ROBERTO SANTORO epatectomia destra anatomica - valutazione volumetrica del fegato sinistro

Buongiorno, sono Roberto Russo, sono stato assegnato a voi come moderatore.

Buongiorno, ciao, piacere di esserci, grazie da parte del professor Palazzini che si presenta a questo congresso ormai al trentesimo, per cui è super affermato.

Io non so cosa... intanto vedo delle ottime immagini aperte, ormai la cirurgia aperta è diventata strana, per cui mi fa piacere rivederla.

Se però gentilmente ci potresti dire che cosa vi apprestate a fare.

Ok, allora questo si tratta di un'epatettomia destra anatomica per metastasi del fegato destro da cancro colorettale chemiotrattate, retrostadiate.

Allora, è un paziente molto complesso che seguiamo da oltre un anno e che in accordo con gli oncologi siamo arrivati a portare al tavolo operatorio per delle metastasi localizzate nel fegato destro.

Allora se volete vi faccio vedere il caso clinico, così in tre minuti facciamo la storia e poi può essere anche argomento di discussione.

Mi dai le slide? Si vedono?

Sì, adesso ho le slide.

Non le vedo io, aspetta che vengo là.

allora è un uomo giovane

che ha

questo è il bellissimo ospedale di Cassino

è un uomo giovane

come vedete, magro

che non ha mai stato male

senza antecedenti particolari

ha un'oligofrenia

quindi un lieve ritardo mentale

che purtroppo condiziona

un po' tutta la famiglia e anche

la gestione clinica del paziente

vivendo in provincia

la famiglia

si deve occupare di lui, lo deve aiutare in tutto, pensando che anche gli altri componenti della famiglia

non sono tutti autonomi e c'è una sola sorella, quindi diciamo che il percorso è condizionato anche da questo.

Vai avanti, allora viene ricoverato per un'occlusione intestinale l'estate scorsa

e il 10 agosto viene operato, come vedete, proprio nel momento più sbagliato,

ma in fondo eravamo tutti in servizio, ha un tumore stenosante dell'aggiunzione retto-sigmoidea,

risolve conservativamente il quadro di occlusione e lo operiamo il 10,

ha una neoformazione stenosante dell'aggiunzione retto-sigmoidea

con fondamentalmente due lesioni espansive del settore posteriore del fegato

e poi un piccolo riscontro di una lesione vescicale.

Ecco queste sono le tre lesioni, vedete la lesione rettosigmoidea stenosante, due lesioni epatiche che vedete, una è piccola sottoclistoniana e una invece infiltra la vena sovrapatica destra e posteriore, quindi del settimo, e poi questo piccolo papilloma vescicale.

Viene operato quindi l'undici in laparoscopia, fa una resezione rettosigmoidea videolaparoscopica a decorso regolare e poi nelle more di tutto fa anche una resezione vescicale per cui viene fuori un piccolo carcinoma papillare della vescica.

con tutte queste difficoltà

anche sociali e familiari

viene rivalutato dall'oncologo

a distanza di due mesi

essendoci l'estate

essendoci l'esame estologico

essendoci questa difficoltà organizzativa

un paziente che viene

noi siamo a Cassino in provincia di Frosinone

lui vive nella provincia di Latina

e l'oncologo lo prende in carico con questo quadro

una progressione epatica di malattia

solo a livello del fegato

qui vedete

sono piccole lesioni, se ne contano 8, quella attaccata alla sovraepatica è aumentata di dimensioni

e le altre sono piccoline, tutte localizzate nel fegato destro.

Vai avanti, inizia una chemioterapia classica per questo tipo di patologia,

a febbraio viene rivalutato, quindi dopo 4 mesi, ha un miglioramento, cioè una risposta parziale

e viene continuata la terapia fino a maggio

con stabilità di quel quadro regredito che abbiamo visto

a quel punto viene valutato insieme agli oncologi

ovviamente un pochino a distanza

noi lo prendiamo in carico, ne parliamo con gli oncologi

eravamo sotto il periodo estivo per cui abbiamo pensato

dopo una rivalutazione ovviamente TAC e risonanza

di superare il periodo estivo

per poter poi procedere all'intervento

che era un'epatettomia destra anatomica purtroppo per lui. Quindi la stadiazione a distanza negativa

e intrapatica stabile, stazionaria, abbiamo proceduto a una pianificazione chirurgica.

La volumetria epatica purtroppo ci dimostrava un fegato sinistro molto piccolo, meno di 300 cc

come vedete, ma proprio occhiometricamente all'attack il lobo di sinistra era molto piccolo

come pure il quarto e quindi in questo contesto di provincia abbiamo proposto ovviamente tutte

le soluzioni all'unica sorella che si occupa di lui, di fare un'embolizzazione portale

in un grande centro, di poi essere presi in carico eventualmente lì e lei non era in

grado di abbandonare questo territorio, tutto il resto della famiglia, per cui siccome io

vengo da un centro di chirurgia epatica, ho lavorato 15 anni col dottore Torre, ho proposto

l'alternativa era la legatura portare alla paroscopica

e così abbiamo fatto il 17 ottobre

e questo è il quadro adesso

vedete le lesioni sono quattro lievemente cresciute

che una è sopra dell'ottavo

attaccata alla sovraepatica destra

ce n'è una del settimo nel fotogramma accanto

che è simile a quella del quadro iniziale

e poi altre due piccole lesioni che le vedete lì sotto clistoneane

nei due fotogrammi vai avanti la volumetria epatica dimostra totale diciamo una stabilità

ma vai a vedere il fegato sinistro abbiamo avuto puoi togliere lo vedono quel pmg loro pgm no un

60 per cento di incremento del fegato sinistro primo secondo terzo e quarto segmento quindi

vedete là nel fotogramma di destra vai avanti che è questo si vede bene l'interruzione della

porta del ramo destro della vena porta e che ha permesso di ipertrofizzare il

fegato quindi al tavolo operatorio adesso ovviamente ha ripetuto ieri una

risonanza che conferma che non ci sono altre lesioni a sinistra

qualora ci fossero stati a sinistra avremmo pensato di fare una bonifica

sinistra un'epatetomia destra comunque a sinistra il fegato è pulito e quindi il

programma di un'epatetomia destra anatomica previa legatura portale

le destra. Chiaro? Chiarissimo, avete in programma un eco intraoperatorio. L'eco è già montato,

ovviamente anche se non si è in un centro di alti volumi bisogna lavorare come se lo

si fosse, per cui ci sono tutti i device che servono per fare questa chirurgia molto impegnativa

anche sul piano organizzativo

ovviamente quando

non è la routine per noi

non è la routine questo tipo di chirurgia

facciamo, quest'anno arriveremo

a 20 resezioni epatiche

quasi tutte per patologia

neoplastica

da metastasi da cancro colorettale

ecco qua

vedete l'ecografia?

si abbiamo l'immagine adesso

molto buona devo dire

questa è la sovrapatica destra

vedete come la lesione dell'ottavo

Purtroppo nel progetto di un parenchymal sparing fare un'epatettomia del settimo ottavo con otto lesioni alla prima TAC di ristadiazione, tutte localizzate nel fegato destro, era un alto rischio di fare una chirurgia della malattia visibile e lasciare un nodulo eventualmente.

