M. CARLINI Sigmoidectomia e Colecistectomia VLS

Fate partire l'insufflazione, grazie.

Prof, ci sente?

Io vi sento. Chi è?

Perfetto, sempre Domenico, prof.

Carissimo, Domenico.

Aspettiamo gli altri moderatori.

Una domanda al volo.

Vediamo la posizione della paziente con le gambe divaricate,

quindi immagino lei preferisca tra le gambe della paziente piuttosto che la destra.

Sì signore, preferisco fare la splenectomia tra gli arti inferiori della paziente.

Vi dirò come è maturata, quando siamo tutti collegati, la tecnica della splenectomia laparoscopica.

Mi date una pezza per piacere? Sta insufflando? Sì.

Quando siamo tutti pronti descriviamo prima il caso, poi vi dirò un po' di cose.

Apriamo un pochino lo zoom, l'aspiratore qua serve, le lunghette servono, il paziente della sigmoidectomia per l'anestesista è in reparto?

è già in reparto anche lui, perfetto, allora quando ci dicono dalla regia, non so se Caetano, Fusaro ci sente o gli altri, noi cominciamo a presentare il caso, bisturi, krail, aspettiamo che arrivi a pressione,

siamo per il zoneo ok ma secondo me lasciamo questo per ora

sì la sala la sala meglio della magari apre un po il campo tutto aperto va bene

così dai anche così è troppo allora ci sentite

sì sì sì la sentiamo non so se siamo in diretta o no che dice il tecnico luca

Puoi chiedere se siamo in diretta o no? Trocar, a Fusaro o no?

Trocar mi sente?

Sì, bene, sento bene.

Abbiamo le immagini della sala.

Perfetto, ma sono online, sono in onda o no?

Sì, sì.

Sì, sì, togli, togli.

Allora, siamo tornati nella sala operatoria del Sant'Eugenio, i primi due pazienti sono

sono il reparto, l'emicolettomia destra, la resezione sigmoidorettale

e questo è il terzo e ultimo intervento della giornata, del menù del giorno.

Vedremo di fare una splenectomia totalmente laparoscopica per una talassemia intermedia.

Se c'è dei miei collaboratori e mi sente Raffaele Troiano,

Sì, prof.

Eccoti, specializzando all'ultimo anno di Sapienza, che vi presenta il caso.

Poi io vi dico i dettagli di te, Raffaele, ti prego.

Il caso che vi presentiamo è di una paziente di 50 anni, non fumatrice,

nega allergie in terapia domiciliare con folina e un farmaco chialante del ferro.

In anamnesia ha una talassimia intermedia con diagnosi all'età di 5 anni,

sottoposta ripetutamente a trasfusioni, sottoposta ad appendicectomia,

un intervento per stenosi anale, un'asportazione della cisti ovarica per via laparoscopica

e di un'agneoformazione della parete addominale, il cui esame istologico deponeva per fibromatosi di tipo desmoide,

affetta da osteoporosi.

A settembre 2014 aveva il primo riscontro ecografico di epatosplenomegalia.

Nel corso del tempo, seguita dall'ematologo del nostro centro,

eseguiva controlli sia ecografici che di risonanza che mostravano un aumento volumetrico della milza.

Inoltre riferisce di aver avuto diverse coliche biliari recidivanti nel tempo.

A settembre 2022 seguiva un attacco addome che mostrava un fegato di dimensione aumentata e la colecisti con la presenza di litiasi multipla, non dilatazione delle vie biliari e una condizione di splenomegalia con un diametro longitudinale di 15 cm, uno antero posteriore di 18 cm e un diametro trasverso di 10 cm.

con la presenza anche di una cisti e di una milza accessori.

Pertanto qui si vedono le immagini TAC sia della colecisti con i calcoli che della splenomegalia.

Pertanto oggi verrà sottoposto a un intervento di splenectomia e colecistectomia laparoscopica.

Ok Raffaele, grazie. Hai detto il BMI della paziente?

La paziente presenta un BMI di 27.

anche io davanti ho una bella cicciottella

ok va bene

un pochino obbligo ma è verso

la direzione della milsa

quindi va bene così

la paziente è in posizione

supina

con gli arti inferiori divaricati

il braccio destro

chiuso

il braccio sinistro aperto

a disposizione dell'anestesista

se facciamo vedere

la posizione dei primi tre trocar

potrebbe essere che ne mettiamo anzi è possibile un quarto forse qua dentro c'è una milza accessoria

ora vedremo e lo metteremo qua sopra allora se intanto un attimo mi date l'esterno dell'addome

facciamo vedere com'è la posizione se accendiamo tutto due secondi allora se zoomate sul campo

spingete un attimo la sciolitica perfetto zoomate ancora ecco allora la testa della paziente è là

in quella direzione qui ci sono gli arti inferiori qui siamo sul lato destro della paziente quello è

il lato sinistro ok questo è l'ombelico l'ottica è messa laterale su una para ombelicale leggermente

più in alto, non troppo perché se per poter dominare l'ilo servirebbe un po' più su più

prossimale poi però nelle milze molto grandi il polo inferiore vi cade addosso quindi c'è un

