Prof. Luigi Boni Resezione Anteriore di Retto Robotica

Ok, perfetto. Allora, buongiorno a tutti. Non so se c'è qualcuno che modera, ma comunque inizio a fare la mia descrizione.

Buongiorno, sono Luigi Boni da Milano e abbiamo oggi in programma una resezione anterio e diretto robotica con il sistema Versius della CMR.

Il caso è un po' particolare, è una signora obesa che ha avuto una diagnosi, ha un'anamnesi positiva per una isterectomia open che ha causato queste importanti sindrome aderenziali a livello della pelvi, col piccolo intestino prevalentemente,

associata poi anche a una malattia di verticolare, forse con qualche episodio anche di verticolite in anamnesi.

La storia in realtà clinica per cui è operata è che ha un riscontro di una colonoscopia,

ha un riscontro di una lesione polipoide giudicata benigna alla biopsia, con una displasia però severa,

a cui viene fatta una polipectomia endoscopica inizialmente

e a circa 6-7 cm dal margine anale.

E questa lesione poi è risultata un polipo cancerizzato

in cui non era possibile fare una valutazione del margine profondo,

se non mi ricordo male, il margine profondo era preso,

non era a fare una valutazione di margine profondo

quindi abbiamo

fatto la stadiazione

che ovviamente con la risonanza d'attacco

ma che non vedevo un granché

e quindi abbiamo fatto

una TEM

e alla TEM

abbiamo scontrato

un T1 ma con

un'infiltrazione del terzo inferiore

un'infiltrazione

scusate

e quindi un SM3, quelli che chiamate un tempo SM3, quindi con un rischio elevato, intorno al 25-30% di metastasi linfonodali

che in realtà alla risonanza medica non si vedono o non ne evidenzia e abbiamo discusso il margine profondo e validero

naturalmente con la TEM, quindi la TEM ha dato un'asportazione completa, ma il rischio

linfonodale era comunque presente, quindi la paziente è giovane perché ha una settantina

d'anni e ne ho discusso con la paziente, illustrando ovviamente la percentuale di rischio

del linfonodale

abbiamo

c'è un po' di sporca

la telecamera, un attimino soltanto

di metastasi linfonodali

il rischio anche di non trovarne

neanche una, la signora

era molto convinta nel fatto di non voler

vivere con

il dubbio o il rischio

di avere una recidiva

quindi laviamo l'ottica per piacere

e quindi abbiamo deciso di

di programmare una restrizione anteriore diretto, la risonanza che abbiamo rifatto effettivamente non vede nulla a livello della parete del retto se non la presenza degli esiti della TEM

e quindi il nostro, vede però in realtà qualche linfonodo

almeno si vede alla risonanza medica qualche linfonodo

ma in realtà questo adesso è un po' difficile da capire

probabilmente l'aspetto è di tipo reattivo a seguito della TEM

che comunque sendo una restrizione a tutto spessore

dà sempre degli esiti di carattere infammiatorio

quello che abbiamo trovato adesso durante la fase laparoscopica

Noi sulla chirurgia robotica abbiamo un atteggiamento abbastanza peculiare sia per quanto riguarda le indicazioni, cioè per noi le indicazioni sono solo procedure che possono avere un beneficio teorico dalla chirurgia robotica,

quindi nel caso specifico per esempio le sezioni anteriore diretto un po la sorpresa è stata tutta

questa sindrome aderenziale che ci siamo ritrovati che però siccome il nostro approccio alla robotica

e che sulle sezioni anteriore mi dà da bruciare questo è un residuo di qualche cosa di ovarico

la signora la nostro peggiamento sempre corrobo e quello di fare un approccio di carattere ibrido

ovvero

noi comunque la laparoscopia

la facciamo sempre

utilizziamo la laparoscopia per

la

parte di mobilizzazione

della flessura splenica e poi inseriamo

il robot

quando

una cisti ovarica

inseriamo il robot

buongiorno da Roma

sono il dottor Panzera

tu sei Boni?

sono Boni, si ciao

Ciao, sei al Policlinico? Sì. Ah, fantastico. L'ho già commentato uno o due anni fa, credo. Ah, ok, va bene, perfetto. Molto bene. Scusami, siccome mi hanno dato adesso il piacere di seguirti, vedo che stai battagliando con delle aderenze.

Sì, allora, stavo descrivendo il caso, però te lo ripeto brevemente. La signora è una signora che ha in anamnesi una isterectomia open, molti anni fa, per fibroma, se non mi ricordo male.

e questi sono in realtà gli esiti di questa isterectomia che ha fatto

e in parte anche una malattia di verticolare che forse ha dato qualche problemino in passato

e in realtà il motivo per cui la operiamo non è questo

ma è in realtà che lei fa una diagnosi qualche tempo fa, fa una colonoscopia

una diagnosi di una lesione polipoide del retto a circa 6-7 cm dal margine anale

che viene primobiopsiata e viene data con una displasia

quindi viene asportata endoscopicamente

all'asportazione endoscopica in realtà risponde di un polipo cancerizzato

quindi una componente adenocarcinomatosa

e non era possibile valutare il margine di infiltrazione profonda

Quindi abbiamo fatto un costrutto multidisciplinare, abbiamo fatto una TEM per radicalizzare la cicatrice e all'esame istologico definitivo è venuto che era un adenocarcinoma SM3,

quello che un tempo si chiamava SM3, cioè con infiltrazione del terzo inferiore della sottomucosa,

e quindi con un polipo, diciamo così, ad alto rischio.

Ok, aspetta che ci andiamo indietro.

Allora, prima aveva fatto già tutta la stadiazione, in realtà che era risultata negativa.

Ne ho discusso con la paziente, che è giovane, ha 60 anni,

ad anni, anche se in realtà alcuni parametri di tipo istopatologico, tipo infiltrazione

vascolare, linfatica, erano negativi, quindi erano parametri abbastanza buoni, però l'ho

illustrato comunque una certa incidenza di metastasi linfonodali in questi casi, quindi

la signora ha preferito optare, sicuramente secondo me, visto l'SM3, per un approccio

risettivo e quindi il programma di oggi, finita questa lisi di aderenze significativa, era

quella di andare a fare una risessione anteriore diretto, robotica assistita con il Versius.

Noi sulla chirurgia robotica abbiamo un atteggiamento abbastanza preciso, prima di tutto solo sulle

le indicazioni, sono solo gli interventi in cui ci reputiamo che effettivamente possa

darci un vantaggio rispetto alla classica laparoscopia, tra queste sicuramente la restrizione

anteriore diretta ci sta e in più, siccome usando il Versus, il Versus ha un vantaggio

che la posizione dei trocar non è dettata dal sistema, ma il sistema è abbastanza flessibile

e quindi noi possiamo utilizzare il nostro approccio laparoscopico,

ma è standardizzato da anni, quindi con l'impulsamento dei trocker

e anche con i tempi dell'intervento, in modo tale che il sistema si adatta alla posizione dei trocker.

Quindi per mille motivi, di questo per esempio uno, quello che sto facendo adesso,

Noi facciamo sempre la prima parte, la paroscopica, la mobilizzazione della flessura che di solito non dà grossi problemi dal punto di vista proprio pratico e su cui il robot probabilmente non dà grossissimi vantaggi, anzi secondo me rallenta un pochino la parte procedurale.

e poi dopo invece non dovendo cambiare i trocker posso andare a posizionare il sistema robotico e fare la dissezione della pelvi dove lì probabilmente una extra ergonomia ci aiuta.

In realtà in un caso come questo, secondo me anche qui l'alisi di aderenze fatta con il robot non è mai il massimo perché in realtà il posizionamento dei trocar potrebbe non essere veramente ottimale per questo scopo perché le aderenze possono essere un po' dappertutto.

In secondo luogo l'altro aspetto non ottimale è legato al fatto che non avendo nessun tipo di feedback tattile, anche le manovre di trazione e di contrattazione possono essere un pochino indaginosi.

Non mi sono mai trovato bene a fare l'isolenza del corobo, perché le ansie sono sempre piuttosto fragili ed è sempre un po' problematico spesso avere una reale identificazione del feedback tattile, quindi si possono creare, diciamo così, delle lesioni di atrogene sulle ansie intestinali che già possiamo creare in realtà nella paroscopia.

secondo me col robot è un pochino più

pericoloso. Vediamo

se abbiamo un po' avuto qualche vantaggio

c'è ancora questa aderenza qui

che non mi permette

sempre il dottor della porta con te

il dottor della porta

sta operando di là

comunque si è sempre con me, non siamo riusciti

a ridarvelo indietro

siamo già tutti a destra

ma non so se ci riesce

ok, allora facciamo così

lascia questo

questo, ok, ok, sarà poi un problema in realtà, perché in realtà noi avevamo previsto anche di fare una

iliostomia, con tutte queste aderenze non sarà semplicissimo, allora dammi un attimo una pinza

ancora, e se ce n'è un'altra ancora, vediamo di ribaltare, non vedo niente, non sto vedendo niente

ragazzi, ok, allora facciamo così, sto cercando di fare questa manovra che è quella in realtà

di ribaltare il meso delle anse che è quello che me lo tiene lì, ci sono altre aderenze

qua da metà, andate un attimo, tra il piano ortico e il meso.

In robotica, ho finito questa fase, passiamo in robotica?

