi, vedete dove eravamo? Qui, e in realtà vedete che c'è un bel po' da fare, purtroppo è tutto ricoperto di ansia.

questo è un bel problema

vedete

è qua, è sotto

fammi vedere dove eravamo qui

è qua sotto

dove abbiamo aperto? qua? ok

vedete questa è un'aderenza del meso

adesso stacchiamo che in parte ci agevolerà

ma vedete che le anze continuano a rimontare

avvicinati

avvicinati

mettiti dritto

fammi vedere bene da un lato e dall'altro

avvicinati

Vedete le anze che stanno esattamente davanti?

Gira bene, gira bene, gira bene, fai qua, fai qua sotto, la mia bipolare ha fatto un po' di sangue qua.

allora, vedete che è estremamente anche spesso

e quindi, diciamo, diventa pesante

anche da gestire come prese

ok, andiamo qui sotto

allora, fammi vedere bene

allarga, fare sopra

vedete che qui praticamente abbiamo il piano

però io non riesco ovviamente ancora a dominare l'arteria

e quindi abbiamo una necessità di esporci meglio

però non riesco a liberarmi delle ansie, vedete?

allora dammi un attimo

allarga un po'

dammi l'altra pinza

vediamo se riusciamo

allarga

allarga allarga

vedete che purtroppo non riesco

anche con una pinza aggiuntiva

non riesco a trovare il punto in cui

allora comincio a tenere così

aspetta aspetta piano piano

aspetta ok teni così piano piano

la pinza prima

allora vediamo qua come siamo messi

ok

Ok, tutto, aspetta, aspetta, io sto sulla tua pinza, aspetta, che vedete tra l'altro la pinza ce l'abbiamo davanti, allora, uncino, fammi vedere dove passo, se è sopra o sotto, ok, ecco, sopra, vicinati.

Piero, ciao, sono Angela Pezzolla, siccome io insieme ad altri ci siamo collegati ora, che cosa stai facendo? Intuiamo più o meno, però.

Allora, è un tumore del retto, ma al momento stiamo facendo, abbiamo fatto la flessura, abbiamo fatto la vena e stiamo facendo l'arteria, ma ti dico che è un caso estremamente complesso legato alle condizioni del paziente, nel senso che un paziente come vedete è grasso,

si esatto

è un paziente

che ha una dilatazione

di ansia che francamente non ci aspettavamo

e quindi

stiamo avendo una difficoltà a gestire

proprio le ansie intestinali

hai sentito che fra un quarto d'ora

si collega Massimo Viola?

non ho capito

no no scusami

allora si ti stiamo seguendo ora

ok quindi hai già fatto vena, flessura

e tutto

No, no, solo vene e flessore. Vedete, sto cercando sostanzialmente di arrampicarmi per strade che normalmente si fanno in maniera molto più semplice, ma questo proprio nell'ottica di bypassare questo problema legato alle anze e il problema legato al grasso, ovviamente.

Ah, e poi dimenticavo, il paziente ha un enorme cisti renale su cui il mesocolon sinistro è praticamente spalmato,

che penso a questo punto tra poco vedrete, che diciamo ci ha creato un po' di problemi all'inizio, adesso non più di tanto.

Vedete che io sono ritornato in alto, perché paradossalmente, vedete, dove poi ci allontaniamo dalle ansie intestinali,

è sicuramente più agevole condurre la dissezione.

Largo appena, appena torniamo qua, torniamo qua.

Ma quindi stai facendo il piano ora?

Ma sì, perché praticamente stiamo unendo il piano dell'avena a quello dell'arteria.

Però lo stiamo facendo, lavorando al contrario e senza alcun tipo di esposizione,

perché oggettivamente è un grasso che si gestisce veramente molto male.

Terribile. E quindi hai fatto prima la flessura e poi l'avena?

Esattamente. Sì, questo è come d'abitudine.