compromesso da avere. Sulla linea xifo ombelicale c'è un trocar da 5 mm per la mano sinistra

dell'operatore e sulla para rettale sinistra poco sopra quello dell'ottica c'è un trocar per la

mano destra in genere insomma nella metà dei casi si fa con 3 trocar ma in altrettanti è necessario

posizionarne un quarto in ogni caso questi trocar alla fine dell'intervento della milza non saranno

quelli utili per fare anche la colecisti perché bisognerà fare una colecistectomia perché c'ha

calcoli quindi poi dovremmo posizionare in emiadome destro almeno uno se non due altri

trocar sfruttando gli altri che già ci sono ma questo lo vedremo dopo allora vi chiedo di

rispegnere le luci in sala per piacere perfetto allora puliamo l'ottica che si è appannata tenete

datemi uno scovolino allora adesso io vado tra gli arti inferiori della paziente e diamo la

posizione di lavoro che è di anti trend ellenburg e di ruota verso destra quindi

state dando l'anti trend perfetto e di ruota verso la destra della

paziente non molto ma un po si dai ruotate ruotate ruotate ancora ancora

ancora ancora ancora ancora basta alzate un pochino il tavolo che è basso per

piacere basta così allora pinza da presa la milsa è di una medias plenomegalia allora la posizione

è cambiata dagli inizi mettiamo a fuoco che è sfocata date la scritta ok perfetto grazie

agli inizi la posizione era quella di una posizione laterale totalmente laterale amata

veniva addormentata, intubata e posta in posizione laterale, completamente laterale e quindi

approcciavamo posteriormente la milza preparando i rami con una grande laboriosità ma dopo quattro

cinque casi soltanto abbiamo pensato che non era la posizione migliore possibile e pertanto

abbiamo iniziato a metterla in quella attuale che è una posizione supina con molta ruota verso

destra perché per dominare l'ilo vascolare della milsa la coda pancreas perché in queste grandi

milse posteriormente non si lavora so che molti preferiscono ancora alcuni non so quanti fanno

sprenatomia ma in realtà per noi è diventata questa la posizione migliore possibile abbiamo

pubblicato se c'è domenico spoletini che è stato l'autore più importante di questi lavori su un

numero speciale di Annals of Laparoscopic Endoscopy Surgery, se non ricordo male, ALES,

abbiamo pubblicato 140 splenectomie, alcune fatte open, laparoscopiche non ricordo più,

forse 108. Il motivo di questa numerosità discreta è l'ospedale Sant'Eugenio che ha

da sempre un'ematologia molto forte, in particolare un centro per lo studio delle

emoglobinopatie. Qui c'è il colon sinistro, sta qua sotto l'angolo. Cominciamo a fare un po' di

preparazione, delicatamente ovviamente. Queste sono milze fibrotiche ma anche fragili, quindi

Quindi apparentemente, vedete già, forse è una milza accessoria questa, sì, eccola qui.

Reggono la spinta ma fino a un certo punto, poi hanno un punto di rottura per cui poi il sanguinamento impedisce la prosecuzione dell'intervento in laparoscopia.

Il tasso di conversione delle splenectomie non è trascurabile, è abbastanza alto.

Allora, io quella minestra accessoria la lascio lì, le vado medialmente.

Le minestre accessorie non sono un'eccezione, sapete, per chi si dedica sono la regola, sono molto frequenti.

Allora, vi dicevo della tecnica chirurgica.

Intanto la posizione, qui la ragazza ha una bella astronave, vedremo che riusciamo a fare.

una ragazza grassa che non ci renderà facile la vita vedremo allora il quarto trocar vi

confermo che lo mettiamo senz'altro jacopo vai dall'altra parte in questo caso gli altri

chirurghi sono tutti e due dal lato destro uno perché tiene l'ottica e l'altro perché dovrà

attrarre lo stomaco come tempo iniziale per preparare i vasi brevi. Secondo me non è una

milza accessoria, è proprio una provaggine, poi lo vedremo, non lo so ancora. Allora facciamo un po'

di distacco per cominciare a vedere dal davanti lì lo splenico senza fare guasti. Poco più vicino,

allora lì ci allontaniamo se è una milza accessoria è grande se no è una a volte sono delle milze bozzute

hanno delle irregolarità di profilo ma ci siete c'è qualcuno collegato nessuno risponde sto

parlando da solo prof la sentiamo benissimo non riusciamo a parlare con lei allora non parlate

perché siete come me terrorizzati da questa camminata, no non è vero, non lo siamo, ne abbiamo fatte molte,

devo dire che purtroppo, lo ripeto, il tasso di conversione è alto, vediamo di portarla a casa,

questa oggi la paroscopia non è stata frequente, ma qualche volta abbiamo dovuto convertire anche rapidamente,

vediamo che non sia così oggi, devo dire che non è stata frequente, su quei 100 casi sarà avvenuto 3 o 4 volte,

però è avvenuto abbiamo preso la mano su come trattare questa mademoiselle rat e adesso

vedremo che riusciamo a fare oggi spero di darvi qualche immagine diciamo interessante allora

