F. CORCIONE ernia iatale

Pronto? Maestro, buongiorno. Buongiorno, come stai? Io bene, piacere di sentirla, non posso dire di rivederla, ma la immagino lì in prima fila, come sempre.

Non ho capito, scusa, che stanno parlando qua vicino. Ti volevo salutare. Hai già illustrato il caso o non ancora?

Sì, no, non ho ancora. Abbiamo mandato una slide che illustrava il caso, però non so se è stata inviata lì in aula.

In aula abbiamo un movimento, c'è un movimento in aula, un intervento in atto.

Comunque avete le immagini della visione laparoscopica?

Sì signore.

Benissimo, allora io ero fermo per spiegarvi il caso, è una signora di 87 anni che è arrivata per un'occlusione alta, in effetti sono dieci giorni che la signora non mangia, anche di più credo.

Scusami, scusami, ti disturbo. È un po' più a voce alta, leggermente a voce alta.

Avvicinatevi al microfono, forse. Mi sentite adesso meglio?

Sì, sì.

Allora, dice una signora di 87 anni che è venuta per un'occlusione alta da questa voluminosa ernia iatale

che praticamente a un certo punto, adesso i meccanismi di queste grosse ernie che sono datate

e poi improvvisamente si complicano ovviamente sono difficili da determinare

però come vedete qui abbiamo il duodeno

e in questo momento stiamo vedendo una diapositiva con leggenda

ecco adesso è tornato il campo operatorio, dimmi

allora c'è il duodeno qui e quindi segno che tutto lo stomaco è migrato con il colon

in questo grosso orifizio, una fresa molto steatossico

e allora è una paziente operata di ernie pigastrica e di laparoccele

con una rete per cui abbiamo prima affettuato una rete di risi, poi abbiamo sistemato i 5 trocars che servono per questo intervento,

un trocar che solleva il fegato con una garzina, il trocar della mia mano destra da 10 e gli altri trocar da 5

per tenere in trazione lo stomaco durante l'intervento.

L'intervento che incomincia con la tentativa di rimettere in addome i misceli.

C'è una batteria per guardare il numero.

Abbiamo lo stomaco che è risalito praticamente tutto in torace e qua si vede bene, ecco qui avveniva lo strozzamento, infatti neanche il sondino passava bene, qui lo stomaco è piegato su se stesso, risale e poi riscende, ecco il meccanismo dello strozzamento.

C'è qualche disturbo sullo schermo, c'è qualche intermittenza sullo schermo.

Preghiamo i tecnici Stefano, Masco.

E anche la voce ha delle intermittenze.

Ah, prof, questo mi dispiace molto.

Ecco qua, questo è il meccanismo dell'occlusione.

Lo stomaco si era rigirato su se stesso e la signora non poteva mangiare più.

Eccolo qua.

Allora a questo punto lo rimettiamo dentro.

Quindi una vera e propria torsione dentro il sacco.

Si era ripiegato.

Quindi riportiamo l'anatomia a una situazione quasi normale, però normale tra virgolette perché il metastomaco è scivolato nel mediastino.

Quindi riconosciamo la nostra anatomia, abbiamo dei pilastri molto fibrotici e dilatati, i nervi a destinazione biliare della targe e la pars flaccida, pars condensa praticamente inesistente.

e questa grossa dislocazione dello stomaco, per cui l'intervento dovrà comportare

una preparazione dello stomaco, una mobilizzazione dello stesso per riportarlo in addome

e poi faremo un'aiatoplastica rinforzata evidentemente da una protesi e ne discuteremo.

intanto io preparo

sempre prima, in ogni caso

per ogni intervento di eneatale

il pilastro di sinistra

perché credo che sia

poi di grosso ausilio per il chirurgo

intervenire

prima sul pilastro di sinistra

per poi passare da destra a sinistra

in tranquillità

quindi vado a sezionarmi

questo primo vaso breve

e voglio che la regia

mi fa vedere un attimo

gli esterni. Volevo farvi vedere questo nuovo strumento che per la prima volta viene utilizzato

in Italia e che credo rappresenti un netto superamento dell'ultracisione che siamo abituati

a utilizzare perché, eccolo qua, allora questo è un'ultracisione normale uguale a quelli

che già conosciamo, cambia il nome perché si chiama ADV Hemostasis perché hanno aggiunto

alle due funzioni che già conosciamo e quindi alle caratteristiche ergonomiche che tutti

noi conosciamo, questo piccolo bottone verde, premendo il quale si ha la possibilità di

coagulare, quindi o di coagulare vasi fino a 7 mm, quindi i 7 mm sarebbero quelli che

sono compresi all'interno dei due segnetti, delle due asticine bianche che noi vediamo

riportate qui sulla lama quindi se io c'ho un vaso che è compreso tra

questi due puntini bianchi vuol dire che io lo posso trattare con questo

strumento che ha anche la capacità, la possibilità di, vi farò vedere, di

posizionare, io le chiamo clip virtuali cioè prima della sezione del

vaso andare a ridurre il calibro del vaso come spesso facciamo con le

bipolari. Uno strumento molto innovativo io l'ho provato già in una decina di

interventi ed è la prima volta che lo

mostrano che si mostra in italia e tra

le prime volte al mondo quindi molto

interessante ti dispiace ripetere il

nome si chiama e armonica a davanti

pronto no c'è un disturbo nella

trasmissione sia in video sia in

allora basta si chiama ace seven ace

seven ace come il vecchio armonica seven

perché può coagulare va fino a 7

7 mm, quindi è semplificata anche l'addizione. Io adesso sto azionando il bottone verde,

7 mm, qui ci può essere un piccolo vaso breve che è migrato, allora preferisco prendere

la mia precauzione. Poi laddove invece vedo che qui la situazione è di fibrosi, non ci

dovrebbero essere basi importanti, vado rapidamente con le vecchie funzioni. Allora mi accosto

al pilastro di sinistra perché il pilastro di sinistra in questo momento è il mio obiettivo,

quello della preparazione del pilastro di sinistra

il mio aiuto mi sottende lo stomaco

verso destra e io con i miei due

strumenti lavoro

a stretto contatto del pilastro

perché ritengo che questa sia

deve essere considerata nella prima fase

di dissezione una chirurgia

parietale, quindi in questo caso

della parete diaframmatica

e poi andremo sui visceri

e allora vado a prepararmi

peritoneo lungo

il decorso del pilastro di sinistra

peritoneo che è molto fragile

molto fibrotico

ci sono le immagini esterne

scusa

non vediamo il campo viscerale

vediamo soltanto il quadro

il quadro cutaneo

un attimo solo allora

grazie

mi date una calzina

mi dice proprio quando lo vede

eh sì adesso è ritornato

ma è molto disturbato

è molto disturbato

e qua i tech ci dicono che non dipende da loro

loro stanno facendo i miraggi

dipende da Roma

non riusciamo a cogliere neanche l'audio

e non so che dire

prof di questo sono rammaricato

perché il palazzini è video

quindi se manca il video

e la possibilità di dialogo manca il congresso

e di fatti è quello che stavo considerando io

palazzini

di Matteo

di Matteo Palazzini

non ci dimentichiamo

Lo ricordo a tutti che questo congresso nasce col professore Di Matteo e non so quante edizioni sono state.

20, 22, 23, una cosa così.

Tra Di Matteo e Palazzini 23?

E credo.

25 sono le edizioni.

Un grosso muro perché erano…

Allora questa è la pleura che adesa al foglietto periconeale.

Si vede molto bene adesso.

Ah grazie, perché era un po' dispiaciuto perché…

Bene, sì.

I colori un po' freddi, comunque dal punto di vista anatomico è perfetto.

Allora, miglioriamo il colore per piacere?

C'è Michele qui in sala che ci può aiutare?

No, chi ci sta?

