G. CASELLA MINI BY-PASS GASTRICO STANDARD

Minibipass gastrico di una paziente che è stata studiata dal gruppo di Giovanni Casella

che ha un BMI di 43 con dislipidemia e ipertensione.

Il programma è quello di eseguire un minibipass gastrico standard

standard

quindi

quando mi date il via

si procedi

tu sei al posto d'onore

al centro degli schermi

visto che ci siamo

allora io prima di procedere devo

a parte ringraziare te ma soprattutto ringraziare

Giorgio Palazzini

per avermi dato questa magnifica opportunità

e poi

per avermi concesso la sua sala operatoria

quindi un doppio impegno

e la sua equipe che è fatta da persone

eccezionali che mi hanno supportato in tutto. Inizieremo, la tecnica prevede cinque trocars

e un'induzione del penneumo peritoneo con ago diverso in ipocondrio sinistro. Quando siamo

pronti possiamo cominciare. E' una siringa con acqua per, giusto partiamo a basso si? Si si.

forse scendiamo

cercheremo solo successivamente

poi io mi sposterò

anestesista posso?

iniziamo

per occupare questi tempi morti

puoi descriverci

la tua tecnica

che hai definito standard

del mini bypass

in che cosa consiste?

anche per l'audience che non è esperto

in chirurgia bariatrica

la tecnica definita standard

è una tecnica che prevede

la creazione di una tasca gastrica

della lunghezza

di circa 8-10 cm

che verrà ritagliata

esattamente nello stesso punto

in cui per addetti ai lavori

noi iniziamo la sleeve gastrectomy

soltanto dalla piccola curvatura

anziché dalla grande curvatura

su questa

sulla guida di un sonnone calibratore che oscilla da 32 French a 42 French, si ritaglia questa tasca gastrica.

Questo ha una doppia finalità, la prima è garantire un tubulo abbastanza stretto, poi un tubulo abbastanza lungo, ma aggiungerei la finalità maggiore della tecnica che è quella di evitare il tanto temuto reflusso biliare.

Perché più la tasca è lunga, è stretta, tanto inferiore è il reflusso biliare.

Iniziamo con un accesso ottico, con un trocar ottico, e un'ottica da 30°.

Preferiamo iniziare subito con la 30° per evitare di dover cambiare in corso d'opera l'ottica.

Vediamo un attimo dentro, eccoci qua, puliamo un attimo la nostra camera. Adesso posizioneremo i trocar operativi che saranno messi sull'ipocondrio di sinistra, sull'ipocondrio di destra, in basso anche qui tutti quanti da 12

Per consentirmi di non cambiare gli strumenti e di poter accedere in qualsiasi momento con tutti gli strumenti che sono necessari. È ovvio che questa tecnica si presterebbe anche a una tecnica SILS, però personalmente non amo la SILS, preferisco avere movimenti triangolari, di triangolazione classici ed evitare quindi di trovarmi bloccato.

Devo dire che i pazienti bariatrici sono dei pazienti che come tu ben sai sono scomodi, quindi andarsi a creare ulteriori scomodità solo in considerazione del fatto che dobbiamo garantire un risultato solo estetico mi sembrerebbe sconveniente, almeno questa è la mia posizione.

E viceversa sono dei pazienti in cui l'intervento deve essere garantito da alcuni criteri, la velocità se è possibile, la semplicità di esecuzione e soprattutto quello che è il concetto di ripetibilità del gesto.

perché se la tecnica è estremamente complessa è difficilmente ripetibile, quindi è solo per ultra addetti ai lavori.

E allora è questo quello a cui noi cercheremo di far fronte con la nostra tecnica odierna.

Stiamo ultimando l'ultimo posizionamento del trocar e inizieremo la tecnica.

dicevamo tecnica standard

a tubo lo fai di 10 cm

con una sleeve

con un buggy

tra 38

no tra 32 e 42

hai detto

in questo caso stamani avrei

un buggy da 40

ti faccio

un'immagine di campo

esterna, ecco questa è la posizione

dei nostri trocars e questa è la posizione

della paziente con

come un antiterroristico spinto.

Per quello che riguarda l'ANSA, che distanza usi dal traizio?

L'ANSA è il problema della tecnica.

Tu sai che è stata enormemente discussa la lunghezza dell'ANSA.

Perfetto.

Perché i nostri maestri, tra questi Nicola Scopinaro,

un sollevatore epatico per favore, hanno sostenuto che questo intervento più che essere un bypass a assuvanza unica potrebbe essere considerato una diversione biliopancreatica.

Inizialmente pensavo che avesse torto, in realtà come sempre lui ha sempre quel quid in più che è rappresentato dalla sua esperienza e dalla sua conoscenza del malassorbimento,

avendolo creato lui

il primo studio mondiale

sul malassorbimento

in realtà aveva ragione

ecco guarda Cristiano

giusto per darci una regola

ecco qui l'angulus

andiamo a vedere il piloro

che è qui

e come vedi

abbiamo una distanza di circa 6-7 cm

eccoci qua

iniziamo creando questa finestra

allora forse ho capito io male

perché tu inizialmente avevi detto

un tubolo di 7-8 cm

ma 7-8 cm

è più lungo

credo di

essermi sbagliato

non volevo dire assolutamente questo

esatto perché lì sei quasi a 20 cm

a 12 cm

da questa posizione

anche di più forse perché sei proprio

sulla zampa d'oca

io lo ricerco

questo piccolo

dettaglio perché

è quello che mi permette di

di non creare un'anastomosi sotto tensione,

perché più è lungo questo tubo che noi creeremo,

minore tensione creeremo sull'anastomosi,

ma soprattutto minore reflusso.

Avvicinate un attimo così vediamo un po' meglio i dettagli

per cercare di avvicinarci il più possibile.

Abbiamo pronta la suturatrice?

Go.

Adesso con una ricarica gold sezioneremo in questo punto lo stomaco, eccoci qua, questo ovviamente è ben visibile il pancreas, abbiamo una bella arteriepatica.

Allora, adesso, fruttando l'ipocondrio di destra, inseriremo la nostra strutturatrice.

