PIROZZI emicolectomia dx robotica con CME

Alla nostra struttura per un'anemia sideropenica cronica con l'ultimo valore di hemoglobina

valutato di 9,8 grammi per decilitro e a questo tipo di problema si è associato una perdita

significativa di 7 kg negli ultimi due mesi. All'anamnesia, ipercolesterolemia,

aterosclerosi dei tronchi sovraortici e ipertensione arteriosa, mentre non c'è una storia chirurgica

significativa se non per il posizionamento di un pacemaker per una situazione di modizio

di genetica in estetici.

E' effettuata una coloscopia il 25 luglio che identificava una lesione del fondo ulcerata

e dura al toccamento vicino alla base appendicolare, la quale si presentava a sua volta introflessa

e di rete matosa.

Alle biopsie abbiamo riscontrato poi allo studio antropopatologico un adenocarcinoma infiltrante ben differenziato, grado 1.

Lo studio locoregionale e a distanza invece ci ha permesso di identificare semplicemente l'ispessimento delle pareti del ceco, 34x19 mm, con alcune linfadenopatie presenti perivisceralmente.

Vi illustriamo anche velocemente la disposizione dei trocar robotici, vediamo qui in figura, il pallino verde indica il trocar da 12 mm, i pallini rossi il trocar da 8 mm, dal trocar numero 3 entra l'endoscopio,

mentre dal trocar numero 4 utilizziamo gli strumenti di dissezione e eventualmente la strutturatrice, infine il trocar 2 e il trocar 1 ci aiutano con la pinza bipolare e con una pinza da presa che ci aiuta poi nelle manovre di esposizione dei visceri. Grazie.

c'è un piccolo problema di smestamento di segnale, penso che si risolverà a breve.

Comunque, come dicevo prima, è un tumore del colon destro e noi lo approcciamo con una modalità robotica,

ovviamente il sistema robotico a nostra disposizione è il sistema da Minci, è un XI,

e quindi abbiamo i quattro braccia

il nostro approccio è un approccio medio laterale

quindi perché si dibatte molto sul fatto del bottom up

oppure dell'approccio medio laterale

io non ho fatto altro che mutuare quello che faccio anche in laparoscopia

ovviamente in laparoscopia non mi hanno insegnato a dire mai dire mai ma dire sempre

sempre, per cui nel mio immaginario è anche trovare l'approccio dal basso verso l'alto

per capire, però per adesso stiamo andando con questo approccio multilaterale e anche

questo intervento lo faremo in questo modo. Ovviamente non mi corre l'obbligo, ma anche

anche il piacere di ringraziare Giorgio Palazzini per l'invito e per avermi voluto qui a stare

con voi e partecipare a questo evento così importante.

Ci associamo a questo ringraziamento anche da parte nostra al grande Giorgio, a proposito

della posizione, che ne pensi dei francesi che si mettono tra le gambe per questo intervento?

Sì, sì, sì, il bottom up, dal basso verso l'alto, anche in robotica, anzi forse con la robotica, cioè tu dici dal basso verso l'alto, no? Quindi mettendo la disposizione...

No, no, no, si mettono proprio tra le gambe come posizione.

Ah, come posizione? Ah, beh, io non l'ho mai fatto perché il mio approccio anche alla

peroscopica è sempre stato medio-laterale, quindi io non ho fatto altro che mutuare quello

che faccio in laparoscopia e quindi l'ho trasferito, l'ho trasferito così. Ma penso

che se tu fai un approccio a basso verso l'alto, nella robotica in quel caso è quello che

ti aiuta molto. Vedete, allora, d'altro avete visto anche nella foto la disposizione

dei trotter. Allora il braccio numero uno, che poi io posso utilizzare

ottimamente come braccio due, mi serve ad esporre la corda dei vasi

idrocolici, così come facciamo normalmente, e la vedete qui esportata.

Io utilizzo alternativamente un corda S-sealer, che è questo sistema di sintesi a radiofrequenza,

e anche ovviamente l'uncino, lo vedevi già in campo perché c'erano alcune aderenze qui a livello del fegato che nel mio attesto sono liberato

e quindi ho utilizzato questo strumento, se mi date un uncino per favore, se mi date un attimo un uncino che è perfetto

perché ritengo che ho la forbice e l'uncino, sono due strumenti molto utili in chirurgia robotica

quindi con l'approccio robotico

perché ti permettono di eseguire una dissezione più fine rispetto a quello che può essere

ma ovviamente la tecnologia è sempre in evoluzione

e diciamo che a breve penso che entrerà in campo un ulteriore strumento di dissezione della frequenza

che assomiglierà un po' di più al Maryland

e quindi può darsi che...

Allora, se non c'è un intervento ci prepariamo tutta la parte nostra di dissezione

quindi ci tracciamo la nostra linea di attacco al campo operatorio.

Io preferisco più l'uncinio rispetto alle forbici perché ho più fondabilità con questo strumento.

È una questione di abitudine, anche se ritengo che le forbici, per chi è abituato a utilizzarle,

forse può dare anche qualcosa in più rispetto a quello che è l'uncinio.

Noi lo utilizziamo anche molto come disettore, quindi è tutto anche legato al tipo di pinze che vengono utilizzate per questa dissezione.

E quindi noi lo utilizziamo, vedete, a tip-up, che ci permette di avere una presa più ampia,

e poi una pinza bipolare, che è una force bipolar, che comunque è un'evoluzione della normale pinza bipolare robotica,

perché c'è anche una funzione particolare

che è quella che si può utilizzare

di aumentare la sua forza di presa e di tensione

che può essere molto utile

in alcune situazioni particolari

quando bisogna avere

una trazione più stabile

e quindi una migliore esposizione

ci sono anche qui un po' di aderenze

che andremo a liberare

in modo da esporre tutto il nostro piano di attacco

con queste aderenze epiproiche

non so se le immagini sono buone

se dobbiamo modificarli in qualche cosa

se vi arrivano bene

se ci date un feedback

se possiamo migliorare

se ci sentiamo con la regia di Roma

in modo da

i nostri tecnici ci dicono che forse

è una questione di smistamento del nostro

audio da Roma

verso voi

va bene, vediamo

stiamo cercando di risolvere questo problema

speriamo di risolvere

più presto possibile in modo da avere anche una possibilità di collocare con voi in maniera più

cosa c'era dietro. La cosa importante dell'aerobonio è che tu ti manovri l'ottica da solo, quindi

da un lato è buono e dall'altro non te lo puoi prendere con nessuno, perché sei artefice

della tua visione, quindi...

...menteranno il robot...

...deve avere una pinza bipolare comunque al campo è importantissimo, perché ti permette

di... il mio maestro una volta ha fatto sui giorni di cirurgia un editoriale in cui diceva

cosa può dare la chirurgia laparoscopica alla chirurgia tradizionale, poi io da quando

utilizzo la robotica dico alle volte cosa può dare la robotica alla chirurgia tradizionale,

io spesso non avevo l'abitudine di utilizzare con la mano sinistra la bipolare, ma la utilizzavo

al momento della necessità, adesso ho preso quasi l'abitudine di utilizzarla anche in

la paroscopia? Mi sembra no. Allora il nostro obiettivo in primis è quello di trovare il piano di distinzione

tra il told e il gerota che qui vedete in modo da crearci uno spazio di azione perché non dobbiamo

attaccare direttamente il piano vascolare perché lì dietro c'è il dureno e quindi si corre il rischio

poi di poter creare qualche piccola ustione qualche piccola quindi preferisco sempre prima

preparare il piano in modo che così quando arrivo sul piano duodenale sono più tranquillo si vede

bene il cerota che si abbassa la briga di riflessione ovviamente cerota ok allora a

A questo punto cambiamo un po' la nostra presa, la avanziamo, in modo da avere un approccio più tranquillo

e una migliore esposizione per il piano poi vascolare che andremo ad affrontare.

Queste manovre di estrema precisione non le potresti fare senza il crochet, perché vedi come è selettivo il crochet.

Sì, sì.

In estrema precisione.

Sì, sicuramente aiuta molto e diventa uno strumento indipendente.

Ma io il video lo continuo a vedere, però proprio io l'audio non sento niente.

Cioè proprio assolutamente per me è...

Stefano?

Sento un onorio, questo suono e basta.

Non possiamo fare niente per migliorare? Va bene.

Vabbè, però non ci sentono bene e quindi cerchiamo di migliorare.

Non è una questione che arriva perfetto, arriva...

non perfetto, perché poi giustamente se non ci sentono, quindi poi diventa difficile dialogare.