Perché noi abbiamo questa tecnologia Olympus,

che è una tecnologia, devo dire, per noi che lavoriamo qui, assolutamente fantastica,

però non capisco come questa visione fantastica che noi abbiamo qui

non si possa trasmettere su roma visto che l'abbiamo già fatto sei mesi fa

nell'altra edizione del palazzini comunque si vedi l'intervento si vede

molto bene i colori freddi

allora io sto procedendo verso la completa mobilizzazione del sacco che è

uno dei presupposti della buona mobilizzazione dello stomaco e quindi

quindi della buona riuscita dell'intervento.

Sì, sì.

Ok, lasciamo una calzina di pulizia, poi andiamo a completare questa preparazione.

Qui si vede bene la pleura, che è una pleura, quindi a rischio si apre quasi sempre la pleura di destra,

purtroppo, ma abbiamo capito che non è un problema.

All'inizio ci preoccupavamo, dovevamo drenarla, non dovevamo drenarla,

poi abbiamo visto che meno la si tocca e meglio è.

e qui incomincia a apparire credo l'esofago

ma non è il mio obiettivo in questo momento

vedere l'esofago, il mio obiettivo è preparare

nel migliore dei modi il lato sinistro

in modo poi da approcciare

il lato destro e

vedermi facilitato poi

il passaggio

da destra a sinistra

quindi io adesso credo che il pilastro di sinistra

l'ho praticamente preparato

si si si

il stomaco man mano che

andiamo con la preparazione

del sacco

rientra sempre di più in addome

uno dei presupposti

chiaramente

era molto aderente lo stomaco

poi soprattutto era occlusa

perché non capivo il meccanismo

l'abbiamo capito adesso

perché c'era la torsione

è la terza volta che opero

delle ernie gigantesche

in urgenza di ferita

noi non abbiamo pronto soccorso

non è mai un'esigenza d'urgenza

però è la terza volta in questi ultimi due anni

Quindi è segno che una delle, come scritto sui libri, una delle complicanze di queste ernie è proprio l'occlusione e capita sempre in persone anziane, persone che sono portatrici di queste ernie per molto tempo.

Per tanto tempo, esatto, si capisce.

Ok, adesso andiamo a destra, quindi cambiamo la trazione, lasciamo la trazione del fondo che è enorme e ci portiamo a destra. A destra dove l'anatomia ci permette di riconoscere bene il pilastro, eccolo qua, e quindi come abbiamo fatto a sinistra, anche qui essendo una chirurgia parietale, insisto con questo concetto, mi porto sul pilastro di destra, eccolo qua.

si vede benissimo vado a incidermi la pasta flaccida qui è veramente flaccidissima in questo

caso flaccidissima veramente flaccida non so se ho già aperto la pleura non credo non sembrerebbe

no non sembra non sembra però è molto fa perché molto accollata a destra e comunque faccio da

destra a sinistra a questo punto lo stesso percorso che stavo facendo a sinistra ecco

Vado a congiungermi il piano di sezione del peritoneo e completo questa preparazione del sacco, tipo quella che in chirurgia dell'ernia chiamiamo ombre d'anno, nel senso che lo sezioniamo e qui invece lo asportiamo completamente perché si è visto che se si fa l'ombre d'anno per questo tipo di ernia si rischia di non mobilizzare bene l'esofago.

Uno dei rischi di questa chirurgia è che bisogna fare molta attenzione ai nervi vaghi perché non decorano mai lungo l'esofago come normalmente siamo abituati a vederli e a trattarli, ma proprio per le dimensioni dell'ernia hanno sempre un decorso un po' più laterale.

quindi bisogna fare molta attenzione

qui forse è aperta la pleura

o neanche, no no no

sono solo aderenze mediastiniche queste

è molto interessante

l'osservazione che tu fai

per queste gravi ernie

ernie diaframmatiche

cioè dire che i nervi non seguono

perlomeno così

si vede occasionalmente

possono non seguire

quello che è il loro decorso naturale

per torsione, per spostamenti

per aderenze

per eh sì per trazioni e quindi

bisogna stare molto attento eh

quindi io rimango sempre a

destra e questo è il nostro

peritoneo di destra e vado a e

vado a sezionarmi a prepararmi

il pilastro di destra proprio a

stretto contatto con lo stesso

sì sì il pilastro praticamente

inesistente non c'è muscolatura

di questo ecco io Franco se poi

Franco se sposti il caudato

Vediamo anche la cava.

si vede bene?

sì

eccolo qua

bisogna preparare meglio il pilastro di destra

secondo me perché non cade ancora

un pilastro inesistente

qui si pone il problema

si porrà fra poco il problema della riparazione di questo iato

di quest'ernia

e allora io mi sono come sempre

nella mia esperienza professionale

fatta un'idea sulla scorta dei dati della letteratura in primis, ma soprattutto sulla

scorta delle esperienze positive e negative della mia attività e quindi da un po' di

tempo stiamo adottando un criterio che ovviamente è opinabilissimo, però è giustificato da

quelli che sono i dati della mia esperienza clinica.

Allora, qui adesso abbiamo preparato tutto il peritoneo laterale e posteriore e laterale e anteriore e adesso andiamo a preparare come ultimo step l'esofago e l'esofago ce lo troveremo nel momento in cui abbiamo preparato bene il pilastro di sinistra, ce lo troveremo d'incanto quando da destra a sinistra andremo a mobilizzare tutto il giunto gastroesofageo.

Allora, lasciamo la presa lì, scusami, ritorniamo sui nostri passi, qua, ce l'apriamo per tranquillità, questo spazio...

Si vede lo stomaco che tende sempre a ritornare nella posizione originale.

Esatto, perché posteriormente non è ancora preparato.

Vai Stefano, così, ecco qua.

Allora, io vado sulla scorta del mio filo di Arianna, che è il pilastro di destra, devo raggiungere adesso il pilastro di sinistra.

che è bello distante perché è stato ben divaricato da questa grossa ernia

per cui credo che il sistema migliore sia quello di aggredirlo dal basso

proprio dalla cosiddetta V diaframmatica

mi date da lavare

è un passaggio importante perché ci sono ovviamente denarci aderenze

non tanto dell'esofago ma dello stomaco

e quindi bisogna andare con molta cautela

perché c'è il rischio di entrare nei visceri, ma tieni qua, e allora quando più riusciamo a mobilizzare, ecco qua così, questa è la buona visione, ecco qua, dammi un trascinio, si vede bene la orta?

Sì, la vediamo.

E così andiamo dalla superficie in profondità a congiungere la V diaframmatica, i due pilastri, quindi mantenendoci sempre a stretto contatto con gli stessi. Vedete, man mano che scendiamo tutto il complesso gastroesofageo si incomincia ad allontanare dal pilastro stesso che, insisto, è veramente di scarsissima qualità, non solo, ma è anche fibrodico, flogosato.

Sì, e al tempo stesso anche friabile perché vengono fuori questi fascetti muscolari così, molto, molto modesti.

Infatti, l'occhio del maestro.

Bisogna andare con molta cautela perché è un tempo, ripeto, molto rischioso e allora sempre, come dico io, dal facile al difficile.

Qui non rischiamo niente. È stata opportuna la preparazione di tutto il foglietto peritoneale, altrimenti qui ci saremmo trovati assolutamente in una situazione di incomprensione anatomica.

Allora, vedete il pilastro che io ho preparato a sinistra?

Sì, sì.

Eccolo qua.

Si vede attraverso quella finestra che tu stai preparando, c'è in fondo.

Sì, sì.

Eccolo qua.

Allora questa preparazione prima da sinistra e poi a destra mi permette di andare da destra a sinistra riconoscendo subito il quale deve essere il mio percorso, tenendomi lontano l'esofago che è qui adesso, adesso lo vedo bene, quindi ho preparato l'esofago senza vederlo, tenendomi come punto di repere i pilastri e quindi conducendo un intervento assolutamente parietale.

Una volta riconosciuta la V, che ripeto è un po' sfrangiata, eccola qui, io dal basso in alto vado a completare la preparazione dei pilastri e automaticamente io avrò l'esofago con i nervi pneumogastrici preparati senza aver corso il rischio di entrare in esofago in questa preparazione.

