Prof. E. MARCHESA Lobectomia Epatica sinistra Colecistectomia VLS

Mi sentite?

Sì.

Buonasera, Pierpaolo Mariani, benvenuti a Roma.

Sì, grazie.

Possiamo avere qualche informazione sul caso clinico perché il collegamento...

Sì, ve lo facciamo presentare subito.

Grazie, grazie, venite.

E così vi presento il caso.

Buonasera a tutti, presentiamo il caso clinico di un paziente di 75 anni

con un'anamnesi positiva per l'itiasi della colecisti, diabete mellito e ipertensione arteriosa in trattamento.

Ma è collegato, avete collegato, avete chiuso la...

Ok, ok, sì.

Vi sentiamo, vi vediamo, perfettamente.

Ok, dicevo, paziente con un'anamnesi positiva per l'itiasi della colecisti, diabete mellito e ipertensione arteriosa in trattamento,

insufficienza renale cronica e pertrofia prostatica benigna.

La storia clinica di questo paziente comincia a giugno del 2023 quando in seguito all'insorgenza di un dolore ipocondriaco destro posprandiale giungeva in area d'emergenza in un ospedale del territorio vicino la propria residenza dove veniva sottoposto a un'ecografia dell'addome che evidenziava la nota collelitiasi,

in particolare una colicisti poco distesa con tre piccoli calcoli infundibolari,

ma evidenziava anche una nodulazione parenchimale ipoecogena di 3 cm al lobo sinistro del fegato.

Questa nodulazione non era presente in una precedente ecografia dell'anno prima

e risultava meritevole di approfondimento diagnostico con risonanza.

Non vi erano dilatazioni delle vie biliari né intrepatiche né extrepatiche.

La risonanza eseguita verso lo stesso centro confermava la colelitiasi ma non riscontrava la lesione epatica del lobo di sinistra.

Agli esami ematici, tutti gli esami di funzionalità epatica, la protidosintesi erano nella norma, per quanto riguarda i virus epatotropici, epatite B, epatite C negativi, si è riscontrata una positività per epatite A, citomegalo, Epstein-Barr negativi e anche il profilo dell'autoimmunità era assolutamente nella norma.

L'unico parametro che è risultato non nella norma è stato il valore dell'alfa-fetoproteina pari a circa 173 con valori normali fino a 7, mentre gli altri marcatori tumorali erano negativi, quindi sia il CEA che il CA19-9.

Il paziente quindi veniva ovviamente ricoverato presso questo ospedale sottoposto a integrazione diagnostica con gastroscopia che non evidenziava nessun tipo di problematica, quindi non varici come in un sospetto cirrotico né altre patologie degne di nota.

La colonoscopia anche risultava assolutamente negativa, non si evidenziavano delle neoformazioni che potessero ricondurre un primitivo del colon.

Veniva sottoposto anche l'attacco dell'addome che andava a evidenziare invece una lesione ovalare di 40 mm sempre a livello di S2 con un enhancement disomogeneo in fase arteriosa, soprattutto periferico e una quota centrale ipodensa.

Questa lesione era sospetta per epatocarcinoma. A questo punto i colleghi si trovavano di fronte a un caso di un paziente senza un'anamnesi nota per malattia infiammatoria cronica o comunque patologia epatica cronica.

L'unica patologia in anamnesi, ricordo, era il diabete mellito e la colelitiasi, un'alfa-fetoproteina positiva e delle immagini ecografiche discordanti.

Quindi, discusso il caso in sede multidisciplinare, si optava per una biopsia TAC guidata della neoformazione del secondo segmento epatico e l'esame istologico sulla biopsia dava per carcinoma epatocellulare scarsamente differenziato.

Il paziente purtroppo si è perso al follow up per circa tre mesi, un mese fa giungeva presso i nostri ambulatori dell'Arnaz Civico di Palermo dove veniva sottoposto a un ristudio con esami ematici che risultavano sovrapponibili ai precedenti sempre nella norma.

L'alfa-fetoproteina sempre mossa con valori intorno a 200 quindi più o meno stabile rispetto al primo controllo, l'attack di controllo evidenziava sempre la formazione del secondo segmento epatico ovviamente aumentata di dimensioni, questa volta veniva data di 6,1 cm con un quadro ipodenso in condizioni di base

con enhancement di somogeneo prevalentemente periferico in fase arteriosa come da HCC.