Fallo tu, io tengo la... ecco qui, tieni questo, pinza a me, ti faccio vedere da esterno dove stiamo posizionando la strutturatrice meccanica.

posizioniamo la macchina

e il sondone fuori

dalle una mano

non lo metti

gira

la macchina il più possibile

questa la dobbiamo

girare manualmente

aspetta un attimo

dai dai spingiamo

di più

ok lascia

perfetto, allora Cristiano ci siamo?

ci siamo, perfetto

questa è una 60, non la dobbiamo sfruttare

vai indietro con la macchina, ecco

questo è molto importante

curare questo dettaglio

che apparentemente

sembra banale, in realtà non lo è

metti bene la macchina

un po' più giù

più lunga

non più dentro

più giù

va bene, ok

chiudiamo

Vediamo, vediamo se abbiamo preso troppo. No, va bene, una garzina perché si è sporcato un po' il campo. Il sondone è uscito, no? Ok. Una garzina? Arriva? Ok. Perfetto. Eccoci qua.

adesso

noi continuiamo la sezione esattamente

come facciamo con la sleeve gasectomy

cioè da sinistra verso destra

altra carica

facci qua

evitiamo di sporcare

ok

adesso utilizziamo il trocar inferiore

sempre sul lipocondrio sinistro

fai in modo di non

inserisci i buci?

adesso, aspetta che prima

una pinza, puoi dare una pinza a me

Una pinza che distendiamo bene lo stomaco, inserisci il bugio, adesso inseriamo il bugio appena lo chiudiamo, tiralo poco poco, aspetta che mi tolgo, va bene, bene così, e stringiamo un pochino, aspetta che stringiamo un po' la tasca, ok, e chiudi, chiudi.

Allora adesso mettiamo giù il sonnone per favore e cominciamo a costruire, a disegnare la nostra manica che in questo caso volge all'interno perché siamo partiti dalla piccola curvatura.

Adesso l'anestesista inserisce la sonda, la guidiamo, nel frattempo sono trascorsi i secondi necessari per fare appianare i tessuti all'interno della Ecelon e possiamo sparare.

io credo che si possa

ancora insistere

e continuare a costruire

il nostro tubulo sempre

da questa direzione

questi piccoli sanguinamenti

sono assolutamente

un po' il piccolo mento

ma stupidaggini

piccole cose

non so se voi vedete bene

vediamo un po' buio

noi abbiamo

Abbiamo una bella colonna, devo dire, vediamo abbastanza bene, però quindi a questo punto, ok, avvicinati al tubo, al sondone, ok, non trazioniamo molto in questa fase perché rischiamo di renderlo un po' dismorfico il tubulo.

Come vedi Cristiano siamo attaccati al nostro tubulo, al nostro sonnone.

Andiamo?

Sparo?

Sì, credo siano passati 15 secondi o no?

Sì.

Ok, se sono passati sì.

Gigi che ne pensi dei materiali di rinforzo?

Penso che siano assolutamente delle aggiunte utili,

Però quello che io penso è che uno deve fare ciò che è abituato a fare. Io non ho mai utilizzato materiali di rinforzo perché sono convinto, sbagliando probabilmente, che laddove la cartuccia, per qualche motivo,

continuiamo, sì sì, possiamo andare ancora da qua, dovesse in qualche modo non riuscire a chiudere bene, anche utilizzando una cartuccia come adesso stiamo facendo, che è una carica gold e in quel caso dovremmo cambiare cartuccia,

perché vedi se puoi entrare un po' più verso il tubo

ti spingo io

ok?

allora ricominciamo

io cerco di spingere

un pochino la macchina

va bene così?

allora quello che

dicevamo sui materiali di rinforzo

è che

sostanzialmente non mi piace

non mi piace affatto

vorrei che la macchina la mettessimo più verso il tubo

allora

provo a metterla

La pieghiamo prima?

Sì, sì, piegala prima.

Esci, esci completamente, poggialo sullo stomaco, te la pieghi come vuoi, perfetto, piegala e la rientri.

Quindi dicevamo che non utilizzandolo rutinariamente, ovviamente non mi sento sicuro nel loro utilizzo,

però questo non vuol dire affatto nulla, cioè è chiaro che aggiungono,

questi sanguinamenti che adesso abbiamo

probabilmente con una cartuccia di rinforzo

non li avremmo

e devo dire che io questi li gestisco

se c'hai dell'adrenalina

se avete una piazza di adrenalina

se la diluite una 10

e la mettete su queste gardine

questi sanguinamenti cessano immediatamente

utilizziamo questo piccolo trucchetto

allora adesso

stiamo procedendo nel nostro tubulo

tu Cristiano

usi sempre rinforzi?

No, sul bypass standard dove la tasca è molto piccola non li utilizzo, sulle sleeve con uno scopo emostatico li utilizzo perché credo che effettivamente non abbia nessun tipo di vantaggio sul rischio di fistola ma invece sul sanguinamento ci può essere,

Soprattutto in pazienti molto grossi con la parete dello stomaco molto spesso, alcune volte problemi cardiovascolari per cui fanno terapia anticoagulante o antiaggregante, secondo me c'è indubbiamente un vantaggio.

In alcuni casi preferisco però l'ultima parte, quella proprio all'angolo di iss, non utilizzare la cartuccia, così vedo bene che non ci sia stato nessun tipo di lesione su quello che è il tratto dove non c'è la sierosa che può essere più delicato, quindi avere uno spessore maggiore può tranciare alcune volte le fibre muscolari e quindi creare un punto di minor resistenza.

e quindi lì vado a fare invece una sutura senza mezzo di rinforzo

e faccio un piccolo sovraggitto nel quale praticamente senza prendere la sutura

ma entro flettente per cautelarmi lì dal sanguinamento

Sì, come vedi noi abbiamo un piccolo sanguinamento della trancia

che cercheremo di gestire con una toccatina di bipolare superficiale

e alla quale aggiungerò una garzina emostatica.

Questa togliamola che è sporca.

Eccola qui.

Ce la fa questa piccola, piccolissima.

Ok.

Vediamo se, mentre lavoriamo, la garza fa il suo lavoro.

Eccoci qua.

L'importante è fermare più che altro i piccoli gemizi arteriosi che ovviamente poi nel posto operatorio saranno molto fastidiosi.

Dai un attimo di campo indietro, va bene così.