Tra l'altro lui come ha interrotto la chemioterapia le lesioni sono ricresciute, quindi è un paziente che non può rischiare un residuo di malattia, quindi penso che in discussione con gli oncologi l'epatettomia destra ci mette un po' al sicuro dal rischio di lasciare lesioni che si sono retrostadiate in maniera perfetta.

andiamo a vedere la branca porta

ecco qui è il punto della legatura

probabilmente no

le difficoltà tecniche abbiamo cominciato un po' prima

ecco lì è la legatura

che è interrotta

ovviamente avendo fatto tre interventi

lui perché ha fatto

una resezione retto sigmoidea

che però non incide sul fegato

e poi al momento della legatura

siamo stati costretti a fare una colicistectomia

perché aveva degli esiti di una colecistite cronica

era pieno di aderenze

per cui abbiamo dovuto denudare la colecisti

non me la sono sentito di lasciarlo così nel postoperatorio immediato

per non rischiare un cole peritoneo

e questo ci ha compromesso un pochino l'apertura

era pieno di aderenze qua

noi leggo

ecco questo è il letto della colecisti

con le clip sul cisti

questo è il peduncolo epatico che abbiamo girato e qui dietro abbiamo noi già mobilizzato il fegato

abbiamo iniziato un po prima per evitare di dover perdere tempo adesso abbiamo utilizzato tutto il

fegato le lesioni sono qua e se voi siete d'accordo ecco anche qua dietro si sente quindi diciamo è

difficile andare al tavolo operatorio e poi doversi trovare vedete c'è già una discromia demarcazione

Si vede? Adesso la vediamo meglio. Vedete la demarcazione? Il riflesso? Noi prima non lo vedevamo, adesso con la luce lo vediamo.

Se devo dire il vero, questa perlomeno io non riesco a identificare.

C'è una demarcazione.

Vagamente, sembrerebbe sì.

In effetti corrisponde con l'etto della colecisti.

Il programma è di fare un'epatetomia destra anatomica.

Il controllo extraparenchimale del peduncolo glissoniano, vedete qui è il problema della legatura porta che poi trovi le aderenze qui sul peduncolo epatico, quindi penso che procederemo via via poi al controllo intraparenchimale del peduncolo glissoniano di destra,

dato che tra l'altro non abbiamo lesioni in prossimità del peduncolo

quindi ci possiamo mettere in sicurezza anche un po' più a destra

abbiamo più necessità di stare bene sulla sovraepatica

e sul confine tra il quarto e l'ottavo segmento

quindi da un punto di vista strategico

una tecnica mista fra entra per inchimale e controllo del peduncolo

E' anche il vostro atteggiamento normale o in altri casi preferite sempre andare per via ilare e poi intra parenchimale?

Sì, la tecnica è per quanto riguarda i peduncoli cristoniani di destra, il controllo extraparenchimale come primo tempo e invece la sovraepatica viene controllata direttamente per via intraparenchimale, generalmente con l'hanging e a volte senza mobilizzazione del fegato.

Adesso per questioni di diretta e per maneggevolezza di questo fegato che come vedete è ideale da potere, ecco vedete c'è la demarcazione, si vede bene, dell'embolizzazione, abbiamo preferito mobilizzarlo in modo tale che non abbiamo, l'intervento forse è anche un po' più rapido ai fini didattici.

adesso il primo tempo che vorrei fare in questo caso è passare l'hanging sulla vena sovraepatica

che ci mette un pochino in tranquillità per quanto riguarda la parte finale della trancia

quindi se voi siete d'accordo comincio con questa parte e poi inizieremo la trancia

questa è la sella tra la destra e la sinistra, il tronco comune

La destra non è qua giù, lo stavamo preparando.

Ovviamente per fare questa chirurgia c'è molto discusso la settimana scorso al convegno che organizza Massimo Carlini, anche lui,

Sul fatto di fare l'epatettomia in provincia, parlando della chirurgia minore, se si può fare per tutti, se tutti i chirurghi nella discussione emergeva il fatto che le epatettomie minori non sempre sono facili, soprattutto quelle laparoscopiche, ci vuole un training.

Le scuole di chirurgia epatica hanno proprio questo scopo, quello di diffondere, insegnare e quando possibile anche in provincia offrire una possibilità di cura dove non sono richiesti trattamenti integrati di tipo ultraspecialistico come per esempio nel nostro caso.

non abbiamo la radiologia vascolare a Cassino, abbiamo però un'ottima radiologia, un'ottima anestesia, gastroenterologia, l'oncologia ovviamente.

Quando è possibile proporre il trattamento in loco, devo dire che tanti pazienti sono contenti di non doversi trasferire,

perché chi non vive la realtà della provincia un pochino non sa delle difficoltà di gestione.

Poi ovviamente se il trattamento qui non è possibile come anche nelle urgenze o anche in altre patologie specialistiche noi stessi abbiamo dei rapporti personali e clinici con colleghi, io vengo dal San Camillo dal centro del dottore Torre per cui quando abbiamo casi che richiedono una competenza più importante di quella che possiamo offrire noi ovviamente vengono trasferiti là anche a finalità di trapianto.

Togliamo questa, riposizioniamo le luci, purtroppo quando si ritorna nei campi operatori si trova un po' d'acqua, qui dietro è un punto, qui una spighelliana è saltata, qui l'ha spostata, qui era la prima spighelliana che abbiamo già dissecato per poter accedere alla vena cava.

Diciamo che l'hanging è una manovra che abbiamo sempre eseguito da quando l'abbiamo imparata con il dottore Torre nel 2000, è una manovra eccezionale che permette di andare a completare la trancia con estrema sicurezza nella parte finale, soprattutto guida durante la dissezione.

Non sempre è possibile, l'abbiamo anche pubblicato, però quando è possibile è bene farla.

avrei voluto collegarmi

che l'hanging l'avevo già fatto

però forse è anche molto interessante

il portatamponi

si vede?

guarda un po'

con la telecamera lo vedi?

abbiamo delle immagini perfette

si vede pure quella

generalmente non lo vede manco il chirurgo

oggi ecco perfetto

si sente a volte solo col dito

ok

Ok, Kelly Kelly, ecco, questa è una manovra rivoluzionaria secondo noi, l'abbiamo sempre fatta anche nel trapianto di fegato, si faceva per esporre bene le tre sovraepatiche e poi poter fare l'anastomosi sulla cuffia delle tre sovraepatiche e veramente vedete qua è possibile fare la trancia sulla guida, ecco adesso si vede benissimo come è decolorato il fegato, la differenza, io non l'ho toccato ancora il pedunculo però già abbiamo la demarcazione,

Dammi la pinza. La vedete? Qui si vede benissimo. Facciamo l'ecografia per vedere dove è la sovraepatica. Mediana, perché non avendo ovviamente problemi su lesioni centroepatiche.

che si stira forte, anzi dammi direttamente

una pezza da mettere qua

facciamo un po' classico

con la mobilizzazione

la trancia dell'epatetomia destra

anatomicamente è quasi orizzontale

soprattutto poi dopo

embolizzazione, quindi

verticalizzarsela con la

ecco vedete ora diventa verticale

forse un po' troppo, non è male

se no uno poi sta

un po' per sbiego, allora facciamo

l'eco per la sovrapatica mediana

troppo va bene va bene va bene questa dovrebbe essere la sovraepatica quella

porta questa sopra quella in mezzo e mediana aspettate che mi giro là questa è la

mediana allora dammi l'elettrico io mi metto con un po di margine tanto non

dammi questa è la demarcazione noi ci mettiamo un centimetro a sinistra a

destra e cominceremo così allora la pringola è preparata ma

generalmente storicamente non la usiamo la si prepara e basta abbiamo sempre

fatto resezioni senza clampaggio minuziose millimetro per millimetro e il

clampaggio solo in casi di necessità per magari casi un po più complicati

allora questo è un fegato ideale non sono sempre così fegati che mi ho

trattati, a volte sono più grandi, sono steatosici, a me sembra che è un ottimo

parenchima. Allora l'incisione è quella di Makushi in questo

malato, perché è un malato molto lungo, con un'arcata costale molto stretta e

quindi ho pensato che l'esposizione, portando via l'apofisi

ensiforme, è ottimale, soprattutto del confluente sovraepatico cavale. Quando

Quando invece si fa un sottocostale bilaterale e poi se si deve andare così in alto se il malato non ha un torace svasato bisogna fare il mediano secondo diciamo classico Mercedes che espone però anche alla parocele a queste cose qua.

