MARTINOTTI ASPORTAZIONE PARTE INTESTINO E DIVERTICOLITE

Quello che viene allora di là, di là, poi lo mettiamo qui, guardalo bene, guarda se va bene perché se no poi lo sente già abbiamo avuto i problemi di voce per altri motivi, così è posto, è ben esposto, grazie, gli occhiali sono puliti, sì, no, cosa dite, no, sono puliti, grazie.

Benissimo, poi le tiriamo giù, poi fammi vedere il resto, il fegato va bene, quella roba là era un angioma, no?

Rompiamo un po' le palle, sì.

Il divertigo si vede, è laggiù anche.

Lì è bello sguardo, non so cosa abbia fatto.

Lì è bello sguardo, mi aveva fatto fare il porsenit di ieri, è più un mili con 30 compresse, funziona.

là c'è l'epiphora

va bene

allora dammi

non ha cenato ma ha mangiato il milico

che era sazio

qui, allora lo mettiamo qua

va bene

5

vediamo quello da lì

c'è l'epigastrici, guardali un attimo

da dove arrivano

io sto lì qua

cos'è?

non dimentica che sono gli epigastici

no no

ho fatto

oh la

ah madonna

dammi

aspira un po'

eh si

aspira un po' più lì

ma va a fare

qui sono dentro

guarda se sono dentro

ok

fai vedere lì bene

puliscila

qua c'è l'aspiratore

Ma questi sono quelli senza l'acqua?

No, senza l'acqua.

Eh, vado a darmi da aspirare.

Aspirare c'è la massima.

Eh, siamo anche contro mano.

Si vede? No.

Più qui, più qui.

Più sotto.

Cos'è?

Appunto.

Hai visto che...

Sì. Funziona l'aspiratore.

Poi vedevo proprio prima scorrere il sotto lì, quindi non è niente che goccia, qualcosa che venga lì dal basso di mezzo.

Questa voluta qua.

Boh, non vedo proprio...

Oh madonna, non è il retro?

C'è anche il trocarino da 5, senti?

Ma porca miseria.

Guarda lì, proprio non ci voleva questo.

Guarda lì, il buchino lì.

Lì c'è un buchino.

Dammi la bipolare.

Tieni così, Valerio.

è un iliaca, o sbaglio? Dammi un tampone, proviamo a tamponare un po', ma non ha sangue neanche più,

dammi solo una pezzetta. Allora, toglilo pure. Infatti, dammi che tengo compresso, togli.

Questa è un'iliaca, senza nemmeno una roba, niente, abbiamo avuto il problema.

guarda un po che il troppo se fatemi vedere bene perché se non si vedeva dove il guaio

che non vediamo quando uno esce lì non era centrato quando usciva dai fai vedere alto su

con l'ottica girata

è pericoloso

dai dammi questo tampone

fammi vedere là che non venga un ematoma

un po' più grande

non va bene

l'ottica girata

ma non so

non si vedeva quando esce

bisogna vederlo il troc

non andare sempre alla cieca

sono sbagliato io che sono andato avanti

senza altro, colpa mia

però questo è un film troppo grande

forse

Sì, perché deve essere stato, penso, una cosa di minima, però intanto c'è stata.

Sì, allora adesso io tengo schiacciato così, fammi vedere che sia schiacciato bene, andiamo avanti a mettere gli altri trocca.

Sì, però l'ematoma lì non ci aiuterà, va bene che noi non dovremmo venire poi a quella sera.

Però teniamo un po' compresso, alza il manico.

Il buco è lì.

Ok, dai.

Adesso mettiamo il trocco ad epigastri.

Io tengo schiacciato qui, fatelo voi.

Trocco ad epigastri con più o meno, direi, qua.

Sì, sì, togliere, bravo.

Vistori.

Laterale.

Stai laterale, metti laterale, gira, gira, gira, gira, gira.

A me dà un batuffolo.

Posso andare?

Stai più laterale.

Guarda là, fermo.

Fai vedere bene.

La spina dov'è?

Esci qui.

Va bene.

Ha visto?

Lì poi bisogna mettere

una striscia o qualcosa.

Va bene, adesso

andiamo a vedere

che non ci siano problemi sul mezzo.

Intanto io tengo sempre compresso l'ala.

C'è qualche aderenza lì?

Sì, qualche aderenza.

Allora, fai una cosa.

Qui tieni tu, Valerio, che io faccio questi due.

Dammi una Joan e dammi il Cayman.

C'è tutto il laterale destro, guarda lì che è di verticolone.

Eh sì.

Dai tutto il laterale destro che puoi.

Chi tiene?

Fatemi vedere per ora, non lasciatemi andare male.

qui. Però guardate, non tira sulla mezza, tira sulla mezza. Questo? Basta, mi sa che

c'è un vaso. Qui non mi sembra che non tira sulla mezza. Se volete possiamo farlo

e lì siamo a posto

la milza fammi vedere se c'è ancora qualcosa

sopra ma non mi pareva

che potesse tirare

e dare poi dei seguinamenti

andiamo a vedere

l'aderenza

guardate qua che non cada

ho sentito un tac

forse è troppo giù quello là

guarda questo è troppo giù

mettilo in una tasca sopra

o mettigli in un altro metti quella tasca di su guardate qui si devo però ruotare molto perché

tieni questo, dammi due batuffoli,

sì va bene, dammi, ah poi se lo stai tenendo in tutto,

allora dobbiamo adesso, sì qui si muove, ha tutte le ansie addosso, esci un po' con la telecamera,

esci, no non riesci, aspetta che tiro indietro la telecamera, tieni questo così,

così no va bene allora vediamo un po' se riusciamo a spostare

facciamo un po' di trendelebul per favore

ma tu adesso stai vedendo no va bene vedi ecco bravo abbassa il manico adesso abbassalo così

Sì, fai ancora un po' di trend, grazie.

Si è fermato il tutto.

Valerio, vieni un po' anche tu con la tua.

Valerio, è libero, benissimo.

Bravo.

No, forza verso l'alto.

C'è il contromano, no?

Allora niente.

Sì, la mia è sempre lì. Benissimo, benissimo.

Non si è rifornito, si è deteso.

La chiedi dietro qui. Bravo, bravo. Fai da strisciare un po', bravo.

Boh, mi sembra che sia tutto fermo. C'era un po' di amatoma lì.

La mia cosa sembrava molto di più...

Magari inagonale, dipende.

abbiamo spremuto tenendolo compresso

si è sbattato

si

tra poco la tiriamo via

ma prima volevo pulire un po'

tieni

forse un po' più piccole, quelle un po' più piccole, le 5x5 forse, sei pulito?

Sì, è pulito. Tenetemi fermi i trocker, guardiamo un po' come è messo questo Sigma,

è brutto, è brutto, questo era quel festone che vedevamo, la Tac ce l'hai su, fammi vedere qua,

Bene, bene, l'ha attaccato, fai vedere là, basso il manico, lì è molto attaccato, era quel che vedevamo di laterale prima, andiamo a vedere la vena, eh non si vede proprio benissimo, andiamo qui, il pancreas si vede bene là, Valerio dà una mano anche tu, tira indietro il collo.

la vena è lì

guardate che è proprio

non è questa

la vena è questa qua

e dobbiamo, qui c'è un laterale

noi dobbiamo andare a legarla qui

non lì

qui dobbiamo legarla

la vena adesso è sparita

è questa la vena

è quella lì

che è questa la risparmiata

quindi dobbiamo liberarla fin qui e poi mettere le crie qui

ma non su quella lì e non dobbiamo leggerla

andiamo a vedere la vena

che fa questo decorso e noi dobbiamo mantenerla

e quindi andare poi a ressecappare

una linea di sezione

che penso sia, andiamo a vedere se vediamo

la colica di sinistra

Questa, questa. Quindi noi poi facciamo un buco qua, più o meno, no? E poi vediamo se

andare un po' in su, sì, questo di verticolore non arriveremo fin lì, è che dobbiamo mobilizzarlo

tanto il colon. E poi tiriamo via probabilmente tutta sta parte, tutta sta parte. Qui è abbastanza

abbondante guarda se vedi la mesenterica superiore inferiore ovviamente passa di

qua e non dobbiamo toccarla e andiamo a fare la resezione

laggiù abbiamo abbastanza prendere un po da vedere pulisci vai giù vai giù

Non si vede?

Aspetta, aspetta.

Eh sì, bisogna liberarlo.

Vai, vai, vai laterale, vai.

Eh, dobbiamo arrivare sotto quello lì.

Eh, devo andare là a resseccare, eh.

Eh sì, deteni e finisco lì, mi pare.

Dove c'è quel bitorzolo, andiamo sotto il bitorzolo.

Eh, lì, lì, lì.

Adesso pulisco e asciugo un po' laggiù.

e poi questa la tiro via

e che ore sono?

3 e mezza

4

allora basta

proviamo a sentire

telefoniamo

e quindi è tutto tace

si può sentire qualcuno?

terrò la croce Olmida

stai pronto con la

abbiamo la bipolare

buona

il pedale metti bene un posto bene bravo pedale qui molto bene grazie

va bene funziona si sta andando bravo si potresti darmi anche quella lì tanto

quella li fa una bella fresa no siamo pronti per la non si può sentire

Luigi riesci tu ad andare

a andare sul palazzini

e vedere a che punto sono

cosa stanno proiettando

qui se riusciamo ad alzare bene

Massimo

dagli una Joanna

riusciamo già ad alzare

e il pancreas ci vada sopra da lì

attenzione di verticoli

che ce ne sono a tutti i livelli, puoi prendere, sì, magari appena lì sotto.