Adesso ci spostiamo con la strutturatrice meccanica sul lato destro perché probabilmente non arrivo più.

Vediamo se c'è da preparare qui qualcosina, mi date l'ultracision.

io anche nel bypass

sia nel bypass che nella sleeve

in realtà il primo tempo che faccio

è andarmi a preparare

l'angolo di iss così quando poi

risalgo mi sono

a volte me lo faccio

dopo cammin facendo

perché mi rendo un po' meglio

conto

avanti

di quello che può essere

ok vediamo un pochino

l'angolo di iss in questo caso

non mi sembra complesso vediamo un po spero che non siano le ultime mie parole ovviamente nella

tecnica noi cerchiamo di non di non sacrificare vasi brevi perché se ci teniamo molto sul pilastro

spesso non è necessario farlo hanno acceso l'induzione però ti assicuro che non avevo

ho fatto

penso che sia un po' presto

ok

indietro

macchina

no, ci state vedendo

con un bel

colore verde

verde

come vedi

è uno stomaco molto vitale

se prima vedevamo scuro

adesso vediamo tra il verde e il nero

in realtà tu stai utilizzando la stessa colonna che ho io

perciò mi sono meravigliato

della qualità perché

in realtà penso che sia una colonna eccellente

è quella dell'Indocianina

fate voi

io nel frattempo

ok

allora stiamo per spegnere un attimo la macchina

no no, aspettiamo un po'

il bello della diretta

eccoci

meglio questo che altro

eccoci

eccoci qua

Ok, abbiamo l'ospiratore così facciamo un po' di pulito, un po' sporchino.

Che pressione ha il paziente? Eh non lo so, pressione elevata?

108, andiamo avanti, attenzione con il divaricatore, un attimo solo,

vediamo quanto manca per completare. Non ti sei ancora fatto la finestra?

Non ancora, non ancora. Ottimo occhio. Prima la bipolare, prima la bipolare.

Io cerco sempre di stare molto attento anche alla pressione intraoperatoria perché questi pazienti alcune volte, adesso a te ti sanguina, ma in alcuni casi è dimostrato anche da lavori che il rischio di sanguinamento postoperatorio di questi pazienti,

se l'intervento è stato condotto con una pressione

bassa

durante l'intervento

meno di 120 è molto elevato

perché chiaramente sono pazienti obesi

molte volte con problemi di ipertensione

hanno picchie ipertensioni importanti

e cominciano a sanguinare nel posto operatorio

questo è un messaggio

molto importante, mi fa piacere che tu lo dica

perché soprattutto per

i meno esperti in bariatrica

perché questo

Questo effettivamente è una di quelle condizioni che poi ti porta a rioperare il paziente.

Gli obesi sono molto delicati da questo punto di vista e sicuramente la stiatosi epatica è importante,

che la maggior parte di loro hanno, benché poi mostrano valori di coagulazione normali,

è in qualunque caso una coagulazione alterata secondo me, perché se no non si spiegherebbero tanti sanguinamenti

che questi pazienti hanno

anche da accessi dei trocar

e quant'altro se non si ha

una pinza leggermente più lunga di questa

si, attenzione

attenzione

non ti sei preparato

a Ultracision

non ti sei preparato il grasso di Belzey

sopra l'IS

io li vedi adesso

ti capiterà che dentro la suturatrice

lo fai normalmente

no no no

Ci sono diverse opinioni, qualcuno dice che scheletrizzare tutto quel grassetto può essere ischemizzante per quella zona, altri invece che in qualunque caso è uno spessore che va nella suturatrice.

Quindi se soprattutto all'angolo di scegliamo una cartuccia che abbia un'altezza minore, se poi ci mettiamo in mezzo anche del grasso può avere una chiusura della sottolatrice non perfetta.

Sì, sì, ed è assolutamente condivisibile.

Io lo preparo con il finger.

Vieni avanti, vieni avanti.

Vedete bene Cristiano?

Sì, sì, adesso si vede perfetto.

Abbiamo assottigliato un pochino il grassetto che c'era lì.

Abbiamo il finger.

Adesso sottopassiamo l'ultimo trattino di stone.

Fai vedere, fai vedere da sopra.

Da sopra, scusa, indietro.

Io uso sempre questo strumento che mi dà una grande sicurezza su questo passaggio perché mi evita che ci sia lì quel trattino di stomaco che in qualche modo poi dopo ti freghi perché non si chiude.

vai avanti con la camera

fai vedere

vediamo se riesco a vedere

non vedo molto bene se sono passato

no no indietro Francesco

vediamo se riesco a vedere lo stomaco

non sei passato

indietro indietro

dobbiamo passare bene perché

altrimenti non viene bene questo passaggio

se riusciamo a vedere un po' meglio

andiamo a vedere

si dovrei essere

indietro

indietro mettiti bene

Bene, ok, sezione completata, togliamo un po' di sangue che ci dà fastidio, prima l'aspiratore, poi sostituiamo questa garza con una garza pulita, ok, abbiamo una garza pulita sempre intrisa se è possibile con un po' di adrenalina, ok, pinza per togliere la garza, ok, andiamo a vedere qua giù perché c'era un po' di sangue più qui, scusate, indietro, stai indietro, benissimo.

Ok, garza. Eccoci qui. Andiamo a vedere qui. Segui, segui, grazie. Ok, bipolare. Mi scuso se l'intervento è un po' sporchino di sangue, ma...

Cioè sulla sinistra un'arteriola che...

Eh, eh, le sto andando a raccogliere. Andiamo a vedere.

Un po' più indietro forse, un po' più indietro.

Sì, sì, sì, allora facciamo tutto. Fai vedere per favore. No, no, non così vicino. Vediamo un attimo. Indietro, indietro. Vediamo.

Ancora più indietro.

