JOVINE lobectomia sinistra laparoscopica

Buongiorno, ci sentite?

Sì, vi sentiamo bene.

Sono la dottoressa Girardello, sono una anziana di questo congresso, pur essendo un anestesista.

Vi do da parte del dottor Palazzini il benvenuto di nuovo, visto che già ieri avete operato.

Vi chiedo se ci potete dire qualcosa sul vostro caso clinico. Grazie.

Sì, assolutamente sì. Allora, buongiorno a tutti, sono la dottoressa Benini, una specializzanda della chirurgia dell'ospedale maggiore.

Il caso è un uomo di 59 anni con un BMI di 26, come pregresso ha solo uno stripping della safena bilaterale, un'ernoplastica inquinale sinistra.

Poi a maggio del 2015 ha fatto una resezione epatica in open del sesto e settimo segmento per l'HCC su epatopatia esotossica.

In corso di follow up ad aprile di quest'anno si è riscontrata all'attacco un nodulo solido del terzo segmento.

Il paziente da aprile ad oggi per motivi personali ha procrastinato l'intervento chirurgico, da aprile è stato sottoposto a controllo evolutivo sia con TAC che con ecografia con mezzo di contrasto epatospecifico.

Le immagini dell'attacco di aprile, si poteva vedere un'ipertrofia quindi del lobo sinistro al secondo segmento con il nodulo dell'HCC già noto all'ultimo controllo ecografico del 3 di novembre, attualmente la lesione è arrivata a 4,5 cm di diametro massimo e in adiacenza sia al ramo portale sinistro principale che alle diramazioni portali segmentali sinistre per il terzo e il secondo segmento.

Quindi l'intervento che proponiamo è quello di una lobectomia sinistra con un approccio videolaparoscopico. L'equipe di sala operatoria è il professore Iovine, il dottor Zanello, il dottor Chisari, come strumentista Albasini e come anestesista il dottor Falcone.

Passo la parola al professor Iovine.

Bene, grazie. Sono Enrico Croce. Ciao Iovine, come stai?

pronto dottor iovine le ripasso dottor croce la commenterà lui dalla sala pronto mi senti

pronto ti sento benissimo come ciao croce ciao ciao dottoressa mi dispiace che ci lasci no ma

io resto qui la guarda lei resti perché praticamente è fissata al suo posto nata

è nata lì nel palazzino

è nata nelle mie sale operatorie a Milano

ma poi dopo è talmente

tanto tempo che viene qui

che è diventata romana

ad onore

allora il caso della specie

ve l'ha raccontato la dottoressa

prima che cominci mi devo complementare

con te per l'intervento di ieri

è stato veramente

bellissimo, molto bello, interessante

difficile

grazie, grazie

Vediamo se oggi sei ancora più bravo di ieri.

Forse questo non è molto interessante, ma quello dopo, se resti, è un'Alps,

è una partizione epatica per una metastase melanoma molto interessante, speriamo.

Ascolta, invece questo, un paziente che abbiamo già operato,

vedete, questa non sembra, ma è una cicatrice sottopostale.

Non abbiamo immagini, ecco, adesso sì.

Adesso ce l'hai?

Adesso sì.

Questa è la cicatrice precedente, vedi?

Noi cercheremo di fare in laparoscopia una lobettomia sinistra, non sarà semplicissimo per l'aderenza, però è un tentativo e secondo me vale la pena di farlo.

Intanto dobbiamo inventare dove mettere i tre quarti perché tutte le volte è un pseudo ternalotto perché in realtà non sappiamo il fegato sinistro quanto è grande se non ha l'attack e quanto sporge.

Quindi probabilmente comincerò con una incisione qui per vedere esattamente la sede e poi dopo adatteremo i tre quarti a secondo delle necessità.

Quanti ne metti di troca? Hai un numero fisso o vai un po' in relazione a tipo di...

Raramente meno di 4, di solito 4 sono più che sufficienti, è raro che ci siano più, però metto tutto 10 di solito perché non si sa mai come girare la telecamera, allora un po' per quella e un po' per la possibilità di utilizzare magari stapler o cose del genere conviene essere abbondanti,

Tanto non credo che 5 mm facciano sinceramente la differenza in questi malati.

Nella lunghezza del singolo della microincisione e neanche il numero di troccare perché va un po' smetizzata questa roba qua.

Sì appunto.

Passiamo dai sottocostali bilaterali giganti a discutere sui 3 mm, è una cosa che fa abbastanza ridere.

L'unica cosa che giustamente si potrebbe criticare è come hai fatto un intervento in open e adesso ti avventuri in una laparoscopia.

Questo oggettivamente potrei essere criticato e io poi le critiche le prendo anche volentieri, punti.

Beh, questo devo dire che uno, naturalmente ciascuno è libero di esprimere giudizi, ci mancherebbe altro, però quando un chirurgo è fortemente esperto nella materia e pensa di fare una cosa assolutamente tranquilla per il paziente...

Facciamo un tentativo, non è detto che ci riusciamo.

Ma appunto, il concetto che deve passare, questo è un convegno che veramente ha un successo strepitoso ed è uno dei pochi, bisogna dirlo con serenità, nella quale si vede un numero importante di chirurghi di nuove generazioni.

Io magari ti ringrazio, purtroppo sono passato anch'io di cottura, sono già 13 anni che faccio i palazzini.

Sì, sì, lo so, d'altronde io sono qui dal primo congresso, quindi da 27 anni.

Complimenti, complimenti, premio fedeltà.

Premio fedeltà, sì. Abbiamo fatto il primo in cui Palazzini era un ragazzo e aveva naturalmente...

Adesso è un uomo, è diventato un uomo.