Quindi il Makushi è un ottimo taglio. A volte basta un cosiddetto Makushetto che facciamo con il dottore Torre, ossia uno sportellino trasversale non fino all'arcata costale.

Il torace per esempio non l'abbiamo mai aperto dal dottore Torre, non è mai stato necessario, cosa che invece è descritto nell'incisione classica da Makushi.

Questa è una sospensione che faccio sempre volentieri, l'ho imparata da chi fa i donatori di eventi pediatrici, è un'ottima soluzione tecnica per la sospensione del fegato e proseguire sulla trancia.

La dissezione del parenchima è al bisturi elettrico e con il disettore a ultrasuoni, ne abbiamo provati tanto nel corso degli anni, poi tutto sommato abbiamo sempre verificato che con il disettore a ultrasuoni è possibile sia dissegare che controllo delle mostasi

e insomma non ci siamo mai allontanati da questa soluzione tecnologica

però ci stanno tanti sistemi, ognuno fa la propria

l'importante è farla in maniera esangue

allora mi dovreste mettere spray 100

è spray?

ovviamente io vado avanti quando volete dirmi qualsiasi cosa

no, noi stiamo seguendo attentamente, non è che siamo via

No, lo so, lo so, d'altronde è vuoto, ovviamente la partecipazione dell'anestesista, non l'ho detto, è fondamentale, in questi casi il malato deve avere una pvc bassissima per quanto compatibile con le sue condizioni generali.

adesso il dottor Lecce, il dottor Della Pietra e Emanuela Callegaro che è la responsabile qui a Cassino

che sono entusiasti di fare questo tipo di chirurgia che è un po' una novità a queste latitudini

io venendo da Roma ho proposto qualora si fossero create le occasioni di affrontare anche questo tipo di patologia

e di interventi in particolare. Devo dire che ho trovato colleghi super curiosi, interessati e che senza la collaborazione degli anestesisti

ovviamente non si può fare niente, ovviamente anche i radiologi che hanno partecipato sono contenti di sapere che i pazienti che osservano

poi non vanno a essere curati altrove perché in provincia c'è anche questo

di vedere i pazienti che poi se ne perdono le tracce

sono stato fortunato infatti lo dico sempre che qualsiasi chirurgo vorrebbe stare in questo contesto a Cassino

io sono super fortunato lo dico in tutte le occasioni

se non fosse per loro io per quanto bravo motivato e tutto o ce provo almeno scusate l'accento romano a esserlo

Però ovviamente i chirurghi sono tutti degli amici, ormai mi aiuta Ennio Manzi che è un chirurgo veterano con capelli bianchi e che ha un'esperienza millenaria sul territorio, sul terreno, lui è sempre venuto ai convegni di chirurgia epatica per dire, quindi la formazione serve poi a trovarsi preparati e pronti al momento giusto.

Certo, volevo dire un'altra cosa, il personale di sala operatoria che mi aiuta non aveva mai fatto questo tipo di chirurgia, forse l'aveva fatta durante la scuola, poi ovviamente venendo a lavorare in provincia si fa quello che si fa, qui c'è una tradizione di chirurgia generale, chirurgia generale, chirurgia d'urgenza, urologia, ginecologia, ovviamente non ci sono le specialistiche

e quando hanno visto che io potevo portare questa novità

diciamo che non ho trovato nessuno che mi ha detto no

e quindi abbiamo dovuto superare una serie di difficoltà organizzative e tecniche

che mancavano, ossia pochi ferri

e basta, io con 500 euro ho integrato una spasetta di ferri

dove mancavano i ferri vascolari che ovviamente sono i ferri che uso, ovviamente ho dovuto

aggiornare un po' la batteria di fili perché i fili vascolari non ci sono, qua adesso ci

sono perché l'ortopedico ovviamente non li usa, il ginecologo neanche, però diciamo

che c'è tutto, quindi in provincia si può fare tutto, tieni, bisogna sapersi organizzare

bene, vedete la trancia non è verticale ma è sempre così, abbiamo la fortuna di

in questo caso di non avere lesioni in questa zona della trancia centro epatica tranne nella

parte alta per cui potremo navigare in questo momento in maniera abbastanza serena ovviamente

non bisogna avere né fretta si fa questa chirurgia tutta la chirurgia ma questa in particolare bisogna

farla con amore

e senza fretta

il controllo delle mostasi

avete visto

il dissettore

poi ogni tanto si incontra una struttura un po' più dignitosa

per ora non abbiamo incontrato nulla di che

ovviamente il ritorno venoso

dipende tutto dall'anestesista

elettrico forte

tu dove

scusa

tu lavori

Milano

fate bene per me

capirai

quindi sei super attrezzato su tutti i fronti non direi allora devo dire che le pinze vascolari

scherzavo chiaramente no no no guarda dei problemi gli stessi problemi di attrezzato

no io devo dire che qui venendo da fuori perché ovviamente non ero del luogo non avevo mai

lavorato a cassino ho trovato tutto e quindi ho dovuto poi ovviamente ci sono le ditte che ti

aiutano a rinnovare il parco macchine le cucitrici però c'era tutto quindi in provincia si può fare

della bellissima chirurgia tecnologica perché ormai questa chirurgia è tecnologica non si può

può più fare con la pinza e la forbice.

Se non hai gli strumenti, te li devi procurare.

Io dico sempre ospedali piccoli, problemi piccoli, come i figli.

Figli piccoli, problemi piccoli, figli grandi, problemi grandi.

Io ho lavorato durante tutta la formazione in grandi ospedali

e vedevo i primari con cui ho lavorato oberati di lavori non chirurgici.

Purtroppo scendevano in sala operatoria quando avevano adempiuto a tutte le formalità burocratiche praticamente quando l'intervento era finito e devo dire che in provincia da una parte ci sono difficoltà ma da una parte si fa più la vita di clinica.

C'è un contatto con i pazienti che non hai nei grandi ospedali, è tutto filtrato, ci stanno dei vantaggi e degli svantaggi in tutte le situazioni.

Ovviamente non avere il filtro è anche un'arma a doppio taglio perché se in prima linea tutti i chirurghi qua ogni volta che c'è un'esigenza il territorio te la viene a chiedere non ha altri punti erogatori di prestazioni quindi siamo il terminale di tutto dalla cistisebacea sessualizzata all'unghia incarnita fino ai tumori del colon e eventualmente le metastasi epatiche.

quindi bisogna un po assicurare tutto allora vedete stiamo andando piano piano avanti questo

è l'hanging che ci mette si vede bene in sicurezza io la cava non ho bisogno di vederla destro

storicamente avendo fatto parte della formazione da belghitì le regole erano grande incisione

mobilizzazione preparazione del peduncolo prima e poi transepatica e e visualizzare la cava quindi

quindi addirittura la preparazione della sovraepatica destra per via extraparenchimale ed era il 2000, questi erano i dogmi.