Molte volte vediamo che da destra a sinistra ci si ostina a passare una joanna, un grasper, per circondare l'esofago, con rischi di entrare nella parete dell'esofago. Invece io sono entrato così, lascia tutto, preparatemi la fettuccia.

No, questo possiamo preparare ancora un altro poco, facendo attenzione a cercare un nervo che, essendo lontano, eccolo qua, lo vedete?

Il vago posteriore non è accollato all'esofago, è un po' lontano.

Io, grazie a questa preparazione, l'ho per il momento risparmiato, grazie a Dio,

e però adesso che lo posso seguire vado a stretto contatto con lo stesso e completo questa mobilizzazione mediastilica, ecco qua, e il nervo se ne va insieme all'esofago, quindi a differenza di quello che succede spesso, il nervo è accollatissimo all'esofago, qui ce lo siamo dovuti guadagnare.

Quindi a questo punto io passo da destra a sinistra in tranquillità perché ho preparato i pilastri e mi ritrovo la pinza mia, eccola qui, che è passata senza problemi e gircondo con una fettuccia, un portaghi, grazie perché è l'esofago e perché adesso che abbiamo mobilizzato lo stomaco bisogna preparare bene l'esofago in modo da guadagnare quei centimetri preziosi per rimettere in addome lo stomaco.

stesso e quindi rendere più efficace l'intervento. Intervento che, ripeto, prevede sicuramente

una iatoplastica non facile perché i pilassi sono fibrotici e molto lateralizzati, ma quasi

sempre si riesce... Vedete come se lasciamo lo stomaco che ritorna sempre lì? Il segno

che bisogna preparare ancora bene

l'esofago toracico

per, ecco qua, tieni qua

per posizionarlo

bene in addome, però

il palazzino è iniziato un po' più tardi quest'anno

siamo noi che siamo arrivati più tardi

per problemi tecnici, no, è iniziato più tardi

inutile dire

i miei ringraziamenti a Giorgio

per questo ennesimo

invito, il professore Di Matteo che da anni

mi segue con affetto

e devo dire anche

Anche da parte mia, al di là di quello che si può dire, questo è un congresso che raccoglie sempre migliaia di chirurghi,

un congresso che viene riconosciuto con 50 crediti ACM, un congresso che suscita sempre l'interesse dei giovani, dei meno giovani,

perché vedendo si impara dai buoni e dai cattivi, dalle cose buone e dalle cose meno buone.

E allora quale migliore messaggio didattico? Quello di live session che chiaramente provenendo da varie mani, da varie organizzazioni, con varie tecnologie possono dare i giusti messaggi.

Ti ringrazio molto per questo apprezzamento particolare che tu fai al congresso e alla metodica, grazie.

è sentito ma

non è mio personale

io faccio meglio quelli che sono i commenti

di molti chirurghi

come tutte le cose della vita prof io parlo con molta chiarezza

ci sono sempre

scusa che ti interrompo

c'è un disturbo di trasmissione

video?

sì perché c'è un po'

ecco adesso sta riprendendo

perché c'è il campo a scacchiera un po'

e anche la voce

perde qualche passaggio

ecco adesso invece va bene

vediamo in fondo

questi sono interventi

molto noiosi

perché bisogna fare

molti passaggi che apparentemente

sono inutili ma che

invece sono utilissimi per farci

guadagnare quei centimetri

preziosi

non è noioso

perché si vedono sempre

delle fasi anche qualche volta

impreviste in questo caso

Perché non è una semplice ernia diaframmatica, insomma, corrente sicuramente. Tipica, come tu hai detto, di un'evoluzione lunghissima e quindi i soggetti sono anziani. La signora ha 87 anni, mi pare che tu abbia detto.

Esatto. Intanto si è operato ovviamente perché è andato in occlusione alta, altrimenti anche noi non avremmo posto indicazioni. Però in genere o anemie importanti o occlusioni alte. Ripeto, ne ho operate tre negli ultimi due anni che avevano questa sintomatologia acuta, pur essendo ernie datate, perché sono ernie che chiaramente non hanno un'eziologia recente.

Sì, sono pseudovolvoli assiali dello stomaco.

E poi io pensavo, ho sempre pensato che è difficile un'occlusione in un'ernia così ampia e quindi ritenevo quasi superfluo poi a una certa età dare delle indicazioni.

Invece poi questi casi mi fanno riflettere che forse anche le persone asintomatiche bisogna trattarle in età più precoce per evitare…

Sì, anche perché quando si verifica un'occlusione, un'ostruzione acuta, c'è anche la colpa dei bordi.

Per quanto possa essere larga la porterna aria, i bordi, bastanti o taglienti, irregolari, aderenti, giustificano perfettamente lo stato di ostruzione acuta.

Adesso cambiamo la calzina per piacere, così ci puliamo un po' il campo.

Mi fa piacere che un superchirurgo come il professor Di Matteo mi commenta questo intervento perché poi io nel momento in cui andremo alla riparazione dell'oiato gli chiederò la sua esperienza.

chiaramente un'esperienza che in un periodo in cui non c'erano tutte le tecnologie protessiche di cui grazie a Dio disponiamo oggi e che però quindi può dire il professor Di Matteo davanti a un Enneadale così 30 anni fa, 40 anni fa che cosa avrebbe fatto?

Sarebbe stato un problema.

sia in open credo che sia

era veramente particolarmente difficile

entrare in un addome

con questi spazi così

ristretti, sono sempre pazienti

che hanno cifoscoliosi

hanno delle

gravi malformazioni della colonna

quindi se guardate bene

qui, lo guardavamo all'inizio

c'è un diaframma che vedete

tutto risalito anche a sinistra

quindi sono pazienti che hanno

delle notevoli

di patologie osteoarticolari che poi si riflettono sulle inserzioni dei pilastri diaframmatici

sul diaframma stesso e quindi anche sul problema della riparazione chirurgica che a mio avviso

deve ottemperare a due esigenze, quella di evitare che lo stomaco disalga e quello ovviamente

di evitare complicanze maggiori come vi farò vedere fra poco ne abbiamo avute allora io adesso

voglio completare questa mobilizzazione dello stomaco in basso cioè dell'esofago in basso

qui vedete si vedono bene le pleure mediastiniche si si vedono bene anche queste sono trasparenti

e faccio sempre molta attenzione a questa preparazione posteriore per è facile non vedere

vedere più il vago, perderlo e poi, eccolo là invece, si vede bene, ce l'ho sotto gli

occhi, trovarselo poi sezionato alla fine dell'intervento e che poi determina dei problemi

motori gastrici importanti. Chiaramente non parlo per il professor Di Matteo, parlo per

i giovani che spero numerosi siano già in aula. Allora, qui devo ancora mobilizzare

un po' lo stomaco dal pilastro ecco qua così avrò proprio una buona visione della V eccola qua

allora la V è preparata l'esofago è in alto qua possiamo guadagnare ancora qualcosa eccolo qua

il nostro vago lo teniamo sempre sollevato ok e adesso proviamo a lasciare aspetta appena appena

qua proveremo a lasciare vedete il vago come è infila la posizione di questo vago sembra quasi

quasi invitante la disposizione, ecco qua, allora qua è tutto preparato, qua bisogna prepararlo ancora,

non si sbaglia se si sta sempre a contatto con i pilastri, chiaramente, bisogna fare molta attenzione anche alle trazioni

verso la milza perché la milza è sempre attratta in queste grosse erie.

Nella chirurgia aperta forse è ancora più frequente la possibilità di ledere la milza?

a me è successo più di una volta

si esercitano più trazioni

per esporre il campo chirurgico

e quindi è più facile

ripeto sono già milze molto molto

adese

allo stomaco

perché sono milze

che sono dislocate in genere

e poi tirando lo stomaco

si può ledere

qualche vaso breve

allora con questo strumento coagulo anche

come se fosse una sorta di bipolare

e poi faremo la prova del 9 per capire se è sufficiente questa preparazione, dobbiamo spingerci ancora, non so dove, lei che dice prof?

E così quando si vede bene il pilastro vuol dire che le possibilità di attrazione del complesso esofago gastrico sono sicuramente inferiori e quindi le possibilità di ritornare in torace si riducono.