Un po' meglio va.

Ah, perfetto, perfetto.

Sì, sì, certo, certo.

Precise e delicate, una fase di sonore che non ti permette di fare nessun altro strumento.

Certo, diciamo per me è stata una riscoperta, perché abituato ad utilizzare il croce soltanto

nella colicisti, quindi dipendendo di colicistectomia e utilizzare sempre strumenti a energia ultrasuoni

praticamente o a un'energia mista, è diventato per me poi una riscoperta questa di utilizzare

anche i crochet per la chirurgia maggiore diciamo, però in robotica devo dire che diventa uno

strumento fondamentale. Ci prepariamo sempre, si prepara sempre il nostro piano di attacco in modo

voglio un attimo prima preparare un altro palco qua, ok, facciamo le mostre, benissimo,

allora laviamo l'ottica che è sporca, allora il problema della CME, diciamo che andrebbe

Sarebbe fatto un po' alla demanda, piuttosto che considerarla come una procedura di sempre.

sempre. Forse nei tumori del cieco si potrebbe anche evitare di farla, a differenza dei tumori

dell'ascendente distale e quindi del trasverso prossimale, dove penso che sia mandatoria

fare una CEME o nei casi in cui ci sono delle linfadenopatie importanti che possono far

pensare già a una metastatizzazione linfonodale dell'aneoplasia.

Io penso che questa sia la modalità di approccio che vada fatta.

Allora, per quanto riguarda la nostra parte dei vasi riocolici, io penso che

siano qua dietro qua, c'è questo piccolo vaso qui anteriore che ci sta un po'

dando un po' di fastidio. Ovviamente io penso che un intervento robotico vada fatto con tutta

strumentazione robotica, non mi piace molto questo mix fra quello che fa l'aiuto all'esterno, quello

che fa l'operatore all'interno, questa commistione di movimenti, per cui poi vedete per esempio la

La clippatrice ha dei movimenti che ovviamente non può vedere se la clip deve esserne.

Poi questa che noi andiamo a mettere è un emolock che sicuramente ci dà una maggiore garanzia di tenuta sui vasi,

anche se in questo caso è qualcosa di piccolo e forse anche l'info notale.

Datemi il bestseller.

Io ho l'abitudine di mettere una clip solo sulla parte che resta,

perché devo dire che questo strumento a radiofrequenza

che ci permetterebbe di fare questa sezione senza nessun problema

ma lo faccio per un fatto di sicurezza

non mi costa niente mettere una clip

però si potrebbe fare anche senza

ma anche se i vasi maggiori

possono essere gli oliocolici, i colici di destra

datemi di nuovo l'uncino

perché potresti fare anche a sinistra

i vasi mesenterici senza nessun

problema

no no

questo io penso che sia

del tessuto linfonodale

l'ho messo per un fatto prudenziale

perché non stiamo ancora sui vasi

sui vasi

leocolici

perché io mi sono portato un po' più in mediale

per ritrovarmi il piano

del

vedete, questo è il piano duodenale e qui è il duodeno, ce lo esponiamo ancora un po' meglio,

tessuto linfograsso e poi c'era questo, un po' di aderenze, ci esponiamo ancora meglio, ecco qua,

vedete la mesentetica superiore e quindi si intravede l'inosculamento della vena

ileocolica. Ovviamente come dicevo prima l'utilizzo del crochet per me è importante perché io lo

utilizzo in considerazione anche dell'altra strumentazione che ho per la mano sinistra e

e quindi il tipo di pinza che utilizzo mi viene utile come dissettore, e quindi mi permette di...

Poi l'altra cosa importante da dire è questa, è che la vascularizzazione, quindi la disposizione dei vasi ideocolici,

è molto variabile, perché alle volte l'arteria è mediale, alle volte laterale,

anzi come in questo caso che penso che stia qui sia qua dietro qua quindi ha una disposizione

laterale rispetto a quella che è la vena quindi ci toccherà legare prima la vena e poi dopo

affrontare l'arteria. Vedete come con l'uncino si passa bene dietro e quindi si può fare questa

disposizione. Vogliamo un po' che il campo, penso che sia una cosa fondamentale, ovviamente in

chirurgia mininvasiva, quello di avere sempre un campo ben pulito. Se mi date una garzina,

Grazie, io più che usare molto l'aspiratore mi piace utilizzare qualche gardina perché

pulisce benissimo, evitiamo strumenti che si contrastano e forse la pulizia è ancora più

efficace rispetto a quello che può essere l'aspiratore. Ok, allora ridatemi anche qui

un emolock ed è qui che si vede l'efficacia di questo strumento robotico perché ci permette

perché di solito viene dal basso se uno lo mette dall'esterno dal trocar dell'aiuto invece io

questo posso metterlo cioè agganciare il vaso quindi approcciare il vaso nel modo più adeguato

mi hanno insegnato che è meglio essere prudenti piuttosto che esagerare nelle cose perché poi

ti ritorna sempre qualsiasi cosa in cui esageri poi ti ritorna contro. Datemi un'altra volta il

crochet così ci ritroviamo anche l'arteria che noi ritroveremo sul lato somediale ma che in

In questa fase, per quanto riguarda il rio Colica, penso che sia laterale alla mesenterica, quindi viene posteriormente.

l'arteria ileocolica. Ovviamente il tessuto linfatico è sempre più rappresentato intorno

alla parte arteriosa. Piano piano esponiamo. Ovviamente come sono abituato a fare in

laparoscopia, come abitudine, mi piace preparare bene i vasi. Non mi piace prendere i vasi

con tanto tessuto intorno, perché penso che sia anche il modo migliore per avere

una maggiore tenuta delle clip stesse. Ok, allora, andatemi dal clip,

stato perfezionato e sia stato ridotto di volume, necessita di ulteriori

accorgimenti e gli ulteriori accorgimenti arriveranno presto sul mercato, perché avrà

una punta un po' curva, più sottile ancora e quindi permetterà di fare una distezione

ancora più adeguata.

Datemi il croce sempre, per favore.

Con l'imparazione dei vaso ci si arriva chiaramente.

Sì, grazie.

Adesso proseguirai lungo il piano degli avrioni verso l'alto.

Sì, sì, proseguiamo verso l'alto, però prima mi vado a liberare, quindi ad abbassare un poco il piano pancreatico in modo da avere, perché poi quello diventa insieme con il piano vascolare, diventa il nostro piano di attacco,

Ecco perché bisogna, per una linfectomia corretta, bisogna liberare anche bene tutto il blocco dodeno pancreatico,

perché altrimenti si rischia di lasciare molto del tessuto linfograsso sul piano.

Ecco qui si vede il pancreas, perché noi dobbiamo andare a ripulire qua.

ma la vena diventa il nostro piano di attacco e di liberazione perché ci consente di mantenerci

in un piano che è il più adeguato possibile per eseguire una linfectomia corretta. La vedete

in robotica gli comandi e ci sta il campo operatorio

piuttosto che ci sta la console

io vi sento benissimo

no ma c'è stato un momento in cui non mi sentite

ah no no no

dimmi dimmi dimmi

adesso ti sento bene

che ne pensi tu della fluorescenza

allora la fluorescenza

è una cosa che noi usiamo

di frequente

a sinistra

la utilizzo sempre

perché penso che

il colon di sinistra

sia molto più pericoloso

in termini di vascolarizzazione

quindi avere anche un feedback

circa la vascolarizzazione

oltre che avere un'anastomosi morbida

sia importantissimo

per cui la utilizzo sempre

a destra non sempre

perché repito che la vascolarizzazione

sia migliore

ma poi soprattutto sulla parte leale

sulla parte colica

si vede con più facilità le differenze di vascolarizzazione

quindi ti rendi conto subito di eventuali difetti

quindi la utilizzo non in maniera costante come invece a sinistra sia per il sigme sia per il retto

ma soltanto alla demanda

però qui la utilizzeremo prima della sezione del colon

perché ovviamente in robotica è molto più semplice mentre in laparoscopia ci dobbiamo

rilavare se ci puliamo un'altra volta dicevo in robotica è ancora più semplificato

di tutto perché io devo mettere un tasto che fa fly e quindi vedo subito ho subito inserito la

la fluorescenza mentre invece in laparoscopia devo cambiare l'ottica devo ovviamente mettere

un'ottica adeguata quindi questo richiede un po di perdita di tempo mentre invece qui è di

un'estrema facilità perché basta premere un pulsantino e subito siamo operativi per quando

la fluorescenza quindi penso che si possa utilizzare anche anche quando lo facciamo

sicuramente molto più frequentemente anche a destra rispetto a quello che

facciamo ovviamente la paroscopia per le motivazioni che ho detto ma penso che

sia una cosa importante molto importante è che ed è un ulteriore device che noi

un'ulteriore avere tecnologia a disposizione è importante perché ci

ci permette di ottenere sempre il meglio per il paziente,

al di là dei vari aspetti che possono essere anche poi di soddisfazione personale per quello che si fa,

ma è soprattutto un vantaggio per il paziente, perché così possiamo offrire sempre il meglio per il nostro paziente,

che poi è il nostro obiettivo, ma l'obiettivo di tutti ovviamente.

continuiamo in questa nostra prima stava qua si si Gianluca è un

prezioso collaboratore è stato quello che ci ha permesso di iniziare in tempo

utile perché ha fatto ha fatto il turno di notte quindi ci ha permesso di fare

vedete duodeno pancreas mesenterica allora seguiamo come non ho capito

No, no, no. Molto bene. Però io lo sento. Penso di no, perché penso che troveremo il ramo destro della colica media, perché siamo saliti già abbastanza in alto.