No, questa fase sì, nel senso che passiamo in robotica quando ho fatto la mobilizzazione

della flessura io non vedo bene cioè mi fa vedere un target che non mi interessa

non vado di qua cos'è che c'è che me lo tiene non c'è proprio spazio è solo grassa signora

è decisamente obesa il bmi non mi ricorda ma non è marginale vabbè senti facciamo così proviamo

intanto a iniziare qui diamo una bella lavatina sotto vedete che c'è una discreta malattia di

diverticolare tessuti belli adesso diamo una spiratina qui e poi iniziamo ma

forse c'è ancora da staccare perché c'è dentro mezzo l'utero le ovaie l'utero

non c'è più allora va bene questo lo facciamo dopo

iniziamo questa parte qui ok mi dà le forbici elettrificate mi dante il

monopolare, siamo troppo vicini, io inizio sempre dall'arteria e cerco sempre di farlo

con il monopolare perché mi garantisce di evitare di fondere dei piani e cercare di

prendere i piani più corretti, cercare il margine inferiore della rettale che dovrebbe

di Roma, ci sentite?

incomincio a fare questa dissezione

che poi sarà il mio punto di partenza

poi successivo per la

TME, non vedo più niente

avete perso una pinza da qualche

parte, perché non mi sta

trazionando bene le ansie intestinali via

ok

no no ragazzi, non c'è

preumo eh, se voi mi aprite

tutto questo gas qui, io non vedo più

niente, in più il flusso

è massimo, sì?

siete sicuri perché non ho proprio più premo e la paziente bene rilassata se ok va bene e

il mio troccare dentro perché come entra da questo non entra entra da questo qua va bene

non ho da metà debito adesso lasciando queste aderenze un po secondo me il meso del piccolo

andrà un pochino a liberarsi sono troppo profondo dopo io devo vedere dove sto lavorando non dammi

sono Fabrizio Cantori

ciao Fabrizio

tutto bene

stavo seguendo da un po'

cose viste

da per me intendo

va bene

allora stiamo un po' battagliando

con un po' di aderenza

dentro un po'

dentro dentro dentro

pulitissima diriamo

va bene lo stesso

dentro dentro

va bene

io uso sempre

queste clip in polimero

non mi piacciono le clip in metallo

reputo che queste

sono

come?

si in questo caso qua

si in realtà la signora a parte del sovrappeso

in realtà è buona in condizioni generali

in un caso di questo genere

potrei anche andare a cercare

la colica sinistra

per servarla

però è una di quelle cose che secondo me, poi non dammi le forbici, quando devi andare a fare una buona mobilizzazione, poi un pochino questa te la tiene un po' fissa e preferisco in realtà avere una buona lunghezza del colon, poi adesso con la fluorescenza poi tutto sommato riusciamo a valutare abbastanza bene la perfusione, quindi mi preoccupo un copino di meno.

nei pazienti più anziani, cardiopatici, così potrei essere un pochino più attento

alla vascolarizzazione, quindi scusate ma sto ancora adottando queste aderenze alla

vascolarizzazione, la paziente ovviamente è in trender, è abbastanza spinto, è tutta

adottata verso sinistra, ma non cambia molto perché non ha molto spazio, non dà molto

spazio di lavoro. Pronto da Roma mi sentite? Questo è il piano giusto, qua sotto avete

intravisto due tere che di solito non vedo mai perché lo tengo sotto e qua, qui un po'

l'identificazione dei piani non è proprio agevolissima, quindi sono andato troppo profondo

qui, mentre invece la fascia di dissezione è tutta qua dentro, adesso vi sposto queste

queste ansie intestinali qui, perché tanto quelle altre non mi servono più, servirà

dopo, Ludovica, devo dire giustamente, suggeriva di mettere magari un altro trocker solo a

pubblico, che tanto mi sa che mi servirà poi dopo, però aspettiamo un attimo, in realtà

non è che sono contrario a mettere più trocker, perché a volte lo strumento finisce per dar

fastidio, più che dare beneficio, perché mi capita proprio davanti alla mia mano, allora

Allora, se proprio non è necessario, cerco di non aggiungerne per adesso.

Quindi qua stiamo andando verso poi la vena.

Ma veramente, ecco, qua forse è il primo punto in cui trovo dei piani, diciamo così, più o meno vergini.

Allora, mi costiamo tutte queste ansie intestinali, che sennò prima o poi le prendo dentro.

Vieni così, intravedo finalmente il colon trasverso da qualche parte.

Io credo che comunque a parte le aderenze per l'isterectomia qualche episodio infiammatorio, codice, ah sì mi dicono di sì che è noto, io non lo sapevo, adesso devo spingere dentro un po' il trocker, adesso non so se vedete anche la parte fuori, se vogliamo accendere un attimo le luci di sala vi faccio vedere il posizionamento dei trocker, come lo facciamo.

Pronto scusate ma mi sentite?

Mi potete mettere le luci di sala? Allora qui potete vedere se ti sposti un attimo, facciamo vedere il posizionamento dei trocar che sarà lo stesso per poi la robotica dove forse aggiungeremo un trocar in più e vedete come questa è la mia mano sinistra che è sopra l'ombelicale, poi abbiamo un trocar in fianco destro lungo l'emiclaveare che è l'ottica,

mano destra qui forse via cadestra

e l'assistente qui a sinistra

quando passerei in miropotica

la differenza sarà che l'ottica

passa nel sovrapubblico

così ho una bella visione centrale

e l'origine è stabile

si dimmi

no, era una prova perché dicono che qualcuno fa fatica a sentire

e il resto

tu il troga comunque

quello della tua mano sinistra è sempre sovra ombelicale

sovra ombelicale diventerà successivamente

diventerà quello

dell'ottica robotica

dell'ottica robotica in modo da vedere il mesoretto

diciamo così

esatto perché

uno dei limiti della robotica

per qualsiasi sistema si utilizza e che si usino

a 30 gradi

esatto, non hai la possibilità di vestirla piena

non è che proprio

ruoti benissimo

stesso che ruoti ma poi ruota anche l'orizzonte

quindi stando al centro

tutto sommato, infatti

gli ugui pochi in realtà più che altro di scuola

francese che conosco che usano a zero gradi e team local

anche lui mettono tutti l'ottica a sovra pubblica

perché non potendo sfruttare con la zero gradi la votazione

la visione laterale viene sicuramente meno

provo?

sì, è la 3D

pronto scusate, mi sentite?

io sento bene, sì sì

ah ok, perfetto, perché avevo un problema

Sono Misitano Pasquale, ciao buongiorno. Io sento bene tutti. Perfetto, grazie. Ma decidi dopo Luigi, scusa se ti rompo, se fare una nuova pressura o sicuramente la fai?

Sui tumori del retto la faccio sempre, perché se mi dici un sigmo al retto superiore, in alcune donne non la faccio perché hanno veramente dei sigmi talmente ridondanti che di fatto non mi serve.

Però nel retto non vorrei trovarmi in difficoltà dopo, se riesco cerco di fare il massimo della mobilizzazione, che poi ovviamente come tu sai noi facciamo medio laterale e quindi praticamente andiamo probabilmente da questo lato qui, da bene qui, adesso qui probabilmente c'è il pancreas, quindi devo salire un pochino perché altrimenti finisco sotto la pancreas.

pratica, provo a prendere la vena, la vena cerco di farla, non c'è premo ragazzi, io

non capisco però per quale motivo non riusciamo ad avere un premo decente, ok, adesso cerco

di fare un pochino più ancora lateralmente e poi dopo vado a migliare, andiamo giù,

andiamo giù, ok, torna su, adesso dobbiamo spostarci un attimo, togliermi le ansie intestinali

qui sopra e non c'è ancora un pochino da guadagnare andiamo un pochino qui forse dove

vai sei lì per piacere Ludo Ludo stai dove ti ho lasciato ok ecco perché non va vedete che c'è

questa aderenza ancora qui stai dove ti lascio per piacere sennò vediamo se questo ci aiuta a

liberarci un po' queste ansie intestinali molto adese anche al colon trasverso allora adesso

vediamo un attimo facciamo un po un campo più largo perché non vedo niente ok vedi perché non

volevo metterlo all'inizio questo qua è sempre davanti ok facciamo un po un punto della situazione

con l'aspiratore grazie sì scusa ok aspiriamo qua torniamo un attimo verso sinistra che vedo

se qui siamo pronti io direi di sì mi da un attimo il thunderbit poi se riusciamo alla

la fettuccia, mi toglierò questa roba qua, sono tutte appendici piploiche che si sono

qua, allora, fa un po' laviamo l'ottica, fammi soltanto vedere, questa è tutta parte

da rimuovere, questa è tutta parte da rimuovere, ok, adesso, laviamo un attimino l'ottica,

Adesso io preferisco mettere una fettuccia attorno al sigma distale, diciamo così, perché, aspetta questa qua è una bella grossa, e gliela leggo attorno, non ha una motivazione oncologica, ma è semplicemente legata al fatto che poi sarà l'assistente che dovrà tirare e fare trazione.

trazione contro trazione e quindi almeno non deve prendere l'intestino che poi magari mi serve per

l'anastomosi e poi magari si perfora soprattutto in un colon così brutto devo vedere l'altra

parte e allora preferisco fargli un po' più in su perché se no non si chiude perché c'è il meso

grande, fagli questo nodo qui, lo annodo, non so cosa dirti, sotto non ci sta perché è troppo spesso

il meso, c'è il diverticolo qua in mezzo, ok, queste fettucce qua fanno abbastanza schifo perché

sono tutte cerate, quindi quando tiro tanto si spaccano, lo farò anche adesso, vedi, fanno schifo

queste robe qua, perché tu tiri e siccome sono lucide, non so cosa ci ha messo sopra,

c'ha anche le belle li, vedi? Ah che cagata, dai. Queste sono le uniche che ci sono, eh?

Sì, quelle tuniche forse, sono quelle bianche? Va bene, se no faremo con la lunghetta, se

no faremo senza. Vediamo se sono un po' più resistenti, perché queste qui veramente non

legano il nodo, sono anche più delicate, ma qui in realtà non ci serve la delicatezza.

ma ci serve un po' più di forza, sì, tagliavano, ok, forse è fin troppo corto, ma vabbè, vediamo se basta,

no, aspetta, vediamo, forse basta perché sarà difficile, dammi un pezzettino, dammi una pizza,

ok, riproviamo con questa che mi piace già di più, misuramente, perché si vede già che scivola di

meno, tra l'altro questa che è del tourniquet, secondo me dovrebbe scivolare di più, e quella

invece di meno. Ok, dammi i portagli, i portagli va. Intanto la signora ha fatto anche una preparazione intestinale a modo suo, ovvero non l'ha fatta, forse è meglio perché con tutte queste aderenze la preparazione intestinale ci rimaneva completamente in pancia.

adesso questa qui io la darò all'assistente e che è lo so è bassa c'è ragione è che più sotto

non riesco a farla e no ma sotto non riesco a mettergliela sì sì va bene allora facciamo così

aspiriamo un po di quel sanguetto lì ok ok la pinza ancora e facciamo il settaggio del

ciao scusa ancora mi sento io ti sento sa se sei andato via tutta la connessione di darò

è andata via tutta la connessione per una domenica out tu sei uno dei pochi canali

rimasti benissimo allora dove sei messo scusa allora sono ancora la paroscopia ho fatto

provando a star via

però siamo pronti

hai praticamente già inciso l'ingresso nel mesoretto

esatto

avevamo ancora tantissimi

eh no, non ho più spazio

avevamo un bel po' di aderenza

ancora anche sulla riflessione

perito

si vedeva all'inizio

sulla vescica

è già fatto tutto

eccoci

sentite adesso siamo tornati

e quindi ho liberato questo, ho messo una fettuccia sul Sigma per tirare, però in realtà il Sigma era molto ridondante e sopra il meso è molto spesso, quindi non sono riuscito a mettere la realtà proprio dove volevo,

quindi forse siamo un pochino troppo in alto, non mi dà le forbici elettrificate e quindi

adesso questo sarà il mio piano di partenza, veramente si sono create una marea di tutte

queste violenze, però adesso siamo pronti praticamente a partire da qui.

