ROBERTO PETRI Acalasia di tipo 3 con pseudodiverticolo dell'esofago medio da pulsione

siamo collegati a ok bene benvenuti a udine tra momento facciamo partire il caso clinico io non

so se c'è qualcuno dall'altra parte che vede che ascolta in ogni caso come prima cosa ringrazio e

faccio i complimenti al professor Palazzini

nonché amico Giorgio

perché credo che se di solito questo evento

prevede un'organizzazione difficile

io credo che quest'anno abbia rasentato l'impossibile

noi per il nostro piccolo abbiamo comunque aderito

anche se con la modalità che dopo magari vi dirò

rispetto alla selezione dei pazienti eccetera eccetera

grazie a tutti, non so se ho un moderatore

che comunque se c'è ringrazio anche lui

ma io non ne ho ritorno

sono al tavolo operatorio

oltre al sottoscritto il dottor Massimo Vecchiato

la dottoressa Sara Crestale specializzanda

tra un po' presenterà il caso clinico Antonio Sant'Angelo

E poi c'è tutta l'equipe di sala operatoria, Marina, Beatrice, Angela, l'anestesista, insomma ringrazio tutti della disponibilità anche pomeridiana.

naturalmente non ultimo vengo con la sua equip che mi pare che ogni anno garantisce un output

da queste sale operatorie di livello bene antonio partiamo subito col caso clinico intanto che noi

mettiamo i trocker allora buongiorno a tutti il caso clinico che oggi presentiamo riguarda una

una calasia di tipo 3 con pseudodiverticolo dell'esofago medio da pulsione.

Un paziente di 68 anni, maschio, con un BMI di 24,6,

un APR che mostra una cardiopatia ischemica cronica trattata con PTCA,

un'ipertensione arteriosa ed un paziente fumatore.

È un paziente che da anni ha sofferto di episodi di rigurgito post-prandiale e al risveglio,

Gli associati a derutazioni frequenti però non ha mai lamentato una vera e propria disfagia con episodi sporadici di nausea, di vomito e anche di scialorea.

Inizialmente esegue una gastroscopia nel 2011 che in realtà sembra essere negativa,

tant'è che è affidata ad una valutazione gastroenterologica a diagnosi iniziale e quella di una verosimile disfagia somatizzante.

Tra i vari esami che il paziente esegue negli anni per persistenza e dei disturbi abbiamo un primo RX tubo digerente eseguito nel 2013 che evidenzia l'esofago con un segmento di calibro marcatamente ridotto a livello sovracardiale senza in realtà ancora in questa fase aggiungere ad una diagnosi tant'è che lui esegue diversi esami e continua a fare le gastroscopie dell'RX.

L'ultima più recente gastroscopia è quella del 2019 che evidenzia un esofago sipervio ma a 32 cm dell'arcata dentaria, una modesta dilatazione del solume che più avvalle a circa 39 cm assume un atteggiamento spastico, un primo segno un po' differente rispetto a quelle che erano le gastroscopie precedenti.

Fa un'ulteriore valutazione, quindi un ulteriore Rx con transito, questa volta con videoregistrazione, nelle fasi di deglutizione in cui viene evidenziato al terzo distale un esofago che presenta una dismotilità di parete in associazione ad una scarsissima apertura del cardias come se fosse uno spasmo

ed un reperto aggiuntivo, un'estroflessione di verticolare a livello sottocarenale con rigurgito in corrispondenza del terzo superiore dell'esofago.

Tenete presente che il paziente lamentando anche disfagia come disturbo in realtà alto prossimale dell'esofago

è stato anche sottoposto a una votazione ORL e delle prove deglutitorie che sono risultate negative insieme ad un attaccollo.

Qui vediamo le immagini del transito, dovrebbero partire i video e vedersi, si nota lo spasmo a livello cardiale e quindi distale e questa estroflessione diverticolare del diverticolo definito poi da pulsione.

Ecco altri due video. Si conferma questa dilatazione anche dell'esofago nella sua porzione prossimale durante la fase di deglutizione del contrasto e questo spasmo a livello di vertigo. Ecco qui la parete dell'esofago e il lume dell'esofago si mostrano più dilatati rispetto ai precedenti.

La manometria esofagia ad alta risoluzione conferma quella che è poi la diagnosi definitiva di AKL-6 tipo 3 secondo la classificazione di Chicago.

Il problema di questo paziente è che nel corso di questi anni non avendo ricevuto una diagnosi, quindi passati discreti anni, ha un peggioramento progressivo della sintomatologia, quindi peggiora il rigurgito, peggiora la disfagia, il paziente avverte questo dolore, questa sensazione di peso epigastrico al punto tale che inizia ad alimentarsi meno e perde peso, 3-4 kg.

