Laparoscopic pelvic organ prolapse supsension (P.O.P.S) with IRIS technology V. Gianfreda, A. Ferro

Bene, allora proseguiamo con Gianfreda, Ferroni, Cipollari, Pagliarelli e Versaro.

Presento un video, cambiamo argomento completamente, diciamo parlo della chirurgia pelvica, presenterò un caso clinico, lo può mandare intanto,

di una paziente che viene alla nostra osservazione per un problema di idronefrosi bilaterale, maggiormente a destra,

dovuta ad un prolasso pelvico multiorgano, vedete dalle immagini TAC con alterati valori della creatinina

per questo prolasso pelvico con una vescica al di sotto della sinfisi pubblica.

Questo stato le creava appunto un'ostruzione ureterale bilaterale e quindi noi la studiamo

come facciamo con tutti i nostri pazienti con un esame pelvico dinamico di risonanza magnetica

e vedete come da queste immagini come tutti gli organi sono al di sotto della linea che unisce

la LPC che unisce appunto la sinfisi pubblica all'ultimo metamero coccigeo

vedete un cistocele di quarto grado, un prolasso genitale di quarto grado

e un prolasso rettale associato, secondario a prolasso genitale

questa è l'immagine della discesa degli organi pelvici

in questo caso, dato lo stiramento degli uretari, posizioniamo dei cateterini

grazie alla collaborazione che abbiamo con gli urologi nel nostro servizio

dedicato alla chirurgia pelvica, posizioniamo dei cateterini 5 French che ci consentono, questa è l'immagine preoperatoria,

questa è l'immagine dell'esame obiettivo, vedete un quarto grado genitale e di vescica, un rettocele associato con colpocele posteriore

e un prolasso rettale associato. Vedete dalle immagini che tutti gli organi pelvici non appaiono in addome,

sono tutti al di sotto delle ansie ileali che li portano verso il basso.

Grazie all'ausilio di questi cateterini con tecnologia IRIS possiamo identificare lungo tutto l'arco dell'intervento il decorso degli ureteri

e questo è molto utile per la chirurgia pelvica difficile ma in questi casi di tecniche POPs per evitare quella rara complicanza del kinking uretrale

Nella nostra casistica abbiamo un solo caso di kinking uretrale e devo dire che l'ausilio di questi cateterini a emissione di raggi infrarossi ci consentono di visualizzare bene la posizione degli ureteri e dove possiamo lavorare con assurda certezza.

Facciamo una valutazione preoperatoria sia del comparto anteriore sia del comparto posteriore, vedete lì siamo con un tampone nel retto e valutiamo il prolasso pelvico tricompartimentale.

In questo caso la prevalenza è di un prolasso anteriore, diciamo, con una prevalenza di cistocele e prolasso genitale

e decidiamo di posizionare una mesh sulla riflessione vescico-vaginale.

La tecnica POPS ha come presupposti fondamentali la minima dissezione anatomica dei tessuti e il ripristino dell'anatomia normale.

Quindi facciamo una dissezione smussa, evidenziamo con una valva vaginale la parete vaginale anteriore

e andiamo ad introdurre una mesh, che è una mesh che sagomiamo a V, 25x25,

che ci consente di eseguire una sospensione di tutti e tre gli organi pelvici.

La mesh viene introdotta e andiamo a posizionarla sulla parete vaginale anteriore

con dei punti estracorporei, in prolene, a tutto spessore sulla vagina.

Come lo facciamo? Grazie all'utilizzo di uno spongostan che posizioniamo per via transvaginale. Questo ci consente di valutare se il punto è a tutto spessore. Deve essere assolutamente a tutto spessore perché la vagina deve essere colta in tutto il suo spessore di parete fino all'ismo dell'utero.

Vedete già soltanto con il primo punto in cartouche, vedete già come si risolleva già soltanto con questo primo step chirurgico, con questo primo punto, si risolleva già il prolasso genitale.

Dopodiché di solito posizioniamo uno o due semichiavi giusto per nostra tranquillità, ma di fatto il nodo estracorporeo non ci ha posto nessun tipo di problematiche.

e poi eseguiamo questo tunnel sottoperitoneale sotto visione laparoscopica

da dove parte due centimetri al di sopra e posteriormente delle spine liaca anteriori superiori

quindi è posteriore di fatto il tragitto da dietro verso l'avanti

grazie ad un clemmer lungo facciamo questo tragitto che passa al di sotto di due terzi

medio laterale del legamento rotondo e andiamo a sottopassare la mesh

le due branche della mesh bilateralmente con un tragitto simmetrico laterale trasversale

ma è anteriore perché altrimenti anteriorizziamo troppo la vescica e apriamo eccessivamente il Douglas, chiudiamo praticamente in questa fase bilateralmente, facciamo il tragitto sottoperitoneale e recuperiamo la mesh bilateralmente.