Poi un po' la pratica clinica con l'hanging che ha permesso di arrivare sulla sovraepatica senza fare la mobilizzazione,

soprattutto nelle grandi masse e poi la laparoscopia ha fatto cadere un po' tutto, cioè la mobilizzazione non si fa più,

il controllo della Pringle si fa ma non si fa e quindi è cambiato un po' tutto in questi anni

forse è l'unica chirurgia che è veramente cambiata rispetto ad altre patologie

non so se sei d'accordo

sì la mia esperienza epatica non è così

no ma dico nel resto della patologia

no sono perfettamente d'accordo

I pancreas, a parte l'approccio, gli interventi, si è inventato poche novità, lo stomaco pure, nella patologia oncologica parlo, il colon la fa da padrona, questo è cambiato alla chirurgia laparoscopica ma l'intervento è sempre lo stesso, invece nel fegato ci sono state tante evoluzioni che rendono interessante tutti i giorni.

anche dal punto di vista scientifico

non solo tecnico

vedete qui come è sclerotico

dove ci sono le clip

della colorecistectomia

questo è il prezzo che si paga

con la legatura portale

ne abbiamo fatte tante

ogni volta abbiamo trovato questa difficoltà

di arrivare lì

però in questo caso non abbiamo bisogno

di controllare la placca

ecco qua già stiamo sulla placca

sembrava quello

il peduncolo

questo è il peduncolo

vedete ho messo una fettuccia di stoffa

che me lo tiene

il peduncolo epatico si

il destro

è l'aspiratore prima

il destro sta affiorando la placca ilare

di destra

adesso io non avendo nulla

lesioni proprio a contatto qua

sono un po' più libero di prendere qualche margine

perché il rischio è di

compromettere il carrefour

quindi quando si arriva poi

sulla placca glissoniana

bisogna legare i vasi

e il dotto biliare di destra

senza perdere l'orientamento

e andarsene a sinistra

quindi quella parte

se uno la facesse prima sarebbe meglio

però in questo caso

vedete questo strumento

si può usare tantissimi strumenti

però questo strumento anche con la branca aperta

la lama attiva

scioglie gli epatociti

e quindi non si sta a fare

avanti e indietro con mille strumenti

aspiralo un po'

anche nella paroscopia

con il dottore Torre abbiamo

si vediamo benissimo noi

senti tu si metti sempre a destra

nell'epatetomia a destra si

perché io sono destro

e l'asse di dissezione

penso sia questo

meno che un mancino opera dall'altra parte

ma se no la devi fare con la destra

da sopra

non l'ho mai immaginato

però perché tu lo fai

l'hai visto fare da sinistra?

no beh

nell'intra parenchimiale di

tontattunga tipicamente

certo perché controllavo

sì perché faceva

il controllo come dici giustamente

con la destra teneva su

però onestamente

io non ho bisogno di controllare dietro adesso

magari nella parte finale

a sinistra ho visto

mettersi a suturare

la cava di là

perché si sta meglio nel trapianto

per fare l'anastomosi

però penso che da destra

la mano destra

è nell'asse

a meno che non si vada dall'alto verso il basso

allora si, però se vai dal basso

verso l'alto

non l'ho mai visto onestamente

mi stai dicendo

mi stai mettendo in difficoltà

era una curiosità

allora andiamo un pochino

più qua, allora gira un pochino

il malato di là Gianni

allora adesso la lesione

è qua sotto il mio dito

per cui noi gli passiamo un pochino

a largo, ecco basta così grazie

allora facciamoci un po' di trancia qua

allora un'altra regola

è mai infilarsi in un pozzo

cioè mai entrare troppo

in profondità, rimanere sempre

in superficie a volte ecco questa poi la parte un po più sanguinaria perché poi è difficile

correggere con dei puntini questi piccoli sanguinamenti non sono nulla di che perché

alla fine dell'intervento magari ha perso 100 dammi un puntino per favore poi ecco vedete mi

siedo per mettere questi punti così mi siedo secondo me è comodo non stare appesi ai propri

i piedi in queste parti delicate questo è un Prolene 5.0 doppio ago o il PDS questo questo

è il PDS 5 il Prolene 5 è con l'ago da 26 in questo caso l'ago più piccolo però l'ago da 26

me lo riservo siccome sono tutti aghi preziosi me lo riservo vedi io arriverò sulla placca il

che mi sono aperto bene la trancia per non stare magari mi trovo in difficoltà e che posso

perché mettere i punti in un pozzo non conviene. Vedete che qui io sto nell'asse della sovraepatica

della sella tra destra e sinistra quindi ho l'hanging che aiuta veramente tanto. Ovviamente

Per tutto il gruppo di Cassino è un'enorme soddisfazione partecipare grazie alla generosità del professor Palazzini a questo evento.

Ti puoi immaginare rientrare dalla provincia, dalla porta principale in un bellissimo evento storico come questo, è una bella soddisfazione per tutti i colleghi, per me personalmente ovviamente, però diciamo tutto il contesto in cui si lavora, in genere si andava a Roma tutti noi, due aghi vero?

a vedere queste cose

e questa volta la facciamo noi da qua

in provincia

prende tutto più risalto

io vivo a Roma

Roma è un tritacarne

nessuno gli importa niente di niente

invece

dico sempre

a Roma quando passa il Papa

molti si infastidiscono

per il traffico che crea

in provincia invece

il parroco quando passa

Essa è una autorità rispettata, venerata e ascoltata, quindi queste cose sono molto sentite e io che in parte l'avevo già vissuta questa ricerca delle cose belle che si apprezzano, è quotidiana ecco.

Dai, mola pure. Che dici? Che dici, Giovan? Io ieri ci ho messo un'ora e cinque. Un'ora e cinque. Per andare da casa mia all'Eur a Roma ci metto un'ora e mezza. Quindi a Milano immagino sarà la stessa cosa.

Devo dire che a Roma si ha leggermente volto.

Sant'Eugenio è un ospedale romano

ok, qua stiamo andando

sulla sella delle sovrepatiche

vedete?

vedete qua?

questa è la sella

mi sembra di intravedere la destra

cioè la destra

ecco, ok, perfetto

questa penso sia una mediana

e una sinistra

quindi non ha un vero tronco comune

quindi io mi metto in sicurezza

non rischio niente sulla mediana

qui in teoria avrei potuto

vediamo se riesco a controllare

anche la sovraepatica destra da qua

tanto per

il Makushi non l'ho fatto

per fare la destra avrei dovuto fare il Makushi

perché pensavo di farla intraparenchimale

lo facciamo dopo, non rischiamo niente

allora rimettiamoci in posizione

ecco qua

manca la parte più bassa

quella del caudato e del pedunculo

affrontiamo questa adesso

tornando al discorso di questo congresso

ti confermo come probabilmente

colleghi vi seguono?

si si

come sai

sei sugli schermi centrali

della sala dove

chi vuole

in collegamento

con te per ciò che riguarda

l'audio

allora guarda

questo è il punto difficile

è andare

sotto al peduncolo

sulla vena cava

sezionando il caudato

Quindi io ho messo questa brutta fettuccia, che però è bella resistente.

Tieni così, aspira il whistle, ecco.

Ecco, vedete, questo è il caudato.

Dammi la pinza.

Questo qui è il caudato, va bene?

Quindi noi dobbiamo sezionare il caudato.

In teoria avremmo dovuto passare, penso, un po' più qua.

Però la sclerosi non mi consente di correre rischi.

quindi io passerò un po' a destra e cercherò di lasciare il caudato, cioè il nono lo porto via,

il caudato lo lascio. Poi una volta aperto il parenchima qua è possibile fare il giro del

peduncolo glissoniano dove abbiamo detto che ci mettiamo a distanza. Poi cercheremo di capire

come controllarlo, se con ovviamente la tecnica classica del Kelly, dei beccaccini e le suture

oppure con una sutura vascolare, che però non ti permette, aspira sopra la trancia,

avrei voluto mettere un catetere di pedinelli nella via biliare, però avendo fatto per

per fare il controllo della biliostasi a fine intervento,

delle eventuali fistoline della trancia.

Però non sono andato a dissegare...

Allora qua, ecco questo tu l'avevi riconosciuto.

Beh, avendo già fatto la colecistotomia...