Vediamo se c'è qualcosa qui

Indietro

Indietro

Certo che se c'è in sala

Qualche fautore

Dei rinforzi

In questo momento sta godendo

In un modo incredibile

Pinza per togliere questa garza

Un'altra garza asciutta

Sì

Sfidatore

Vediamo se c'è qualcosina ancora

Ora, da perfezionare, vediamo il tabutampo, vediamo, ah Francesco, fai vedere, indietro adesso, indietro, vediamo questa trancia che se c'è un arteriole se è tutta così, indietro, ci siamo col tabutampo?

c'è ancora un'arteriola che sul primo tratto che c'è ancora un'arteriola che fa lì più o meno

un po' più giù

anche più piccolina

dai qua ripolare

tieni questo

andiamo

ok

allora dammi il tabotampo

lasciamo una strisciolina

si si allora lo prendiamo

strisciolina di tabotampo

dammi un altro

ancora c'è qualcosina che fa un po' di sangue

vediamo se c'è qualcosa qua

vicinati

qua c'è qualcosa, bipolare

fammi vedere un po' meglio

io non lo vedo, qualcosa c'è qua

una cartina asciutta

qualcosa forse fa sangue dalle aderenze

ragazzi se volete chiedere qualcosa

cosa chiedete

io per il momento devo badare

un pochettino a questo

piccolo sanguinamento

ma un lavagino

un po' di acqua

me la fai vedere lì che magari

lavando si capisce

passa il su un po' di acquetta

magari riusciamo a vedere meglio

dove sanguina

perché obiettivamente

sembra tutto

no no capisco

però probabilmente ti agevolerebbe

avere una rima

un po' più bianco e rosso

sì, questo è vero

e lo faccio subito

sto cercando un attimo prima di vedere

il sanguinamento più

fastidioso

e poi è anche interessante

che alcune colpi di stacca

non ti hanno chiuso proprio perfettamente

hai delle

graffe

un po' la rade staccate

lo dicevo proprio sulla rima

per vedere se riesci a vedere meglio

riusci riuscivi a inquadrare meglio la rima ea lavare la rima è questa qua no no no quella che

credo che non ti sì sì sì perché di che si vede poi si vede un po più di non è che ci sia grande

Vediamo, va vicino, non è che sembri un granché di sangue, non ce n'è più, vediamo.

Sì, hai ragione, si è placato, la tempesta si è placata, sì, sì, sì, no, assolutamente, ci mancherebbe.

Forse in sala l'immagine è peggiore, nel senso più...

È un filo più scuro, è un po' scuro, e quindi forse voi l'avete...

Mi sembra di più, però insomma, non lo so, ora vediamo un pochino, ma non mi pare granché di sangue qui, vediamo, vediamo meglio.

Bisogna essere sicuri. Spingiamo un po' col sondone. Spingi un po' col sondone. Sì, non troppo. Bene, così. Perfetto. Adesso ci prepariamo per l'anastomo. Questo è il giallo, no? Questa è la nostra incisione di ingresso a livello gastrico.

Eccoci qua, questo giallo, ci siamo? Ah ce n'è un'altra ancora? Aspetti che arriva un pedale, eccoci

Gigi la fai anteriore?

Sì, proverò a farla anteriore, la preferisco, se le ho sotto visione

Poi prima parlavamo della...

Ok stop, porta un po' indietro il sonnone, una pinza per favore

prima accennavi

alla problematica

importante in questo intervento

che ancora non è stato realizzato

della distanza dal traizio dell'ansa

si

che è un discorso molto importante

perché dal punto di vista metabolico

noi sappiamo

che

questo intervento è un intervento metabolico

cominciamo da lì

il mini bypass gastrico è sicuramente un intervento metabolico

è un intervento

in cui il malassorbimento

è sensibile

la questione è

che adesso come vedrai

io prenderò il traiz

e misurerò dal traiz

circa 200 cm

no no prima vedo se riesco a localizzare da qua il traiz

vediamo un pochino

vediamo se c'è qualcosa

no no fai vedere

si si l'ultracisimo

c'è qualche piccola aderenza che dà fastidio

ora il punto è che per avere contezza

di quello che siamo per fare

cioè se noi veramente

utilizziamo un terzo dell'intestino

dovremmo conoscere la lunghezza intera

era questa la

questa che è stata

come dire

la critica mossa

a giusta ragione da Nicola Scopinari

e onestamente io credo che

come sempre lui abbia ragione

tuttavia

e andare a trovare un intestino di 4 metri è sicuramente molto difficile,

diciamo altamente improbabile.

E avere un bypass a 180 difficilmente può creare un problema di malassorbimento proteico veramente importante.

Pinsa, prima vediamo se devo trovarmi il trite, vediamo se lo riesco a vedere da qui.

ma nella tua esperienza che io so numerosa di questi interventi

tu hai pazienti che nonostante hai fatto lo stesso tipo di misurazione in tutti e due i casi

hai pazienti che hanno un malassorbimento più spinto

e quindi una perdita di peso più importante rispetto ad avere invece pazienti

assolutamente

e come te lo spieghi?

me lo spiego per questo motivo perché in pratica

adesso io mi sposto

scusami, mi sposto sul lato del paziente

fai passare

perché mi viene meglio misurare

ti puoi mettere sopra questa?

no no, ti puoi mettere dove vuoi, l'importante è che mi fai entra

e

ti dicevo

questo lo puoi togliere

e quello che ti dicevo è che sostanzialmente

ho avuto dei casi di malassorbimento

proteico severo

che ovviamente ho dovuto riconvertire

o da qua o da qua

vedi un po' tu, intanto entra

Diamo un po' come se no perdo l'ansia. E quindi la spiegazione non poteva che essere quella che ha dato Nicola Scopinaro, cioè che in pratica quell'intestino era un intestino molto breve, molto corto e ovviamente questo comporta il severo malassordimento.

Chiaramente quindi la cosa ottimale sarebbe conoscerne la reale lunghezza.

Questo però comporterebbe un ulteriore spostamento del paziente perché dovrei andare a recuperare in pratica l'ultima ansia ileale, procedere in senso inverso come si fa per la diversione piro-pancreatica e andare quindi a cercare il...

Gigi sono ancora Diego

volevo chiederti una cosa

quando tu parli di malassorbimento

intendi paziente che ha

abbandonato proteine

totali e albumina

e quindi solamente un malassorbimento proteico

o fai riferimento a una situazione

clinica complessiva

con diarrea

perdita dei capelli

assolutamente

c'è un malassorbimento

che è equiparabile a quello della diversione

Perfetto, quindi lo riesci anche in parte a seguire sotto il profilo clinico oltre che con gli esami?