Per tal motivo si è deciso, visto il particolare momento, di inserirlo in lista e in trattamento chirurgico con priorità A.

Fatta la valutazione con l'Hectard score per valutare la condizione di base del paziente,

lui lamentava una disfagia, un dolore toracido e un rigurgito quotidiani giornalieri

con una perdita di peso non rilevante ma comunque presente, con uno score finale di 7.

queste in realtà sarebbero delle linee guida di un PDTA regionale in fase di evoluzione

che ci permettono di delineare come il paziente è valutato poi dopo trattamento a un mese, sei mesi, dodici mesi

dovrà mostrare una variazione dell'Hectard score che ci permette di capire se il trattamento chirurgico a cui è stato sottoposto

ha avuto successo o fallimento con persistenza o peggioramento dei sintomi

per tal motivo oggi il paziente verrà sottoposto ad una soffago-miotomia secondo Heller

con plastica antireflusso secondo DOR laparoscopiche

grazie

Eccoci, quindi un caso un pochino particolare come avete sentito, allora priorità si è capito perché praticamente il paziente ormai è disfagico completo e sta procedendo sostanzialmente in nutrizione parenterale

E quindi ovviamente pur non essendo una patologia neoplastica questo lo rende una priorità perché nella nostra regione in questo periodo, per i motivi noti a tutti, tra l'altro essendo zona arancione anche da qualche giorno ancora di più, la decisione negli ospedali è di trattare solo la patologia con priorità e le urgenze.

A questo non fanno difetto nemmeno gli ospedali hub come Udine dove noi stiamo e mi pare di poter dire che il reparto, il dipartimento che dirigo ci atteniamo scrupolosamente a queste indicazioni.

Avete visto chi era collegato stamattina, il professor Terrosu della clinica chirurgica che fa parte dello stesso dipartimento, praticare una suranectomia destra, la parascopica, peraltro in maniera molto abile direi.

E questo forse è un'altra cosa che merita così sottolineata di questo periodo che una collaborazione tra i due reparti di chirurgia generale che era già iniziata, adesso anche in virtù di queste difficoltà che la pandemia sta ingenerando,

questa collaborazione sta diventando anche più importante.

L'altra cosa particolare è che, come forse avrete visto, non è il sottoscritto ad operare oggi, ma è uno dei miei collaboratori.

Come credo molti di noi stiamo dando spazio ai nostri collaboratori anche perché l'età ci impone di farlo perché altrimenti rischiamo poi quando andiamo via di non lasciare nulla e questo secondo me sarebbe la cosa più sbagliata.

Noi dobbiamo riuscire a lasciare un'eredità per cui meno si vede la nostra uscita e meglio è.

Chiaramente i tempi richiedono anche...

Ecco il grasso, prendetelo qui su.

I tempi richiedono naturalmente che, purtroppo dico io, non tutti facciano tutto.

quindi nel mio gruppo ci sono alcuni collaboratori che si occupano di A per GI, in particolare

il dottor Vecchiatto anche per la sua estrazione padovana che ho già avuto modo di ricordare

gli anni scorsi soprattutto quando avevo come moderatore il professor Ancona, da un bel

po' di anni si occupa di esofago, devo dire che lui ma anche almeno un altro mio collaboratore

ormai godono praticamente di un'autonomia anche nel trattamento delle neoplasie dell'esofago,

chiaramente il mio auspicio è che imparino non solo dal sottoscritto, integrino

quello che ormai il sottoscritto può dare come metodo di lavoro, come atteggiamento nei confronti del malato, delle malattie, dello studio, lo integrino con l'esperienza anche di altri.

E quindi ci ho sempre tenuto, ma in questo periodo a maggior ragione ci tengo, a instaurare delle amicizie lavorative per me ma soprattutto per loro. Devo dire che Massimo è un ottimo collaboratore, senza fare benchmarking con gli altri.

Allora avete visto l'indicazione, è un paziente un pochino travagliato anche nella storia clinica, con storia che è stata interpretata come di reflusso, certamente la piacometria ad alta definizione è stata fondamentale per capire che in effetti c'è una componente anche di ernea dell'oiato,

Quindi probabilmente così la sintomatologia e anche le espressioni cliniche, strumentali sono miste, poi dopo vediamo come finisce anche sul pilastro di sinistra.