Possiamo cominciare? Mi sentono? Là mi sentono? Ditemi, sono in onda? Mi sentite?

Prova a sentire qualcuno che dia una risposta, perché noi siamo senza interlocutore.

Perché se mi sentite, volevo dire che io stavo aspettando appunto che voi

voi foste in connessione con noi per iniziare l'intervento.

L'Adriana ci sta vedendo, chiamaci se non ha ancora iniziato il streaming per riavvedersi.

Posso partire? Posso iniziare l'intervento?

Non si sa, Adriana non ci vede, non ci vedono ancora.

Non ci vedono? No? Allora aspettiamo a partire perché se no ci troviamo già con l'intervento.

va bene c'è l'Adriana

basta

guarda come ha messo Valerio

ma le immagini non si vedono

le immagini della nostra no?

quello che

trasmettiamo è l'angolo

la loro lo vedono

dovrebbe cominciare adesso

chiamate Gigi

che guarda i nostri streaming

e allora non possiamo neanche partire

non avete provato a telefonare la

canale 3 è libero

cioè dei canali, l'unico canale attualmente

libero è il 3 che non sta

trasmettendo niente, però ho guardato sugli schemi

che proiettano

e non c'è ancora il nostro nome

in su

e qui se noi alziamo

andiamo subito nella retro

passiamo qui e andiamo subito nella retrocavitale

degli epipoli

passaggi che vengono e che vedono

Eh, no, bisogna farlo vedere, se no… già prima, abbiamo già fatto due interventi dove eravamo praticamente a conclusione, quando siamo riusciti a parlare.

Ma facciamo brutta figura.

Eh, lo so, ma non questo.

Sì, non si vede benissimo, ma è qua, è qui la vena.

No, questo volevo proprio farlo, anche perché questo è un passaggio poi utile, insomma, vedere l'inizio è sempre importante.

fai del tuo meglio

come ha detto Valerio

con chi possiamo

connettere, perché poi qui

noi incendiamo

poi facciamo un buco qui

penso che c'è già anche un mezzo buco

forse c'è, qui

e avevamo detto che salvavamo

più giù

sotto, qui

qui hai ragione, appena sopra

questo di verticolone, abbiamo detto

fammelo vedere qua

benissimo, qui restiamo un po' più su

eh?

cosa ci dicono?

Parto? Mi sentite da Roma? Siamo in connessione? Siamo in diretta?

Allora vi spiego il caso clinico, è una stenosi diverticolare del sigma,

Quindi una stenosi infiammatoria che si è formata in seguito a vari attacchi di diverticolite.

Il paziente è stato indagato con endoscopia e ha fatto anche un attack di cui potremmo farvi vedere le immagini.

State vedendo le immagini TAC?

Ora, abbiamo sottolineato l'immagine della stenosi colica, qui, proprio qui, andiamo al basso per vedere il rectum.

Anzi, tira verso sinistra, ruota un po' il caiman, lì facciamo più agevolmente questa parte, ruota, ruota, ruota tutto, bravo, pancreas, bene.

dottor martinotti si vede si sente bene quindi hai già detto tutto hai spiegato la tac molto

bene allora il nostro bravo dottor totoro luigi vi ha fatto vedere la tac e adesso noi abbiamo

iniziato l'intervento con l'incisione del peritoneo parietale posteriore a sinistra

del Trites per scoprire la vena. Come vedete ci avvaliamo del Caiman, questo dispositivo

a radiofrequenza.

Stiamo facendo questa intervenzione con il caiman, che è un tagliatore che taglia la radiofrequenza.

Dobbiamo vedere anche la disposizione dei trocar che questo è importante per capire anche l'approccio perché l'approccio sotto mesocolico o sopra mesocolico dipende anche da come vengono posizionati i trocar.

Possiamo fare un'immagine esterna per vedere.

Siamo pronti? Facciamo allora le immagini esterne, guardiamo le immagini esterne, vedete i trocar a paziente posizionato più vicino, mi pare che non si veda granché, bisogna venire qui dietro di me.

Il trocker che porta l'ottica è a livello parombelicale destro, i due trocker operativi da 10 inferiore e da 5 superiore sono paramediani destri,

a distanza di circa 5 cm dall'ombelico, poi abbiamo un trocar epigastrico da 5 cm e un altro trocar sul fianco sinistro.

Questa è la disposizione che noi utilizziamo sempre per gli interventi sul colon sinistro, sul sigma e sul retto.

to the right side

are hypogastric 5 mm

trocar

and then another

5 mm

of diameter trocar

in the left

ilia fossa

bene siamo ritornati con le immagini

interne dove vediamo

che il

traiz è abbastanza

altino

è connesso al mesocolon

un trasverso e preferiamo sezionarlo perché così ci cade meglio la prima ansa digiunale

e anche una volta finito l'intervento ha meno tendenza a spostarsi verso sinistra e a posizionarsi

sotto il meso mobilizzato.

Bene, qui possiamo già vedere il margine superiore del pancreas che noi seguiamo per l'accesso alla retrocavità degli epiplon.

Non abbiamo interlocutori in sala a Roma?

Sì, buongiorno.

Buongiorno, con chi ho il piacere di parlare?

Marco Barbieri, io sono di Reggio Emilia

e benvenuto ancora a Roma

da parte del professor Palazzini

scusate il ritardo

comunque abbiamo sentito e visto

tutto finora

hai visto?

hai seguito quindi

se ci sono domande su quel che abbiamo detto

faccele così

se possiamo rispondiamo con grande piacere

qui stiamo

già per

vedere l'arretto calitano

non so neanche se è il caso di insistere, e che poi la libereremo anche più a sinistra.

Quindi tu sei di Reggio Emilia?

Sì.

Molto bene, molto bene.

Siamo vicini.

Siamo vicini, Cremona è Lombardia, ma già una Lombardia inferiore dell'estere,

e quindi più vicino all'Emilia di ogni altra città lombarda.

Va bene, allora il parco l'abbiamo visto bene, adesso ritorniamo alla nostra vena

per andare a trovare il mai conosciuto piano sotto la vena mesenterica, il piano di Thold.

Now you can see here the inferior mesenteric vein and the brain that you must follow in order to see the third brain.

Marco, si vedono bene le immagini? Sono buone?

Sì, molto bene, molto molto bene.

Mi fa piacere, noi siamo in 3D come ho detto negli altri due precedenti interventi che abbiamo fatto, avevamo fatto prima una splenectomia per malattia ematologica e poi abbiamo fatto un GIST della parete posteriore dello stomaco, antrogastrico, piccola curva.

noi quindi vediamo in 3D e voi ci vedete in 2D

dicevo noi troviamo un grosso vantaggio da questa tecnologia in 3D

abbiamo la telecamera Esculap che devo dire troviamo molto molto valida

e adesso proseguiamo il nostro intervento liberando il piano sottovenoso

e cercando di isolare alla fin fine il told dal peritoneo posteriore, se vogliamo stare piuttosto superficiali.

Qui direi che siamo abbastanza superficiali, cerchiamo sempre il nostro piano di scollamento.

La vena, abbiamo notato che ha subito una collaterale a questo livello,

Prova a vedere se si intravede, mi sembrava qua di averla intuita, quella se possibile la risparmiamo, incidiamo qui, proseguiamo l'incisione, bene, questo se possibile lo teniamo, lo abbassiamo e cerchiamo di prepararci la tenda, si vede bene?

Si, si vede molto bene, si è rotta, si, molto bene.

Benissimo, ecco Massimo fai vedere bene, siamo già molto superficiali, però questi vaselli possiamo farceli, non vogliamo ovviamente andare sotto il pancreas perché non è quella la via, potresti darmi una pezzetta che ci aiuti in questa fase, fammi vedere bene anche lì, faccio un pochino di mostro, fai vedere la telecamera che si sta scontrando ovviamente con una mia pinza,

ok dammi che mettiamo la pezzetta poi mi dai le forbicine con cui incido il peritoneo parietale

scendendo e vedere bene Massimo bascola un po' la telecamera l'ottica che così vediamo meglio

vai giù vai entra entra entra gira bascula con la telecamera si il movimento della 3d è un po'

diverso rispetto a quello della 2D, dovresti far vedere lì Massimo, si che ormai passa la volta,

effettivamente il compito dell'aiuto è davvero brutto, del Cameron è davvero molto molto

impegnativo e quindi io capisco che in certi momenti non è facile, inquadra bene perché

perché anche a Roma vogliono vedere bene quello che stiamo facendo, osservarci e darci poi il voto.

E se non facciamo bene, ci danno un brutto voto.

Un attimo, dammi le forbicine che incidiamo, come avevamo detto, il peritoneo parietale.

Alzi il manico della telecamera e fammi vedere qui.

