INNOVAZIONE E PROFESSIONISTI: DI COSA PARLIAMO QUANDO NE PARLIAMO?

Bene, grazie. Buongiorno a tutti. Grazie di essere qui con noi.

Grazie anche al professor Palazzini che mi aveva chiesto mesi fa di organizzare una sessione un po' strana

e un po' diversa per quelle che sono le abitudini dei chirurghi, che qui sono tutti votati alla tecnologia

e a tutto quello che sono le logiche di tipo chirurgico.

Volevo che creassimo qualcosa che portava a pensare al di là di quelli che sono i nostri problemi quotidiani e contingenti.

Non ci sarà Amilcare Parisi a moderare con me, ma c'è il professor Vito D'Andrea, il professor Palazzini.

Mi ero promesso di lasciare il nome così facevo un po' più di bella figura.

Avevo un aumento di audience.

Prego, prego.

E quindi io darei subito la parola al primo relatore, come vedete alle mie spalle io non ho preparato una slide, anzi questa è una slide di un intervento che farò, però è un po' la cornice in cui ho pensato a questo incontro, cioè qual è il futuro, dove sta andando il mondo al di là degli aspetti tecnici e tecnologici che i chirurghi piuttosto che gli anestesisti, i cardiologi piuttosto che i radiologi interventisti si pongono?

Il sistema sanitario nel loro insieme, qual è la chiave di lettura che dobbiamo guardare perché altrimenti rischiamo come al solito di pensare che noi siamo sicuramente molto bravi, molto capaci, molto performanti, ce lo diciamo la mattina allo specchio, poi ci giriamo e il mondo è andato da un'altra parte.

Il mondo va in quella direzione, che oltre a quello che spesso a volentieri ancora con fatica riusciamo a misurare, cioè quante prestazioni facciamo in funzione di quante risorse usiamo, e che ci dice attenzione signori, quello che serve è quanti chili di salute avete prodotto, qual è il valore?

Il valore non lo decidiamo noi, lo decide il cliente barra paziente che ti dice ok.

Due, noi ragioniamo ancora in una logica guarigione o morte, il che non è più, perché ormai la parte acuta delle malattie è minoritaria.

Il 70% sono cronicità. Quindi qual è il valore per un diabetico iperteso artrosico? La disabilità, il dolore? Quali sono i valori? E questo è un grosso problema perché definire il valore, ora Porter essendo Harvard ha in mano la scienza e la conoscenza, noi che siamo un po' più di umili origini non possiamo pensare di essere così competitivi.

Però qualche riflessione possiamo farle. Io do la parola a Vito D'Andrea, se vuole cominciare a chiamare i primi relatori. Ringrazio il professor Palazzini, intanto io lo rivedo sempre con piacere. E due, perché l'idea di fare questa sessione è un po' diversa rispetto agli aspetti di tipo tecnico e tecnologico dei chirurghi, è sicuramente un merito suo e per questo lo ringrazio ancora.

Grazie Maurizio e grazie al Presidente Professor Giorgio Palazzini. Benvenuti a questa sessione pomeridiana sull'innovazione in chirurgia.

sostituisco l'amico dottor Amilcare Parisi che è il direttore del dipartimento di chirurgia digestiva dell'ospedale Santa Maria di Terni

con cui ho promosso e approvato un accordo di cooperazione didattico-scientifica

tra il dottorato di ricerca in tecnologia avanzata in chirurgia di cui sono coordinatore e il dipartimento diretto dal dottor Parisi ai fini dell'innovazione tecnologica in chirurgia,

quindi della chirurgia mini-invasiva, laparoscopica e robotica.

Il mio impegno è quello di contribuire a fondare alla sapienza la chirurgia robotica

che ancora non è stata avviata per mancanza del robot laparoscopico e quindi il mio impegno è questo perché la Sapienza è la più grande università d'Europa per numero di iscritti

E' la prima in Italia nelle classifiche internazionali di qualità didattica e della ricerca e quindi è impensabile non avere il robot laparoscopico che ormai in Italia c'è anche negli ospedali di provincia con tutto il rispetto per le province italiane.

Bene. Chiamo il primo relatore. No, do la parola al Presidente per un saluto.

Grazie a tutti voi. Qui con gli amici abbiamo voluto fare questa simposio a tavola rotonda per cercare di rendere un pochino più vivo il congresso.

Già di chirurgia se ne parla talmente tanto nella sala principale con 101 collegamenti quest'anno quindi già è diventata difficoltosa la gestione. Quindi avere qualche argomento di quello che sarà nel futuro io penso che sentire l'ingegner Tilia dargli la parola all'ingegnere che è mio carissimo amico da una vita e sentire quale sono le evoluzioni che ci saranno e che ci potranno dare una mano per gestire meglio il paziente credo sia la cosa migliore.

Prego Giuseppe.

Buon pomeriggio a tutti, grazie della vostra presenza, ovviamente un grazie speciale al professor Giorgio Palazzini che ha voluto invitarmi a questa sessione, la ventottesima, di un congresso che conosco molto bene perché occupandomi di tecnologie, soprattutto di telecomunicazione informatica e cose connesse,

Per noi il congresso di laparoscopia è sempre stato un po' la cartina di tornasoli di come l'innovazione tecnologica potesse alimentare in maniera continua lo sviluppo della pratica medica della medicina a servizio dei pazienti, al servizio dell'industria che la caratterizza.

Quindi un grazie veramente sentito e ben felice di far parte di questa sessione un po' strana, che parla un attimo meno di cose mediche in senso stretto, però certo vi anticipa qualcosina che succederà nell'ambito dell'innovazione tecnologica, sia delle telecomunicazioni che del mondo dei dati, del mondo del cloud, che avranno un impatto come strumenti per essere al servizio dei medici per la salute dei pazienti.

Io ho cercato di condensare veramente in poche slide, ma ci sono pochi concetti perché sono delle immagini, ma alcuni campi sono indirizzati per dare un po' più di struttura al ragionamento,

perché parlare di e-health è qualcosa che non è una novità insieme, ne parliamo tra una cosa e l'altra da ormai dieci anni,

ma parlarne con un flash un po' più preciso in termini di cosa quello che si verificherà nell'ambito dei prossimi, non molti, due o tre anni,

quindi ci siamo già dentro a questa trasformazione tecnologica, nell'ambito di alcuni comparti, perché certamente la medicina è molto vorace in termini di innovazione,

forse uno dei primi settori che ha la capacità di individuare le declinazioni di un'innovazione tecnologica nel proprio ambito

e di farne uno strumento di sviluppo nelle practice mediche.

Ecco, però io vi lancerò dei flash che riguardano alcuni comparti molto specifici, che sono le telecomunicazioni,

il mondo dei device, quindi computer di smartphone, che sono per noi tutti familiari,

Il mondo del cloud computing è il mondo dei dati, questo enorme momento di trasformazione sui dati per cui a un certo punto anche ciascuno di noi è al tempo stesso un metadata, siamo la somma dei nostri comportamenti, delle nostre preferenze e c'è qualcuno che dandoci dei servizi a volte apparentemente gratuiti, in effetti sta leggendo i nostri comportamenti e ci inquadra adeguatamente, potete ben capire con quali tipi di implicazioni.

E poi vedremo il tema degli analytics che sono gli strumenti nuovi per analizzare anche enormi moli di dati. Naturalmente nessuna innovazione è prima di difetti o di problematiche, di criticità nuove che nascono, quindi vi dovrò fare un flash a due o tre macigni che si frappongono a una fluida adozione, a un fluido sviluppo di questi nuovi elementi, queste nuove potenzialità tecnologiche.

e poi daremo veramente una conclusione in termini di sguardo al futuro.

Medicina e innovazione, dicevo un connubio totale perché non c'è branca del sapere che vada alla fisica, alla chimica, alle biotecnologie, alla robotica,

che non abbia a che fare con la medicina. Qualunque cosa ha a che fare con l'innovazione è per definizione un potenziale ambito di applicazione medica.

quindi parliamo di una simbiosi tra questi due mondi che è per definizione quasi scontata

però io vorrei cominciare con quello che è il primo comparto che vi avevo indicato

in termini di what next nell'ambito delle telecomunicazioni

facendo una piccola sottolineatura su questo congresso, la ventottesima edizione

in effetti è un punto di arrivo ma è anche un punto di ulteriore ripartenza

perché di fatto questo congresso ha vissuto tutte le ere tecnologiche da quando è nato, per quanto riguarda le telecomunicazioni, perché ha avuto sempre l'intuizione, io devo dire, l'ho detto in tutte le sedi possibili, veramente nuova, veramente verso il futuro, di un concetto di momento di knowledge management tra addetti a un settore molto, molto specialistico,

che in quante occasioni, a parte gli strumenti delle riviste scientifiche e così via, hanno possibilità nell'anno di incontrarsi, confrontarsi, vedersi e ragionare sulle fattispecie più rilevanti dal punto di vista accademico e medico?

Beh, non molte, perché si parla di gente solitamente piuttosto impegnata.

E quindi qui c'è il miracolo della copresenza di migliaia di persone addette ai lavori estremamente rilevanti in termini di responsabilità nel quoditiano.

E questa cosa come è fatta? È fatta con un meccanismo che fa un ricorso incredibile al massimo delle tecnologie nell'ambito del comparto laparoscopico, che chiaramente ricorre a fibre ottiche, automatismi e meccanismi di intervento mini-invasivo, di cui non sono io a dover parlare a voi,

Ma soprattutto fa un ricorso veramente massiccio alle telecomunicazioni per garantire la contemporanea rappresentazione sullo schermo, sul multischermo, di molti interventi che si stanno verificando in questo preciso istante, con ciascuno che può scegliere l'intervento che vuole seguire, partecipare al dibattito conseguente.

E quindi in definitiva, insomma, io dovrei dire che Giorgio Palazzini è stato l'inventore del meccanismo dello schermo a mosaico prima che lo avesse fatto la Microsoft, la Apple e tanti altri soggetti che poi ne hanno fatto dei meccanismi che sono adesso, diciamo, raccontati come i nuovi media.

I nuovi media sono dei media che consentono a ogni utilizzatore di creare lui il suo palinzesto, cioè io decido giorno per giorno che tipo di telegiornale vedermi, non necessariamente tutto mentano oppure porta a porta di Bruno Vespa, ma un mix ragionato e a mia misura di quello che mi occorre.

Quindi in questo senso qui siamo già nel tempio di una innovazione vissuta continuativamente con le videoconferenze di Giorgio che ricordavo sono partite con i circuiti diretti, poi l'ISDN, poi adesso l'IP e continueranno appunto nella ripartenza anche con le novità di cui vi dico proprio due flash.

I due flash importanti che riguarderanno tutti noi sulle telecomunicazioni da qui al 2020 sono per quanto riguarda la rete telefonica, la rete di telecomunicazioni fissa, una pervasività del dispiegamento della fibra ottica fino alla casa di tutti gli italiani.

Quindi di fatto le case, le abitazioni ovviamente nonché gli uffici e le siti della pubblica amministrazione non verranno più serviti per quanto riguarda le esigenze di telecomunicazioni con i cavi in rame ma con una fibra che arriva a casa e che consente una cosa meravigliosa e cioè la potenzialità di usufruire di velocità che diciamo per gli addetti ai lavori si misurano in gigabit per secondo.

Quindi praticamente dal megabit parliamo di gigabit, quindi dal mondo dei milioni parliamo del mondo dei miliardi di bit di unità elementari di informazione al secondo.

La velocità è solamente un'ebbrezza del tecnico che fa queste cose perché è più bello andare veloce, è più bello andare con la Ferrari piuttosto che con la 500 e diciamo un po' può esserci questa deviazione dei tecnici ma la verità per chi invece usa queste cose è che a maggiore velocità corrisponde maggiore qualità, a maggiore velocità corrisponde maggiore risoluzione di un'immagine radiologica,

A maggiore velocità risponde una maggiore immediatezza tra un comando e un'esecuzione per un robot di un intervento, come posso dire, fatto con l'ausilio delle macchine.

Quindi maggiore velocità è qualcosa di molto di più che un capriccio per andare più svelti, è una cosa che apre nuove importanti opportunità.

Questo nell'ambito della rete fissa succederà nel giro di tre anni, succederà perché è già parte di un piano di investimenti pubblico e è anche un obbligo di tipo europeo perché per il 2020 la fibra dovrà essere presente nel 100% del paese fino almeno agli armadi che stanno sotto le case,

insomma gli armaditti grigi della telecom, per capirci, e nel 50% di queste case quella fibra dovrà salire fino all'appartamento.

Quindi molta più velocità, sostanzialmente con un trend dei prezzi che non significherà un maggior prezzo,

perché queste cose sono ormai sostanzialmente nell'ambito del basket di spesa a cui siamo abituati.

Sulla parte invece delle comunicazioni mobili, la rivoluzione prossima avventura a tre anni,

quindi da qui al 2020 è che dall'attuale meccanismo a cui siamo abituati degli smartphone connessi con quello che chiamiamo standard 4G

si passa a una cosa che si chiama 5G e che consentirà delle velocità di scarico dei file, download di immagini, file e così via

a livelli intorno ai 10 ai 50 gigabit, quindi velocità prima inimmaginabili con un reintervento sulla rete molto importante per cui vedremo più antenne ma molto più piccole e più capillari sul territorio.

Quindi questa è una trasformazione che è già adesso in corso di sperimentazione in cinque località sul territorio nazionale che sono Milano, Prato, L'Aquila, Bari e Matera e nell'ambito di questa sperimentazione che è guidata da un programma comune europeo è stata data una indicazione molto precisa che deve prevedere proprio sperimentazioni di tipo applicativo.

Applicativo vuol dire non la sperimentazione di come è bello fare una telefonata con questi nuovi standard rispetto a quella di oggi, perché la telefonata sarà la stessa cosa, ma perché deve toccare con mano come le potenzialità applicative si calano nei settori core dell'innovazione.

Il primo settore su cui è richiesto questo tipo di sperimentazione è quello della sanità e in particolare ci sono tre progetti importanti, uno su Milano, uno su Prato e un altro su Bari, che riguardano applicazioni di e-health nella nuova prospettiva del cosiddetto 5G.

5G, ripeto, nuovo standard della telefonia cellulare, quindi questi qui tra un po' li vedremo trasformarsi ulteriormente

e sarà nel giro di tre anni quella a cui diciamo saremo abituati, ma ripeto è una trasformazione veramente rilevante e dirompente.

Un altro ambito di grande trasformazione riguarda proprio il mondo dei computer e degli smartphone,

perché in definitiva questi ormai sono diventati dei terminali che ci identificano individualmente,

nel senso che ognuno di noi ha almeno uno smartphone, mediamente ogni due di nuovi ci sono tre sim,

quindi ogni due persone, una delle due ha due sim e in tutto il mondo ci sono 7,7 miliardi di sim attive

e 5,5 mi pare user, quindi ci sono 5 miliardi e mezzo di abbonati con un totale di 7 miliardi e 700 milioni di sim.

Quindi è un fenomeno, cioè il mondo è cambiato così. Questo fenomeno non è a questo punto, mi pare, insomma, come la cosa che disse il Papa ad Expo, c'era un po' di fase celebrativa e ci fu un intervento in videoconferenza, peraltro, del Papa,

e disse, sento cose piacevoli nel sapere che si produce nel mondo cibo per tutti, ma quello che mi preoccupa è che ci sono ancora persone che hanno fame.

Ecco, in effetti, quando parliamo di quelle sim e di quei cellulari, di fatto c'è ancora circa 2 miliardi di cittadini del mondo che non hanno queste tecnologie, non usano, insomma.

E voi immaginate che il fenomeno però ha un tale tasso di crescita che ancora oggi, in questo momento, ad esempio l'ultimo trimestre in Cina ha contato un incremento di 20 milioni di abbonati al telefonino e in India 17 milioni in un trimestre.

Quindi è un fenomeno assolutamente dilagante e tre case, che conosciamo tutti quanti, coprono sostanzialmente tutto il mercato mondiale di questi dispositivi e sono nell'ordine la Samsung, Huawei ed Apple.

Quindi è una cosa che ha trasformato il meccanismo, ha dato a ciascuno di noi uno o più di questi dispositivi come una parte integrante di noi stessi

E quindi sarà uno scenario in cui anche la medicina troverà nuove fattispecie di pazienti, di cittadini pazienti, perché in definitiva ognuno di questi terminali è in grado anche, e sempre di più lo sarà, di leggere parametri biometrici, di fare una misura sui comportamenti più o meno appropriati dal punto di vista dello stile di vita, della mobilità, dello stile alimentare.

E quindi in definitiva, vediamo nell'aspetto positivo, è un ausilio anche a una autocoscienza di sé da un punto di vista della gestione, diciamo, salubre e salutare della propria vita.

Quindi questo è, ripeto, un ambito di grande, forte trasformazione e lo vedremo nelle nostre condizioni.

Una cosa che parallelamente si verifica ha a che fare con i sistemi sanitari molto rilevante è il fatto che sta piano piano scomparendo il concetto che i miei dati, e questo è un aspetto diciamo denso di significati positivi e potenzialmente negativi.

In questo caso è più estrema la distinzione tra quello che è bene e quello che è male di questa faccenda.

Noi siamo stati abituati, finché abbiamo gestito i nostri archivi, di cose rilevanti con la carta,

crearci delle cartelle, metterci magari la data dell'anno in cui il documento è stato prodotto,

avere un po' di categorizzazione, le tipologie, case, utenze e così via.

e in definitiva c'era un luogo fisico, un armadio di casa in cui c'erano queste cose

poi siamo passati alla prima informatizzazione

tutta questa cosa ha cominciato ad avere anche una vita digitale

ma magari c'era il nostro computer, c'era un hard disk

poi qualche pennetta ci siamo comprata

se siamo stati abbastanza ordinati

è probabile che abbiamo una parte dell'ultimo periodo con un archivio anche digitale

Ovviamente si riesce a essere meno virtuosi nell'avere un buon archivio digitale che non quello cartaceo, però questo è un dettaglio.

Ma la nuova frontiera del cloud è veramente una sfida imponente, perché chiunque di voi, e ormai credo che lo facciamo tutti,

usi Apple, usi il mondo Samsung, Android e così via, è ovvio che ha delle cose, tipo i repositori delle foto di famiglia o degli amici,

che quasi sicuramente stanno in cloud, con iPhoto o con altre soluzioni analoghe.

Il concetto di cloud è un concetto che virtualizza moltissimo il luogo in cui la memoria di cui sto parlando,

sia essa una foto o un documento, è fisicamente depositata.

Allora questo ha in sé una grande ottimizzazione delle risorse, cioè è inutile che ognuno di noi si fa una base di dati

con dei server, con delle macchine che possono guastarsi, che possono avere dei problemi di continuità elettrica

e quindi con dei dati che sono anche a rischio, molto meglio averli in mano a qualcuno che lo gestisce in maniera industriale

su grandi economie di scala, uguale cloud, perché questo è più efficiente e questo è l'aspetto positivo.

Chiaramente la minaccia da questo punto di vista, soprattutto se parlassimo di dati sanitari e sensibili,

La minaccia è dall'altro lato della vicenda, che è la sostanziale perdita di una relazione precisa tra il dato e il server dove è depositato, anche perché vi dico di più che il server potrebbe cambiare nel tempo e essere per un certo periodo a Nuova Devi e poi l'anno dopo lo mettono a Reykjavik perché è più conveniente.

Quindi nasce una problematica sui dati molto molto forte, ma la richiamerò verso la conclusione perché c'è un tema che è molto attuale che è il nuovo regolamento europeo sulla protezione dei dati.

Però sul cloud veramente ecco, warning perché ci sono degli aspetti che uno deve vedere con molta attenzione e gestire in maniera molto ordinata gli account di memorizzazione in cloud.

Big data. Con quel fenomeno che dicevo prima, 7 miliardi e mezzo di apparati di sim che girano per il mondo. Ecco, voi immaginate che noi siamo costantemente, chi di voi disattiva la localizzazione? Pochi.

Noi siamo continuamente monitorati il luogo in cui stiamo con un'approssimazione di circa 20 cm e siamo continuamente monitorati sui nostri comportamenti attraverso tutti gli algoritmi di profiling con cui qualunque motore di ricerca ci inquadra.