Allora, vedete un pilastro di sinistra solido, ma relativamente, apparentemente solido, ma comunque flaccio, ma soprattutto fibrotico. Il pilastro destro è microscopico che si lascia avvicinare, ma certamente capirete che questa è una impresa.

È fragile, si capisce.

è fragile

allora adesso lascia un po' con la tua presa

vediamo un po' che cosa succede

ok lo stomaco ci rimane qui

allora una prima domanda

questo sacco che noi abbiamo

preparato se possiamo addirittura

non credo che valga la pena sezionarlo

ma prepararselo

ancora meglio dallo stomaco

sicuramente

sezionarlo non vale la pena perché

qua c'è il vago non possiamo fare più niente

si

forse qui soltanto possiamo prepararci un po' meglio dall'esofago eccolo qua l'endoscopista

non passava proprio attraverso questa astenosi ma si è capito adesso il perché mi date un po'

credo che più di questo datemi una calzina ancora siamo siamo saliti parecchio quindi

Quindi qua possiamo prepararla ancora, una calzina con il tracisio, no no no con il tracisio, fate vedere la calzina per piacere, da quest'altro lato, bisogna essere un po' maniacali in questa preparazione perché è il segreto poi della buona riuscita dell'intervento.

Sì e poi è anche molto utile le mostre per evitare racconti nell'antro che si è prodotto.

io vado per via smussa a prepararmi quanto più possibile esofago mediastinico perché in questo

modo evito di andarmi a danneggiare il vago mi porto con l'esofago la pleura si vede bene qui

non l'abbiamo aperta stranamente si vedono perlomeno 5-6 centimetri di esofago è così

Sì, anche di più però.

Anche di più, bello.

L'aorta si vede benissimo qui.

Sì.

E quel lato, il piano preaortico.

Su questa aria il professor Colcione è molto esperto perché lui oltre che le ernie fa anche le sindrome di Dambar, quindi per lui...

Francesco ci stai seguendo?

Sì, sto seguendo a voglia.

Tu sei preoccupato per i vaghi, però il vago posteriore che lo vedi bene, lui ha due funzioni.

se ne va sulla faccia posteriore dello stomaco per la secrezione acidopettica

e poi da fibre per il presso celiaco

il vago anteriore è quello che dà il latarge e dà i rami per le vie biliari

tu tutto sommato non dovendo lavorare sulla faccia anteriore

non devi fare una calasia, lo risparmierai

e invece ricordavo come tu per questo accesso alla horta

hai fatto la sindrome di Dunbar

cioè liberato la compressione del regamento alquato sul tripode celiaco

per una via di questo tipo, non così ampia, ma insomma il concetto è quello.

È stato più facile quello, dai bipolare,

sistemami meglio il pedale della bipolare,

vedete sembrava che avessimo preparato bene, bene, bene,

invece c'è sempre da preparare, quindi questo è un segreto di un genere della chirurgia,

bisogna sempre insistere e andare ecco qua adesso penso proprio che se continuiamo a

preparare sopra che ci esce arriviamo al cavorale ok qui sotto riprovare ancora

un piccolo vasillino però quindi è meglio qua volarli che si fa con lo spazio per occhio

adesso non arrivo neanche qui con le mani

ok esci un po'

vediamo un po' la

preparazione

esci un po'

vediamo un po' lo stomaco

adesso abbiamo un esofago che comunque

scende bene

lo vediamo bene

l'esofago

possiamo immaginare la z-line

è bene in addome

possiamo quindi iniziare a pensare

alla ricostruzione

che è un tempo particolarmente difficile in questa situazione e che mi ha visto cambiare atteggiamento molte volte in questi ultimi dieci anni.

Molte volte perché sono partito dalla semplice iatoplastica, anche perché non avevamo grossi sistemi tecnologici

per impiantare un materiale eterologo a contatto con i visceri.

Poi c'è stata l'esperienza che è passata un po' nel dimenticatoio, devo dire, ma molto importante,

di Nicola Basso che per un certo periodo ha pubblicato anche su Sargeo Endoscopi 100 casi

di prevenzione della recidiva col posizionamento di una protesi di polipropilene a contatto

con i pilastri e questo ricalcava un po' quello che il mio maestro Jean Rive proponeva già

già nel 1980, al rinforzo dei pilastri nelle grosse neatali, una protesi di Dacron.

Era un periodo in cui esisteva solo il Dacron, ma il suo schema, che io ci ho gelosamente conservato,

ricalcava fedelmente quello di Nicola Basso.

L'unica innovazione era quella della qualità della protesi, perché il polipropilene aveva capacità di integrazione sicuramente superiori

e quindi una maggiore resistenza all'incorporazione dei pilastri

fatto sta che questa esperienza di Nicola Basso

che poi è stata ripresa a livello europeo anche da Grandera

non ha fatto prosediti

non ha fatto prosediti perché come già rive col Dacron

queste protesi possono nel tempo

il tempo non è questione di mesi ma di anni

possono dare delle gravi complicanze

gravi complicanze soprattutto legate

alla possibilità di migrazione all'interno

dei visceri

per cui io mi sono astenuto

dall'utilizzarle, forte dell'esperienza

di Rive e non convinto

della teoria di Grandela e di

Nicola Basso

dopodiché

il perimisio glielo abbiamo

lasciato al buon Franco Ruoto

e dopodiché abbiamo

visto con molto

interesse

l'introduzione in commercio

delle protesi

double face diciamo

intanto ho provato

la prima volta quelle di Gore

ma non avendo queste protesi una capacità

di integrazione

probabilmente abbiamo avuto risultati

assolutamente deludenti

ma le abbiamo solo utilizzate in due casi

allora prepariamoci una calzina pulita

e dopodiché sono passato

alle protesi

mi state ascoltando

si si ho ascoltato benissimo

si capisce molto bene

questa è la calzina così la togliamo

siamo arrivati alla delusione dal cortex

esatto, dopodiché

sono uscite in commercio

queste protesi

double face

faccio nomi e cognomi

composix

in primis

che da un lato avevano

un sistema

una rete

che non avrebbe

avrebbe dovuto dare problemi a contatto con i visceri e dall'altro invece, vedete che

grossa cavità mediastinica abbiamo preparato, e dall'altro invece aveva una capacità di

integrazione in quanto chiaramente essendo costituita polipropilene dal versante muscolare

questo polipropilene si doveva integrare facilmente nei pilastri.

Sì, sì, è stata chiarissima la spiegazione.

L'abbiamo utilizzato con molto interesse e anche con iniziale soddisfazione.

scusate c'era una gazzina qua

allora togliamo la gazzina e me la date una pulita

che parlando poi

no fa qua sul trocar, vedi il trocar mio Diego

il trocar mio qua

no no l'altro dove sta

vediamo un po'

noi stiamo cercando la gazzina perché il ferrista

mi dice che c'è

eccola qua

è in fondo

è importante contarle e metterne una alla volta

allora una gazzina pulita

e quindi le abbiamo utilizzate

devo dire con soddisfazione

perché ci sembrava aver trovato l'uovo di colombo, una rete che si adattava ai pilastri, che proteggeva i visceri e quindi riduceva la possibilità di recidive

e sono frequentissime perché la semplice iatoplastica, come ben potete pensare, qui certamente non è la panacea per tutti i mali.

E quindi le abbiamo piegate in più di 20 casi, dopodiché sono uscite in commercio le protesi di ultima generazione, quelle cioè di un solo strato in cui c'era l'effetto antiaderenziale per i visce di incorporamento con i muscoli.

e quale migliore

l'una e l'altro adattamento

l'evoluzione

quale migliore opportunità

di evitare la doppia rete

e quindi metterne una sola

che mi proteggeva dai visceri

e mi integrava bene nei muscoli

e quindi siamo passati a questa

ulteriore generazione di protesi

sempre con soddisfazione

perché i primi risultati sono stati

sempre assolutamente

incoraggianti

dopodiché

e adesso veramente la vita, il professore Di Matteo che è certamente una persona di esperienza, sa che la chirurgia è fatta di mode, di mode sia nel reclutamento dei pazienti, a volte per tre mesi vado per dire non arriva un cancro dello stomaco e poi ne arrivano cinque in una settimana, no?