Ma l'importanza di mantenersi sul piano vascolare è anche questo perché ti permette di ritrovare, al di là dell'alimpectomia, anche di ritrovarti bene tutti i vasi che sono presenti e poi di arrivare bene anche ovviamente sul tronco di L.

Ovviamente è arrivato, perché questo è il processo uncinato ovviamente, del pancreas, poi è arrivato sotto il margine inferiore del pancreas, bisogna poi risalire perché altrimenti si va in un'altra direzione che...

Sentivo che era un...

Sì?

Ma secondo tectonia diciamo così, se è anche giustificabile?

No, guarda, ti ho detto, non so se nel colon, io penso che nel colon destro, soprattutto quando è interessato il ceco, forse, a meno che non ci siano dei linfonodi importanti, penso che non sia necessario, obbligatorio fare un ACME.

mentre invece reputo che sia necessaria quando è una neoplasia dell'ascendente distale quindi

arriviamo verso la flessura o del trasverso prossimale di reputo che sia necessario fare

tutto questo però diventa un'abitudine e quindi diventa anche una modalità di esposizione del

un intervento semplicissimo perché si faceva uno scollamento dalla doccia periodocolica e poi si

Si legava, sì sì sì, ci ha insegnato tante cose, certo.

Sì, ok, questo è il nostro punto di sezione, ce lo delineano, certo certo.

Infatti questo intervento che sta facendo è veramente di una curatezza eccezionale.

Io ho sentito solo la domanda, non ho sentito poi neanche troppo la risposta che si dice, accennare la necessità di questo progetto di intervento dove il muore del cielo giuno.

Sì.

da sempre su quel tipo di tumore perché al principio quello si veramente analogo alla

trova misura elettricissima. Quello che invece probabilmente può essere discusso è l'entità

della linfadenectomia e per esempio un tumore del cerco vicino all'appellice se non può

essere considerata già regionale una linfadenectomia a livello dei nasi ideologici veramente superiore

bisogna comunque andare all'origine

della nulla risentimento superiore

quindi quello probabilmente

con eccessione fondale

è un problema che ha sicuramente

più

non direi

più discutibile

sì, no, sono pienamente

d'accordo, come infatti

dicevo prima rispondendo a

adesso l'immagine afferma

allora

se mi sentite ve lo commento a voce

siamo arrivati sui i codici medi c'è sia qui l'arteria che lavina posteriormente i medi no

questo no questo è il ramo destro della collica media non è il ramo destro della collica media

vedete si vede sia l'arteria che lavina quindi ci approfittiamo a prepararceli

perfetto allora ci prepariamo meglio i vasi li separiamo si si si no ma è una questione di clip

altrimenti devo cambiare l'applicatore di clip e quindi devo usare ce l'abbiamo anche pure l'altro

Però significa, giustamente lo specialista dell'abimetica è contento perché così possiamo... e quelli della Teleflex pure sono contenti perché usiamo un altro kit di clip.

però noi cerchiamo per quanto per quanto possibile perché poi alle volte vedo

che c'è una tendenza a dire faccio la robotica utilizzo questo sempre nell'ottica del risparmio

ovviamente è una tenuta ben presente però non si può avere la Ferrari con l'impianto a gas

Quindi se io faccio la robotica devo utilizzare la robotica, se partiamo dal concetto che bisogna fare tutti in economia allora utilizziamo un'altra approccia che è quella laparoscopica e non facciamo la robotica.

bisogna avere un occhio attento

a quello che è la

però io

non posso trasformare

un intervento robotico

in un pseudo intervento robotico

per tenere un occhio attento

a quello che è

l'economia

altrimenti conviene non farlo

perché diventa soltanto poi

uno o ci crede o diventa

un aspetto di marketing

che non che non serve a niente onestamente io la faccio perché ci credo perché penso che abbia dei

vantaggi e solo facendola poi un'altra clip e for ti rendi conto sempre più di quali poi sono i

vantaggi di questa strumentazione ovviamente come sempre in qualsiasi cosa solo l'utilizzo

ti permette poi di approfondire, di capire i vantaggi, di capire poi quali sono le cose che...

scusate, si è chiusa... bisogna fare attenzione quando si attiva... togliamola... perché l'unica

differenza fra gli altri strumenti e quello dell'applicatore di clip, quando si attivano,

è che mentre tutti gli strumenti

bisogna chiudere

il joystick

invece l'applicatore di clip

bisogna solo ruotarlo

quindi se si fa inadvertitamente

il momento di chiusura

ovviamente tu chiudi anche la clip

infatti per attivarlo

ruoto lo strumento

e questa è una cosa

da tenere sempre ben presente

ok datemi

diceva il mio maestro

ok vedete come si apre il piano posteriore ok li datemi di nuovo l'uncino

vedete qui siamo siamo arrivati al tronco di L

Perfetto. Un parallelo, certo. A questo punto mettiamo la calzina qua. Io preferisco a questo

punto ritornare un attimo indietro e preparare l'ansia ileale. Allora, a questo punto qui poi

Poi si vede la bontà del Versacealer, mettiamo il Versacealer, perché quando si va nei mesi poi diventa uno strumento indispensabile,

come tutti gli strumenti o a radiofrequenza o tra i suoni che si possono utilizzare, perché permette di velocizzare i tempi,

di avere sempre per quanto possibile un campo di sangue.

il nostro piano

il nostro scollamento

fra ettoldo e gerota

non bisogna mai stancarsi di scollare

perché tutto ciò che si fa poi dal basso

uno poi solo ritrova quando

passa poi dall'alto

l'importante è arrivare fin nella doccia

in modo che così poi

qualche piccolo coppettino di amostasi

questo ci permette anche

di avere

è un utile accorgimento per avere

tutte le strutture nobili, in questo caso quello che ci interessa di più è l'uretere, sul piano

posteriore quindi in modo che tutto quello che ne facciamo lo facciamo in maggiore sicurezza

e anche in tranquillità di azione. Io adesso la vado a sezionare perché una volta che mi sono

preparato prima di andare a prepararmi il trasverso mi preparo questo piano

questo piano qua ovviamente mi tengo una decina di centimetri al di sotto della

valvola idrocecale penso che qui stiamo nel punto giusto

dell'emostasi efficace e quindi della sua azione, tutte e due assieme le cose ti permette

di velocizzare moltissimo la tua azione ed è una cosa importantissima sulla tempistica è importante

allora l'altra cosa importante in robotica secondo me fondamentale sono le suturatrici ok datemi la

sotturatrice? Sì, uno perché a differenza delle altre sotturatrici ha una possibilità di escursione

della punta maggiore, ma due, come dico sempre, l'aiuto ha un solo trocar da dove entrare e quindi

ci arriva dritto qua, con tutta l'articolazione che potrà fare non è mai uguale all'articolazione

della strutturatrice robotica. Ma non è solo questo, ma sarebbe riduttivo questo

vantaggio, perché queste nuove strutturatrici hanno il vantaggio che

hanno un continuo feedback, per cui loro vedono bene, analizzano lo spessore

dei tessuti, per cui se c'è un maggiore spessore la strutturatrice si ferma, fa la

compressione e poi prosegue quindi in effetti fa quello che noi già facciamo e che sto facendo

in questo momento io ho chiuso la strutturatrice e sto aspettando i famosi 10 15 secondi facciamo

sempre ma in più un altro secolo fa direttamente la strutturatrice perché se c'è un aumento di

spessore poi si ferma comprime e poi prosegue e questo è un grosso vantaggio vedi cosa è fermata

fa un comprimento si si si perfetto e prosegue da solo e questo è un grosso vantaggio e quindi

queste due cose messe assieme ti permettono poi di ottenere un penso una buona compressione

certo certo certo ok allora togliamo la suturatrice rimettiamo i processi

sì sì sì sì io utilizzo la carica vascolare per sezionare l'ilio e per l'anastomosi e poi

invece per sezionare il colon utilizzo la carica blu ok rilasciando uno strumento ok perfetto

allora abbiamo detto che questo è il nostro punto di attacco ci andiamo a fare adesso