Sbando un po' verso il basso.

c'è tutto un grasso veramente

abbastanza

vicinati

vediamo qui sopra

vediamo dove siamo

allora adesso facciamo un'altra cosa

tanto questa la dovevamo fare prima

no, questa non mi va a farla dopo

allora, vicinati

sbando verso il basso

se non vediamo, vai vicino

qua dentro

mi dai un cino?

vedi qua dentro

vedi lì si intravede la gazzina

che abbiamo lasciato dall'alto

si vede bene

e che adesso ci sta dando

diciamo l'idea di dove siamo

e dove dobbiamo andare

però vi dico che sto avendo

estremamente difficoltà

non è quello

qui insieme con me

c'è Marco Di Diamonti

che mi fa compagnia

stiamo insieme a guardarti

e ti saluta

ciao Marco

Ciao Marco, dammi la pinza un attimo, devo mettere la gazzina un po' più avanti, secondo me si è aperta la cistica, probabilmente vedete si è anche aperta la cistica e poi diciamo proprio adesso che alla fine non era più un problema, ma comunque, allora lasciamo questa così, dammi l'aspiratore un momento,

spiro un attimo e poi li laviamo l'ottima

ok, laviamo

siamo praticamente sommersi

vediamo dove era lui con la

allarga, è qua

a che altezza è la neoplasia

a retto?

era a 5 cm

ha fatto una neoplasia

ha risposto discretamente

quindi diciamo il programma è di fare

una TME

ha fatto una neoplasia che ha risposto bene

Avvicinati, avvicinati, vedete che abbiamo queste ansie che purtroppo ci impediscono la visione.

Dammi l'uncino, avvicinati, avvicinati, avvicinati, avvicinati.

Io dico che comunque è sempre più per spesso questo.

Guarda, sono i ragazzi che, guarda i ragazzi.

Oggi ho mandato il video a Giorgio.

Avvicinati.

scusa ancora se se mi permetto così ma è perché sono dalla tua parte in questa

sezione particolarmente difficile non pensi che forse sarebbe possibile

passare lo strumento che ti viene da sovra pubblico dietro dal basso in

maniera da permetterti di sollevare in un modo più come se fosse un palo

questa è la mia stanza

in maniera da permetterti di sollevare

in modo più

importante

poi commentano fra di loro

tutti i ragazzi che stanno qui

da lì volevo dire

passandoli dietro

in maniera che posso

non so se hai lo spazio

ma è un'idea

è carino

però qui non c'è lo spazio

lo vedo

lo tirati qua

qua? Fai lì in alto, fai dove sta questo? No, sono felicissimi loro. Angela voi ci sentite?

Sì sì, ti sentiamo bene. Vedi che tu hai il microfono sempre aperto. Devi schiacciare

dove c'è il rosso bel microfono. Beh grazie lo faccio però non si spegne. Ottimo. Sembra

non volevo

farti cambiare la tattica

la strategia

cercando di capire

ma vedi è proprio che non si solleva

perché è tutto duro

ti dico così piano piano

le anze soprattutto vedete che non ci danno

tregua

se io riesco a fare

l'arteria forse

avremo qualche

spiraglio in più

però vedi come tiro le anze

si continuano ad affastellare

tra l'altro vedi proprio l'arteria in questo momento

è la parte più

allora andiamo di qua

vicinati qui per piacere

dammi un cino

vicinati

ok vieni qua

e questo è il punto dove c'è l'arteria

ma vedete io non ho proprio la possibilità

materiale di fare la dissezione

perché c'è l'anza esattamente

davanti

Allarga, allarga, allarga, aspetta, aspetta, sto facendo un casino, ok, fai qua, vieni dentro, aspetta, aspetta, tieni qua, tieni qua, aspetta, aspetta.

Piero ora mi senti?

Sì, sì.

Allora aspetta ora, tolgo il microfono e ti richiedo.

Sì, così, un attimo, ok, forse non vi muovete, avvicinati, avvicinati qua, vediamo adesso, avvicinati, avvicinati, la mia aspiratrice, vieni qua sopra, uncino, ecco qua, non ci muoviamo, almeno così vediamo.

Fare un attimo, perché c'è un'emergenza su un altro canale.