Ok, allora ci siamo così confrontati un attimino anche con altri, voi sapete che in Italia adesso c'è questo gruppo del Sisme, di cui noi siamo anche orgogliosi di far parte,

che si occupano tra i centri, che hanno un numero di casi, non so se adeguato o meno,

ma insomma un numero di casi abbastanza importante di patologia esofagea.

Ci siamo confrontati anche con alcuni di questi e praticamente quello che è stato condiviso

è ovviamente di ignorare per il momento quello pseudo peraltro di verticolo

che ovviamente non crediamo centri niente nella patogenesi dei disturbi del paziente

e occuparci invece della miotomia come è stato detto da chi ha presentato il caso clinico

fare una miotomia magari un po' più lunga di come siamo abituati a fare negli ultimi anni

e vedere come va il paziente con quella e ovviamente con la hemifondoplicazio anteriore che faremo.

Se questo non fosse sufficiente per i disturbi del paziente, eventualmente vedremo il da farsi dopo.

Vedete che il dottor Vecchiato sta cercando di pulire, cosa non facilissima in questo caso, l'esofago in modo da vedere bene il più possibile lo strato muscolare.

Voi sapete che la miotomia naturalmente prevede la sezione longitudinale di tutti gli strati muscolari.

In genere tutti sappiamo che conviene iniziare sull'esofago.

Ultimamente, come dicevamo, vengono fatte delle miotomie abbastanza brevi,

3-4 cm sull'esofago e un paio di centimetri verso lo stomaco.

Diceva il professor Peracchia che il paio di centimetri di prolungamento della miotomia sullo stomaco

servono soprattutto a garantirsi che siano sezionate tutte le fibre cardiali.

ovviamente la miotomia gastrica

non ha se non quel significato

proprio dalla storia del paziente

una storia come dicevamo

anche di ernia iatale

o perlomeno di reflusso

oltre che quella recente di acalasia

ancora un pelino

vedete infatti che iato ampio

che ha questo paziente

i due trocar delle mani del primo operatore sono nei due ipocondri

e c'è un quarto trocar in epigastrio

con il quale lo strumento sta divaricando il lobo sinistro del fegato

vedete però che essendoci anche un'ernia iatale

e dovendo fare una miotomia un po' più lunga

è possibile che abbiamo bisogno di una trazione anche verso il basso

dello stomaco che faremo eventualmente con un ulteriore trocar che mettiamo sul versante

pseudolipoma da uno dei trocar, come al solito sembra molto più grande di quello che è

in realtà io pulirei l'ottica

Pronto? Buongiorno

Buongiorno

Buongiorno

Salve sono Vitellano

Milano per conto del professor

Palazzini, buongiorno come va?

Scusate un po' per i disagi

avuti oggi

ci presentate qualcosa del caso

che state operando?

Sì, noi in realtà

il caso clinico lo avevamo già

magari chiediamo al dottor Antonio

Antonio, Sant'Angelo

magari con un po' più

di sintesi

di ridirlo, ridire il caso clinico

grazie

così andrà a finire che anch'io lo imparo

dopo

sì, salve a tutti, una rapida sintesi

del caso già precedentemente esposto

è un paziente che ha

una diagnosi di acalassia di tipo 3

con uno pseudo di verticolo

dell'esofago medio da pulsione

un paziente di 68 anni

che ha una lunga storia di episodi di rigurgito post-prandiali e soprattutto al mattino

con delle frequenti ruttazioni, non segnalata in realtà disfagia, ma sicuramente nausa con vomito e scialorrea.

Quindi un paziente che nelle fasi iniziali è stato inquadrato come malattia da reflusso,

fa una prima gastro nel 2011 negativa, viene inviato al gastroenterologo

che diagnostica in realtà una verosimile disfagia somatizzante

nel corso degli anni fa una serie di esami senza mai giungere in realtà ad una vera e propria diagnosi

fa degli RX con transito, un'altra gastroscopia nel 2019

che evidenzia esclusivamente una modesta dilatazione dell'esofago a 32 cm

e a livello della porzione un po' più distale a 39 un atteggiamento che inizia ad essere spastico

fa un RX, adesso vediamo delle immagini dei video con transito con Bario che appunto mostra

questa dilatazione dell'esofago distale, uno spasmo a livello cardiale e il diverticolo

da trazione a livello medio toracico, vediamo nei tre video come l'esofago nella sua porzione

distale si è dilatato, meglio in quest'ultimo video, con lo spasmo a livello cardiale ed

ed esegue quindi una manomatria esofagia ad alta risoluzione che finalmente pone diagnosi per una calesia di tipo 3 secondo la classificazione di Chicago.