Il vantaggio poi dell'XI, a differenza dell'SI, è che tu in qualsiasi momento prendi il pedale dell'ottica, tu verifichi dove sono gli strumenti e quindi non te li perdi in andome che te li devi andare a ricercare.

se esiste in alto in basso di lato e quindi questo è anche questo è un ulteriore vantaggio che

ovviamente che la tecnologia ci mette a disposizione e che fa parte dell'evoluzione della

strumentazione quindi il passaggio dall'SI che già era un bel strumento robotico a questo qua che

ovviamente come dico sempre è tutta un'altra cosa ok ci facciamo tutta questa parte qui di epiblon

ovviamente ci sono alcune fasi ma io mi apro mi apro nel punto di sezione di epiblon perché poi

tutto quello che sta alla destra io lo asporto quindi cerco di asportare in blocco l'epiblon

ovviamente come dicevo prima

in un tumore del circo vuoi fare anche lo scollamento

però poi

io penso che

ovviamente

avendo vissuto tanti anni

con una persona

che della standardizzazione

ne ha fatto un cavallo di battaglia

devo dire

che ci ha inculcato

questa modalità di approccio

cioè tutto quello che facciamo

deve essere standardizzato

e quindi nella mia mente

standardizzare le procedure

è una cosa molto importante

non soltanto per te

ma anche per chi ti avvicina

in modo che così quando si trova

a ripetere le tue stesse cose

poi farà

quello che tu pensi che sia

la cosa più opportuna

da fare

ovviamente

fortunatamente

le idee sono

molteplici quindi

quindi è una mia visione che non è detta che sia da condividere al 100%

però ho detto, io sono cresciuto così

no no, l'aiuto mi serve per l'aspiratore

no no è la mia

ah l'altra, mi mantiene fermo il colon

ce l'ho, lo utilizzo

Dopo mi mantiene verso il basso, ma il passaggio successivo è questo, era soltanto per avere la

linea di sezione in relazione a questo, poi dopo mi servirà portarlo in basso. Il signore non è

proprio non è proprio magrolino, quindi questo è un altro momento in cui il versersile esprime

tutta la sua efficace bontà perché con questi tessuti così grassi poi diventa un problema se

sanguina, fa emossasi, cambia strumento, invece ti permette di procedere in maniera efficace.

Facciamo un check, vediamo dove stiamo, siamo ancora un po' lontani. Allora la posizione,

Mi devi scusare perché ho detto tutto all'inizio però tranne questa cosa che anche questa è molto importante.

Allora io metto l'ammalato dall'inizio, l'ammalato è un decubito laterale sinistro con un leggero trendelebur e questa è la posizione che mantiene per tutto l'intervento.

quindi non di una una lieve un anti trend ellenburg no perché adesso mi

obbliga poi a cambiare il docking io cerco di metterlo in una posizione che

mi può essere utile per l'ottanta per cento in quello che devo fare poi quel

il 10-20% un po' di

fastidi che potrebbe determinarsi

la metto

nel conto, altrimenti dovrei cambiare

docking

a meno che tu non c'hai

c'è anche il tavolo dedicato

c'è anche il tavolo

se uno ce l'ha a disposizione

in cui può

manovrare il robot insieme

con i cambiamenti di posizione del tavolo

senza dover fare di nuovo il docking

Però quello è un tavolo dedicato e bisogna avercelo, cosa che noi non abbiamo.

Continuiamo in questa liberazione.

Come avete visto ho messo quella cartina sotto, diventa un po' come...

Diventa un nostro repere, un po' come quando a sinistra mettiamo per il pancreas,

una volta liberato il pancreas

mettiamo la cartina sopra

che poi ci ritroviamo quando andiamo

dall'alto quindi

dalla posizione laterale

si si

ma io mi regolo

a seconda

dell'esposizione

devo dire che alle volte

faccio l'abbattimento della flessura

quando vado a fare

lo scollamento collo-eviploico

però è un po' a seconda

dell'anatomia

della semplicità di esposizione

altrimenti poi faccio come

in maniera classica

cioè lo faccio dopo la preparazione

l'abbattimento della pressura

lo faccio dopo l'abbattimento

della liberazione del pancreas

eccoci qua

allora

no, la cosa che lui

può fare invece

è questo qua e prendere qua e tirare giù perché se lui va qua va nel campo

e va in contrasto con gli strumenti, purtroppo no no no posso fare

all'inverso, afferra un attimo qua per favore, ti faccio vedere ci può essere

d'aiuto perché mi può portare in basso però così va fuori dal campo operatorio

ci sono alcuni movimenti che noi facciamo abitualmente in laparoscopia fatti fare

dall'aiuto che in robotica è più difficile da fare perché altrimenti

rientra nel campo, ti va giusto in mezzo, va in contrasto con la strumentazione e

quindi devi un po' fare attenzione. Io adesso ho sollevato con il quarto

braccio lo stomaco e invece con l'aiuto mi ha tirato giù perché tu in laparoscopia

avresti fatto l'inverso però vedi devi fare un po' attenzione perché venendo dal basso lo

strumento può andare in contrasto con l'altro braccio, vedi questo è sempre il colon, non devo passare

ha pienamente ragione

pazienti un po' più grassottelli e gli chiede un attimo di pazienza.

Ok facciamo così, sfrutto il porto indietro.

Ok stacchiamo un poco qua che ci può essere di aiuto e poi ritorniamo un attimo.

Libro un attimo l'angolo, perché in questo modo si dovrebbe semplificare un po' questo abbassamento.

Sì, sì, sì, sicuramente aiuterebbe, però mi costringe poi a ricambiare il docking.

Allora, ho detto, questa piccola difficoltà l'ho messa sicuramente in conto, però diciamo l'esposizione...

ok adesso io posso afferrare un po' più avanti e posso tenere così in esposizione

posso ritornare di nuovo sul nostro piano di attacco

che ovviamente è questo qua perché qui sta anche il pancreas

sento un sacco di rumori di fondo

lascia lascia lascia un attimo

li controlliamo un attimo

Per esempio in questa fase se fossi stato a Roma avrei cambiato canale, è una fase noiosa, è incredibile.

E' una fase che comunque voglio un attimo controllare dal bar.

Perfetto, vediamo, eccola qua.

Allora, Francesco, rientro un'altra volta a farla qua, uno dice ma tu l'aiuto e non lo utilizzi?

Certo.

di fare un check delle cose è importante, andare a ricontrollare le posizioni, le disposizioni

è sempre importante.

Non bisogna mai analizzare su un solo piano, o su una sola visione, bisogna ogni tanto.

No, perché non vedevo la cartina che avevo messo da sotto come repere, quindi andarla a riposizionare è stato importante.

Continuiamo in questa sezione della doccia.

Ovviamente il pneumo peritoneo aiuta molto perché ti aiuta in queste manovre di scollamento, perché ti permette di ritrovare i giusti piani.

In genere che pressione la usi?

Noi utilizziamo sempre i 12 mm di mercurio come pressione.

Tendiamo di solito ad abbassarla piuttosto che a diminuirla, che è aumentarla.

Penso che raramente ho utilizzato una pressione che vada al di sopra dei 12.

Mentre invece spesso ci è capitato di lavorare con pressioni di 10 mm di mercurio, 8 mm di mercurio, soprattutto quando sono pazienti un po' particolari, che hanno problemi respiratori e che quindi poi l'anestesista ti chiede un po' di ridurre il pneumo perché ti aumenta un po' troppo la CO2.

quindi però certo no ma poi devo dire ovviamente il robotico il fatto della tenda che tu fai sugli

strumenti della posizione vista che hai il fatto di utilizzare come strumento di insufflazione

l'air seal che ti mantiene comunque un campo abbastanza stabile vedete anche quando si

si genera del fumo, gli strumenti sono eccezionali per questo, per questo penso che purtroppo in robotica

si deve utilizzare uno strumento a retrofrequenza e non uno strumento a ultrasuoni, perché l'unico strumento a ultrasuoni

è l'harmonic, però quello è fisso e ovviamente ti obbliga a certe posizioni che ovviamente in alcuni momenti

più che aiutarti ti ostacolano e allora all'inizio utilizzavo anche l'harmonic poi ho capito che non

era lo strumento ideale in robotica per cui l'abbiamo abbandonato a favore del Vessel Sealer

e devo dire Vessel Sealer è da lì che è partito poi il recupero dell'uncino Vessel Sealer e uncino

sono ovviamente, almeno allo stato attuale, gli strumenti da utilizzare per questo tipo di chirurgia.