È un uomo importante, ha fatto anche lui il suo percorso, anche se il suo maestro, il professor Di Matteo, è qui seduto in fianco a me e anche lui non molla di un centimetro.

Ah sì, complimenti, saluta malotato.

Sì, te lo saluto, è il professor Iovine che ti saluta.

Ecco, ricambia i saluti.

Adesso, quindi il concetto è un'esplorazione, no?

Adesso metto dentro l'ottica e vediamo.

switchate per favore

nella telecamera dell'Aparo

così vediamo dentro

se possiamo continuare in video o meno

ecco diciamo che il cambiamento

eventuale di approccio

di via

di via d'accesso non è una sconfitta

assolutamente

assolutamente no

guarda sono dentro

adesso vedete

sono appena entrato con l'ottica

se devo dire che

vai col gas un po' più a lei allegra

adesso vediamo se troviamo un pertugio

dove curiosare

e poi ci regoliamo a secondo

di quello che si trova

vediamo se il gas ci aiuta un po'

avendo fatto l'epatetomia a destra

no, una resezione del segmentario a destra

speravamo

di riuscire ad avere un po' di fortuna

si però

adesso vediamo

purtroppo il problema

è il decorso della cicatrice

non è non è quello che si è portato via di fegato o questo è fegato forse per un attimo forse l'ho

intravisto qualcosa ma possiamo provare a mettere un po testi in su vediamo di vediamo se si stacca

qualcosa datemi solo qualche secondo di pazienza per trovare non c'è nessuno ci mancherebbe altro

Adesso è un momento in cui bisogna avere pazienza, se no lì è tutto aumento.

Non sto a mettere un altro tre quarti perché sinceramente non saprei neanche dove infilarle.

Si è visto forse il colo trasverso.

Forse sì, sto cercando di fare un po' di dissezione con gas e ottica.

L'incisione dove finiva verso sinistra è un sottocostale bilaterale?

No, è un vero sottocostale bilaterale, perché di solito le incisioni le fanno i miei collaboratori, quelli bravi, e non hanno mezze misure, o l'apero o spalancati.

Posso dire che sono abbastanza d'accordo.

Ma di fatto se non lo fossi avrebbero finito di essere i miei collaboratori.

se uno deve lavorare in un modo

deve essere comodo per lavorare in quel modo

e vediamo

cerchiamo di non impazzire

di non fare dei danni più che altro

perché quella è la cosa anche più

fastidiosa

metti dentro un po' più il tre quarti

per farlo spingere dentro

grazie

è un epatopatico cronico

quindi è vero

che è un mel di sette quindi i problemi

però sicuramente emorragie non ne vorremmo avere, ci piacerebbe evitarle.

io speravo di passare tutto a sinistra

perché a destra in realtà

possiamo fare un altro tentativo

di tre quarti qui sulla sinistra

nella speranza che ci siano meno aderenze

che sono sotto la cicatrice un bel po'

sì ma lì è l'aumento

che si è tirato su e si è attaccato

ho cambiato campo

aspetta che sono sporco

sono passato tutto a sinistra

mi sembra di vedere uno spazio vuoto

dovrebbe esserci

si è macchiata

infila infila infila se non si sporca tutto

mettilo dentro tutto

ok cominciamo a vedere qualcosa di più umano

non molto

ma un po' più umano

Se non altro vedi la parete addominale sulla sinistra, sulla destra del teleschermo guardando, la parete è lì, è fegato, hai visto il piccolo lobo di sinistra?

eccolo lì

allora adesso con santa pazienza

proviamo a mettere

un altro tre quarti

proviamo a mettere un altro tre quarti qui

dammi un

fammi capire dove sono

sono molto più

mediale

sono molto più mediale

vuoi andare prima là?

si metti prima quello là

questo lo usiamo eventualmente

per l'aspiratore

perché siamo molto laterali. Stai alto perché... stai qua, guarda Matteo, prova, non riesco a girare la faccia, stai, stai, stai, ok, stai un po' altino perché se no... prova qui, dai che lo usiamo come aspiratore eventualmente.

è uno spazio dove c'è la carghetta e il complesso retto-mesoretto, sulla parete dove

sta l'uncino toccando, lui deve andare in quello che è l'oliprene, cioè lo spazio

tra la fascia endopelica e il coperico, non ha soltanto i meridi che hanno destino rettale,

cioè mentre lavora con l'uncino i meridi che scorrono...

Aspetta che lo usiamo quello lì, eh?

Eh?

No, aspetta, mettici un...

Adesso un attimo, proviamo a usare, un attimo, pazienza.

Ci adattiamo ragazzi, un attimo, pazienza.

Allora, questo è il lobo sinistro.

Fammi vedere dove sono qui, scusa.

Tieni qua Matteo, fammi vedere questo qui dov'è?

Qui, centrale.

Dove ho il dito io, se riesci.

Un po' più qua, qua.

Qua.

Ok, in mezzo all'aumento, perfetto, che mira.

Dai, allora, dammi un'ultracisione, facciamo un po' di spazio.

Ci vorrà un po' di pazienza, signori.

Non abbiamo problemi, è anche interessante vedere come uno gestisce queste difficoltà.

Metti la telecamera di nuovo da qua, da qui, eh sì, esatto, metti la telecamera in mezzo e poi dammi la Joan da qua e vediamo, no vieni se riesci senza sporcarla, vediamo di vedere dove eravamo prima, facciamo qui, guarda, qui, vieni un po', chi ha la telecamera?