Hai avuto difficoltà sull'uretere più in basso?

No, no, l'uretere più in basso no.

magari catteterino assolutamente

spero di no

se è così l'ho tagliato

perché non lo ho visto

quindi adesso noi

faccio questa cosa qua

e poi mettiamo

il docking

vi saluto magari temporaneamente

vedo se è stato ripristinato il canale

che devo commentare

buon lavoro

ciao a tutti

ok dammi l'aspirare un attimo

noi ci siamo persi tutta la tua fatica quindi adesso ci sentiamo nel momento migliore

ho fatto sanguinare qualcosa che non ho ben capito che cosa

sì, dammi un attimo il bipolare

allora sì, nel senso che

non ho il pedale però

se mi date il pedale bipolare, grazie

ok, allora sì, nel senso che

ha veramente tantissime aderenze in pelvi

è un mix

di chirurgia e

malattia di verticolare

dovete far uscire un pochino più di fumo

sennò non vediamo niente

ok ci siamo

non vedo niente però

l'aspiratore

siete sempre sicuri che il malato è ben rilassato

appena apriamo un po' la CO2

è una bella cosa

Luigi ti chiederei

nel momento in cui posizioni la macchina

per docking se ci spieghi un po'

perché si è Mar

lo conosciamo ma

certo si si

tu sei un utilizzatore più frequente

di tanti altri quindi se ci dai anche

ok

ok

ok si allora adesso lo possiamo far vedere

in realtà ci spostiamo

questa cosa sta tenendo

certo sì sì benissimo usciamo con tutto sì allora adesso andiamo all'esterno che così vi faccio

vedere un attimo questo è meglio se la teniamo perché così non ci rompe le scatole allora se

possiamo accendere le luci di sala ma poi lasciare nel senso lasciamo la pinza allora adesso vedete

che la posizione potrebbe andare anche un pochino più a testa in giù un pelino un pelino ancora testa

in giù me la puoi mettere va bene allora niente perché è grassa va bene allora la posizione di

troccare questa qui c'è l'ombelico ok quindi questo è il sovrapubblico che fino adesso è

stato la mia mano sinistra questo era l'ottica che in fianco di destra la mia mano destra che

che era la forza iliaca destra, l'assistente che è in fianco sinistro,

e poi abbiamo messo il sovrappubblico perché non riuscivo a spostare veramente la riflessione e le anse intestinali.

In realtà questa è la posizione che uso di solito quando faccio il colon sinistro e il retto laparoscopico.

Adesso noi facciamo il docking del robot, abbiamo la telecamera che è già pronta,

ma insomma dobbiamo connetterla

e però in questo caso

come si diceva prima con Fabrizio

l'ottica sarà qui

sovrapubica, quindi guarderà la pelvi

e

mano sinistra del robot, mano destra

del robot, quindi forbice

elettrificata e

bipolare

e poi c'è questo che è il terzo

questi due che sono i trocker

di fatto del mio assistente

si può usare anche un quarto trocker

in realtà non lo uso regolarmente

come la situazione locale, l'assistente userà un mix di aspiratore e Thunderbit,

perché il SIEMAR non ha ancora un energy device, anche se è quasi pronto.

Adesso vi facciamo vedere il docking, lo fa molto meglio la dottoressa Baldari di quanto non lo faccia io.

il talking di fatto è molto veloce il movimento perché le base unit come si chiamano sono molto piccole

quindi si spostano abbastanza agevolmente

quello in cui bisogna imparare in realtà siccome il sistema è studiato proprio per adattarsi un po' ai nostri talker

alla posizione dei talker è come si fa la conformazione del braccio fondamentalmente

Quindi avere una conformazione che in teoria recupera un po' il braccio dell'uomo, ovviamente se non vogliamo incorrere a dei conflitti tra le varie braccia, dobbiamo creare una forma adeguata.

paradossalmente per evitare conflitti la cosa buona è il fatto che la signora non è proprio

un fuscello e questo permette di tenere le braccia un pochino più lontane però ovviamente bisogna

sempre fare un pochino di studio nella parte di posizionamento da una mano lo tengo io e

E l'altra cosa è che la macchina se ci sono dei conflitti ti dà dei messaggi di errore, l'altra cosa ovviamente io ho la console che poi vi faccio vedere, ho una visione tridimensionale e spero ad essere dotato di fluorescenza quindi possiamo fare anche la fluorescenza successivamente.

vedete come adesso abbiamo un po in alto si conosce l'ottica un'ottica sempre a 30 gradi

giusto ma questa notte 30 gradi c'è anche la zero per un'ottica 30 gradi però come tutte le

ottiche 30 gradi siano botiche che non in realtà sono ottica 30 gradi un po finte le chiamo io

perché per poter sfruttare l'articolazione io devo ovviamente ruotare tutto l'orizzonte,

l'articolazione scolata a 30° io ruoto tutto l'orizzonte, quindi non è in realtà il massimo

da questo punto di vista e quindi sono un po' relative.

Dopo vi faccio vedere se riusciamo, in realtà anche la console,

sol, voi sapete che il CMR non ha controlli con i pedali, tutto il controllo è fatto

con i manipoli del robot, quindi la telecamera la controllo con un joystick e l'elettrico

controllo con i pulsanti che sono sulla consola quindi questo può essere un po' un conto per chi

usa l'altro sistema in realtà ha qualche difficoltà perché è abituato a controllare tutti quei pedali

per chi usa la laparoscopia secondo me ha un suo perché perché tutto è controllato dalle mani e la

conformazione del joystick che è più o meno similare a quella della laparoscopia quindi

quindi si mette in mano degli strumenti laparoscopici.

Adesso in realtà abbiamo un altro problema,

ma che però non è del robot e della sala operatoria.

Il robot richiede una sala operatoria con un terreno piatto.

Abbiamo sale operatorie nuovissime,

e quindi c'è qualche irregolarità.

Un abballamento, diciamo.

La base unit balla,

quindi ogni tanto usiamo dei metodi estremamente tecnologici,

cioè mettiamo sotto delle garze come si fa con i tavolini quando ballano, però siccome fra un annetto, direi anche un po' meno, saremo nel nuovo policlinico, credo che questo problema non ci sarà, almeno i pavimenti spero che siano piatti.

ok adesso mettiamo la seconda braccio che è quello di là che adesso vi porto io e poi attacchiamo per

ultimo la telecamera anche un uccino giusto questo le forbici e c'è anche l'uncino monopolare ok ma

c'è l'uncino monopolare per abitudine in realtà perché uso le forbici di solito anche quando

faccio la la tm noto scopi che aspettiamo un attimo che facciamo un po la conformazione di

quello ovviamente come tutte le sale operatorie non proprio recentissime uno dei problemi è che

si valori dai è che il salvatore non sono state fatte per mettere macchine quant'è così grosse

oggi abbiamo anche le telecamere esterne, quindi insomma sarebbe l'ideale in realtà avere sale

operatorie diciamo così dedicate alla robotica, che ci saranno in realtà sempre nel nuovo policlinico,

ma un po' più grandi, un po' più spaziose, quindi sicuramente qualche elemento di beneficio ce

l'avremo. Vedete che quando voi vedete l'interno avremo una tutta una serie di iconine che ci

diranno quello che sto usando, se la forbice oppure la pinza, se mono o bipolare, e tutti

i vari controlli che verranno fatti. Ok, siamo quasi pronti per agganciare la pinza bipolare.

quindi si inserisce prima lo strumento e poi si aggancia allo strumento guardando adesso si è

adesso infatti adesso lo togliamo c'è l'aggancio viene fatto fuori ci serve un pochino perché

questo ci fa capire quale sarà la forma dello store c'è la posizione dello strumento tiro

fuori perfetto chiarissimo strumento e quindi ci fa conformare diciamo così braccio in maniera

In realtà nel corso degli anni e dei mesi l'azienda ha migliorato alcuni elementi che sono soprattutto legati alla conflittualità che si può avere con i bracci perché questo permette ovviamente di ridurre poi i problemi durante l'intervento.

In realtà se abbiamo conflitti poi a un certo punto noi possiamo modificare ulteriormente la conformazione del braccio e andare a migliorare l'ergonomia di tipo robotico.

Adesso ci manca soltanto l'ottica, ma l'interessante è che è pulita.