Guarda, noi la colecisti di scuola,

nel malato che fa chirurgia colorettale o metastatica,

abbiamo sempre cercato di non toglierla,

anche se con calcoli perché poi nella chirurgia iterativa una alcolicistectomia diciamo non

necessaria ti compromette, dammela da là un attimo, ti compromette un po' ecco la dissezione vedete qui

sto cercando di passare l'HILARE 2.0 o 0 se ce l'hai, ecco io ho passato il peduncolo glissomiano

ridammelo, qua c'è forse il quinto ottavo, si vede? questo allora è il settore posteriore penso

questa non so se è la sovraepatica, un ramo della sovraepatica, tagliare, come vedete non taglio finché non sono sicuro di dove sono

tutto quello che va a destra, secondo me di glissioniano, facciamo una prova di clampaggio,

un'ecografia di là, vediamo il peduncolo epatico, vediamo dov'è, il peduncolo epatico si vede? Ecco,

tieni così, ecco. Allora, laviamo un po', facciamo vedere un po' il campo più pulito,

scusate ma pensare che sia proprio zero rosso è impossibile questa pezza non mi va di toglierla

perché è troppo comoda questa lunghetta questo è l'hanging vedete sto nell'asse ok mi si è

assottigliato tutto il ponte ecco guarda tieni così Ennio eccolo qua si vede molto bene ecco

la cava eccola la si vede la la cava dirsi il vero no penso che sia la sotto ma dirti che la

vedono aspetta fammi vedere ma l'importante è che la vediate voi no la dovete vedere pure allora

dammi un giberne per favore o un nastrino anche un nastrino vabbè giberne tieni qua la intravedo

adesso si si si ok vedi che è vuota questo è merito dell'anestesista batte c'hai la cava

va bene noi ci dobbiamo fare questo piccolo ponte ma lo faremo dopo a questo punto volevo

fare la prova di clampaggio settoriale tieni dammi il beccaccino e poi bulldog

beccaccino l si aspira un attimo qua dentro anzi dammi un altro beccaccino l figatello

sinistro tieni qua giù dammi l'eco allora facciamo un bel doppler tocca retocca ok adesso ovviamente

per fare chirurgia epatica bisogna anche essere non solo sapersi leggere le tac per pianificare

con radiologo i punti di criticità ma anche sapere fare l'ecografia intraoperatoria allora

Allora, mi fai una gentilezza, mi spingi di P?

No, oppure facciamo una cosa.

Dammi un guanto.

Aspetta Giorgia, puoi pure lasciare.

Avvicinami.

Ho il talco però.

Così me lo gestisco.

Questo è il lobo di sinistra, eh?

Vabbè, lo state vedendo da...

No, abbiamo l'immagine E, così vedete.

Ecco, questo è il flusso arterioso, lo vedete?

Sì.

Non abbiamo l'audio però c'è il flusso.

Adesso andiamo a cercare un po' di flusso.

La porta è un po' schiacciata, ecco.

quindi col clampaggio che ho fatto a destra

ecco

questo è il flusso portale

andiamoci a vedere la sovraepatica

eccolo, è trifasico

quindi le sovraepatiche

non abbiamo problemi ma immaginavamo di non averlo

allora, ma cambiamo i guanti please

meno male che Giorgia

mi ha segnalato che il guanto era contaminato

perché ovviamente è distratto

brava Giorgia, ti sei guadagnata il pranzo

sai che figura

tu non mi dire niente

io e te facciamo i conti dopo

scherzo

allora io adesso

faccio la parte qua sopra

che è vascolare sicuramente

poi la parte biliare

mi rimane di essere sicuro

per tagliare il peduncolo glissoniano biliare

allora qua andiamo da sopra

che è più facile

lavami Kelly

domande?

no è chiarissimo

dammi un altro Kelly

anche perché questo lo controllo

con le Kelly

Può darsi che dopo invece, per comodità, dai. Ah no, c'ho il laccio, tieni questo agno. No l'ho

tagliata. Tagliare, dammi il punto. La trancia è bene controllarla con i punti, sennò si perde

tempo inutilmente. Poi a seconda di quello che si deve controllare, vai, si usa un filo che costa

di più o un filo che costa di meno. L'importante è l'ago secondo me, che l'ago deve essere quello

quello che gira meglio in quella posizione. Adesso qui invece dammi il monofilamento.

Vado un po' avanti. Trollo della sovraepatica, farlo come sei solito farlo, la sezione voglio dire.

La sezione, ma classicamente abbiamo sempre fatto col beccaccino da cava e io almeno mi sono sempre esercitato così

sì per una chirurgia più fine, più anatomica, però sicuramente le cucitrici velocizzano

tutto, poi in laparoscopia si usano quelle, però per esempio quando ero al dottore Torre

con tanti specializzanti, fargli vedere la sutura dell'avena sovrapatica era una cosa

anche perché poi venivano lì apposta per vedere l'epatettomia destra

si fa un centro di chirurgia epatica per vedere nel corso della formazione l'epatettomia destra

e fargli vedere il controllo vascolare

il controllo vascolare penso che sia anche giusto dal punto di vista formativo

posso dire come l'anastomosi intestinale

che io in chirurgia aperta nel colon destro

la faccio comunque a mano

e ci sono stati specializzanti

che ho avuto la fortuna di avere a Cassino

curiosamente

che poi mi hanno detto

è la prima volta che la vedo fare a mano

e la faccio come me l'ha insegnata

monostrato continuo a punti staccati

io, l'anastomosi del colon destro

come la faceva Stefanini

doppio strato

mi prende 20 minuti

la faccio vedere e loro sono tutti contenti

io pure

che volete, mi piace

come la faceva il professor Ribotta

il professor Santoro

che hanno imparato dal professor Stefanini

la penso che non porti via molto tempo

però sentire uno specializzanda

che mi dice al quarto anno

non avevo mai visto

l'anastomosi a mano ma un po' scioccato

credo che sia uno sbaglio

della scuola di specialità

lo so però che dobbiamo fare?

Kelly

ecco per esempio le hemoloc

che sono eccezionali in chirurgia laparoscopica

questo non è un gesto

super fine quello che sto facendo

però le hemoloc

ancora in alcuni momenti

si velocizza la procedura

però ecco adesso

perché sono in sicurezza ma se ancora un'altra diciamo che la chirurgia la paroscopica del

fegato secondo me è cambiata tantissimo da quando sono arrivati queste va bene poi vedremo dopo ecco

mi rimane il peduncolo glissomiano del sesto e settimo penso che io generalmente per come

ci ha insegnato il dottore torre lo tagliamo allora qui l'unica siccome c'è una legatura

portale destra io posso andarmi a cercare il dotto biliare perché il

sanguinamento di qualsiasi cosa che tagli qua, dammi un cistico libero qua, è

comunque di ritorno non mi crea nessuna preoccupazione, clip clip anzi no no

il problema di mettere le clip è che poi se devi usare una cucitrice

meccanica ti potrebbe bloccare la cucitrice per cui insomma abbiamo sempre

fatto chirurgia anatomica e dissezione meticolosa dammi sul ritorno la clip

allora dammi la forbice adesso andiamo a cercare il dotto epatico il ramo destro del sesto

si così ma l'ho preso con la clip forse vabbè tenlo così un puntino eccolo forse è già arrivata la bile

Questo è il settore posteriore. Adesso io qui avrei voluto vedere il dottor biliare. Vediamo. Cistico, piccolo.

ecco qua il dotto biliare allora dammi per favore lo vedi il dotto biliare

dammi il cistico delicato questo qua mi sembra l'immagine è molto buona

noi non ho visto la bile perché le immagini erano un attimo fuori ma ci credo

controllo il sanguinamento ecco controllo il sanguinamento e poi andiamo a fare

il controllo dell'integrità della via biliare dopo

eccola dammi un puntino con l'ago delicato anzi prima dammi i pelinelli bene tienilo un attimo

dell'intervento ovviamente per esempio nella paroscopia si identifica tutto poi si da un

colpo di gira però in occasione di un intervento aperto è anche l'occasione per discutere dammi

aspira, ok adesso dammi per favore un bulldoghino, dammi un po' di fisiologica, allora se questo

Adesso cerchiamo di fare il bubble test, vediamo se mandando aria da qui a destra alla via biliare si vede le bolle nel lobo di sinistra e siamo tranquilli che non ci sono problemi.