Tu dici?

Allora abbiamo una pinza misurata?

Allora un attimo che misuro la pinza, io guarda non mi ero accorto che c'era, sì perché questa l'avevo scambiata per colonna, scusate mi sono distratto un attimo perché ho avuto un problema di misurazione.

Siamo per misurare un attimo la pinza e per procedere alla parte più importante che è la misurazione dell'intestino con la massima estensione e l'altraiz.

Il malassorbimento di questa tecnica è un malassorbimento significativo, tant'è che nell'inquadramento preoperatorio

Noi teniamo moltissimo al fatto che i pazienti vengano adeguatamente informati sul discorso che debbano assolutamente per tutta la vita assumere la terapia integrativa.

perché altrimenti voi capite che il malassorbimento produrrebbe una sindrome malassorbitiva così grave e così severa che non potrebbe essere gestibile solo sotto il profilo nutrizionale.

Ed è per questo motivo che si raccomanda la necessaria integrazione post-operatoria per la vita.

Diciamo che in ordine al problema malassorbitivo severo questo intervento è facilmente rivedibile, addirittura restaurabile con la totale restaurazione con molta semplicità perché così come è semplice seguirlo è altrettanto semplice restaurarlo.

In questo caso, trovandoci con un'obesità sostanzialmente di grado molto basso, il nostro mini bypass sarà di 180 cm, che è sostanzialmente quello che concettualizzò Rutledge nel momento in cui fece questo tipo di intervento.

E' chiaro che nei pazienti in cui il BMI è superiore ai 60, è comunque polifagici, è comunque con una certa inclinazione alla iperalimentazione, quindi a non voler per nulla adeguarsi.

Sì, tiriamo un po' fuori il trocar così mettiamo l'anza sotto tensione, attenzione che questa è una pinza, questa pinza ha delle branche che non mi piacciono, aspetta, aspetta, se non c'è un grasper pigliati questo, sì no meglio si prende un grasper perché non mi piace quella pinza, eccola qui, ecco qua.

adesso noi ci prepariamo per la incisione di servizio nel cui inseriremo la nostra chi

ce l'ha il pedale del lucino e ecco qui quando ve lo dico lo utilizzate via basta

una pinza si si ora togliamo una pinza prendiamo una cartuccia blu per favore

Adesso carichiamo l'ANSA, dicevamo che della facile restaurabilità dell'intervento in caso di malassorbimento severo, certo l'idea di fare la saggi cioè della misurazione totale dell'intestino per conoscerne l'intera lunghezza è una cosa assolutamente giusta.

Abbiamo una azzurra? Anche 45 se non avete la 60 va bene? Ci vuole la macchina? Datemi qualsiasi cosa, posso fare una nascosta? No? Quello che volete, però una cartuccia azzurra se è possibile.

Siamo in attesa della cartuccia quindi possiamo parlare. Ci siete ancora in sala?

Sì, siamo qui, ci stiamo ascoltando.

Dicevamo che la saggi sicuramente potrebbe essere considerata l'evoluzione di questo tipo di tecnica.

Cristiano tu esegui il mini bypass o di principio non ti piace la tecnica?

No, io ne ho fatti alcuni, ma preferisco il bypass carassico standard tradizionale con taschina molto piccola e con lanza alla RU, sia per il discorso del reflusso che per il discorso che non mi è chiaro bene,

Non è stata ancora standardizzata bene la problematica del malassorbimento rispetto alle misurazioni dell'ANSA da cui si fa l'anastomosi.

Ho visto purtroppo diversi pazienti con gravi ulcere anastomotiche, con fistole gastrocastriche in seguito a queste ulcere anche a breve distanza dall'intervento.

Ho presentato anche alcuni video all'ultimo congresso della SIGOB su questo tipo di problematica, quindi è sicuramente una problematica che può essere anche presente nel bypass gastrico in pazienti che fanno abuso di alcol o di fumo di sigaretta.

Però in qualunque caso sono esperienze di oltre 2.000 bypass gastrici e ne ho visti veramente pochi.

già che ci siamo

mentre aspettiamo la suturelice

io ti chiedevo

tu fai uno studio sistematico

della ricerca dell'HP

nei tuoi pazienti che andranno

ad HP

che andranno a bypass gastrico

o non lo ricordi?

assolutamente tutti

tutti i pazienti fanno

gastro prima con biopsia

e ricerca dell'HP

sappiamo infatti che ci sia

che c'è una certa correlazione

tra un'infezione di HP misconosciuta e l'insorgenza di un'ulcera sull'anastomosi gastro-diginale.

Credo che oggi la mia esperienza sia sufficientemente ampia per poter sostanzialmente affermare

che l'ulcera anastomotica da noi rappresenta lo 0,3% dei casi

e devo dire di questo, me ne faccio carico, in questo 0,3% dei casi ci sono stati dei casi in cui incredibilmente non abbiamo dosato l'HP e successivamente ci siamo dovuti sostanzialmente poi dopo fare carico di un reintervento abbastanza demolitivo.

Gigi, io credo che sicuramente la tua esperienza è un'esperienza importante, purtroppo però perché tu fai fatta una tecnica come oggi perfetta con un tubolo molto lungo, purtroppo io in quei casi che ho visto di complicanze non ho visto un tubolo così lungo, non soltanto nella diagnostica preoperatoria ma anche intraoperatoria.

e l'altra cosa

che io credo che sia

importante poi è chiaramente

appunto come vanno studiati

la cosa su cui

non mi trovo d'accordo con te

si si ti sento

sto cercando di non sfruttare

tutta la lunghezza

della traccia

perché è eccessiva per fare questa anastomosi

quindi con molta delicatezza

la porto

a poco meno dei 5

così abbiamo un'anastomosi

di poco più di 4

aspettiamo il tempo

ti sento Cristiano?

No, dicevo

non sono d'accordo con te

sul discorso di che è un intervento

semplice

io non credo che il mini bypass rispetto al bypass

abbia un vantaggio

così come purtroppo in alcuni casi

è percepito dall'opinione pubblica

di essere qualcosa di mini

di più semplice e di più facile

Io questo argomento lo stresserei. Secondo me la cosa più grave che ha fatto Rutledge è stato quello di aver chiamato questo intervento Mini, aver denominato Mini un intervento che di Mini non ha nulla.