No, adesso è adoplastica, per cui improvvisamente, nell'arco di neanche un paio di anni,

riopero quattro persone, di cui tre operate da noi, per migrazione di protesi nell'umesofageo.

E vi prego di credermi, è una cosa veramente antipaticissima.

Addirittura una signora giovane di cui vorrei farvi vedere il filmato, se la regia prima che inizi l'aiatoplastica può mandarvi il filmato dell'intervento. Tutte e quattro sono venute con una documentazione endoscopica di visione della mesh all'interno del lungo esofageo con disfagia e tutti e quattro hanno avuto un reintervento molto importante che in un caso ha comportato anche una mortalità

che è consistito nell'imozione ovviamente della protesi

e in una resezione esofagogastrica in tre casi

e una Ivor-Lewis in un altro caso

quindi capirete che a quel punto

e il tipo di protesi era in un caso quella della doppia mesh

e negli altri tre casi quella della mesh singola diciamo superprotetta

capirete che dopo questa esperienza negativa

mi sono posto il problema

di che cosa è meglio per il paziente

perché io per evitare la recidiva

vado a finire Ivo Lewis

allora non so se è meglio la botte piena

o la moglie ubriaca

per cui però

come dicevano i vecchi saggi

primo non nuocere

e allora da un po' di tempo

ho cambiato atteggiamento

e a meno di

casi eclatanti che per il momento

non mi sono capitati, io sto utilizzando, all'inizio sempre con soddisfazione, poi vedremo

alla fine, questa protesi riassorbibile, la BOA, che va a contatto con i pilastri, quindi

il primo presupposto di qualsiasi riparazione protesica dei pilastri deve prevedere comunque

un accostamento dei pilastri stessi, perché a differenza della regione inguinale, noi

Noi qui non abbiamo la possibilità di posizionare una rete con overlapping, per cui se io non chiudo in questo momento questi pilastri, state pur certi che dopo domani la signora, nonostante la rete la più resistente, ha la sua recidiva.

Allora è presupposto di creare un substrato su cui appoggiare una rete e poi vedremo quale, vi farò vedere quale, ma il concetto anche per le altre prosi è stato sempre lo stesso.

Cioè prima una iatoplastica di appoggio, di supporto, e poi, vedete che tensione incredibile hanno questi pilastri, addirittura devo fare tre passaggi.

Franco, quando stringi il punto, ci si può mettere una zolletta di un preget, una cosetta così, oppure non è il caso?

Se non mettessi, no no, giusta domanda.

Metti la rete.

Se non mettessi...

Una cosa, sulla protesi che hai detto, Franco, quella è biassorbibile, è fatta di acido poliglicolico

e tu hai detto giustamente che quella non colma un ponte, va appoggiata su uno strato fatto in questo caso da iatoplastica

e poi in sei mesi si riassorbono, quindi sono ideali quando uno ha ricostruito comunque una iatoplastica, vero?

Esatto. Allora è chiaro che se si assorbe, io non posso sperare che questa iatoplastica sia talmente solida da rimanere in peritura memoria. Il concetto l'ho sviluppato con Bernardo Alemagna che voi tutti conoscete e che anche lui è sempre stato contrario alle protesi.

Quindi quando io gli proponevo l'impiego delle protesi, come vi ho descritto, che mi sembrava la soluzione di qualsiasi problema, lui era sempre molto diffidente, diceva no ma le protesi possono migrare, poi il tempo gli ha dato ragione, però anche lui sostiene che nelle protesi di grosse dimensioni un buon sistema per salvare capri e cavoli è quello, lui proponeva di coprire la regione diaframmatica con una rete di Vicry,

che comunque è una rete riassorbibile, addirittura si riassorbe in 40 giorni,

perché il suo concetto è quello di determinare con l'assorbimento della rete

una fibrosi che non evita la recidiva.

Cioè la recidiva, ah no, no, non evita la recidiva.

La recidiva purtroppo, io sono quasi rassegnato che l'avremo,

però l'importante, come dice lui, è che questa recidiva non sia precoce,

perché una cosa è che dopo domani si aprono i pilastri e lo stomaco risale,

E un'altra cosa se questo avviene nell'arco di qualche anno, perché se avviene nell'arco di qualche anno si determinano quelle aderenze fibrotiche che stabilizzano la giunzione gastroesofagea e quindi anche se si ha, come si avrà secondo me, la recidiva, sarà una recidiva non complicata da sintomatologia.

Questo è il concetto che con D'Alemania abbiamo sviluppato a tempo e che con questa rete potrei dire forse raggiungiamo come obiettivo. Dico forse perché ne abbiamo impiegate credo 12 reti, i risultati sono eccellenti ma sono tutti interventi fatti nell'ultimo anno e mezzo, due anni, per cui ci riserviamo, ci stiamo controllando questi pazienti, c'è uno specializzando che curerà la sua tesi su questo

E stiamo aspettando di vedere nel tempo che cosa succede. La mia previsione è che potremmo avere delle recidive sicuramente, ma una cosa è avere una recidiva pulita, asintomatica, una cosa è avere una recidiva sintomatica, una cosa è avere una protesi migrata in un viscere.

Non so se la regia mi ha mandato...

un po' il campo perché è un po' ristretto

adesso si è un po' ristretto

comunque si vede molto bene con buoni colori

ecco adesso

è perfetto

appunto la

migrazione, in quel caso

nel video abbiamo fatto una

ricostruzione esofagogastrica

siamo riusciti a farlo per via la paroscopica

vediamo, vediamo

e poi

lo vedo pure io

si vede la rete

che tu stai asportando

esatto

si riesce a vedere bene la rete

l'esofago che è completamente

quasi sezionato

in due

dal passaggio

della protesi stessa e quindi

è diventato stenotico

fibrotico

ripeto, questa paziente

è una paziente giovane

mentre

un'altra paziente è finita

a Ivor Lewis

un'altra paziente

sempre la stessa ricostruzione

un'altra paziente Ivor Lewis

però complicata con un decesso

è una paziente

che aveva anziana

con problemi respiratori

e quindi

diciamo sono

reinterventi

il che fa pensare molto criticamente

sulla scelta del

materiale

è il motivo per cui

Il motivo per cui però, ecco questa è la sezione dello stomaco, la preparazione dello stomaco per l'anastomose, la tubulizzazione dello stomaco.

Lo vediamo bene.

Bene, credo che è interessante proprio in questo caso far vedere che cosa l'esperienza poi ti insegna e come l'esperienza ti può far cambiare idea, perché ripeto, operare quattro persone di patologia benigna e sotto certi aspetti trasformare una patologia benigna in maligna mi sembra qualcosa per cui tutti noi dovremmo riflettere.

Allarmante, allarmante.

Riflettere.

E io vi ho raccontato la mia esperienza, che rappresenta quindi la mia storia in questo campo,

proprio perché credo sia significativa e abbia avuto un percorso logico, credo logico, nella sua evoluzione.

E adesso noi chiaramente in questo momento non riteniamo di aver risolto il problema, riteniamo che il problema è definito come soluzione la meno peggiore, non la migliore, la meno peggiore, quella che comunque potrebbe risultare la meno peggiore.

Poi ripeto, grazie a Dio ogni anno abbiamo delle evoluzioni, delle innovazioni, quindi potrebbe essere quello che stiamo dicendo, fra un anno sarà smentita da altre innovazioni, da altre situazioni.

Sì, parallelamente al progresso tecnologico.