Quindi conosce le nostre preferenze, ci fa un book delle notizie che a pop-up ci vengono mandate, vedrete su Google, vi capita sicuramente, ci sono delle notizie che ci arrivano senza che noi le abbiamo chieste.

Ecco, queste notizie sono estratte, diciamo, dal mondo infinito delle notizie, sulla base delle cose che ognuno di noi ha più a cuore perché loro lo vedono in base alle ricerche.

E ci azzeccano veramente, cioè obiettivamente io sui pop-up, confesso, ci vedo delle cose generalmente 9 su 10 interessanti per me. Questo è gradevole, anzi confortevole, però di nuovo pure su questo vediamone le inevitabili componenti potenzialmente negative.

Però Big Data è, a questo punto c'è una generazione continua, ognuno di noi è un generatore di dati. Questi dati vengono catturati da grandi player internazionali che ci offrono servizi gratuiti, ma in effetti noi li stiamo pagando con i nostri profili di clienti.

E questi soggetti fanno poi merchandising di quello che è il profilo delle persone. E questo in una condizione di totale normalità e legittimità. Per non parlare dell'eventualità, esempio Uber, che si è visto rubare un certo numero di milioni di account clienti e che ha recuperato la refurtiva pagando un riscatto.

Cioè quindi stiamo parlando di robe in cui il livello di casino che ne può derivare è di tipo veramente galattico. Quindi big data è perché ormai tutto quello che facciamo costituisce un dato, viene memorizzato a prescindere, modello come dicevo a mio padre, ma perché buttare? Potrebbe servire.

E in effetti tutto serve. Addirittura vi dico in maniera puntuale che il tema delle intercettazioni telefoniche, che è disciplinato per legge in maniera molto rigorosa e l'intercettazione può essere effettuata solo per disposizione dell'autorità giudiziaria, con differenti sfumature nelle varie legislazioni,

Negli Stati Uniti, purtroppo il fenomeno delle torri gemelle, insomma, quindi dopo il 2001, venne adottata una tecnica diversa, e cioè le comunicazioni venivano per definizione memorizzate, ma non perché si dovessero leggere.

Quindi c'era sempre la tutela del segreto, diciamo, da questo punto di vista. Ma perché all'occorrenza di un'eventuale investigazione di tipo antiterroristico, in qualunque momento, anche anni dopo, si potesse reintervenire sulla base dati, sulla base di un'indicazione della magistratura, e fare una qualche interrogazione specifica per ricavare da quei dati un eventuale elemento positivo ai fini di un'indagine.

Quindi proprio pesca la chiamavano astrascico, cioè io tengo tutto, tengo tutti i dati, problemi di memoria non ce ne sono, abbiamo proprio i terabyte quanti ne vogliamo e quindi c'è proprio il concetto, ripeto, di tutto quello che capita, prendiamo in termini proprio netti l'interpretazione del fenomeno,

Tutto quello che capita da un punto di vista di mondo elettronico o del mondo dei dati è per definizione una traccia elettronica che è difficilmente cancellabile e pertanto questo deve fare da stella polare nelle vicende anche della gestione del dato sanitario perché anche lì c'è una tendenza a vedere questi concetti di condivisione tecnologica,

però ci sono dei requisiti molto più stringenti che non nella normalità delle situazioni, sono al massimo livello di protezione, quindi una sfida veramente importante.

Se io ho tanti dati, quindi avendo fatto la pesca a strascico, ho proprio una quantità di informazioni che fa paura,

non esiste intelligenza umana che possa poi su queste rimettersi a ragionare per capire da quello che c'è in miliardi e miliardi di bit

qualcosa che abbia il livello di un indicatore di sintesi o un trend

oppure una certa visione più sistemica e più sintetica

ecco allora a questo punto, questa è la nuova frontiera

ne sentirete parlare spesso penso, sempre di più

che è il mondo degli analytics

gli analytics sono praticamente i software che sono in grado

perché non lo può fare neanche un esercito di cinesi

questo lavoro qui, sono in grado di scandagliare moli di dati impressionanti

andando a ricercare l'eventuale insorgenza di correlazioni tra fatti apparentemente a un'analisi puntuale difficili da correlare, quindi da questo ricavando delle indicazioni di tipo statistico o di orientamento che si applicano a differenti materie e discipline, dalla medicina all'economia ai comportamenti umani.

Per quanto riguarda la medicina vi faccio un esempio di un costruttore che conosciamo tutti, insomma l'IBM, ha varato un programma, si chiama Watson, che riguarda proprio gli analytics applicati al settore della medicina e in particolare questo che era un programma di ricerca ha tra l'altro i capaci di interagire con il linguaggio naturale rispetto alle interrogazioni

E adesso è arrivata una fase commerciale perché alcuni ospedali hanno cominciato ad adottarlo proprio per l'analisi. C'è un esempio concreto relativo al cancro del polmone in un ospedale, Sloan Cathay Clinic, per fare l'analisi delle correlazioni del caso specifico cliente,

con tutto il condensato dello storico dei casi analoghi per vedere se ci sono delle ricorrenze che possono dare, da advisor chiaramente, insomma il medico poi che valuta tutte queste cose, una indicazione utile al trattamento del caso specifico.

Quindi queste cose stanno entrando piano piano, parlando della piattaforma IBM è una cosa grossa, ancora non consumer o di facile approccio, però c'è un programma di sviluppo molto molto importante, c'è un miliardo di investimenti, un miliardo di dollari proprio su questa fattispecie.

Quindi gli analytics sono quelli che in questo diluvio di bit riescono a estrarre valore in varie discipline.

Ovviamente tutti i salmi finiscono in gloria, c'è un problema di soldi, molto importante però, perché parliamo a questo punto della sanità.

La sanità in Italia è sostanzialmente attestata su un livello di spesa di 150-140 miliardi di euro per anno, di cui 110-120 sono di sanità pubblica.

Ecco, questo dato in effetti ha un valore in sé, diciamo, se viene rapportato almeno a un minimo di confronto da benchmark europeo, insomma.

Io ho letto l'ultimo rapporto Censis, quello di metà 2017, che faceva vedere come sostanzialmente il livello di spesa per noi è rimasto inalterato con un incremento dell'1% medio per anno dal 2010 ai giorni nostri.

Questo rimanere inalterato in effetti ha un valore purtroppo molto negativo perché nel frattempo gli altri sistemi, parliamo dell'Europa a 14 membri, quindi quella prima dell'estensione, hanno invece mostrato un mantenimento costante di una maggiore spesa per anno in investimento dell'ordine del 4-5%.

fine di questa storia è il fatto che noi siamo circa il meno 33% oggi

in questa erosione del posizionamento durato 6-7 anni

siamo meno 33% come spesa sanitaria fratto pil

cioè praticamente noi stiamo disinvestendo sulla sanità

e la sanità se deve cavalcare l'innovazione

Purtroppo non può farlo senza nuova linfa, senza nuovi investimenti.

Questo è un tema che si cala moltissimo anche in alcune sfide attualissime per il settore sanitario, ci sono degli esponenti autorevoli di realtà locali peraltro di eccellenza perché naturalmente quell'indicatore che è macro nazionale poi ha un altro indicatore che è di una suddivisione delle 20 realtà regionali con dei casi di eccellenza, dei casi medi e dei casi invece che sono al di sotto dei livelli medi nazionali.

e quindi molto al di sotto del livello medio europeo, quindi c'è proprio un tema di squilibrio nazionale su questo argomento, quindi grande problematica sui fondi e i fondi sono indispensabili per un approccio sistemico all'innovazione, cosa che viene poi portata al reale beneficio di tutti.

Altro flash, questa è la fase dei macigni, insomma un po' di ostacoli che ci sono nel percorso perché l'innovazione, diciamo, è certamente da vedere, da cavalcare, da comprendere, ma non è mai banale.

Il discorso della data protection. Allora, il sistema sanitario è già da tempo, insomma dal 2003, nella condizione di massimo livello di attenzione al tema dei dati per via appunto del dato sanitario come dato sensibile.

Però la nuova direttiva europea, quella che in Italia è una direttiva dell'anno scorso, che in Italia entrerà in vigore da maggio 2018, se vogliamo e se mai fosse possibile appesantisce ulteriormente le implicazioni.

Con un'attenzione al concetto che il dato sanitario è dato personale, dato massima sensibilità e praticamente con delle prescrizioni che sono in termini di ripartizione dei meccanismi di abilitazione, i vari ruoli dell'incaricato del trattamento, la gestione del consenso e così via,

che vengono sottoposti a un rigore in termini di certificazione delle varie fasi, che effettivamente in certi casi qualcuno si sta chiedendo se, ad esempio, un sistema sanitario che abbia un suo sistema informativo, quindi una realtà locale già attrezzata e strutturata,

che deve recepire in questo sistema tutte le prescrizioni di questa nuova edizione della legge sulla data protection, gli convenga fare un progetto di trasformazione sul sistema che ha o piuttosto non gli convenga dire io faccio un progetto di integrale sostituzione perché quello che ci devo mettere è talmente tanto che mi conviene rifare e rifare nuovo.

E' come il dilemma tra questo vecchio casale, mi conviene ristrutturarlo in muratura oppure lo abbatto completamente e lo rifaccio nuovo. Ecco, una vicenda di questo tipo. La scadenza in questo caso è molto prossima e tutti sono un po' presi da questo dibattito e questa auto-interrogazione.

A questo punto ovviamente gli ostacoli li ho citati perché chiaramente ci deve essere consapevolezza di potenziali benefici ma anche delle difficoltà obiettive che non possono essere taciute.

Però quello che volevo riportare come conclusione e che è un po' un'idea che io mi sono fatta è che vi faccio un esempio relativo a quello che sarà che si erano letti troppi libri di Asimov. Qualcuno tempo fa parlava dell'intelligenza artificiale, cioè del fatto che i computer arrivati a un livello di sofisticazione sempre maggiore, sempre maggiore, sempre maggiore, sono dei soggetti capaci di lavorare in autoapprendimento.

quindi capiscono rispetto a quello su cui erano programmati, che trova delle realtà con cui si confronta il computer diverse, di capire le situazioni diverse e di cambiare quindi il proprio atteggiamento, di mettere in campo quasi una capacità di lettura e rielaborazione del pensiero, quindi proprio alla Asimov.

E pertanto proprio a livello tecnologico c'erano dei fanatici del concetto di intelligenza artificiale, quindi una realtà di computer che a un certo punto procede in totale autonomia e Asimov si inventò che diventava talmente autonoma che a quel punto scatenava la guerra contro chi l'aveva inventato, cioè l'uomo.

Allora, in effetti, diciamo in questo c'è la fantascienza, invece la scienza dimostra un aspetto che è questo, che in effetti più che di intelligenza artificiale stanno cominciando anche altri scienziati di scienze cognitive e così via a parlare di intelligenza aumentata.

E' una differenza importante perché l'intelligenza aumentata è dire che in effetti questi strumenti, gli analytics, i big data, quello che accennavo prima, sono delle cose che aggiungono elementi al processo di valutazione e di decisione che però è sempre nelle mani dell'uomo.

E in particolare questo lo riapplicherei in maniera piena alla vostra scienza medica, insomma, che è il vostro mestiere, il vostro lavoro, perché è come se il medico, da questi sviluppi tecnologici, potrà avere una miriade di ausili in più, con più o meno, diciamo, un'invadenza e una positività, invece di contributo, nelle fasi diagnostiche della cura, dell'intervento chirurgico.

ma in definitiva la decisione finale, armeggiando tra tutti questi strumenti, rimane nelle sue mani, quindi è veramente, anzi, secondo me, un'ulteriore riaffermazione del ruolo di sintesi estrema che è nelle mani del medico quando parliamo della salute del paziente.

Allora, io così ho concluso, ringrazio ancora tutti quanti e buona continuazione di lavori.

Siamo noi che ringraziamo e pensavo a una cosa, se questo è il futuro noi non possiamo che morire perché il dato 2015 della informatizzazione delle cartelle cliniche dei nostri ospedali è il 9%, quindi possiamo dichiarare che evitiamo di perdere tempo e di soffrire inutilmente.

Non so se Vito D'Andrea può darci qualche nozione più aggiornata e positiva, ma se questo è il futuro noi siamo abbondantemente indietro.

L'altra riflessione è quella del disinvestimento, perché è vero, io lo citavo in un'intervista recente, se noi potessimo disporre di 3 miliardi di euro cash da investire sulle tecnologie, avremmo un ritorno di investimento di 15 miliardi in 3 anni.

Ovviamente non avendo i 3 miliardi non avremo mai il ritorno dell'investimento, però è un gatto che si morde la coda e qualche riflessione purtroppo andrà fatta.

Io ho una domanda per il relatore, una premessa.

Ieri ho discusso con il commissario straordinario, dottor Giuseppe Polimeni, discutevamo di intramenia allargata e quindi dell'impiego del posto obbligatorio

Grazie a tutti.

alla relazione che è molto interessante in cui quando ha parlato dell'uso degli smartphone, dei software, dei computers

e oggi appunto come lei ha detto chiunque anche gli immigrati non voglio dire i clandestini

anche gli immigrati hanno uno smartphone e quindi sarebbe possibile, io l'ho scritto da qualche parte, il dottor Polimeni quando ha detto questo ha fatto una battuta,

perché ha detto che lei non pubblica soltanto su Annals of Surgery, pubblica anche questo tipo di articoli,

e cioè l'eliminazione, l'abolizione del denaro contante, grazie non più alla moneta elettronica,

cioè le carte di credito, Bancomat, ma con lo smartphone e i pagamenti elettronici con mobile payment.

La mia domanda è questa, se oggi grazie a questo sviluppo e quindi il possesso di smartphone ormai da parte di tutti

Se è possibile pensare a un'abolizione del denaro contante grazie al mobile payment che consentirebbe di eliminare completamente o quasi sia l'evasione fiscale che la criminalità.

La risposta è che ciò da un punto di vista tecnologico con questi dispositivi è assolutamente possibile già da adesso, due flash, se uno vede l'applicazione Apple Pay è già questo, ma aggiungo di più, proprio recentissimamente l'ABI sotto una pressione che è rilevante su questo aspetto qui,

perché il discorso della moneta elettronica è già un futuro presente in molte parti,

in molte realtà, e si affermerà rapidissimamente,

ha approvato il regolamento per il bonifico istantaneo.

Faccio un esempio.

Una persona va da un professionista, da un medico, da un ingegnere,

per una prestazione sanitaria o tecnica,

e riceve contestualmente la sua ricevuta per il corrispettivo.

e è in grado in quell'istante di fare il bonifico istantaneo, quindi è appoggiata neanche alla carta di credito ma al suo conto corrente bancario

col meccanismo di password che sostanzialmente è attraverso la generazione della on time password, cioè il sistema riceve la mia richiesta per un corrispettivo della prestazione,

mi manda il codice che io devo inserire, io riscontro questo e siccome il telefono viene visto come già una soluzione di forte self authentication, il fatto che io sia titolare della sim, è chiaro che può esserci l'evento del furto, ma nell'evento del furto naturalmente ci sono una serie di difficoltà per il ladro a avere credenziali di accesso, meccanismi di riscontro e così via.

Allora questo qui è un futuro già presente, anzi io direi ampiamente auspicabile. Un aspetto importante è il fatto di poterlo concepire come una cosa che per definizione azzera il precedente meccanismo, cioè il contante.

Fino ad oggi al discorso dei totali azzeramenti è stata opposta una forte resistenza da varie categorie, compresi i commercianti, perché effettivamente c'è uno zoccolo duro di popolazione che è refrattaria all'utilizzo di queste cose.

L'Italia ancora oggi rimane un paese in Europa purtroppo messo molto male su un aspetto. Noi abbiamo il 32% della popolazione che non usa internet, cioè proprio never used, cioè la categoria della statistica never used.

E naturalmente abbiamo anche uno zoccolo duro di gente che pur avendo una media di 2,5 sim ad abitante in Italia, vuol dire che ne abbiamo alcuni che ce ne hanno 5 ma rimane ancora uno zoccolo di che non ne ha nessuna.

Quindi in questo senso qui la risposta è tecnologicamente il pagamento tramite questi dispositivi è già cosa praticabile, il fatto che possa essere totalmente sostitutivo richiederà il doppio canale per un po' di tempo.

Bene, grazie. Io invito Andrea Vannucci, visto che stiamo parlando di innovazioni dirompenti, a darci un cenno. Andrea Vannucci è l'attuale direttore generale dell'Agenzia regionale di sanità della Toscana e cedo a lui la parola.

E abbiamo già mezz'ora di ritardo, quindi se ogni relatore, anziché mezz'ora, riesce a contenere il tempo in 25 minuti, così recuperiamo il ritardo. Grazie.

Io in realtà scaletto a un'ora, però tranquilli perché vi basterà la metà ampiamente. Dunque, buon pomeriggio. Abbiamo visto squarci di mondi presenti, ormai, ampiamente presenti, quindi non abbiamo neanche da pensare a lontani futuri.

Vediamo adesso che cosa, venendo diciamo al nostro settore, quello delle cure, quali riflessioni possiamo fare.

Mi è stato chiesto di dare un contributo di cornice e io questo cercherò di fare.

Come già stato detto, niente più che chi fa medicina è abituato all'innovazione.

Questa è una comunità di forti innovatori. Voi chirurghi siete da sempre forse in questa comunità coloro che maggiormente innovano in maniera talvolta dirompente, in altre volte marginale,

ma comunque rifinitori, soggetti che cambiano tecniche, che introducono nuovi strumenti, che rivedono processi di cura. Quindi questo tipo di assetto vi è assolutamente vicino e nelle vostre corde.

Ora, in questa epoca ci sono delle parole, alcune antiche, altre attuali e nuove, che riguardano il mondo della sanità e il mondo delle cure.

Noi abbiamo il concetto di valore che questo mondo deve esprimere.

E queste parole sono qualità, sono produrre salute, sono rispettare i diritti che sono connessi di una popolazione, di una comunità, che sono connessi con la salute e che sono riconosciuti tra l'altro dalla Costituzione del nostro Paese.

sono la sicurezza delle cure, sono la conoscenza e quindi il sapere, la formazione di occasioni come queste, sono la sostenibilità perché in tutto questo una parola che è molto cresciuta in questo periodo è giusto appunto quella della sostenibilità.

E' chiaro che noi stiamo vivendo un momento, proprio per vederlo in maniera globale, una grande transizione. Questa grande transizione è fatta, noi siamo forse in questo passaggio tra fase 2 e fase 3, ma comunque abbiamo una crescita della popolazione mondiale che tutti conosciamo, che è ora veramente sul picco molto ripido.

e contemporaneamente una diminuzione che sta cominciando adesso a parte paesi come il nostro, dove è già cominciato da quel D, della natalità

e una diminuzione fantastica che è partita praticamente dalla metà del secolo scorso della mortalità.

Ecco che questo effettivamente definisce un nuovo scenario di cui non dobbiamo poi essere, ogni tanto si ascoltano parole di grande timore, di grande allarmismo, no, è uno scenario, basta conoscerlo, sarà caratterizzato da un aumento di quelle che saranno le malattie croniche, magari presenti nello stesso soggetto in forma molteplice, basta organizzarsi, sapere i problemi e organizzarsi.

La nostra storia su questo pianeta è sempre stata questa, comparsa dei problemi, organizzare il progresso. Fino adesso ci siamo riusciti e non ci sono elementi per i quali pensare che non ci riusciremo anche in futuro.

E' sì che, proprio partendo da una riflessione che è stata fatta nel gennaio 2017 alla riunione dei ministri della salute o sanità, che dir si voglia, dei paesi OSD, una riflessione è che ci sono stati dei successi in questi anni, perché molto spesso il pensiero è sempre un po' negativo, un po' preoccupato.

Ci sono stati dei grandi successi, dei grandi avanzamenti nella maggioranza, nella totalità quasi, dei paesi europei, perlomeno quelli dell'area core e dei numerosi paesi del mondo occidentale.

Il concetto di universalismo è un concetto mai ampiamente attuato, l'aspettativa di vita è enormemente cresciuta, gli stili di vita sono enormemente migliorati, la sicurezza e l'efficacia delle cure pure, insomma, e questo è un dato che a tutti noi è noto.