Sfrizzi per favore, ok, ecco, va bene così? Vedete quella... ma tu non ce l'hai mandata l'aria? Vediamo, ecco, avete visto?

Questo è il segno che da destra si va a sinistra e che non ho interrotto la convergenza.

Quindi posso continuare qua.

Dai, ci stico.

Adesso che abbiamo interrotto, penso, quasi tutto.

No, no.

Andiamo verso la sovraepatica e verso la cava.

Tieni le mani qua.

Questo.

Dai, facciamo l'ultima parte.

Ok.

Adesso seguiamo l'hanging.

Aspetta.

Dammi una pezza pulita.

Anche questa è bruttina.

Anche questa è brutta.

Tieni, Giorgia, l'hanging.

Ok.

si vede?

si si le immagini sono sempre perfette

adesso qua io vedo

la cava

quindi facciamo questo piccolo ponte

e poi concludiamo

l'ultima parte del nono

telecamera sulla scialitica?

no

c'è un operatore

beh è un operatore

il professor Palazzini

si mette nelle condizioni

complimenti

comunque è un operatore

della locale di qua è fantastico in due giorni a parte la verifica della parte tecnica dell'ospedale

ovviamente ha montato un'attrezzatura eccezionale ed è di Anagni giusto? Fiuggi? Eh vabbè. L'ultracision

è una ricchezza di questo territorio giustamente il professore si rivolge allora un pochino di là

se no lo taglio così mi allontani pure la sovraepatica di sinistra io qui ho il nodulo

principale allora andiamo così allora questo è il lunging facciamo l'ultima parte abbiamo finito

qua la protezione della sonda che mi impedisce di andare direttamente sulla cava e soprattutto

mi fa vedere quanti centimetri ho prima del nemico principale eccolo la adesso uno un po

essere un po più rustichello con le legature invece su ciò che resta secondo me è bene

essere un po più meticolosi perché e anche su tutto il resto perché non c'è il rischio

principale è il sanguinamento e la fistola biliare oltre all'insufficienza epatica. Il sanguinamento

non è solo nella trancia per cui bisogna avere prudenza in tutti i tempi di preparazione e

mobilizzazione. Come diceva Belgitti, a pacchie la tronche chi segna. Quindi non sottovalutare la

mobilizzazione, le diaframmatiche e così via, le surrenaliche. Allora il dottor epatico non l'ho

ancora sudorato eh l'ho lasciato là bello tranquillo me lo faccio alla fine

qua sotto l'ultima parte qua è una spighelliana grossa posteriore dammi un attimo

e noi faremo però come ultimo tempo eppure il il Makushi ecco quella è una

bella spighelliana si vede come dici? perché come ultimo tempo? perché per farla ora

la potrei pure fare ma devo rigirare il fegato invece ormai sono in dirittura

d'arrivo, ci vado da sopra verso sotto e quello che rimane lo controlliamo alla fine, no? Oppure

vediamo, magari facendo questa parte viene fuori e lo facciamo prima. Tieni, cistico, anzi dammi

l'altro cistico, vuole mettersi in sicurezza, non andare troppo a raso se non c'è bisogno. Cistico,

perché... Tanto per avere un... capire meglio... Sì, sì, diciamo che nell'approccio anteriore,

che è quello che si è potuto fare da quando è stato proposto questo hanging

perché fino all'epoca era pericoloso andare da davanti senza la mobilizzazione del fegato

perché poi ti trovavi alla fine e non sapevi dove era la cava in tumori giganti

allora dovevi fare una toracofrenola parodomia

con l'hanging cambia un po' tutto

puoi fare l'approccio anteriore e allora a quel punto arrivi sulla cava

vedi la sovraepatica destra, dietro ci sarà il makushi e le spighe liane, ovviamente nulla vieta

di fare una tecnica mista, insomma secondo me bisogna essere un po' duttili per evitare di

cercarsi di rendere una cosa semplice difficile, ecco se c'è una cosa che ti semplifica al tempo

successivo sicuramente non va fatta per principio dopo, però ci sono delle regole, non so se c'è

il cistico dietro ti aiuta a vedere dove stai

e come corre

dammi una molocca

tagliamo

no perché poi se devo mettere la cucitrice

tanto qua non c'è niente

allora dammi ancora

vedete bene ora la cava qua?

si adesso si vede benissimo

vedi piano piano

con l'anghiette la avvicina

ovviamente devi stare attento a non entrarci dentro

però noi sappiamo quanto abbiamo qua

dammi la Kelly un attimo quella porta tampone vedi qua questo qua è quello che rimane ovviamente qui

il piano cavale è abbastanza plongeant perché l'atrio sta più giù rispetto alla cava sotto

epatica quindi non è dritto bisogna avere un po' di prudenza bisogna no scende un po' così

Poi si risale, oltre a ci si, non facciamo consulte.

Ecco la bile che viene qua, quindi, allora aspira qualcuno.

Adesso, questa è una zona sanguinaria sempre, perché non c'è il controllo chirurgico,

ma c'è solo il controllo anestesiologico della PVC.

Quindi se l'anestesista ti ha aiutato vai bene, se l'anestesista o non ti ha aiutato o non è riuscito,

perché a volte i malati chemiotrattati

cardiopatici possono avere

delle pvc di loro molto alte

e quello è un problema

cioè bisogna proprio fermarsi

io oggi avete visto non ho avuto nessun

problema ad andare avanti

ma ci sono stati, non dico qua

però quando ne fai tante ti capita

che è meglio fermarsi

mezz'ora, aspettare che

l'anestesista ti svuoti

il malato come si dice

ecco qua andiamo

e poi riprendere l'intervento perché in un quarto

d'ora puoi perdere un litro inutile di sangue. E non per emorragia, proprio per... no no, di là.

Vedete, io qua non è che vado dritto sulla cava, io ho comunque il catetere, il sondino che mi

protegge. E poi la vena sovraepatica destra è di qua. Qui c'è il nodulo. Attenzione che viene via

l'hanging. Attenzione, dammelo a me. Vedete il fegato sinistro. Questa pezza, mettila sotto le dita che è un po' lurida.

allora facciamo vedere bene questa parte qua

Sonia, dai un po' d'acqua qua

si vede eh?

benissimo

dammi un puntino

reverse

anche con la copra più grande va

i punti li centellino

non glieli faccio aprire perché

sono una ricchezza che poi il giorno che ti serve non ce l'hai

sono fili costosissimi

adesso non è che l'asl si risana

con i miei fili che risparmio però

siccome poi quando magari mi servono non ce l'ho

attenzione

lo faccio più per me

anche perché curiosamente operando più quest'anno dell'anno scorso

mi hanno detto che ho risparmiato 150.000 euro

quindi non so, abbiamo risparmiato

perché poi io faccio una parte degli interventi

che spregano, bravo

ha detto ai pazienti

apposta, a me non si dice

mi fanno un po' sorridere

capito?

no ma poi ti posso dire

io devo dire che qui in questa asla non ho trovato

andiamo con l'ultracisio

non ho trovato problemi di questo tipo

di dire no alla tecnologia

o no, più che altro ci sono problemi

di tipo amministrativo a mandare avanti

le pratiche

non riesco a capire qua

scusa dammi il cistico un attimo

a volte sono quelli che ti bloccano

gli uffici, ma non perché non vogliono

perché hanno delle lungaggini micidiali

quanti fogli devi firmare?