Questa lesione improntava e dislocava lateralmente la vena sovrapatica sinistra,

non venivano evidenziate invece altre alterazioni.

La lesione è stata confermata questa volta anche alla risonanza dell'addome

che il paziente ha eseguito presso la nostra struttura.

Potete vedere le immagini, risulta iperintensa in T2, ipointensa in T1, siamo davanti a un caso di epatocarcinoma su fegato sano, almeno questo è quello che credevamo andando a valutare sia gli esami ematochimici che gli esami strumentali preoperatori.

Queste due review sono il riassunto di quello che si sa oggi dell'epatocarcinoma sul fegato sano, in particolare sappiamo che i fattori di rischio sono gli stessi delle patologie epatiche croniche ma la non alcolica steatopatite e la NAFLD in generale risultano un evidente fattore di rischio in questi pazienti.

Il diabete mellito è inquadrato proprio come fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di epatocarcinoma sul fegato sano.

L'incidenza è estremamente inferiore, la possiamo vedere nel grafico in basso a destra, indicata dalla linea rossa,

è estremamente inferiore rispetto all'epatocarcinoma sul fegato cirrotico, che invece è evidenziato dalla linea blu,

ma è in aumento a differenza invece dell'epatocarcinoma sul fegato cirrotico.

fondamentalmente ad oggi non si sa tantissimo di questo tipo di tumore su fegato sano anche

perché questi pazienti non vengono sottoposti a screening periodici come i pazienti cirrotici

e quindi di solito come in questo caso la diagnosi è casuale le caratteristiche dell'epatocarcinoma

su fegato sano sono fondamentalmente due picchi di incidenza quindi donne giovani oppure maschi

di età avanzata, funzione epatica normale, un'alfa fetoproteina che può avere livelli

normali o lievemente aumentati, l'associazione con malattie metaboliche, ricordo che il paziente

è diabetico, macroscopicamente sono lesioni di solito singole però di grandi dimensioni

anche per il fatto che vengono scoperte tardivamente rispetto alle lesioni su fegato cirrotico,

Microscopicamente di solito sono lesioni ben differenziate e dotate di capsula.

I criteri di indagine radiologica sono gli stessi, diciamo le caratteristiche radiologiche sono le stesse utilizzate per l'ecopatocarcinoma sul fegato cirrotico e in questo tipo di pazienti la resezione chirurgica rappresenta il gold standard qualora la diagnosi venga fatta in tempo, quando il paziente è ancora resecabile, non è metastatico.

Tra l'altro, andando ad agire su un fegato sano, anche delle resezioni anatomiche più ampie danno degli outcome migliori per la migliore funzionalità epatica associata.

Quindi l'intervento proposto quest'oggi è una lobectomia epatica sinistra e una colicistectomia videolaparoscopica.

Abbiamo calcolato anche la volumetria epatica, anche se non strettamente necessaria, dovendo andare a fare la resezione soltanto di due segmenti.

il volume totale epatico è di circa 900 cm³, segmenti 2 e 3 sono pari a circa 266 cm³, quindi il Fusor River Remnant in questo caso è di circa il 75%, quindi ci possiamo ritenere abbastanza soddisfatti.

Passo la parola al dottore Marchesa per far vedere magari la disposizione dei troker.

certo perfetto grazie

della presentazione e della

revisione anche della letteratura proprio per questo

caso su HCC appunto

come dicevate su fegato sano

allora

non so se avevate già visto

delle immagini precedenti

avevamo già fatto

un'indagine ecografica

intraoperatoria ora ve la riproponiamo

grazie

allora tanto

per chiaramente questo

Questo è la lesione, noi abbiamo ieri somministrato del verde di indocianina al paziente che ci dovrebbe consentire l'individuazione della lesione, quindi questo ci aiuterà quando arriveremo in prossimità della lesione nella resezione parenchimale per individuare il margine di sezione più corretto.

Ora facciamo l'ecografia, ripetiamo anzi l'ecografia, non so se possiamo inquadrare lo schermo, togliamo un attimo il doppler un secondo, magari possiamo indicare con un...