Ormai non ce lo possiamo chiamare chirurgino, ma è un senso buono, non si può mai farmi si porti.

Certo, è importantissimo perché lo puoi utilizzare come dissettore, quindi come passafilo ed è importante.

Quando lo faranno con la muntasmus è curva?

Sì, sì, sì, penso che fra poco uscirà sul mercato e quindi non penso che ci vorrà molto tempo,

a meno che così dicono, però poi bisogna vedere se quello che dicono è la verità.

Come i vaccini usciranno?

Sì, sì, sì, diciamo io in questa fase non sto facendo i gastri epiproici che stanno qua,

ovviamente se fosse stato della flessura, infatti io per abitudine stavo andando qua,

poi mi sono recuperato e sono tornato indietro perché ho detto è inutile farli, perché questa

è la modalità di approccio quando vuoi fare i gastri epiblogici, devi andare qui perché

altrimenti se li fai da sotto e non poi vai qua, li lasci comunque adesi poi al pancreas e quindi

non serve a niente, invece tu devi andare qui e portarti via tutto questo tessuto linfocasto,

se vuoi fare i gastri epiproici, vedete? Questo è il pancreas, quindi devi andare qui con la legatura

e poi portarti via tutto questo.

Sì, sì, sì, infatti per questo sono andato di nuovo da giù, perché l'altro modo per superare il fatto che non vedevo la testina,

cioè la garzina, era quello di andare sui gastri epiproici.

però ho detto perché devo fare i castigliologici per vedere le cose, ritorno giù rifaccio di nuovo un

check e vediamo un attimo ok allora voglio soltanto di verificare allora tiriamo fuori

la calzina la mettiamo qua la togliamo dopo lascia francesco voglio solo controllare quello che

dobbiamo andare a fare vedi in questa fase è importante il quarto braccio perché tu puoi

sospendere questo con l'altro cosa che in questa fase non puoi fare con con la

vita e quindi andare vediamo dove stavano le clip e andare in questa

direzione

si si si si facciamo un attimo questo tempo così completiamo il tutto

Innanzitutto andiamo a finire di liberare dal basso il colon dalla doccia, che adesso non ci serve averlo in mezzo al campo operatorio perché avendo sezionato già l'ultima anzileale, poi se lo stacchiamo completamente ci viene poi medialmente incontro.

però comunque è importante

per poterlo ottenere nel migliore dei modi

e ottenere la giusta esposizione

e quindi mantenere sempre il campo fisso

perché questo ti permette di evitare

soprattutto in questa fase di andare un po' avanti

un po' indietro

in modo che così tu sei sicuro

che il tuo campo di attacco sia sempre lo stesso

Il duodeno sotto com'è teso? No, no, perché devo ancora abbassare, quest'ultima parte è qua, questa parte è qua, che ho lasciato, ho detto per dopo.

Continuiamo, cerchiamo di mantenerci vicino al viscere.

Ma tu avevi anche un'altra pinza ancora, mi pare.

Sì, sì, sì, l'ho messa qua.

No, un'altra ancora, non ne avevi un'altra ancora.

Come? Non ce n'era un'altra ancora, mi pare. Di pinza, ecco, sta qua.

Tra quella che viene da destra. No, no, quella che viene da destra è quella dell'aiuto.

Prima mi sembrava di averne visto un'altra. No, no, era quella dell'aiuto che veniva da destra,

con la quale gli ho fatto trazionare prima il polo. Siamo quasi arrivati.

prepariamoci il verde in docianino che faremo il verde in docianino

Francesco apri un attimo qua per favore così

lo vedi che c'era un'altra linea si si ma questa è quella dell'aiuto

eh ho capito però ti serviva per esponere certo certo certo

ora mi serve perché così si espone meglio la parte

forse manca ancora qualche cosa

appoggio sempre qua Francesco

certo, non hai sciolto un paziente magro

perché si fa questo

no no, sicuramente

va bene, non si può avere tutto

va bene, ma giustamente non si può avere tutto

l'amore è al merito

ok, allora

afferra sempre un po' qua e porta questo qua

allora facciamo ancora un po' questo

intanto noi stiamo sempre con

Paola Cristiana e abbondanza

è vero

prima eri Paola Cristiana anche tu

sei diventata abbondanza

ho cambiato sesso

sei ritornata per ricchi

fammi vedere solo il punto

di nostra disessione

lascia un attimo

che deve essere questo qua

nel mondo femminile

è il migliore

ormai è il più

il più protetto

più avvantaggiata. Bene, penso che abbiamo preparato il tutto. Felice spara. Sì, sì, sì, era giusto.

Non ne possiamo più di questo grasso. No, no, bisogna prepararlo bene, altrimenti poi dopo rischiamo che c'è troppo poi tessuto in mezzo.

Ok, qui abbiamo fatto. Moldiamo sempre questo. Facciamo questa parte qua. Allora, questa

esposizione del lanza, vedete, ci permette di avere la linea in sezione perché sotto qui

passa l'uretere. Così siamo sicuri che la nostra linea di attacco è tranquilla, anche nei

confronti dei vasi gonadici perché poi il pericolo di usare questo strumento è

questo che sigilla tutto e quindi se tu non hai la giusta esposizione rischi di sigillare e

sezionare tutto quello che trovi nel tuo campo d'azione. Allora adesso spostiamo di qua e

quindi completiamo la liberazione dalla doccia. Vedete qui è la sede anche della neoplasia c'è

tecnologia è poi quella delle anastomosi, perché c'è la visione tridimensionale, c'è la possibilità

di articolare bene gli strumenti e quindi... Lì è fondamentale, lì proprio il robot è come il

si si si

quest'anno mi manca il nostro amico

Frankman

però mi sto accontentando di Pirobin

vabbè ti hanno messo con me

però lui

è presente

anzi ieri

e ieri non c'è stato verso

di collegarci

in pomeriggio io mi sono collegato

io ci ho provato tutta la giornata

fino a che sono stato

i miei tentativi sono stati ripagati perché poi pomeriggio sono riuscito a...

Ma riuscivi ad andare su tutti i canali?

Sì, sì, sì, riuscivo ad andare su tutti i canali ad un certo punto.

Ma con quale password? No, con quella che ti avevano assegnato, o la provvisoria?

No, no, no, ecco qua è rimasto quel poco di attrazione che vedevamo prima del Duodeino.

ecco perfetto ricordiamoci di quella che sì sì sì sì sì sì sì sì sì sì no devo dire che chi è

al i miei sono un po maniacali nel dirmi se c'è la calzina c'è questa cosa quindi questo mi sento

abbastanza tranquillo allora vogliamo fare il verde in doccia nina così vediamo anche questa

cosa stavo soltanto cercando un attimo di capire poi se dobbiamo che ci sono queste piplon che

circonda siamo pronti sono in verde e piplon ha scassati i capaci direbbe mondalba allora

facciamo così no aspetta aspetta un attimo aspetta un attimo libero un attimo qua perché

questo altrimenti ci darà fastidio dopo perché vedo che circonda proprio la nostra poi zona

Quello era il punto aderenziale che c'era, anche se lui non è stato mai operato, però

teneva questo blocco di epiplon che era attaccato al fegato e in più faceva un piccolo cappio

intorno al colon stesso, quindi ci conviene liberarcelo un attimo, perché altrimenti

poi dopo, lo dobbiamo fare dopo.

Ma poi è deciso qual è il punto di servizio?

Sì, sì, già ce l'ho, già ce l'ho, che è qua.

E qual è? Questo?

Sì.

Ma boh, ti potevi mantenere un po' più in là così evitavi tutto sto perbetto.

No, no, no, è proprio sul punto dove sta, lo faccio vedere, perché il nostro punto di sezione è questa qua, è qua.