Vedete che ovviamente non avendo l'esposizione solita, io qui non ho la percezione precisissima dell'arteria.

sembrerebbe però

quella lì appena a destra

del tuo croce

sembrerebbe questo

esatto

comunque complimenti

oggettivamente

difficile per

il problema dell'esposizione

vicino

andiamo di qua

la mia spieta

sembrerebbe questo

vado appena appena più su in modo da avere

un minimo di margine

questo dovrebbe essere un linfatico

e questa è l'arteria

vedete? oppure

questa è già la colica di sinistra

perché siamo un po' alti

dammi l'aspiratore

perché a questo punto la mia preparati l'emoloc qui la tentazione sarebbe quella di andare con

una suturatrice vi dico la verità però che qui non ce la facciamo con l'emoloc c'è quella grande

più grande di questa ce l'abbiamo?

ok

dammi un attimo

a Joan

vedete come siamo adesso

vedete c'è sicuramente una biforcazione

perché io penso che siamo

un po' alti rispetto all'origine

per cui

un'idea potrebbe essere quella di andare con la suturatrice

non so cosa ne pensate

non lo faccio spesso ma qui in questo caso

potrebbe essere un'idea

mi dai un'aereo in carica bianca?

Vedete che con la pinza passo, vedete è tutto libero dietro, mi sentite?

Sì, sì, siamo con te, personalmente concordo, o riesci ad andare un po' più verso il basso per isolarti,

perché l'alternativa è esatta,

oppure devi stare a fare un'altra discezione, cioè una situazione difficoltosa dal punto di vista esposizione,

credo sia una scelta corretta.

che la dissezione dovrei farla qui

che si può fare

perché il piano alla fine c'è

il problema è che non ho la possibilità

di staccare la mia mano

no ma penso che oggettivamente

è corretto posizionare una strappola

voglio dire dal punto di vista

di radicalità eccetera

dammi un attimo, dammi un uncino

sì per la radicalità sì perché tanto portiamo via

comunque lo stesso tessuto

però voglio fare un giusto ultimo tentativo

per capire effettivamente

vedete a me è qui che non torna

perché questo è tessuto piuttosto duro

allora dammi un'altra volta la Giovanna

poi mi dai l'aspiratore e poi mi dai l'aiceno

ok

aspiratore e poi aiceno

dai

allarga

pulisciti bene dopo la suturatrice

ok

vedete che adesso il tessuto si solleva

molto meglio

ovviamente

diciamo adesso dovremmo riuscire a scendere più facilmente l'abbiamo un attimo notte da

scendere più facilmente sul meso letto e avviarci una dissezione che vi dico in anticipo non sarà

semplice perché la pelvi è veramente stretta però uncino beh oltretutto se in un timing non perfetto

Per cui sicuramente purtroppo avrai una situazione verosimilmente difficoltosa.

Sì, andiamo di qua, fammi vedere dove siamo, andiamo sopra, andiamo sopra, andiamo sopra, vediamo dove era la garzina, fammi vedere dov'è, dammi l'aspiratore per favore, vedete qui ci siamo ripersi il piano, eccoci, perfetto, fammi vedere bene, uncino, avvicinati, ok, avvicinati.

Vedete che io di fatto anche adesso, pur avendo distaccato l'arteria allarga, io non riesco ad avere una buona esposizione perché ho difficoltà allarga un attimo enorme a gestire la trazione sul tessuto.

tieni così piano piano, ok, tu qui dove sei, allarga l'atria, fai qua sotto, avvicinati qua, ok, tieni così, avvicinati, fammi di qua sotto, dammi un cino, torniamo al piano che c'eravamo qui sotto, vedete poi adesso essendo tutto quanto imbimbito, un po' dal sangue, ma soprattutto dalla, io credo che la cisti renale si sia rotta, ovviamente avvicinati, abbiamo difficoltà enorme, avvicinati,

che avevamo posizionato in precedenza

una parvenza di esposizione

che ci sta consentendo finalmente

di riunire i due piani

in modo che vedete

ci allontaneremo definitivamente

dalla sbanda un po' meglio

che ci stiamo toccando

allarga e frega qua sotto

aspetta, aspetta, aspetta

avvicinati

ti tira sull'ottima

vedete

dietro compare nuovamente la cisti quindi ormai siamo prossimi alla liberazione completa del

mesoretto. Vedete che dietro è già tutto libero. Allarga un attimo. Facciamo qui. Tieni un attimo.