Come giustamente tu dicevi è un intervento maxi e quindi questo trae in inganno una garzina per favore perché voglio controllare.

Allora una cosa molto importante che raccomando sempre è di verificare che all'interno di questa anastomosi non ci sia un vasellino come quelli che abbiamo visto all'esterno.

Perché questa è una cosa che è veramente fastidiosa. Abbiamo avuto dei sanguinamenti anche rilevanti, appunto tali che abbiamo dovuto trasfondere i pazienti proprio per un sanguinamento all'interno dell'anostomosi.

e la cosa più fastidiosa è che quando chiami l'endoscopista per verificare il sanguinamento in genere si trova un grosso ematoma davanti che è difficile da gestire e quindi una cosa che intanto dammi un puntino che solidarizziamo qui l'anastomosi

Così, mentre facciamo lavorare la garzina per essere certi che non ci sia il sanguinamento all'interno,

mettiamo un punto che io uso mettere sempre, che è un punto che in chirurgia tradizionale usiamo sempre nelle nostre anastomosi,

che ha la funzione di, fai vedere un po' meglio, che ha la funzione di sostanzialmente evitare la tensione

anche se questa anastomosi non ha tensione. Avvicinati per favore qui, ecco vedi, questo è un punto in cui c'è la massima frazione

ma ripeto che questa anastomosi non ce n'è, questo come funziona?

Era stato anche proposto, sono state proposte varie tecniche antireflusso che poi alla fine si sono dimostrate assolutamente inefficaci e inutili.

Dicevamo del discorso

della mini

effettivamente questo è un intervento

che a mio parere in alcuni casi

ha più rischi di un barbas tradizionale

sia per il discorso

di associare un intervento

come se fosse una sleeve

quindi con tutti i problemi

della tenuta di questa lunga trancia gastrica

sia per il discorso che l'anastomosi

è un'anastomosi

con succo bilio pancreatico

che in qualunque caso se ci fosse un problema

di pistolizzazione rispetto

alla classica anastomosi gastro

digiunale del bypass tradizionale

con anzalaro sicuramente dà dei rischi

maggiori. Sì, infatti hai

pienamente ragione

e condivido quello che tu dici

ed è giusto il messaggio

che stai lanciando perché

ripeto

l'intervento propinato

come mini

Potrebbe essere maxi, soprattutto in ordine all'aspetto metabolico dell'intervento stesso, un'altra pinza che tolgo la garza da dentro e che darebbe dei risultati nefasti, soprattutto la mancata spiegazione preoperatoria.

allora mi pare che delle mostre interne siamo soddisfatti

adesso questa chiusura è possibile farla in diversi modi

con dei punti staccati o con una struttura continua

in questo caso la faremo con dei punti staccati

per vedere bene

e quindi il messaggio per chi si accinge a sposare la tecnica del mini bypass

pass che adesso è molto in voga chiamarlo OMGV, cioè anastomosi a danza singola.

È giusto che sia così, cominciamo sempre prudentemente un po' fuori dalla nostra anastomosi

Per favore fai vedere un po' meglio, sennò in sala non capiscono il codice.

Tagliamo questo in altro punto.

Ovviamente l'intervento è velocizzabile, no?

oggi abbiamo le difficoltà tipiche di giocare fuori casa anche se abbiamo un'equipe eccezionale

prendilo da lì per fare prima che lo perdiamo ok vado fuori un altro punto per favore ora questo

lo solleviamo tiriamo in alto notare che facciamo la parete posteriore sì così e questo non serve

riposati, anzi piuttosto se ti metti qua

ti fai la camera

grazie, scusami

eccoci qua, questo portaghi

date i segni di stanchezza

ha la molla un po'

va bene, com'è

non tiene bene, però va bene

uguale, ok

facciamolo tenere, allora

vediamo bene qui, Francesco

tira un po'

stai leggermente

indietro

il punto è abbastanza lungo

forse riesco a doppiarlo

vediamo

Gigi preferisci i punti staccati

e che ne pensi

anche delle suture

autobloccanti oggi molto

in voga

io penso che

tutte le cose innovative sono sempre

benvenute

e credo che una sutura

autobloccante sia bellissima

no no non vedo bene

Vediamo dove l'ago. Però in questo caso, giocando fuori casa, come vedete preferisco cercare di non utilizzare materiali che non uso di consueto.

tuttavia quelle rare volte che ho utilizzato l'autobloccante

devo dire che come tu sai

autobloccanti in commercio ce ne sono almeno due

anzi ce ne sono tre

ed è uno di questi

ha un problema importante

cioè reca scritto che non può essere utilizzato per sudore intestinali

Quindi fermo restando la bontà del prodotto però è imbarazzante utilizzare una cosa che reca scritto questa piccola postilla, quindi tu capisci che se un domani qualcuno avesse qualche protesta da fare ovviamente sarebbe un grosso problema.

Significa porgere il fianco alla già complessa nostra situazione medico-legale.

Però devo dire che l'Ethicon ha sfornato un filo nuovo che non dovrebbe avere questo problema e un altro filo in commercio non ce l'ha di sicuro, l'ho utilizzato ed è ottimo, quindi sicuramente ritengo delle suture molto più efficaci di quella che sto facendo,

soprattutto in ordine di tempo

perché stiamo perdendo

parecchio tempo per fare questa struttura

fornice a me

altro punto

tu normalmente usi

il monofilamento autobloccante?

no

no no

non lo uso, sia per una questione di abitudine

sia perché penso che alla fine

effettivamente l'evoluzione è ancora

da vedere un attimo

ho avuto qualche volta, l'ho usato

in dei casi proprio per provarlo

e non è che in alcuni casi ho avuto i piccoli problemi di lacerazione della sierosa da parte del filo

se non si utilizza in una maniera adeguata perché in qualunque caso è un filo che va utilizzato bene come tutte le cose diverse

quello che invece non mi trovo d'accordo con te è fare punti staccati

io qui metto i due punti agli angoli però poi faccio una continua cercando extra mucosa

quindi cercando di intraflettere la mucosa

Sì, ma la mia non è una scelta di campo, è una scelta del mattino di oggi, però sicuramente condivido quello che tu stai dicendo in ordine al fatto che la prudenza non è mai troppa,

cioè

di utilizzare dei materiali

di cui non si ha

sufficiente esperienza

spesso può essere

come dire

fuoriero di cattive

di cattive

si a me è capitato all'inizio proprio

quando appena non stavi presentati

di utilizzarlo per fare un sovraggitto

dopo una sleeve

e poi non puoi tornare indietro

esatto

mentre un punto staccato lo stacchi

e buonanotte lo ridai

quando non ti soddisfa

una sutura con un monofilamento autoserrante purtroppo è autoserrante e come tale toglierla

non è piacevole scusate ma questa è una fase molto noiosa però il buco lo devo chiudere

ancora qualche punto pinza togliamo quest'ago ancora un paio di punti avremo finito punto