Quindi devo per forza togliere questa parte qua, altrimenti poi mi rischia che quando facciamo la...

lo trovo davanti va bene lo togliamo un po di pazienza lo portiamo tutto di là

no no no ma io non voglio andare troppo a sinistra lo sto cercando perché qui dovrò

fare poi dopo la nastromosi allora mi sto preparando un attimo questa parte qua per

togliermela davanti ai piedi perché altrimenti poi dopo quando andiamo a fare l'anastomosi me

lo devo liberare perfetto perché poi il nostro punto di sezione è questo qua quindi devo un

liberarla ancora un altro poco, altrimenti poi anche quando posizioniamo la strutturatrice

penso che adesso non abbiamo più problemi allora sei pronto con il verde

indocenina ok sì sì sì un secondo ancora ecco qua

bene eccoci qua il nostro punto di sezione bene vai con il verde indocenina come

dicevo prima basta premere un pulsantino e abbiamo la visione quindi questo è un

altro vantaggio di questo sistema non si vede granché da noi no no adesso è tutto

scuro anche per noi è una cosa bella che poi diventa ovviamente si può anche modulare poi

modificare avere una maggiore visione modificando la scala dei grigi però poi quando arriva il verde

come vedi in questo caso però poi si colora tutto l'ambiente quindi anzi si vede ancora ancora

meglio si vede bene il punto di transizione vedete qui è schemico e qui è colorato ok

ovviamente questa è l'ultima anza anch'essa ben colorata ok bene quindi senza cambiare

ottica niente bisogna soltanto mettere la suturatrice ok suturatrice e diciamo che

grazie alla suturatrice robotica si può mantenere questo accesso perché altrimenti il vantaggio del

bottom up è che tu puoi mettere la suturatrice da basso e quindi arriva perpendicolare e quindi

questo potrebbe essere un vantaggio di quella posizione però diciamo che l'articolazione della

strutturatrice stessa, ti permette comunque di superare questa difficoltà. Ovviamente io la

metto dall'alto verso il basso perché così mantengo la giusta inclinazione. Faccio una

più lunga verso i vasi

come ci hanno sempre insegnato

nella grigio aperta

e più corto verso la parte antimesenterica

ah ma infatti era un fatto positivo

sì sì sì

e quindi perciò la metto dall'alto

altrimenti avrei potuto metterla anche dal basso

ovviamente

qui vale lo stesso discorso di prima

attivazione, vedi, esce il display

se fosse

troppo spesso, quello si ferma

continua a comprimere

e poi dopo

Invece qui non c'è stata necessità. Ok, perfetto. Ok, rimettetemi per se stile, perché mi aiuta un po' a distribuire. A questo punto togliamo anche la garzina.

Diciamo che questa aderenza del fegato probabilmente avrebbe avuto fatti infiammatori nel passato, qualche infezione batterica che avrebbe avuto, perché anche la colicistime che non ha calcoli non mi sembra affatto infiammata.

vediamo se riusciamo a posizionare, cosa che facciamo abitualmente, togliamo questo davanti,

vediamo se riusciamo a metterlo qua sopra, aspetta un secondo, l'importante è che si

mantiene a questa distanza, afferra qua, tiriamolo fuori, adesso metto un po' l'aspiratore,

aspiro un po' qua sotto qua, bene, allora qui vediamo un po' l'esposizione del campo,

un po', l'avena, perfetto. Vediamo come viene il nostro colon per l'anastomosi, ok, si espone bene, perfetto.

L'altra cosa che io faccio sempre è questa, perché, vedete, qui è necessario, ma lo faccio di abitudine,

è quello di liberare

la radice del mesentere

perché

è il modo migliore per avere

anche da questo lato qua

un'anastomosi ovviamente

senza tensione

dice

io sono Claudio Cotto

da Roma, approfitto un attimo

per parlarti perché adesso

sento un pochino meno gli onaudi

quindi posso sentire anche

le tue risposte

Senti, volevo complimentarmi per tutta questa fase resettiva che hai fatto del colon destro che è stato estremamente pulito senza una goccia di sangue in un paziente tutt'altro che agevole.

diciamo che questa qui è oggettivamente una eccezione completa del mesocolon per quello

che riguarda l'integrità dei fascetti mesocolici ed è secondo me questa la parte più importante

e la tipologia di intervento che hai fatto è esattamente la stessa che io avrei fatto per

questa tipologia di tumore. Però se consideriamo il termine che oggi si dà, la eccezione completa

del misocolo, noi abbiamo fatto una linfadenettomia tradizionale, cioè abbiamo fatto una linfadenettomia

che era tutta alla destra della vena mesenterica superiore, con la chiusura all'origine dei

dei vasi leocolici e del ramo destro della comica media.

L'intervento che io avevo fatto è l'intervento che mi ha fatto nella stragrande maggioranza

dei tumori del colon destro.

Oggettivamente per definirla una vera e propria escissione completa del mesocolo

no ma non era non era indicato in questo caso no in questo caso per me non era indicato fare

Io sono perfettamente d'accordo e siccome questo è uno dei miei pallini sulla emicolettomia destra è quello che la diffusione di escisione completa del mesocolo nell'emicolettomia destra deve far sì che ci sia una grande accuratezza come noi abbiamo visto in questo tuo splendido intervento nella negatura dei vasi alborici nella perfetta pulizia diciamo di infadenettomia e di emicolettomia destra.

dei vasi e il mantenimento

dell'integrità delle fasce

devo dire anche a merito della robotica

questo si è visto molto molto bene

però probabilmente

la linfadenitola fase

della linfadenitomia

di treni

certo, certo, devi andare

sull'arteria mesenterica superiore

in alcuni casi

del trasverso grossinale

in cui veramente può avere un senso

e una logica

tu che ne pensi?

Sì, ma condivido quello che tu hai detto. Io ho detto vado sul piano dell'avena per abitudine, ma perché mi permette di pulire in maniera adeguata tutto il tessuto linfograsso che ricopre il pancreas, che ricopre il duodeno, quindi mi permette di fare una pulizia di quella che è una D2.

ovviamente se c'è una di tre

tu devi scoprire

l'arteria mesenterica superiore

andare a pulire tutto il tessuto

poi l'infograsso

ma oggettivamente

quante volte

si sia necessario

fare questa stessa

se ci sono delle grosse linfotenopatie

e se il tumore

è un tumore del trasverso prossimale

o del

diciamo del discendente distale verso la flessura con l'infadenopatia allora lì

diventa necessario fare un tale tipo di approccio cioè diciamo è mandatorio e

obbligatorio ma sul tumore del ceco non penso che sia necessario fare

assolutamente oncologicamente adeguato. Sarebbe stato un eccesso, solo esporlo a varie problematiche.

Ok, datemi la suturatrice per favore. Mi diceva, sei andato così vicino alla linea di sutura del lì.

Sì, non mi piace lasciare un cul di sacco troppo lungo, perché comunque poi con la sezione ma più

un verso avanti. Lascio la sottratrice. Allora, io metto sempre la parte, anche se in questo caso...

In questo caso sembra più quella...

No, no, la metto sempre di qua perché penso che poi alla fine esca più pulita rispetto al colon che risulta.

Ovviamente noi non facciamo nessuna preparazione orale di questi pazienti,

Facciamo solo un clistere, diciamo quasi un litro, facciamo un clistere grande la sera prima dell'intervento e basta, questa è la preparazione.

perché crediamo molto nell'Iras

non ho capito

diciamo delle

cefaloscoline pre-intervento

diciamo al momento dell'induzione

fate la preparazione orale

no no antibiotici

il giorno prima

no ho detto non facciamo nessuna

preparazione in senso

catartico

antibiotica dicevo

non una preparazione

profilassi antibiotici

no non ne facciamo

Per la testa ancora non l'abbiamo mai utilizzata, facciamo solo un clisterio la sera prima dell'intervento e devo dire che non abbiamo mai avuto grossi problemi, soprattutto a destra, di problemi di decenza, penso che a destra si potrebbe addirittura non fare assolutamente nulla.

Lo faccio per evitare di trovare i fici duri che poi diventa un po' difficile per il paziente poi eliminarlo.

Ma problemi infiammatori, infettivi o altre cose di descenza così?

Ma questo paziente la colonoscopia quanto tempo prima l'aveva fatta dell'intervento?

La colonoscopia? No. Lui abbiamo la diagnosi con la colonoscopia, poi non l'abbiamo più ripetuta.