questo lo faremo dopo tuttavia un po di mobilizzazione preliminare dei legamenti

splenocolico fermi con l'ottica lo facciamo allora come avrete capito il primo tempo è

sempre quello diciamo preliminare banale del distacco dello splenocolico e se necessario

dello spleno diaframmatico che sta qua dietro ma io in questa prima fase la milza meno la tocco

e meglio è perché mantiene ancora tutta la sua connessione vascolare allora mi dirigo piuttosto

sull'ilo splenico per andare a vedere i vasi brevi, chiuderli e sezionarli, la coda pancreas

e poi individuare, l'obiettivo è cercare il tronco principale dell'arteria splenica all'uscita dal

bordo superiore della coda pancreas nel tratto in cui chiudendola devascularizzo la milza e non

crea problemi al pancreas, vero che non se ne creano comunque, se anche si interrompe l'arteria splenica,

il flusso anche un po' più a monte quando ancora fornisce rami, perché in realtà il pancreas va scolizzato

da altri rami, come sapete, a partire dalla pancreatica magna che origina dall'arteria al livello dell'istmo poco dopo.

Allora io qui sto aprendo la retrocavità degli epiplon laddove la grande curva gastrica è libera e potrà essere spostata.

Non ho ancora posizionato il quarto trocar, che posizionerò e che affiderò ai collaboratori per attrarre lo stomaco lontano dall'ilo splenico in modo da andare a cercare l'arteria splenica e preliminarmente chiuderla senza seziolarla.

ok allora andiamo avanti

prego

andiamo poco più dentro

grazie

allora quelli sono vasi splenici all'ilo

ce ne dobbiamo allontanare

per adesso

finiamo i vasi brevi

passiamo in questa piccola linea

tra i vasi brevi

e i vasi splenici

augurandoci di non creare

piuttosto vado un pochino

sulla grande curva

E finiamo per distaccare il polo superiore della milsa dal fondo gastrico, in questo modo. Eccoci qua, ci siamo. Manca ancora qualcosina, andiamo un po' più avanti.

Questo è un tempo che ne facciamo anche bariatrica e devo dire sulla parte attaccata al pilastro diaformatico sinistra quando a volte c'è la milza lateralmente attaccata e va si breve un po' di difficoltà c'è la data.

ho visto anche dei sanguinamenti in diretta da qui per bariatrica, ricordo di bravi chirurghi bariatrici che hanno avuto qualche piccola difficoltà e un piccolo sanguinamento

che poi si è risolto però effettivamente dà un po' di apprezzione, limita un po'.

Allora io mi fermerei perché qui ormai sto quasi all'esofago, non è quella la zona sulla quale devo lavorare.

Ecco, vedete come stiro un pochino, come questa si mette subito a gemere, però sono rametti peritoneali.

Molto bene, allora bisturi, trocar da 5 mm e quarto trocar.

allora lo mettiamo laddove potremmo usarlo per la colecistectomia una posizione un poco ibrida

ma comunque utile e cioè è in mi addome destro ecco qua una joanne con la cremagliera e la

affidiamo a loro siamo in tre al tavolo andiamo a vedere lo stomaco un altro strumento da presa

a me va bene anche in liga ok non mi date botte allora andiamo qua e afferriamo lo stomaco per

portarlo via stabilmente da lì lo splenico momento no troppo piccola la presa poi graffia perché lo

stomaco regge qualunque cosa ma meglio una bella presa grande chiudiamo la cremagliera a te questa

posizione bene tieni tra le mani le branche queste che ok lì che c'è giovanna prof una domanda non

Non essendo comunque un caso oncologico, la legatura cerca di farla sempre più possibilmente a monte della splenica o no?

Lo chiedo perché in alcuni casi da una gastrica di posteriore che è il fondo gastrico.

Vero, la facciamo il più periferica possibile, anche quando è una splenectomia oncologica,

non ho il pedale dell'iga, anche quando è una splenectomia in realtà non occorre mica fare una linfectomia o altro,

Quando sono, sono malattie ematologiche, quindi non occorre... Vai avanti Collotti, andiamo dentro per piacere.

E quindi la legatura è sempre più periferica possibile dell'arteria, in modo da non devascularizzare il pancreas e non togliere quel ramo gastrico posteriore, come hai correttamente detto.

Allora, adesso dobbiamo navigare un pochino in questo tessuto adiposo, delicatamente, possibilmente speriamo senza rompere nessun vaso venoso soprattutto e cercare...

massimo buongiorno ti volevo salutare o grande non ero stato su altri canali adesso migliori

certamente veramente certamente migliori di questo amico mio no no no no assolutamente

adesso ti seguo va bene grazie ci onora grazie al piacere mio togliamo poi tessuto adiposo per

cominciare a ripulire questa zona e individuare l'arteria splenica allora

tutta questa robetta che poi dopo porteremo via insomma è veramente meno

di zero un po di emostasi qui ok va bene allora qua sarà una zona dove poi

vedrete che passeremo se riusciamo e vi spiego perché

Perché? Continuiamo a fare questa pulizia di tessuto adiposo che ci consentirà di avere gli oggetti del nostro desiderio nudi e crudi.