Comunque sei rimasto al centro di tutti i maxi schermi e devo dire che la qualità dell'immagine adesso è perfetta sia come definizione che come luce.

gli obesi

purtroppo lo sappiamo

sono brutti clienti sempre

perciò poi non tutti vogliono fare la chirurgia dell'obesità

come il mio amico Franco Corcione

che quando vede un obeso

in realtà poi oggi sta facendo

anzi un intervento sull'esofago

un paziente che

secondo me avrà almeno 60 di indice di massa corporea

quindi

il buon Franco si vuole fare concorrenza

certo però dobbiamo dire

di contro che c'è una crescita esponenziale di chirurghi che cercano di dedicarsi all'obesità

e questo è una cosa buona.

C'è una crescita esponenziale della richiesta di interventi di bariatrici, come sappiamo

bene, purtroppo voglio dire.

Però sai Cristiano, tu sei un addetto ai lavori e queste cose le sai bene, c'è anche

di centri che in qualche modo vogliono essere certificati. Ricordo all'auditorio che ascolta che Cristiano Giardiello ha un compito in società determinante perché insieme a Marco Zappa è quello che accredita i centri, cioè è quello che fa i controlli di qualità a tutti noi, me compreso, e chi conosce Cristiano sa che non fa sconti a nessuno, neanche a se stesso, su questo.

ed è un bene, una risorsa per la nostra società perché è una garanzia di qualità per tutti

e sono tanti i centri che cercano di codificarsi, accreditarsi, però non hanno i requisiti.

Cristiano, visto che abbiamo un tempo morto e visto il ruolo che riveste la società,

vuoi spiegare che cos'è un centro accreditato, un centro di riferimento, un centro di eccellenza?

Sì, noi abbiamo tre livelli di accreditamento a secondo del numero di interventi che vengono fatti ogni anno e che vengono i dati relativi a questi pazienti immessi nel registro della società italiana di chirurgia dell'obesità

che prevede oltre una parte anagrafica e una parte relativa alle caratteristiche del paziente

sia dal punto di vista del comportamento alimentare, abitudini alimentari, indice di massa corporeo e peso

anche tutti i follow up che il paziente deve fare obbligatoriamente avendo fatto un intervento funzionale nel post operatorio.

In seguito al numero di interventi che possono essere 20, 50 o 100 e al numero e al tipo di procedure che vengono eseguite ci sono diversi criteri di accreditamento, di eccellenza

e il terzo

adesso mi spiegherà

di

non mi ricordo

la terza definizione

come centro, quello di 50

affiliati

e poi abbiamo

gli accreditati

e gli eccellenze

ovviamente per essere

un centro di eccellenza devi eseguire

più di 100 interventi l'anno

più di 100 interventi l'anno e più devi fare

almeno tre procedure comprese le procedure di revisione.

Ma soprattutto devi avere anche una struttura che ti sostenga.

Soprattutto tutti i centri affiliati, accreditati o di eccellenza devono avere i soci chirurgo

e anche i soci affini, cioè dietisti e psicologhi facendo parte integrante del centro

facendo parte integranti del centro

nella società

in maniera tale da garantire

che il paziente viene seguito

da un gruppo multidisciplinare

esperto nella materia

inoltre i centri

di eccellenza e accreditati

devono avere anche

strutture sia dal punto

di vista di

device

ma anche dal punto di vista di

reparti affiliati

Soprattutto dal punto di vista di rianimazione che garantiscano la possibilità di gestire e trattare anche pazienti complessi con patologie gravi o pazienti con complicanze.

Questo è molto importante perché sono tanti che credono che questi paletti da noi autoimposti siano dei dispetti, in realtà non sono dei dispetti e vorremmo tutti chiamarli centri di eccellenza,

Ma purtroppo le regole sono regole per tutti e su queste regole sia Cristiano che Marco Zappa non fanno sconti ed è la cosa che ha collocato la Cicob nell'Olimpo delle società scientifiche.

Noi siamo stati la prima società che non solo ha fatto dei percorsi di accreditamento che adesso saranno obbligatori con il PDTA e con la legge Balduzzi, ma che ha anche una valutazione degli esiti degli interventi eseguiti e questa è l'unica società in Italia che ha questo, su tutti gli interventi eseguiti nei centri accreditati.

Questa è una cosa che anche a livello di Ministero è stata assolutamente riconosciuta come essere unica in Italia per questo motivo e quindi noi siamo molto avanti,

avendo anche fatto, grazie a un percorso che viene da lontano e che è stato anche revisionato ultimamente dal professore Foschi, delle linee guida che sicuramente ci consentiranno di essere accreditati come società e come percorsi interdisciplinari, sicuramente in maniera molto rapida ed efficace a livello di ministero per la legge Balduzzi.

c'è Diego in sala?

è stato fino adesso e adesso è andato via

eravamo vicini

parlare in ordine

alla legge Valduzzi

e a quello che noi stiamo facendo come società

per ottemperare

a quanto richiesto dalla legge

stiamo cercando di

di certificare le linee guida

che abbiamo scritto tutti insieme

e che Diego Foschi ha coordinato

e a breve le avremo certificate, quindi abbiamo tutte le carte in regola, almeno sulla carta,

per rientrare nei parametri della legge Balduzzi.