Però vedo già il fatto che tu riesci a posizionare un braccio da sinistra e gli altri di là l'ingombro lo risolvi.

l'immagine lo rende molto chiara questa cosa adesso io mi siedo intanto la console avremo

sicuramente qualche problema secondo me di trazione di conto trazione ma con solamente

sia aggiusta a seconda della conformazione del chirurgo in realtà posso in realtà bassa un po

po' il monitor. Teoricamente si può operare anche in piedi con questo sistema, in realtà

io non l'ho mai fatto, non c'è tantissima gente che lo fa, mi risulta. In piedi. E come

al solito la mia visione è sempre un po' diversa dalla vostra perché vedo una visione

tridimensionale. You need to come just behind me otherwise you won't be able to see. Abbiamo

degli ospiti quindi ovviamente. Vedo che ti segnala le forbici e la bipolare. Esatto.

giusto ottica in basso a destra ma sul basso sono molto curioso perché lavorando con l'altro

sistema a vedere questo è da sempre un'idea di confronto mi tirate un pochino un po indietro

il toccato dell'ottica per piacere che ti faccio domanda che tu sappia c'è già un'evoluzione di

questo sistema perché ormai qualche anno che già in commercio ammiazzato un po il volume da roma

perché non sento bene magari alzo anche il mio volume che scusami anche cerco di sì sì sì c'è

qualcosa che non va nella visione non vedo o e sporca ottica o vedo un vedo doppio vedi che

vedo doppio vedo doppio ma non vedete due che dà fastidio a lui momento questi perché preferisco

allora provate ci siamo allora mi dovreste spostare un po questo strumento cosa sta

tenendo questo le ansie intestinali ok ho bisogno di qualcuno che mi trazioni però il

partiamo da dietro posteriori però bisogno sì un attimo bisogno di c'è

no ma più che altro bisogna che qualcuno mi aspiri

no, aspira

se no non vediamo bene

perfetto, adesso riprendemelo

tipo qua

aspetta, aspetta

mi sono dimenticato di farvi fare una cosa

mi serve il batuffolo

lascialo un attimo, scusate ma io di solito uso

il batuffolo sulla pinza

per spingere sul mesore

dammi ancora da aspirare

di puccetta che rompe le scatole

dai ancora una lavatina

ma che agoretto il batuffolo e basta grazie anche davanti grazie perfetto adesso poi vado un

pochino più vicino poi non ancora adesso ma poi apriamo un attimino no no aspetta dammelo

tanto spingere sul mesoretto adesso questo è un caso in cui facciamo una radicalizzazione di una

tem ad alto rischio quindi però su tumori un pochino più importanti lo faccio anche la

paroscopia ma ebbene la paroscopia veramente la sensazione della quantità di spinta che io applico

in robot ovviamente non ce l'ho per nulla io potrei spingere all'infinito ma senza accorgermene

e quindi preferisco sempre mettere un batuffolino

che spinge sul mesoletto

io non lo faccio

però da domani lo faccio

mi piace questa cosa

devo dire che

ti rende più delicato la spinta

perché a volte poi ti sanguina

sul mesoletto perché non te ne accorgi

magari spingendo troppo

poi tu sei focalizzato

ovviamente su qualcos'altro

che è questa cosa qua

la tua trazione dice lì

c'è sempre un trucchetto da imparare

la chirurgia è così

ah si si non è farina nel mio sacco

l'ho imparato da un cinese

e invece la fettuccia da un giapponese

poi abbiamo qua il professor Wada

che è ospite nostro per qualche mese

che viene da Kyoto

e che sta imparando l'italiano benissimo

secondo me è uno veramente

più che l'ergonomia

che certamente è un elemento importante della chirurgia robotica,

secondo me la cosa più interessante è veramente il fatto che c'è una stabilità di campo

che in laparoscopia effettivamente non riusciamo a ottenere,

perché comunque per quanto può avere l'assistente perfetto, come può essere la dottoressa Baldari,

comunque io con le mie mani vado a cozzare, mani e in parte anche pancia di me,

vada a cozzare con la sua telecamera e quindi il campo non riesce mai essere così perfettamente

stabile come invece si riesce a ottenere in la paro spin da robot all'inizio mi ricordo che una

delle cose che sembrava quando lui mi prende un po di aspiratore barbina la politica se tanto lo

tengo io è una delle cose che che mi impressionava di più che sembrava veramente di operare quando

quando si va a fare i corsi sul cadavere, perché non si muove niente e ti sembra strano.

Quindi bisogna stare attenti perché vedete che qua ci sono queste vene presacrali,

che sono delle vene premedite, e quando incominciano a sanguinare,

io ne ho avuto due o tre casi e li ho sempre portati come sorte di black video,

sì basta Ludomir, perché tanto adesso dobbiamo andare un po' a sinistra,

prendi pure il retto, il sigma, e li ho portati più volte,

Ne ho due casi come black video, no prendi più sopra, no no, Ludo ascoltami però, devi andare a sinistra del malato, quindi devi prendermela sopra.

quello che ho imparato è che in realtà

la cosa peggiore che si può fare

in questi casi è fare qualcosa

nel senso che se si incomincia a cercare

di mettere clip

coagulare

e tutto, si peggiora solo

la situazione

e in realtà la cosa migliore è schiacciare

perché se si comprime

quelle sono delle vene

si riesce effettivamente dopo cinque minuti almeno di compressione se non altro a ridurre

il sanguinamento e questa riduzione del sanguinamento permette di poi gestirlo

un po magari con degli emostatici magari con del fibrillare o altro invece che mettere delle

tutte le altre posizionamenti di altre cose tendono di fatto a peggiorare il sanguinamento.

Quindi come mi aveva detto tanto tempo fa dietro a Vissa, il classico emostasi per compassione,

a un certo punto il malato a compassione del chirurgo smette di sanguinare per i fatti suoni.

Adesso vado un pochino anche a… cerco di andare un po' antero sinistro…

qui c'era quel grassino che abbiamo visto prima che non so bene che cavolo fosse tipo quando

c'era forse voi per la parte che si è stancato collegamento sì ci siamo per una parte lì il

sigma si era ripiegato era più lungo di quello che si pensasse e si era ripiegato anteriormente

allora andiamo a destra Ludo per piacere ma perché dicevi che probabilmente ha avuto gli

episodi divertiti sicuramente no ma poi mi ha detto i miei che si facciamo che si avevano

nascosto il fatto che era stata ricoverata per una diverticolità io gli ho anche parlato alla signora

non ha menzionato ma ero un po' focalizzato al motivo per cui la operava ma fammi una cosa Ludo

dammi ancora un po' di aspirazione perché c'è troppo e io farei anche una cosa visto che abbiamo

tempo se riusciamo a pulire l'ottica perché secondo me non è pulitissima ecco la pulizia

dell'ottica è una di quelle cose che in robotica rompe sempre le scatole perché comunque non è in

qualsiasi sistema si utilizzi non è mai perfetta e in più che non è mai velocissima mi sembra

chiede usiamo il robot che costa milioni di euro e cazzo non siamo ancora riusciti a trovare un

sistema come fanno gli endoscopisti per pulire l'ottica senza tirarla fuori incredibile come

come su alcune cose, probabilmente non è un sistema che potrebbe costare tantissimo.

Non interessa, quindi non interessa, adesso si vede molto meglio.

Ok, allora dammi una bella lavatina adesso con l'aspiratore, va?

Sì, aspetta che adesso sì, vai.

Luigi ti faccio una domanda che per te è assolutamente banale,

ma siccome ci sono molti giovani

che seguono in diretta il Palazzini

il tuo primo tempo è sempre

quello del piano posteriore

sì, tendenzialmente

sì fino a un certo punto

nel senso che la tendenza ovviamente

è che il posteriore è un pochino più facile

anche se in realtà

deve essere

partito bene perché altrimenti

parti sul posteriore

e continui su un piano

sbagliato per tutto il tempo

sì basta così tutto e quindi non va bene sinistra e secondo me hai fatto di

partire ed è questo l'unico un po vantaggio che si ha rispetto a chi parte

dall'arteria dalla vena e che partendo dall'arteria all'inizio tendi a prendere

il piano posteriore abbastanza immediatamente quello il piano giusto

che tu segui e poi però non bisogna neanche farsi prendere dall entusiasmo

nel senso che secondo me se si va troppo

su un lato

poi si fa fatica a fare gli altri

quindi in teoria la cosa migliore

sarebbe fare una discezione

a 360°

e io quello che lascio

per ultimo in realtà è sempre

la parte anteriore che è

ovviamente un po' più complessa

che però io comunque adesso

fra un po' dovrò fare

quindi faccio lato posteriore

lato sinistro

che con il robot secondo me è più facile da fare rispetto alla paroscopia

grazie all'ergonomia ovviamente

e poi dopo faccio la parte anteriore

e la parte anteriore è il problema

che non hai mai una bella trazione e controtrazione

qui si può agevolarti con

capisco che c'è tutto questo edema

puoi agevolarti un pochino con la

c'è troppo fumo però ragazzi

guardate come si vede benissimo

Ok, vediamo un po' anteriormente perché qui abbiamo, ok, lì ho avuto delle aderenze prima, eh sì, tantissime, si vede che non è un piano proprio pulito, come dire anatomicamente non si presenta perfetto, adesso è anche un po' storto scusate, ah in più c'è anche la marcatura che adesso ovviamente ci mancava solo questa, devo aumentare il tasso di aderenza,

si, mi dovresti tirare un po' di più

e far uscire

un pochino più di fumo perché veramente

la marcatura l'avevate chiesta voi

o l'ha fatta l'endoscopista

perché mi vuole bene

allora, questo è quello che è successo

che la prima volta non l'hanno

marcato perché hanno tolto il polipo

e giustamente nel retto

non l'hanno marcato

il problema è che quando abbiamo dovuto fare la TEM

per radicalizzare il polipo

avevamo paura di non vedere nulla

e quindi abbiamo fatto marcare

perché noi speravamo che la TEM

finisse lì

e invece no

noi ovviamente

non marchiamo mai, però a volte vengono da fuori

e effettivamente

questa cosa qua non è

perché nelle loro linee guida

i battagli endoscopisti si marcano tutti i polipi

ma forse

non ho mai notato se

è stato effettivamente poi

Poi, sottolineate non quelli del retto, poi invece arrivano quelli con il tumore che ti dicono, ma è sicuramente della flessura epatica perché l'ho visto benissimo, non lo marcano e te lo trovi la flessura splenica.

Allora, attiva un pochino più verso destra per adesso, Ludovica, per piacere.

Devo tornare indietro?

Hai conflitto con la mia mano?

Allora, aspetta un attimo.

Ah sì, perché c'è...