Forse può bastare anche così.

si è sporcato un po'

si è sporcato

in 3D

fai uscire e pulisci la telecamera

in 3D

effettivamente non si nota

la sporcizia della telecamera

perché le due telecamere

ovviano alla sporcizia di una

in 2D invece si vede bene

quindi penso che voi a volte

è un po' poccata l'immagine

pulitela meglio

metti un anti-appannante

se non basta

Si, adesso si vede bene, si vede bene a Roma? Si, si si, anche prima in realtà si vedeva bene. Si, non si era visto lo sporco. Si vede che era appannata l'altra metà. Eh, allora era appannata l'altra metà, quella che arriva a voi.

benissimo allora dammi di nuovo il caiman massimo tu io terrei su sempre il mesocolon

trasverso in questa maniera prendilo pure qui alla base dove stavamo già attento una bella

presa senza ledere ecco dove avevamo già inciso va bene li hai già visto ok andavamo su ok qui

qui è un po' accollato, ci siamo, ci siamo un po' verso l'iro quindi non insistiamo,

Massimo stira un po' verso destra così, verso destra non verso sinistra Massimo, perché

se no la tenda non si apre ma si chiude, vedete sì, andiamo ancora anche lateralmente,

Fai vedere, no? Bassa. Su, fai vedere.

Sì, proseguiamo nel nostro scollamento.

Un po' di fumo, se si può facciamolo uscire così non abbiamo interferenze con il fumo.

Bene.

Abbassiamo lo stato che deve stare giù e noi rimaniamo, se possibile, superficiali.

Così, così, così.

Andiamo verso la doccia parietocolica a sinistra, si teme sempre di stare superficiali per non bucare il mesocolum, però spesso poi si eccede dalla parte opposta, cioè si è troppo in profondità.

Esce un filo con la telecamera, se no ci sporchiamo, ci tocchiamo a vicenda e si sporca la telecamera.

il pancreas lo vediamo lì che l'abbiamo un pochino sollevato e noi invece non dobbiamo

fermo, fermo con la telecamera, sono io che ti tocco, dimmi, dimmi viene un po' indietro,

epiploni l'avete vista, è aperta, c'è chi la apre dall'alto incidendo il legamento

gastrocolico, però dispone i trocara diversamente da noi, chi l'apre dal basso, voi la fate

dall'alto, è una questione di abitudine come per tutto, noi cominciamo così già nei primi

primi anni 2000 e continuiamo così adesso perché tutto sommato non ci siamo trovati male, anche se certe volte sono d'accordo che può essere più utile una strada anziché l'altra a seconda di situazioni anatomiche, sollevatemi la mascherina perché se no già si sente poco per il microfono e si sente ancora meno.

Bene, io a questo punto direi che a questo punto potremmo anche sacrificare la nostra vena, siete d'accordo?

Assolutamente sì.

Bene, bene, vedete che il pancreas è lì, dobbiamo pulirla un tantino però, qui c'è ancora un po' di grassetto perivenoso, abbiamo sezionato, sì.

Sì, bene, bene, bene, bene. Allora, passaci le clip.

Allora, io sono aiutato dal dottor Petrella Massimo e dal dottor Ranieri Valerio.

Luigi l'ho già citato, strumentista è Francesco, coadiuvato dagli altri infermieri di sala,

che sono Nadia, Jacopo, Fabrizio e, dimentico qualcuno?

Dammi che lo faccio col caimo quel passaggio.

Anestesista è il nostro fedelissimo amico Ajur,

che ci fa sempre delle gran belle anestesie,

che ci tiene giù l'ammalato, non lo fa tirare,

ci consente uno pneumo peritoneo ottimale, perché quando poi l'ha malato contrae, addio, camera,

è il decubito estremo infatti. Noi già l'abbiamo, il paziente è già in una non totale ma parziale

Trendelenburg, oltre che il laterale destro che avete già visto con la precedente visione

dall'esterno, va bene, allora la vena adesso la prende Massimo che ha lo strumento nel

trocar epigastrico, bene, alza e porta verso destra perché spostando verso destra apri

la tenda e questo ci è di grande utilità, fammi vedere però che sta urtando qualcuno,

ecco, benissimo, vedete la coda del pancreas, adesso non esageriamo, poi lo faremo partendo

dal basso verso l'alto perché lì arriviamo all'ilosplenico. Guardate che questa masterina

risistevano perché quando sentite parlare così è perché mi viene sulla bocca, se no

togliono. Così va bene? Allora, è un intervento per una patologia benigna, per una patologia

funzionale. Qual è la malattia di verticolare? Secondo gli studi di Ambrosetti, svizzero,

il meso va in buona parte lasciato, altrimenti si sacrificano vasi e soprattutto nervi che arrivano al retto

e che poi compromettono la funzionalità dell'intestino residuo, soprattutto del retto, dopo l'intervento.

Quindi, contrariamente a quello che abbiamo fatto fino a qualche anno fa,

in cui praticamente trattavamo la patologia benigna come la patologia maligna,

vale a dire scoprendo i vasi mesenterici, non solo la veda ma anche l'arteria,

sezionando l'arteria e poi procedendo un po' come si fa per il tumore del sigmo del retto.

Adesso abbiamo cambiato appunto sulla scorta di queste indicazioni il nostro modo di agire.

Devo dire che ci è stato molto utile anche frequentare i corsi di Francesco Corcione che ci ha effettivamente illuminato e abbiamo da un po' di tempo in qua eseguito sempre questo intervento che stiamo facendo oggi.

Partiamo come si parte comunemente, isolando la vena, creando questa tenda, sezionando la vena, mobilizzando la flessura splenica che noi abbiamo sempre fatto sia in open che in videolaparo e continuiamo a fare.

Però non vogliamo andare sul piano delle arterie, almeno dei tronchi principali delle arterie e vogliamo sezionare le sigmoidee distalmente in maniera da mantenere il meso e soprattutto mantenere la mesenterica inferiore.

Lo schema dell'intervento, grosso modo, può farvelo vedere Luigi sullo schermo. Luigi parla anche inglese, così se ci sono interlocutori, come ci dicevano, di lingua anglosassone possono eventualmente fare anche domande in merito.

mostrate

adesso mostrando ancora le immagini interne

e poi mostrate

l'immagine esterna

facciamo un'immagine esterna

sullo schema che presenta Luigi

Hai mostrato lo schema Luigi, molto bene, molto bene.

Usiamola in questo punto come pinza bipolare.

Non abbiamo messo una garzina, come mettiamo sempre come punto di repere nella loggia pancreatica.

Mettiamola. È pronta?

Bene, lasciamo una garzina con il punto di repere, è più piccola questa, quella è una 5x5.

Con il decubito laterale spiccato ci tiriamo un po' di anse con noi.

Lo pneumo peritoneo è un po' bassino però, sarà meglio alzare un po'.

Guarda che non siano angolati i tubi, perché poi appunto la camera è stretta e ci portiamo dietro le anse.

Ci siamo? L'opneuma è ritornato ai livelli giusti? Benissimo, allora questa la lasciamo sul pancreas, questa invece ci serve per farci il campo.

Noi quindi dobbiamo adesso arrivare nello scollamento più o meno fino alla colica di sinistra dove emerge dalla mesenterica e lì ci fermiamo nella dissezione.

Non so se a Reggio Emilia fate così anche voi o avete diverso modo di agire.

Quindi l'approccio alla flessura splenica di sopra che noi da qualche anno dopo che noi abbiamo sentito Patrick Ambrosetti facciamo questo risparmio dei grossi vasi,

stando più accollati al viscere.

Eh sì, è quello che appunto noi intendiamo fare anche in questo intervento.

Qui dovremmo essere più o meno alla parte superiore della pelvi.

C'è un intestino che abbiamo visto, un colon discendente molto accollato alla parete,

probabilmente per il ripetersi di fatti diverticolitici.

Per le indicazioni come siete orientati? In elezione intendo?

In elezione l'astenosi con episodi subunclusivi ci sembra uno dei motivi fondamentali per intervenire chirurgicamente,

ripetuti episodi di diverticolite con compromissione dello stato generale del paziente,

con brutta qualità di vita ci sembra un'altra indicazione, certo che anche immunodepressione, episodi anche se sono meno frequenti ripetuti di emorragia, di diverticoli, certo un tempo facevamo un po' come facevano tutti al secondo episodio l'intervento di resezione del sigmolector,

ma adesso insomma mi pare che la tendenza sia quella a ritagliare l'intervento

e l'indicazione all'intervento un po' paziente per paziente in base a queste indicazioni

e infatti, bene lascia pure, lascia pure, vediamo un po' a che punto siamo della nostra dissezione

E in urgenza lavaggio e drenaggio laparoscopico?

Eh sì, fino all'inch 3 è quello, insomma l'inch 4 invece è un po' più problematico perché c'è la peritonite estercoracea diffusa.

Tendete a fare lavaggio e drenaggio laparoscopico?

Sì, tendiamo a fare lavaggio e drenaggio laparoscopico per poi portare il paziente all'intervento, se deve andare all'intervento di resezione e in elezione.

Io qui direi che ci siamo quasi, direi che ci possiamo anche fermare per quel che riguarda la dissezione, forse possiamo liberarci un tantino ancora qua, Massimo riprendi la vena, lì, bravo, sulle vene.