Però non è che questa è una condizione che una volta raggiunta si automantiene.

Chi si occupa di cure, sia a livello clinico, sia a livello di organizzazione di sistemi sanitari,

o micro, macro, meso, come volete, si scontra quotidianamente su problemi che deve risolvere,

che sono determinate dal fatto di riuscire a garantire quella che è l'equità di accesso e l'equità di outcome, che sono due tipi di equità diverse, perché quando si pensa in equità si pensa sempre della possibilità di soggetti o di parte della popolazione di accedere alle cure e di svantaggi rispetto a parte della popolazione rispetto ad altri.

In realtà non c'è soltanto l'equità di accesso, ma ci sono anche delle disequità sui risultati delle cure, che determinano invece da fattori che non sempre sono legati all'accesso, ma sono legati ad altre componenti, prima fra tutto la variabilità professionale.

E' chiaro che per esempio tutto questo in una fase storica in cui le diseguaglianze sociali interne sono aumentate è un fenomeno che ha preso una maggiore consistenza e che quindi richiede delle attenzioni maggiori.

Non è che chi fa sanità deve correggere le diseguaglianze, chi fa sanità può mitigare le diseguaglianze, poi le diseguaglianze ovviamente si correggono con politiche sociali, con interventi di altro tipo, non sicuramente con interventi che hanno a che vedere con la clinica o con la sanità, però la sanità può dare un contributo di mitigazione se sa arrivare ai diseguali, se sa arrivare ai deprivati.

L'altra sfida, l'abbiamo già detta, è quella dell'invecchiamento da una parte e dell'introduzione, quindi del trasferimento dei benefici dell'innovazione nelle pratiche cliniche.

Una grande nube è quella della resistenza agli antimicrobici e ci sono previsioni molto allarmanti se non riusciamo a correggere quella che è la tendenza attuale fino a ipotizzare per il 2050 che possa diventare la prima causa di morte, cioè che le malattie effettive possono ritornare ad essere una grande causa di morte.

E poi è stato accennato anche nell'intervento precedente le disponibilità finanziarie. Sicuramente l'impiego, cioè il Fondo Sanitario Nazionale Italiano non cresce con quei ritmi che sarebbero necessari per riuscire ad inglobare tutta una serie di opportunità

sulle quali c'è comunque la necessità di una disponibilità di cassa

da mettere nel sistema e che sicuramente sarebbero degli investimenti.

Pensate solo al caso del farmaco che è in grado di eradicare l'epatite C.

Quindi tutti i dati costo-beneficio fanno vedere che questo è un grande vantaggio

da un punto di vista economico, ma se non c'è la cassa,

forse questo è un qualcosa che non ci sono i soldi per comprarlo adesso, chi non ha soldi spesso non può neanche fare un investimento e questo è il caso che in questo momento ci riguarda anche se poi via via ce la stiamo un po' cavando grazie a tutta una serie di fattori compreso un po' il cambiamento del prezzo di questi farmaci che è vertiginosamente caduto.

Da tutto questo è chiaro che ci vuole una visione di riforma, di cambiamento in tutto questo e quindi gli obiettivi di questo cambiamento è creare valore, creare valore nei sistemi sanitari,

cioè veramente riuscire a orientarli verso tutto ciò che produce salute, che produce qualità della vita e quindi che ha alto valore per i cittadini, andare sul bersaglio, sulle persone.

Le persone fino ad adesso sono state molto spesso citate come centralità, ma molto raramente il ragionamento sia delle strategie di cura, sia delle strategie sanitarie e di organizzazione dei sistemi sanitari ha realmente guardato a questo punto.

Un altro punto fondamentale che è stato citato sempre in questa conferenza è quello di usare le opportunità dell'innovazione, ed è quello forse per cui una riunione come oggi pomeriggio è presente.

presente, un'altra necessità è quella di modernizzare i modelli di erogazione delle cure.

Io sento in questi giorni un grande dibattito sul numero dei medici che escono e sul numero

dei medici che dovrebbero entrare nel sistema sanitario, ma questo ragionamento è fatto

totalmente in invarianza di modelli organizzativi. Con tutto il rispetto, se oggi molti interventi

chirurgici si fanno in solitudine

o quasi

e un team di una sala operatoria

è molto più contenuto

io non posso pensare che se mi escono

50 chirurghi ho bisogno che mi entrino

50 chirurghi a meno che

non abbia delle prospettive

nelle quali l'impiego di questo stesso

numero di chirurghi mi produce

un maggior numero di interventi

e di azioni

ma in iso, in invarianza

oggi

normalmente il quadro

mostra che si possono fare cose con meno persone.

E questo è un dato del quale non ci dovrebbe essere nessun scandalo a cui parlare.

Così come un'altra indicazione di questo contesto,

ma che è presente anche nello statement della comunità europea

che tratta di innovazione di rompenti,

è un consiglio per quello che riguarda le risorse professionali ad un upgrade delle azioni,

cioè chi fa il dottore faccia cose da dottore, sempre più alte, e chi fa l'infermiere faccia cose sempre più alte.

E non è molto comprensibile che invece si vedano dottori e infermieri che litigano sul Cientrit, ad esempio.

Questo è veramente un ritardo di dibattito che poi è grave perché inibisce e rallenta uno sviluppo.

Inutile dire che tutto questo riorientamento ha bisogno di solide basi conoscitive.

E questo è un punto che certe volte è trascurato.

Ancora oggi quando si parla di riorientamento dei sistemi, delle organizzazioni, c'è ancora troppe persone che parlano su opinioni e non hanno una cultura delle evidenze e non hanno una cultura di misurazione dell'impatto di quel cambiamento.

Senza di questo si corrono dei rischi veramente molto gravi.

In questo complesso è un mondo sicuramente più caotico, è un mondo più instabile, è un mondo di grandissime opportunità, è un mondo in cui le persone del sistema sanitario hanno necessità di essere in osmosi, di essere porotico con il mondo circostante.

Lo si capisce ascoltando quello che avete ascoltato prima di me, cioè non è un mondo a sé, è un mondo che vive ormai in altri mondi e che può cogliere opportunità proprio venendo in altri mondi.

Ecco, chi vive in altri mondi ormai da 30 anni, David Thies, 30 anni fa, inventò questa idea delle dynamic capabilities.

Capability è un termine difficilmente traducibile perché in italiano vuol dire, è un misto tra capacità e abilità, però così.

Però questo concetto delle dynamic capabilities è il quadro di riferimento della sopravvivenza delle organizzazioni e forse anche delle azioni e dei professionisti nel contesto attuale.

Cioè è la capacità di avere delle competenze adeguate e fare degli interventi adeguati ad ambienti in rapido cambiamento. Perché ciò che caratterizza questo periodo storico è proprio questa idea del rapido cambiamento.

Tanto che, sempre TIS, che era in Italia pochi giorni fa, che ha rilasciato un'intervista a Nova24 e che ho avuto la fortuna di ascoltare in una conferenza alla scuola Sant'Anna di Pisa, dice che affrontare l'incertezza richiede forti capacità dinamiche.

Ecco, queste forti capacità dinamiche sono quello che è richiesto anche a noi. Ora io non so voi cosa fate, mi immagino chi farà il chirurgo, chi farà l'infermiere, la mattina aprite la porta della sala operatoria, la sera la chiudete, potete pensare vabbè ma tutto questo a noi?

A noi sì, a voi riguarda perché avete la necessità di vivere in organizzazioni che hanno questi paradigmi, perché se non li hanno queste organizzazioni rischiano di brutto e voi con esse.

Per cui non sono concetti che sono lontani o che sembrano lontani.

E una cosa bella che mi ha ricordato molto invece un ragionamento nostro è che parlando di dynamic capabilities c'è proprio questo concetto che la questione non è fare le cose nella maniera giusta bene, vedi efficienza, è una cosa importante ma è riduttiva, non basta per crescere.

L'importante è fare la cosa giusta, cioè cogliere quelle che sono le cose opportune da fare in questo momento.

E questo sinceramente nel nostro campo si chiama appropriatezza.

Io non voglio sentire parlare di efficienza perché non serve, perché spesso l'efficienza introduce un cambiamento

che si chiama ordinary capabilities, non dynamic, che è quella di mettere a posto un processo.

Sì, bene, bella cosa, però non basta. Questo me l'aspetto dal lavoro di tutti i giorni, che un processo venga ordinato, venga snellito, però non è questo che basta per crescere, non è questo che basta per affrontare ambienti fortemente instabili e in rapide evoluzioni.

Allora si parla molto di innovazione, Luca De Biase, direttore appunto del 924, un paio di anni fa si chiedeva se forse non è una parola di ordine infrazionata l'innovazione, forse sì, forse se ne parla, fa sempre fino parlare di innovazione, non si sbaglia mai.

Per cui innovazione. Effettivamente però, come sto cercando di trasferire, l'innovazione è qualcosa che ha delle regole, che ha delle caratteristiche, delle classificazioni e sicuramente fa parte di una dinamica culturale di una società intera.

Cioè non è pensabile ad esempio che un settore come la sanità possa innovare se sta in un contesto di una società che è scarsamente propensa all'innovazione.

Cioè scordatevelo, scordiamocelo anzi visto che ci sono anch'io.

Ma non è neanche possibile che un sistema come quello sanitario e le sue organizzazioni non innovino se contemporaneamente invece il contesto generale è tendente all'innovazione.

Le due cose non prevedono uno squilibrio di tipo temporale, devono procedere contemporaneamente.

Il valore cos'è? È veramente l'attenzione, la sfida del valore che ha due parole chiave per noi sostanzialmente.

Ripeto, la qualità, quello di sapere sempre, sempre, in ogni momento, anche in ogni piccolo contesto, in ogni piccolo momento, avere chiaro quello che è appropriatezza, che è pertinenza, che è produzione di reale beneficio e l'equità, cioè di essere capaci di veramente darlo a tutti.

E poi determinanti del valore che sono numerosi, dobbiamo capire prima di tutto quelli che effettivamente sono quelli che toccano lo stato di salute e di benessere di una popolazione.

Gli strumenti che noi abbiamo per questo, il capitale umano sul quale parliamo spesso, formazione, ma non c'è una reale poi coerente applicazione sistematica organizzativa.

Noi insistiamo molto nel nostro settore sulla formazione e viva Dio, però non ci sono molte organizzazioni nelle quali il benessere organizzativo sia qualcosa di scientificamente introdotto in quell'organizzazione.

E questo è un limite perché il mondo di oggi prevede persone che stanno bene e stando bene ragionano bene e ragionando bene agiscono bene.

Mi sembra palombella rossa di Nanni Moretti, ma è così. Questo è un contesto, è una sequenza che diventa importantissima adesso. Mai come adesso il capitale professionale è stato dirimente per quello che riguarda i risultati di un'organizzazione.

E' assolutamente da non scordarselo questo. È finita il tempo dell'aziendalismo solo dei processi. Io sono un aziendalista, ritengo che le aziende e le organizzazioni siano molto importanti, ma non sono i processi, sono le persone.

Poi il lavoro sulle persone e poi vengono i processi, ma non il contrario. Puntarsi sui processi, insistere sui processi può portare a risultati che sono molto meno importanti.

Allora con l'innovazione cosa ci aspettiamo di cambiamenti? Ci aspettiamo dei cambiamenti marginali, che sono appunto quelle delle ordinarie capabilities, che pur ci vogliono, non sono mica in discussione, e qui il valore dell'innovazione è quello di osservare, di introdurre dei cambiamenti radicali.

Il cambiamento radicale è qualcosa che accade, qualcosa che prima non c'era. È un'improvvisa accelerazione con anche, diciamo, proprio, come si usa dire, un cambiamento totale di spesso, di visione, di organizzazione e via dicendo.

Nella nostra storia ce ne sono stati di miglioramenti di questo tipo, anche se non sempre un cambiamento radicale è la chirurgia laparoscopica, per fare un esempio che vi è vicino, ma anche i farmaci antisecreti vigastrici, cioè roba che cambia completamente degli schemi.

Non cambia soltanto la prognosi dei pazienti, ma cambia l'organizzazione delle cure, cambia gli ambienti fisici, cambia il numero di medici che si occupano di una cosa piuttosto che di un'altra, quindi sono veramente dei forti cambiamenti.

E questa è quella che Christensen per primo, professore di Harvard, Thyssen invece era un professore di Berkeley, quindi da una costa all'altra, dall'orientale all'occidentale, definì Distractive Innovation, cioè a dire quando l'innovazione è in grado di spostare offerte di mercato e produrre tecnologie che risultino nuove, efficienti e utili.

E questo è un tipo di innovazione che comporta sicuramente cambiamenti organizzativi nel nostro settore, per esempio in tutte quelle che sono l'organizzazione delle reti di cura, eccetera, e nuova possibilità di fruire di nuovi prodotti, di nuovi servizi e via dicendo.

E quindi cos'è dirompente? E' dirompente distruggere i vecchi schemi, creare nuovi ruoli, creare nuovi valori per cambiare quindi proprio la visione, la visione molto spesso di un'organizzazione, di un'azienda, di un team, di un contesto di professionisti.

E non è poi cosa facile, perché questo è, vedremo anche un elemento di resistenza. Per cercare che cosa? Ecco, per cercare che cosa ormai c'è un consenso totale sul fatto che tutti i nuovi modelli di cura per funzionare devono essere fortemente centrati sulla persona.

Questo è un concetto che magari al singolo clinico, al singolo sanitario può sembrare certe volte pleonastico dicendo ma cavolo sono centrato sì su una persona, la sto curando, chi è più centrato di me?

Ma questo non basta. Centrare la sanità sulle persone non si risolve nella relazione singola paziente-sanitario. Magari fosse così, sarebbe semplicissimo, saremmo già a posto.

Ci vuole tutto un sistema di processi di cura, della loro organizzazione, della loro offerta che ha questo tipo di ragionamento e introduce questo tipo di ragionamento, altrimenti il sistema anche singolo della relazione di cura, per quanto eccellente, ha benefici limitati e confinati.

E quindi tante cose che in questo momento possono produrre benefici per noi, tutta la parte delle diagnosi precoci, io in questo periodo mi sto occupando dell'organizzazione di una rete microbiologica rapida, voi sapete che la sepsi è una patologia tempodipendente,

Oggi possiamo fare diagnosi da emocultura che ci consente di fare terapia antibiotica mirata e non più empirica, accorciando i tempi da 48 ore a 4 ore, insomma.

E questo voi capite che su un problema come può essere la sepsi oppure anche il contrasto dell'antimicrobio con resistenza

sono robe che fanno veramente la differenza, sono innovazioni dirompenti,

che dirompono però anche l'organizzazione di come il percorso di un campione di sangue

che deve raggiungere un laboratorio di microbiologia e quindi della logistica, di tutto quello che volete.

I traguardi che possiamo raggiungere sono veramente ampi, che riguardano un miglioramento degli esiti delle cure, riguardano i miglioramenti di accesso alle cure stesse, quindi di mettere insieme, di raggiungere veramente, far accedere a cure che hanno dei buoni esiti tutta la popolazione.

Questo è l'obiettivo che serve per l'innovazione. E chi vuole innovare che cosa deve temere? Deve temere che il sistema, le aziende, sono molto attente e incentivano i miglioramenti marginali ma temono l'innovazione dirompente.

Perché, diciamoci la verità, l'innovazione dirompente per chi dirige un'azienda è un rottorio di scatole, perché ti apre delle dinamiche che sono dure da sostenere, sono faticose e quindi c'è una naturale tendenza, dal maso mi può contraddire, da parte di chi dirige le organizzazioni ad andare sulla via facile, che è quella dei miglioramenti marginali.

Quindi fanno il loro dovere, però non fanno cogliere l'opportunità che effettivamente si può cogliere, dove è necessario innovare con maggiore foraggio.

L'innovazione è difficile se non ci sono incentivi, e questo mi sembra chiaro. E l'altra cosa è che è fortemente ostacolata da quelle che sono le resistenze ai cambiamenti, perché molto spesso determina cambiamenti di ruoli che sono anche dolorosi, per cui ci sono persone che sono abituate ad una certa...

Pensate agli epatologi che gli sparisce tutta l'epatite. Ora, sarò contento perché sono brave persone, perché un grande problema si risolve, però intimamente ti viene via il tuo, non dico pane perché lo stipendio lo avranno lo stesso, ma comunque la tua attività.

Quindi, infatti, ad esempio, sta ora prendendo grandissimo campo la steatosi epatica, che non era mai stata proprio così sulle scudi in passato. Ora c'è una grande enfasi sulla steatosi epatica, perché il mercato si sta riposizionando.

Come dobbiamo fare per affrontare le difficoltà quando introduciamo le innovazioni? Qui è coinvolgere, creare modelli che facilitino l'innovazione, valutare le innovazioni facendo cose concrete, applicare nei singoli contesti tutto questo perché non esiste una regola generale.

E questo fa parte della gestione, fa parte del buon management, fa parte anche della buona clinica se vogliamo. Cioè dire non basta individuare un'innovazione, non basta individuare il beneficio che ne darà, abbiamo la responsabilità di arrivare a quel beneficio e quindi di riuscire a trasferire in un nostro contesto un'innovazione quando essa si presenta e quando è buona.

Ecco, molto spesso si dice, si fa questo, innovazione e sostenibilità. Ecco, in realtà l'innovazione è sostenibilità. È questo il concetto che deve essere presente. L'innovazione è sostenibilità. Non c'è sostenibilità senza innovazione. Se non innoviamo il nostro sistema sarà insostenibile.

E questo è chiaro, è talmente evidente che non c'è neanche bisogno di parlarne.

E a proposito di sostenibilità, c'è un altro aspetto dell'innovazione che è interessante,

perché sempre l'assioma è innovazione, grandi tecnologie, nuovi farmaci, grandi costi, eccetera.

Ecco, esiste anche un'innovazione frugale che riesce a portare dei benefici laddove c'era grande difficoltà a portarli e comunque riesce a farlo con bassi costi.

Il General Electric ha fatto questo ecografo, io in passato, molti anni fa, sono stato cardiologo, per cui ho questo limite, nessuno è perfetto,

e che consente di fare diagnosi ecografica in aree rurali, aree lontane.

Pensate, io sogno una valigetta del medico di medicina generale,

dove dentro c'è questo, dove c'è un elettrocardiografo che anche questo oggi si trova a bassissimo costo,

dove c'è un pulsiosimetro che costa 2 lire, ormai si comprano su internet a pochi dollari o a pochi euro, ma cambia sostanzialmente tutto quello e la capacità di agnostica, di intervento e di decisione che si può avere in contesti territoriali e soprattutto in contesti territoriali difficili,

perché anche il nostro paese è spesso caratterizzato da contesti territoriali difficili.

Nella mia regione ci sono tre aree, due a nord-ovest, Maurizio lo conosce bene per aver fatto direttore sanitario in una di queste aree,

e l'altra nel sud della regione, nelle quali ci sono veramente delle difficoltà di tipo logistico.

E in fondo questa rinnovazione frugale è una storia lunga, perché se noi si va a vedere la diminuzione della mortalità a partire dal 1700-1800,

Beh, vedete, i grandi risultati si sono avuti prima quando ci siamo convinti a lavarci le mani, che il povero Sommel Weiss lo rinchiusero pure in manicomio perché diceva di lavarsi le mani, ma poi è entrato come concetto di popolazione, anche se ultimamente in era proprio antibiotica è stato un po' rilasciato.

Ci si lava meno le mani, ma non solo in ambiente sanitario, ma anche in comunità, perché c'è questa fede che intanto le malattie infettive non sono più un problema, mentre invece loro sono lì belle pronte a farci cambiare opinione, la sanificazione e via dicendo.

Questi sono stati i grandi cambiamenti veramente radicali.

L'altra cosa è che l'innovazione non è sempre high tech, consideriamo high people,

che è coerente con quanto andavo dicendo prima sul capitale umano.

Non bastano le buone tecnologie, non bastano i buoni farmaci,

ci sono il buon uso, il buon pensiero e soprattutto la capacità di stare nel tempo, di essere degli innovatori quotidiani, non gli innovatori che si trovano nei grandi congressi.

Un'altra cosa è che la carriera di innovatore, il mestiere di innovatore non è fatto per i solitari, ma è frutto di un'intelligenza e di una conoscenza collettiva. I solitari non vanno lontano nel mondo dell'innovazione. Grazie.