Il paziente è in posizione supina a te?

Sì, lo dicevamo quando non c'eri che abbiamo cambiato posizione dopo poche splenectomie.

Abbiamo cominciato le posizioni del tutto totalmente laterale, dicevo che ne abbiamo pubblicate 140 con un numero unico di annals of laparoscopic endoscopy surgery già un paio d'anni fa e abbiamo descritto lì, se avete piacere di andarla a vedere, c'è i principi per la smanettomia, i principi di tecnica, di urgenza, c'è un sacco di roba interessante.

ed è descritto che siamo passati in poco tempo alla posizione del tutto laterale a quella supina

con ruota verso destra per poter arrivare qui a vedere a dominare lo splenico. Io quando la facevo

in posizione laterale vedevo posteriormente i rami bifurcazione dove scollava, non arrivavo

all'ilo e la cosa non mi piaceva per cui ho cambiato e ora siamo così. Allora io vedo qui

pancreas e questa forse è arteria che gira, lo vedremo tra poco. Speriamo di non provocare un

sanguinamento che ci costringerebbe, purtroppo anche se il sanguinamento non è grave, quando

avviene non consente più di andare avanti, obbliga a una conversione. Vediamo che non sia così oggi.

La punta smussa dello strumento e l'energia erogata solo all'interno delle branche sono

un elemento diciamo di di tranquillità ok secondo me un primo schema me lo sarei fatto allora o

l'arteria origina qui ed ha un decorso cirsoide capirla subito la splenica non è facile sapete

che ha dei decorsi molto tortuosi e irregolari e quindi va va identificata per bene vorrebbe

anche essere ok dedicato qui max vai così ok potrebbe essere qua gira così e poi va a lilo

avete capito che che che schema mentale avrei ora lo confermiamo se così è vedete che porto

di ancora un po di ammirando di ancora di più lo stomaco lo sto facendo esattamente allora

Allora attraia ancora un poco a te con la tua Joanne, tira un po', bravo, fermo così, fermo così, fermo così, perfetto, ok, andiamo avanti.

In genere questa adiposità si vede di meno, questa è una paziente piuttosto besta, però vedete che da qui alla fine io comincio a comprendere questo forse,

e allora questa che va su

e questa che scende

può darsi che qui c'è una biforcazione

che ne pensate?

non ti resta che

seguire l'allievo

non ci resta che piangere

ed è possibile che questa

sia la già

invocata arteria gastrica

posteriore

è solo possibile

è grandina ma naturalmente

in queste splenomegalievasi splenici

assumono calibri anche anche davvero fuori misura le vene diventano una cosa

mostruosa bisogna essere molto delicati e precisi e beh difatti quando tu poi

clipi l'arteria poi si svuota la minze anche la vena poi si riduce di calibro

sì signore ed è proprio il modo per addirittura speriamo che sia così anche

Anche oggi in questi pazienti fa di salire l'emoglobina nel mediato postoperatorio perché gli rimette in circolo il sequestro splenico.

Quando gli interventi vanno a buon fine, nell'immediato postoperatorio c'hanno più emoglobina che all'inizio.

Jacopo, allora bravo, fermo così caro, fermo così.

Andiamo avanti. Capite che mordere prima e avere non una lama, qua c'è il cuta pancreas, quindi in ogni caso qua dobbiamo capire,

noi viene, avere uno strumento

che mi eroga l'energia solo all'interno

delle branche

mi da grande sicurezza, io afferro

quando sto tranquillo

posso mandare energia

e posso anche non mandare la lama

non taglio proprio niente se non sono

tranquillo

allora, cerchiamo di capire

se mi avvicino lì

questa sembra la vena là sotto

allora, sì, non balliamo

con l'ottica, sì, questa è vena, certamente

questa è vena

Questa arteria, devo capire se, come mi è sembrato di capire, c'è una bifurcazione, scusate la mancata presa, ma richiede un po' di... ecco, c'è la vena al di sotto, la vedete, e quindi qua...

Perfetto, perfetto, adesso si vede.

Io adesso penso, come mi è sembrato di immaginare, che siano due rami di biforcazione precoce, in genere biforca l'ilo, diciamo da due rami, questo non voglio toglierlo, questo secondo me scende verso il polo inferiore, vediamo se è vero.

qui a Ferrara abbiamo anche storicamente

un centro di riferimento talassemici

proprio perché era anche una regione

piena

per cui insomma bene o male

abbiamo discrete esperienze

ti assicuro che l'ilo di questi pazienti

qua è sempre sempre complesso

come lo stai trovando tu

è veramente difficile

Gabriele grazie

è proprio così

devo dire che anch'io trovo sempre

soddisfazione chirurgica

nel fare questo lavoro

tuttavia

non di rado insomma uno si sente

anche un po' preoccupato perché

stai in una zona

sono degli

ansiogeni come li chiamo io

e vabbè ma che vuoi fare

noi mica siamo gli chef che vivono una vita

stressata siamo solo dei chirurghi

amico mio

ah lo so lo so

io li farei

li faccio sempre nel cubito laterale

no io no guarda

Ho abbandonato da molti anni perché questo io in decubio laterale non lo vedo, questo lavoro non riesco a farlo e ti devo dire che per me arrivare come sto facendo sull'arteria e chiuderla con un hemoloc come faremo, preparate le hemoloc più grandi che ci sono, grazie, senza fare un danno alla vena che sta sotto.