Stiamo lavorando contro l'ottica quindi un po' più un po' più complesso

oggettivamente per uscire un po' d'aria in mezzo alle gambe scusa abbiamo messo scusate

l'abbiamo detto come se fosse il malato il malato l'abbiamo messo diciamo a gambe aperte però col

fianco di sinistra sollevato una posizione un po' anomala si può fare anche a gambe aperte

il lato sinistro, dipende molto dalle abitudini. Il problema è che qui io non ero sicuro di

trovare tutto molto semplicemente, allora ho prefetto questa posizione per avere un

po' più di agio a stare sia a destra che in mezzo alle gambe.

Bene, bene.

Anche perché io sono destro e come tutti i destri il lato sinistro lo fanno peggio,

perché l'asse di solito andrebbe portato sulla mano sinistra. Si fa anche con la mano

sinistra, insomma, però...

Beh però se uno non è ambidestro effettivamente deve arrangiarsi.

È successo qualcosa al segnale signori? Voi vedete?

Vediamo molto fosco diciamo.

No io non vedo proprio più niente.

Ma sembra più un problema di telecamera non pulita che d'altro.

Io vedo proprio il mio schermo nero quindi ho dei problemi.

Che è successo? Ah ecco è tornato è tornato.

Ok un po' di pazienza.

Ecco adesso è migliorata un po' l'immagine.

Questo poi è un paziente che dovevamo operare a maggio, ma è un paziente un po' particolare, diciamo così. Ha avuto un problema di gatti, insomma, quindi una persona molto originale e quindi magari la lesione la troveremo, purtroppo la troveremo un po' più grande di quella che si sperava fosse, perché a forza di aspettare, ovviamente.

se l'hai visto

la signora di ieri va bene per adesso

è un po' prestino però

non ha avuto picco di transaminasi

non ha avuto nulla

questo è fondamentale

perché quell'arteria lì era proprio

malmessa

fastidiosa

era grande

era una dominante destra

devo dire che non ho avuto piccoli

anche i trasaminasi quindi alla fine

mezzanotte

non l'abbiamo neanche clampata

però sono andata bene

oh no perfetto ma l'intervento era

adesso

è chiaro che

una resezione

duodenocefalo pancreatica

non è che in due giorni sei sicuro

che non succede più niente

io li passo un po' più a destra

se lo fai

anche l'anastomosi era molto buona

sì, sì, devo dire che era un virus molto compliante

dal punto di vista del pancreas era un bel caso

dal punto di vista delle difficoltà chirurgiche

se le abbiamo visti tutti

sì, un'indicazione anche un po' particolare

vedo che ti stai facendo strada piano piano

allora stiamo facendoci un po' strada

sto cercando di capire un po' meglio

di tirar giù tutte le aderenze

Tutto l'omento, tutto l'omento si è attaccato.

Si vede che l'ha chiuso, il mio collaboratore poco... vado a vedere chi l'ha chiuso.

Guardiamo sempre il bicchiere mezzo pieno, meglio l'omento che la parete del colon.

Ecco la versione qua sotto.

Che resezione aveva fatto a destra? Che tipo di resezione? Non mi ricordo più.

un 6-7

6-7

adesso si vede molto meglio

adesso l'immagine è bella

non è dei più belli

piano piano centralmente

cerchiamo di far fuori un po' di analisi anche qua

qui sarà quasi impossibile

fare un approccio ilare

di clampaggio, ve lo dico

non me lo chiedete

noi accettiamo

quello che decidi di fare

no sarà impossibile non lo so

però insomma sarà un po' impegnativo

eventualmente

andiamo dall'alto

scendiamo dall'alto

dal punto di vista

diciamo procedurale

tu in generale

metti una Pringol

e poi la utilizzi al bisogno

dico per un malato che non ha

problemi anatomici sul

circondolilo quasi sempre

sempre ma non sempre dico la verità, se è molto periferica non lo circondo e poi metto

una fettuccia, non faccio la pringola esterna, metto una fettuccia, io so che insomma c'è

chi mette un tuniche esterno eccetera, giustamente.

Sì, per passare un drenaggio toracico per dire, poi dopo con fettuccia lunga ombelicale

e poi sì.

Io di solito faccio una fettuccia ombelicale di plastica, di gomma intorno all'iro, la

La fisso con una clip e al bisogno metto un bulldog, un angiostratino a chiudere la...

Questo con l'aparoscopico aperto, anche uguale, no?

In aperto sì, più o meno la stessa cosa.

In aperto di solito se la resezione è anatomica ovviamente no.

No, se è una segmentaria lo preparo al bisogno, lo isolo ma non lo circondo nemmeno.

Non so, metastasectomie multiple per esempio.

Sì, ma sai, lì dipende molto da come, se perde, sono d'accordo, se non perde io sarei molto conservativo in questi organi che fanno chili e chili.

Ed eventualmente fai crampaggi ripetuti, non so, diciamo.

almeno 15 minuti

con una ripresa di almeno 3

2-3 minuti

quindi abbastanza poco

il tempo che intercorre

si si

io credo che 2-3 minuti

ti ripeto

io cerco di non clampare molto

perché ho un grande rispetto di un organo

che ha fatto di solito

tanta chemio

quindi se posso evito

se non posso faccio dei clampaggi di 15-20 minuti

con una ripresa di 2-3

la ripresa 2-3 è anche legata

alla mia scarsa pazienza

voglio dire però

la tua esperienza è talmente vasta

che se la fai vuol dire

che funziona

però sono assolutamente

compliante con qualcuno

che voglia fare

qualcosa di diverso

non è sbagliato

il pedale bipolare

a destra

dal punto di vista morfologico

ha avuto una ipertrofia questo fegato di sinistra dopo la resezione a destra o no?

Non moltissimo. O è rimasto come era prima?