Grazie Andrea. Credo che abbiamo messo alcune basi per fare qualche riflessione dal macrosistema a come poi calare nelle nostre realtà operative di tutti i giorni alcuni dei concetti che Andrea da tempo porta a giro per l'Italia e non solo in Italia.

perché questi sono un po' gli argomenti su cui inesorabilmente tutti noi, indipendentemente da dove lavoriamo

e qualunque sia la professione che svolgiamo nel mondo sanitario, inesorabilmente andiamo ad impattare tutti i giorni.

Vediamo le seguenti testimonianze che sono una risposta concreta a come, dalla parte teorica di dove sta andando il sistema,

dove dovremmo coinvolgere la direzione del nuovo sistema che andiamo a delineare, abbiamo fatto e quali esperienze possiamo portare, mostrare per far vedere che tutto sommato poi certe cose si possono pensare, dire ma poi si possono anche fare.

Quindi non so se Vito ha qualche considerazione da fare.

Grazie Maurizio, complimenti al relatore. Una considerazione su una delle prime diapositive, quella sulla riduzione della natalità e della mortalità.

E questo è quello che avviene in Europa e nei paesi del Nord America e dell'Europa in generale, però in Africa non è così.

Sì, perché in Africa, nei paesi subsahariani, Nigeria, Congo, Niger, c'è ancora un tasso di natalità elevato, 6-7 figli in media per donna.

Il Presidente del Parlamento Europeo ripete spesso nei suoi tweet che nel 2050 la popolazione dell'Africa sarà di 2 miliardi e mezzo di persone.

Quindi è un boom demografico, per cui oltre all'Africa anche in molti paesi dell'Asia c'è ancora questo boom demografico, esclusa la Cina perché per la legge prima sul figlio unico e poi adesso invece hanno permesso due figli per coppia.

In Cina. Dunque la popolazione mondiale sta ancora aumentando, quindi quello che è incredibile è che nello spazio di una generazione c'è stato un raddoppio,

perché nell'arco di 40 anni siamo passati da 3 miliardi e mezzo a 7 miliardi di popolazione mondiale

quando invece per molti secoli la popolazione ha avuto un incremento ma non così di tipo esponenziale

Questo ci preoccupa molto, preoccupa molti osservatori ed è proprio di oggi la notizia che al vertice tra Unione Europea e Unione Africana

L'Unione Europea ha deciso di investire 44 miliardi di euro per lo sviluppo dei popoli africani, per evitare che vengano in Europa, quindi aiutarli a casa loro.

Quindi il mio commento è questo.

Il tasso di invecchiamento, la mortalità sta decrescendo, l'invecchiamento sta aumentando, anche questo è un fatto globale.

Quindi la somma di tutti i fenomeni, Europa, Nord, Centro e Sud America, Africa, Asia, porta al fatto che tra il 2030 e il 2050 i vecchi nel mondo saranno tre volte gli attuali.

Bene, grazie. Dovrò la parola al dottor Palumbo, ridefinizione della chirurgia ambulatoriale, aspetti organizzativi e innovazione tecnologica.

Grazie ai moderatori, in particolare al dottor Dalmaso che ha deciso di distogliermi dalla mia attività abituale di passami il bisturi oppure ragazzi oggi parliamo del cancro gastrico e mi ha tuffato nei problemi organizzativi e gestionali che comunque dobbiamo conoscere tutti.

Allora, vediamo se riusciamo a definire la chirurgia ambulatoriale come una disrupting innovation, forse sì. Il cambiamento è sostanziale, probabilmente ai people, nel senso che poi alla fine per cambiare mentalità forse non servono delle tecnologie particolarmente avanzate.

Da dove cominciamo? In principio era l'accordo Stato-Regioni del 1° agosto 2002 che definisce la day surgery in modo finalmente organico.

L'obiettivo delle linee guida erano quelli di determinare l'appropriatezza, identificare modelli organizzativi, garantire sicurezza e fornire un elenco di interventi e procedure attuabili, parliamo di day surgery.

Nel preambolo 2002 dice, ritenuto che gli aspetti relativi alla disciplina e all'attività chirurgica ambulatoriale richiedono per la loro complessità una specifica valutazione, faremo un approfondimento da emanarsi in tempi distretti e siamo arrivati al 2014, il tempo che ci vuole.

Questa è la definizione di chirurgia di giorno, cioè di desergeri che molti di noi che si occupano di desergeri conoscono.

La riporto soltanto per mostrare come in realtà invece la chirurgia ambulatoriale è ancora definita in modo frammentario

e soprattutto non è definita in modo univoco nel territorio nazionale almeno fino al 2014.

Come siamo messi? La chirurgia è in evoluzione.

Occorrono definizioni chiare, elementi normativi, dobbiamo valutare i dati di attività, le appropriatezze del setting assistenziale perché non possiamo ignorare il fatto che poi i professionisti devono scegliere il setting più appropriato per ogni paziente.

L'impatto sui costi, le tariffe, siamo a questo punto invece in alto mare, sviluppo e competenze professionali e essendo noi in un momento in cui la collaborazione deve essere multidisciplinare dobbiamo tener conto delle competenze di ciascuno e vedere dove possiamo andare.

La chirurgia è cambiata, non ci sono dubbi, se pensiamo alla mini-invasiva, ai protocolli ERAS, io ricordo che quando nel 1997 mi occupai di day surgery fui preso per matto, la day surgery è stato un cambiamento epocale, ERAS è un altro cambiamento epocale che rivoluzionerà il nostro modo di valutare i pazienti.

Quando noi fra vent'anni diremo perché tenevamo il sondino nasogastrico tre giorni, verremo presi per nazisti. Quindi il cambiamento deve seguire quelle che sono le innovazioni tecnologiche e culturali.

La centralità del paziente, non mi fermo, ne abbiamo già parlato, quindi maggiore attenzione anche al comfort, la gestione del dolore che ha cambiato notevolmente il nostro modo di approcciare i percorsi assistenziali e soprattutto una migliore efficienza nell'utilizzo delle risorse.

Questo comporta una scelta di regime assistenziale assolutamente più appropriato.

Se ne parlerà dopo dell'intensità di cure e della differenziazione dell'offerta chirurgica.

Comunque questa tabella che è molto generica già mostra come i setting assistenziali siano differenziati oggi

e la parola chirurgia ambulatoriale su cui mi sono soffermato certo non è esaustiva di quello che sono in realtà le necessità.

Cosa significa continuità assistenziale? Noi dobbiamo pensare al ricovero, sempre e solo il ricovero?

In chirurgia ambulatoriale possiamo parlare di ricovero?

Comunque in buona sostanza ci dobbiamo occupare del percorso del paziente come preparazione all'intervento,

la dimissibilità e la dimissione e a questo punto inizia il capitolo del domicilio, la stabilizzazione dell'atto chirurgico, la collaborazione con i medici di medicina generale che in questo momento è decisamente carente, follow up e quindi dei sistemi informativi di supporto.

Devo dire che questo modello di continuità assistenziale deve essere grato alla day surgery che ha iniziato a far proseguire la convalescenza dei pazienti a domicilio. La chirurgia ambulatoriale sente in maggiore consistenza questo problema.

Abbiamo un altro problema, la definizione univoca di quello che sono i setting assistenziali.

Come vedete ce ne sono moltissime, la ambulatory surgery non è la chirurgia ambulatoriale, ma la office bed surgery non è esaustiva della chirurgia ambulatoriale, quindi noi nel presentare i nostri modelli in ambito internazionale dovremmo trovare una nuova definizione.

Diversamente la chirurgia ambulatoriale rimarrà troppo povera per quello che noi abbiamo intenzione di fare e la ambulatorisargeri rimarrà ambiziosa.

Ma in questo momento a noi interessa la chirurgia ambulatoriale che normalmente viene definita in due modelli differenti, l'ambulatoriale tradizionale e l'ambulatoriale complessa.

In realtà dobbiamo superare anche questo e con questo ci tuffiamo nel cuore del problema.

Una svolta è rappresentata dall'intesa del 5 agosto 2014, che definisce gli standard qualitativi dell'assistenza ospedaliera e fornisce elementi per l'organizzazione della chirurgia ambulatoriale.

Finalmente abbiamo una base su cui partire, la cui riorganizzazione poi è, grazie all'applicazione del titolo quinto, demandata alle singole regioni.

definizione base

la possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa

di effettuare interventi chirurgici o procedure diagnostiche

terapeutiche invasive senza ricovero

in anestesia topica, locale, locoregionale

e o analgesia fino al secondo grado di sedazione

questa è una definizione che noi non possiamo

considerare esaustiva

diversamente alcune proposte che sono state effettuate

successivamente o anche precedentemente

di far transitare una serie di interventi chirurgici dalla day surgery alla chirurgia

ambulatoriale non è realizzabile e quindi è sicuramente eccessivamente riduttiva. A carico

delle regioni la classifica delle strutture e la definizione di classi diverse di standard

strutturali in base alla complessità tecnica, alle tecniche di anestesia o di sedazione praticabile,

alle possibili complicanze, quindi al percorso diagnostico e terapeutico e a livello di sicurezza

delle aree dedicate allo svolgimento di queste strutture.

Quindi per far partire, far decollare la chirurgia ambulatoriale in ambito nazionale

serve una serie di items che devono collimare.

Peraltro le regioni hanno facoltà, in caso di interventi effettuati in anestesia generale

che quindi consentano comunque un rapido recupero dell'autonomia motoria e della vigilanza

di stabilire ulteriori standard qualitativi, strutturali e tecnologici in modo da considerare centrale la maggior complessità che noi offriamo.

E a questo punto comincia la confusione. Dove finisce la day surgery e dove comincia la chirurgia ambulatoriale?

In realtà i provvedimenti regionali devono richiedere alcune situazioni che non possono essere disattese.

Il monitoraggio dei parametri vitali, una documentazione clinica appropriata, ancora oggi molti ambulatori chirurgici che fanno chirurgia anche avanzata si limitano ad avere una cartellina di raccolta dati che non definirei una cartella clinica ridicola e esclusivamente la descrizione dell'intervento chirurgico.

Non c'è nessuna traccia sulla dimissione, sui criteri di dimissibilità. Tutto questo deve essere preso in considerazione e poi dobbiamo essere pronti alla gestione delle complicanze, alla gestione delle emergenze, perché se la chirurgia ambulatoriale diventa complessa, le emergenze sono possibili.

Ad oggi, al 2014, le regioni quindi devono definire il contenuto minimo da indicare in una scheda clinica,

che deve essere molto simile alla cartella clinica in realtà, in un registro ambulatoriale e in una relazione finale.

Tutto questo potrebbe anche non bastare, perché poi, già dal 2012, ci chiedono di trasferire alcuni interventi

che noi consideriamo classicamente di dei surgery, per esempio tutta la chirurgia dell'ernia inguinale e crurale,

In chirurgia ambulatoriale bene, ma come, dove, in che condizioni? Un altro problema, per quanto riguarda i ricoveri ordinari e la day surgery, fino alla day surgery, abbiamo noi l'obbligo di una indicazione per la godifica della scheda di dimissione ospedaliera che già prevede la scheda di dimissione ospedaliera.

Quindi tutto questo in chirurgia ambulatoriale non c'è. Quindi noi perdiamo, abbiamo un debito informativo immenso, ossia non siamo in grado di stabilire oggi, se non andando a valutare, a spulciare i dati delle singole regioni, quali siano i reali modelli che sono stati adottati in chirurgia ambulatoriale.

Noi non abbiamo contezza della chirurgia ambulatoriale, mentre chiunque di noi può avere i dati relativi alla chirurgia ordinaria, alla medicina, alla riabilitazione, alla dei surgery e quanto altro abbia una informazione capillare.

Questo significa che noi dobbiamo seguire questa intesa che ormai è del 2012 e andare verso una condizione di accreditamento.

Chi fa cosa? Se noi rendiamo più complessa la nostra offerta dobbiamo anche essere accreditati, quindi dobbiamo avere un sistema di gestione condiviso, le prestazioni, le strutture, le competenze, la comunicazione e soprattutto la proprietezza clinica di cui ci ha parlato il dottor Vannucci è importante, diversamente diventiamo autoreferenziali e non sappiamo esattamente dove andare.

sull'umanizzazione, c'è un grande dibattito, un grande capitolo e lo dovremo esaminare successivamente.

Allora, il repertorio del 5 agosto 2014 di cui vi ho parlato finalmente fornisce una definizione di standard qualitativi,

strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera e dedica un capitolo alla chirurgia ambulatoriale,

Sempre dobbiamo essere appropriati, sempre dobbiamo essere efficaci ed efficienti, comunque dobbiamo dare qualità e soprattutto sicurezza. Le procedure, gli auditing devono essere indispensabili e quindi le strutture devono andare verso un nuovo accreditamento e questo ci porta.

E in questo ci porta la chirurgia ambulatoriale. Come facciamo a razionalizzare la chirurgia ambulatoriale nell'ambito dei vari setting assistenziali? Dobbiamo valutare i volumi di attività per processi assistenziali, cioè i percorsi diagnostico-terapeutici, dobbiamo vedere se i nostri ricoveri o delle nostre procedure, non potendole chiamare ricoveri, saranno appropriati e vedere soprattutto gli outcome quali saranno.

A questo punto saremo in grado di rivalutare il corretto numero di posti letto necessari per la chirurgia, tra virgolette, maggiore o anche a media o bassa complessità e quindi trovare un nuovo e più efficace sistema di governanza.

Innanzitutto, volumi di attività, quali procedure, quante procedure possiamo trasferire dalla de-surgery alla chirurgia ambulatoriale ragionevolmente?

Qual è il fabbisogno di chirurgia ambulatoriale?

E quali risorse assegnare alla chirurgia ambulatoriale?

Cosa può essere successo?

Cominciamo a vedere, questa è una tabella che si ferma al 2014, ma mostra come nelle prestazioni indicate ad alto rischio,

ancora siamo scesi dal 10% all'8% di inappropriate.

Si può fare molto di meglio, ma soprattutto dobbiamo farlo in un clima di regolazione che noi ancora non abbiamo.

Queste sono le prestazioni sempre ad alto rischio di inappropriatezza in day surgery.

Si vede come tra le regioni non in piano di rientro, in regioni in piano di rientro ovviamente qualche differenza c'è,

ma c'è un notevole margine di prestazioni che comunque attualmente possono essere passibili di rideterminazione

e quindi di una rivalutazione nell'ambito della scelta del setting assistenziale.

Se vediamo invece dei dati più recenti, vediamo che complessivamente nel Lazio, siamo ospiti del Lazio, abbiamo un numero di interventi che vengono giudicati inappropriati del 63% dei surgery, che è una buona percentuale rispetto ancora al 36% che viene effettuato in ricovero ordinario.

molti studi ritengono che si debba mantenere il ricovero ordinario

un percentuale intorno al 15% di interventi non appropriati

per necessità o logistiche o legate alle caratteristiche del paziente

ma questi sono numeri ancora elevati

questi sono quelli per ernia inguinale per esempio

sono ancora in regime diurno eccessivamente elevati

e quindi noi dobbiamo intraprendere un percorso che passi dalla chirurgia ordinaria, dal ricovero ordinario alla dei surgery e da lì passare in chirurgia ambulatoriale, ma da questo punto di vista siamo parecchio indietro.

Farà piacere al dottor Bartoli vedere che la legatura e stripping di vene invece ha un tasso di trasferimento in dei surgery già piuttosto elevato, quindi il passaggio alla chirurgia ambulatoriale probabilmente sarà più facile.

Ma quali sono i problemi? E cerco di arrivare alla fine del mio intervento. Gli interventi chirurgici vengono definiti separatamente da ogni regione nel pieno rispetto del titolo quinto, quindi noi non abbiamo un unico osservatorio che ci possa permettere di stabilire una serie di parametri e di items che possiamo applicare alla chirurgia ambulatoriale.

Guardiamo questa slide che si rifà al 2015, le soglie di ammissibilità per differenti setting assistenziali ordinari dei sorgenti ambulatoriali variano, alcune regioni le hanno prese in considerazione, alcune regioni non le hanno ancora prese in considerazione e nell'ambito di chi li ha valutati hanno dei valori assolutamente differenti.

Quindi, come fare per definire un setting assistenziale? Qui io ne parlo da clinico. Innanzitutto, cosa è fattibile in chirurgia ambulatoriale? Qual è il tempo di osservazione post-operatoria? Quali sono le possibili complicanze? Qual è il time for surgery?

Ci sono delle situazioni banali che si possono presentare e che possono essere molto impegnative. Ricerca di evidenze che supportino la scelta del setting assistenziale perché ovviamente la scelta del setting deve essere ragionata.

E poi i criteri di selezione, quali strutture noi offriamo e quali sono le valutazioni che dobbiamo fare per ogni setting assistenziale.

Alla fine ovviamente i criteri economici, cioè l'analisi dei costi di produzione e l'entità delle tariffe che è anche questa un grande buco nero.

Rutkoff nel 98 diceva che l'88-93% dei interventi per chirurgia pererlinguinale possono essere eseguiti in ambulatori surgery, cioè in day surgery.

Se poi noi vediamo invece i nostri dati, vediamo come ancora oggi la day surgery per l'ernia

non è una patologia che viene considerata trasferibile, completamente trasferibile in day surgery.

Noi dobbiamo effettivamente a questo punto fare un salto successivo.

E poi ci sono le tariffe, ogni regione ha la sua tariffa, quindi questo crea una condizione di difficoltà

nella programmazione dei costi di ogni intervento.

Competenze professionali, siamo anche a un corso, ricordiamoci che esistono delle non technical skills e delle technical skills.

Tutti coloro che partecipano a questa avventura di lanciare la chirurgia ambulatoriale devono essere formati in modo adeguato,

perché come è accaduto per la day surgery, la formazione del personale tutto è indispensabile,

altrimenti non abbiamo un'idea di quelli che sono i bisogni formativi e non sappiamo come gestirli.

Questo è un vecchio articolo del 2011 che enfatizza in modo strumentale come in realtà

il passaggio dalla day surgery alla chirurgia ambulatoriale sia un problema di ticket.

Gli utenti della regione Lombardia devono soltanto pagare di più.

E concludo vedendo che cosa è successo nella regione Lazio recentemente.

E' stato determinato un gruppo di lavoro che si occupa di chirurgia ambulatoriale e APA e ha stabilito una serie di norme che dovranno essere applicate in Regione.

Quindi la Regione ha individuato la razionalizzazione della rete ospedaliera.

A questo proposito coglie la proposta dei nuovi LEA relativa all'allegato 68, quindi 24 prestazioni inappropriate in day surgery,

che sono queste, quelle che interessano di più la nostra disciplina di chirurghi generali, sono quelli legati alla chirurgia dell'ernia,

che notoriamente è considerata una patologia che trova il suo corretto setting assistenziale nella day surgery.

Il punto di partenza è restrittivo perché nella regione Lazio si parla di effettuare interventi senza ricovero in ambulatorio che non prevedano durante la loro esecuzione la perdita di coscienza o di mobilità.

Quindi questo significa con delle tecniche anestesiologiche estremamente semplici e di breve durata.

Questo complica molto la possibilità di introdurre nel setting dei tipi di chirurgia un pochino più complessi.

La chirurgia ambulatoriale addirittura non era compatibile con l'uso dell'anestesia generale, nonché con l'anestesia locoregionale, il che è inammissibile.

Per cui ridefiniamo la chirurgia ambulatoriale nel Lazio in cui è possibile effettuare senza ricovero anestesia topica, locale, locoregionale e analgesia con vari gradi di sedazione su pazienti accuratamente selezionati.

Non ammette ancora l'anestesia generale e questa è stata una scelta della regione. Classi ASA 1 e 2 possono essere accettate, la classe ASA 3 soltanto per la chirurgia ambulatoriale minore, dove il rischio di complicanze legate all'intervento sono molto modeste.

La scelta della nostra regione è questa, di individuare nell'ambito della chirurgia ambulatoriale tre tipologie invece che due.

Una struttura di tipo A in cui sono seguibili interventi in anestesia topica, locale, locoregionale e tronculare, ricordiamoci che la locoregionale e la tronculare sono quelle legate alla chirurgia odontoiatrica che non può essere trasferita ad altro setting assistenziale.