Allarga. Tieni così. Tieni così. Vai sotto fammi dire sotto. Questa è la manovra di cui parlavi tu

prima vedi di con la pinza sotto al meso di sollevarla e che diciamo avevo capito fin

fin dall'inizio, ma che chiaramente

fino ad ora non è riuscito a realizzare

compiutamente

per la presenza ancora di tutte quelle anze

al davanti

pulisci un attimo l'ancino, scusa

ma fai piano piano, Giuseppe

lasciatelo, così, non ti muovi

così stai per sempre, piano piano

dai, avvicinati

tira appena appena sull'ottica se puoi

avvicinati

che togliamo questa razza, non ci serve più

vedete, adesso abbiamo liberato

completamente il mesocolon, avvicinati, verifichiamo la cosa, avvicinati, vai dentro, vai dentro, ok, qua è tutto

aperto, qua è tutto aperto, ok, allora, tieni qua, allora, adesso ci tocca andare, tieni qui, volete fare

andate, volete fare il trendelenburg, più, scusate, fate un po' più là, più spinta che potete, no, fate, fate

e adesso diciamo teoricamente inizierebbe l'intervento dai fai un po di fare sotto

dammi qui qua allora tu stai mantenendo questo che così aspetta c'è un po più giù e così no

aspetto che se ne viene ok ti così per piacere andiamo qua sotto è fatto anti

l'avete fatto prendere il bus?

vai qua sotto

aspiratore

allarga qua sotto

vedete queste anze che continuano

fanno un altro poco poco

che lateralità verso di noi

scusa

vedete che nonostante cerchi di disporlo

in qualche modo

tendono sempre a rientrare

fai di sotto

fai di sotto

allarga allarga allarga

tieni qua

dammi la pinza sua qui

vediamo se riusciamo a bloccarla

in qualche modo

anche se vedete

una pinza che viene contro di noi

diciamo che non è proprio il massimo ti così piano piano piano piano allora tu ti metti

direttamente così perfetto vieni dentro qua avvicinati avvicinati avvicinati avvicinati

fai sotto vai dentro vai dentro avvicinati avvicinati la mia aspiratore vedete che qui

chiaramente inizia fammi vedere meglio il dramma perché vedete che non c'è realmente

spazio neanche in pelvi, uncino, vai, allarga, ok avvicinati, avvicinati, fesci il fumo, fesci il fumo, qua, fai uscire il fumo, dai, apri, fai sopra, avvicinati, fai sopra,

vedete che anche tutto questo, le secrezioni non aiutano perché ovviamente sporcano di continuo il campo,

un po', ma mi riuscivo a far uscire un po' più di fumo? La mia aspiratore? Ma quello

sta funzionando? E perché non sta funzionando? E' scusi, apri. E dai, avvicinati, avvicinati,

vedete che anche qui nella pelvistretta ovviamente vale il ragionamento che, insomma, non credo

che in aperto in questo momento riusciremmo a ottenere qualcosa di meglio e quindi diciamo si

prosegue nella speranza che qualcosa cambi in meglio ok allora adesso andiamo all'altro lato

allarga l'atria allarga allarga allarga molla vedi un po' forse non c'è appena molla un attimo chiudi

qualcosina lasciati la pinza si infatti togliamo anche questa che ok allora laviamo un attimo

adesso dobbiamo andare dal lato sinistro

che diciamo teoricamente

adesso dovrebbe

essere la parte migliore in quanto

diciamo le anze le abbiamo tutte quante

a destra

allora

vai dentro, vediamo

pinza, uncino

ovviamente anche qui vedete

tendo a non usare energia avanzata

ma allarga un attimo

allora fai una cosa

volevo giusto chiederti perché continui con l'utilizzo del croce ma semplicemente perché

avvicinati diciamo l'obiettivo è quello di rimanere nel piano che sappiamo tutti diciamo