Allora, siccome la sua può andare via adesso, adesso è perché mi cadono le ansie e dì non me ne frega niente.

toglie senza portarti dietro le secondo me se tu si deve riprendere un pochino più sotto qua

ma la moda o più su quello di perfetto ma ok adesso mi sono perso per il batuffolo che

in realtà è di là, che mi sarebbe piaciuto

avere qua, cercherò di essere

dedicato. Luigi scusati, volevo chiedere

una cosa sull'utilizzo, quando passi

quando utilizzi la bipolare, tu hai un

pulsante sul tuo joystick

che si attiva normalmente, o devi cambiare

proprio, c'è quella impostazione

sono due pulsanti diversi

sono separati, quindi monopolare e bipolare

scusami, no, nel senso che sì, nel senso che

sono due pulsanti diversi, uno è monopolare

e l'altro è bipolare

una bella attrazione però

scusate, colpa mia, puliamo

l'ottica e poi non ho una bella attrazione non so perché ma sono io che ti che ovviamente io

non sento se qualcuno mi spinge sulla pinza perché non ho questa sensazione e soprattutto

l'assistente può spingere tutto quello che vuole ma la pinza del robot non la muovi neanche morto

perché è molto più forte quanto la rete di trend in questo momento su questa pazienza

il trend è già al massimo perché l'anestesista metto che fa fatica a ventilarla o perché lei

bella grasso c'è un bel addome la signora allora cosa vuoi che mi sposti se aspetta forse perché

mai se sei mola vieni sotto prenderlo e allora franco una cosa accesso c'è un trocar libero no

tira bene su aspirare perché c'è tutto questa puccia qua che non mi piace a dargli una spiegatina

poi anche l'ottica è sporca purtroppo

la visione dell'aiuto è sulla colonna laparoscopica

è sulla colonna laparoscopica

quindi è una visione 2D

e non è una visione esattamente

corrispondente alla mia

è corrispondente col tipo

ma fanno un po' fatica

a vedere quello che vedi tu esatto perché io vedo un po più ingrandito e più ampio in compenso

secondo me loro vedono un pochino più luminoso di quanto non veda io perché lo schermo 3d non

è mai anche se l'hanno cambiato adesso ma non è mai uno schermo proprio esattamente con la

stessa luminosità che hai quando hai una uno schermo ok se si guarda qui è perfetto che

adesso io voglio andare qui perché c'è piano con la vagina e prendimelo se tu esattamente tira tira

tira tira tira perfetto perfetto ottimo adesso prima o poi recupererò anche il batuffolo se

perché qui mi aiuterebbe un po era sotto mannaggia lui

quello cambiamo sto batuffo la prossima uscita

si diciamo l'immagine che vede l'aiuto non è proprio c'è la centratura dell'immagine

l'aiuto non è la tua questa è la mia impressione quando si deve usare tavolo

quando tu sei in console ecco esatto perché siamo otto di primo si potevamo utilizzare

il lezione

già che c'era

un altro per la diretta

ok, andiamo di qua

mi sta cadendo il sigma ragazzi

se si, prendimi questa curvatura qui

perché non mi serve a niente

ce la fai?

si?

no, no, no, prendi qua

qua, qua, qua, dove c'è la mia forma

ho capito che è duro

perché qui è tutto divertente

portamelo verso destra

ok

mi puoi riprendere qui?

senza mollare quella

mettiti soltanto sotto

e spingi in alto

vai

ok perfetto

ho aggiunto in massima

rotazione, devo girare un po'

quel segnale che abbiamo sentito è perché non potevi andare oltre con la

rotazione sì perché ovviamente tutti gli strumenti hanno una rotazione fino a un

certo grado e ho arrivato al massimo c'è un pallino in realtà c'è anche un pallino

che te lo segnala nel monitor si è quello che si vede su lì e quindi poi

quasi a posteriormente ormai sono già posteriormente a sinistra adesso poi puliamo un attimo dopo ma

posteriormente mi manca invece anteriormente perché comunque non riesco ad avere una bella

trazione allora facciamo così fammi rimettere bene questa batuffolo qua ok allora spingimelo

verso il centro, Ludo, per piacere

no, il sigma

se lo fai io ti blocco io da qualche parte

si

ok

adesso spostati un po' più di qua

un pochino più verso il centro

sai dove ti spingi

a fare una cosa, dagli una spiratina

con quella pinza lì

però non

non so perché ma

non vedo spingere bene qua

si

aspira lì, aspira qua

ok ok aspira un po' no ma va bene così adesso se mi rimetti se mi dai un pochino più di trazione

verso là aspira anche qui ok riesci ad andare un pochino no ma allora io più largo di questo

no ma non hai capito devi tu adesso lo stai schiacciando capisci non lo devi schiacciare

me lo devi spingere soltanto un po' più verso sinistra ancora un po' di più ok benissimo

perfetto ok adesso ritorniamo dentro con la pinza qui tu spingi in alto e io spingo in

basso c'è ancora qua da fare se si aspetta un attimo che devo andare qui no no ferma

la signora c'è il grasso che si scioglie allora facciamo così tira ancora un po di più l'unica

state facendo uscire il fumo si sposta un po qua lui dove la tua pizza sopra pubblica sotto

sotto. La marcatura penso che sia distante, spero. Mi tirate meglio il retto, non c'è

trazione sul retto. Sposta la tua pinza, Vudo. Perfetto, bravo. Sì, devi metterti qui.

la tengo io qua, ok, e poi facciamo un po' un riepilo anche posteriore, si si lava pure

un po'.

Luigi ti faccio qualche domanda che arriva dal pubblico più che altro, allora un

Uno è sui costi-beneficio di servire il robot

per questo intervento.

E l'altro è che

che tipo di preparazione intestinale consigliate ai pazienti?

Allora sì, andiamo dall'ultima

che è più veloce.

Allora, la preparazione intestinale

in teoria questa paziente avrebbe dovuto farla

perché

è un tumore del retto, comunque ho discusso anche

sulla questione dell'idiostomia e lei preferisce avere l'idiostomia perché non vuole avere

problematiche, rischi anche minimi, avere lei comunque un buon status e fattori di rischio

pochi, ha fatto la radioderapia, però lei dice no, no, io preferisco, mi interessa e

quindi va bene, quindi dovrebbe aver fatto la preparazione. In realtà non l'ha fatta,

nel senso che facendo l'esplorazione rettale all'inizio dell'intervento c'erano delle

delle belle feci due, quindi per qualche motivo la signora non deve aver ascoltato le nostre

indicazioni e devo essere sincero che forse, mi aspiri ancora un pochino qua sotto? Devo

essere sincero che forse in questo caso qua non è neanche andata male perché con tutte

quelle elerenze che aveva, secondo me mi ritrovavo le ansie del piccolo intestino tutte completamente

distese, quindi va beh, meglio così, il problema è che, va beh, lì c'è un problema perché

se sono tutte le feci anche su colon che adesso diventa totalmente escluso non è il massimo ci

penseremo e mentre invece sui rapporti costi benefici allora ovviamente secondo me non ce

ne sono nel senso anzi purtroppo per trattare coste di che mondo queste faccio di e mostra

sicuramente che c'è qualcosa che sangue ancora faccio un piccolo aspira un po secondo me la

chirurgia robotica è sempre una chirurgia in perdita in realtà ho scoperto parlando dai io

pensavo che in america che usavano tutti i robot fosse in realtà almeno lì rimborsata la parte

roba mi ha detto che no no assolutamente le assicurazioni non rimborsano i robot e quindi

in perdita anche per loro relativa nel senso che poi è una questione proprio di puro marketing su

alcuni interventi se non è proprio come in italia o la prostata paziente quindi ci guadagnano in

altri aspetti quindi la robotica non ha nessun rapporto costo beneficio secondo me anche tutti

quei dati che identificano su questo tipo di intervento il fatto che magari paziente va a

casa un giorno prima ma questo potrebbe essere da sé così che mi mica mi pulite la pizza perché

che è veramente sporco

la forbici è veramente sporco

ma c'è un bias penso su quello

secondo me non c'è

è dritta

come no?

in realtà di cos'è?

però

ripeto anche quei dati

che dicono che vanno a casa un giorno prima

con la robotica

io non riesco a capire

chi dice che forse hanno meno dolore

perché la robotica

calcola il fulcro

e quindi non agisce sulla parete addominale, però sinceramente i nostri pazienti non è che stanno ricoverati perché questi mangiano, soprattutto se hanno idrostomia, domani mangia, insomma non è questo, quindi non è possibile secondo me questa cosa qua.

Però io credo, e questo è il mio concetto abbastanza generale sulla chirurgia robotica, nel senso che la chirurgia robotica è veramente ancora nelle fasi diciamo così primordiali e in questo momento noi vediamo quello che fra 10-15 anni non sarà la chirurgia robotica neanche lontanamente.

Quindi perché secondo me la vera prossima evoluzione o rivoluzione della chirurgia sarà l'integrazione del digitale vero e proprio con la chirurgia robotica, quindi quello che si chiama digital surgery, l'intelligenza artificiale, la ricostruzione in 3D sovrapposte ai sistemi robotici e così via.

Quindi secondo me è il motivo per cui bisogna essere esposti alla chirurgia robotica ed è quello che cerco magari a volte anche di spiegare ai miei giovani collaboratori che venendo tutti da un background abbastanza spinto di chirurgia laparoscopica magari vedono il robot come qualcosa che forse crea un pochino più difficoltà rispetto a quanto non sia invece la laparoscopia tradizionale.

Comunque la chirurgia robotica non è che è semplice, richiede un training importante che magari spesso non facciamo neanche in laparoscopia e non è proprio così semplice, sicuramente ti dà questa ergonomia in più che però secondo me non si esprime o non riuscirà mai, quasi mai ad esprimersi in un beneficio clinico per i nostri pazienti,

perché di fatto la chirurgia robotica come adesso è chirurgia laparoscopica fatta con un robot, magari in futuro lo sarà di più se integriamo tutto il resto, ma è ovvio che tutte le innovazioni digitali che ci saranno nei prossimi anni,

po' qua mi fermo comunque perché qua ci sono le integrazioni digitali con la chirurgia

andranno fatte mettendo una macchina tra il chirurgo e il paziente perché altrimenti

non potrai farlo, se tu hai un sistema di intelligenza artificiale e non hai una macchina

tra il chirurgo e il paziente ti serve veramente a pochino perché può essere soltanto un

allarme ma non ti potrà dare dei benefici importanti, secondo me la robotica è sicuramente

il futuro, il problema è che se noi adesso ci basiamo soltanto su un robotico come adesso

ovviamente uno può avere le sue propria esigenze, da qui secondo me la necessità di avere

delle indicazioni e di limitare le indicazioni, perché altrimenti facciamo soltanto il piacere

diciamo così a chi produce il robot se mettiamo delle indicazioni che secondo me non hanno

moltissimo senso quindi ecco oggi devo chiedere una domanda sia è un po fuori da questo contesto

quasi venendo a chiudere il retto io però ho visto delle cose molto interessanti sulla chirurgia di

parete a certo no no ma infatti sai che ti stavo facendo la domanda so che è veramente esperto