Assolutamente senza sedazione. A queste sono legate alcuni requisiti strutturali e organizzativi propri di questa struttura.

Poi una chirurgia PC1, quindi di un presidio chirurgico di livello superiore in cui sono eseguibili interventi di anestesia topica, locale, locoregionale e tronculare con sedazione fino alla scada RAS da 0 a meno 3, quindi con una sedazione moderata.

Questo però già prevede l'esecuzione di una visita anestesiologica preoperatoria, quindi un livello assistenziale superiore. Anestesista sempre presente nella struttura ma non necessariamente dedicato al paziente.

E la PC2 che prevede interventi eseguibili in anestesia topica, locale, locoregionale, tronculare, sedazione fino a meno 4, quindi sedazione profonda, in cui la presenza dell'anestesista deve essere attiva, non può essere nella struttura ma deve essere dedicata.

e qui il confine con la dei sargeri diventa molto sottile.

Ed ecco quelle che sono state alcune delle scelte della Regione.

Per esempio tutta la chirurgia dell'ernia inguinale può essere effettuata in PC2,

ossia in ambienti che abbiano delle caratteristiche strutturali e organizzative precise.

Per esempio al tavolo operatorio devono essere presenti almeno due chirurghi e non uno,

che deve essere presente uno strumentista invece che solo un infermiere di sala

e che l'anestesista debba essere nella sala operatoria.

mentre la toracente si può essere effettuata in un ambulatorio di tipo A

l'iniezione intravenosa di sostanze sclerosanti può essere effettuata in una struttura di tipo A

e concludo presentando un gruppo di lavoro promosso dalla Società Italiana di Chirurgia Ambulatoriale dei Surgery

e dal Club delle Unità dei Surgery autorizzato per decreto dal Ministero della Salute

proprio per lavorare sulla chirurgia ambulatoriale e fare delle proposte

prima la ridefinizione dell'offerta chirurgica deve garantire la sicurezza del percorso assistenziale

su questo non possiamo derogare e quindi coinvolgere i professionisti

non può essere imposta dall'alto

la seconda proposta deve essere legata al fatto che il setting deve rispettare le caratteristiche del paziente

quindi la propria comorbidità e le proprie fragilità

la prevedibilità di un percorso diagnostico terapeutico con la possibilità di prevedere le complicanze

La complessità della procedura chirurgica e gli standard organizzativi della struttura che sono assolutamente indispensabili.

Altra proposta, forse la day surgery e la chirurgia ambulatoriale possono fare parte di una grande piattaforma che è la day care nella quale differenziare i vari percorsi diagnostici e terapeutici e stabilire quali possano essere i più appropriati setting assistenziali.

Ancora, condividere a questo punto a livello nazionale i requisiti strutturali e non lasciarli esclusivamente in mano alle regioni, sostituire i letti di chirurgia tradizionali in letti tecnici, come già accade, e soprattutto individuare un flusso informativo, altrimenti non sapremo mai che cosa succede in Italia.

Dobbiamo monitorare la scelta dei setting, alimentare di database, promuovere degli studi che valutino gli outcome e quindi cercare di capire in che direzione stiamo andando e soprattutto favorire il benchmarking.

Di questo il dottor Vannucci ci ha dato un importante input.

Ridefiniamo quindi i criteri di selezione e di elegibilità perché i setting sono differenti,

dobbiamo incentivare l'innovazione, e lo abbiamo detto, clinico-organizzativa,

quindi dobbiamo valutare che cosa ci serve in realtà

e promuovere una maggiore collaborazione tra le società scientifiche

e soprattutto utilizzare un linguaggio comune a livello internazionale.

Concludo. La revisione della normativa è un momento importantissimo per implementare la day care o come la vogliamo chiamare. L'accordo del 2014 è una base su cui dobbiamo lavorare ed è un forte stimolo ma non esaurisce il problema della rideterminazione della chirurgia ambulatoriale.

Questo probabilmente scontenterà qualcuno e bisognerà vincere la resistenza al cambiamento ma speriamo di riuscire a decollare. Grazie.

e la chirurgia in regime ordinario.

Ora nel caso di reparti che appunto sono così collegati nello stesso dipartimento

nel caso di una complicanza naturalmente si passa per esempio dalla weak surgery al regime ordinario

Ma nel caso in cui invece non ci sia un collegamento tra questi reparti, la day surgery, come si affrontano le complicanze? Il paziente si deve presentare al pronto soccorso di un DEA per essere ricoverato oppure ci sono altre soluzioni?

Ci sono varie modalità in giro per l'Italia, nel senso che la normativa prevede che chiunque effettui dei surgery o ancora a maggior ragione chirurgia ambulatoriale abbia un riferimento attrezzato per l'emergenza.

Esistono dei centri di chirurgia ambulatoriale privati, i quali hanno un collegamento con l'ospedale più vicino, hanno una convenzione, quindi mettono il paziente in ambulanza e lo trasportano.

Nell'ambito delle strutture che sono all'interno della struttura ospedaliera il problema non sussiste perché esistendo il dipartimento di emergenza le emergenze vengono gestite secondo i canali consueti.

Nel regolamento della regione Lazio è stato volutamente, non dico ignorato, ma non particolarmente definito il problema perché si precisa soltanto che nell'ambito della gestione delle emergenze debbono essere utilizzati i canali regionali legati all'emergenza.

E questo in realtà chiude il capitolo, poi ciascuno agisce come vuole. È evidente che vivendo nella struttura di cui mi occupo, vivendo nell'ambito di un dipartimento di maggior respiro, se dovessi avere un posto letto nel mio, nel dipartimento a cui afferisco, ovviamente il paziente viene trasferito diversamente, il canale dell'emergenza è in grado comunque di fronteggiare una condizione di difficoltà di questo tipo.

Questa è una condizione sine qua non e la chirurgia ambulatoria alla complessa non può fare a meno di prescindere da questa risposta.

La prossima relazione è di Bartoli, modulazione del rischio in sala operatoria.

Il ruolo della checklist per la sicurezza.

Prego, 25 minuti.

Grazie, grazie anche per la riduzione di tempo così forse sarò meno noioso.

Io parto da un titolo che è un titolo particolarmente complesso che mi è stato affidato, del quale ringrazio ma che ho utilizzato focalizzando alcune parole chiave che sono la modulazione del rischio, l'ambito nel quale vogliamo modulare questo rischio che è quello della sala operatoria, il ruolo della checklist per garantire una sicurezza al paziente.

Perché tutto questo? Perché da quella che era una fase sonettistica probabilmente ben rappresentata dal Belli, come vedete, oggi forse il problema della sicurezza è un problema assolutamente primario e a differenza del periodo del Belli dove esisteva un ampio paternalismo e quindi quello che diceva il medico era legge, oggi forse il contesto è diverso.

Perché se tutti quanti giuriamo che non vogliamo assolutamente nuocere al nostro paziente, e credo che nessuno di noi in quest'Aula, le professioni sanitarie credo che siano rappresentate tutte, sicuramente non parte da questo presupposto, il problema è che ci confrontiamo con la malattia e la medicina certo non è sicura, esistono quelle che sono le complicanze.

e un signore che ci accompagnerà durante tutta la presentazione che è Atul Gawande, che tra l'altro è un chirurgo, che però è stato un ottimo pensatore perché ha riflettuto molto su quelli che dovevano essere gli aspetti

che potevano trovare un loro miglioramento nell'ambito della nostra professione proprio a che fine? Al fine di riuscire a far sì che la sicurezza diventasse una delle dimensioni della qualità di quella prestazione sanitaria che noi andiamo a dare.

I relatori precedenti hanno parlato di valore e di qualità e saranno due parole che ritroveremo costantemente dovendo cercare di capire perché dobbiamo andare a mettere degli hyphen su una checklist.

C'è un'indicazione precisa, credo che sia riconosciuta in termini mondiali, il fatto che la sicurezza deve essere garantita con degli elevati standard di qualità.

Però attenzione perché già negli anni 60 chi analizzava il nostro mondo ci faceva porre l'attenzione a come da quello che era un ambito, e chi mi ha preceduto già ne ha parlato, dove si cercava semplicemente la guarigione della malattia,

oggi si cerca un alto livello di salute, quindi non si cerca più semplicemente il cercare di guarire da una patologia e questo ovviamente è stato incentivato da noi, da quelle che sono state le capacità di avanzamento che nelle sale accanto si ha modo di apprezzare ma che poi vengono diffuse forse con esagerata enfasi verso l'esterno

e quindi diventa sempre più difficile per il nostro paziente comprendere perché a lui è andata male.

Siamo sicuramente in buona compagnia, in Europa la situazione è una situazione diciamo abbastanza variegata sul discorso della sicurezza e sul discorso dell'implementazione di tutti quelli che possono essere gli strumenti per garantire questa sicurezza,

dei quali sicuramente la checklist è uno di quelli, ci sono dei rapporti allarmanti su quelli che sono gli standard di qualità inaccettabili, il dottor Dalmaso prima ricordava che l'informatizzazione in ambito sanitario è al 9%, abbiamo statistiche stupende che dicono che la checklist in Italia è applicata nel 99% dei casi,

Peccato che poi non abbiamo dei numeri che ci danno contezza di quanto questa compilazione sia un atto formale piuttosto che invece la sintesi di un percorso e quindi non danno contezza di quella che è una complessità del processo nell'ambito sanitario.

Ma anche perché sicuramente abbiamo dei problemi di formazione, perché la conoscenza in materia di qualità e sicurezza delle cure non è minimamente contemplata nei nostri percorsi curricolari e in sanità la visione sistematica della sicurezza correlata a quello che è il fattore umano, quindi prima si parlava di capitale umano,

qui dentro ci sono tutte persone che quotidianamente prestano la loro opera verso altre persone, sono in contrapposizione a quella che è la normativa, spesso e volentieri, normativa che oggi addirittura è diventata stringente con una legge dove finalmente si riconosce a chi fa gestione del rischio un ruolo, altrimenti era un'attività culturale.

Sicuramente un ritardo nelle cure, un paziente che ha un problema è un problema per l'azienda, qui c'è chi gestisce l'azienda e quindi sa bene quanto la tutela di quel paziente, del singolo paziente, sia fondamentale.

Perché altrimenti si va a finire immediatamente sui giornali, immediatamente si crea una situazione per la quale l'ospedale diventa un ambito di pericolo e l'ospedale non è capace di fare quello che si fa in un cantiere edile, cioè di riconoscere quali debbano essere i pericoli e i presidi che devono servire per evitare questo.

Però la qualità è un qualche cosa che è facile da definire, ne parliamo tutti, però ha una multidimensionalità e ha degli aspetti che sono legati al soggetto, quindi bisogna fare molta attenzione quando parliamo di strumenti che servono per gestire la qualità e la sicurezza.

Un nostro sempre collega, il dottor Codman, nel 1911 ha pensato che forse bisognava guardare a dei risultati finali, prima si parlava che ancora oggi c'è chi dice ma così lo faccio io e quindi va bene, forse bisognerebbe andare verso degli standard.

Lui fu licenziato da quella struttura perché ovviamente dobbiamo essere coscienti che la qualità esiste e diviene percepibile solo quando vengono create le condizioni a perché essa esista e la qualità deve appartenere alle persone che fanno quelle cose, altrimenti sarà difficile riuscire a realizzarla.

Questo è il libro mastro di chi si occupa di sicurezza e sanità, ma le caratteristiche fondamentali sono state il fatto che ha messo in evidenza quanti fossero gli errori che potevano essere prevenuti, quali fossero la dispersione di tutti questi errori

che spesso e volentieri ci succedono nella quotidianità ma siccome tutto sommato vanno bene li perdiamo

e lì perdiamo dati, perdiamo informazioni, l'ingegnere prima ci ricordava l'importanza dell'informazione

e poi ha cominciato a instillare il dubbio che forse l'errore non dipende da una persona, non dipende dal singolo,

non si deve cercare il colpevole ma dipende probabilmente da una situazione di sistema e allora ecco che qui strumenti come la checklist forse sono degli strumenti che dovremmo prendere in seria considerazione, dicevo l'importanza di rendersi conto di quanti quelli che possono essere degli eventi avversi potrebbero essere prevenibili, vedete che in studi diversi la percentuale è sempre molto molto alta.

Qui ribadiamo ancora il concetto del fatto che gli errori, spesso e volentieri, sono prevenibili, perché probabilmente il più delle volte, e ancora una volta Otul Gawande in questo ci aiuta, noi facciamo la nostra attività perché siamo bravi da un punto di vista professionale, ma siamo forse non perfettamente integrati in quello che è un sistema organizzativo o non siamo sufficientemente supportati da quella che è la struttura.

E ricordiamoci anche che spesso è sbagliato, cioè che uno strumento indispensabile è quello di ridisegnare quella che è una struttura, perché da un errore si deve riuscire a trarre la volontà di fare qualcosa.

Ma se questi errori non li riusciamo a portare a galla diventa difficile ed è tanto vero quanto il fatto che i sistemi di certificazione della qualità oggi sono basati proprio su questo, cioè sull'andare a ricercare quelle che possono essere i rischi all'interno di.

mentre prima si parlava semplicemente di quello che era il processo, si analizzava il processo, oggi si cerca di capire quali sono i rischi all'interno di quel processo, in un'applicazione che deve essere un'applicazione ovviamente generale ma che ci deve portare a costruire questo tipo di grafici dove noi andiamo a renderci conto di quanto la nostra attività sia da un punto quantitativo ma addirittura da un punto qualitativo è a rischio,

quali possono essere gli elementi della nostra attività quotidiana che devono essere modificati

e allora qui esistono infinite tassonomie tra le quali partiamo da quella di vertice

cioè gli eventi sentinella, eventi che capitano per fortuna raramente

ma che in sanità vogliono dire la vita, la vita anche di una persona

e la vita anche di una persona deve farci porre il dubbio che forse da un punto di vista organizzativo

o qualcosa non sta andando bene e potremo evidenziarli solo se avremo fatto certi tipi di percorsi, solo se quando abbiamo utilizzato quella checklist abbiamo scritto esattamente alcune cose, altrimenti quello che è l'evento sentinella numero due, la procedura in una parte del corpo errata, continuerà ad avvenire.

E anche se statisticamente è basso, continuerà ad avvenire e quella persona non sarà ovviamente felice di quello che le è successo, però questo ha delle resistenze, perché come vedete nella tabella in basso ci sono molti motivi che ci portano a evitare di indicare quando c'è un problema.

Perché? Perché probabilmente il problema più grande è quello della comunicazione. Cominciate a pensare quanto una checklist sia un elemento di comunicazione e non semplicemente un pezzo di carta che serve per segnare se sono state fatte alcune cose o meno.

Allora dalla consapevolezza che è impossibile eliminare il problema probabilmente dobbiamo andare a individuare delle strategie per ridurli, come vedete sulla sinistra c'è un esempio portato avanti da varie società chirurgiche americane che hanno tentato di fare dei percorsi di miglioramento dell'assistenza proprio per ridurre quelle che erano le complicanze.

Cominciamo a pensare diversamente a quelli che possono essere i PDTA e il loro valore. Che rapporto c'è tra l'errore umano e la debolezza del sistema?

Le statistiche dicono che nel 72% gli incidenti sono conseguenze di problemi organizzativi e nel 27% sono legati all'essere umano in quanto tale.

Quindi come vedete le statistiche ci danno ragione del fatto di cominciare a pensare che non esiste un colpevole ma esiste un sistema che non sta lavorando come dovrebbe e quindi ovviamente serve un'attenzione nella gestione del personale, se ritorno al capitale umano e ritorno al giusto utilizzo, right people in right place.

E' inutile continuare a pensare che tutti possiamo fare tutto in qualsiasi contesto. E qui c'è il grande capitolo dell'ergonomia, cioè di come far sì che l'uomo interagisca con quello che fa.

chissà perché per quanto riguarda uno strumento chirurgico si spendono milioni di euro

per cercare di far sì che quello strumento sia il più possibile uno strumento di facile utilizzo

e invece non si spenda magari un'ora di tempo, forse qualche centinaio di euro

per riflettere se un percorso è adeguato o meno

Se le relazioni tra chi lavora all'interno di una camera operatoria sono adeguate o meno.

Attenzione perché l'adozione di un metodo di implementazione della sicurezza basato sui comportamenti, oltre a rispondere in termini di eccellenza alle indicazioni del decreto 81 sulla sicurezza del lavoro, si integra perfettamente con i sistemi di gestione della qualità e della sicurezza.

in quanto anche questi si pongono l'obiettivo di incidere sull'organizzazione. Non devo ricordare a voi che lavoriamo in un sistema complesso, un sistema di una complessità che va da avere fiale che hanno identica etichettatura ma completamente differente utilizzo a strutture come può essere una terapia intensiva o una camera operatoria dove l'attenzione a centinaia di stimoli deve essere mantenuta sempre alta.

Bene, le sale operatorie da questo punto di vista rappresentano in modo eccellente quello che è un ambito di elevata criticità con tutti quelli che sono gli esempi che vi ho riportato.

In più, prima il dottor Palumbo ci presentava e i relatori successivi ci presenteranno quelli che sono dei nuovi setting assistenziali, allora comincia a diventare difficile considerare idoneo a un certo tipo di trattamento un paziente semplicemente perché forse ha un'asa di un certo tipo o perché noi siamo molto bravi e noi complicazioni non ne abbiamo mai.

perché sicuramente sempre di più sarà necessario andare a individuare quelli che sono delle classificazioni che ci permettono di dare il giusto valore all'intensità di cura di quel paziente e capite bene che cambia completamente il parametro,

cambiano completamente le competenze che devono essere messe in gioco, ma cambia completamente quello che è l'utilizzo che noi dobbiamo fare,

uno delle nostre conoscenze, due degli strumenti che abbiamo oggi in mano.

C'è sicuramente un problema, tutti noi qua dentro penso che se ci mettiamo fuori dall'aula cominciamo a parlare di tutti i problemi che tutti i giorni ci affliggono

E questo ovviamente ci distoglie dall'attività che dobbiamo fare. Ma questo è un qualcosa che esiste in qualsiasi ambito. Allora perché in aeronautica sono riusciti, però con un'analisi che ha richiesto molto tempo, a rendere più sicuro un volo?

perché hanno cominciato a capire che forse la relazione semplicemente tra i due piloti non bastava, pensate alla relazione tra il chirurgo operatore e il suo aiuto, una relazione consolidata nel tempo e che va bene, però forse in sala operatoria ci sono altre persone con le quali devi interagire,

con le quali devi confrontarti, fino ad arrivare a quella che è l'intera struttura, perché il paziente entra e esce dalla sala operatoria perché ha fatto altre cose in altri posti e se non siamo tutti coordinati, probabilmente l'intesa tra i primi due non servirà poi a molto.

Allora le realtà organizzative che creano una condizione di piena consapevolezza collettiva forse riescono a governare l'inatteso e quelli che sono degli acronimi come CRM che partivano appunto da cockpit, quindi semplicemente i due piloti che gestiscono il management del rischio si arriva a company passando per crew, cioè per tutti quelli che stanno lavorando in quella realtà.

Però tutto questo richiede di mantenere in equilibrio la competenza, l'autonomia professionale e la relazionalità, capite bene che tutto questo sicuramente non è facile, in più ci sono i personalismi, penso che se ci sono dei chirurghi mi pare che ce ne siano pochi rispetto a quanti infermieri, voi avete sicuramente minore ego di quanto ce ne abbiamo noi,

ma noi siamo soliti dire cose di questo genere, a me non succederà mai, io posso farlo in tre minuti, l'intervento si fa velocissimo e via dicendo.

Bene, queste sono personalità che stanno, come dire, minando quello che è un certo tipo di sistema e in più non rendono merito di quelle che possono essere invece le competenze professionali.

Attenzione, perché proprio con la riflessione su quello che può essere l'ambito aeronautico si va sempre più verso quella che è la valorizzazione di un attore equivalente cosiddetto, che per quanto riguarda l'anestesia già esiste, perché gli anestesisti addirittura cambiano durante l'intervento.