Invece Valerio sei sul trasverso, io lo lascerei stare sul trasverso perché oramai siamo distali dal trasverso, invece quello che puoi fare, fammi vedere se posso levare un po' l'intestino qua e liberarci un tantino, benissimo, bravo Valerio, Massimo porta verso destra, verso destra, così, benissimo, benissimo, proprio così.

Vai a vedere all'interno, bravo, il pedale della bipolare ce l'ho portata di piede, aprite uno sfogo per questo, va bene, va bene, allora, cosa dite, qui sotto io mi fermerai anche nella preparazione della doccia parietocolica, puliamo, ok, abbiamo sporcato,

e vediamo più o meno la linea di resezione che intendiamo prendere.

Qui abbiamo la nostra vena, qui c'è la colica di sinistra,

qui invece abbiamo il ramo della mesenterica e da qui si ripartono le sigmoidee.

Vediamo un po' l'intestino come è messo.

Valerio lascia pure un attimo così lo vediamo bene, poi lo riprenderà fra un attimo.

Questo è l'intestino tutto accollato, qui c'è un sigma che poi è sede dell'astenosi,

lo vediamo, vediamo qui tutti i diverticoli, vediamo questa è l'area astenotica,

si è abbastanza fisso lì giù, poi lo libereremo dalla doccia parietopolica anche in basso,

ma venendo a noi qua, dove vogliamo più o meno farla la resezione,

Qui è già flessura. Siamo sotto la milza. Avevamo visto già in precedenza, questo è sigma di verticola, io direi che è questo. Il punto è più o meno questo.

Io a valle resseccherei e terrei invece l'intestino a monte. Una volta tolta infatti l'area stenotica,

l'area critica del sigma, dove maggiori sono le pressioni, ecco Valerio tieni così, riprendi qua,

forse l'avevi già prima ma dovevamo renderci ben conto. Quindi avevamo detto questi diverticoli che

sono diverticolari li portiamo via, certo i diverticoli ci sono anche probabilmente sul

trasverso, avevamo già visto qualche cosa da queste parti, per cui vabbè, insomma,

quelli si lasciano. L'importante è togliere la parte principale, tieni basso Valerio,

e verso la pelvi, stiralo verso la pelvi e sinistra, così, per farci vedere bene. Allora,

noi la resezione potremmo fare indicativamente qui, siete d'accordo?

allora ci segneremo

più o meno il punto che intendiamo

poi seguire per

resecare

quindi punto è questo

va bene?

si vede bene

a questo punto poi

facciamoci sempre una linea

di sezione che intendiamo seguire

Valerio adesso tira verso la parete

anteriore il sigma

così

perché noi poi vogliamo preservare

però tutti i tronchi e sappiamo che il meso è ampio certo sul discendente e sul sigma ma poi non è tanto ampio quando scendiamo verso il retto superiore dove troviamo una vicinanza tra intestino e vasi mesenterici, l'arteria mesenterica.

Io direi che se seguiamo più o meno questa linea possiamo accontentarci, la si riconosce, c'è già lo scloss, ci sono i muscoli, e qui c'è l'arteria, ma è un ramo, è un ramo, guardate un po', è importante riconoscere i rami dalla mesenterica.

Noi stiamo comunque un tantino più, anche se è il tronco principale, dici, vabbè, ma tanto dico, non è che dobbiamo fare degli interventi delle linfadenectomie, se abbiamo il dubbio che sia il tronco della mesenterica, stiamo sopra e sezioniamo qua, il tronco dobbiamo lasciarlo,

Sì perché qui l'intestino effettivamente è anche molto, Valerio addossalo alla parete se riesci, così, così, così, così, così, stiamo anche un po' più in alto, Valerio tu prendilo qui così lo distendiamo bene, lo vediamo bene visto che i trocar li abbiamo per poter fare il discorso, ora noi anziché venire giù lì stiamo a questa altezza e qui stiamo anche un po' più su, ok.

Ok, fatto questo io farei la doccia parietocolica, quindi stiriamo l'intestino medialmente, bravo, prendi lì, lascia,

va bene, abbiamo già visto più o meno uno scollamento, ci ricolleghiamo possibilmente a quello che abbiamo aperto sotto,

questa era una garzina, sì Valerio chiudi pure e stira, stira e verso il basso, così fai contrattrazione.

andiamo verso la flessura per la mobilizzazione della flessura e della

parte distale del colon trasverso bravo tira verso il basso

adesso mi sa che ci siamo un po' vicino all'intestino preferisco spostarla

ci siamo veramente attaccati poi c'è l'effetto retraente del calore tira

verso il basso e ruotiamo il caiman ruota ruota ruota tutto benissimo è il

Il vantaggio del Cayman è che ha questa rotazione che effettivamente aiuta molto in questi passaggi.

Abbasso, bene così, non abbiamo meno tangenziale, approcciamo, ecco, legamento freno-colico e legamento spleno-colico.

Quindi voi fate tutta la flessura dall'alto o poi la flessura la fate comunque dal basso?

la spessura la facciamo

chiaramente quello che si può

dall'alto facendo

e poi completate dal basso

esatto

e la tecnica originale

è descritta da Usher

con tre trocker

che diventano quattro

nei casi in cui

quindi voi usate sempre un trocker

in meno rispetto a noi

noi regolarmente mettiamo questi trocker

come ho già detto all'inizio

non credo sia un problema

ma usare un troccare più o meno. Ci siamo abituati così e proseguiamo così perché

tutto sommato gli aiuti che devo dire sono molto bravi, mi servono a tenere il campo

quando opero io, quando opero loro ottengo gli altri. Qui abbiamo la nostra garzina che

che faceva da repere sulla superficie pancreatica.

Abbiamo il foglietto posteriore del legamento gastrocolico.

Riusciamo a caricare e facciamo la liberazione della flessura,

che a questo punto sarebbe fatta, ma anche del colon trasverso distale

facendo uno scollamento colipiploico.

Sono sempre un po' altino.

quindi non tocchiamo il pancreas. Bravo Valerio, alza, qui abbiamo un accollamento con il mesocolon trasverso, esatto, è qua,

e dobbiamo starci. Vedete come la curvatura del caiman aiuta molto in questa fase, altrimenti avrei dovuto far spostare Valerio

io con la sua pinza mettere la mia nel trocar che utilizza lui.

Invece così possiamo proseguire mantenendo le pinze nei trocar dove sono.

Andiamo avanti sempre sul legamento gastrocolico e sul praticamente scollamento colipiploico.

Bene Valerio, tieni disteso, mentre Massimo sta stirando verso il basso il colon discendente.

siamo praticamente al legamento rotondo quindi insomma un po' di scollamento colipiproico l'abbiamo anche fatto

cosa dite ci fermiamo qua? fammi fare ancora questo pezzetto

riprendi vicino alla mia pinza così vediamo bene bravo

tiro un po' verso sinistra bene bene bene bene ok fammi vedere ancora se posso fare anche qualcosina ancora qua

Reggio Emilia, sei di Reggio Emilia? Ma allora il tuo anestesista è Giorgio D'Anelli?

Yes. Grande Giorgino, grande. Era con noi fino a un annetto fa.

Ah sì? Sì, sì, sì.

Salutamelo quando lo vedi. Non mancherai.

Non mancherò. Bene, bene, grazie.

Bene, adesso fermiamoci, se ancora un po' arriviamo alla fessura epatica è sufficiente.

Ok, fammi vedere adesso l'origine del meso trasverso sul pancreas, ecco sì, si è lì, ok, fammelo scollare un pochino anche questa, l'avevamo già detto prima, no? Che l'avevamo fatto in queste circostanze, prendi questo lembo Valerio, gira un po' su, bravo, lì siamo, vedete, al traizio, non era quello che avevamo aperto all'inizio e ci eravamo ripromessi di completare in questo tempo,

un po' con la dita. C'è solo quel pezzettino lì, ma insomma io direi che no. Va bene, ci

torniamo qua, va bene, basta così. Allora adesso dobbiamo fare un bel Trendelenburg

pezzette. Noi facciamo la raccolta intra-addominale di pezzette, per cui una la restituirei al

grande Francesco, che è pronto a riceverla. L'altra la utilizziamo per i prossimi scollamenti.

andiamo avanti

nello scollamento con l'epiproico

allora dovessi fare una cosa

Massimo tira su così

Massimo tira su così

io però

stiamo tirando su un po' di roba

perché

questa fascia di

tol va lasciata giù

guarda bene

questa deve rimanere giù

arriviamo poi

su piani che non vogliamo toccare

ovviamente

Ok, va bene, vado a vedere qua, mi libero un tentino qui, qui c'è un altro di verticolo, vedo, ecco un tentino qua, mi devo liberare, qui c'è già lì l'oxoas, era molto attaccato per fatti di verticolari e quindi ci siamo trovati a scollare anche la parte muscolare, vado a vedere qua, prendi magari qui Massimo, oppure tengo io, tu stai pure.

No, no, lascia venire. Noi abbiamo sicuramente più convenienza a separare i piani che non ad accollarli, quindi non accogliamoli noi, teniamoli separati o separiamoli di volontà.

Come dice il Presidente Corcione l'intervento non è bello perché è più bello vedere l'isolamento dei vasi, il procedere su piani ben codificati, ampi eccetera.

Però effettivamente non facciamo un intervento funzionale facendo un intervento che invece va riservato giustamente al tumore.