Il problema fondamentale nel corso degli anni di questo paziente è che la sua malattia peggiora nell'ottica dei regurgiti che diventano giornalieri,

della disfagia che adesso sembra essere anche per i liquidi con questo dolore epigastrico,

a tal punto che il paziente non si alimenta come prima, va avanti praticamente a nutrizione parenterale, perde addirittura peso fino a 4 kg e quindi visto il momento particolare, nonostante non faccia parte di quelle che sono le patologie da operare in questo periodo, viene assegnata una priorità e il paziente viene messo in lista per l'intervento chirurgico.

Prima dell'intervento viene fatto il classico score ECDART che calcola il grado di problematiche associato alla calassia, nel caso specifico del paziente è un paziente che ha una disfagia giornaliera con dolore toracico e rigurgito praticamente quotidiani con una perdita di peso non rilevante ma comunque presente, quindi un punteggio finale di 7.

e quindi per tal motivo oggi è stato candidato

e viene sottoposto ad un esofago

con miotomia secondo Heller

con plastica antireflusso secondo DOR

laparoscopica, grazie

grazie mille

ciao a tutti

ciao

avete sentito che è un caso appunto

un po' particolare

perché nasce sicuramente

con disturbi prevalenti

tipo reflusso

la diagnosi di

di acalasia arriva abbastanza tardivamente nel suo percorso clinico e forse anche l'indicazione,

non so se volete poi magari ne potremo discutere, ma chiaramente l'acalasia di tipo E, allora

c'è già la complicazione di questa ernia ale abbastanza robusta che sicuramente coesiste

e dicevo appunto che la calasia di tipo 3 è proprio il massimo dell'indicazione per una Heller d'Or.

Tant'è che avevamo anche proposto al paziente, se voleva che lo mettessimo in contatto con un centro dove si fa la POEM,

che questa poteva essere forse la prima scelta in questo caso

ma il paziente si è detto non in grado di andare in giro per l'Italia

quindi dopo come ho detto prima un po' di discussione anche con alcuni colleghi

che si occupano in particolare di trattamento di fisiopatologia esofagea, abbiamo condiviso

che l'alternativa, la POEM, poteva essere l'intervento che stiamo cercando di fare,

cioè una miotomia un pochino più lunga del solito sull'esofago e poi ovviamente prolungata sullo stomaco e vedere poi come va il paziente.

Ovviamente il diverticolo, che peraltro è uno pseudo diverticolo, come avete potuto vedere, mi pare abbastanza chiaramente dalle immagini, è verosimilmente secondario al disturbo motorio, non è di per sé causa di disturbi.

e poi ripeto per chi era già collegato sarà una ripetizione ma finalmente siamo riusciti a

dialogare con qualcuno prima ci sembrava di essere da soli e quindi bene con chi sto parlando che sento

ah carissimo ciao

vedo che si è trovato un bel caso

è un caso particolare

ma l'altra cosa particolare appunto

che ho detto prima ma adesso mi ripeto

scusate per chi la sentisse per la seconda volta

è carissimo che non sto operando io

sta operando uno dei miei collaboratori

che è uno che insomma

ma sono certo che

avrà sicuramente lo skill del suo maestro

quindi

no no

ha lo stile di chi si impegna

come dicevo prima io

allora di quello

che facciamo adesso io

cioè di quello

anzi che mi era stato insegnato

quando avevo l'età

di questi giovani

praticamente non c'è nessun intervento

che io faccia attualmente

Io aprirei quella roba lì, così hai spazio. Il repertorio è praticamente completamente cambiato, quello che vi assicuro non è cambiato è il metodo, ma questo ovviamente è la vera capacità di quello che fu il mio maestro,

o i miei maestri in realtà, perché poi non sto neanche a citarli tutti,

ma insomma avendo lavorato in un discreto numero di posti

e avendo girato anche un discreto numero di posti,

ho cercato di apprendere, ho trovato della gente disponibile ad insegnarmi in più parti

Devo ringraziare tutti, spero che questi giovani facciano altrettanto, ormai credo nessun primario, nessun direttore è in grado di insegnare tutto, compreso il sottoscritto, il nostro compito è ancora quello di una volta, soprattutto di insegnare il metodo.