L'operatore non cambia, il paziente in genere lo sceglie ma sempre di più le competenze tra chi opera e chi sta di fronte dovrebbero diventare delle competenze sovrapponibili, nessuno di voi sale su un aereo e chiede se il pilota e il secondo sono entrambi in grado, riteniamo tutti che lo siano e che quindi si possa arrivare ad atterrare sicuri.

C'è un problema che è stato già affrontato, che è quello da una parte dell'appropriatezza e dall'altra di un concetto fondamentale, forse in Italia non perfettamente colto, che è quello dell'accountability.

cioè io faccio una cosa perché sono in grado di farne ma me ne prendo la responsabilità, perché fare una striscia seguendo la curva dovendo invece fare una striscia dritta forse non va bene, lavorare uno e altri stare lì ad osservare forse non rende merito di quella che è un'organizzazione.

E allora qui si entra in quello che è lo specifico già accennato dal dottor Palumbo delle non technical skill. Ricordiamoci che sono una condizione le non technical ma lo sviluppo è una necessità perché altrimenti come ci dice appunto Atul Gawande probabilmente saremo anche bravissimi a fare il nostro gesto tecnico ma non otterremo il risultato di quel valore di cui prima il dottor Dalmaso ci parlava.

Quindi insistere con ossessione sul fatto che bisogna essere particolarmente bravi da un punto di vista professionale forse è una pia illusione. Il problema reale non è quello di impedire ai medici incompetenti di danneggiare talvolta i pazienti, ma di ridurre al minimo quelli che possono essere i problemi.

Ancora Utul Gawande che ci aiuta in questo e questo ci serve una comunicazione efficace, ci serve il capire che il tempo della comunicazione è tempo di cura, che un consenso informato, che è una delle voci che torna nella checklist, non è un pezzo di carta firmato e quindi nella checklist noi stiamo testimoniando che abbiamo fatto un percorso, non stiamo semplicemente dicendo che c'era qualcosa di barrato.

ed è necessario quella che è una consapevolezza dell'ambiente, è abbastanza evidente che questo signore si mette a rischio da solo nel lavorare in questo modo, forse non è altrettanto evidente capire quanto questo ragazzino facendo certe cose può mettersi a rischio,

ma sicuramente in una sala operatoria ci dobbiamo sempre ricordare che il rischio è dietro l'angolo

e quindi forse un minimo di attenzione al leone che sta dietro la savana bisogna farlo

perché solo cercando quelli che possono essere i rischi possiamo in qualche modo gestirli

è vero che questo ci comporta un uscire da quella che è una zona di comfort

ma se non ne usciamo non cresceremo mai

tutti qua dentro si ricordano quando la sala operatoria era un tempio il silenzio era totale

però era anche una struttura dove la gente girava la tecnologia era molto bassa c'è stato poi il

periodo in cui l'afflusso in sala operatoria era un afflusso molto alto perché bisognava

ma imparare guardando. La sala operatoria oggi ha una conformazione sicuramente diversa,

però questo cambiamento vuol dire anche che c'è un cambiamento in quelli che possono essere i ruoli e le definizioni.

Cominciate a pensare semplicemente come si sta a un tavolo operatorio per un intervento di chirurgia open

rispetto a un intervento di chirurgia laparoscopica, per non parlare di un intervento in una sala ibrida,

oppure un intervento fatto con il robot.

Bene, il cambio di modalità, il cambio di ambiente

fa cambiare anche quelle che devono essere le attività relazionali

e qui ritorniamo a quel problema dell'ergonomia.

Tipologia di rischio in sala operatoria.

Come vedete, in testa abbiamo quelle che sono le difficoltà

nelle prestazioni assistenziali o il malfunzionamento di apparecchiature.

Più tecnologia noi mettiamo dentro, più dovremo fare attenzione a questo. Chirurgenza ed è sbagliata, torno a ripetervi, i numeri sono bassissimi ma le conseguenze sono gravissime. L'errore nelle tipologie è uno degli esempi, maggiore sono gli errori di omissione, quante volte in sala operatoria viene portato il malato e il lato non era segnato, e vabbè su non è un problema, però poi dopo magari ci sbagliamo.

Le cause, come vedete, un deficit di rendimento o una procedura o un protocollo che mancano, quanto di tutto questo viviamo tutti i giorni, quanto di tutte queste cause, l'inadeguata comunicazione, l'inadeguata tecnica, le variabili di questo rischio ci portano poi a risolverlo con questa modalità molto italica, leggetela molto velocemente.

Però se facciamo alcune cose rischiamo di essere fottuti, altrimenti cerchiamo di fare i tonti e facciamo finta di niente.

Bene, non è possibile fare questo se in ambiti diciamo che ci sono comuni di tutti i quotidiani del Bancomat per esempio si è cambiata la procedura perché si è visto che si lasciavano spesso e volentieri le tesserine del Bancomat perché si portavano i soldi o meno, non si capisce perché in sala operatoria non sia necessario per forza fare la scatola nera che tra l'altro visti i costi e viste le difficoltà ambientali non va avanti,

ma si introduca in qualcosa di estremamente semplice, sul quale ancora una volta Tulga Gawande ha fatto delle profonde riflessioni, e dove una volta di più l'expertise tecnico non è l'elemento critico.

sapete tutti come nasce l'utilizzo di una checklist in sala operatoria

è un'analisi di una sperimentazione fatta in otto paesi diversi

con realtà completamente diverse

però una volta di più

gli strumenti funzionano se la loro adozione e il loro utilizzo

entrano in consonanza con valori, motivazioni, relazioni, impegni

altrimenti il Ministero potrà continuare a fare dei manuali stupendi

perfettamente calati e tarati su quelle che sono le problematiche che viviamo, ognuno di noi, perché poi abbiamo una capacità di immaginazione infinita,

può crearsi la propria checklist, ma quando andiamo a mettere quegli hyphen su quella checklist non stiamo seguendo quella che è la logica di tutto quello che ci siamo detti fino adesso,

ma stiamo solo riempendo un pezzo di carta e allora il sign in, il time out, il sign out non avranno più quella funzione di verifica e controllo di tutto quello che avremmo dovuto fare prima, durante e dopo.

E la partecipazione non può essere altro che corale, perché non serve assolutamente a nulla che qualcuno ci metta un hyphen, tanto perché così abbiamo risolto il problema. Perché come vedete è banale, perché chiedere nome e cognome è qualcosa di semplicissimo.

Però guardate quanti possono essere in un'analisi veramente velocissima gli errori che vengono fuori. Lo chiediamo ma non ascoltiamo, oppure non lo chiediamo proprio e lo prendiamo per buono perché intanto ce l'aveva detto l'infermiere del piano di sopra.

però che tutto questo può portare a uno scambio di pazienti, a un intervento che non doveva essere fatto su quel paziente.

Pensate a quelle che sono le tragedie. L'ingegnere all'inizio ci parlava di big data,

allora tutte quelle checklist dovrebbero essere delle checklist che ci danno la possibilità di avere delle informazioni utili.

Peccato che l'informazione non gira, l'informatizzazione di tutto questo ancora è molto è,

e i dati, spesso e volentieri, o non ci sono o non li analizziamo.

Bene, queste ve le passo al volo, ma sono solamente degli esempi di altri sforzi

che quotidianamente dovremmo riuscire a fare.

Qui si parla di quanto sia importante il passaggio di consegna,

il passaggio di consegna che è un qualche cosa che spesso e volentieri viene preso come una noia

e che invece è un punto centrale, perché la checklist,

che è anche un elemento di passaggio di consegna, ha una sintesi, per cui se non l'andiamo ad analizzare forse è difficile. Ma tutto questo perché? Perché solo attraverso l'utilizzo adeguato degli strumenti, quello che è il nostro ruolo e la nostra azione daranno quella qualità che speriamo possa avere un valore.

ricordandoci però che le statistiche ci dicono che quando qualcuno ci chiede se la nostra attività è qualitativamente alta

siamo tutti pronti a dire di sì, probabilmente nell'ambito chirurgico perché l'ego è sfrenato

però una volta di più il buon Gawande ci dice di fare attenzione, di fare attenzione perché la soddisfazione è una soddisfazione percepita

non è solo una soddisfazione relativa al valore perché guardate quante sono le componenti per arrivare a definire il valore della prestazione che noi facciamo e quindi quanti sono i momenti di crisi che possono rendere il valore che i pazienti percepiscono non dipende quindi dalla quantità dell'investimento e una volta di più ritorniamo al problema che veniva presentato prima in prestazioni sanitarie ma dalla qualità degli investimenti

E questi ultimi possono anche non riguardare direttamente la medicina, ma forse la comunicazione o forse semplicemente il fatto che se noi ci organizziamo un po' meglio, la nostra professione che è stupenda, che è piena di emozioni, forse darà i risultati che volevamo. Grazie.

Io ringrazio il dottor Bartoli e ci avviamo agli ultimi due interventi che sono del dottor Rizzo e della dottoressa Sodo che sono testimonianze di come nell'ospedale di Terni abbiamo cercato di tradurre, non dico delle innovazioni dirompenti come le segnalava Andrea Vannucci,

Ma insomma abbiamo cercato di fare del nostro meglio e con qualche riflessione che potrebbe essere poi esportata anche negli altri contesti.

Buonasera a tutti, un ringraziamento al direttore generale per l'invito, anche per aver avuto l'occasione di ascoltare poi in diretta alcune relazioni precedenti che ritengo particolarmente interessanti.

Grazie. Sono un medico della direzione medica di presidio dell'azienda ospedale di Terni. L'idea era quella di condividere alcune riflessioni che sono state già un po' toccate, anche in maniera più approfondita, e poi condividere un po' la realizzazione, come diceva il direttore generale, di cose fatte e di altre rispetto alle quali siamo work in progress, quindi con qualche risultato che aspettiamo di misurare tra un po' di tempo.

L'introduzione. È stato detto, ci sono evidentemente dei cambiamenti attorno al mondo della sanità dei quali bisogna tener conto. Uno è quello delle relazioni di stamattina quando si parlava dell'impatto di internet, dello smartphone, di quel fenomeno del consumerismo, cioè del cittadino consapevole o informato che ovviamente è qualcuno che chiede cose in maniera diversa rispetto a qualche anno fa.

fa. Cambiamenti di tipo demografico, quella che una volta, mi permetterei di dire, era

la piramide dell'età per chi ha studiato epidemiologia, che sempre meno rassomiglia

appunto alla piramide, con al di là dell'invecchiamento aspetti anche di tipo sociale che impattano

in maniera importante. Uno degli indicatori per grande di quella ricerca dell'Istituto

Nazionale di Statistica è l'indice di dipendenza praticamente strutturale, significa il rapporto

tra le persone che non dovrebbero lavorare, uso il condizionale,

parliamo degli under 14 e degli over 65, rispetto a quella fetta di popolazione

che invece è adibita all'attività lavorativa.

Spesa, voce sicuramente importante, la spesa farmaceutica,

questo è il primo semestre del 2017, parliamo già di un 10% circa

di sforamento rispetto a quella che era la spesa prevista ospedaliera, oggi si parla di spesa acquisti diretti

e poi andiamo a vedere quello che succede nel mondo della chirurgia, quello che veniva presentato come le innovazioni

che avranno il maggior impatto sull'attività chirurgica che in realtà non rappresentano più il futuro

Se prendiamo in considerazione alcune di quelle voci, si parla di una diagnostica dal vivo, esiste già un bisturi cosiddetto intelligente, like knife, che ha la possibilità già durante l'intervento chirurgico di svolgere una funzione di spettrometro di massa per cui capisce se quei vapori provengono da un tessuto di tipo neoplastico oppure sano.

Non è futuro se nel marzo del 2016 in Cina qualcuno ha già stampato in 3D un cuore malformato di un neonatino, per cui c'è stata la possibilità di fare training prima ancora di mettere il chirurgo di fronte al paziente.

E allora innovazione, perché? Anzitutto innovazione, lo dicevano stamattina, non è detto che parliamo necessariamente di tecnologia, di alta tecnologia, mi piaceva quel termine di innovazione frugale per dire che ci sono delle idee, ci sono delle procedure che possono entrare all'interno dell'organizzazione e che cambiano un po' le carte in tavola se sono finalizzate poi a dei benefit, a un miglioramento per chi è il cliente.

ovviamente il punto di vista del paziente

che noi non dobbiamo perdere

non dobbiamo, diciamo così, dimenticare

è quello di vedere un miglioramento

del proprio stato di salute

o una riduzione praticamente dello stato di malessere

è chiaro che poi

i stakeholder chiave sono diversi

c'è sicuramente il paziente

ma c'è il clinico

c'è sicuramente il management

che si aspetta evidentemente

dall'innovazione

dei risultati

e quindi la necessità

in un certo modo di pesare le diverse aspettative e di fare in modo che quel tipo di soluzione

possa, non dico accontentare tutti, ma comunque garantire dei risultati apprezzabili

per tutti quelli che poi vengono chiamati in causa.

Altro aspetto, innovazione vuol dire che io ottengo sicuramente dei risultati

in termini di efficacia, di efficienza, vuol dire una cosa che è stata ribadita stamattina,

Cioè nell'innovare devo tener conto che devo lavorare sulla accettazione, sulla compliance di chi poi si trova in prima linea perché sostanzialmente l'innovazione per essere efficace non può essere imposta in maniera top down, ci può essere evidentemente una spinta da chi come manager crede nell'innovazione ma deve esserci una condivisione.

ci deve essere una sensazione di far parte di un processo da parte degli operatori

che possibilmente devono essere messi al corrente anche di quelli che sono i benefici

una volta che praticamente si è cambiato un po' l'aspetto organizzativo

e arriviamo al mondo delle sale operatorie o più in generale del percorso chirurgico

che è un mondo con le sue peculiarità, è stato detto proprio nella redazione precedente

forte impatto della tecnologia, forte interazione tra i diversi professionisti

con una variabile che non è trascurabile che è quella del fattore tempo

spesso la necessità all'interno di una sala operatoria di prendere decisioni in tempi rapidi

per poter essere efficaci e quindi ancora di più la necessità da parte del manager

di tenere sotto controllo, di gestire quello che è il percorso chirurgico

Anche attraverso un discorso di innovazione. Banalmente uno dei motivi è il costo. È chiaro che rappresenta una voce di spesa importante, sia che funzioni, sia che magari non funzioni in quei turnover particolarmente lunghi, ma non è solo questo.

Questo o quantomeno diciamo si accentua il problema, la problematica nel momento in cui qualcuno come Nino Cartabellotta, presidente del gruppo italiano della medicina basata sull'evidenza, mutuando uno studio di Berwick negli Stati Uniti riporta la tassonomia praticamente degli sprechi in sanità e ci dice nel uno degli ultimi dossier che sui 120 miliardi circa di euro spesi per la sanità un buon 20% praticamente è uno spreco.

con una serie di categorie per le quali ci può essere l'interesse diretto da parte del magistrato

se si parla evidentemente di frodi, dove c'è un interesse diretto da parte della direzione amministrativa

se c'è un problema nell'acquisto, ma c'è una chiamata in causa diretta sia del manager

parlo della direzione medica di presidio, se parliamo di un coordinamento dell'assistenza

di far girare quei percorsi diagnostico-terapeutici e del clinico nel momento in cui non mette in pratica

quella che è la proprietà clinica su cui si è tornati più volte stamattina.

E tra le voci praticamente di spreco c'è un overuse rispetto appunto alla chirurgia.

Si parla soprattutto, diciamo così, di inappropriatezza organizzativa.

Sicurezza, area sala operatoria, ovviamente c'è un problema di sicurezza che deve essere presidiato

e sul quale evidentemente c'è un discorso di innovazione che nel momento in cui si implementano nuovi modelli,

si introducono nuove tecnologie, deve essere uno dei fari, uno dei riferimenti,

qual è l'impatto che io porto all'interno praticamente di quel microcosmo così complesso che abbiamo visto prima.

Altra keyword, cioè parola chiave, l'accountability, rendere conto di quello che facciamo.

Rendere conto in che termini? Rendere conto in termini di risultato, accountability vuol dire anche però far vedere quello che sto facendo, essere responsabile di quello che sto facendo, vuol dire anche compliance, cioè nel momento in cui ho individuato delle best practice devo provare ad aderire praticamente a quello che è un'indicazione ovviamente di qualità.

Mi piace rifarmi a quello che diceva prima il collega rispetto a Codman. Codman fu effettivamente licenziato, però c'è da dire che nel 1951 nel documento istitutivo della Joint Commission si fa esplicito riferimento a quello che era stata poi la teoria di Codman quando diceva mettiamoci in gioco rispetto anche ai miei insuccessi.

voglio giocare praticamente a carte scoperte, quindi una sorta di nemesi.

Cosa misurare? Lo dicevamo prima, performance, cosa vuol dire?

L'Istituto Treccani dice risultato, probabilmente nel mondo della sanità c'è da ragionare

su quello che nel 98 Donaldson promuoveva come clinical governance e diceva guardate

che le dimensioni della qualità in sanità sono tante, si parla di efficacia, di efficienza,

di appropriatezza, di equità, di orientamento praticamente al paziente.

Poi c'è un'altra parola chiave che è interessante che è quella del benchmarking

che vuol dire sostanzialmente confrontarsi con i best in class, con i migliori della classe

che è un modo per dire da una visione un po' diciamo difensivista

ma perché mi vengono a fare le pulce, mi mettono praticamente a confronto con gli altri,

mi mettono il bollino rosso eccetera.

Da un punto di vista proattivo può essere invece una spinta proprio al management

cioè di provare a vedere quello che stanno facendo magari i vicini, trovare praticamente che i risultati che portano a casa sono migliori e provare evidentemente a mutuare anche il suggerimento che può essere anche più facile di quello che uno potrebbe pensare.

Anche perché i programmi di valutazione, quindi gli strumenti, sono tanti. Ci sono programmi di valutazione come specifici, per esempio, sulla sala operatoria.

Forum per Kir nasce da un'iniziativa del dottor Gilardi. Abbiamo aderito praticamente nel 2016 come azienda ospedaliera di Terni, sono 36 ospedali.

li vanno a fare un focus molto preciso praticamente sull'attività di sale operatoria, quindi una di quelle dimensioni che è valutata è l'efficienza all'interno delle sale operatorie.

Ma ce ne sono altre, il MES, agenzia Sant'Anna di Pisa, parte con una sperimentazione per le aziende toscane e invece adesso coinvolge ospedali sull'intero territorio nazionale

con il famigerato bersaglio, quindi con la scala cromatica dei più bravi che sono al centro

e quindi hanno il bollino verde, di quelli un po' meno performanti che si trovano nel rosso

e che tra i 130 indicatori ha un'area che è specifica per l'attività che viene svolta in ambiente chirurgico.

Così come esiste il piano nazionale esiti, passiamo ad Agenas,

la quale praticamente parte con reclutamento di tanti ospedali

e anche in questo caso all'interno dei tanti indicatori che vengono proposti

ce ne sono alcuni come il famigerato praticamente indicatore delle 48 ore per le fratture di femore

che vengono riproposti ed è diciamo così non una sensibilità nostra nazionale

tant'è che il confronto sovranazionale, quindi la spinta al benchmarking, trova riscontro per esempio nell'Health at Glance

dove c'è un confronto tra i diversi servizi sanitari e ancora una volta alcuni degli indicatori chiave

fanno riferimento a quello che viene fatto in area, in ambiente chirurgico.