In questo momento credo che… Poi Francesco Lodro mi ha fatto una domanda molto pertinente sui project, che io personalmente se dovessi usare i project credo poi è inutile posizionare la rete, cioè è comunque farraginoso.

comunque i project

non evitano

Franco, non dicevo per i project

siccome quei pilastri

sono sguarniti del perimisio

perché a forza di fare

adesso ce l'ho

voglio dire appunto

quello sarebbe non tanto

ma perché se non c'è perimisio

quelli fanno da perimisio

invece volevo dire una cosa

giusto per omaggio a Bertelli

l'oiato esofageo

dagli studi di questo grande

confermati dagli americani, deriva soprattutto nel 90-80% dei casi dalla degustazione delle

fibre dell'emia di aframma destro, quindi sotto il dominio del nervo frenico destro.

Questo non so che importanza fisiopatologica può avere, però è un fatto che appunto l'oiato

abitualmente ha due pilastri che dipendono dall'emia di aframma destro.

Sì, dobbiamo asciugare un po', datemi di aspirare un po', da lavare. Allora noi vedete il terzo punto,

adesso mettiamo il quarto, non serve a niente, ma se è il caso ne metteremo un anteriore,

ma non serve a niente, io penso che col prossimo avremo un buon substrato per posizionare la rete.

La signora chiaramente non ha fatto manometria, perché è venuta in occlusione alta, neanche il

neanche la gastroscopia è stata possibile fare, però in queste ernie in cui non c'è la sintomatologia da reflusso, quello che andremo a fare è una plastica antireflusso di comodo, una toupée o addirittura una door di accompagnamento, perché il nostro obiettivo non è quello di eliminare una sintomatologia da reflusso, ma una sintomatologia assolutamente disfagica.

Un altro messaggio è che adesso alla luce di queste ernie operate in urgenza, forse vado a rivedermi anche le mie indicazioni perché molte volte vediamo pazienti anche giovani con grosse ernie e io ero molto freddo sulla indicazione chirurgica pensando che queste ernie difficilmente potessero dare, asintomatiche ovviamente, potessero dare complicazione.

E qui invece possono complicarsi in questo modo acuto.

Bene, stiamo vedendo il passaggio del lago sul pilastro destro

che per alcuni poi sarebbe la parte destra e il pilastro sinistro

non so che sono mai capito

Ma c'è Francesco Ruoto, lo faccio spiegare

No, Franco, Bertetti, quello grande, quello della membrana

Maestro di chirurgia e uno di anatomia

C'è il suo libro originale di Bertelli che poi insegnava intorno al 1930, 40, 50 e questo qui ha fatto degli studi insieme a un altro che si chiamava Cicero e hanno visto che l'oiato del diaframma, l'oiato esofageo, non nasce dalla partecipazione di due mediaframmi ma dalla degustazione di fibre che appartengono solo alle mediaframme.

Questo è importante perché è il nervo frenico di destra che innerva quasi sempre le strutture e non so quali riflessi fisiopatologici questo abbia. Nel 10-15% invece la configurazione che riporta al testo quella classica vede questo iato fatto nel pilastro destro dall'emidiaframma destro e nel pilastro sinistro dall'emidiaframma sinistro.

invece quello che tu hai detto prima

sul pilastro sfinistro comunque

è importante perché lo usi

come repere di approccio

alla preparazione dell'esofago

esatto, quello l'ho fatto vedere

penso che proprio in queste

ernie sia veramente

dimostrativa la preparazione

inizialmente del pilastro esiste

i vantaggi che questa preparazione può dare

perché

proprio in queste ernie difficili

è facile entrare

Ne visceri se non si ha l'idea del tipo di dissezione che bisogna perseguire.

Ti dirò che siccome sullo schermo abbiamo altri, aspetta, uno, due, tre iati, devo dire che la preparazione degli altri iati è stata molto rapida e facile perché hanno dei pilastri destri formidabili.

Quindi evidentemente, per dire come varia il reperto, anche qualche volta suscitando anche da parte del chirurgo un impegno particolare, perché qua praticamente invece nel tuo caso i pilastri sono fortemente deteriorati.

E credo quindi che nessuno utilizzerà materiale protesico?

Beh, non lo so, mi stanno facendo la ghiatoplastica, perlomeno uno o due stanno facendo la ghiatoplastica. Ti volevo chiedere un'altra cosa, ho visto da principio hai sezionato un vaso breve, è così?

Sì, sì.

Ecco, ti limiti a questo?

Adesso, perché qui abbiamo questo fondo bello ampio e non faremo una Nissan, per cui la mobilizzazione della sezione dei vasi brevi assolutamente credo non sia indicata.

Però quello che noi facciamo sempre quando andiamo a confezionare un'anissia in rossetti è quello di valutare se c'è o meno una tensione del fondo gastrico che circonda l'esofago.

In altre parole, quando andremo a preparare il fondo gassico dietro l'esofago, lo lasciamo a destra dell'esofago, se rimane a destra vuol dire che c'è una buona mobilizzazione del fondo e quindi il fondo gassico può essere pronto.

Altrimenti andiamo sui vasi brevi e li andiamo a preparare.

Questa è la nostra filosofia.

Non sempre, ma ormai negli ultimi anni credo una buona percentuale di casi li selezioniamo.

Bene, senti un'altra cosa, io sempre naturalmente in chirurgia aperta ho sempre fatto la iatoplastica di questo tipo, partendo dal basso dove le due componenti muscolari sono più robuste andando verso l'avanti, al di sopra e verso l'avanti.

Però qual è stata la mia meraviglia quando ho visto qualcuno che operando lasciava l'esofago dietro e faceva l'etoplastica davanti dell'oiato, sulla parte anteriore dell'oiato, laddove tutto si constata come la componente muscolare sia molto più debole e fragile.

ecco quindi è anche è anche stata una mia meraviglia perché l'edoplastica anteriore io

ricordo ai tempi del mio maestro e professor Garifano era considerato assolutamente inutile

la mia meraviglia è stata che quando ho visto faccio sempre riferimento colui che è un maestro

della vedete come si eccolo qua questo è il filo nostro un maestro di questa chirurgia che bernarda

Alemania è venuto qui a operare in diretta e si è fatto l'intervento non

come questo diciamo un attimino più semplice però comunque una bella

erniatale e ha messo dei punti di iatoplastica anteriore anzi come se

avesse voluto dare molta importanza a questa iatoplastica anteriore

allora prof non faccio nomi perché ovviamente il problema di questi

Questi interventi io ho un'esperienza diretta mia personale e indiretta perché noi abbiamo la scuola SIC, abbiamo, riuniamo molte volte tanti chirurghi che vengono da tutte le parti per dei corsi, quindi abbiamo un'esperienza diretta e indiretta.

La verità è che io ho visto mettere protesi, come nella mia esperienza, andate male, ho visto usare Plaget inutilmente, ho visto usare protesi riassorbibili che comunque hanno recidivato, ho visto usare fari adoplastica anteriore e posteriore, tutte recidivate.

E quindi capirà che, e non dico che questa recidiva domani, io mi auguro che recidivi dopo domani, però perché sono chirurgie veramente dove se seguiamo l'ammalato vediamo che i risultati sono molto molto deludenti.

E' uno dei motivi per cui ho ridotto le indicazioni nelle NEA tali poco spauci sintomatiche o dove non ci sono dei rigorosi criteri di selezione chirurgica e un altro motivo per cui poi cerco di dare il massimo al primo intervento, che è qui che ci giochiamo gran parte dell'outcome di questi pazienti.

Io arrivo con difficoltà, vedete, ad avvicinare anche solo, proprio approcciare questa iatoplastica è stata veramente un'impresa e credo che questo punto serva solo, come vi dicevo, da substrato per la protesi, perché la lateralizzazione di questo pilastro è la dimostrazione che abbiamo una divaricazione che non ci permetterà di dire abbiamo fatto una buona iatoplastica.

Abbiamo fatto una iatoplastica visivamente discreta, ma assolutamente, credo, insufficiente.

Non affidabile in senso assoluto.