sulla chirurgia di parete e ma la chirurgia di parete allora quella la paroscopica classica

secondo me è stato veramente un voler voler fare la paroscopia e allora abbiamo creato delle nuove

reti metodo di tutto raggio solo per giustificare il fatto che la facevamo coi buchini e senza

tagli invece anche io sono un grandissimo fautore secondo me la chirurgia di parete seria ok da

robot che vuol dire fare quello che facciamo in chirurgia aperta senza dover fare tutta

quella dissezione che si fa in chirurgia aperta invece di la robotica un vantaggio enorme cioè

io ogni tanto le faccio queste cose qua in laparoscopia e diventa esso veramente complesse

con robot secondo me hai dei grossi vantaggi ho visto delle cose favolose soprattutto se

visto le tar esattamente e cavoli di robo è veramente fa la differenza e vuoi mettere una

tava robotica con una tar open che devi squarciare il paziente a metà ma infatti ma io io ci vedo

sotto un campo di sviluppo su in quell'ambito lì perché alla fine con la paroscopia abbiamo

sempre messo una toppa sul buco da brutto dirlo ma al volume di roma se vuoi alzo un po io la

voce non vuole disturbare gli altri colleghi qui io però adesso ragazzi guardate che io ho

quasi finito perché qui sotto devo soltanto liberava un pochino in affetto ma quasi finito

comunque sì sì sistemiamo le forbici quindi no no concordo con te io non sono un grande esperto ma

secondo me veramente il futuro della chirurgia dei parete e robotico usi le reti giuste non

non particolarmente costose, fai delle dissezioni finissime, vedi dei piani che non hai mai visto neanche in open.

Esatto, assolutamente sì, e poi la differenza per il paziente, secondo me lì la vedi veramente,

perché non devi più rifare tutto questo tipo di dissezione, quindi il decorso è molto bello.

Assolutamente, è quella veramente qui, la puoi fare veramente solo con il robot,

perché lavori tutto al testa in giù

insomma diventa difficile

farlo, cioè veramente anche

il chirurgo più esperto di laparoscopia

fa veramente una fatica bestiale

Ludo, mi muovi il colon

verso sinistra

guarda ti dico, io ho parlato

prova lo stesso prima, senza riprenderlo

con Gian Paolo Formigliano

non so se penso che tu lo conosca

che potete alzare un pochino

il volume del commento

sono arrivato a fine corsa

con il male che sono alla fine perché sono facevo non c'è modo di via ok scusate pensavo a fine

corsa di lunghezza sembra strano mi senti meglio adesso lui si è sempre un po bassino ma comunque

sento io provo alzare il mio massimo vediamo se ti posso dare una mano al massimo no ti stavo

dicendo e ho parlato con gianpaolo su formisano di recente su questa cosa qui soprattutto sulla

sulle tar

e lui mi ha detto che

su circa 100 tar

che hanno fatto

ha avuto solo due sanguinamenti

di cui uno trattato in maniera conservativa

e uno ha dovuto fare un'embolizzazione

si si lo so perché

eravamo insieme a Roma

al congresso di chirurgia robotica

e facevamo insieme una re live

e lui ha fatto vedere una bellissima tar

robotica

io facevo vedere un altro retto

e quindi

quindi non editati e così via, quindi si vedono anche tutto quello che succede durante l'intervento.

E devo dire che Ludovica me ne è testimone perché ho detto che Formisano ha fatto un bel intervento

molto convincente di tar robotiche, anche perché riproduci veramente al contrario quello che fai in chirurgia open.

Sì, è veramente interessante.

Quella per esempio per me è proprio una di quelle indicazioni che secondo me fa qualcosa in più rispetto alla paroscopia e credo che quella va a un grandissimo futuro, così come per me alcuni interventi che sono prevalentemente soprattutto monoquadrante

e che sono

la duodenocefalo pancreasectomia

perché anche lì

la duodenocefalo pancreasectomia robotica

è veramente estenuante

e comunque anche fatta

dai migliori chirurghi al mondo

secondo me non riesce a garantire

un grado di precisione

che invece è garantita

da robot. Allora lì sai è già un intervento

comunque lungo anche in open

quindi

lavori veramente

quasi sempre nello stesso quadrante se escludiamo la mobilizzazione del frights di fatto tu una

volta che entri sei sempre nella stessa posizione ai tanti suture ai tanti di suture che non è un

più un problema ai tanta dissezione fine e liberamente io vedo quando vedo io non ne

faccio praticamente e quando vedo però delle due denocefalo robotiche da chiunque esperti

dico mazza che roba meraviglia, se avessi mai un tumore al pancreas me lo farei far così, non avrei

alcun dubbio. Poi possono anche tenere 20 giorni in recuperato, non mi interessa, aspettando la

pistola, però la dissezione e la qualità della chirurgia secondo me è meglio. Assolutamente,

assolutamente. Sì ho visto che sei quasi alla fine. Un'altra cosa che volevo dire è che io

io essendo stato a Grosseto

non ho lavorato quattro anni

sai che lì è nata

la scuola di robotica

e io

la cosa che

dicevi tu, la chirurgia robotica

non è una cosa semplice

soprattutto per chi assiste al tavolo

perché mettersi in console

effettivamente il robot è un facilitatore

io lo definisco sempre così

ma chi ti aiuta al tavolo

deve stare attento a molte più cose

rispetto anche a un intervento laparoscopico

quindi la formazione

sull'assistente è ancora più

importante rispetto

all'operatore, alla console

io ho sempre detto questo quando facciamo i corsi di robotica

e spesso questo messaggio

non passa perché uno vuole mettersi lì

e giocare con i robot

vuole mettersi nella console e fare l'intervento

e invece io che ho fatto

tutti i passaggi dal posizionamento

poi quel primo da vinci

poi dopo

vedo una differenza banalmente sul tavolo operatorio rispetto a chi magari non ha

avuto questa possibilità che ho avuto io di fare una scuola e seguire le direttive voi

che siete universitari ecco questa cosa qui stressatela perché secondo me è fondamentale

allora in generale quello che dico sempre io che è più facile fare il chirurgo che non fare

l'aiuto l'aiuto bravo l'aiuto bravo che fa la differenza secondo me non è semplice questo

diceva ancora il mio capo grazie a chirurgia open che quando lo aiutavo e mi faceva il culo fa è

sembra facile fare l'aiuto ma è una cosa più difficile perché tu devi sapere esattamente

quello che gli aiuti sta pensando che vuol fare in chirurgia robotica poi questo è ancora più a

a tutti i svantaggi, perché non vede esattamente come vedi tu,

tu magari controlli tutto e lui deve pensare a cosa sta facendo,

muove la telecamera, muove la roba, infatti concordo su questa cosa qua,

è un lavoraccio e la chirurgia robotica, si dice che ha migliorato un po'

la qualità della vita dei chirurghi, ha peggiorato quella degli assistenti,

perché in tutto questo poi c'è la…

Va bene, secondo me possiamo prendere la stampa, la Echelon 3000, io uso la carica blu, è morbido questo oretto qua, è oro, però torniamo in laparo adesso perché tanto dobbiamo fare l'estrazione del coso, quindi prendimi, qui non abbiamo ancora le strutturatrice meccaniche,

quindi ripasso per comodità anche perché poi voglio metterla bene con la strutturatrice standard

e per finire il concetto sicuramente sì, quindi assistente bravo che sappia, conosca l'intervento,

conosca quello che deve fare e poi non hanno spazio perché questo uno dice ma qua sì c'hai tre braccine,

c'è più spazio. Sì, sì, è vero, ma più o meno, nel senso che comunque c'hai difficoltà a inserirti.

Per fortuna Ludovica dal punto di vista ergonomico è perfetta perché è piccolina, si infila dappertutto,

nel senso buono, mi guarda male. Anche la dottoressa Cassinotti è piccolina, però non le piace il robot,

ma ecco se posso fare una considerazione ora io non avevo mai visto un mesoletto fatto con

così e mar devo dire che quando hai dimestichezza con la macchina i tempi sono nonostante il

tatuaggio le aderenze tutto quello che è faticato hai fatto un piano perfetto ha eseguito i canoni

della dissezione

e ho visto che anche

ti volevo fare i complimenti perché

hai usato una volta la bipolare, l'ho contata

e quindi

vuol dire che il tuo piano anatomico è stato

il piano è giusto, questo è quello che è il vantaggio

di fare

di usare la monoma bipolare

se hai sbagliato il piano si vede subito

però

tu hai usato come pinza di attrazione

la bipolare, non come bipolare

quindi questo ti faccio i complimenti

devo dire che

purtroppo un po' la condizione locale

è un po' in blu così non si vedeva benissimo

di solito si vede un pelino meglio

soprattutto i piani di dissezione

però si si

la mascherina

qualcuno me la rimette

mi metti la mascherina perché me la sono tolta

ok

così va bene

no no non metti la mascherina

mi stai appannando gli occhiali

ok

come si dice

poi ripeto

secondo me questo è

il problema è che è sempre un po' difficile

fare il 3

non è touchscreen

sono sotto i tasti

sono sotto i tasti

il problema è come

fa fare

il problema è la robotica

l'indicazione dovrebbe essere giusta

però

il problema è arrivarci

quando tu fai la laparoscopia

dici vabbè allora inizi

a fare 100 colecisti

100 appendicectomia

e il problema è che

qui diventa un pochino difficile

però devo dire che i tempi chirurgici

soprattutto con un sistema

come questo proprio non variano mai

perché veramente

la posizionamento dei trocar

è identico alla laparoscopia

quindi effettivamente i tempi chirurgici puoi anche imparare

nella paroscopia, poi devi fare

la learning curve sulla robotica

la learning curve sulla robotica è la learning curve

come dicevi tu giustamente dell'assistente

e la learning curve

dei limiti

della paroscopia

che sono l'assenza

dell'ectatile

quanto non trazionare

e

allora fammi così

e questo secondo me

è un altro elemento da prendere in considerazione

Allora attiva un attimo dentro, però secondo me sarà interessante nei prossimi anni,

avremo un sacco di, diciamo così, di player nel mercato, alcuni con sistemi simili, altri

con sistemi diversi, secondo me sarà interessante. Ecco, quello che non è particolarmente, diciamo

così, giusto dal mio punto di vista è che si stabilisca, e questo ce l'abbiamo noi

in regione come sai

si stabilisca che per usare

il robot devo fare

un certo numero di interventi

chirurgici col robot

sono d'accordo

cosa vuol dire?

a parte che questa roba qua secondo me

è stata stabilita

non so bene da chi

un giorno davanti a un caffè ti racconto

tutta la storia

perché

porca miseria è come se mi dicessero

sai per usare questa strutturatrice

dici io te la do e te la vendo, però a me la devi usare almeno mille volte,

se no non la compri, e io dico ma scusa, perché alla fine è un medical device,

fai un pochino dentro?