L'altro punto chiave del nostro intervento è quello di andare a cogliere con questi punti che saranno posizionati due centimetri distanti l'uno dall'altro, da quello centrale, sui fornici vaginali laterali.

Il segreto della resistenza nel tempo di questo intervento è assolutamente cogliere la parete vaginale a tutto spessore, ma soprattutto i fornici vaginali laterali, perché i fornici vaginali laterali ci consentono di fare una sospensione simmetrica sia del comparto anteriore, ma anche poi della parete vaginale posteriore,

in modo tale che la sospensione sia simmetrica per evitare le anteriorizzazioni eccessive della fescica che ci potrebbero portare problemi di incontinenza urinaria.

Quindi questo è il punto laterale destro, posizioniamo contralateralmente l'altro punto, di fatto la mesh va a ricostituire legamenti cardinali con un decorso simmetrico e a ripristinare l'anatomia normale e a far ritrovare all'utero la sua posizione e la sua dignità nella pelvi, al centro della pelvi, conservando l'organo, perché se l'organo è sano e non ha alterazioni deve essere conservato.

questo è un punto che mettiamo

e in questo caso ci sono stati molto utili

i nostri cateterini

Iris

questo punto ci serve a appunto come vi dicevo

accogliere i fornici vaginali laterali

ma soprattutto posteriori in questo caso

ed eseguire anche una pessia

quindi una sospensione della parete vaginale posteriore

perché in alcuni casi

di prolasso genitale di quarto grado

si potrebbe vedere in alcuni

vedete in questo caso come passiamo molto vicino all'uretere

quanto c'è utile vederlo sempre

durante l'intervento

in alcuni casi si può persistere alla sospensione con tecnica POP su un bulge vaginale posteriore,

perché la parete vaginale posteriore è sempre più lunga di quella anteriore.

E pertanto la sospensione con questi ulteriori due punti alla rete, alla mesh,

ci consente di correggere quel difetto anatomico e quasi sempre non funzionale del bulge vaginale posteriore.

Con il posizionamento di questi ultimi due punti abbiamo corretto il prolasso genitale simmetricamente nella sua porzione di eccesso di prolasso anteriore e di prolasso posteriore ma non ci fermiamo qua, facciamo una valutazione del retto del prolasso rettale secondario a prolasso genitale.

Quindi valutiamo dopo la POPS con un tampone nel retto se quel prolasso rettale secondario a prolasso genitale è per noi sufficientemente corretto, se il lume rettale lo abbiamo nuovamente diciamo libero nella defecazione e facciamo poi una valutazione comunque finale della pelvi in toto, vedete come l'utero ritrova la sua centralità nella pelvi, la vescica nella sua posizione originaria e l'esame obiettivo post-operatorio,

Vedete che dal punto di vista anatomico abbiamo una correzione completa sia della parete vaginale anteriore che della parete vaginale posteriore, vedete le nostre valve sono lunghe circa 8 cm, il collo dell'utero si va a posizione a circa 9 cm dopo l'intervento.

Ma come vi dicevo, siccome il prolasso va corretto in tutti e tre i comparti, perché se noi lasciamo un residuo di prolasso rettale, manteniamo il primum movens, cioè il ponzamento che potrebbe far incorrere ad una recidiva di un prolasso pelvico, andiamo a correggere quel residuo di prolasso rettale mucoso che persiste con una rettopessia a punti staccati per via transanale, senza associare in questo caso una tecnica STAR, perché non serve,

In quanto il prolasso rettale secondario al prolasso genitale è quasi totalmente corretto.

Persiste soltanto una ridondanza di mucosa sulla componente della parete rettale anteriore dove c'era il rettocele importante.

Eseguiamo questi punti che creano semplicemente un meccanismo di fissità, di aderenza sul retto

evitando che la paziente continui ad avere il ponzamento che le potrebbe far continuare a persistere la spinta verso il basso.

Al termine della procedura i nostri pazienti a follow up a 3, 6, 9, 12 mesi una volta l'anno

li controlliamo sempre con una risonanza magnetica pelvica dinamica defecografica

vedete come la vescica ha ritrovato la sua posizione corretta, vedete l'utero, vedete che il retto finalmente si svuota

vedete che in questo caso il meccanismo di ponzamento è comunque coadiuvato da una discesa delle anze leali

ma questo è fisiologico perché il Douglas va lasciato libero nella defecazione

non va mai obliterato il Douglas, va sempre lasciato libero per far sì che il retto si possa muovere dinamicamente all'interno della pelvi

vedete la risalita che in media è di 5 cm sul piano pelvico, vi ringrazio per l'attenzione

Dottoressa, pronta la risposta?