Vediamo un po' la realtà dell'ospedale. L'azienda ospedale di Terni è un DEA di secondo livello

parliamo di circa 500 posti letto, parliamo di 40-45 mila accessi al pronto soccorso

circa 30 mila ricoveri anno, 18-19 mila quest'anno dovremmo superare 19 mila interventi chirurgici

discretamente rappresentata la presenza delle sale operatorie

parliamo di più di 20 sale operatorie, ci sono due blocchi operatori principali

una piastra da 11 sale operatorie che presto dovrebbero diventare 12, una per una conversione

diciamo così di quella che viene indicata come sala Gessi che diventerà una sala ibrida

e per l'attivazione di una sala angiografica neurologica appunto che verrà inglobata

all'interno della piastra. Poi c'è un secondo blocco di 4 sale operatorie in cui ci sono

sono due sale operatorie che sono dedicate, dico una e mezza, dedicate all'attività di

desargeri e poi ci sono delle sale operatorie dedicate alle diverse attività all'interno

della struttura. Questo per sottolineare l'impegno evidentemente delle risorse umane perché

alcuni risultati possono evidentemente essere conseguiti, con qualche numero che un po'

serve a dare la dimensione anche di un ospedale che da quando io sono arrivato a Terni, parlo

di quattro anni fa, ho imparato a conoscere come un ospedale a vocazione chirurgica dove

evidentemente c'è un importante investimento da parte della direzione ed un discreto ritorno

anche in termini di fatturato di import praticamente sanitario. I costi semplicemente per beni

sanitari delle sale operatorie come vedete rappresentano più del 60% dei costi dell'intera

struttura. Vocazione chirurgica, vocazione chirurgica sulla quale evidentemente si è

speso chi ha preceduto l'attuale direttore generale e che però la nuova direzione sta

ulteriormente sviluppando, per cui c'è una sala operatoria 4K, c'è una sala operatoria

integrata, oggi se non sbaglio il dottor Parisi era in collegamento con un intervento di gastrectomia

robotica praticamente lì a Terni. Da un paio di mesi c'è l'evoluzione del Da Vinci all'interno

della piastra operatoria con una seconda console che dovrà servire anche per una formazione

un po' più capillare anche di chi all'interno dell'ospedale deve necessariamente crescere

e il lavoro in corso per quanto riguarda quella sala operatoria ibrida. Quindi forte impulso

all'innovazione, forte impulso alla chirurgia mini-invasiva. Per quanto riguarda invece

la chirurgia a ciclo breve, abbiamo una degenza separata, 17 posti letto, c'è stato un ampliamento

della dotazione di posti letto, 10 poltrone, con una sala operatoria dedicata sempre, 5 giorni

su 7 la settimana, più una seconda sala che spesso, avendo a disposizione personale infermieristico,

si attiva praticamente per le attività appunto di day week surgery. Vediamo un po' come praticamente ci si è mossi, partendo da una delle cose rispetto alle quali evidentemente la direzione è molto attenta, quindi un ragionamento di lean management, un approccio per snellire quello che avviene all'interno della struttura ospedaliera.

E la Linn, da Taichi Ono, che l'aveva introdotta come amministratore della Toyota, che si era posto un obiettivo particolarmente ambizioso, che era quello di avere zero difetti,

presupponeva alcuni capisaldi che sono facilmente mutuabili nel mondo della sanità.

laddove praticamente dice gli strumenti fondamentalmente perché le cose possano essere più rapidi all'interno di una struttura, sono sostanzialmente quelle di eliminare tutte le attività cosiddette a non valore, fare in modo che ci sia una standardizzazione dei processi e possibilmente coinvolgere il personale, gli operatori.

Ed è il cosiddetto lean thinking che in fin dei condi non è semplicemente la moda che magari dice dopo x anni sostituisce clinical governance che ormai non è tanto in, non è così cool diciamo da presentare,

Perché nella lettura un po' più attenta, in realtà la Lean propone, fornisce strumenti che possono essere utili per il raggiungimento degli obiettivi che Donaldson nel 1998 aveva proposto come clinical governance, quella efficacia, equità, appropriatezza, che possono praticamente servirsi degli strumenti Lean.

E tra le altre cose la parte di forte innovazione, cosiddetta innovazione di rottura, sulla quale la direzione intende lavorare,

cioè provare a organizzare l'ospedale per intensità di cure, mettendo in piedi una serie di azioni che vedremo sono anche di livello diverso.

Provano praticamente da una parte a riallineare dei comportamenti palesemente inappropriati per poi entrare un po' più nel vivo dell'organizzazione stessa.

anche perché quando poi si parla di organizzazione per intensità di cure

io mi ritrovo a parlare di PDTA

io mi ritrovo a parlare di una gestione per processi

di un paziente che deve trainare sostanzialmente la produzione

il mandato della direzione è stato anche quello di dire

va bene io ho un decreto, una conferenza Stato-Regioni del 2002

che mi dà la lista delle prestazioni che devono o che possono essere portate in desalgeri

ma se io vado a vedere anche un po' più in passato

C'è qualcuno che già nel 1982 in Gran Bretagna diceva ma utilizziamo un pochino meglio il desargery, c'è qualcuno che nel 1997 come Kellett parlava praticamente di un approccio ERAS a quella che era la chirurgia.

Ci sono valutazioni che sono state fatte anche in Italia, cioè rispetto ai costi di produzione, investire sulla chirurgia a ciclo breve vuol dire efficientare sostanzialmente il sistema.

Si entra anche nel dettaglio di quelli che possono essere i diversi modelli con i quali io posso realizzare all'interno di una struttura un percorso di chirurgia a ciclo breve.

E allora se noi abbiamo visto essere fortunati rispetto alla disponibilità di una sala operatoria dedicata, io dico una e mezza, di un'area praticamente di degenza dedicata, è chiaro che cominciano a nascere un po' di dubbi nel momento in cui dall'analisi dei dati proposti dall'ufficio controllo di gestione io mi ritrovo con un indice di trasferimento intorno al 30% dove a voler essere buoni,

quindi utilizzando un indice di trasferimento corretto, cioè mettendoci dentro al numeratore anche la One Day Surgery, arriva ad un 64% di quelle prestazioni che sono trasferibili in regime pregante di orbo.

Con una serie di indicazioni specifiche anche rispetto alle singole unità operative, confermate, perché qualcuno è venuto evidentemente a farci le pulci, dall'analisi per esempio del MES, dove uno dei bollini rossi è legato per esempio ai DRG LEA in desargeri, uno dei bollini arancioni è legato alla scarsa performance in termini di durata di degenza per DRG chirurgici.

Quint'ultimi sostanzialmente rispetto al desargery per DRG-LEA, ultimi per quanto riguarda la performance in ambito urologico.

Allora cosa fare? Soluzioni prese un po' di imperio da parte della direzione strategica, due unità operative, una situata al primo piano, una situata al secondo piano, valutazione di quella che era l'attività di entrambe le unità operative e decisione di creare una sorta di organizzazione per intensità di cure all'interno dell'area urologica,

quindi creare quello che è stato chiamato poi polo urologico, con un'evidente riduzione ovviamente delle risorse impegnate,

quindi con un'area di degenza ordinaria, di un'area di weak surgery con chiusura al fine settimana,

che non ha determinato sostanzialmente nessun tipo di riduzione di attività, anzi c'è stato praticamente un aumento del numero dei dimessi

e il tutto è stato ottenuto con un miglioramento importante di quell'indicatore di efficienza sintetico

che è l'ICP, l'indice comparativo di performance, dove si vede un netto miglioramento.

Più siamo sopra 100, peggio siamo messi rispetto a una media nazionale,

più ci avviciniamo a 100, più siamo in linea sostanzialmente con la media nazionale.

Altra situazione, altra decisione.

riorganizziamo un po' l'area chirurgica

l'ospedale di Terni purtroppo

soffre del sovraffollamento

analisi dei dati ci hanno

consentito di dire, siamo in sofferenza

evidentemente in area

medica, alcune unità operative

possono migliorare le loro

performance, proviamo un po' a

trasferire le unità operative, proviamo a dire

che l'assegnazione dei posti

letto viene rivista, riduciamo i letti

in degenza ordinaria e invitiamole a utilizzare

quell'area di degenza praticamente comune

quali sono i risultati

otteniamo praticamente un sostanziale

miglioramento

per quanto riguarda le dimissioni

della chirurgia vascolare

otteniamo praticamente un notevole

miglioramento per quanto riguarda

l'otorino e la ringoiatria

vedete sempre quell'ICP che passa

da 147 a 100,7

altro

proviamo di investire

abbiamo detto prima work in progress

per quanto riguarda la sala ibrida

e su questo diciamo che il direttore generale è stato d'accordo nello sfruttare, metto le sfruttare tra virgolette

il lavoro di una specializzanda di cui ero tutor nel dire proviamo a fare una tesi di specializzazione in igiene e sanità pubblica

che riguardi l'applicazione dell'health technology assessment nella decisione da prendere rispetto alla introduzione di una sala ibrida

e la cosa ha funzionato, lo dico da un punto di vista di fruibilità soprattutto dello strumento sul quale avevamo grossi dubbi.

Noi abbiamo scelto il mini HTA modello danese per la semplicità anche nel sottoporre ai vari attori alcune dimensioni che dovevano essere esplorate

e che ovviamente è stato portato al direttore generale che penso abbia tenuto conto anche di questo nel decidere poi di fare una gara, di aggiudicare praticamente la gara e stiamo liberando praticamente i locali perché si apra sostanzialmente il cantiere per la realizzazione appunto di questa sala ibrida.

Altro, ottobre 2016, primo seminario ERAS, partendo già da un know-how importante perché a fronte di dati proposti dal PNE in cui l'adeggenza media post-operatoria per la laparoscopia per tumore maligno di colon erano in Italia di circa 8 giorni,

Terni portava già un più che lusinghiero risultato con cinque giorni di degenza, però la decisione era quella proprio di strutturare il percorso tenendo ben presente che doveva esserci necessariamente il coinvolgimento di tutte le figure che entrano in gioco e che rappresentano sostanzialmente il valore aggiunto del progetto ERAS,

laddove praticamente l'anestesista, la dietista, il fisioterapista, lo psicologo che è presente all'interno dell'ospedale

deve necessariamente collaborare nella definizione del percorso.

Quindi con la nascita appunto di questi protocolli standardizzati che riguardano il tumore del colon,

il tumore gastrico e chirurgia bariatica, sleeve gastrectomy.

E arriviamo all'ultima esperienza che è partita nel ottobre del 2016, rispetto alla quale appunto il direttore generale presume abbia voluto dare un input forte proprio al concetto di innovazione, diciamo di rottura,

cioè di proporre un project management, un'esperienza di project management finalizzata appunto a una ridefinizione dell'organizzazione ospedale per intensità di cuore.

I sei filoni principali, diciamo canonici, muovendosi appunto nell'ottica del project management, che vuol dire, poi immagino che il direttore generale approfondirà un po' l'argomento,

Vuol dire sostanzialmente trovare il modo perché un gruppo eterogeneo di professionisti si metta praticamente attorno a un tavolo, contribuisca con il proprio know-how a perseguire un obiettivo preciso, quindi un obiettivo comune, tenendo ben presente però quelli che sono i vincoli in termini di risorse che io ho e in termini di tempo.

Quindi fisso una data di inizio e devo necessariamente fissare una data di conclusione del progetto, sperando poi che l'esperienza di project management non si esaurisca alla realizzazione del singolo progetto, ma che entri, vada a permeare un pochino la cultura dell'intera organizzazione.

progetto, progetto quello che dicevamo

non è ripetitivo

ha una data di inizio e una data di fine

ha delle risorse

assegnate

deve avere un obiettivo

ben esplicitato

ed è chiaro che i dubbi erano tanti

noi parliamo di un ospedale

il progetto qualcuno mi dice

che è del 1927-28

ma che ha cominciato

la realizzazione

parliamo dei primi anni 60 e chiaro qualcuno ha pensato ma il direttore generale conosce altre realtà ospedaliere

che sono nate magari e quindi hanno già una predisposizione all'organizzazione per intensità di cure

però se torniamo praticamente a quella diapositiva precedente in cui si diceva in realtà

l'organizzazione per intensità di cure vuol dire anche altro, non vuol dire semplicemente avere il padiglione

Magari quello mi facilita, però io ho la possibilità di lavorare comunque, se voglio finalizzare il discorso ai PDTA, se voglio lavorare ragionando sui percorsi, sui processi all'interno della struttura.

E con questo spirito siamo partiti. Io sono stato nominato team leader della chirurgia programmata ed è iniziata la prima fase cosiddetta ASIS, cioè di valutazione di quelle che erano le criticità all'interno dell'ospedale di Terni.

Il mandato era quello di provare ad efficientare, di migliorare l'appropriatezza sostanzialmente clinica e organizzativa

e di facilitare soprattutto l'equità d'accesso, cioè tradotto era di ridurre le liste d'attesa per le patologie maggiori.

Che cosa abbiamo fatto? Siamo partiti provando a ragionare, a focalizzare l'attenzione,

non semplicemente su quell'area grigia della sala operatoria, ma di ragionare sull'intero processo.

vedere che cosa succede a monte, provare a snellire il più possibile questo percorso,

tenere presente che la sala operatoria mi rappresenta anche un collo di imbuto,

però di avere una visione a 360 gradi dell'intero processo.

Per cui rispetto poi alle fasi principali del processo, quindi dalla visita specialistica,

la preospedalizzazione, il ricovero sala operatoria di missione,

e capire quali potessero essere gli snodi che determinavano modifiche del percorso,

dove potevo praticamente ottenere sostanzialmente dei miglioramenti.

Anticipo il risultato finale, non partivamo da zero, l'abbiamo detto,

avevamo già delle risorse importanti, ce le abbiamo ovviamente,

dal semplice strumento informatico OrmaWeb che ci consentiva praticamente di tracciare il percorso

lungo tutte le fasi di presa in carico, il numero di sali operatori che ovviamente non è sicuramente limitato,

l'alta tecnologia che abbiamo visto, la competenza, il know-how da parte dei professionisti,

con una serie però di criticità, criticità che riguardano la classe di priorità.

Nel momento in cui siamo andati a vedere, io recluto praticamente i pazienti e me li porto in lista d'attesa,

se il criterio oltre quello cronologico e quello dell'assegnazione del codice

diventa importante capire che cosa succede

e allora abbiamo scoperto che c'erano dei cluster legati a

io non dico soltanto comportamenti opportunistici da parte dei chirurghi

ma anche semplicemente legati al fatto che l'assegnazione di un codice ad una patologia

era legata anche da parte del professionista alla casistica che veniva trattata da quella unità operativa

Per cui chi magari aveva tanta patologia neoplastica tendeva a riservare il codice di priorità A semplicemente per la patologia neoplastica, chi invece non aveva tutta questa pressione da parte della patologia neoplastica aveva una visione diversa, mettiamola così.

Quindi grossa variabilità nell'assegnazione.

Lista d'attesa, due aspetti emersi, uno legato alla mole di pazienti in lista d'attesa,

ma dall'altra parte però anche una sorta di considerazione che forse non era esattamente attendibile

dalla lista d'attesa, perché nel momento in cui siamo andati a selezionare le date dei pazienti

messi in lista d'attesa, veniva fuori che più di 2.400 pazienti erano lì in attesa

e erano antecedenti al gennaio del 2014, quindi probabilmente la necessità di tener conto delle liste d'attesa

ma anche in termini di una ripulitura delle stesse liste d'attesa.

Banalmente il tentativo di verificare quanto fosse correlata l'assegnazione delle sedute operatorie

alla lista d'attesa

e banalmente

lo dico un po' così

abbiamo scoperto che c'erano

evidentemente delle anomalie

delle cose quantomeno

da approfondire rispetto a quella che era

l'assegnazione storica delle sedute operatorie

utilizzo Ormo

l'abbiamo detto

nota positiva è il fatto che ci sia

nota negativa è il fatto che viene usato male

se è vero che il 60%

dei pazienti che io trovavo

praticamente operati

in realtà non erano stati inseriti nella lista d'attesa Orman, perché pure c'era.

Se è vero che il 50% dei pazienti che venivano portati in sala operatoria

non erano stati inseriti nelle liste operatorie settimanali

che pure era stato richiesto praticamente che venisse fatto.

Preospedalizzazione. Sotto dimensionamento abbiamo detto

oltre 18.000 interventi chirurgici, 6.500 visite anestesiologiche di preospedalizzazione.

O. Questo invece è stato, diciamo così, un'analisi un po' più dettagliata, si parla di un'analisi intra-DRG, per cercare di capire che cosa succedeva nel momento in cui il paziente entrava all'interno del percorso in termini di durata di degenza.

E anche in questo caso abbiamo scoperto che c'era un'estrema variabilità, quello che vedete sono i picchi sostanzialmente della degenza media, quello che è più interessante è quel valore di 2,07 di deviazione standard, cioè un'estrema variabilità rispetto praticamente a medesime patologie, procedure.

Rispetto al setting, chi ha parzialmente utilizzato il regime di ricovero come dei sargeri, chi invece 100% rispetto all'ernioplastica ancora utilizzo del regime di ricovero ordinario.

Indicatori di efficienza. In sala operatoria cosa succede?

Succede che c'è un inizio evidentemente ritardato, se è vero che l'orario medio di ingresso in sala operatoria è delle 8.30

e che il paziente in media aspetta 34 minuti prima che inizi l'intervento.

Se è vero che io ho un tempo di turnover, che è il tempo in cui non c'è nessuno praticamente all'interno della sala operatoria,

di 47 minuti, che non vuol dire 47 minuti dall'ultimo punto, diciamo così, di sutura

all'incisione del paziente successivo, perché a quei 47 minuti vanno aggiunti evidentemente

il tempo di attesa prima dell'uscita dalla sala operatoria e il tempo di attesa all'interno

della sala operatoria. Per cui nel totale parliamo di oltre 90 minuti tra punto di sutura

Paziente A, inizio incisione, paziente B.

Ed indicatori di attività, per entrare più nel merito proprio di quello che è l'attività appunto dei sargeri.

Poi c'era anche questo dato che era legato a un numero di dimissioni, magari non considerevole in valore assoluto, però significativo.

324 pazienti dimessi da unità operative chirurgiche per i quali non risultava nessun tipo di procedura, non procedure di tipo chirurgico eccetera, ma nessun tipo di procedura durante il ricovero, quindi un ricovero di tipo diagnostico mettiamola così.

Allora, una serie di criticità sulle quali è stato necessario ricorrere a un altro strumento del project management.

Non si vede l'immagine, ma lì c'era un grafico con gli assi X e Y, per cui nel momento in cui abbiamo posto sul tavolo quelle criticità a tutti i componenti del gruppo,

abbiamo chiesto ma per te quanto è importante sostanzialmente risolvere questo problema

e quanto è difficile risolvere questo problema

per cui un grafico praticamente di sintesi in cui abbiamo detto va bene

interveniamo su quello che magari è più facile

vediamo tra le cose più facili quelle più importanti e proviamo praticamente a partire

lasciando poi magari al direttore generale quello che poteva essere un po' più difficile

e che poteva anche interessare diciamo così decisioni di tipo interaziendale

Quando finisce la fase ASIS con quelle criticità, con questa sorta di vademecum delle cose da fare, siamo partiti con la seconda fase, che è la fase 2B.

Qualcosa è cambiato rispetto ai gruppi di lavoro.

Noi abbiamo ereditato anche l'attività fatta da un precedente gruppo che riguardava la chirurgia d'urgenza,

che è entrato a far parte del percorso più generale della chirurgia,

e alcune criticità che erano emerse nel nostro gruppo sono state ereditate invece da qualcun altro.

Nello specifico migliorare il tasso di saturazione, tempi d'attesa, definire in maniera più chiara il percorso dell'emergenza urgenza,

c'è uno schema che è un foglio Excel, non me la sono sentita di riprodurlo perché era troppo piccolo,

ma che sostanzialmente prevede la compilazione, quello che è stato fatto,

in maniera chiara degli obiettivi, quali fossero le aree di intervento, le azioni, chi era responsabile per ciascuna di quelle azioni, qual è il prodotto che io mi aspetto di portare a casa e quali sono gli indicatori che ho utilizzato.

Qui non so quanto si vede ma è un altro strumento che viene messo a disposizione che è WBS, cioè una sorta di schema che aiuta il team leader ma che può essere anche fruibile dal direttore generale per dire quando abbiamo deciso di iniziare, quando avete stabilito che finirà quell'azione,

Ditemi lungo il percorso chi è responsabile di alcune fasi e si entra anche nel dettaglio di quante giornate lavorative pensi che necessiterà quell'impegno da parte di ciascun operatore.

Alcune delle soluzioni riguardano cose che entreranno in vigore in questi giorni, 1 dicembre c'è la revisione dell'orario infermieristico, una delle criticità era la sovrapposizione oraria tra chi faceva il primo turno e il secondo turno di sala operatoria, si è deciso di rivedere l'orario per cercare di ridurre questa sovrapposizione.

era legata all'applicazione del decreto legislativo 66 sull'orario di lavoro, quindi la necessità di riposo delle 11 ore notturne prima di entrare in servizio la mattina.