Sì, perché poi la mesh scarica le forze divaricanti e quindi, come dicevi giustamente tu,

il momento che cedesse la iatoplastica è passato un tempo abbastanza lungo

per garantire un appoggio più solido

a tutto il complesso

io l'ultimo punto lo metto

ma è un punto che metto solo

come dire

come diceva una volta il mio amico Trabucco

un punto cosmetico

perché

non è un punto

e mi dicevo guarda ho chiuso

però su questa chiusura poi ci lavoreremo

con la rete

la parola cosmetica qui

credo che si adatta benissimo

perché è solo un punto estetico

che anche per il nostro occhio dice

vabbè, o come si dice a Napoli

occhio che non vede, cure che non sente

quindi non vediamo in cosa prendiamo

No ma poi il chirurgo vuole sempre una completezza visuale

quindi non può sopportare che lì ci sia un buco

lo chiude pur sapendo che non è quel punto cardine

Anche l'occhio vuole un punto cosmetico

nella dissezione posteriore

della parte del tutto di stare

dell'esofago e quindi anche un po'

della parte posteriore dello stomaco

ha intaccato un po' il

reliquato del mesogastrio

posteriore, insomma

il legamento gastrofrenico

mi pare di sì, vero?

sì, sì, sicuramente

ecco, perché quello è importante

perché così, ecco, mobilizza

un po' allarga la finestra

retroesofago gastrica

avremo una due giorni intensa, prof

come dici scusa?

avremo due giorni intensi da vivere insieme

si si intensi insieme

come sempre

l'aula come al solito è pienissima

mi sono girato a guardarla

è pienissima

che grande soddisfazione

anche perché si sono ridotte di molto

o perlomeno annullate

credo le sponsorizzazioni di una volta

e la maggior parte dei chirurghi in sala

a cui va il mio applauso

perché come presidente eletto

della società di chirurgia

non posso non riconoscere che se un chirurgo oggi si vuole aggiornare e si aggiorna come vuole, dove vuole,

lo fa con sacrificio personale, a differenza di quello che poteva avvenire una volta,

e quindi il chirurgo italiano oggi è sottoposto a uno sforzo, a un sacrificio ulteriore rispetto a prima,

cioè quello di vedersi…

Non c'è dubbio, sì.

Se l'aula è comunque piena, credo che questa sia la dimostrazione della maturità raggiunta dal chirurgo italiano che ha capito che i tempi sono cambiati, che ha bisogno di un aggiornamento, che purtroppo deve passare per delle soluzioni diverse di quelle che eravamo abituati a utilizzare finora.

E il fatto che sia bene anche l'espressione dell'indirizzo didattico di questo congresso perché se un chirurgo oggi deve pagarsi una formazione lo fa sicuramente con più acutezza, con più circospezione rispetto a prima e quindi va a scegliersi i congressi dove ritiene di poter imparare qualcosa in più.

e quindi, ecco qua, questa è la nostra visione finale

vedete qua abbiamo proprio

siamo andati al di là dei pilastri

siamo nel pieno diaframma

togliamo la garzina

e ne mettiamo una pulita

e poi

attenzione, laviamoci

la riparazione con la protesi

se la regia mi dà anche la telecamera esterna

io faccio vedere un attimo

ci sono immagini esterne

allora datemi la protesi

allora, mi date anche una fettuccina

Una fettuccina millimetrata. Allora, una riparazione cosmetica, come diciamo prima. L'importante è che gli sforzi dell'immediato post-operatorio, in termini del paziente, con tosse, è importante anche il risveglio, quindi l'anestesista ha un ruolo fondamentale in questi pazienti, in cui l'analgesia deve essere massima,

perché la maggior parte delle complicanze acute

da migrazione del fondo plicazio

da complicanze dell'aiatoplastica

avvengono proprio nelle prime giornate post-operatore

allora, la rete è questa

è una rete di materiale riassorbibile sintetico

a base di acido coliglicolico

ha già la conformazione del lojato

io adesso vedo che questo è l'unico formato di 10 cm x 7

e che è un po' eccessivo per quello che dobbiamo fare

per cui adesso mi porto il centimetro in addome

e mi vado a misurare esattamente quello che mi serve

mi date un attimo una giornata

però se fa un po' di overlap non ne succede niente

come?

però 10 cm mi sembra eccessivo

allora facciamo un po' più grande

vedete come

le misure cambiano in laparoscopia

perché 2 cm è questo

figuratevi

quindi dobbiamo scendere a 6

6 cm

6 per

sieno

3, 4

ok

il metro

il metro

dove sta?

Adesso se l'anestesista può mettere anche il sondino, forse non sarebbe male,

direi neanche un po' lo stomaco.

Attenzione, questo si rompe.

E com'è che si rompe?

Cambiamo, cambiamo.

Eh sì, sì.

Ok, datemi la rete adesso, la ritagliamo un po', secondo questo.

Chiaramente il lato più stretto è il lato destro e soprattutto,

quindi dammi il centimetro che ti ho dato, 10, un po' svasata verso il basso,

non c'è motivo.

Allora anche un altro poco di qua.

Vediamo un po', è ancora larga, quindi la definiamo un po' di qua e un po' di qua.

Poi la voglio far scivolare un po' di più, ecco qui, in modo che questo mi contorna un po' meglio.

Questa è la conformazione che diamo alla rete, c'è un overlapping qui ma siccome è assorbibile non ci pone problemi,

la bagniamo e la introduciamo facendo riferimento il lato più stretto verso destra,

quindi la ripieghiamo semplicemente

e la introduciamo

datemi un'altra Giovanna per piacere

e così ci siamo ritrovati la parte più sottile a destra

vedete una cosa importante

che noi abbiamo guadagnato dei centimetri

sull'esofago che è bene in addome

quindi

siamo contenti che questa preparazione

ci ha permesso di

mobilizzare bene l'esofago

molla tutta adesso

e la prendiamo da quest'altro lato

ecco qua, vedete come mi contorna bene

nel i pilastri vediamo bene e adesso si tratta di capire come fissarla allora intanto con 22

a graph riassorbibili sul pilastri giusto per stabilizzarla ma questa non va bene giusto per

stabilizzarlo sui pilastri un po di colla e dopo te la rimuovi abbassa un po qua e qui chiaramente

non possiamo mettere perché c'è il pericardio proprio sotto, quindi qui ci dobbiamo fissare

la protesi con dei punti riassorbibili, chiaramente la protesi è riassorbibile, quindi dei punti

serve solo per lasciarla disposta in questo modo per evitare accattocciamenti e quindi

Quindi con lo scopo di far creare una fibrosi e di impedire l'immediata recidiva e sollevamento della, attenzione qui, migrazione dell'eventuale fondoplicazio.

In questo modo anche il lembo peritoneale ha una possibilità plastica superiore al tessuto muscolare così disfatto, quindi capisco come si possa affidare con qualche punto.

la protesi

in quel senso

ok, hai messo il sondino, è passato

si è visto, perfetto

quindi la signora può drenare anche un po' lo stomaco

ci fa piacere

qualcuno suggerisce anche

di unire queste due fenditure

non so se è utile, che dice prof?

come prima?

sì

credo che questo intervento sia uno dei più

delicati sul giunto

gas esofageo perché ripeto

il pericolo è dietro l'angolo in ogni passaggio, bisogna avere una buona esperienza di eneatali

molta attenzione a questi punti di soggetti che hanno il pericardio, il peritoneo e il

diaframma usi in sottilissimi fogliettini e sono descritte complicanze pericardiche

da posizionamento di agraf, di spirali, di punti, lesioni cardiache, quindi mi fa sempre

valutando se era il caso di accostarla in alto, ma non credo che valgati, ok, adesso

Adesso voglio vedere come risolve il problema del fondo plicazio.

Allora, rivediamo l'anatomia.

Il fondo gassico è ben rappresentato.

Non sento più l'audio di ritorno del professore Di Matteo.

No, no, il professore guarda sempre.

Sei strettamente controllato.

Mi fa solo piacere.

Questo non è una plastica antireflusso che andiamo a fare. Ho visto lo stomaco scivolato bene. Rimane a destra dell'esofo, quindi siamo tranquilli.

Allora, prima di completare l'intervento con questa punto brigazzo, voglio posizionare un po' di colla sulla rete. Non serve a niente, ma può servire a qualcosa, non lo so, però creare perlomeno un po' più di fibrosi, il nostro obiettivo è quello.