Io chiudo qui e ho ridotto il flusso sia verso il polo superiore che l'inferiore in virtù di questa bifurcazione. Come vedete la coda pancreas l'ho già discostata senza provo di reno.

quindi Massimo scusa

tu l'arteia la chiudi subito

perché prima c'è stato

c'è Nunzio testimone perché è stato lui

artefice di una

chiacchierata su un altro collega

che sta facendo la milza

che non ha chiuso l'arteria

allora quando trovo un ilo

magro e ci metto

un attimo e vado sì ma io

la chiudo prima

Nunzio ha detto una cosa

vera molto intelligente

io recupero tanto sangue in questi pazienti che fanno questo coso che fanno tante trasfusioni e

quindi non è male non è male allora delicati su questa mi dai un cistico grosso coraggio tesoro

su veloce un dissettore no vorrei proprio un cistico non ce l'hai vabbè perché non l'abbiamo

preparato sapete serve va bene dai su questo è solo un dissettore va bene uguale mi basta questa

piccola andiamo dentro con l'ottica andiamo dentro però preferisco la punta più verso l'alto perché

se io ci prendo come stavo per fare l'avena poi faccio un sanguinamento l'avena l'abbo ti sanguina

fate il tifo per noi e non per l'avena prepara l'emolock su mi dai il ligasciur avrei dovuto

farlo con un dissettore un cistico grosso l'ho fatto con questo va bene così allora

c'hai l'emolock adesso bisogna fare attenzione a non uscire con le branche un po' aperte perché

sporgono questi che bastano per fare un danno quindi basta questo a creare problema ha messo

correttamente adesso vedrete il becco posteriore con la cosa e quindi posso intanto fare una cosa

che mi mette da qui in poi abbastanza tranquillo se l'ho presa tutta pare proprio di sì è entrato

in sala il nostro emoglobino patologo, il nostro ematologo Francesco Sorrentino che gestisce il nostro esercito di talassemici,

un piccolo esercito forse di 4-5 mila soggetti in Italia, 7 mila mi dice, e noi pensavamo che in passato

grazie agli screening pre parto eccetera pre matrimoniali individuando i microcitemici i

talassemici fossero destinati non dico a scomparire ma insomma a ridursi invece no

purtroppo questo piccolo gruppo di 7.000 8.000 malati aumenterà il motivo sta nel fatto che

ecco ci sono mi dice sorrentino che anche se sanno che possono nascere bambini malati o anche

se lo sanno proprio che sono malati decidono comunque di metterli al mondo questa è una

ragione per cui le malattie congenite non accennano a diminuire devo fare ancora un

po di lavoro per allontanare il pancreas come vedete un po ridosso dall'ilosplenico vedi che

la mezza ha cambiato di colore

beh, c'è devascularizzata per fortuna

se non l'avesse fatto

non sarei stato tanto contento

però la coda pancreas

si va proprio dentro, qui no, mi devo fermare

perché in realtà se no finisco

nella coda pancreas, allora

fermiamoci un attimo

solleviamo questo che abbiamo

deciso essere un ramo discendente

dell'arteria

non devo passare qui

ma devo portare giù il pancreas

dall'arteria. La sento non più turgida, la sento soffice, tuttavia anche se la rompo adesso un

problema me lo dà, devo portare giù il pancreas esattamente da qui. È davvero una piccola

propaggine ma va fatto. Non succederebbe nulla se lo attraversassi in questo punto, ma non è detto.

Fistoline non ne abbiamo avute, perdite di succo pancreatico, però c'è sempre la prima volta.

Quindi uno dei vantaggi della posizione a 90 gradi è proprio questo, cioè il pancreas che si abbassa proprio per gravità.

Però guarda, credimi, per me è l'unico, non ne sento altri. Allora, adesso devo fare una certa strada posteriore per, vediamo un po' se l'ho trovata, indietro con l'ottica, il tessuto è quello giusto.

Questo è il tunnel posteriore che dobbiamo creare per passare dietro all'illo splenico perché la nostra tecnica prevede, l'abbiamo definita la stapling technique, dopo aver chiuso con Emoloc una strutturatrice lineare con carica vascolare chiude e seziona i vasi splenici dopo averli chiusi con l'Emoloc.