Quanto tempo prima?

lui l'ha fatto a luglio, vedi è più sporco sul lato diciamo ideale che non sul lato

tiriamo fuori per favore, aspiriamo un poco qua per favore, aspira e poi dopo laviamo

ok vai aspira un poco, ok perfetto, lava con betadine l'aspiratore, dandemi l'uncino per

Allora io

il portachi per favore ok allora io faccio sempre in questo modo così metto un punto

di ancoraggio sulla parte diciamo posteriore della dell'anastomosi in modo che non ci siano

trazioni sulle clipettine. Non ci sono fissi liquide quindi a sporcare non si sporca, ho detto

ne ho mai riscontrato accessualizzazioni o altre cose così devo dire, è perché poi devo rimettere

devo rimettere il vai grill perché io metto un punto di vai grill nell'angolo posteriore e

quindi approfitto e poi dopo devo rimettere un'altra volta, lo faccio perché in occasione

di questo punto che metto qua dietro e allora dico utilizzo una sola volta il filo non devo

introdurre un'altra volta il motivo è questo solo per non reintrodurre questo filo un'altra

volta, fammi dare un'altra, però si può fare anche dopo, non è mica obbligatorio farlo prima.

Questo è il grosso vantaggio della sutura a rombotti, è importante anche questo portachi,

perché questo è un portachi che c'è anche il taglio posteriore.

No, introdurre le forbici così, perché vedi l'accesso è sempre da un solo lato, quello dell'aiuto è solo,

non ha strumenti articolati e entra da un solo lato, quindi ha un angolo di azione limitato.

Ovviamente utilizziamo, facciamo una doppia, un doppio strato, il primo strato utilizziamo un

filo spighettato, io preferisco questo filo per due ordini di motivi, uno perché c'ha questa

asola un po' più grande, quindi fa più bella figura, no? subito fai, anche se devo dire pure il V-Lock

no devo dire che anche oltre allo stato anche il V-Lock con la visione 3d diventa

semplice nonostante sia l'asola sia un po' più piccola, ma perché questo è un filo in pds c'ha

ha le alette diciamo così come le vogliamo chiamare la spighettatura meno pronunciata

rispetto all'altro filo e quindi diventa si regge comunque diventa più a meno nella mia

esperienza mi sembra più maneggevole ovviamente poi le abitudini dei singoli operatori fanno poi

l'utilizzo dei prodotti però io lo trovo più maneggibile rispetto e quindi poiché

faccio un doppio strato di pds quindi faccio si aspira un altro po l'unica

attenzione che bisogna fare non mi voglio da napoletano non mi voglio attirare è che

bisogna fare attenzione perché poi questi monofilamenti hanno memoria e

quindi bisogna fare attenzione al porta aghi perché se va un po più dentro poi

ti rischia che ti tagli il filo e quindi deve tenere sempre in presente che il

porta aghi nella parte posteriore taglia e quindi bisogna tenerlo sempre ben

allora quando noi facciamo

ciò dico anche

afferra un po' qua questo filo

vedi la modifica

anche dell'azione

dell'aiuto al campo

in Lavoros

però mentre in laparoscopia abitualmente l'aiuto mantiene questo invece in robotica

tiene l'altro l'altro filo perché giustamente l'ingresso dell'aiuto in laparoscopia è dal

trocar sopra pubblico invece qui veniamo adesso da un trocar che sta che è quello

dell'air seal ma che sta al fianco di sinistra praticamente. Il camion dell'ago? Si, è un 3.0.

Perché è una visione magnificata dell'ago? L'ago? Si è un 26. Si è usato anche un ago più sottile no? Si, si, no, si, certo, certo. No, abbiamo questa,

abbiamo un'unica misura che è questa qua, questo è quello che noi abbiamo a disposizione, abbiamo

abbiamo preso un'unica misura, ovviamente la magnificazione delle immagini lo fa sembrare

ancora più grande, lo metto a posto questo, lo metto da dove è venuto, si, no io non lo faccio,

no no no, si si, no questo hai pienamente ragione, però io lo faccio perché non mi piace avere un

cul de sac troppo troppo lungo quindi per questo faccio faccio così no ma giustamente non è sbagliato

quello che tu dici e quindi non mi da fastidio in questo movimento di struttura io sono un po

poi sono un po fanatico di questa cosa extra mucosa e quindi per me deve venire così preferisco

riesco a perdere qualche secondo in più, però deve essere extra mucosa, almeno così

mi hanno insegnato. Io dico sempre, non so se si può definire così, ho avuto la fortuna

di iniziare quando c'era solo la chirurgia open, poi è entrata la laparoscopia, poi

poi la robotica, quindi ho potuto, grazie a Dio, avere tutto un bagaglio culturale

che comprende questi tre aspetti, che sicuramente aiutano, anche se non è fondamentale,

però comunque è sempre un aiuto, perché poi l'esperienza è importantissima,

perché poi ti condiziona anche le scelte, il tuo modo di approcciare le cose, inevitabilmente.

Siamo quasi arrivati alla fine. Adesso vediamo di...

Certo, certo. Vediamo un attimo di affondare questo. Ok, facciamo così. Prendiamo quello

giusto che questo qua, Francesco lascia un attimo e aspirati un po' quel po' di cose,

semplifica la vita, anche se uno diciamo con un'adeguata esperienza laparoscopica può farlo,

però può fare benissimo questa sutura però ovviamente è indubbiamente è un vantaggio

sicuramente un vantaggio ok allora fatto il primo strato un attimo che devo vedere bene ok afferra

qua quindi passiamo al secondo strato in questo caso utilizzo un pds normale abbiamo potuto farlo

sempre con lo strato fix ma ci fai anche un secondo sì sì sempre per abitudine per scuola

sono sempre stato abituato a fare così faccio sempre così ma anche perché noi abbiamo pubblicato

anche un lavoro in cui abbiamo confrontato la nostra prima esperienza con un monostrato rispetto

a duplice strada e devo dire che in termini di perdite anastomotiche il doppio strato ti

garantisce di più. Stavo dicendo utilizzo un filo non spighettato. Adesso utilizzo un pds normale

perché mi permette di velocizzare ancora di più perché posso fare anche tre quattro passaggi e

poi mettere in tensione a differenza di prima che dovevo fare per forza un passaggio per volta

perché altrimenti il filo poi non progredisce, non chiude in maniera adeguata, sempre con quel

un po' di patema d'animo sperando di non prendere, no e non è spighettato questo qua, no no no no

sempre lo stesso, sempre 3.0, no no il calibro è sempre qua, è uguale come calibro è lo stesso

solamente che no no no no no no quello era spighettato questo no, questo è un pds normale

ho detto utilizzo questo qua perché mi permette di fare, vedi adesso faccio dei passaggi di

avvicinamento però non metto in tensione ancora perché faccio 3-4 passaggi quindi questo mi

permette di farlo in maniera più rapida e poi quando ho fatto 3-4 passaggi posso mettere in

trazione un po il filo ok in modo che così l'ultimo mantiene chiusi gli altri tre o quattro passaggi

che fai e quindi non hai quella necessità di dover tenere uno che ti mantiene sempre in

trazione il filo perché poi il motivo dell'agro spighettato è per evitare le trazioni inadeguate

da parte dell'aiuto che ti dovrebbe mantenere in trazione il filo però questo è uno e un

secondo strato e due ti permette di fare più passaggi che poi dopo alla fine allora riprendi

un'altra volta il filo francese no però mi aiuta ad avere un po la dimensione dei passaggi che devo

laviamo, laviamo molto di più, poi con il Trendelenburg se ne va un po' girando quell'acqua

che tu lavi, quando poi alla fine fai la prova idropneumatica e allora preferisco mettere un

un drenaggio che poi spesso togliamo il giorno dopo in modo che poi nel riposizionamento

del paziente ti permette di portare via un po' di quel liquido che sta, ma a sinistra

si potrebbe evitare, in retto per me è assolutamente necessario mettere un drenaggio.

Ma perché a destra non lo riempisci?