era vascolare o quasi e soprattutto in un caso complesso come questo diciamo che mi dà quantomeno

la sicurezza di mani nel piano perché se dovesse cominciare a fare sangue ovviamente sarebbe la

la conferma indiretta che siamo usciti

dal piano protetto

questo è il motivo sinceramente

e devo dire la verità

è un qualcosa che nel tempo

diciamo ci ha aiutati

perché vedete che adesso

tanto per darvi idea sull'estrema difficoltà

che sto incontrando

allarga un attimo

il mio

allarga un attimo scusa che non vedo l'uncinato

ok non ci abbiamo appena

allora dammi una pinza qui

addirittura vedete

stavo cominciando a lavorare con la mano nel e probabilmente adesso ci metterò la mano destra

prima la sinistra nel trocar sopra pubblico perché vedete siamo anche molto lontani

riesce a te così grazie il letto è tutto basso e abbiamo detto vicino di allora metti dritta

immagine, uncino, fammi vedere dove sono io, ok, vieni vicino, vedete adesso l'uncino

viene fuori dal troga che è in su della pubblica, adesso non so quanto riusciremo a stare in

se avete anche l'immagine del campo esterno, diciamo adesso sostanzialmente vedete che

che l'uncino viene da sinistra perché è talmente grosso il meso, avvicinati,

che io non riesco a farle entrare da destra dove entro abitualmente, avvicinati, avvicinati.

Sei ambidespro?

Lo sono diventato in questo momento, avvicinati, però vedi che anche questo sta pagando poco

perché siamo arrivati praticamente al limite, sopra, sopra, sopra, sopra, qua, ok.

È complesso, ma perdonami, quanto tenete di pneumo?

in questo momento 12

ma abitualmente stiamo viaggiando a 8

perché stiamo cercando di aspirare il fumo

altrimenti non vedremo nulla

e con il consenso

del collega anestesista

non pensi che magari portarlo un po' più in su

potrebbe facilitare

un pochettino

non me ne parla

fortunatamente hai parlato quando è uscita

perché altrimenti ci avrebbe

scannato

eccola qua

si è sentita chiamata in causa

adesso ve la presento

ma la colpa è mia

in questo caso

vediamo di recuperare una posizione

dammi la pinza sua

allora

la dottoressa Oppido

che è la nostra anestesista abituale

sta vivendo

molto male questa storia

però ha capito

e quindi ci sta sostenendo

non so se con i farmaci

ma moralmente ci sta sostenendo, vieni dentro, allora avvicinati, dammi un cino, avvicinati,

lasci il fumo, avvicinati, avvicinati, vai avvicinato, dammi l'aspiratore, senti comincio

a provarti il divaricatore perché servirà, dammelo, allora posizioniamo il divaricatore

perché ovviamente, questo come funziona? Ok, tiro così, perfetto, uncino, avvicinati,

vedete la riflessione più o meno si vede, avvicinati, esci, vedete c'è una difficoltà

enorme a fare tutto, ma credo che a me si sia capito, e la mia aspiratore, e diciamo

che questo è uno di quegli interventi che se capitano, ovviamente all'inizio dell'esperienza

uno cerca di selezionare i casi

perché è uno di quegli interventi che rischia

di far disamorare

rispetto alla chirurgia del retto

qui invece secondo me effettivamente

la paroscopia uncino

riserva una serie di vantaggi

qui sotto

faccio il fumo

vedete questo è un problema grosso

e per la verità

con la chirurgia robotica l'abbiamo superato

ma al momento non abbiamo

non disponiamo del robot e quindi

Mi dispiace perché purtroppo l'intervento è anche, diciamo, non bello da vedere perché si segue oggettivamente con difficoltà,

ma diciamo che non c'è alternativa. Avvicinati.