Non moltissimo. Abbiamo fatto una volumetria, la volumetria è buona sul fegato residuo se

facciamo una lobotomia sinistra. Se dovessimo fare un'epatetomia sinistra ecco che avrei avuto

qualche perplessità sinceramente se il fegato non è bellissimo è oggettivamente non è un macro

nodulare no però non è splendido è vero abbiamo visto di più belle c'è una componente grassosa

sembra di vedere evidente no sembra un fegato grasso che proprio si vedono delle macchie

giallastre importanti sotto la grigioniera sto usando tre quarti soli in realtà la mano sinistra

è libera perché ci sono ancora aderenze per cui se infilo una zona nella mano sinistra non arriva

purtroppo darmi a essermi d'aiuto e quindi sta facendo tutto con una per adesso con una mano

Comunque sta venendo bene, si sta abbassando.

Qui c'è il duodeno attaccato, lo vedete sotto qui?

No, non lo vediamo.

Adesso lo facciamo vedere se si è sporcato un attimo.

Il gas perpiploico.

Il duodeno è guadagnato il 70%, il tuo collega il 30%.

Faccio vedere qua sotto, si intravedeva qua sotto.

Ecco questo qui, vedi?

Sì, adesso lo vediamo bene.

E si è andata ovviamente ad attaccare al lomo sinistro.

Allora, fai l'acqua di dietro, passa.

Sì, ok, perfetto.

Dammi l'altra gioia, vediamo dove mi infilo.

La trancia di sezione del vecchio intervento si sarà attaccata dietro, posteriormente.

Mi piacerebbe entrare con un'altra pinza per fare una contrattrazione, ma non so esattamente dove vado a finire.

Magari se riuscissi a passare su per farci forme, aspetta un attimo Matteo che non vedo dove sono, scusa, uno è qui, un altro spazio è qui, qui stiamo andando in un piano sbagliato, qui, qui, qui, qui, vedi se riesci, eh, lo so.

Tu dici di destra, però a che altezza è rispetto alla chimica in conferenza delle prime stazioni pericolose?

Questo colore, questo colore qui, no niente.

Sì, ma a che altezza, a che altezza qui? Ecco, destra.

quindi siamo sul preantrale

vogliamo fare un po' del male

a fare queste cose

sbatto contro tutte le camere

aspetta, vedi se riesco a passare

anche perché l'omone è veramente un omone

grande grande

si vede che ha un adipe ben rappresentato

oltretutto

provo a dare un'occhiata lì, vedi dove sono con la telecamera

faceva il cuoco ovviamente

quindi sai

Ci ha dato dentro, assaggiava tutti i pianti, per essersi più della qualità.

La cucina emiliana non si fa certo pregare.

È emiliano?

Sì, mi senti?

Sì, sento, sento. Voi sentite?

Sì, ogni tanto parlo con il mio aiuto e non so se sto pregando di non ostacolarmi.

non dico aiutarmi perché capisco che sia un problema

tu dove sei con la telecamera?

devi andare più verso l'alto

prosegui da lì

un po' più a destra

tu spingi

passa, vediamo se riusciamo a fare qualcosa

sinistra se vuoi

no, quella è la destra

quella è la destra, sinistra è lì

ho un problema anche di lateralizzazione del collega

l'altronde dello spazio è veramente esigua

stai lavorando in un buchetto

ieri avevo un'equipe tutta femminile

oggi ce l'ho tutta maschile a parte la ferrista

devo dire che si stava meglio ieri senza offesa

c'era anche il dottor Zarella che mi aiutava anche ieri mattina

però vediamo di trovare una...

sopra stai alto, stai alto

Sì, bravo. Vai dentro lì. Aspetta. Sei entrato? Dove sei entrato? Dove sei entrato?

Ecco il fegato, hai visto che ce l'hai fatto? Bravo, tieni.

Adesso abbiamo cambiato la sede della telecamera per cercare di vedere se riusciamo a tirar giù un altro po' di...

Questo sono io. Perfetto. E questo mi manca perché non riesco a tirarlo fuori.

Stai più a sinistra, stai giù un po' più a sinistra. Vorremmo andare qua su un altro po', vediamo.

l'ecografo ce l'abbiamo

allora col mio anestesista

ci stiamo provando Falcone

ci proviamo un attimino

allora andiamo un po'

a provo ci ha messo qui

Matteo cambio

finchè non abbiamo fatto un campo

sufficientemente preciso

inutile che

siamo d'accordo

se non c'è spazio sufficiente

diventa troppo pericoloso

diventa anche pericoloso

allora abbiamo girato

il gas in un altro tre quarti per vedere di tenerla telecamera un po più pulita

Io un po' sfocato sono io che vedo, no ok, io ho gli occhiali, ecco, lì qua, è vicino allo schermo forse, aspira, viene dentro all'ottica, perché non si, uff, lo so se riuscissi a staccarlo ma te che non riesci a vedere come arrivarci, ok, qui,

medializziamo più che si può, solo che vedi qui sotto io non so cosa c'è, se la sai gira la frusta,

dai dai tu dell'acqua bollente vediamo se un po' di questo, non riesco ad entrare con questa qui,

metti più dentro lì, sei dentro vedi, io il tunnel con la pinza non lo vedo eh, aspetta aspetta vedi

qui a destra che ci siamo quasi, ecco qua, ecco qua, non so cosa c'è qui in mezzo ma,