vedrete se ci riesco eccolo il punto del tunnel posteriore questo ora posso anche tollerare qui

c'è pancreas e posso anche tollerare un piccolo sanguinamento perché tanto so che sarebbe refluo

perché solo venoso non è rifornito quindi non cambierebbe molto però ecco manco parlato fermi

fermi, fermi, state fermi

no, vedevo la strumentista che si muoveva

con la lunghetta che è giusto prendere

ma fra un attimo

vedete il sistema d'emostasi di presa

quanta sicurezza dà

se voi lavorate qui con l'ultracisio

mi dite come fate ad afferrare questa cosa

se vi sanguina

io ho un'ampia superficie di emostasi

ed è un'altra cosa

tenete il trocar

proprio adatto

per queste circostanze

assolutamente, punta smussa

la milza è molle si è svuotata di sangue lasciamo un attimo qui vediamo se dobbiamo cambiare zona

ma non credo o passo lì o passo lì quindi dovrò tornarci per forza andiamo vicini qua ok grazie

non ho tagliato perché potrei avere un vaso preso per metà poi mi sangue invece no posso farlo

ancora ok lo so che la lunghetta adesso vi toglie un po' di luce in quella zona ma dovete

tollerarla voi quanto me questa è vena dietro vediamo un po' fermi si è vena allora devo stare

più posteriore bene al centro del modulo togliamo la lunghetta dalle palle dalla vista si può dire

prof si può dire grazie non è più faccia protetta ancora c'è coda pancreas ma adesso la scansiamo

per far passare la suturatrice armate una suturatrice con da 60 con una carica vascolare

ma ancora dobbiamo fare un po di strada una domanda prof preferisce la suturatrice perché

perché con un colpo solo ho finito l'intervento, andiamo a vedere lassù, andiamo un attimo su,

fermi con l'ottica, stabili, grazie, così facciamo un po' di legamento polare superiore,

perché devo vedere uscire la strutturatrice, deve essere la più lunga possibile, da 60,

non può essere né da 30 né da 45 perché non arriverebbe a circondare tutto lì lo splenico

che è piuttosto lungo se posso dire, anche se poi i vasi sono concentrati in 2-3 cm devo vedere

uscire la suturatrice al di sopra. Spostiamo il polo superiore della milza così, sganciamo uno

spleno diaframmatico qua sopra ecco qua così viene verso me piano piano ok andiamo a vedere

più vicino per piacere stiamo già facendo uno spleno diaframmatico e completeremo dopo non

mi serve creiamo il punto di uscita della suturatrice eccoci qua al dottor sorrentino

francesco abbiamo trasfuso sta paziente nel preoperatorio tre giorni fa ha fatto due unità

di sangue 2 unità di sangue e quindi la stiamo operando con 9 di emoglobina magari di assi

addirittura anche mi dice e intermedia intermedia non so se sentite quello che dice mi dice che una

trasse mia alfa addirittura tipica dell'estremo oriente interessante dove la lunghetta ok ok

Ok, allora, milza devascularizzata, grande, mantiene il volume però in realtà questa era la milza accessoria, non c'eravamo sbagliati, torniamo posteriormente, vedete che io ho rastremato i vasi dell'ilosplenico, non ho più nulla, vedo la coda pancreas che sta qui, che adesso non gli faremo un crushing, la distacchiamo posteriormente,

Poi delicatamente qui, poco più dentro con l'ottica per piacere, sulla vena, delicatamente ma inesorabili, perché non è lei che comanda ma noi, troviamo il piano di clivaggio per inserire la suturatrice.

Suturatrice, suturatrice, ok grazie.

Allora, apriamola, articoliamola un poco, guardiamo la sudoratrice, un pochino articolata, non più di tanto, torniamo all'irosplenico, branca posteriore dietro, delicatamente, e usciamo.

lasciatemi lasciatemi trovare allora ok torniamo su vai su con l'ottica ok perfetto portiamo via

se ce n'è una porzioncina tessuta di polso peripancreatico ok bene lasciamo un attimo

per il nostro fatto che ci sia tutto questo tessuto non non influisce sulla chiusura del

no vedrai

vedrai

mi ricordo all'inizio abbiamo cominciato

così con l'esplenectomia

e io invece

ho fatto il percorso inverso

allora libero lo sparo

per l'anestesista il tempo demolitivo

è praticamente finito

che è quello che c'è il rischio di sanguinamento

la perdita ematica è stata

pressoché zero

e quindi siamo a posto

mi dai il ligasure

aspetta rettilineizzo

grazie

facciamo un po' di mostrasi sulla superficie pancreatica in realtà questa non c'è bisogno

di niente ci mettiamo la lunghetta e mi ci appoggio sopra e poi mi dai per cortesia una

forbice retta no posso farlo qui così vai posso farlo con liga andando al centro e tagliando ok

l'intervento è finito o meglio c'è il tempo più lungo adesso che la morcellatura questo esercito

di talassemici si incontrano nei luoghi mediterranei, i luoghi mediterranei sono fatti di mare e quindi

ci sono i vecchi talassemici che portano degli squarci sulla pancia sotto costale sinistro

ampliata a destra o dei tagli mediani e ci sono i nuovi ragazzi che escono da noi che vanno al mare

con tre buchetti perché la milza non la togliamo intera, non è una milza oncologica, la morcelliamo

tutto ed esce da un trocar da 10 mm quindi vanno via con 3-4 buchettini e dice no ma tu a

Milsanta sei tolta e quei dice si veramente dove allora abbiamo la coda dei clienti andiamo

andiamo su andiamo su no la coda dei pazienti

Massimo ti saluto ti faccio i complimenti ci vediamo presto vado in direzione sanitaria ci vediamo la prossima settimana Gabriele grazie

Grazie, ciao. Adesso c'è tutto lo splenodiaframmatico che dobbiamo fare sollevando questa astronave così.