non lo so, lo devo chiedere

quanti ne firmiamo?

vuoi vedere se sei vicino ai 25

23, 25

no no ti devo dire di no

per questo ti dicevo che vivere in provincia

può avere qualche vantaggio burocratico

soprattutto in meno

perché devo dire che qui si sta

in trincea però alla fine

fai molto il chirurgo

e fai poco il burocrate

se ti piace ovviamente

non capisco come mai qua è così

però non mi adeguo

dammi da tagliare

ecco la cava comincia a venire

vedete io ho tagliato con la forbice proteggendomi con il catetere

ecco ora manca pochissimo questo lo posso tagliare

via cistichello

facciamo un'ultima legatura preventiva

ma qua potremmo forse pure andare un po' più coraggiosamente

penso con la crocitrice

eh sì così andiamo anche più rapidi

non necessariamente più sicuri perché bisogna sempre stare accorti

visto che tutti descrivono che ogni tanto la cucitrice taglia, no scherzo, non è vero, ecco vedete il dorso della vena cava, questa è la spighelliana di cui parlavamo prima, questa è una spighelliana di cui parlavamo prima, che io non ho previsto, testa piena, vabbè dopo la vediamo, finiamo qua il piano, dammi la forbice, attento Ennio, questo è solo i patociti, ecco qua,

Allora non vado a cercare rogna e l'hanging lo sfilo. Come vedete l'hanging ci ha aiutato

tantissimo e siamo arrivati sul piano cavalli con una prima mobilizzazione e poi un'epatettomia con

approccio anteriore, chiamiamola così. Potrei dire un approccio misto. Adesso questa è la

sovraepatica destra vista da dentro qui c'è una spiegheliana e poi dopo ci sarà il makushi allora

fisselle a parigi dicono fisselle dammi una kelly per tenere si giorgia delicatamente adesso andiamo

se il tumore fosse gigante con approccio anteriore poi avremmo dovuto fare tutta la parte di

qua, però qui ci siamo messi nelle condizioni migliori. Come la devo fare secondo voi?

Io darei una staplata.

Lei ce l'ha una 45?

Vascolare, sì.

Allora, ci facciamo un po' di spazio.

Come dici?

Ti ringrazio comunque che mi hai semplificato il compito.

Però devo dire che sudurare la sovrabatica destra è un gran piacere.

Succede ovviamente...

Non vai e vieni con un 4-0?

La cava col 4-0, la porta col 5-0, la via bigliare col 6-0.

Sì, aspetta un attimo, controlla.

nei trapianti abbiamo sempre fatto così

4, 5, 6

4 la cava, l'anastomosi cavale

5 la porta

e 6 l'arteria

ovviamente molto dipende dal lago

se

l'avena sovraepatica non è la porta

non è neanche la cava

per cui un 4 o un 5-0 va bene

allora, si vede?

perfettamente

allora vediamo di non fare guai adesso

ok, sfila la fissella

Allora spostando la mano poco a poco

Ci mettiamo un po' in sicurezza

Ecco qua

Chiedo scusa

Non sei un po' troppo dentro con la stapler

Troppo

Oltre?

Sì vedi

Dove c'è

No no adesso si vede bene che sei ok

Sono a metà

Mi era sembrato

Sai che poi magari ti si

Attacca

No no a metà

adesso si vede perfettamente

chiedo scusa

adesso questo è quello che ci rimane da fare

potremmo fare un altro hanging

no andiamo a fare un po' di anatomia

qui c'è il macucci qua dietro

quindi dovremmo

siccome è una corda che sento

eccolo qua si vede bene il macucci

vedete questo tessuto

annaggia proprio adesso la capoccia

vedete la cava si scolla e rimane questo tessuto

fibroso

questo è il macucci

Il makuchi va sempre sudurato, perché a volte ha un vaso, a volte c'è proprio del parenchima

epatico come anche nei cirrodici in particolare.

Quando si preparano i figati per il trapianto è bene sudurare il makuchi perché ti potrebbe

sanguinare.

Perché metto la kelly di là e il laccio di qua?

Perché i lacci sfuggono poi quando fai le mostasi, le pezze, allora sulla cava preferisco

non legare e fare proprio un punto tanto fretta non ne abbiamo chi ha fretta forse non c'è niente

qua è però si sa mai ecco vedete il Makushi la dietro bellissimo questo è il legamento di Makushi

adesso qui gli potrei dare un colpo di Gia che dite dai dammi un'altra carica visto che ci siamo

è proprio fibroso

guarda Giorgia

quando ti ricapita

ci siamo?

allora mi metto a riparo dalla cava

qui e qua

l'altro nodulo e l'altro nodulo qua dietro

vedete è piccolo

con l'embolizzazione

si vede?

si è avuta veramente

un'atrofia

è una bella ipertrofia

l'uno all'altro fammi cambiare quanti cambiamoci un attimo quanti questi per me che dice anestesista

niente allora senza che lampaggio siamo andati piano piano con l'anestesista che gli ha quanti

liquidi hai fatto fino a questo momento 500 ecco quanto ha urinato 0 a 300 ecco questa io mi

ricordo che alla fine della trancia il malato dove ha fatto non più di 500 in effetti vedete

corrispondono. Questa è la trancia. Allora dammi una Kelly. Quanto hai avuto più o meno di perde?

Quanto abbiamo nell'aspiratore? 200? 200. 200 e quanto è adesso? 1000 con tutta l'acqua che abbiamo

messo che abbiamo messo 700 più le pezze. Insomma 200-300 però mi sembra che... Allora se noi

Noi vediamo il fegato sinistro e il fegato destro, guardate, il fegato sinistro è quasi più grande del fegato destro.

Quindi questa chirurgia sul fegato sano può anche, ovviamente adesso lo fissiamo, vedete quello che si deve evitare è che basculi, va fissato,

sennò rischia un bad chiari che non fa bene e su fegato sano l'epatettomia testa potrebbe

essere fatta d'amblè però nelle patologie benigne non chemiotrattate dopo un anno io penso per cui

è per questo che ho preferito anche se era un fegato sano non fa rischiare nulla sul piano

della funzione al paziente adesso andiamo a fare di nuovo il doppler così facciamo l'ultimo

controllo, tieni un attimo questo, si togli il pezzo, fammi, mi fai cambiare i guanti

di nuovo? Allora vediamo un attimino, allora mi dai un guanto col talco per favore che

mi rifaccio io la manovra, che è più veloce, ecco questa è la zona che andiamo a controllare,

Si. E adesso andiamoci a vedere il flusso corto, ecco qua, allora io non devo fare

altro devo però per chiudendo il malato dobbiamo prima la regia chiedo scusa la

pratica allora lati o non la tratti voglio bella la tratto in teoria dovresti

arrivare alla fine della trancia che non ti sanguina niente perché visto sia

mandati piano piano quindi un po di elettrobistoli un po di punti e poi

indubbiamente mostatici non colle ma emostatici quelli si possono essere

utili però ce lo metteremo senz'altro adesso no devo vedere la la via biliare il cavolo vedete

il cavo il cavo libero non ci sono quello è il surrene qui c'è la loggia surrenalica il

fegato come il fegato lo fisso qua chiudendo la mediana fisso sulla mediana questo è anche

il rotondo lo rimetto nella posizione vicino all'ombelico o sulla mediana ecco spesso non

mobilizzo qua a sinistra

quando è possibile

in questo caso però anatomicamente

avete visto ho dovuto mobilizzarlo per andare di là

però si va fissato

qui adesso lui è un reintervento

questa parte stranamente è rappiccicata

però questo è un buon tessuto

da fissare alla parete

e anche il rotondo

non so se c'è commenti

o altri suggerimenti

però mi sembra una cosa semplice

chiudendo

ovviamente se lo devi rioperare

può succedere un problema

perché ti fa aderenze su aderenze

ok

chiedo scusa

un'altra domanda, drenaggi?

sempre, drenaggio

quanti e quali?

in teoria uno qua in doccia

in terepado, cioè in doccia

diaframmatica e uno qui nel whistlow

ma anche piccoli

due

metti silastico o metti capillari?

silastico

silastico però insomma

ma non è che

non penso sia un grosso

argomento

più che altro un 28 o un 24 rispetto a un 15

meglio un 15

quello si, ma anche i laminari vanno bene

adesso io qua devo ritrovare

il dotto biliare che sta qua

adesso datemi 5 minuti

esatto

questo era l'inizio della placca, mi dai la pinza vascolare

mi metti la luce un po' di qua

dammi il cistichello

questo era il dotto epatico, reverse

hai visto come l'ho toccato?