perché è pratico di la paroscopia

lavorare contro la telecamera

è la cosa peggiore che ti possa succedere

lo so, è difficile

però guarda che stai andando avanti

bene

grazie, avere del tifo è come

nelle partite di calcio

è il tredicesimo giocatore in campo

va benissimo così

tanto vedo che sei attaccato alla parete

con il tuo strumento

sì, sto attaccato alla parete perché sai delle due

vorrei non fare da

vedo che sei lì

attaccato alla parete molto attentamente

se tu gratti

con la punta alla parete

sei sicuro di essere sul

oggettivamente sembra proprio

aumento

bravissimo

sei proprio attaccato alla parete

si è la maniera migliore

per non fare dei danni

è l'unico sistema che ti consente

di avere

io dico sempre meglio tirare via un po' di peritoneo parietale

a chi se ne frega

e far cadere tutto giù senza andare sotto in basso

perché quello lì è grande aumento quindi è ovvio che è attaccato al colon trasverso

e allora è meglio stare dalla parte della ragione

credo che stai facendo un ottimo lavoro

adesso hai preso anche il ritmo

guarda. Adesso appena vorrei infilarle l'altra pinza perché ormai ci seguono. E' quasi finito

guarda questo pezzo. Il fatto che sia un bel ciccio è un vantaggio perché tiene lontano

la parete del colon trasverso ed è tutto aumento. Se fosse un magrino avresti la parete del colon

davanti al naso si non si sa mai che uno malato ideale non esiste neanche il chirurgo forse sì

neanche il chirurgo facciamo la natura ecco qua e siamo cos'è ok allora 1 e 2 qui ci siamo

questo qui adesso devo attaccare un'altra parte questo è stomaco questo questo sinistro eccolo

l'alcol e più in alto via grattando bene in alto e che non c'è più non sono parallelo proprio alla

Molto parallelo e c'hai un angolo proprio fastidioso.

Comunque lì si rivede la parete addominale.

Ok.

Oh, perfetto.

Oh.

Oh, questa è una bella manovra.

Sono due pinze, non sono triangolarizzato, se non ho la triangolazione.

Sono parallelo ma va bene lo stesso.

Sì, ma vedo che hai preso il ritmo giusto, quindi molto bene.

Ah, lì è tutto aumento.

Nell'altro intervento eri arrivato ad aprire il triangolo di inserzione posteriore o no?

Direi di sì. Di solito io lo mobilizzo tutto il sesto settimo, lo anteriorizzo e quindi ho fatto l'inserzione sicuramente sulla cave e sulla solepatica destra.

Magari è rimasto il lembo di sinistra non aperto o no?

il triangolare sinistro non lo apro mai

a meno che non ci sia un rapporto

col caudato tale che mi

costringa ad andare

ancora un po' di sangue c'è

qualcosa di sangue qui sotto

adesso aspiriamo

cerchiamo di capire

allora dammi l'aspiratore un attimo

il lobo sinistro è molto grande

è cresciuto ma

non so se è cresciuto per l'intervento chirurgico

non credo, mi sembra che sia cresciuto più

perché come tutti i fegati

diciamo steatosi c'è avanza se uno steatosi importante non c'è qui c'è qualcosa che

fanno quindi un bipolare ci mancano tre quarti ragazzi adesso un attimo il malefico aumento e

corso fino là in alto e quello viaggia che centralizza la telecamera sembra un rabdomante

te lo mento, vado a...

Eh sì, dove trova l'acqua e il liquido

il sangue. Sì, sì, va, arriva, arriva, arriva.

Allora, adesso

siamo triangolati di nuovo

cioè telecamera in mezzo alle due

Sì, lo stomaco

anche l'altro è attaccato

lo stomaco è attaccato, grazie a Dio

non ci facciamo mancare nulla

Allora, adesso mettiamo

un tre quarti per aspirare

che ci serve anche per alzare

e poi per isolare

Bruno dammi una garza

grande

poi facciamo subito

l'ecografia perché se

metti che l'ecografia ti dice che

è peggiorato

in maniera critica

e non sia che stiamo a impazzire

tu avevi programmato

secondo e terzo segmento come resezione

avevo programmato o un terzo

ma c'ha un ramo

non so se l'ottoressa ve l'ha fatto vedere ma penso di sì

ha un ramo per il segmento 2

che sembrerebbe infiltrato dalla lesione. Allora avrei preferito fare un segmento solo il 3,

solo un 3, ma temo che dovrà fargli anche un 2 per questa infiltrazione che adesso controlleremo

anche all'eco. Comunque hai già detto che quinto, ottavo e quarto sono sufficienti.

abbiamo fatto la volumetria anche con la lobotomia sinistra

con l'efaciatomia sinistra

no, ma con la lobotomia sinistra

abbiamo una sensuale sopra il 45%

quindi non c'è problema

per lui

ormai ci siamo ridotti a fare la volumetria

quasi in tutti i pazienti

quasi, dico perché

sono sempre peggiori i malati che operate

probabilmente

che se ne dica tra la chemioterapia

la parte cirrotica, gli stiatosi

eccetera

E con questo Alps di cui io sono un pautore assoluto, temo uno dei pochi, ma va bene lo stesso.

Beh, però questo voglio dire, chi la sa fare bene, da una chance mica da poco ai malati.

Io ho sentito Lang, quello che è praticamente inventato, lui ne fa una all'anno.

E allora sai, mi sono un pochettino venuti i brevi, ho detto, se lui che l'ha inventata ne fa una all'anno,

perché giustifica

questo tipo di comportamento

vedrà dei malati diversi

dei tuoi

scusa

vedrà dei malati diversi dei tuoi

non lo so io mi faccio sempre

delle domande quando sento questi

grossi nomi che fanno

giusto ci mancherebbe

altro però voglio dire

non credo che tu fai degli azzardi

ogni tanto mi

mi provo a pensare di non abusare di questa tecnica.

Il problema è che non sai certe volte come,

mi sembra che questa tecnica faccia correre meno rischio al paziente

di un'epatetomia alla cieca, anche se l'hai misurata sufficiente.