Questi mi sembrano i vasi gonadici.

Qui abbiamo l'intestino che è strettamente aderente, questo di fatto infiammatorio e abutitante,

Per tanti questo paziente è inevitabile trovare aderenze, accollamenti, a volte anche scomparsa dei piani.

Vuoi ridurre un po' la curva? No, non so neanche io. Dici che è meglio ridurla? Aspetta, per ora lasciala.

Ecco Valerio, invece fai controtrazione, quindi liberiamo il sigma dalle sue connessioni con la linea di Monk e la doccia parietocolica di sinistra.

Qui è duretta, non si scolla così, c'è fibrosi in questo punto, però noi stiamo all'occhio, potrebbe sempre esserci un'aderenza che magari traziona l'ulestera.

Quando sono avvenuti i fatti di verticolitici bisogna aspettarsi comunque qualche sorpresa

negli scollamenti, nei piani, nell'anatomia, dei sanguinicchi, fammi vedere cosa c'è.

La bifolare avanzata funziona, andiamo avanti.

E qui c'è appunto l'area stenotica e quindi l'area più accollata.

Tu fai controtrazione, vero Valerio?

Bravo, fammi vedere.

Sì, i verticoli non mancano.

Eh, tira su così.

Bravo, bravo, bravo.

Così apriamo questi spazi con gesti.

Con gesti da problemi infiammatori cronici, non acuti, per fortuna.

È là sotto, l'uretere è là, l'avete visto.

Io mi staccherei ancora un tantino qui, se siete d'accordo, così non dobbiamo neanche esagerare.

Lì sotto l'uretere, qui ancora tolto, bene, lo abbiamo liberato, va bene, va bene, questo lo lascerei in là.

L'urettere l'abbiamo visto qui sotto, si era visto no? L'urettere mi pare che sia qui che scavalca, no?

stiamo sul piano giusto, un piano superficiale abbiamo detto, qui possiamo stare anche vicino all'intestino, l'intestino che viene via comunque, sono d'accordo i nostri interlocutori?

assolutamente

se vogliamo qui possiamo liberare la colpa, ma comunque non ci serve neanche più di tanto,

basta così, dopo questo ritorniamo giù, ritorniamo là e ci stacchiamo,

Allora, qui avevamo detto che questi sono ancora un pochino di cose che ci tengono connessi.

Ok, proseguiamo qui.

Qui si avvicina molto, andiamo a questa altezza.

Adesso dammi le forbici.

Vedete che qui è proprio fibrosa, è dura.

Se poi non andiamo sul piano nemmeno dei nervi, anzi è proprio quello che vogliamo evitare.

Dammi le forbici.

No, ecco, tieni sempre su Valerio, bravo.

E infatti c'è un vaso e qui mi sembra appunto che faccio un po' un giro e che ci venga addosso.

Per cui per quello che ho usato le forbici voglio allontanarmi da questa zona.

Il pedale ce l'ho della bipolare perché muovendoci io, lo strumentista, gli aiuti, il pedale poi si sposta.

manca questo fittone, sarà solo fibroso e basta, non vascolarizzato, va bene, e così mi pare che ci siamo abbastanza liberati, va bene?

Ok, puoi vedere il decorso dell'urettile che ci siamo spostati, che era qua, venivamo un po' giù, stirati un po' da queste cose, ma noi adesso questo lo lasciamo su e noi stiamo più giù, stiamo qua, stiamo a questa altezza, dammi il calma, poi vediamo di tirare su un po' l'intestino, guardando un po' il mio cappellino che mi sta arrivando sugli occhi, bene Valerio, fai contro trazione, adesso lo trazioniamo verso l'alto,

e lì fa un giro l'intestino

ok, trazioniamolo verso l'alto

bene Massimo, vieni anche tu

a prenderlo e lo tiriamo su insieme

bravo, prendi pure lì

benissimo, trazioniamolo verso l'alto

fa un giro un po' particolare

però se puoi

verso la parete

addominale posteriore

così, abbassa la pinza

perché se no non vediamo bene laggiù

noi dobbiamo andare

dammi un'altra Joan

Valerio

ma non so perché

dovevamo vederlo quell'angolo

se vuoi prendere un po' più su

qui

apri

prendi, chiudi

bravo, tu sei anche contro mano

va bene

va bene, io direi che

potremmo più o meno

fammi vedere dove finiscono le tenne

ecco bravo, guarda

allora qui io direi che

sezioniamo qua, siete d'accordo?

sì

arriviamo qui a sezionare l'intestino, arriviamo qui, allora dammi pure il caima, faccio un'incisione lì,

per sapere che noi vogliamo arrivare lì, ricontrolliamo ancora, vi ho detto qui no?

qui le tenie sono finite, sì, arriviamo lì, è qui che appunto la mesenterica è sicuramente

accollata, cioè vicino all'intestino, insomma, quindi richiederà un po' più di attenzione

e ci facciamo una linea che poi seguiremo nella sezione del meso, va bene, isoliamo un pochino la parete, ma non più di tanto, poi ci ritorneremo dopo, ok, fammi vedere dalla parte opposta,

stirate verso destra, no, no, no, no, basso, basso, eh Valerio, Valerio, verso destra e alto,

dai, bassa, bassa la tua pinza, bassala, così, così, perfetto, vieni qua, fammi vedere dove siamo

arrivati sul lato destro e sul lato sinistro più o meno è dove siamo arrivati con lo scollamento,

insomma, qua, ok, ok, è lì, va bene, allora adesso ritorniamo in alto e partiamo a sezionare

il meso dall'alto, la telecamera è pulita? Diamo una pulitina alla telecamera, pulisco

anche il caima che mi sembrava un po' sporco, bene, attenzione dall'entrata, non sporcarla,

bravo solleva anche il cappellino bene massimo prendi l'intestino dove dovevamo reseccare era

lì no prendi l'intestino a valle di quella linea più in alto più in alto passa sopra la mia pinza

lì prendilo e tiralo su valerio puoi prendere qua più o meno tira verso qua così lo fai entrare vieni

Vieni e prendi, piano, prendi quel cicciolo sotto la mia pinza.

Vai, vai, vai, vai, vai, vai, bravo, benissimo.

Non accollatelo però alla doccia parietocolica perché sennò non troviamo poi il buco.

Quindi abbiamo detto che qui abbiamo, andiamo a rivedere un attimo,

qui abbiamo i nostri vasi colici di sinistra, giusto?

Questo abbiamo detto che lo ressecavamo, giusto?

Giusto? Rivediamo ancora che c'era quel punto dove c'erano i due diverticoli.

Andiamo a rivedere dove c'erano i due diverticoli.

Che è questo, no? Era qui.

Quindi noi è da qui che dobbiamo scendere.

Hai deciso di andare, ma...

Perché noi volevamo partire di qui, dove ci sono i due diverticoli,

e poi man mano scendere.

Allora, io salgo così adesso.

E andiamo verso l'intestino.

Stiamo attenti, è un po' noiosa questa parte, dove volevamo arrivare? Qui sopra, no?

Qui su, era lì, più o meno, qui, quindi questo lo dobbiamo fare, di fronte alla telecamera, non si vede più niente, ci siamo, no?

No, più o meno ci siamo, il punto era quello, posso fare ancora un pezzetto,

stira verso il basso così si apre, così si apre, vedete, guardate come con piccoli movimenti

riusciamo a cambiare il nostro, ecco, tieni sempre così, non muovere il campo, bravo, così,

vuol dire che noi verremo a reseccare più o meno lì, io direi che va bene.

Seguiamo la linea che ci eravamo già prefissati,

In questo tipo di intervento è segnalata una maggiore predisposizione all'emorragia sia intraperitoneale dovuta a questi vasi che sono stati coagulati nel modo ottimale e poi anche emorragie endoluminali dovute al fatto che la vascolarizzazione rimane intatta.

la mesenterica rimane sempre pervia e quindi abbiamo dei segmenti di intestino

con tutto il retto residuo molto vascolarizzato.

Allora la parte sinistra cade, noi proseguiamo così, sto andando verso l'intestino così.

E volevo un po', nel caso mai cambio anche il trocar, lo metto eventualmente sulla sinistra,

sul trocar della mano sinistra, metto il caiman se necessario per infilare.

Ecco adesso Massimo tira verso l'alto, no, sì, verso la testa, volevo dire alto nel senso testa, benissimo,

così stiriamo l'intestino e anche il suo meso.

Anche tu Valerio stiri verso, diciamo, il basso, cioè la pelvi e verso la parete anteriore.

Noi siamo stati distanti da quel punto dove avevamo visto dei grossi vasi, potrebbe essere la mesenterica inferiore stessa.

È un intervento che in open facevamo, adesso di colon in open ne facciamo sempre meno e quindi ce l'avevamo un po' dimenticato perché in videolapere eravamo tornati un po' indietro e ci piaceva fare l'intervento per tumore.

qui c'è un bel vaso

allora cerchiamo di coagularlo bene

riesco a fare questo pezzo

è un intervento da vedersi

ma anche da farsi è noioso

però sembra l'intervento più utile in questi casi

devo dire che il decorso post-operatorio

poi rende merito a questa tecnica

perché effettivamente l'ammalato e l'ammalata hanno veramente una ripresa funzionale rapidissima

che noi non pensavamo nemmeno, eppure dobbiamo ammettere che c'è veramente un miglioramento

nel decorso post-operatorio di questi pazienti seguendo queste dettami di intervento.