poi

le novità

uno deve andare a cercarsele

con altri mezzi

non so se siete d'accordo

assolutamente

girando, studiando

andando su tutto quello

che

l'informatica adesso ci mette

a disposizione, compreso questo

congresso

assolutamente

quindi anche il concetto

finisci di pulire bene

forse non serve

anche il concetto di scuola

quindi va un pochino

ridisegnato

la scuola

è quella che insegna

il metodo sempre di più

secondo me

e poi l'altro aspetto è che ovviamente

probabilmente anche la figura

del capo

del direttore, del primario

chiamiamolo come vogliamo

adesso che ovviamente i tuttologi stanno scomparendo per fortuna sempre di più

bisognerà trovare una modalità che dia anche una continuità organizzativa allora sugli aspetti

professionali i miei vi potranno confermare che ormai la delega è non dico totale ma insomma

ma molto ampia

mi piacerebbe anche

che ci fosse

una pulizia adeguata

anche in alto

forse lì c'è qualcosa che traziona

ancora verso sinistra

magari stai un po' basso

di non beccare la pleura

no scusa a destra

stai un po' bassino

no c'è un po' questo problema

cosa dite?

Una volta i primari erano quelli da cui andavi quando non sapevi fare una cosa qualsiasi, adesso su molte cose i nostri collaboratori sono addirittura più bravi di noi e quindi bisognerà ripensare anche alla figura del primario, del direttore, quel che è lei.

Cosa dite?

sì, sono sostanzialmente d'accordo

su quello che stai dicendo

assolutamente

è un momento di transizione epocale

che stiamo vivendo e quindi

eh sì

come hai detto tu quando abbiamo cominciato

noi solo per il pensiero di poter vedere

queste immagini che stai facendo vedere

era praticamente impossibile

chi aveva la fortuna di essere in certi centri

magari le vedeva anche

bravo

bisogna parlare proprio di quella che era la fortuna

un tempo di potersi muovere

esatto

di essere ricevuti, di andare a vedere

bravo bravo

dillo bene

dillo chiaro

che sentano tutti anche i miei

bisogna

uno ormai non si può

formare solo in casa

capito come

uno ormai si deve per forza formare

anche muovendo

diciamo le ruote

della macchina per non dire altro

beh andare a vedere un tempo era veramente un grandissimo regalo

quello di avere la possibilità

di essere ammessi a frequentare

in un centro di chirurgia

che faceva qualcosa

che magari non si faceva a casa propria

assolutamente

non c'era la possibilità di andare su youtube

e vedere chirurgia come è possibile oggi

sì

e questo secondo me

è una delle cose da fare

ma l'altra è proprio quella

anche di fisicamente andare

prendi un po' meglio

e magari prenditi laggiù

anche dall'altra

proprio andare fisicamente

perché

si è bello vedere le immagini

imparare le tecniche

ma poi è fondamentale anche

capire dopo

che risultati ci sono

capire che comportamenti

ci sono

questo francamente

secondo me è ottenibile

solo andando sul campo

cioè della serie

un po' di sacrificio ci vuole ancora

ecco, alzarsi la mattina

presto

rinunciare ad alcune cose

magari anche un po' di ferie

o stasera

mi legnano qua

venite in mio aiuto

ma non è che i miei non lo facciano

anzi

tanto il tuo aiuto sta facendo

delle cose più difficili che c'è da fare

che è quello di cominciare

esatto

e sgrasiamo un po' meno

è la cosa più difficile

di questo intervento

beh già la lipectomia

non è stata facilissima

ma adesso

trovare il piano

sotto la muscolare

è effettivamente la cosa

un po' più difficile

tra un po' puliamo l'ottica

come dice

il mio gobbo

che naturalmente è pengo

volevo chiederti una cosa

vedo che utilizzi un incino tradizionale

per fare questa cosa qui

ho un terminale che ha la parte sul dorso

coperta

è una buona idea

perché la vicinanza

tante volte è veramente poca

è scaricare un attimo

Casomai dopo offline ti chiederò la marca

Sì

Cioè non azionare subito la corrente

Ma assicurarsi di farlo quando poi lo strumento è distante dal tessuto sottostante

Certo

c'è ancora uno strattarello

di circolari

ma insomma

allungati un po'

un po' alla volta

una Maryland

questo tempo reso difficile

dal fatto che

i colleghi endoscopisti

hanno gestito

questi pazienti per temper con sedute di dilatazioni oggi questo signore non ha fatto

no dilatazioni però evidentemente c'è un così qualche difficoltà di piani legata appunto alla

quella non sgasata, quella sicuramente sotto mucosa, quindi ci teniamo a quel piano lì,