Allora vedete questa qui a destra è chiaramente la lesione e questo qui è il profilo della vena sovraepatica di sinistra che è veramente a contatto con la lesione come si vedeva chiaramente anche dall'attack.

Ora stressiamo un pochino in maniera da poter dimostrare la confluenza della vena sovraepatica di sinistra con la cava, non so se riuscite a vederla.

ok perfetto grazie

si dovrebbe riuscire

ci dovrebbe essere un piccolo peduncolo

che ci consentirà di poter

legare la sovraepatica

di sinistra alla confluenza con la cava

il paziente non so se si

si vedeva

dall'attack a

uno sbocco comune

della sovraepatica destra

e della sovraepatica media

diciamo

chiaramente questa qui è una delle modalità

La modalità più frequente è lo sbocco congiunto della sinistra con la media, ma in questo caso la sinistra. Vedete tra l'altro il malato ha un lobo epatico di sinistra molto pronunciato rispetto allo standard e quindi la sovraepatica di sinistra sbocca isolatamente come un ramo importante.

importante, ok? Noi abbiamo già iniziato qua la trancia di sezione, mi dai la bipolare?

Mi perdonami se ti interrompo, tu sei al centro, stai in mezzo alle gambe del paziente?

Sono in mezzo alle gambe del paziente, esattamente. Ho 5 trocar in realtà perché essendo un lobo epatico di sinistra piuttosto voluminoso, mi è sembrato opportuno mettere un quinto trocar per agevolare le trazioni.

E' un lobo piuttosto pesante, non so se vedete anche l'aspetto, il fegato è di aspetto fibrotico, non è un fegato cirrotico e questo rientra anche nei criteri che vi ha illustrato la dottoressa Maffongelli nella sua presentazione.

Noi seguiamo classicamente una linea immediatamente a sinistra dell'inserzione del legamento falciforme che a questo punto vedremo di traguardare perché come vedete dobbiamo stare leggermente a sinistra del margine dell'areoplasia.

questo vedete è chiaramente il legamento rotondo

qui dovremo individuare progressivamente

i peduncoli

incontreremo prima quello del terzo segmento

e poi quello del secondo

già qui si intravede un ramo

viciniamoci un po' di qua

si

aspetta

mi dai l'aspiratore un secondo?

ok

mi dai un emolock viola?

Vi vediamo molto bene.

Vicinati un po', indietro un po'.

Solleva un pochino il fegato, che vedete che origina qui dall'inserzione del legamento rotondo.

Sistiamo di qua, abbassa un po' il lobo.

apriamoci ancora un pochino di più la trancia che ci forse ci aiuta in questa manovra

allora vediamo di andarci allora abbassiamo un pochino così bipolare vediamolo così

allora mi dai un pezzettino di filo, un piccolo laccio, un laccetto di bike ring giusto mi serve

per sì sì è lo stesso mi serve solo per sottendere, me lo dai di qua, più corto più corto taglialo

è un parente ma comunque è fibrotico si vede che... è fibrotico è fibrotico sì ok mi devi

devi dare l'emolock, il passafiglia ancora un attimo, ok, mi dai l'emolock dorato, ok,

dammi un attimo un'altra Joanna a questo punto, visto che abbiamo il laccio, indietro,

ok, dammi la bipolare

è staccato, no no va bene così

già si intravede qua

che il parenchima si incomincia a

schemizzare, non so se vedete

si si

si, gli dai

la clip di metallo

e lui precisa

ok, preciso

bipolare

incidiamoci

bipolare

Qui c'è l'altro peduncolo, abbastanza grosso qua, il peduncolo del secondo, l'altra parte è quello che è il peduncolo nutrizio del tumore, quindi è possibile che si sia anche ipertrofizzato, non so se siete d'accordo.