Qui stiamo già andando molto vicino all'intestino, forse possiamo anche dare un tantino più basso.

Dammi l'ambipolare.

Dove eravamo arrivati? Giù? Beh, ne abbiamo ancora.

Ma in passaggi un po' più ampi, Massimo stira verso destra adesso, perché se stiri verso sinistra non ho l'angolazione per verso sinistra, sì senza esagerare.

Si vede la pulsazione sotto della mesenterica, vediamo un po', vediamo un po' qua, l'uma intestinale è in alto? Sì, insomma è un intestino un po' tapezzato da questo grasso mesenteriale, quindi non di immediato riconoscimento.

e vedete che qui sanguinicchia un po', non tiriamo molto quando vogliamo, e qui, ok, bene, tieni, cambiamo la pin perché hai lasciato andare Massimo, tieni qui, cambiamo questo e lo metto sulla sinistra, e lì sanguina un po', cambia questo, tieni questo, questo mi la lancio io,

da dove si arriva sempre da quello di prima, posto un po' verso sinistra massimo, così, così.

Bene, adesso ho spostato il caiman sulla mano sinistra perché riesco a prendere meglio il meso molto bene.

Bene, da questa esposizione, non tirate tantissimo, soprattutto quando stiamo coagulando,

sennò il tessuto rischia di lacerarsi.

Qui siamo già sulla parete, adesso pediamo anche un po' la parete.

Vediamo un po'. Siamo quasi al punto che avevamo segnato distalmente. Bene, spostiamo così e così lo tiriamo in alto nel nostro intestino e lo scheletrizziamo arrivando al punto di sezione.

è quasi parete, si avvicina alla parete

e stiamo abbastanza scheletrizzando la parete

i mesi sono comunque abbastanza spessi

per fatti di verticolitici di vecchia data

anche se l'uomo non è poi anzianissimo

quanti anni ha questo uomo?

è giovane, 58 anni

58 anni, allora noi dobbiamo dire giovanissimo?

no, 61, rettifica

non è 59 bensì 61 anni, ma li porta bene invece, ok, abbassate un po' così, vediamo,

abbassate un pochino l'intestino, vediamo quanto ci manca, vai a vedere, vai a vedere,

10, scendi ancora un pochino, manca poco, manca poco, va bene, facciamo quest'ultimo pezzetto,

andiamo vicino all'intestino, si crolla un po' lì, ecco lì la parete, bravo Massimo, ci urtiamo un po' io e te, vediamo di pelare la parete,

e poi puliamo la telecamera, ok, puliamo la telecamera, spostiamola un po' verso destra, così,

Così, laggiù ci siamo quasi, qui giù anche.

Sia a destra che a sinistra siamo quasi addirittura d'arrivo.

Bene, si vede bene?

Non sento più il nostro amico Marco.

Sì, sì, si vede benissimo.

Si vede Marco?

Certo.

Sì, la parete dell'intestino lì, questo si può fare, no?

Ok, l'intestino più o meno è qui, l'abbiamo pulito, io penso che qui possiamo anche resseccare probabilmente, cosa dite?

un po' di grassetto

andiamo verso destra

abbassate l'intestino

tiratelo verso l'alto

benissimo, vai giù con la telecamera

vai giù e io direi

che qui potremmo resecare

andiamo a vedere però

le tendine finiscono qui

noi siamo qua e resecherei lì

siete d'accordo?

Marco, sei d'accordo?

dammi la carica blu

ecco, ecco, dispieghiamolo bene

questo intestino

no Valerio

se no lascialo andare

ma non so

forse sì

forse è meglio

a me, ecco, chi lo sta tenendo adesso

va bene, io dammi

anziché questo dammi una Joan

che mi serve di più in questo passaggio

sollevatemi un po' il cappellino

che ha sempre questa tendenza

a precipitarmi

sugli occhi

adesso bisogna

spostare l'intestino

verso

tieni un po' indietro il tropper

ok, fammi piegare

tiro un po' indietro il tropper

così, benissimo

ok, adesso

l'intestino va spostato

verso il pube

pube, pube

su, no, a sinistra

pube, a destra piuttosto

perché se no di là non ho lo spazio dove metterlo

verso il pube massimo

Massimo, ecco così adesso, ok, no verso sinistra, verso destra, abbassalo adesso, adesso abbassalo, cosa dite?

Qua no? Siamo giusti? Devo andare un po' più giù? Guardiamo, è un po'? Un po' giù l'intestino, non riesco però a scendere un po' perché?

Ecco, aiutami un attimo, lì abbiamo l'urettere, volevamo stare un po' più bassi, non era qua? Era qui giusto?

Sì. Andiamo sotto a vedere però, andiamo sotto a vedere, se devo scendere ancora un po'. Guardate, no, è dove avevamo scheletrizzato l'intestino. Siete d'accordo? Vai a vedere a sinistra che tutto sia libero, vai a vedere, sposta verso destra l'intestino, sposta verso destra, tienilo basso, vai con la telecamera, guarda, tutto libero, ok.

Ok, sono passati 15 secondi?

Sì? Sicuro?

Sì.

Che non si apre?

Poi devo fare ancora un passaggio.

Eccolo qua.

Tieni l'intestino, andiamo a vedere quell'altro, dammi l'aspiratore.

Qui vedete che il meso è rimasto in buona parte, cioè in buona parte,

tutto praticamente tranne quello per intestinale.

Era quello che volevamo fare, direi che l'abbiamo fatto.

Vai a vedere dove è il moncone diretto.

Diretto, sì, che rimane in questi interventi abbastanza collato, per cui spesso l'anastomosi viene verso la parete anteriore.

Noi se vogliamo possiamo anche liberarsi un pochino qui, se vogliamo avere un pochino più di disponibilità.

Questo potremmo anche farcelo. Dammi il caiman, piegale un po'.

Che ore sono?

Cinque e quattro.

noi abbiamo il collegamento fino alle 6 e mezzo per cui questo però lo tolgo dal trocker da 10

altrimenti non so se ce la faccio da 5 bene adesso a questo punto potremmo fare la parotomia di servizio

per cui togliamo il laterale destro possiamo togliere anche un po' di trendelenburg

tienilo tu Massimo se no poi non lo ritroviamo magari

togli un po' di trend, datemi gli occhiali normali, metti pure, puoi mettere, metti l'ottica nel

termos così rimane calda e soprattutto non brucia i telini, oppure chiudi la luce insomma, vedi tu,

sistemami bene gli occhiali. Adesso, dico ai nostri cameraman, dobbiamo passare alle riprese esterne,

Si vede? No, si incomincia a vedere, orientate bene la telecamera, guarda, ma il bistro adesso lo ha a pedale? No, lo ha a manuale.

Noi incidiamo in questo caso, cosa che non succede in genere per la patologia maligna, incidiamo a livello perionbelicale.

quindi allarghiamo

l'incisione del trocar

si vede dove avevamo il trocar

lo vedete?

dove avevamo il trocar

che portava l'ottica, l'asson

lo togliamo

guardiamo che non cada, rimettiamolo lì

perché poi ci serve ancora

e apriamo un po' e mettiamo

il protettore

di parete

dammi anche una pinza

altra pinza, qualcuno che mi aiuta

alza

io penso che così possa anche bastare. Dammi il bisturi elettrico, con la mano che non usi

prendi una qualcosa da mettere sotto. Ecco bravissimo, tieni così, solleva, tira verso

l'alto. Vedete, se arriva la mia testa sul campo ditemelo subito. Fate un po' di zoom perché se no

si vede sì non è certo una cosa interessante ma visto che siamo in

diretta tanto vale farle bene le cose metti qualcosa bene verso l'alto abbiamo

guadagnato abbastanza andiamo verso il basso metti l'olio apriamo la fascia

muscolo il peritoneo ok io penso che possa bastare

Mettiamo il dispositivo, no fermo lì, ok, ecco bisogna arrotolarlo e forse in due riusciamo meglio che da solo, si fa fatica, questo dispositivo devo dire lo troviamo utile.

pinza anatomica massimo mi sta già forgendo il sigma ok lascia andare bene qui ho finito

le tene e l'ultimo di verticolo direi ecco qua vedete che abbiamo una bella disponibilità di

intestino guardiamo che non sia ruotato e vedete che l'abbiamo estroflesso fino appunto al punto

che poi anastomizzeremo al di sopra di questi due diverticoloni che vedevamo in

video, l'apparo. Si vede bene? Ok, tieni così Massimo, tieni bene là, dammi le pinze,

metti una pinza, così, forbici. Il mio maestro professor Gazzaniga diceva che qui si può

incidere anche col bisturi, noi stiamo a valle di quello, giusto? Ok, dammi il dispositivo,

che ci portiamo via, lo vedete? E poi sì, ci sono un po' di verticoli ovunque, adesso vedremo

per l'anastomosi di farli in un punto decente, dammi le forbici, asciuga bene, tieni bene

asciutto, lì c'è proprio un diverticolo e questo lo tiriamo un pochino via, lo tiriamo dentro nella

borsa di tabacco e vediamo di eliminarlo. Scusa, come sempre quando ci sono i diverticoli l'intestino

è tutto tappezzato. Qui ovunque si va troviamo diverticoli, c'è proprio da fare. Ci sono dei

verticoli ovunque un tratto senza di verticoli non so non penso che si trovi e che guardate va

su qui ci sono ci sono un po dappertutto e noi reseccheremo qua dammi le forbici di

nuovo dammi una pinza non farmela mancare va bene qui sotto avevamo il di verticolo

Massimo tu sei libero, tieni tutto l'intestino, così vediamo sia da una parte che dall'altra perché ci sono di verticoli sopra, sotto, di fianco, ovunque.