è buona adesso, è buona

torniamo in giù un attimo

andiamo su ancora un pochino

rifatti un po' di strada con la john

sotto, sotto, sotto, lì

è che c'è ancora uno spessore del muscolo della mente

significativo ancora

non sempre

la calasia è proporzionata

allo spessore del muscolo

però in questo caso direi che lo è

si esatto hai ragione

quindi siamo più vicini

all'astenosi ipertrofica del piloro

che alla calasia

si è vero

però dai mi sembra che stia venendo

bene anche

si si si

Massimo è bravo

non abbiamo dubbi complimenti

no adesso

leggermente devi andare a sinistra

dicevo prima

vedete che iato grande

che ha a dimostrazione

proprio che questa è la

spiegazione anche

diciamo della sua storia

a elementi sovrapposti

vedo quindi hai il programma di fare

una piccola plastica dei piastri

o ti accontenti di far solo

la donna

dunque come hai visto

Visto, non so a che punto siete entrati in collegamento, avete visto le immagini,

noi non abbiamo preparato tutto l'esofago, no?

Cioè di solito per fare la Heller prepariamo solo i 180 gradi anteriori.

Certo.

Ma credo che vada bene così anche in questo caso, perché poi una door magari un po' più ampia del solito

dovrebbe bastare sia a trattenere giù l'esofago, sia anche a evitare che resti uno iato troppo grande

per un'eventuale problematica di rotazione, insomma, vediamo, mal che vada completiamo l'isolamento

dei pilastri e facciamo una piccola iatoplastica posteriore, no? Cosa dite?

Sì, bisogna capire bene perché quanto grande è quella parte lì di alto esofageo dopo che hai messo o improntato per fare la dorda, per farti un'idea, perché se no c'è il rischio che ti scivoli tutto in alto.

Eh sì, però non avendo isolato dietro questo rischio dovrebbe essere abbastanza remoto, forse c'è più rischio di rotazione.

comunque io direi

dopo facciamo la plastica

sul pilastro di sinistra

e vediamo

accostando

l'emivalva

al pilastro di destro a quanto si chiude

lo iato

se vediamo che non si chiude abbastanza

prima di mettere i punti

andiamo a fare una

la iatoplastica però posteriore

come si deve fare

vedete che adesso

non c'è dubbio del piano

ma anche lo spessore della parete muscolare

mi sembra che sia più

si si sta un po'

si sta pian piano

pulisci l'uncino

come vi arrivano le immagini?

decenti?

le immagini sono un po' focate da me

si

anche da me

a tratti

hanno un po' i pixel

come se fossero un po' rallentate

però ecco

mi raccomando

non date la colpa a chi tiene l'ottica

no abbiamo capito

che l'ottica è mani esperte

ecco lì dovresti

forse ci possiamo anche accontentare

in alto

dopo magari gli diamo una misuratina

prepari il

decimetrino

bene

adesso vediamo di scendere in basso

però adesso che abbiamo il piano

stamattina che operavano i colleghi della clinica c'erano le gherzette verdi

e gli strumenti stefano ancora questi favoritismi

Vero, si, è frequente questa associazione.

Poi così approfittiamo, così vi distraggo un po'.

In questi giorni proprio mi è capitato, per la seconda volta nella vita, di vedere un paziente con una neoplasia dell'esofago.

Il primo era stato operato tanti anni prima di una miotomia, secondo Heller, negli anni in cui non si faceva la plastica antireflusso.

e quello che ho visto in questi giorni

l'aveva fatto molti anni fa

sono rimasto anche

ho strabuzzato gli occhi dal fatto che

erano quasi 30 anni che aveva

fatto una dilatazione

senza avere più

disturbi di atalasia

e a un certo punto

ho sentito di nuovo i sintomi

si ricordava

della disfagia

ha fatto una gastro e adesso

ha una neoplasia dell'esofago

non so, questo

Questo chiaramente può essere un caso, però credo che queste osservazioni siano in qualche modo anche l'espressione della bontà della plastica antireflusso dopo Heller.

onestamente non sapevo che

perché nella mia scuola si è sempre fatta

comunque nella calasia

la dor davanti a copertura

quindi non sapevo che facessero

senza

vi parlo di 50 anni fa

ecco perché

una roba di 50 anni

forse anche più fa

era stata fatta una miotomia

evidentemente da un chirurgo

esperto perché non credo che

50-60 anni fa

tutti i chirurghi fossero in grado

di fare miotomia extramucose

fatto sta però

che non gli era stata fatta una plastica

antireflusso e questo si è beccato

e io credo che la genesi

possa essere la stessa

di chi ha fatto

prendimi un pochino

ma arrivai anche da sotto

se vedi bene

è intuibile

È intuibile, se è vero questo rapporto, è intuibile che la poem, che funziona molto bene ovviamente per la calasia, ma fatta bene funziona veramente bene, vi garantisco io.