Sì, poi io ritengo che alcune tecnologie è giusto,

il ragionamento stasera non è sbagliato, io lavorando in Toscana,

tu in Toscana avevi un robot anche nel più piccolo degli ospedali,

erano ovunque

cioè non c'erano più robot in Toscana

che in tutta Europa

è giusto che la tecnologia

sia a disposizione anche dei centri

che hanno

è fondamentale che la parte universitaria

abbia la tecnologia

perché c'è la formazione

cioè non puoi non avere

l'università senza tutta la tecnologia

poi ci sono i centri

che hanno dei volumi alti ed è giusto dare la tecnologia

a questi centri

per fare i volumi e poi ci sono i centri dove c'è una tradizione di quel tipo di tecnologie

allora se tu fai un ragionamento così ti puoi permettere di non hai bisogno di dire dobbiamo

fare 250 interventi con il robot perché sai che la macchina è ottimizzata comunque se tu invece

fai soltanto un ragionamento nella quantità dei casi e allora lì ci sono gli sprechi di questa

tecnologia cioè io questo è il mio parere dice uno che il robot lo utilizza tanto ho fatto un

percorso di robotica e ne sono convinto che questa è la tecnologia del futuro cioè la subiremo non lo

decideremo nemmeno noi sì sì quindi prima di subire da meglio no ma sono d'accordo e di fatto

di fatto la io lo so che non riesco a vedere per qualche motivo dove sono arrivato e magari

un cazzo finisci per la statlerata e poi ne parliamo sono perfettamente d'accordo anche

perché se tu poi obblighi un certo numero di interventi poi secondo me sei obbligato

cioè ti ritrovi un po più dentro ti ritrovi con delle indicazioni non corrette o comunque

nelle educazioni molto forzate come c'è una così assolutamente assolutamente allora diventa

controproduttivo e diventa uno spreco uno spreco e noi ragionamento che hai detto è ovvio che se

uno è all'ospedale di grosseto per non fare le palle del ferro se non è piccolo ma comunque lì

c'è la robotica è nata lì il robot deve sempre starci anche probabilmente più di uno in uno

struttura alcune strutture universitarie tu devi avere la possibilità nella possibilità di fare

anche la formazione su questo assolutamente assolutamente forse la logica da tutta la media

un attimo ad aspirare che così facciamo un po di pulizia questo se mi dà una lunghetta guardi

non ho l'acqua però

devo dire che qui per esempio

nelle donne sicuramente

vedete questa signora

con la pelle bella grossa

prima voglio lavare

e poi dopo

ha una pelle bella grossa

quindi non è che anche la paroscopia

c'era la difficoltà

aderenziale e di questi fenomeni

flogistici

quello che avevamo fatto vedere

insieme alla CRSA

invece un uomo che aveva la pelle bella bella stretta, non c'è un filo d'acqua qua? Ah grazie,

allora ditemelo perché sennò io schiaccio comunque. Allora dammi quella lunghetta che

mettiamo lì sotto poi dopo, facciamo un pelo di emostasi qui, che ho fatto sanguinare adesso,

col bipolare. Però veramente io ho visto qualche sviluppo futuro di alcuni sistemi robotici,

di più di uno ed effettivamente sarà interessantissimo questo la lunghezza futuro

perché comunque diventano quasi tutte in realtà delle compagnie di imaging per chi più grandi

sviluppi gli ha fatti sulla visualizzazione sui sistemi di realizzazione riconoscimento dei

tessuti più che sviluppi sullo strumento no perché se avete sullo strumento più di tanto una volta

che hai la strutturatrice, l'energy device

è così

non è che possiamo inventare degli strumenti

che non esistono

però sulla visione

sulle immagini effettivamente

secondo me ci sono

delle cose, visione

qualche cosina

sull'energia ma magari

in futuro avremo strumenti

più piccoli

però facciamo così

prendiamo questo passo da pubblico

lo tiriamo fuori da lì

poi ci troveremo ovviamente

tutte queste ansie intestinali da gestire

dammi un attimo

però adesso almeno

abbiamo tanti

ok spegniamo la CO2

questo lo puoi lasciare

abbiamo tanti competitor

questi secondo me

fa la differenza

aspiratore

nello sviluppo

di sistemi perché ovviamente no arriva uno il grande produttore di robot diceva benissimo

adesso vengo fuori con cosa di speciale poi arriva la grande azienda multinazionale ne

arriva una poi arriva l'altra insomma c'è anche qualcuno che si è tirato indietro era partito

sì ma mica tanto perché quello lì che si è tirato indietro è tornato indietro penso che

fanno qualche mese uscivano con loro il sistema di solito che arriva per ultimo prende tutti gli

errori fatti dagli altri lo fa meglio si mette le luci a buio non riesco a fare a me sarà cede

le luci di sala hai già fatto un'idea userai una 31 come adesso appena tiro via il pezzo

te lo dico perché vuole vedere perché avendo avuto quella forme di verticolari non vorrei

che fosse un po spastico adesso sto facendo la infamia stile ok elettrico e non riuscite

a inquadrare da fuori a ok e beh ma c'è simona che non mica si spostano

anche il grasso è fibrosissimo

sotto

il meso poi facciamo la fluorescenza

la fluorescenza la facciamo con si e Marco

così lo facciamo vedere

ok

Luigi scusa

mentre stai facendo questo tempo ti faccio una domanda

se dall'isema istologico

si

ti arriva che non c'è residuo tumorale ma

linfonodi

eh deve fare la chemio

solo chemio

sì solo chemio direi perché

la radioterapia posta

mai abbandonata

perché

tanto la radioterapia non te la fa

il radioterapista perché

mi dai le forbici un attimo

perché c'è l'anastomosi ti fa un sacco di storie

ma noi non ce la fanno

e

comunque vabbè è più una problematica

è vero che è il mesoretto però

più l'infonodale

è più una problematica l'infonodale

qui il mesoretto

si vede?

si, si vede molto bene

il mesoretto direi che è discreto

c'è forse

no, si forse qua anteriormente

a un certo punto, però siccome era

dove era già finito il mesoretto

questa qua è riflessione

ma era anche forse dove avevate fatto la TEM

in precedenza, era anteriore

allora

io non me lo ricordo

la dottoressa Baldari dice che era

posteriore, ma in realtà

all'attack

Si vede un punto che secondo me è l'esito della nostra TEM, però lei dice che non è possibile, perché dice che anteriormente non è incapace di strutturare, che non è vero in realtà.

Ah ok, quindi era posteriore sicuramente.

A te non ti ricordi mai niente Ludovica? Adesso ti ricordi proprio questa signora qua, che è passata un sacco di tempo.

Con noi abbiamo fatto passare due mesi, secondo me dopo una TEM in minimo sono due mesi, perché

sennò fai fatica veramente a lavorare, a trovare i piani di sezione, perché la TEM

fa una scissione a tutto spessore, quindi in realtà io scommetto, adesso non vorrei

portare sfortuna alla signora, ma secondo me non avrà niente, perché io questi dati

per mettere

io questi dati qui

di tutta questa percentuale

di linfonodi

poi quando hai un SM2

SM3 in realtà

nella mia esperienza

non ne ho visti così tanti

e in più questa signora

infatti io

l'ho dovuta più o meno

mi ha dovuto

ha voluto veramente lei

perché se no avrei spinto un po'

per non fare nulla

in realtà, per fare un watch and wait in poche parole, perché i suoi lavori più recenti

dicono che sì, ma questo mi dà fastidio a me, i dati più recenti in realtà dicono

che non è tanto l'SM, o comunque l'infiltrazione della sottomucosa, ma sono altri parametri,

infiltrazione linfatica, risposta linfatica, infiltrazione vascolare, che questa signora

non aveva nel modo più assoluto quindi secondo me il suo rischio di metastasi infrarondali non

è del 20 30 per cento ma secondo me inferiore al 10 per cento però lei ha detto c'è una bambina

capisco che ho spiegato tutti i rischi connessi al fatto che se tu leggi dall'altro lato anche

che al 20%, 25% eccetera, vuol dire che nell'80% dei casi facciamo un intervento che non serve a niente.

Certo, certo.

Sì, ho visto.

In quale parte di protesi avvolgereste il muro?

Mi è capitato, io ho qualche caso con Fabrizio Cantore, insomma, anche lavorando insieme,

ci è capitato qualche polipo che l'endoscopista non ha voluto asportare,

mandandocelo direttamente a fare una TEM.

e fare l'estemporaneo in sala operatoria

e sui T2

la tendenza è quella di radicalizzare

quindi abbiamo fatto la tema in sala operatoria

risultava un T2 e l'abbiamo regalizzato

tutto nello stesso intervento

poi vi è successo

qualche volta di comportarvi così

di fare un estemporaneo

e poi la radicalizzazione

ovviamente del T2

ci è venuta tre volte

abbiamo fatto questa cosa negativa

certo, allora no

questo in realtà su di t2 realtà che no non mi è quasi mai capitata non abbia fatto fu però

tanto stiamo più qua se lo giriamo di qua veniamo meglio ok però si hanno spesso con che gli

endoscopisti si siano fermati prima che la tema adesso con la tamis un pochino più è un pochino

più frequente ma fino a qualche anno fa la terra non la faceva qualsiasi non ce l'aveva nessuno

c'era nessuno vedevano adesso un pochino di più proprio che costavano mediterranea però secondo

me la terra mente un ambientario fondamentale allora mi potete mettere la fluorescenza sul

sulla si ama perché questa deve avere qualcuno che lo fa perché la controlla la controlli tu

quindi poi dobbiamo spegnere le luci di sala si te lo dico sì sì verde verde di cui si può anche

aspettare un secondo si può anche selezionare il colore che si usa ok allora adesso mi spegne

si vede che è vero perché si crea questa cerca no va spenta completamente ok vai pure ok dove

c'è la pinza dove abbiamo tagliato il meso quindi mi aspetto di avere questa porzione qui perfusa