L'astronave Megalia non è mai semplice, sembra banale ma...

No, no, è un intervento secondo me difficile e anche delicato.

E poi, ripeto, un sanguinamento anche minimo rischia di mandare tutto all'aria

perché sei costretto, sei costretto, non vedi più niente, non lavori più.

C'è anche la possibilità che non entri tutta in un sacchetto, questo è molto grande.

Ora vediamo che possiamo fare.

A volte siamo costretti a dividerla a metà e a metterla in due sacchetti.

e questa forse

le toccherà questa cosa

allora Jacopo il tuo stomaco puoi lasciarlo

vedete che io ho l'emoloc

che ha chiuso l'arteria

e la linea di sutura

no sta di qua scusate

che è questa con tutta la coda

pancreas integra

che sta qua dentro vedete il pancreas

posteriormente

allora portiamo via

grazie

finiamo

Allora Jacopo, vieni con la Joanne e appoggiati sul pancreas senza afferrarlo, vieni dentro, indietro con l'ottica, vieni dentro, appoggiati sul pancreas, spingi giù il ferro, spingilo in basso, fermi così, mettiamo l'orizzonte.

A volte noi utilizziamo prof una carzina che poggia sulla coda del pancreas.

Sì, ce l'avevo messa, ma ha ragione, fate benissimo, assolutamente d'accordo.

Ecco qua, io dico che abbiamo finito di staccare l'ultima connessione ora.

Jacopo, siamo in conflitto, un attimo, supportami.

Ok, lasciamo tutto, Jacopo esci.

Il nostro ematologo dice, oh, è enorme, e dico, eh sì, è enorme.

Allora, qua, la lunghetta dov'è? Quassù?

Questa è la mia accessoria.

quante trasfusioni fa una talassemia intermedia quante trasfusioni fa in media no grosso modo

cioè quante trasfusioni fa Francesco quante unità sono fa due trasfusioni al mese ne fa una una

ogni 15 giorni avendo fatto la sprenettomia potrebbe arrivare a una sola al mese o anche

di meno sacchetto sacchetto allora piccolo trucco se io entro dal trocar in emi addome di sinistra

o il sacchetto parallelo all'astronomia della milsa non riuscirei a metterlo dentro perché

questo non angola allora metto l'ottica nelle mie addome di sinistra introduciamo il sacchetto nel

trocarà vicino all'ombelico che sto un po quasi ad angolo retto rispetto al polo inferiore della

milza vedete allora adesso non dico che più che è facile ma è un po meno difficile riuscire a

metterla dentro e si farà così ma enorme non ce la proviamo dai proviamo ci può andare ci può

andare Massimo, non demordere

te pare che si

conosci solo uno che demordere, però

è grandina

è grandina

allora, facciamo una cosa

la verticalizziamo

così per gravità dovrebbe

cominciare ad assecondarci

evidentemente

il bordo inferiore del sacchetto

urta contro la cosa, vediamo se allora

trovo un altro scamodaggio che è questo

facendo una piccola

capriola

ormai capisci che siamo diventati ok e poi torniamo un po vediamo un po se ha funzionato

no ma quasi sì allora posso dire che ha ragione non si o tre carico che ad andarci ci va perché

il volume lo consente però qua un attimo in italia un piccolo aiutino il polo superiore

che faccio è quello che faremo la perdo così la faccio addirittura uscire allora ricominciamo con

un po di pazienza rimettiamo la diritta allora via il sacchetto dalla vista ok così poi adesso

si è posizionata non è più in asse e quindi mi farebbe soffrire più di prima sono sulla

sulla convessità, ecco, tieni un attimo questo, è grandina però, ci riusciamo ma è grandina, non ancora sai Francesco, andiamo sopra a guardare, mettiamo la fibra ottica come se guarda da sinistra, indietro con l'ottica è troppo vicino, ok proviamo ad andare a guardare di qua, dovrebbe essere andata ma non ho la visione, no, no, no, non lo è, non lo è, non lo è, c'è ancora,

allora rimettiamo la fibra ottica dall'alto mettiamoci orizzontali paralleli sopra al

sacchetto sopra è in realtà ok perché grande francesca abbastanza grande ma ora è dentro

quasi il pesce nella rete ok tienimi così Jacopo tienimi così Jacopo ma adesso sembra che ci sia

dentro si chiude il sacchetto perché dentro non lo è tutto ma non importa mi va bene anche così

e si perché puoi morcellarla tanto devo farla però non mi si chiude ecco qua ok fatto va bene