No, spiace più per noi verso di te perché questo è l'esempio di quante difficoltà si possano trovare.

frequentemente sembra tutto facile e questa invece è la realtà vera fortunatamente non

sempre no certo ma a volte ci si trova in questa situazione certo quando arriviamo qui quello che

dicevo un po prima secondo me va fatto un bilancio su quanto cioè come dire se se arriviamo nell

impossibilità di proseguire un conto ma finché c'è margine secondo me conviene perché oggettivamente

la visione che abbiamo così non l'avremo

cioè in open e adesso mi immagino

soltanto dove fare una dissezione

diciamo digitale

alla cieca che

e quindi finché riusciamo ad andare avanti

così penso che sia comunque

meglio, allora se mi dai adesso

il Cayman, che vedete

proprio perché io in questo momento non sono

più in condizioni

ottimali, probabilmente

l'energia potrebbe darci qualcosa in più

anche se con tutti i

limiti che dicevo prima

relativi ai rischi di andare fuori campo

avvicinati

vedi proprio uscire

aspetta che se va

vai vedi intorno

è sporco

è sporco

allora allargati

lavati un attimo e prendiamo dall'altro lato

ci siamo meravigliati stamattina

del fatto che gli altri due interventi

sono andati proprio

non tranquilli di più

e insomma

forse una media sarebbe stata più piacevole

un po' per tutti diciamo. Tira via la tua pinza per favore. Allora, andiamo di qua, avvicinati, avvicinati, avvicinati, vai dentro. Metti un attimo la tua pinza, cioè fai a divaricare qui la parte della pelle. Allarga un attimo, fallo vedere. No, mettila dentro chiusa.

aspiratore, l'allargamento deve passare sotto se ci riesco, no, non ci riesco

che avanti non siamo andati per nulla, avvicinati, avvicinati

allora facciamo il giro da qui e adesso andiamo un po' avanti perché

dammi l'uncino, apri un altro po' se puoi, svitalo un po', svita, ok, tieni così, aspiratore un attimo e poi mi dai il, togli la tua pinza, l'uncino, adesso dovremmo chiaramente arrivare sul piano delle vescichette, vediamo se riusciamo, fumo, vicinati, vicinati, asciuga, aspiratore, chiudi un po', allarga l'attento a non sporcare, ok, vedete siamo senza apponeo,

adesso aspettiamo che si rigonfi

allarga, allarga, allarga

vieni dentro

avvicinati

dammi il caima un attimo

non vediamo

trattiamo l'acqua bollente

così non vediamo più

allarga, allarga, allarga

vedete che la difficoltà è estrema

come ci siamo detti

dai la pinza

andiamo a lavare che non si vede nulla

ok, tieni così

vai, lava un attimo

noi adesso diciamo

avendo aperto la riflessione un paio di centimetri

dovremmo essere sui 5 quindi

orientativamente sul tumore

a occhio quindi abbiamo ancora

un po' di dissezione da fare

vediamo

avvicina avvicina avvicina

vai vicino

vai dentro

vai qua

vai dentro

vai dentro

la mia aspiratore se vuoi

ti fai il collo un po' come sto, mi stai allargando, allargando, allargando, ah, ti

devo così? Ok, avvicinati, vai dentro, avvicinati, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, gira appena,

appena la mano, al contrario, al contrario, ok, alzo un po', ok, fammi dove siamo, ok,

allora vediamo davanti adesso vediamo davanti vede che a un certo punto il lasciatemi anche

questo è così che piano piano senza spingere troppo perché sennò si abbassa solo la parete

addominali e così ok andiamo avanti avvicinati me lo chiudi un attimo lasciami questo ti dico

un attimo, un attimo, un attimo, chiudi un altro po', ok, apri adesso, apri, un altro

po', ok, tieni così, uncino, vai, vedi che il piano comincia anche davanti a vedersi,

c'è veramente lo spazio in minimo, ma qui penso che neanche il dito c'entra in aperto.