Certe volte il volume non è sintomo, o scusa, sinonimo di funzionalità.

Questo ormai è dimostrato.

Quindi avere un fegato grande...

Ma voglio dire, abbiamo un fegato davanti lì, che è grande e pieno di ciccia.

esatto

l'alps per me è una

che va nella direzione del tuo commento

nel caso di dopo lo vedremo

se è il caso di fare un alps o meno

ma la sensazione è quella lì

un volume sufficiente

ma su una paziente che vediamo

ma non anticipiamo nulla

perché se no si perde

la sorpresa e non è giusto

posso avere il pedale del bipo a destra?

nel piede destro?

grazie

me lo puoi mettere di qua, grazie

grazie

allora, io non è che non voglio mettere

l'altro tre quarti, devo capire dove metto

fammi vedere qui a sinistra se può essere utile

se riusciamo a metterlo qua

che dici?

ci può essere utile per sostenere

per aspirare forse

poi quando l'hai messo

se gentilmente ci fai vedere

un campo esterno

così anche noi vediamo come

sono le distanze

assolutamente sì, te lo faccio

adesso puliamo il campo esterno

la ferrista ha subito fatto tutta una pulizia

perfetta

la bruna numero uno

delle ferristi italiane

sta pulendo il campo per farvi vedere una cosa bella

vedi come sei fortunato

con i collaboratori

si si si

le hai scelti tutti tu personalmente

o hai avuto una fortuna sfacciata

a trovarti lì

qualcuno l'ho scelto

qualcuno mi è capitato

Ma la fortuna è stata che quelli capitati si sono adattati molto bene.

Alcuni sono lì in aula che saluto, bravi ragazzi, ciao, bentorni al lavoro, divertitevi pure.

Sperando che stiano guardando il capo, perché se poi non guardano il capo è ovvio che...

Guardano certamente tanta gente che se non fanno dei segnali molto importanti non li riconosciamo.

Ma so che ci sono perché mi danno dei feedback telefonici.

Ecco, vedi.

di messaggi

tipo

sbagliato intervento

ah

ciusca

si sono abbastanza

in confidenza

insomma

critiche

critiche

critiche grosse

no no

sono molto

sono aiuti grossi

che sono lì

a vedere

grossi intenzo

bravi

insomma

non grossi

e tutte donne

anche lì

a tutte donne

vi ho mandato

ho scoperto

che c'è anche

una tradizione

via web

molto interessante

vero?

forse avrebbe la pena

di ricordarla

perché

C'è gente che ci vede via web, ho un collega di Catania che mi ha scritto che ha visto l'intervento via web, purtroppo in bianco e nero, ma via web, non so perché in bianco e nero.

Questo è uno dei tanti misteri delle telecomunicazioni.

Lui è Juventino.

Ah, allora ha fatto apposta, c'è una selezione nei colori del suo apparecchio, del suo computer.

Ti interessa, se no oggi non è il tuo giorno, vero?

no direi proprio di no

ma c'è qui un interista al tavolo

che è entrato in lacrime

per quella squadra lì

sta cercando di vincere il campionato mondiale

di come dire

inefficienza

va usiamo 8 termini

questa è un'ansa che non vorrei

aprire guarda dove è andata

e adesso più in basso

vai più rischi

ma forse non ti serve andare tanto

no no è la sua per fare entrare il tre quarti

per non farlo passare dentro a un'ansa

allora

ci siamo quasi

prendiamo un po'

metto un altro tre quarti

e poi dopo facciamo vedere ai colleghi

la pancia da fuori

allora andiamo un po'

un riposo di falciforme

quale sarà questo qui?

fa vedere?

mettimi di destra scusami

aspetta perché qui c'è la scissura

mi sembra di vedere questa la scissura

e questo potrebbe essere il falciforme

un residuo di legamento rotondo

non sarà recuperabile

potrebbe essere qua sotto

se riuscisse a vedere

sarebbe una bella cosa

potrebbe essere questo qualcosa qua sotto

però bisogna essere dotati

di una discreta fantasia

questo potrebbe essere qua sotto

voglio staccare questo duodeno

eh certo

staccando il duodeno probabilmente

qualcosa di più si vede

mi daresti per favore una forbice

non si riesce più a seguire

anche la voce è intermittente

adesso no, è migliorata

la situazione è migliorata

sì, attaccato

attaccato proprio

di venirci in conto

ecco l'importante è che non sia infiltrato

perché non è detto

che sia così scontato

che non lo sia

è lì il nodulo?

eh sì

secondo me sì adesso ti ripeto

anatomicamente dovrebbe essere lì

però adesso facciamo l'eco perché non vorrei mai

oddio questa roba qua

sembra infiammatoria

così come aspetto

no qui sotto guarda

non dove ho staccato ma qui dove

però spero di sbagliarmi

anzi mi sbaglierò sicuramente

adesso facciamo l'eco

speriamo per il cuoco

speriamo che continui a cucinare

perché noi avremo anche il pensiero di

se è bravo

scusa, se è bravo

io di solito li opero

poi i miei collaboratori godono dei vantaggi

capito?

c'è un contratto tra voi così

che

è proprio una scelta

non posso dirti cosa fanno

alcuni dei miei collaboratori

con quelli che ho per io

perché siete nella città del Vaticano

vedo che stai usando una pinza

con le punte leggermente ricurve

si è una forbice perché quando vado qui

non vorrei usare più il

no dico le pinze da presa

ah si questa qui è una

una pinza di Olmi cosiddetta

si l'ho disegnata io

ah si?

Sì, sono mortificato, ti chiedo scusa.

L'ho disegnata io tanti anni fa.

Ebbè, hai fatto una gran bella cosa, complimenti.