Più che una risposta i complimenti a Valeria Gianfredda, la tecnica Iris è molto interessante e soprattutto in questo intervento ci fa lavorare in sicurezza e sicuramente può permetterci di mettere dei punti senza creare fastidi all'uretere e fare anche una plastica un pochettino più precisa rispetto a quello che si può fare senza.

Il video è molto chiaro e molto esplicativo, volevo sapere rispetto alle prime esperienze che avete fatto come gruppo se avete modificato un po' la tecnica, soprattutto l'indicazione e quali sono le percentuali del numero di casi che fate rispetto al passato, se l'avete incrementata o un minimo ridotto rispetto all'indicazione iniziale.

Aspetta, vediamo gli altri moderatori, se hanno da dire qualcosa, così facciamo una risposta globale.

Volevo solo sapere sul trattamento dell'aretopessi, sul trattamento del provasso rettale, i risultati a distanza, se è stato efficace oppure...

No, Scabbini.

Devo chiederti se ha significato la riabilitazione post-operatoria in questi pazienti con biofeedback per interrompere il meccanismo fisiopatologico che ha la base di un difetto organico.

Grazie per le domande, grazie Paolo per le domande che mi hai posto e anche agli altri colleghi.

Allora sicuramente, partiamo quindi dalle domande che mi hai fatto tu, sicuramente le nostre indicazioni sono per un procuriamo soltanto,

diciamo indichiamo la tecnica POPS solo a pazienti con un prolastogenitale dal terzo in su, quindi non curiamo mai i prolastogenitali di secondo grado,

ma diciamo i secondo grado li poniamo in uno stretto follow up, li sottoponiamo a una ginnastica pelvi perineale,

per poi eventualmente candidarli a chirurgia solo se hanno un peggioramento dei sintomi e quindi del grado di prolasso

e quindi è fondamentale per la riuscita e per la resistenza nel tempo di questa tecnica sicuramente l'indicazione

l'indicazione va fatta da un team dedicato, bisogna avere un ambulatorio dedicato a questa chirurgia

non si può fare così una tantum, una ogni mese, secondo me vanno fatte almeno 15-20 pops al mese

come io riesco a fare nelle mie sedute dedicate, il mio primario mi lascia degli spazi dedicati a questo tipo di chirurgia, il follow up deve essere serratissimo, io lo faccio sempre personalmente a 3, 6, 9, 12 mesi e faccio a tutti una risonanza post operatoria per monitorarli nel tempo, ho follow up anche a 10 anni da questo intervento,

Devo dire che lo continuo a fare con grande volontà e piacere perché i pazienti sono contentissimi, hanno un grado di raccomandazione pari all'89% che secondo me in una chirurgia pelvica è elevatissima considerato il tasso di recidiva pari a 30-40 che hanno le tecniche uroginecologiche.

il tasso di recidiva nella mia casistica, io ho circa 200 pazienti, è pari al 5% e devo dire che queste recidive sono dovute a degli escec, a degli errori chirurgici che abbiamo fatto in una prima fase

noi siamo tutti chirurghi giovani, ormai rispetto agli specializzanti sono vecchia, però insomma relativamente giovani, abbiamo iniziato da 10 anni a operare da soli nella nostra struttura

io ce n'ho 40, quindi devo dire che sono dieci anni di esperienza fatta sui pazienti

e devo dire che all'inizio facevamo delle suture continue con le clip che bloccavano la sutura,

abbiamo smesso perché noi abbiamo avuto una recidiva super precoce, quindi non l'ho mai più fatta,

come vedete i punti sono estracorporei, ci metto sempre due semichiavi sopra per assicurarmi che non molli

diciamo la gassa d'amante del nodo estracorporeo

dopodiché sicuramente le indicazioni sono aumentate nel tempo

perché noi siamo partiti con l'esperienza di Longo

io sono stata per dieci anni il suo aiuto

quindi l'ho accompagnato in tutta la fase longhiana delle suturatrici

dell'evoluzione dalla Stapetanopexia alla Star e alla Contour

alla Transtar eccetera eccetera

e poi abbiamo cominciato a valutare che le pazienti per esempio

isterectomizzate non andavano sottoposte a Star

perché le pazienti esterectomizzate hanno un alto tasso di recidiva dopo star, perché hanno sempre un prolasso del moncone vaginale

e se noi facciamo una star in una donna con il moncone vaginale prolassato sicuramente aggraviamo la sua dinamica pelvica

perché abbassiamo ancora di più il Douglas, costringiamo il retto ancora più in basso e la roviniamo definitivamente.