Qui c'è un altro di verticolone, pieno, pieno, pieno.

Vabbè, qui ce n'è un altro, c'è stessimo qua e poi ci sono degli altri anche là e poi ce ne sono ancora.

è tutto pieno di diverticoli vabbè mettiamo il pusting a questa altezza cosa dite poi eventualmente

Sì, qui è tutto pieno di diverticoli, ma lo è anche su, forbici, ok, dammi questo che vuoi dare, una cosa piccolina, ok, c'è ancora di giù? No, dammi il pull string.

non lasciare mai mancare le pinze, ok mettiamo qua, cosa devo dire siamo purtroppo pieni di diverticoli

te l'ho detto non lasciare mai, lasciatemi la pinza e così non si perde. Bene, pezzo operatorio

avete visto, prima di metterlo sul sacchetto, non so se volete metterlo, vedere i centimetri,

mettetelo su un banco e vediamo, la luce è qui centrata, facciamo un paio di fiale di buscopan o di rilaten,

comunque di un antispastico, l'intestino non è che sia pulitissimo, c'è la solita discussione se preparare l'intestino o non prepararlo,

Dammi qualcosa da pulire, la mucosa teniamola collata bene alla parete, devi farlo a punta, se no l'intestino piccolo non entra, vedi, può bastare anche così, non va, devi prepararli un po' più stretti, mi sa che ci vorranno 29.

29, sì. Stiamo pensando al calibro della suturatrice e dicevamo che probabilmente ci vuole una 29.

Tieni Valerio, bravo.

Ok, adesso dammi un po' di betadine da mettere attorno, come d'abitudine, poi non sappiamo cosa serve esattamente.

Posso sapere la 29?

Ho bisogno della pinza libera, dammi questa pinza libera.

apre una 29. Stavo guardando se c'era qualche ostio di verticolare particolarmente pericoloso,

osti di verticolare ci sono un po' dappertutto e dobbiamo tenerlo come è. Testina la stai preparando.

no tanto entra bene è una 29 ok tieni togli la ellis

taglia pure allora quei diverticoli che c'erano attorno sono in gran parte dentro almeno da

questa parte ci vediamo dall'altra tieni sollevatemi il cappellino

c'è questo di verticolone, questo può entrare, fammi vedere da questa

parte, asciuga bene, Valeria hai due mani, togli. Vorrei lasciare appunto questo di

verticolo proprio sulla nastomodi, se posso lo tiro all'interno della parte che andrà

sull'incudine che verrà sezionata, qui c'è un vasello, dammi una pinza da coagulo, vai, forza col bistrillo elettrico, vai, vai, va bene, dammi le forbici

e sto cercando di arrangiare un po' questo moncone da anastomizzare in mezzo a tutti questi diverticoli, dammi la pinza da coagulo ancora, lascia, vai,

i forbici, un po' un lavoro certosino, intorno è tutto un intervento da certosini, sembra

più lito lì, però qui c'è già un altro diverticoletto, almeno così mi pare, guarda

un linfonodo, forse è un linfonodo, questo mi sembra meso, pulisco prima qui e poi andiamo

dall'altra parte. Dove si va si trova comunque di verticoli. Mi annoio un po' con questa preparazione

ma ci tengo a preparare bene questo moncone perché voglio che l'anastomote non ci dia poi

problemi, forbici, non vedo bene. Prendi su così, se c'è un altro anche lì, lasci andare, prendi qua,

brucia lì, vai, Valerio hai una mano che non fa niente, non so perché deve stare bene, non fa niente, ok, qui è buono, qui è buono, ce li hanno dentro, li lasceremo, c'era ancora un po' qua da liberarci, questo malloppo non era ancora ben chiarito, allora lo liberiamo, vai, brucia, ok, chiara su Valerio,

vi sto annoiando vero con questa pulizia no no si so che è una roba noiosa per noi

mi immagino per voi che cos'è tiene così brucia quello qui invece è più libero ok

allora questo malloppo asciugherà vediamo dove devo fare l'emostasi questo malloppo

lo tirerei su, ora l'incudine è qua quindi questo deve venire su, è un bel malloppone,

ma d'altronde dobbiamo farlo, quelli vanno un po' vicino alla linea anastomotica se si

potessero invece lasciare giù, dammi ancora le forbici, sì, delicatissimamente, bravo,

Ok, asciuga, bravo, asciuga bene, sono fuori dalla linea, non ne entrano degli altri, adesso vediamo, rivediamo, taglia pure, andiamo a pulire bene, guarda un po', asciuga così, qui è libero, asciuga, qui è libero, qui è libero, abbiamo questo che devo tirare ancora dentro e qui invece mi sembra libero, questi sono giù.

eh c'hanno i miei piedi lo so

dammi

ho uno spezzone

ma volevo quasi girarmi alla parte opposta

questi sono due molto vicini

però poi ce n'è un altro di là

questi li lasciamo giù

allora

riusciamo a lasciarli giù

non so perché questo è proprio qua

tieni un attimo

o se riesco devo allora liberarmi un po' qua

eh

dice che riusciamo a tenerli giù

quando chiude la macchina penso che le spari fuori, qui non c'è, bene, quelli li lasciamo fuori, si, quelli fuori

ma dovrebbero questi star fuori e non venire su una risottura, e questo forse qui lo tira dentro per un po' questo

su questi, bene taglio pure, si questi mi sembrano che possano stare anche qui, va bene, non sanguina, metti su un po' di

bettadine qua, quello cos'è? Sanguine chiave, sanguine chiave allora dai una, si però adesso mi sembra

bel pulito, mi sembra pulito, qui è una cosa un po' di minima, è questo, questi dovranno riuscire a

stomizzarli giù, c'è un po' di mezzo che va bene, va bene, hai messo un po' di betadine sopra?

bene bene va bene io mi cambio i guanti ok bisogna chiudere e ritorniamo al videolaparo

diretto che adesso valerio prepara dal basso per via transanale hai lavato bene e pulito

andiamo a vedere il nostro moncone diretto e dammi un'altra di re moncone e di colon

questo dovrebbe rientrare tutto nel labor ok dammi un altro giovanni o una croce olmi quello

che hai ci arriva bene lì avevamo ancora quella garzina che potremmo togliere l'ultima

Ho messo due, una l'abbiamo tolta prima e l'altra la togliamo adesso.

Guardiamo il meso che sia a posto.

Dateci un po' di laterale destro, così le anse decubitano verso destra.

Sì, è abbastanza libero.

Va bene.

Questo poi lo porteremo.

Scende bene.

Bene.

Vai Valerio.

Hai pulito?

Sì, dilata, dilata un po'.

Direi di sì.

Sì, io starei anche un po' più verso destra, così.

Tu sei con il dilatatore, adesso dammi l'aspiratore.

Ho visto quelle bollicine.

Avete visto? Anche voi delle bollicine.

Con cosa sei all'interno?

Prova a lavare un po'.

Hai lavato un po' con acqua e betadine?

Va bene, lava ancora.

Non filtra nulla.

No, beh, puro no.

Qui mi sembra di vedere come le bollicine che escono.

Mi è sembrato vedere uscire qualcosa.

Allora, fa una cosa, fa un lavaggio con il blu.

Avete visto qualche cosina?

Allora se no facciamo la prova io.

Dai, prova col blu.

Un blu deluito.

Il blu è sotto pressione e non esce niente.

No.

Non esce niente, ha stato un effetto.

così della CO2, se vuoi fai anche una prova con l'aria, vai, non si è visto nulla, va bene,

così abbiamo lavato la nostra pelvi, ok, entra con la suturatrice, bene, abbasserai un po'

il manico, allora abbassa un po' il manico, benissimo, abbassa un po' il manico perché

adesso abbassa di più il manico ed entra un po' di più, spinge un po' di più, perché

è qui, punterei un po' di più sulla parete anteriore, un filo di più sulla parete anteriore,

così, così, così, così, sì, qui evitiamo le orecchie del braccio, le lasciamo un po'

dall'altra parte adesso. Io direi che così va bene. Dammi adesso una Johann. Vai. Piano adesso.

Ok, vai, sì, vai, come? Sì, guardiamo il, vai, vai ancora un po', poi guardiamo il meso, bene, bene, bene, bene, ci sei, ok, no, aspetta un attimo, guardiamo il meso com'è, il meso è qui, no?

alza il manico, alza il manico, questo è l'altro meso, questo è il meso del nostro intestino, lì c'è il punto, qui è tutto regolare, va bene, viene giusto, va bene, fammi vedere di nuovo là,

estretto fino alla... va e stringi. Benissimo, vorrei vedere adesso la nostra linea di sutura.