Ma anche altri strumenti della Storz e della BB.

Questa è una pinza molto intelligente, secondo me, perché è utile.

L'avevo disegnata per la chirurgia colica, per girare intorno alla mesenterica.

Infatti io la uso probabilmente nel colmo, ma poi mi sono talmente affezionato che la uso un po' dappertutto.

Una signora pinza.

L'ho vista adesso e ho detto, ma guarda, guarda, Iovine che usa le mie pinze.

Spero che tu abbia ancora il copyright, allora.

Un po' più scomodo, sì, ancora.

Allora, vediamo un po' se riusciamo a...

Vieni qua sotto, mi dai l'aspiratore?

Allora.

D'altra parte, qualche lacerazione splenica si può mettere in conto durante la gastrotomia.

Per me è l'ora dell'eco, ragazzi.

Così cerchiamo di capire dove siamo.

allora aspetta fai prima

fai una ripresa

no vabbè facciamo prima l'eco poi ti faccio

della ripresa esterna

allora facciamo l'ecografia

cerchiamo di capire dove siamo

col nodulo

adesso ti facciamo

switchiamo sull'eco per favore così

anche loro vedono

no non la faccio da qui scusa entro da qua

mi è più comodo

no no stai in mezzo

non entro prima te

è uscito il tre quarti

Prova a spingere il 3 quarti, basta, prova adesso, metti dentro la telecamera, vedi se è dentro, controlla che sia dentro il 3 quarti, è uscito? Sì, è uscito, tira fuori, è entrato, torna dentro dalla metà, sei attaccato? Ok, dai, via, attaccate pure l'ecografo, riduci l'altra parte, dall'altra parte, voi cosa vedete adesso?

vediamo vediamo l'immagine ecografica è orribile il fegato è inguardabile ti riduci ancora il depth

fermo lì guardate che fegato è una cosa inguardabile sembra un groviera si è inguardabile

una cosa che non è una cosa veramente allora aspetta un attimo ecco così questo è il lobo

sinistro, qui sono proprio sul margine esterno sotto lo stomaco, adesso vengo medialmente,

la lesione è quella, la vedete? Sì, sì sì. Eccola lì. Quanto misura? È più grande

di quella che è, perché questo signore a forza di occuparsi dei gatti, questa è la

la lesione, c'è un tessuto sotto che non è chiaro, ma secondo me, aspetta fammi

levare la garza che non ci sia anche una componente iatrogena della nostra

ecografia. Aspetta, vediamo un attimo la garza. No, non era la garza purtroppo.

Allora mettiamo sotto la pinza tua. Allora, via. Aspetta, ma te la fammi vedere lì un attimo, scusa.

Non so dove metterla. Eh? Si piega la, si piega le cose. Porca miseria, non so perché.

Allora la lesione è molto più grande di quella che ha fatto anche una settimana fa

una CEUS, una ecografia con contrasto, che la visualizzava più piccola,

ma a me non mi sembra tanto piccola.

Vedi, va anche di qua, una specie di effetto classica,

aspetta, ecco qua, con la vena in mezzo.

Quella è la biforcazione, poi questo è il ramo a sinistra della porta, non so, sono un po' perplesso.

Il ramo di destra, questo è sempre lui, questa è la parte destra del fegato residuo, questa è tutta

la parte che dovrebbe concettualmente rimanere e poi girando medialmente, andiamo a vedere i materiali

dentro, scusa se non lo vedo, e questa è la lesione. Adesso switcho un attimo, vedete dov'è la telecamera,

e guardate, memorizzate l'ecografia.

Sviti un attimo nella telecamera video.

Vi faccio vedere dove è.

No, no, la video.

No, no, fai un freeze, se vuoi.

Ti faccio vedere dove è.

Qui è esattamente la lesione che è sopra la lesione.

Ora, a parte che devo ancora isolarla qua su,

perché vedete che è ancora, vai vicino,

che è ancora attaccata,

e ho la sensazione che arrivi fino a qui.

Torna sull'eco.

È ben alta, eh?

eh sì

è da sotto, torna sull'eco per favore

sei sull'eco?

sei sull'eco?

adesso sì

ok allora

possiamo provare a fare

la mia sensazione è che se sbagli il piano

dopo non la recuperi più

questo fegato qui non la recuperi più

quindi bisogna avere

delle certezze

proviamo da sotto, scusatino telecamera

aspetta che giro là

sto facendo ecografia alla rovescia

cioè sono sotto il fegato

sotto il fegato

fai vedere il campo

in queste stazioni non è visto nessuno

l'incomodo patologico

suizio sul campo che vi faccio vedere il piano

dentro alla telecamera

ok si vede

sono sotto al fegato adesso

verso l'iro

tornate all'eco così loro si rendono conto

scusate vi faccio lavorare

il mio tumore di stale

solo che poi non sta fermo

perché è molto alta

vedi perché qui è diventato un 2-3 di quelli veri

perché non è più un 2, un 3 solamente

ma proviamo a passare da qua

è a cavaliere tra i due segmenti

ecco adesso, guarda la vedi?

sì la vedo

adesso quella si vede

eccola lì, guarda come si vede bene

no non c'è bisogno

volevo vedere se l'immagine che vediamo

questa è l'immagine in cui si vede meglio

non sembra una trombosi

sembra solo

è schiacciata la vena

esatto

sembra quasi capsulato

che strana cosa

perché nell'altra immagine

non è cancro

non ha una pseudo capsula

guarda qui

eccola lì

non sembra di avere una pseudo capsula

quasi

Va come si staglia sul resto del parenchima? C'è un bozzetto a destra, vedi? Sei quelle zucche del pellegrino, no? Con la bocciotta e il capellino sopra.