Quindi sicuramente le indicazioni alla star si sono notevolmente riviste e tutte le pazienti che noi valutiamo

Le valutiamo sempre prima da un punto di vista ginecologico, se hanno prolasso genitale le shiftiamo nel capitolo prolasso pelvico multiorgano e quindi le poi candidiamo eventuale diagnosi con un protocollo ben standardizzato per lo studio pelvico.

Se invece il prolasso è eminentemente rettale le candidiamo a uno studio RX defecografico, colonoscopia, eventuali esami funzionali ma di fatto le indicazioni alla SARS sono ridotte e le indicazioni alla POPS sono aumentate.

Devo dire che questo ci consente di avere molto migliori risultati anche nelle star perché ovviamente le facciamo soltanto nelle pazienti che gli serve e non in tutte così senza una indicazione vera e propria e devo dire che le pazienti sono molto più contente perché poi da una che ne va bene ne vengono dieci e poi diventa una tira tira diciamo così importante.

Questa è la domanda di Paolo, mi sembra che ti ho risposto a tutto.

è sempre più lunga della parete vaginale posteriore, è sempre più lunga della parete vaginale anteriore

e pertanto se noi sospendiamo anteriormente non è detto che il balge vaginale posteriore riusciamo a correggerlo

e quindi loro, diciamo, come dire, persiste l'inestetismo del rettocele o persiste l'inestetismo del balge posteriore.

Sto avviando a questa cosa mettendo questi punti in cui praticamente accorcio la parete vaginale posteriore,

la sospendo ulteriormente ai due lati della mesh, sui fornici vaginali laterali e questo mi dà veramente una grossa soddisfazione.

Sicuramente la riabilitazione, la riabilitazione assolutamente sì, sto pubblicando questi casi e sto vedendo che i primi casi non li abbiamo riabilitati, forse un po' per una reticenza, forse non ci credevamo, forse non avevo le collaboratrici giuste.

da quando applico un protocollo di riabilitazione sia preoperatorio a prepararla alla chirurgia

perché con me in media aspettano un anno prima di essere operate perché ho una lista d'attesa di un anno

quindi per un anno fanno ginnastica riabilitativa pre

magari con un pessario, magari viene posizionato dal ginecologo un pessario che gli sospende il prolasso

riescono a fare la loro ginnastica pelvica perché è chiaro che la disinergia addominopelvica

è la chiave di volta in tutta questa chirurgia pelvica

Se noi non togliamo questo primum movens erroneo che è un'incoordinazione dei muscoli pelvici il paziente continuerà a apponzare eccessivamente, a non rilasciare il piano perineale quando defeca e la causa di questi prolassi genitali multiorgano rettali è sempre lo straining perché se no non si spiegherebbe per quale motivo le donne che non hanno avuto parti hanno comunque un prolasso e possono avere prolassi pelvici multiorgano.

Quindi non è il parto, la gravidanza, la modalità del parto, è la defecazione erronea, cioè una disinergia addominopelvica che se noi riusciamo a controllare o comunque a far prendere consapevolezza le pazienti di questo problema, i pazienti vanno molto meglio dopo.

Allora per quanto riguarda la domanda sulla rettofessia a punti staccati vi ho premesso, diciamo in questo caso non ho presentato la starra associata perché se noi riusciamo di fatto con la POPS a sospendere bene anteriormente e posteriormente il prolasso rettale si corregge, ma si corregge bene perché spesso come vedete dalla POPS, non so se si è visto in questo video, risale il Douglas, risale di almeno due centimetri il Douglas, il peritoneo del Douglas e il retto di fatto si tiene nella pelvi grazie al peritoneo del Douglas.

Quindi se noi sospendiamo bene con la POPS, facciamo una calibratura esatta, capiamo bene dove mettere la rete, se anteriore o posteriore e ci aiutiamo con questi punti di supporto, di fatto il retto si sospende bene.

Cosa sono quei puntini che mi avete visto mettere che di fatto ai chirurghi sembrano niente? Di fatto non sono altro che dei punti di muco, viene fatta una pressia della mucosa per evitare che la paziente possa sentire ancora quel senso di incompleta evacuazione.

Il senso di incompleta evacuazione ce l'hanno anche se soltanto c'è un prolasso mucoso, questi punti creano dei gettoni aderenziali quando si riassorbono e il paziente defega meglio, quindi ho visto che sono utili.

Grazie.