Guarda un po', dammi l'aspiratore. Qui c'erano i verticoli che arrivavano in quel punto.

Andiamo a vedere dalla parte opposta. Qui bene, sposta un po' la sutura verso

verso sinistra, Valerio, così. L'unico punto era un po' questo, che eravamo un po' indecisi allora, però mi sembra tutto sommato fatto.

Guarda se riesci a vedere quel punto. Mi sembrerebbe però. Adesso è a posto. Ok, vai.

Dai un attimo, Giovanni.

Farò.

Sì. Rimetti la sicura, fai due giri di svitamento e pian piano la togli.

Ok, vogliamo rivedere la... direi sì. Facciamo la prova sicuramente, dammi l'enterostato, poi prepara qualche punto comunque, tutto e tutto, sì.

Ok, vai, si è visto gonfiare, hai fatto la prova col blu? Blu non è transita, facciamo la prova pneumatica, dammi l'aspiratore sulla sinistra.

blu non ce n'è

togliete un pochino di trendelenburg

togliete ancora un pochino

ok, anastomosi a bagno

aria non se ne è vista

quindi direi che l'anastomosi è tenuta

modica di evoluzione anale

laviamo un pochino

dammi una

Johan e Croce Olmi

questa è?

Croce Olmi

facciamo vedere gli anelli e l'altro

gli anelli sono entrambi belli

li vedete voi

li vedo anch'io ma un pochino più a distanza

però lasciali lì così

li filmate

guardate come sono

fammi vedere

Aspetta, dammi prima una, Giovanni, che voglio vedere dove.

Vedo che gli anelli sono belli.

Gli anelli sono belli, eh?

Sì, sì.

E sono un po' qui, lì dietro, sono lì.

Sono proprio per i nastrofotici.

Dammi il punto.

Metto qualche punto di rinforzo.

Giovanni a te e anche al nostro Luigi.

oppure si rilava ancora, Valerio fammi vedere, ho proprio l'impressione con questo portaghi che ruota un pochino, tienimi così, non tirare tanto, cioè devi solo spostare, devi spostare massimo, così, cioè devi lasciarmi quel capo, non tirare troppo perché se no tiri sull'anastomoto, non va bene.

Dice allora per quello che ruota? Dammi l'altro portaglio, quindi posso prendere il filo senza farlo.

Ti diamo colpo.

di diverticoli

effettivamente

il carpugno è notevole

è un punto che

mi lascia un tantino

si è lasciato andare

si?

non mi serve che si stenga più di tanto

si è lasciato un po' andare

allora questo lo tiene

Bene, Valerio, dammi da tagliare, adesso te lo lascio io, fammi vedere, ah mi hai già dato da tagliare, va bene, è uscito?

Sì, molto bene, tieni Valerio, tira verso sinistra e fammi vedere qui giù.

E' sempre doppio, vero?

Sì, con l'altro portale mi riesce meglio questo lavoro, effettivamente.

Dammi l'altro portale.

E' un bike questo?

Sì, sì.

Speriamo che tenga.

Ok.

Ok.

E metto questi punti per quel groviglio di diverticoli che ci sono

su questo lato della parete ok aspiratore poi lì mi sembra bella a questo punto qui non mi sembra

ci siano particolari problemi il punto critico rimane un po' questo effettivamente ridiamo un

punto qua allora questo adesso lascialo cadere valerio facciamo cadere di qua e ne diamo uno

Guarda un po' il capo del filo, dov'è? Ok. Muovo. Massimo, tu devi stare fermo dove sei, perché sennò

continuiamo a tirare e mollare. Non riusciamo più a vederlo però bene, quella parte.

Insomma, prima tenendo indietro l'intestino non si vedeva il cicciolo sul campo.

Eh vabbè, possiamo andare ancora un po' di trendelevole, come dice il nostro strumentista,

per migliorare un po' forse il campo.

non è che si è mollato anche per lì, si mollano tutti questi

tirato, tirato, va bene

insomma non è ermetico ma non abbiamo neanche bisogno di ermetico

insomma sono tutti punti un po' mollicci

non so perché, perché tirando però e mollando, poi succede, dovevo tenerlo fisso, c'è sto campo, non potevo tenere un momento più, è andato di mezzo il cicciolo, ma secondo me tu devi stare fermo dove sei, se no continui a muovere.

dammi

facciamo uscire dal toccaro da 10

ok tieni

no voglio vedere com'è

dammi la croce orbia

una joan

si lì non era

strettamente necessario però

ne do un altro qua

che venga lì

si lì è comunque abbastanza

avvicinato

questo va bene

Bene, andiamo a mettere ancora uno qua, punto, non tirare tantissimo, ho preso molto insomma, è solo di detensione, uso questo portaghi per annodare perché non tagli il filo ed è anche più comodo per annodare, meno per dare i punti.

Potremmo fare dei nodi piani, ma poi si mollano, non so, è il filo, non so.

Questo tiene, tiene bene.

Questo lo taglio e adesso andiamo a rivedere per cui Valerio riprende il filo di prima

lo stiro un po' verso quando ho tagliato, stira verso sinistra e andiamo a rivederci un attimo la situazione.

Dammi, Giovanni, forza.

Ecco invece, dicevo Massimo doveva far questo all'inizio, senza stringere troppo perché gli è il mero, non farlo sanguinare eccetera, ma così.

questo era il punto più posteriore che avevamo dato che mi sembra che lì poi era abbastanza bello

qui non c'erano cose particolari, qui l'abbiamo coperto abbastanza

mi sembra che tutti quei diverticoli che vedevamo prima sulla linea di struttura

vicino alla linea di struttura più o meno se ne sono andati

più o meno perché qui c'è un diverticolino ma mi sembra più innocente

non so se è il caso di dare ancora un punto o di piantarla lì

cosa dici Marco?

Marco, io direi che considerato che dei due anelli sono buoni, test pneumatico negativo, questi punti mi sembra che abbia chiuso bene, basta allora lasciarli un punto da qui a là non lo diamo, però drenaggio comunque sì, drenaggio sicuramente in questo caso, guarda che noi lo mettiamo spesso,

ora dite

devo dare ancora un punto così

o non è il caso

basta

va bene

allora

questo lo possiamo anche

tagliare

e

dammi le forbici

lascia cadere

dammi

Joan

aspiratore

ok

togliamo un po' il trendelenburg

bene

è morbido

va giù morbidamente

fammi aspirare un po'

di quella cuccia. Mettiamo il drenaggio e basta, al mese direi che non ci dovrebbe entrare nulla.

Questo è il traiz, benissimo. Ok, poi giù a vedere che sia tutto a posto. Mi sembra tutto a posto.

alzi il manico

ok, quindi ci va sotto

bene

allora mettiamo il drenaggio

dai

dammi l'altro, Giovanni, all'entrata

ok

ritiralo ancora un

un pelo

si va bene

si quindi va bene

va bene

ok, fissa pure

va bene, direi che a questo punto

Togli un po' di Trendelenburg, togli un po' di laterale, vediamo, alzi il manico, ok, scende, togli ancora un po' di Trendelenburg, è tolto, benissimo, togli l'orilaterale, basta. Va bene, noi avremmo terminato.

Quando lasciate il sondino nasogastrico?

Ma il sondino è probabile che se non dà residuo eristagno gastrico domani lo togliamo, però fino a domani mattina lo lasciamo.

il paziente lo mobilizziamo il più presto possibile c'è adesso è già una certa ora

sono già le 18 e passa quindi magari stanotte no ma sicuramente domani di prima mattina in piedi

togliamo il catetere mi sembra tutto a posto togliamo i trocar e chiudiamo poi la breccia

c'è la parotomia di servizio, sul trocar da 10 ho un punto di parete, dammi un punto

aspetta, cambiatemi i guanti e datemi una durante, mi cambiate gli occhiali? Va bene,

ingegnere grazie, avevamo in camera operatoria l'ingegnere biomedico che ha seguito tutto

peritoneo a strati e fascia successivamente. Dammi un clemmer che sollevi il peritoneo e chiudiamo.

Sì abbiamo i punti che avevamo messo all'inizio per tenere l'asson che come vedete prendono

era tutto spessore, peritoneo e fascia, ma noi adesso facciamo solo il peritoneo e poi faremo la fascia, quindi a strati.

Asciuga.

bene ci dai un monofilamento

a lento riassorbimento per la fascia

tagliate pure l'ago

io non avrei domande

qui dalla sala

se siete d'accordo

non ce ne sono

allora è andato tutto bene

tutti d'accordo

grazie

allora interrompiamo

domani avete qualche cosa in programma

No, noi abbiamo esaurito in giornata, abbiamo fatto i nostri tre interventi, milza, gist gastrico e stenosi infiammatoria del colon e avremmo finito le nostre fatiche.

Quindi vi auguriamo buon proseguimento del convegno, buona serata e buona giornata per domani.

Grazie a tutti e arrivederci.

Giorgio Danelli me lo ricordo

ricordati e salutami Giorgio

va bene

ciao arrivederci

grazie a tutti coloro che ci hanno seguito

e complimenti

grazie

asciuga bene e tieni sempre asciutto

togli

si

siamo a curva?

Taglia.