La realizzazione di un pick team aziendale, perché qualche direttore di struttura complessa ha detto chiaramente al direttore generale che ha imposto,

come imposto, ha dato come obiettivo di budget l'inizio dell'incisione alle 8.30, qualche direttore ha detto, giustificandosi, io posso anche iniziare alle 8.30 ma autorizzatemi a portare la colecistectomia, non l'intervento maggiore perché il mio ritardo è imputabile all'anestesista che in presale è tenuto a fare una serie di cose.

E l'idea del pick team, quindi con la possibilità che gli infermieri entrano praticamente in gioco e magari di accelerare anche questi tempi di ingresso all'interno della sala operatoria.

L'attivazione della recovery room. Nella piastra che vi dicevo del primo piano noi abbiamo uno spazio recovery room, che è uno stazionamento per adesso. L'idea era quella di valorizzarlo, seguire il documento SIARTI che su questo entra nel merito di come deve funzionare una recovery room, provando a rendere sempre più operativo quel lavoro in parallelo che consente di ridurre i tempi.

vado veloce ma

velocissimo

preospedalizzazione particolarmente importante

qualche riflessione

non è stato facile, le aspettative erano

tante

i dati, non la carenza di dati

ma l'abbondanza dei dati

cioè la necessità di saper scegliere quelli che

però servivano

per il progetto e la difficoltà

di lavorare in team

qualche riflessione magari

e poi stoppo, necessità di misurare

quello che viene fatto. Qualsiasi tipo di innovazione deve partire da una misurazione

del punto zero, dove sto e nel momento in cui metto in pratica, praticamente il progetto

lo realizzo, vedere dove sono arrivato. Non è scontato che il risultato sia positivo

e per questo c'è la necessità che il management abbia la possibilità di utilizzare un panel

di indicatori che sia legato per esempio all'efficienza all'interno delle sale operatorie,

che sia un cruscotto gestionale rispetto a quello sul quale viene giudicato anche il Direttore Generale

ma che sia soprattutto tempestivo, che non sia legato ad una valutazione ex post

per cui dice con rammarico potevamo fare meglio

ma che sia uno strumento operativo per dire mensilmente al Direttore Generale

c'è la necessità che sulle fratture di femore dove stiamo migliorando

piuttosto che sull'indice di desargeri dove stiamo migliorando

anche se lentamente stiamo migliorando

ci sia la possibilità di correggere un pochino il tiro.

poche riflessioni, l'effetto Othorn si tratta di un fenomeno che è entrato nel mondo della sanità

ma che in realtà era partito da una fabbrica di Othorn, della General Electric

dove due sociologi erano andati a vedere un po' la produttività

e si erano accorti che la semplice presenza di qualcuno che controllasse quello che veniva fatto

aveva migliorato la performance

e allora il fatto di far parte, tra virgolette, di un processo che è monitorato induce un miglioramento

L'altra parte dell'effetto Hothorn è quello che ha una durata limitata nel tempo. Dopo un po', se non si dà una strutturazione a quello che è il risultato, inevitabilmente le performance ritornano a, diciamo così, peggiorare.

Ultima cosa, innovazioni di rottura, quelle di cui parla Clayton Christensen o le innovazioni cosiddette i cambiamenti marginali, forse quello che è stato fatto a Terni, pur non entrando nel merito di quello che diceva Christensen, è entrambe le cose.

Cioè almeno stiamo provando a fare un'innovazione di rottura rispetto a quel project management quindi un po' più ambizioso però su alcune cose c'è un'utilità anche di azioni che possono portare a casa dei risultati. Non ritorno sulla value based medicine o value health care perché già è stato detto tanto praticamente da chi mi ha preceduto. Grazie.

Grazie e andiamo velocemente alla dottoressa Soto.

Ho solo due parole per complimentarmi, oltre che con il relatore, con il mio amico Maurizio, direttore generale dell'ospedale Santa Maria di Terni, ma prima ancora direttore sanitario del Policlinico Umberto I di Roma, quindi il mio direttore sanitario,

con cui mi complimento per aver fatto del Santa Maria di Terni un ospedale di eccellenza

con vocazione chirurgica e appena da poco è riuscito a fare l'upgrading del robot Da Vinci

dal SI all'XI con doppia console e con il simulatore, quindi all'avanguardia per la didattica e la ricerca in chirurgia e per questo motivo abbiamo stipulato l'accordo di cooperazione con il dottorato di ricerca in tecnologia avanzata in chirurgia di cui sono coordinatore.

Adesso la parola alla dottoressa Sodo dell'ospedale Santa Maria di Terni.

Buonasera a tutti, ringrazio il mio direttore, ringrazio gli organizzatori e soprattutto ringrazio chi è rimasto in aula.

Perché siamo rimasti poco ma buoni.

Allora, innovazione, ospedale intensità di cura, la linea che ho seguito nel progetto call che ha sapientemente presentato il collega che mi ha preceduto è la linea outpatient, la linea ambulatoriale.

Cos'è l'innovazione in sanità? L'abbiamo già detto tante volte, mi piace sottolineare il fatto che l'innovazione può essere considerata come una trasformazione di un'idea, un'idea tecnologica ma un'idea anche di un processo e sensibilizzare quindi all'utilizzo di modelli innovativi che non siano soltanto il nuovo strumento tecnologico ma anche un nuovo modello organizzativo è fondamentale.

E in questo sono chiamati tutti gli attori del sistema, tutte le categorie professionali, a presentare nel modo istituzionale il tema di come cambiare, di come innovare per mantenere alto il livello di efficacia, di efficienza, di competitività del sistema stesso.

All'ospedale moderno si chiedono sempre più cose. Si chiede innanzitutto di mettere al centro la persona. Io mi onoro di far parte della categoria infermieristica e come infermiera sono stata abituata da sempre a mettere al centro la persona, il paziente e le sue necessità.

Si chiede anche di aprirsi al territorio e di integrarsi con la comunità sociale. È necessario per far questo potenziare lo sviluppo del sapere nell'organizzazione e quindi la leva del cambiamento nel voler applicare un modello gestionale nuovo è proprio la formazione, l'informazione e la formazione.

Le aziende devono cambiare continuamente, devono operare andando a fare benchmarking su scala internazionale, devono ripensare i propri servizi, devono ripensare i processi all'interno dei propri servizi mirando a un miglioramento continuo degli stessi.

Che cos'è l'inthinking? L'inthinking è il pensiero snello e in quest'ottica il pensiero snello è una vera e propria rivoluzione culturale, cambia completamente il paradigma su cui ci si muove, si incentra sull'aumento del valore generato da un'azienda tramite l'utilizzo e la creatività delle risorse che si hanno a disposizione, quindi iso risorse.

Adottare questa metodologia prevede un importante cambio di paradigma da parte della direzione strategica. Ci vogliono persone che ci credono perché queste persone trascinano gli altri. È indispensabile l'erogazione di tanta formazione e un'attenzione continua, costante, alla gestire il processo di cambiamento.

Perché per riorganizzare l'attività di un ospedale è stato scelto nel nostro caso il metodo snello? Anche se è nato nelle organizzazioni industriali, è nato nella Toyota, lo sappiamo benissimo, ha dei punti di forza che ben si incontrano con quelli che sono i dettami sanitari, nel sociale.

L'utente è il posto al centro dell'organizzazione. Ogni singolo operatore viene coinvolto nel processo di miglioramento dei servizi. Ogni servizio ospedaliero attiva dei processi complessi a cui partecipano diversi operatori e risorse tecnologiche sempre più evolute.

L'organizzazione per linee di attività consente una gestione complessiva di tutti i processi ospedalieri con una visione del servizio all'utente dall'inizio alla fine del percorso. Viene così superata la logica secondo la quale ogni struttura è programmata e valutata soltanto in rapporto alla qualità e all'efficienza di ciò che produce essa stessa, ma quindi il valore dato dall'insieme.

La centralità. La riorganizzazione degli ospedali di intensità di cura da qualche anno al centro dell'attenzione, con molti pro e contro, ma mediante l'implementazione di questo modello si cerca di rispondere a quelle esigenze di razionalizzazione delle risorse, sia queste umane che tecnologiche, e di una loro maggiore produttività.

attorno al paziente si muovono professionisti e si aggregano le tecnologie

il modello intensità di cura nasce sotto questa concezione

che l'ospedale deve essere visto come una risorsa da usare appropriamente

deve essere ideato e organizzato in relazione ai bisogni del paziente

con la sua esigenza di diagnosi e cura e di suoi bisogni di assistenza

ecco che nasce intensità di cura e complessità assistenziale

Quali sono le opportunità offerte? Sicuramente una nuova riorganizzazione, al medico si concentra su quelle che sono le proprie competenze, così come all'infermiere è chiesto di aumentare e di valorizzare a pieno quelle che sono le proprie.

Si ottimizzano le risorse tecnologiche che vengono messe in condivisione, si ottimizzano le risorse umane, i diversi professionisti sono chiamati a confrontarsi e questo rende difficile l'affermarsi di quelli che sono individualismi, particolarismi, anche nel dare cura.

Permette anche di diminuire quel fatidico, diciamo, annoso problema dei posti letto sottoutilizzati, non utilizzati o utilizzati in modo inappropriato.

Quali limiti? I limiti vengono dati dalla necessità di avere un continuo legame con il top management

e senza il supporto quotidiano e proiettivo dei vertici agenziali non si riesce a pensare in modo snello e ne fare in modo snello

Quali resistenze? La resistenza al cambiamento che è propria dell'uomo

ogni miglioramento implica un cambiamento ma affrontare il cambiamento non è facile

nella pianificazione di un progetto è necessario che ci si senta il fiato addosso della direzione, non in senso cattivo, ma nel senso di averla a fianco, sapere che c'è.

Garantire la continuità poi attraverso quelli che vengono chiamati i percorsi integrati di cura, ecco in questo senso che deve muoversi e svilupparsi l'implementazione dell'ospedale per intensità di cura.

E in questo senso noi ci siamo mossi. Il PDTA diventa uno strumento concettuale importantissimo, fondamentale per supportare quelli che sono i flussi del paziente e occorre evitare che il paziente si faccia il percorso da solo, ma fornirgli quello che è il percorso più indicato.

La nostra azienda eroga prestazioni di diagnosi e cura, di riabilitazione, regime di ricovero ordinario e si dedica anche ad attività di ricovero, organizzata anche l'attività insieme ambulatoriale, ricomprende visite mediche sia in istituzionale che in libera scelta, in libera professione, in Alpi.

Da dove siamo partiti? L'azienda di Terni ha iniziato il suo cammino verso il management il 17 giugno del 2016 con un primo convegno nel quale sono state lanciate delle idee, dal quale è nato un dibattito e dalla raccolta di queste idee si è passate alla consapevolezza che si faceva sul serio e alla necessità di dover acquisire un metodo.

Ecco qui che durante l'estate si è lavorato per avere il supporto metodologico e con la scuola di project management si è iniziato un percorso prima formativo e si è avviato un percorso di questo progetto goal, sono stati individuati le sei linee progettuali e i sei project leader di ogni linea.

da questi dati, dalle sei linee progettuali è nata l'analisi dei dati

che ci ha portato a identificare delle criticità per ogni singola linea

la linea della quale mi sono occupata è la linea outpatient

che raggruppa le attività per gli utenti e cittadini non rincoverati

comprende sia prestazioni ambulatoriali semplici che prestazioni complesse

come dai service, chirurgia ambulatoriale, servizi di endoscopia ecc

Il mandato è andare verso il cambiamento del modello organizzativo e gli obiettivi erano quelli di andare a rivedere l'organizzazione del lavoro, individuando quelli che erano i flussi attraverso cui si muoveva il paziente, sia in istituzionale che in ALP.

Mentre per il precedente linea i dati erano facilmente accessibili, c'era ORME, web, c'erano le schede SDO, c'erano tante cose, per la linea ambulatoriale tutto questo non c'era.

E quindi il mio direttore, che mi ha segnato questa, lo ringrazio formalmente, pubblicamente, di avermi reso la vita un po' difficile, però insomma alla fine siamo riusciti anche a misurare.

L'analisi dei processi che è stata effettuata, diciamo, è stata un'analisi puntuale, chiaramente innanzitutto l'individuazione delle fonti da cui poter attingere.

E' stato fatto un'analisi, uno studio anche epidemiologico del contesto, del territorio dove ci muovevamo, si sono individuati gli strumenti informatici, report, database, programmi in uso, è stato fatto uno studio puntuale della relazione fra il sistema di prenotazione e quello di erogazione della prestazione.

si sono estrapolati quasi manualmente il numero delle prime visite, delle visite di controllo, delle prestazioni, si è fatto un'analisi puntuale anche di tutto quello che attiene all'attività in libera professione

Si sono fatte poi interviste agli stakeholder, a tutti coloro che erano interessati nel percorso dell'ambulatoriale e un'intervista atta a raccogliere le informazioni rispetto a quelli che erano i punti di forza e i punti di debolezza anche di questo nuovo modello che si proponeva.

Si è effettuata un'indagine di qualità percepita in un periodo X in tutti gli ambulatori ed è stata fatta una rilevazione puntuale, una mappatura logistica e organizzativa di tutti gli ambulatori.

E salto il discorso epidemiologico, l'Umbria è fatta da Umbria 1 e Umbria 2, due grosse usle, in una insiste Perugia, l'altra l'ospedale di Terni e il territorio dell'Umbria 2 è costituito da più di 300.000 abitanti, Terni 140.000 circa.

Noi diciamo in questo momento, nel momento in cui abbiamo fatto la fotografia, siamo così, abbiamo delle punte d'eccellenza anche a livello ambulatoriale, tutto il centro salute donna e tutta la parte della chirurgia interventistica, ma siamo anche così, con una segnaletica sicuramente malconcia, con degli ambulatori che insistono nei piani dei reparti

E quindi la nostra volontà era quella di andare verso una ristrutturazione, una re-ingegnerizzazione di tutta l'area ambulatoriale. Si sono contati 43 ambulatori, dislocati da, chiaramente ogni ambulatorio può contenere anche più stanze, 43 ambulatori che si dislocano dal piano meno due fino al sesto piano, alcuni anche fuori di quella che è l'edificio centrale,

e una piastra chiamata poliambulatorio ma sicuramente insufficiente per garantire l'attività ambulatoriale di tutta l'azienda.

Si sono andati anche a contare quello che è il personale dei servizi ambulatoriali, si è vista che abbiamo una dotazione di 140 infermieri

in tutti questi ambulatori, chiaramente su otto piani, e chiaramente gli infermieri che lavorano in ambulatorio

hanno a volte delle ridotte attività e quindi problemi di questo tipo, ma sicuramente un buon numero

per poter re-ingegnerizzare le attività. 43 centri, ogni centro è un centro di costo,

e 132 agende aperte per le prestazioni, 96 agende aperte per i controlli, 114 agende aperte per visite.

La stessa cosa l'abbiamo fatta e riprodotta nell'attività in libera professione.

Salta agli occhi di come vengono anche codificate in malo modo la richiesta, le prescrizioni.

vedete 55.000 visite e 67.000 controlli

sicuramente i controlli dovrebbero essere molto più delle prime visite

perché probabilmente c'è un sistema di una codifica sbagliata

comunque contando le due attività gli accessi per prima visita sono 143.000 all'anno

e questo raggruppa il flusso del paziente in out

il paziente che accede all'attività ambulatoriale può entrare in ospedale per diversi motivi

o perché deve fare un qualcosa di tipo chirurgico

quindi passerà in un ambulatorio chirurgico

e lo ricoverà in preospedalizzazione

farà dei test di laboratorio, delle prestazioni diagnostiche eccetera

eccetera, oppure per attività normali, per cronicità di patologie particolari.

Il totale delle visite in preospedalizzazione nel 2015 è stato di 6.745 con circa 27 pazienti al giorno

che facevano visita anestesiologica.

Questi sono tutti i numeri, ma solo per farvi capire anche la difficoltà nel reperire questi numeri.

Queste sono tutte le attività che vengono erogate in regime ambulatoriale, di diagnostica, di laboratorio, ma anche prestazioni ambulatoriali di dialisi.

Come mai non funzionano più?

No, non lo so. Molte sono state le criticità che sono emerse, ma altrettanti sono stati anche i punti di forza da mantenere. Sicuramente una difficoltà a reperire i dati in forma aggregata, data dalla notevole quantità di sistemi che è presente in azienda.

La necessità di integrazione dei diversi sistemi software, una qualità del dato intesa come una disomogeneità anche di comportamento nella modalità di codifica, i criteri di presa in carico non sempre chiariti in quelli che erano i PDTA.

Un'altra cosa importante è che dalla fase ISIS alla fase 2B stiamo lavorando a quelli che sono i PDTA e nel mese di dicembre probabilmente riusciremo a deliberare i primi 10 PDTA. In tutti questi è prevista la componente ambulatoriale.

vi vado veloce su quelle che erano le criticità

questa era per fornirvi anche la metodologia che abbiamo utilizzato

ad ogni criticità si dava anche una possibilità di soluzione

dalle interviste, ecco questa era importante

dalle interviste agli stakeholder è emerso

che una criticità era la presa in carico ambulatoriale

è fondamentale pesnellire i percorsi assistenziali

e quindi gli operatori sono primamente coscienzi di quanto sia importante innanzitutto aprirsi e andare a colloquiare anche con il territorio.

Allora, da tutta questa relazione, il punto di forza più importante che è emerso è la disponibilità, la partecipazione attiva e al confronto da parte di tutti i professionisti.

Questa esperienza di formazione attraverso il progetto Goal ci ha portato a condividere cosa facciamo, perché lo facciamo in quel modo e se possiamo migliorare.

E il confronto ci ha portato anche ad aprirci fuori e quindi abbiamo fatto un evento nel quale queste criticità che sono emerse dalla fase ISIS del nostro percorso sono state anche messe a disposizione di quella che è l'Umbria, il territorio su cui insistiamo.

Quindi non sempre elogiarsi di tutto quello che si fa bene.

Allora questo è il progetto di cambiamento, le diverse fasi e in questo momento noi siamo alla fase dell'approvazione del progetto.

Dopo aver fotografato e aver dato la possibilità al direttore, alla direzione strategica di individuare 4-5 progetti sui quali si poteva lavorare, la direzione strategica ha scelto di lavorare sulla re-ingegnerizzazione del poliambulatorio.

Quindi iniziare dalla piastra del poliambulatorio e massimizzare e sfruttare al massimo quella che è l'utilità di questa piastra e poi cercando contemporaneamente di drenare alcune attività ambulatoriari improprie o doppie che sono nell'edificio centrale verso la piastra del poliambulatorio.

Il piano del cambiamento prevede una progettazione analitica precisa e puntuale che vede tutte le diverse fasi, la progettazione della re-ingegnerizzazione del poliambulatorio si terminerà a fine dicembre e inizieranno i lavori di ristrutturazione ma anche di formazione, di informazione e di coinvolgimento dal gennaio

per arrivare alla possibilità di apertura del poliambulatorio re-ingegnerizzato il 2 aprile.

Ci siamo dati anche una tempistica rispetto alla misurazione degli indicatori che terremo sotto controllo di valutazione,

quindi a tre mesi dall'apertura, quindi a giugno, e poi seguiranno le successive indicazioni.

Sicuramente essendo ospite nella regione Umbra non potevo concludere che con una frase che per me è significativa, cioè l'impossibile a volte si può realizzare, basta volerlo. Ringrazio.

Allora io ringrazio intanto tutti voi, ringrazio chi ha presentato qualche pensiero in merito a cosa è l'innovazione e come si fa l'innovazione e lascio una riflessione conclusiva.

È stato un convegno molto interessante, mi congratulo con tutti i relatori e con il direttore generale, dottor Maurizio Dalmaso, che ha ideato, organizzato e promosso questo convegno.

E' stato citato alla fine San Francesco d'Assisi e quindi termino anch'io con una riflessione su una citazione da San Francesco d'Assisi che io ho rielaborato.

ed è questa che chi lavora con le mani è un operaio

chi lavora con le mani e con il cuore è un artista

chi lavora con le mani e con la mente è un artigiano

ma chi lavora con le mani, con il cuore e con la mente è il chirurgo.