aspiratore

dammi un uncino

fammi vedere questa cosa pinza

aspiratore

vai dentro

vedete che siamo in una situazione allucinante

nella quale comunque abbiamo raggiunto

diciamo tra virgolette una sorta di equilibrio

perché ovviamente

lavorando in pelvi paradossalmente

lo spazio è aumentato

vieni dentro

un po' di più

un po' di più, faccio un po' di fumo

se no non si risalpano

vai, chiudi

vieni dentro

allora allarga un attimo

dammi l'aspiratore e poi andiamo dall'altro lato

adesso tra poco facciamo l'esplorazione

rettale anche per renderci conto

del livello in cui siamo

se no dobbiamo fare ancora un po' però

molla un attimo

metti la tua pinza su, chiudi, allarga

allarga un attimo

vieni dentro per piacere

allarga

profitto per presentare l'equipe

che è composta da Ignazio Sordelli

che è il mio aiuto

insomma con cui condividiamo tutto

Giuseppe De Stefano

lo specializzando, Stefano Rinaldi

che si è presentato che era l'altro specializzando

che ha presentato il caso clinico

c'è Assunta al campo operatorio

come strumentista

e l'anestesista è andata via

e Federica

che è l'infermiera di sala, sono tutte persone

che ovviamente stanno qui

con noi oggi a

tentare di darvi una dimostrazione

che oggettivamente è estremamente

complessa ma che

speriamo possa aiutare

a capire

non fosse altro che la selezione

del malato

cosa l'ha fatto e cosa no

io vi ribadisco, l'ho detto all'inizio e lo dico ancora adesso

che

non credo

che questo intervento sarebbe risultato

meno facile, meno difficile

dammi un attimo il camera a cominciare dalla anche dalla flessura dove vuoi dire che ero

l'uncino perché non so come sono riuscito a trovare questa posizione e allora ho pensato

di non abbandonarla e sfruttarla fino in fondo adesso è arrivato il momento di passare la pinza

perché se no facciamo danni

allarga un attimo

anche se la sostituzione

non sarà semplice

dammi un attimo prima l'aspiratore

il versante sinistro è quello lì dove

c'era un po' di infiltrazione

tumorale

e diciamo che la parte fosse meno semplice

vieni vicino

la diretta si chiude

non lo so

a me non hanno ancora detto nulla

però si sono le 7

meno un quarto quindi è probabile. Mi spiace, mi spiace molto anche perché non credo che

tra un quarto d'ora siamo venuti a capo di questo caso. Mi permetto sempre, ripeto, faccio

delle domande proprio perché partecipo come se fossi lì con voi. Cosa pensi di proseguire

in questo momento

sull'aspetto posteriore

dove mediamente

il tessuto è più

lasso e quando si riesce

ad arrivare

al legamento poi

quasi si lussa un pochettino

al retto e permette

un'esposizione anche

dalla parte latero anteriore

un po' migliore

ma io penso di averlo fatto

perché la parte

dove forse siamo andati più avanti

il problema è che non si vede

non sono riuscito a farvela vedere

ma io alla cieca più o meno con l'uncino

questo l'ho fatto

vedete io penso di essere dietro sicuramente

la parte dove siamo andati più avanti

vedi sto

diciamo sto congiungendo il piano sinistro

col destro ma noi dietro siamo andati avanti

io penso che qui siamo prossimi

avvicinati agli elevatori

mi dicevi che

volevi fare una

un controllo

con un'esplorazione digitale

hai esperienza o utilizzi la rettoscopia

in questi casi

allora no perché

quando il tumore è così basso

ovviamente lo controlliamo col dito

e quindi non ce n'è bisogno

vedete questi sono gli elevatori

qui siamo arrivati

vai fatti in alto

no non usiamo la rettoscopia

intraoperatoria

aspetta un attimo

si mantieni

piano piano senza tirarlo fuori

senza tirarlo fuori

ok vieni dentro

può essere che a breve

cada il collegamento

quindi mi permetto adesso di

salutarvi

farti complimenti

complimenti anche alla tua equip

per l'intervento

per cui se per caso cade tutto

grazie

grazie anche da parte

del professor Giorgio Palazzini

e complimenti ancora

Vi ringrazio, grazie davvero. Mi spiace solo non aver completato l'intervento, ma veramente non pensavo fosse così complesso. Ci sei ancora, vero?

Sono ancora qui con te per adesso.

Inutile dirti che appena staccate la linea l'anestesista mi obbligherà ad aprire il malato.

Dici?