Questo perché in corso di sezione siamo andati millimetro a millimetro, ma uno poteva anche essere più grossier, mettere una grande legatura, ma pur di vedere...

In chirurgia epatica no, il sanguinamento è importante, è una spia importante, ovviamente un intervento fatto in un organo parenchimatoso ti dà subito l'idea se il malato sanguina o no.

per quanto riguarda la bile

per l'assurdo una pistola biliare

la puoi pungere dopo

invece un sanguinamento

che può succedere anche al risveglio

insomma

mi sembra un po' assurdo non mettere

il drenaggio dopo un intervento del genere

quindi è proprio una domanda che non mi faccio

anche perché

la mia domanda chiedo scuda

era viceversa

quanta fiducia dai a un drenaggio negativo

no il drenaggio non serve a niente

Siamo d'accordo, non previene le complicanze, il drenaggio serve solo a accorgerti prima dei problemi, per cui se l'obiettivo è l'emorragia dopo due giorni lo puoi togliere, se l'obiettivo è la fistola biliare devi aspettare di più, se hai un radiologo vascolare puoi fidarti un po' di più del non metterlo, toglierlo presto, se non ce l'hai ti affidi a quello che tu hai fatto in sala operatoria.

un drenaggio negativo

per quella che è la nostra esperienza

in genere

vuol dire che non hai avuto problemi

è raro mettere male un drenaggio qua

mentre in chirurgia digestiva

è possibile che si spostino

e quindi un drenaggio negativo

se tu metti un drenaggio nello scavo pelvico

che ti si sposta

perché è rigido, perché sbandiera

è negativo ma purtroppo

la descenza ce l'hai

qua in questa sede è difficile

che un drenaggio si sposti ecco perché comunque tutto quello che succede qua

cala sotto per motivi gravitazionali e quindi il malato per esempio deve essere

chiuso asciutto quindi adesso perderemo un pochino mezz'oretta

ecco qua poi ci mettiamo ovviamente le mostasi non deve essere super meccanica

cioè con i punti, perché i punti rischiano di lacerare e fare, siccome è un sanguinamento che è a 1-2 mm di mercurio,

anche una bella pezza, un po' di flosil, nella maggior parte dei casi, sono sufficienti.

Però, diciamo che, o il parenchima che mi ho trattato rischia che ti rimane in mano.

Quindi i punti vanno appoggiati e basta.

Tieni?

Allora, io bile qua non ne vedo.

Con quella sutura dovremmo avere completato.

Allora, andiamo dall'alto verso il basso.

Adesso le mostro, sì.

completiamo l'emostasi da qua

allora dammi l'elettrico

poi per varare un flosilla sicuramente

hai esperienza con l'argon?

si

non ce l'ho qui

l'argon è eccezionale

l'argon tutta la vita

a disporre

se funziona

perché poi

non è detto che funzioni

forse adesso

però l'argon è veramente

utile

di fatto

l'emostasi deve essere

ottimale chirurgica

niente rischiamo solo di fare peggio vedi qua in effetti poi stiamo vicino alla cava quindi

questo non mi fido a lasciarlo così perché potrebbe esserci una spighelliana di sinistra

lo stringi è superiore alla pressione del sanguinamento venoso allora continuo per qua

Adesso non mi sembra indispensabile fare un sopraggitto qua sulla sovraepatica.

Ovviamente per fare questi interventi bisogna avere lavorato in un ambiente di chirurgia epatica per anni.

Io vengo da lì e non pensavo di farli qui.

Qui però è un ospedale super attrezzato con gente super lavoratrice ed ecco qua.

quindi non vedo perché non dovere fare queste cose

quando queste cose

poi c'è chi le fa in strutture molto meno attrezzate

di un ospedale

di primo livello

io avrei finito

mettiamo un po' di flosille

poi due drenaggi

complimenti

l'intervento che è stato molto interessante

sia per il caso clinico

complesso che poi

anche dal punto di vista di

diamento misto

complimenti all'intervento a te

ai tuoi collaboratori

non meno all'operatore

che ci ha fatto vedere come se fossimo stati a fianco

a te di così

un ringraziamento da parte del professor Palazzini

per aver partecipato a questo trentesimo

grazie, sono io

ti vedo tutti quanti

tutti noi ringraziamo

il professore

per averci concesso questa bellissima opportunità

ovviamente per noi

è un motivo di

orgoglio aver portato

a questo livello

tutta la sala operatoria

perché ovviamente è un lavoro che si fa

tutti insieme, abbiamo fatto diverse riunioni

nel corso di questi mesi e anni

per arrivare a fare un'epatitomia destra

senza clampaggio e senza

trasfusioni e senza

alcun problema emodinamico

quindi denota delle

conoscenze a parte di quelle tecniche

di chirurgia epatica, un po' di tutto

come avete visto non abbiamo avuto

nessuna perdita di tempo

se non la mia

dal punto di vista tecnico è andato

tutto liscio e questa è una bella prova che penso darà soddisfazione a tutti quanti a me

sicuramente ma anche a tutto il gruppo che tutti i giorni cerchiamo di arrivare a questi livelli

io ringrazio il professore ringrazio a te hai fatto una bellissima moderazione non ti occupi

tanto di chirurgia epatica ma come dici ma ne sai e come quindi forse è la struttura che ti

ti obbliga a lavorare un po' più su altra patologia, non so, però devo dire che da come commenti vuol dire che le sai, le sai e come.

Grazie, sei troppo gentile, complimenti ancora a tutti voi, una bella immagine della sala operatoria,

credo che fate bene a continuare anche perché il vantaggio di tutto questo lo avrà sicuramente poi il paziente come sempre.

Il paziente e tutto l'ospedale.

Penso anche tutto l'ospedale perché portare a questo livello in generale sia la sala operatoria che l'equipe chirurgica porta un beneficio di conoscenze a tutto il movimento e quindi di questa cosa io sono molto orgoglioso.

e trovo un riscontro continuo

quando io propongo una cosa un po' matta

un po' avanzata

un po' come facevo

nessuno mi dice mai

no

ah ecco c'è il professor Pinchera

che è l'oculista del nostro ospedale

boss dei boss della zona

e che un amante di questo ospedale

come si farebbe togliere il fegato da me

pur di fare un intervento epatico

e ringrazio a lui

perché lui è sicuramente uno dei motori

che muove la sala operatoria

in tutto questo

quindi è un lavoro d'equipo veramente

non solo chirurgico ma di tutte le specialità

grazie a tutti

non so se devo fare altro

attendo indicazioni da te o dal professore

io non lo so

dal punto di vista chirurgico

io mi ero preparato solo questo caso

perché poteva andare bene come è andato

ma potevamo trovare mille altre difficoltà

mi sembra di aver fatto per oggi

un sforzo

sovrumano

dal punto di vista tecnico

ok grazie mille

e ci vediamo domani

domani sarò in aula

ciao ciao