La colla l'hai messa dietro la mesh.

Il mio concetto è che la rete deve, il più possibile, essere a contatto col pilastro, in modo da…

Corcione, pronto? Filippo Parler, Manoncona, ciao.

Ciao maestro, come stai?

Senti, bene, benissimo. Ma questo è fatto proprio per un'idea, perché appena tu chiudi la protesi aderisce all'oiato, no? Ovviamente.

Lo spero, eh.

questo è il problema

lei che ha una grande esperienza

mi può dire

io ho fatto vedere prima quello che mi è successo

con delle protesi migrate in esofago

non so la sua esperienza

però ecco

preferisco avere

complicanze pulite

e non avere

complicanze sporte

soprattutto in un soggetto qui

parliamo di una signora anziana

di 87 anni

La cosa incredibile che non ho detto prima è che alcune complicanze di quelle che vi ho mostrato, due sono avvenute dopo quasi dieci anni, una dopo addirittura 12 anni dal precedente, un'altra invece dopo neanche un anno.

Quindi anche questo è incredibile, cioè la possibilità, la variabilità di questo tipo di complicanze, di migrazione legata evidentemente a tanti fattori che non possiamo prevedere e che però, ripeto, ci hanno portato a fare addirittura una Ivor Lewis in un caso.

C'è il professore Ancona ancora lì, volevo sapere un po' il suo parere.

Capita in tutte le migliori famiglie, è capitato in tutte le migliori famiglie.

E quindi come si sarebbe portato il prof in questo caso?

Cioè che di parazione avrebbe fatto?

Perché il problema è proprio questo, con una protesi, senza protesi, con che tipo di protesi?

In questo caso con protesi assolutamente, così, con protesi non chiusa davanti.

È come questa qui?

Sì, sì, così.

È assorbibile o no?

E' d'accordo anche su una fundopricazio parziale?

Sì, d'accordo su una fundopricazio parziale.

Il segnale radio?

Sì, non abbiamo più l'audio, non sento niente.

Sì, pronto?

Sentiamo di nuovo, sì.

Stavo chiedendo, quindi che tipo di protesi le privilegi?

Ma noi di solito non usiamo le biologiche, usiamo le solite protesi posteriori soltanto.

Quindi biologiche allora?

No, non biologiche, però mi rendo conto che la protesi biologica ha dei vantaggi se si teme che i tessuti anziani possano favorire il decubito.

Questa è riassorbibile e sintetica, però si comporta come una biologica, è molto più economica grazie a Dio, però si riassorbe in tempi un po' più rapidi della biologica, ed è però più facile da posizionare rispetto a una biologica.

Ho visto, sì.

E poi è d'accordo anche sul fondopricazio parziale, chiamiamola una posteriore, perché il signore non aveva sintomi di reflusso come spesso, quasi sempre succede in queste grossermie e quindi non ha fatto uno studio manometrico, non ha fatto questo intervento di urgenza di ferite, ma si è in urgenza, quindi mi accontento di una plastica laterale, posteriore parziale.

Ma anche noi negli ultimi tempi stiamo preferenziando le toupées, danno meno disturbi, non c'è dubbio.

Quello che facciamo qualche volta in queste ernie grandi è fissare la parete anteriore dello stomaco al peritoneo parietale anteriore.

Gastropesia insomma.

Aspetta che ti passo.

lo dico a lei

Franco, questa era diventata

da ernia da scivolamento

un'ernia pure per rotazione

un tipo 3

come diceva il professor Ancona

una gastropesia anteriore che fa lui

era quella che era il trattamento standard

delle pareesofagee

che mi riferisco a 50 anni fa

c'è il professor Ancona?

devo fare una domanda

una cosa che mi ha incuriosito

il professor Ancona

non ho esperienza quindi non me la metto a fare

fare, però il concetto della gastropessia, lei ritiene utile di utilizzare come qualcuno

proponeva in Francia la Rampal, che dovrebbe essere più facile con l'utilizzazione del

legamento parciforme a cavatta intorno alle soffre, a me non piace perché…

Sì, ho capito, neanche a me piace molto, non mi piace molto.

Bene, facciamo quest'ultima continua di qua.

Buongiorno maestro Franco, sono Domenico Dugo.

Non sento.

Ciao, sono Domenico Dugo.

Caro Domenico, ciao.

Possiamo passare dalla grande esperienza del professor Ancona alla esperienza del neofita che è venuto da te a vedere l'uso della BOA

e che era un po' perplesso

leggendo di D'Alemania

di questa sua

diciamo evoluzione sul concetto

di riparazione protesica dell'ernia iatale

vedendo la tua tecnica

e poi approfondendo un po'

l'idea di questo materiale che vuole essere

riassorbibile quindi tutto un altro tipo

di filosofia

sono tornato a casa e ho voluto subito provare

e non certo per un caso

però sono molto contento di quello

che mi hai insegnato

e che oggi ci stai rinsegnando

non ho insegnato niente

è un bellissimo confronto

è stata un'esperienza molto bella

di avere 5 chirurghi esperti in sala

e di discutere

veramente tra amici

su quelle che sono

le possibilità

di riparare un oiato

come ripararlo, qual è la soluzione migliore

e dal confronto poi sono nate anche delle idee per me

perché non so se ti ricordi qualcosa

poi l'ho cambiato anche io

alla luce di quello che ti siamo detto

per cui

No, il messaggio che voglio dare per questi interventi intanto è la preparazione, perché chi ha seguito dall'inizio ha visto che al di là delle difficoltà intrinse, c'era praticamente tutto lo stomaco, si vedeva il duodeno a livello del loiato e la preparazione è stata tra virgolette agevole perché seguendo quel dettame che sto proponendo da anni, cioè della mobilizzazione, della preparazione prima del silasso di sinistra,

e seguendo esattamente come filo di arianna il pilastro, quindi rendendola parietale,

i rischi di complicanze viscerali sono, non posso mai dire nulli, ma certamente vicino allo zero.

Cosa che invece può accadere se si ha una distezione, si va a cercare subito l'esofago,

si vuole cercare subito di circondare l'esofago, là è veramente pericoloso.

Il primo messaggio. Il secondo è che la riparazione di questi ati è veramente complicata e che non esiste un messaggio univoco perché ognuno fa quello che può come può in base a volte anche a quello che ha, però certamente ricordiamoci sempre che tra i vari mali uno deve cercare sempre il minore, perlomeno capire quale può essere il male minore.

Anche quello a volte è difficile. I prossimi anni ci diranno la verità anche su queste esperienze di queste reti e quindi mi farà piacere poi confrontarla con quelli che ne hanno fatto uso, perché no fare anche uno studio multicentrico, come si era proposto da me, caro Domenico, e valutare insieme appunto le potenzialità e gli effetti negativi di queste nuove protesi.

Allora, di qua adesso io lascio il mio coccorullo a completare, togliere troca, pulire, non dreniamo chiaramente e se non ci sono domande dagli esperti in sala io prendo il caffè e andiamo poi a presentare il prossimo caso.

Noi avremo una giornata un po' varia perché passeremo dalla reneatale alla chirurgia endocrina,

la chirurgia endocrina nel senso abbiamo un feocromocitoma, poi ci dedicheremo ai coloni e quindi adesso...

Quindi quando pensi di cominciare il feocromocitoma?

Il tempo di cambiare scala, proprio pochi minuti, avrete le slide e la documentazione iconografica del caso che segue,

Non so se l'avete già, se no la regia lo può mandare. Penso che non dobbiamo dirci più niente o vogliamo continuare a discutere. Non ci sono altre domande?

No, non ci sono altre domande. C'è solamente grande entusiasmo per la maestria con cui hai condotto l'intervento, ma anche con il valore proprio analitico-didattico che tu hai dato all'intervento inusuale. Anzi, chiameremo non comune come tu l'hai chiamato. Grazie.

Grazie a lei, prof. Cinque minuti e ritorniamo indietro.

Perfetto, ciao.

Nel frattempo si manda le immagini video.

Vedete tutto?