Questo è fondamentale, naturalmente lo sappiamo dal punto di vista medico-legale,

perché se in generale molto spesso la chirurgia è tartassata da problematiche medico-legali,

con l'obesità poi è proprio veramente una, se non persecuzione quasi ci manca nel momento in cui noi andiamo a trattare dei pazienti assolutamente complessi e che però chiaramente quindi con un rischio di complicanze molto elevate che non viene assolutamente riconosciuto e finisce con la solita articolo scandalistico, muore per dimagrire e quant'altro.

Ritornando all'intervento

dopo farai mettere altri punti

di detenzione

o farai altro

oppure ti accontenti di questa

sutura appunto di staccato

Noi adesso

testeremo l'anastomosi

in due modi

sia con una prova pneumatica

sia col blu di metilene

riempiendolo

un po' mi ciurla l'ago qui

ok avvicinati

sei perdonato, non stai operando a casa tua

sappiamo quanto è difficile e complesso

operare

non nel proprio ambiente

con i propri

con i propri strumenti

sempre un po' più complesso

per giunta in diretta

un congresso

con me e questi pochi

intimi 2005 circa che ci sono

in sala

non me lo dire che se no

si muove l'acqua

qual è la coda allora io pregherei gli anestesisti di prepararsi a fare un'insufflazione prima di aria

aspetta un attimo

un attimo solo che devo serrare il punto

ok

aspetta che lo serriamo

un pochino qual è

questa?

tagliamo qui

spostiamo leggermente

allora lo possiamo vedere

sia da qua

scendendo poco poco il sondone

Vediamo, vediamo dov'è, ok, ancora qualche, basta, basta, anche di meno, qualche centimetro in meno, bene, adesso insuffliamo aria con forza, sì sì, perfetto, adesso insuffliamo, dammi una garzina asciutta, si vede la prova pneumatica?

si si si vede

un'altra pinza per favore

adesso mettiamo

aspetti

con forza

si si con forza

bene bravissimo

scarica bene

ci sei Cristiano?

si si

togliamo la garzina per vedere se ci sono filtrazioni

ma non ce ne sono

adesso praticamente

la procedura è finita

rifiniamo

togliamo le mostre, mi pare che avevamo lasciato là dietro una garzina, sarebbe bene levarla, adesso leviamo un pochino, puliamo, togliamo il sondone, mettiamo un sondino.

Gigi tu dreni il paziente?

Sì, lo dreno per un paio di giorni, lo dreno, vai indietro, scusate, scusate, scusate, scusate, allora mi serve un po' d'acqua per pulire qui, tu dreni o no?

si sempre

questo è un tavotante

si si togliamo il sondare

mettiamo il sondino, un po' d'acqua adesso

togliamo un po' di pressione all'acqua

fai una panoramica

indietro, perfetto

acqua, arrivano

eccola qui, arriviamo

Cristiano adesso

sembra che non sanguini più

sei d'accordo no?

assolutamente, tranne

un po'

qui

qui sul taglio trasversale

dello stomaco

adesso noi completiamo la tecnica

mettendo un pochino di Tabotamp

e poi facciamo una specie di aumento

plastica

nel senso che

potete mettere il sondino

metti l'aumento tra

le due tranche

mi dai del Tabotamp

infatti per evitare

infatti io una paziente

ho avuto

una pistola gastrocastrica sia bassa, cioè a livello dell'anastomosi, sia alta a livello dell'angolo di esso.

È un bel guaio.

Sì, è finita praticamente quasi l'esofago di ginostomia.

Ci sono domande dall'uditorio.

Comunque vedi questa distanza, questo tubulo gastrico che tu inizialmente...

è perfetto per lunghezza

è perfetto per lunghezza

vedi

molti vanno molto più sopra

infatti sono quei casi

che tu hai visto

in cui il reflusso

è pazzesco

ma sai

questo purtroppo

una tecnica non ben compresa

crea dei danni

ma questo anche

con le sleeve

con il bypass

grassico normale

purtroppo ogni tecnica

va affinata

e va eseguita con un tutor

più esperto

perché è quello che ti dà la garanzia

un po' di pressione all'acqua del cuore

che ti dà la garanzia di non fare delle stupidaggini

perché se poi

inizi male

finisci peggio

purtroppo la tecnica viene

codificata come

come una tecnica che sia in qualche modo pericolosa, sbagliata, in realtà non è così, è soltanto o indicata male oppure eseguita male.

Un'altra pinza per favore, così copriamo con l'omento, come diceva il professore Giardiello, questa parte di trancia, un po' più vicino all'ottica.

attenzione a fare questa manovra

perché a volte

i vasi brevi sono molto brevi

e quindi se da un lato

si copre la trancia

infatti c'è un'aderenza

dell'aumento con la milza

non tirare troppo

c'è proprio un'aderenza con la milza

non tirarla

il tuo camera ti fa vedere più avanti

ti prometto che non lo faccio

non lo farò

un drenaggio

va bene la tecnica è finita

Quindi vi ringrazio per avermi sopportato, ringrazio la sala operatoria, è un'equipe che imparisco a essere veramente di primo ordine e soprattutto ringrazio Giorgio Palazzini che mi ha prestato la sala, nonché Giovanni Casella che mi ha prestato la paziente.

no no però

complimenti a te, complimenti veramente

complimenti a tutto il team

sei stato privilegiato

perché chiaramente c'hai lo schermo centrale

ma sei a casa di Giorgio quindi Giorgio gioca in casa

e c'hai la migliore

ma perché Giorgio mi vuole bene

sono stato raccomandato

grazie

arrivederci

grazie Gigi, grazie complimenti

se ce l'hai

allora rivediamo le mostre

c'è quella bifonare, non c'è, bifonare non c'è

no no è solo per

Gianna, vuoi fare il bariatico?

eh sì

lei è stata la Francesco Rubino

tra le cose

tra?

tra, cioè diciamo mi piaceva per GI

tutto lo stanno, mi piaceva

sia la parte bariatrica che la bariatrica

no Francesco dove, adesso in quale ospedale era?

a King's College

al top del top

io sì, tu che sì

direi di sì

diciamo questo

questo

Qualsiasi cosa io non preferisco.

Se prima te la devo dire tutta avrei preferito un portaghi e l'avrei pagato di salta mia.

Francesco, fagli quello. Ok. Bravo, bravo, grazie.

Sanguinava un po' più del dovuto.

Grazie mille.

Grazie.