Perché uno alla fine dell'intervento quando mette il pezzo nel sacchettino, poi dopo

lavo tutta questa zona però la lavo aspirando quindi so che il liquido non va girando per la

pancia del del paziente e poi penso che onestamente questa anastomosi sia molto più sicura rispetto a

quello che tu fai con la circolare a sinistra dove lì ti devi fidare soltanto unicamente no

No, no, per questo, perché pulisco, ovviamente se l'intervento fosse un po' più sporco,

con più sangue, lo posso anche mettere, però non lo metto quando l'intervento è pulito,

ma perché reputo che il rischio di una descenza anastomotica a destra sia minore, quindi la

La spia di un drenaggio penso che sia meno necessaria, a meno che fino ad oggi il mio pensiero non sia stato smentito dai risultati,

perché ovviamente siamo sempre pronti a cambiare idea nel rapporto a quelli che sono poi i risultati che andiamo a verificare.

sempre sì sì sì sì no infatti stavo

dicendo prima poi dopo ci siamo ti stavo

ascoltando e poi abbiamo interrotto

quello che stavo dicendo questi pazienti

fanno fanno questo tipo di preparazione

però fanno una preparazione preoperatoria

con l'impact quindi gli diamo uno

simulante prendere il giorno prima

dell'intervento il pre-op quindi fanno

tutto questa

fanno tutta questa preparazione

e poi ovviamente già la sera stessa dell'intervento si alzano, li mobilizziamo, qualcuno più

complaiante inizia a bere, ma comunque già da giorno dopo incominciano l'alimentazione,

quindi cerchiamo di aderire al maggior numero di di items della fast track un attimo

raddrizziamo la testa mettiamo l'ago dritto tira te francese francese ti sei perso ok vai un ultimo

punto e andiamo spingiamo un po' ma no tira un po' per sede vedi tu va eh tira un altro po' per sede non ti

preoccupare io scopro un attimo qua ovviamente mentre a sinistra noi per fare l'accollamento

del mesocolon al piano peritoneale posteriore utilizziamo la colla qui a destra mettiamo una

sutura perché penso che sia meno pericoloso sia più rapido e anche più sicura per mantenere la

chiusura di una breccia mesiale ok no no lascia questo ok prendi questo aspetta ok

vai ovviamente quel punto di cui dicevamo prima lo possiamo mettere lo potevamo mettere anche in

questo preciso momento quindi andiamo a verificare ah mi sono sporcato si si lavala sono urtato sul

stesso e quindi diciamo è una problematica che è presente, però fortunatamente non

essendo noi un ospedale Covid, etichettato come Covid, che è stato scelto dall'azienda,

quindi riusciamo a fare la nostra attività, quindi questo è sicuramente una cosa positiva.

Non c'è un sovraffollamento, né in terapia intensiva, né in questi reparti, non sono pieni?

No, no, in terapia intensiva noi per adesso non abbiamo malati in terapia intensiva qui.

Abbiamo questa palazzina a parte, che è stata attrezzata, fatta dei lavori, in cui c'è una semi-intensiva,

quindi diciamo

quelli che non hanno bisogno di intubazione

e ce ne sono abbastanza

però sono i pazienti

che hanno bisogno

si?

non la fanno

allora

devo dire che

all'inizio della nostra esperienza

laparoscopica

quando facevamo

l'anastomosi extracorporea

facendo una lateral laterale

a un'isoperistaltica dove i mesi risultano più accollati l'uno con l'altro, noi non abbiamo

fatto mai la chiusura, non facevamo mai la chiusura del mese, quando poi abbiamo

incominciato a fare l'intracorporea, l'anastomosi intracorporea, facendo una isoperistaltica

da allora abbiamo sempre chiuso la breccia, ma non per esperienza personale, cioè in essenza di

che c'è non aspirare ti sei bloccato ok perfetto ma non perché abbiamo avuto delle problematiche

diciamo ma in relazione all'esperienza dei colleghi che ci veniva trasmessa di chi ha avuto

problemi di erni interne almeno descritti allora quindi abbiamo preferito ovviamente conviene

abbiamo fatto le anastomosi extracorpore

io non ho esperienza di anastomosi intracorpore

perché non la preferisco

non avendo il robot

preferisco sempre fare un'incisione

di servizio piccola

sopra e sotto umbilicale

e fare l'anastomosi

e di là poi

asporto il pezzo

operatorio

ovviamente rispetto a una breccia piccola

conviene lasciare una breccia grande

sicuramente meglio perché mentre una breccia grande si può passare l'intestino però

difficilmente si ha un'ostruzione una breccia grande aspetta aspetta un secondo

fammi togliere prima questo ok perché altrimenti se non riattivo non lo puoi togliere perfetto

bene

allora

ecco qua

no no grazie

grazie

ok allora adesso

l'ultimo tempo è quello poi dell'estrazione

del pezzo operatorio

che fa ovviamente

l'aiuto al campo

si alla fine lo stiamo

dal trocar

numero diciamo dal braccio 1

dal trocar del braccio 1 che è sovra pubblico

perché se avete visto le immagini iniziali del caso clinico in cui lo estraiamo da quel punto là.

Ritengo, poi abbiamo iniziato l'esperienza, dico solo questo, da quando abbiamo iniziato l'esperienza

delle anastomose intracorporee è stato modificato un po' l'assetto di quello dei trocar

per cui dal trocar dell'aiuto in fossiliaca sinistra è passato in sede sovrapubblica

per l'utilizzo della suturatrice e anche per l'estrazione

perché onestamente nella mia esperienza la minima incisione solo per fare l'anastomosi

poi era gravata da un maggior numero rispetto a quello sovrapubblico di laparosceli

e quindi poterlo fare non è un problema estetico, è solo un problema di una minore incidenza

di erni incisionali su quello che noi andiamo a fare, perché anche se le incisioni sono piccole

però comunque possono essere gravati poi da ernie e quindi quella sovrapubblica ha sicuramente una minore incidenza di tale problematica e quindi abbiamo poi preferito sempre farla così.

Ok, possiamo togliere, se fai l'intracorporeo poi ti conviene fare in questo modo qua così.

Ovviamente prima mettiamo nel sacchetto il pezzo e poi dopo laviamo un po' sul fegato perché poi è l'unico punto dove si accumula un po' di liquido.

Questo è un po' di sangue refluo che viene poi dal campione operatori che noi abbiamo messo lì sul fegato, quindi conviene poi lavarlo, lavare e rilavarlo.

una volta che tu hai lavato bene

puoi anche evitare

di metterlo nella nacella

no è perché poi dopo lo devo recuperare

e lo metto nel sacchetto

o devi mettere poi un protettore di parete

però comunque lo devi

poi mettere

comunque lo devi poi repertare

allora preferisco metterlo nel sacchetto

perché poi puoi fare anche un'incisione più piccola

a sepsi

perché onestamente è difficile

però sai mettere sopra il fegato

però se lavi poi bene

perciò ho detto

nella mia esperienza

ascessi o altre cose

conseguenti soltanto

diciamo senza una descenza anastomotica

in una stessa maniera

non l'ho mai verificato

e quindi

per questo

lo metto lì e preferisco

metterlo nel sacchetto per i semplici motivi

rispetto al protettore di parete, perché il protettore di parete per essere posizionato

richiede un'incisione più grande di quello che può essere. I trocar che noi abbiamo

utilizzato sono trocar robotici, in questo caso quello sovrapubblico era un trocar per

obeso, perché quando l'abbiamo posizionato praticamente andava sulla cute la parte terminale

del trocar e quindi questo avrebbe poi creato problemi sull'articolazione del braccio

robotico e quindi abbiamo approfittato. No, devi lavare bene, c'è il riduttore che devi lavare.

C'è anche un trocar air seal, è così? Sì, sì, noi utilizziamo nella robotica sempre l'air seal perché

aiuta a mantenere la stabilità e devo dire poi tutto si riflette. Anche nella laparoscopia classica, se vogliamo.

si si si si noi lo utilizziamo spesso anche in quella in quella classica no perché no no ma

devi lavare non tanto questo ma devi lavare il riduttore tiralo fuori il riduttore e lavalo

perché quello è il riduttore ok perfetto perché stavo dicendo aspira un po' qua sotto vedi che

poi dopo alla fine aspira qua no devi aspirare aspira qua sotto perché stavo dicendo l'air

L'air seal va bene, l'abbiamo incominciato ad utilizzare anche in laparoscopia, invece prima non lo facevamo, da quando poi c'è stato il problema del covid per evitare ovviamente nebulizzazioni di gas in addon.

Metti prima, devi pulire bene, perché se mi lavi con betadine non si capisce se è sporco o altre cose.

Pulisci bene l'aspiratore e mettiamo nel sacchetto il pezzo operatorio.

Grazie a voi di essere stati con noi e di averci aiutato a fare questo intervento,

perché anche il vostro commento ci aiuta sempre, sapere di avere due chirurghi esperti che ci possono dare qualche consiglio

è sempre una cosa importante

non è sempre facile

non è sempre una cosa tutti i giorni

grazie di tutto

e con chi ci segue

poi ci vediamo più tardi per un altro intervento

faremo un retto

un retto robotico

facciamo

ok a più tardi

grazie ancora

ci vediamo dopo

a dopo