Questa è ischemica, adesso l'anestesista fa il verde, c'è sempre quella luce da togliere, grazie, per un secondo, ok, sta arrivando, c'è corrispondenza, ok, ben perfuso, cambia i colori, va, poi abbiamo questa possibilità di visualizzazione e poi così, che è quella classica.

che poi abbiamo anche altri colori

se volete vedere

per chi è

color blind

ci sono però uno dei miei collaboratori

che non vede il verde quindi per lui è tutto

uguale e il blu invece lo vede

in realtà il verde

è stato scelto perché

è quello che

in realtà permette

di avere un miglior

contrasto, l'occhio umano

lo vede meglio

Anche se noi in realtà per la perfusione non ce ne frega praticamente niente di avere la sovrapposizione e quindi vederla a colori, invece preferiamo avere una visione precisa. Di solito noi usiamo bianco-nero, tanto è una parte statica dell'intervento ed è sicuramente più preciso.

bianco e nero è pura fluorescenza, non c'è l'interferenza della luce bianca che può

dare un po' fastidio. Usiamo la 31, usiamo la Tristepo, è già aperta, posso lasciare,

yes, forbici rette. Io cerco sempre di usare quella più grande in realtà perché non ha

nessun significato, c'è un lavoro, recente, che è uscito in letteratura, che è la disgrazia di

di tutti i produttori di strutturatrici

che dimostra che

non c'è, o enorme

alcun tipo di differenza

tra il tipo di strutturatrice che usi

una, tre linee

al contrario di un lavoro

che partecipiamo anche noi in italiano

se usi la più grande o più piccola

uguale, ma è un lavoro enorme

fatto spesso da

ecco la sua preparazione intestinale che non c'è

un database americano

dell'American College

quindi veramente massivo. Va bene da qualunque. Esatto, alla fine neanche questo serve. Niente, la fistola non capiremmo mai.

Esattamente. La tenete qui. La stavo buttando, c'è la numero attenta. Togli questo qua.

tutto tutto a fare un po di pulizia possiamo avere il rettoscopio

ok sì il mio il mio mi da il thunderbit che pulisco un po visto che abbiamo due

ottiche ci entro comunque faccio un po di pulizia non tantissimo un po di pulizia la

faccio, lo faccio io, io riesco a tenerlo con le mani perché sento che la parete si riesce

assolutamente si, credo che le dati sono bene, non c'è vergogna, grazie

essere tutta giù, portiamo tutto dentro, mettiamo qua, siccome tira ma vabbè

allora facciamo ripartire

mi hai metto un attimino la storza

ecco qua il dottor della porta

è arrivato bello fresco

con calma all'alba delle

mezzogiorno e venti

quasi alla fine delle vostre fatiche

si adesso può andare in mensa

ti saluta tanto

ha detto che stava facendo bariatrica

no no no, devi schiacciare il menu

non schiacciare a casa

adesso input sale con le freccine perfetti insuffliamo vivi di qua si spegniamo ma no

non spegniamo le luci perché tanto non me ne frega niente è così ludovica può vedere

io non vedo se allora se io torno a dire che secondo me un'altra pinza vabbè spegniamo le

luci ok mi dà da aspirare ritorniamo tutte queste belle ansie intestinali che si sono portate tutte

in pelle ok aspiratore poi tolgo la garza così un attimo un attimo così un attimo no no non devi

guardarmi devi guardare giù devi tenere la pinza dentro un attimo Ludo allora noi siamo sicuri che

il paziente rilassato si ok la tensione non ce n'è allora facciamo che incominci

ne vai dentro con la telecamera ok notano un po più in dentro se ok

ma secondo me se va bene e lo so non mi piace anche tanto ma secondo me non riesci a fare

lungo anche di più, ok, quindi secondo me io mi fermerei lì, esci con la punta, non

uscirai perfettamente al centro, ma non ce la fai, sì va bene, ma portiamo via lo stesso,

vai, vai, buca, buca, bassa un po' il manico, ok, stop, indietro tu, indietro con la telecamera,

pinza, fammi andare a prendere su, ok, avvicina, scendi, aspetta un attimo, indietro con la

telecamera, aspetta che ti tiro su, alza il manico, ancora, chiudi, chiudi, chiudi, chiudi,

aspetta che controllo, vai su con la telecamera, su, su qua, qua, qua, controllo che non si

sia vuotato perché non voglio che possa fare un giro a 360 gradi, ok, giusto, giusto, ok,

giusto più di tutto l'uso no facciamo sembra i dati a trasonale se non siamo troppo basse

di filo verde ok con vaginone indietro ok come puoi sparare luigi voi fate la prova idropneumatica

di controllo endoscopico allora facciamo sì facciamo sempre la prova idropneumatica e

e adesso in realtà secondo me vorrei farvi, se non siamo troppo bassi, una rettoscopia,

abbiamo questo rettoscopio poliuso, in cui si inserisce una telecamera, in questo caso

usiamo quella del CMR, dovrei fare un clicchino, hai sentito? Allora basta, se non hai sentito

niente, perché quella si tilta, ok perfetto, quindi facciamo sempre la polidroplomatica

che qui la facciamo in realtà

con il corretto scopio

con un po' di anelli

e se facciamo

perché adesso abbiamo fatto un po' di

TTSS

soprattutto negli uomini

quando siamo un pochino più in difficoltà

magari dobbiamo andare un pelino

un centimetro più in basso

allora lì facciamo un po' il reverse leak test

perché lì c'è dentro il CAD

della

che secondo me

è veramente, qui continuo a non avere acqua

ma fa niente

che è molto più efficace

perché qua il leak test

secondo me può essere

dubbio perché

è talmente in basso

che si tende a coprirsi

però di solito lo facciamo sempre

l'ultima TATSS

che abbiamo fatto che va per una live surgery

ma non mi ricordo più per che cosa

abbiamo visto molto bene, c'era proprio un punto

della

della sutura

che era

dove bolliva molto bene

aveva un altro due punti di sutura

e era andata bene

voglio fare la rettoscopia

è lì che testo facciamo con la rettoscopia

allora adesso

vi faccio vedere, noi usiamo questo

che è una roba un po' enchain regime

ma molto utile

che è un rettoscopio

adesso ve lo faccio vedere meglio

è un rettoscopio poliuso

che ha storza nel catalogo da un sacco di tempo

e non usava niente

in realtà abbiamo iniziato a usarlo

perché ci facevamo la fluorescenza da lì

perché ce la facciamo anche adesso

usando la telecamera

del CMA

questo si monta

e soprattutto attraverso quello

si può entrare con un'ottica

c'è una pompetta

che si può effettivamente vedere

adesso poi ve lo faccio vedere

fa un attimo dobbiamo tornare

con la visione prima ludo ascolta me prima lo metti dentro nel retto e poi dopo lo

rimettere nudo ascolta me ma mi devi guardare quello deve infilare nel retto prima poi togli

l'introduttore e poi lo metti dentro non puoi farlo prima sì certo ma non devi montarlo sul

rettoscopio e che non devi montare entra pochissimo perché la stoma è abbastanza

bassa quindi diventa veramente tre centimetri oppure vai più su adesso monti vedete come questo

poi adesso attacca questo sistema che permette di attaccare la fonte luce entri dentro blocchi

perfetto, la pompetta ce l'hai, ti passo l'ottica del CMR, adesso possiamo rimettere qui un attimo

ok voglio chiedere una cosa il va bene dopo deve dobbiamo ritornare qui perché lo vedono

tutti e due i campi loro vedono stores e si è mai o uno dei due solo 11 ok va bene ok

Ok, adesso, prima che adesso c'è, e allora ascolti una, vai dentro, con l'ottica, ok, adesso stiamo, devi girare, esatto, vai, ok, perfetto.

Noi ora vediamo l'immagine del rettoscopio.

Ok, adesso devi andare un pochino più dentro, con la telecamera devi andare, no, non la sporchi, se tu lo sposti.

ho capito ma dovevi spostarlo

perché se no non vediamo niente

allora adesso io ho bisogno però

perché io devo fare il leak test

ho bisogno che mi mettiate questa telecamera qui

una volta che è dentro

back to stores

ok vai vai vai

purtroppo la preparazione intestinale

ci fa

torna un attimo indietro con tutto il sistema

perché l'anastomisi l'ho vista prima

vieni più indietro

vieni più indietro

anche con la telecamera però

la telecamera si gonfia

eh no c'è troppe feci

allora facciamo niente

proviamo ma secondo me

mi mettete per percepere

se si va bene

ma il problema è che c'è talmente tante feci

che

facciamo soltanto

la fluorescenza per via traslettale ma mi sa che faremo molta fatica ci sono troppe

veramente troppe feci

per cortesia umidate l'acqua adesso veramente non si può stare lì deve stare

deve stare su il pensile non ci arriva basta tutto si vede bene sono niente basta

basta adesso allora fammi una cosa va incomincia a mettere dentro quella sì sì facciamo il test

test, poi se riusciamo a vedere, ok, vai, vai, ok, va bene, è negativo, adesso se riusciamo

a far vedere, un Jackson Fatty lo lascio sempre nel retto perché comunque si deve sollevare

le differenze che ci sono dentro, adesso mi mettete la visione, basta l'acqua, non ho

più bisogno, la visione CMR, mi tenere così però perché sennò continuano a cadere le

ansia intestinale poi cercherò nella speranza che l'ultima ansia reale non abbia troppe

aderenze per fare gli ostomiosi ok ora vediamo se si vede qualcosa è sporcata

non ho niente non ve lo faccio vedere nel prossimo anno

alla prossima edizione

ok vediamo

Ok, devi tornare indietro, con tutto il sistema, con tutto il sistema devi tornare indietro, Ludovica.

Ah, queste sono feci, niente, basta, non si fa perché per far vedere delle feci non è il massimo.

Io ho capito che la paziente non ha fatto la preparazione.

No, hai capito, questo è certo.

Va bene, senti, noi abbiamo finito adesso, vediamo se possiamo fare l'iliostomia, grazie mille.

Allora, complimenti, complimenti veramente, grazie, tutto molto chiaro e alla prossima, non so se avrete altri interventi.

Grazie, buona giornata.

Grazie a voi, ciao ciao.