Si è messa a ridere, quindi confido che non lo farà.

allora facciamo una cosa invece

adesso facciamo l'esplorazione in modo che vi dà un'idea di dove siamo

dammi un attimo la pinza

e poi mi dai il guanto

allora ci mettiamo

fammi entrare con la pinza

dentro dentro dentro

ci mettiamo con la pinza qui

ok

il guanto

cosa?

tirami il pollice

tu ci hai messo il luan prima

dammi un po' di luan

allora vedete che abbiamo il divaricatore che già ci dà un'idea

allora questo è il divaricatore sì allora noi siamo praticamente il

divaricatore si trova già in piena zona dove possiamo fare la resezione

infatti anche la mia pinza vedete proprio infatti noi qui adesso andremo

faccio un po di mesi e reseghiamo perché siamo già oltre il tumore qui siamo a

a 4 cm praticamente

3 cm

ok, butta giù, tira via

allora, ora ci dobbiamo solo sistemare meglio

pinza

preparati la carica verde

Giuseppe, prendi

allora, fammi andare prima di qua un attimo

avvicinati, avvicinati, avvicinati

facciamo dietro, aspetta

allora, prendi, tieni qua, dammi qua

allarga

tieni così, perfetto

questo a me, vai dentro

dammi l'aspiratore

aspetta aspetta

mi metto qua dietro me

mi metto

facciamo questa parte che ci manca

e ce ne andiamo fin su

c'è un po' di emostasi

vedete che c'è un po' di emostasi da fare

terribile il cagno

è stato terribile

adesso siamo pure noi con la

vicina di

chiedo scusa mi confermano che fra qualche minuto

ci sarà l'interruzione

della diretta

Entra, entra. Devo fare solo un po' di lato, poca roba. Avvicinati. Dammi il cannon.

Dammi l'aspiratore. Qua ci siamo. Devo fare appena, appena un po' a sinistra. Avvicinati.

Ok. Andiamo, andiamo senza che te ne usci. Vieni qua. Giuseppe, buttala verso destra per piacere il retto.

avvicinati, avvicinati

molla un attimo a me, allarga

mannaggia, ne esce l'acqua, hai capito?

vieni qua

metti dentro la tua pinza per favore, un attimo

e divarica

qua, qua, qua, qua, qua

vai sotto l'aspiratore

attento, attento, ti si è detto

vai, allarga, fammi vedere dove sono

vai dentro

siamo qua

Allora, mi sembra che stiamo andando, avete visto a destra siamo arrivati a buon punto,

cioè penso lì ci siamo, a sinistra sto semplicemente cercando di riunire,

allarga un attimo, fammi da sotto un attimo che allarga, fai vedere dove sono, ok, vieni dentro,

chiaramente arrivati a questa altezza noi, diciamo, spariamo la suturatrice sotto il

controllo dell'esplorazione digitale. La mia aspiratore?

Introducendola dal trocca sopra al pubblico?

Esattamente, in genere sì, a questo punto sì.

Talvolta no, però insomma in un caso come questo penso sia l'unica possibilità che abbiamo.

Fammi vedere la mia pinza. Vedete, ho difficoltà fino anche con la pinza della mano sinistra perché

non arrivo bene. Anche se in un caso come questo forse, forse converrà, perché a me serve la

divaricazione davanti. No, togli la tua pinza, togli la tua pinza. Allora dammi l'action. Tieni

tieni questo così, non ti muovi, adesso facciamo la prova, tieni così, mantieni, piano, piano

facciamo il caricavere, mantieni, come lo vedi, vai dentro

allora, dammi la Echelon, dai questa pinza a Giuseppe

Giuseppe mettila dentro questa, comincia a darmi la Echelon, questa cosa non l'ho mai fatta ma

è veramente perché è bestiale, questo lì non è stretto di più, vicinati

Tieni così, ma tieni il troga, tienilo fuori un po', inquadra, inquadra, inquadra.

Tieni un po' fuori.

Ok.

Vicinati, vai dentro.

Oh ci siamo, di qua non ce ne siamo.

Allora dammi il guanto 8, dobbiamo fare in più riprese se no...

Che ci stai pensando?

È libero?

Andiamo bene così?

Eh, siamo a tanto?