Sì, sì, ci sta, ci sta assolutamente.

proviamo a dare prova a darmi un attimo il passafili vediamo sotto

c'è che dissezionare quel peduncolo per il peduncolo del secondo si c'è secondo si che

giovanna destra dietro il tuo famiglia ok un po lungo a dobbiamo accorciarlo tirano

avviciniamoci bene

qui a destra un attimo

questo probabilmente è un ramo che

dal quarto segmento va verso la sinistra

che mi sembra che sia qui

perché la sinistra chiaramente

come abbiamo visto è dislocata

ok

la massa si

ok dalla massa

mi dai una clip

avvicinati

tieni un secondo

ultracisione adesso facciamo la prova per vedere quanto siamo a ridosso della massa

ok bipolare a sinistra e ultracisione a destra torniamo normale e mi spostate un

po il pedale della bipolare che faccio fatica a raggiungerlo ma non ce l'ha irene ce l'ha il

pedale che ho vicino al piede destro ok meglio vedete meglio adesso come come viva meglio ma

sì sì sì ci sono ci sono solo dei momenti in cui va un pochino a scatti però poi si

sovraepatica ce la troviamo in sinistra, più a destra rispetto al falciforme, cioè più a sinistra

diciamo del paziente più a destra dello schermo ma in questo caso direi che è stata proprio e

dislocata dalla dalla presenza della ma la lesione è certo se si vedeva molto bene anche con

l'ecografia che hai fatto intraoperatoriamente all'inizio oltre che dall'imaging operatorio

entrare di più. Ok. Attenzione che non mi dà... Attenzione. Non lo devo mettere da destra questo

andiamo avanti ancora un pezzettino

e poi ci dobbiamo liberare del triangolare

accenniamoci

indietro indietro

indietro un po'

allora solleviamo un po' il lobo da sotto

così

è quasi arrivato

ma si sembrerebbe di si

si

c'è ancora qualche vedi questo sembra un rametto

sempre un rametto che arriva

che adesso ce lo dobbiamo fare

di nuovo il passafili sottile

spostiamoci di qua una Joan per favore prima vai più su vai più su più su più su più su

e così io ritengo, ok, prendi tu l'ottica normale, ok, incidiamoci un po' di più,

sotto dobbiamo ok si alleva così va bene avviciniamoci sempre meglio dai si alleva

meglio fammi vedere meglio un pochino più indietro lì ok si alleva ancora meglio di

grande

dai, sotturatrice vascolare

carica vascolare

questa è una

è una proprio

la 35

hai visto che

l'uncino sul

ora la faccio vedere meglio

scusate che ero preso nella

insomma un momento delicato decisamente

e si perché

perché rischia l'intervento di complicarsi proprio all'ultimo, sarebbe un peccato.

No, no, no.

Ok, aspettiamo sempre qualche minuto, anche se qui i tessuti non sono particolarmente spessi.

Il sacchetto è da 17, siamo pronti con l'aspiratore eventualmente.

Devo dire qui questo invito della strutturatrice che ci aiuta a sottopassare la struttura.

Lascia cadere un attimo il logo.

Puliamo un attimo l'ottica visto che è così...

Sulla trancia epatica metterai poi degli embostatici o anche se mi sembra perfetta per ogni caso metterai qualcosa?

cosa? Sì. Palermo? Dottor Bartolo mi senti? Palermo? Sì? Mi inquadri un attimo lo schermo

della labaro gentilmente? Devo capire una cosa? Pronto? Volevano inquadratelo un attimo

che l'operatore si è allontanato. Sto arrivando. Ok grazie. Mettiamo un po' di colla. Allora

grazie sembra perfetta metterò un po di colla di fibrina guarda ok ok grazie

vuoi tornare sulla lavaro grazie allora dietro un po se mi dai una un emoloc dorata che lo

mettiamo sul rotondo così almeno siamo tranquilli il precision lascia pure andare

dare Irene, puoi riprendere un attimo, lo prendi sotto dove c'è l'evolo, ok, dai prendila, bene, ok,

legamento rotondo, abbiamo già la colla o non ancora? No, allora, ah giusto, dobbiamo fare la

colicistectomia, sì, allora, metterai poi un drenaggio? Metterò un drenaggio, dobbiamo fare

alla colicistectomia

perché lui in realtà

tutta la sua storia

è iniziata per quello

allora mettiamo l'ottica

mettiamo l'ottica di là

spostiamo l'ottica

va bene io vi saluto

vi faccio i miei complimenti

sia per il caso per la gestione

e tutto quanto

veramente discezione molto pulita

complimenti davvero

grazie a tutta l'equipe e buona continuazione

Grazie a tutti.