Qui noi a Udine non la facciamo, anche perché bisogna avere numeri adeguati per farla bene, però evidentemente non permettendo per adesso, non essendoci le condizioni per adesso per fare una plastica antireflusso, sapete che il dibattito è un po' aperto.

parlandone con i colleghi

padovani

che almeno per questo tipo di chirurgia

sono quelli di cui ci sentiamo

un'indegna piccola branca

diciamo scolastica

mi dicevano che forse sarebbe il caso

di pubblicare questi due casi

perché in letteratura non c'è molto

in realtà, no? E comincia sempre con la giungla. Non manca moltissimo, vedete che l'IS è quasi già

due centimetri, cioè che la miotomia è quasi già un paio di centimetri sotto l'angolo di

Devo dire che abbiamo fatto un po' di fatica a trovare, perché Giorgio Palazzini mi chiedeva

interventi non tanto lunghi, possibilmente anche roba che la gente si aspetta di vedere

da noi, quindi esofago e cardias, ma che non fosse ovviamente una plastica antireflusso

perché in questo periodo non sarebbe corretto operare una patologia del genere.

Questo paziente che è completamente disfagico, giustamente i miei collaboratori l'hanno ruolato come priorità, per cui non essendo una neoplasia direi che siamo assolutamente autorizzati a farlo.

Comunque è vero che anche nella parte dello stomaco i piani non sono proprio così facili da…

Eh no, no.

Si mantiene sullo stesso trend dell'esofono.

Ah, se non avessimo cominciato, come è giusto fare, peraltro, sul versante esofageo, mai più, qui avremmo trovato il piano.

Pulisci?

Sì, sì.

Allora no.

In realtà, peccato che non ci siamo procurati la sonda con la lucetta, che quella forse avremmo potuto.

però francamente non mi aspettavo dei piani così difficilotti

fai fuori anche quelle fibre lì

da questa parte però

pulisci l'oncino

forse data la storia del paziente così lunga

in effetti si poteva intuire che sarebbe stato un po' meno agevole del solito

dopo però facciamo il punto che forse in giù è anche sufficiente casomai se c'è da prolungare

se hai pronto

quanti centimetri consigli

per buoni?

eh sì

direi oggi un 7

anche forse

vediamo dai

però siccome giù mi sembra

adeguato

ecco vedi sono 6 centimetri

io direi di andare ancora un centimetro

ma verso l'alto

cosa dite?

facciamo ancora un centimetro in alto dai

tira pure via

vedendo anche

le immagini radiologiche

ma io spero che dopo non ci sia bisogno

di niente ma eventualmente

chiaramente

con una toracoscopia è più facile

completare eventualmente

comunque in alto

la miotomia

forse appena appena un po' troppo

era già in realtà più in alto

infatti volevo dire

guarda che forse la misurazione

è più stimata

forse anche basta

l'abbiamo misurato davanti

in realtà l'ultimo pezzettino

andava un po' verso sinistra

fermiamoci pure

ah no va bene va bene

ok adesso via la garzina

facciamo

i punti

sei più vicino

sì, ma anche meno

anche 16

è tutto vicino

io non so cosa usate voi

noi usiamo un prolene

sì, sì, prolene

qualcuno dice che c'è il rischio

che usano un monofilamento

poi la coda del punto

decubiti

ma insomma

è un po' più teorico

che realistico

sì, sono d'accordo

il primo però

io ho sempre paura con l'extracorporeo di non capire bene la trazione che stai dando al filo

poi adesso con il robot

sarà tutto ancora più facile

Roberto credi che avremmo

il robot tutti quanti?

a breve?

ma speriamo più nel vaccino

per adesso dai

credo di aver superato

i 20 tamponi eseguiti

l'ultimo ieri

siamo tutti nella stessa barca

eh sì

ovviamente il problema

non è il fatto di sottoporsi ai tamponi, è il casino organizzativo e almeno per adesso

solo organizzativo che sta creando questa roba. Dicevo solamente organizzativo all'interno

del reparto, ovviamente in giro per il mondo non è solamente organizzativo.

Tra l'altro non potevamo neanche, avevamo pensato facciamo magari vedere la parte toracica e basta di un esofago, ma il problema è anche che non potevo essere sicuro di poter contare poi sull'eventualità della terapia intensiva, per cui la scelta della tipologia di interventi è stata forse la parte organizzativamente più...

Ora che ha finito la dissezione, sulle sopra lo posso fare una domanda, di quelle che magari prima scala anticamente non ho fatto?