è andata è andata ora chiuderò il sacchetto meglio dammi per piacere a si è rotta la cosa

dammi subito veloce una joan è un ligature veloce si è rotto purtroppo il filo e adesso a borsi

tabacco non c'è più è dentro la rete comunque ma è dentro il sacchetto ma fai vedere rischiamo di

perderla fuori senti facciamo una cosa mi dai un altro sacchetto tanto costano 10 euro dai veloce

veloce proviamo un po'

tienimi il filo fermo

ok andiamo a vedere

allora indietro con l'ottica

se no non vedo nulla

allora ok adesso il sacchetto è aperto

non riesco

eeeh allora

allora allora allora

dobbiamo rifare tutto

via rimetti togliamo quel sacchetto

che non serve più

purtroppo purtroppo non ha funzionato

devo dire che abbiamo

avuto qualche difficoltà in passato

ma non vedo niente su in alto ok questo purtroppo è uscito non serve più togliamolo di mezzo e

ricominciamo vediamo un po se stavolta non rompo il filo il corpo diventa grande per cui non mi

fa scorrere il sacchetto o meglio me lo fa fare con però vedi mi rimane sempre dietro il polo

superiore fuori non la riesce a spingere con la pinza di sinistra adesso è quello che ho provato

a fare riproverò a farlo vai un attimo a guardare sopra sopra andiamo sopra forse ci siamo un attimo

no no no momento indietro con l'ottica la pinza non riesco ad andare a metterla proviamo a chiuderla

così ci riprovo ma tanto mi dovrà fuori ancora tieni Jacopo è uguale no stavolta è andata stavolta

è andata ok grazie perché avete avuto pazienza però il filo è molto sotto tensione non riesce

a sganciare la borsa di tabacco ahimè un attimo di luce grazie mi dai un ferro buono ecco qua

scusate per questo perfetto grazie via la luce ottimo allora pinza da presa jacopo e wake

fai vedere fai vedere questo qui è quello che adesso toglieremo ok portiamo fuori anche questo

filo krylf cocker quello che volete benissimo adesso c'è un tempo lunghissimo che io vi

vi risparmierei, amplierei poco poco, amplierò l'incisione umbilicale, il sacchetto viene fuori

e con pinza ad anelli e cose la frammentiamo e la portiamo via.

Ok, grazie mille.

Grazie a voi per l'attenzione e per la pazienza.

Una domanda se posso.

Sì, intanto se volete possiamo stare assieme, non è che fate come volete.

Dimmi, dimmi.

fa comunque un dosaggio

della mirasi il giorno dopo

anche se ovviamente non ha toccato per nulla

il pancreas

quando ho dubbio

sì, in questo caso ti confesso

non lo farò

e lascia un drenaggio?

sì, a fine intervento

posizioneremo un drenaggio

24

ok, tiriamo fuori

allora qua

lasciamo un po' di pneumo

ci fa comodo

così spinge dall'interno un pochino allora questo è il sacchetto che purtroppo se non so

se state vedendo le immagini esterne e ancora no ora sì purtroppo si era spezzato il filo

della borsa di tabacco tirando quindi il primo sacchetto non avrebbe chiuso se io tiro questo

non avrebbe chiuso la borsa di tabacco mentre invece l'altro si è come ha tenuto e adesso

dobbiamo far affiorare la milza e cominciare a morcellarla è una cosa che

fa venire un callo al pollice terribile con la pinza ad anelli apriamo un

pochino la fascia ma poco è un centimetro divaricate un istante qua per

piacere 2 2 farabef 2 mattie singoli così ecco sto aprendo un pochino la

fascia il sacchetto robusto a questi devo dire sono buoni reggono anche trazioni importanti

se ci appoggiate se uno ci appoggia il bistro elettrico non si aprono sono molto spessi allora

coraggio cominciamo la morcellatura forza su krail e krail cocker e cocker chiedo scusa cocker e

cocker ce ne vogliono tre qua poi serve come sapete la bacinella il reniforme e adesso c'è

un lungo lavoro serve l'aspiratore chiudiamo il primo peritoneo e serve un luce un lungo lavoro

di frantumazione della minz una terza coppia vediamo con quel taglio molto piccolo quindi

guardate se potete un attimo con l'ottica datemi l'ottica tieni così tieni così c'è

e allora zoomate fate lo zoom dai dai dai dai dai siamo al trocar perio umbilicale da dove

abbiamo messo l'ottica vedete eh sì sì va bene e quindi qua io c'ho la milza che comincia ad

affiorare e quindi comincio la frantumazione vi ripeto se volete potete anche distaccare

è una cosa lunga e noiosa. Possiamo mettere l'aspiratore non laparoscopico a una canola più grande?

Vedi? Cazzo, ma non lo vede, c'è il laparoscopico a mano. Dai, allora, un attimo solo. Via, aspiriamo, su. Ok, bene.

Dai, tira Jacopo. Perfetto, andiamo avanti. Aspira, aspira che si riempie.

Nel caso fosse stato un problema oncologico avrebbe fatto il taglio, prof.

fannestil

fannestil

un'incisione da quei lati

guardate che ci vuole molto a fare

questo tempo quindi io non voglio trattenervi

è di nessun interesse

va bene prof

noi la ringraziamo

e complimenti

per tutte e tre gli interventi

per la qualità e la velocità di esecuzione

siete davvero molto gentili

vi ringrazio molto

siete davvero molto gentili

Un saluto a tutti e anche a tutti quelli che non sono stati a guardarci e che non ho potuto ringraziare. Li saluto con tanta gratitudine. Buona giornata.

Grazie.