Nel caso in cui si verifica un incidente e si buca l'esofago durante la preparazione, cosa fate?

Sai che non bisogna fare queste domande.

adesso che è finita la dissezione

un puntino

e speriamo di essere in zona

che dopo viene coperta

con l'emivalva

no capisco

come poi alla fine

cercando di sfruttare

la parte didattica al massimo

secondo me è anche giusto

in qualche modo poter

diciamo che hai scelto bene

il filo non largo, il filo, un po' se ti si spezza ti sia abbastanza lungo, ok, un puntino, non so gli altri cosa fanno,

magari in quel caso lì, no guarda che ci sei preso in mezzo alla branca, il secondo giro, ecco, in questo caso forse

preferirei usare

un vicry, una roba del genere

no, no, no

forse non è uscito

ma adesso si

vuoi che

ci facciamo dare un 24?

dai, tieni questo

se no, no, sempre questo

ma più lungo

no, no, no, no

vai su bene però a prenderlo

ok, così così

vedi là i vasi brevi, no?

pilastri fragilini no? Ha più muscolatura nell'esofago che nei pilastri. Sì, sembrerebbe

Ci ha insegnato un trucchetto il prof Bardini, lui in realtà lo fa nella Nissing, che è quella di fissare la fundoplicatio anteriormente al diaframma, non all'arco dei pilastri.

Tiene? Tira forte, vai che tiene.

si fissa

in questo caso

l'emivalva

al centro frenico

dopo vedrete insomma

una cosa che abbiamo visto fare da lui

perché in questo caso effettivamente

andare a isolare tutto dietro

forse aumentiamo

il rischio

dello slip piuttosto che

ridurlo

sai cosa? prendi magari anche col secondo

punto il diaframma

il pilastro scusa

è una piccola variante, ce la concediamo

si è storto

questo è quello da 22 Marina

ti hai preso ago

ok

è una specie di gastropessi

quel punto che vi dicevo

ricorda molto lontanamente una gastropessi

che abbiamo visto essere

quasi la parte fondamentale del trattamento delle ernie da rotazione o non so voi ma noi

puntino che vi dicevo tra la valva e il centro frenico del diaframma così copriamo anche quel

il difetto che rimane

l'assoloiato

anche più largo

ok, single

scusate ma sono riuscito a collegarmi solo

adesso

chi sei? Gabriele?

si sono Gabriele Roberto, scusami tanto

ciao carissimo

è un disastro

collegarsi, sono riuscito oggi a seguire

ginecologi, a seguire Maurizio Pavanello

ma oggi pomeriggio adesso finalmente sono

entrato

ti vedevo andando

con le vie normali ma non come

moderatore o come cosa

salve buonasera a tutti sono la gioia da Roma

vedo

che siete tutti connessi

sapevo che Ananiano riusciva a connettersi

l'avevo visto insomma

mi sembra pure presente giusto?

esatto esatto

sono uscito in questo momento

perfetto

va bene vi lascio qui che la vedo abbastanza

affollata come diretta. Va bene, buon lavoro.

il pezzo in più del righello, vedete, avevamo, in realtà non avevamo ancora controllato

c'è quel pochino sul fegato, probabilmente con l'ago, mettete al massimo, è al massimo,

ritirati leggermente

col divaricatore

ok

un po' pochino

forse basta però

credo sia

quello là forse

singolo

bene

meglio no?

Roberto ti devo salutare

perché ho un problemino giù nella sala ginecologica

complimenti

a domani

ciao

e non a me, ai miei collaboratori

a domani

ai tuoi collaboratori assolutamente

hai ragione

ciao

è quello lì

tieni la coda più corta

se no

ripassa solo il pilastro

solo il diaframma

si si prendi

quella plica che hai fatto

mettendo il nodo

tirati bene

bene finito noi lasceremo anche libera la linea non ci resta che dare una bella lavata e soprattutto

salutare tutti quanti che avesse avuto la pazienza di vedere una roba forse un pochino

diversa dal solito e l'altro e l'altro invece grazie mille a te per aver fatto vedere che i

titoli hanno il loro spazio e direi assolutamente ben meritato bene grazie anche di questo un caro

saluto a tutti grazie a tutti i miei collaboratori prima ho cercato di citarli tutti ma ci sono

ovviamente anche quelli che sono a lavorare mentre noi siamo qui a divertirci e ci vediamo

domani buona serata saluti buon convegno un caro saluto se c'è giorgio in linea e

complimenti per lo sforzo immane io lo facciamo avere grazie a voi grazie buona serata