Ottima immagine.

È un po' così. Benissimo, questa è un'immagine perfetta, vale la pena di fotografarla.

Spero non sia un nodulo satellite quello sopra, vedi?

Sì, però voglio dire, io non ho certo l'esperienza per esprimere giudizi su una cosa del genere, però non mi sembra infiltrativa sul vaso che le passa sotto.

Sul vaso no, quello che non ho capito era quell'immagine che si vedeva prima perché a questo punto mi viene il dubbio che sia più la sua malattia, questa vedi?

vedi questa irregolarità così diversa, vedi il nodulo si vede, sotto vedi quell'immagine ipoecogena però che non è vascolare perché vedi non ha un, è proprio un'irregolarità di, guarda guarda questa non è bella.

Che se ne dica, mi fai vedere dove sono?

vabbè adesso proviamo un attimo

a vedere una cosa

dammi qualche cosa

dammi la giovanna

dammi la pinza di croce

adesso la chiamiamo

donna davanti

chiama la pinza della storia

giuro giuro

sul catalogo si chiama

croce olmi perché tutte le cose

che facevamo noi come i miei

lavori portano sempre

lo stefano come coautore addirittura anche nella mia lettura diciamo al congresso della sic del

2000 le monografie sai quella della sic che la mia era sulla laparoscopia e oncologia c'è anche

sempre il nome il nome dello stefan di me non stavo facendo tanto adesso per caso che ci sta

facendo tutto dei ponti cutanei microscopici piccolini che forse sono non c'entrano niente

però ai problemi dai voto hai fatto qualche cosa di farmacologico dici ma gli hai fatto l'antibiotico

sì un'ora fa adesso non hai fatto nulla di nuovo fate vedere i colleghi dove abbiamo messo i tre

Sì, lo vediamo, lo stiamo vedendo.

Adesso vediamo l'immagine.

La faccio vedere da una telecamera.

Perfetto.

Vabbè, così va bene.

Basta così, basta questo.

Ecco, questo è uguale, uno dei due.

Sono due e tre, l'ombelico è questo, vedete la pancia non è piccola.

Sì, sì, no.

Un paziente sul fianco di destra, 45 gradi.

Girato verso destra, 25 gradi.

25 gradi, girato verso destra un po'.

25 gradi?

Sì, 40.

Ah no, di più.

sì perché da qui non si apprezza

è perché è grosso

ecco è così guarda

la posizione esatta è questa

così sono dritto

è una bella inclinazione

adesso devo decidere dove mettere

dimmi se

l'impressione è posta

ok

il cortisone non ha mai ammazzato nessuno

dai telecamera

no anche perché guarisce tutti quindi

eh appunto

allora adesso andiamoci a staccare la nostra

Sono a fondo corsa qui ragazzo, c'è un po' di margine?

Qui c'è un po' di margine?

Ok, dammi...

Via i legamenti di sinistra.

Proviamo, sì.

Vai avanti con tre trocker?

No, perché non ho deciso di mettere il quarto, sono un po', hai capito?

Sì, sì.

Perché non ho ancora deciso...

Siamo ancora interlocutori, per cui...

Sì, sì, sono...

Qualche volta a forza di far pirla così, non in questo caso, ma finisco con tre.

A forza di pensare dove metterlo, alla fine...

Sì, sì, l'intervento va avanti, succede.

Ma è successo così anche nella chirurgia del colon, eh?

Eh sì.

E qualche volta io mi inquietavo quando vedevo i più giovani andare avanti all'infinito solo con tre trocker, poi arrivavo io e gli dicevo adesso anche se avete finito mettete un altro da cinque.

vediamo questo

già sposcato durante il percorso si

prendere matteo

attenti a diaframmatica qui perché qualche ecco per esempio c'è una clip qui come chi

Ho visto una clip? Non me la sono sognata.

Aia, ho buttato una diaframmatica, temo.

L'amino aspiratore?

Ho visto una clip, è possibile.

Questa cos'è?

Chi ce l'ha messa una clip qui?

Sì, c'è una clip.

Certo che...

Non c'è una?

Questa qui.

Ah, sì, sì.

No, è un emo clip.

No, ma questo è un emo clip precedente.

Allora la domanda è chi ce l'ha messa? Se ce l'ho messa io, perché abbiamo messo Nemoclip qui?

Non eravate andati a sinistra, no?

O emigrata magari, è finita lì per caso, forse non è su un vaso, ma sta di fatto che adesso sto chiudendo il tema di aver lacerato una sovraepatica e una diaframmatica.

diaframmatica si il problema è che se non faccio le mostre fai una cosa metti l'altro tre quarti

che non volevamo mettere così lo usiamo come aspiratore intanto lo metti qua su alto attento

dove esci perché io si mira verso l'alto non andare verso il basso verso metti dentro l'aspiratore

si è stato molto basso

vabbè

devo vedere

che doveva essere

vediamo se riesco a vederla

tirami sul diaframma

così non vedo niente

qui c'è qualcosa che

questa è sicuramente la diaframmatica

la domanda che si pone è

quella clip l'ho levata io

la spira non vedo

lascio eh

via via

sembra presa

non capisco però

mi sono rimasto un po' male

per la presenza di quella clip precedente

dammi l'aspiratore da me

è aperta l'acqua, si?

dai, sparate forte l'acqua, grazie

non l'ho presa proprio tutta

tutta, un po' di perdita c'è

non riesce a usarla bipolare

per fare quelle volte

sai cos'è che non

sono molto contento perché non vedo

non so cosa sia

non vedo la distanza tranquilla

sulla pratica sinistra che potrebbe essere lontana dovrebbe magari magari è meno lontana di quanto

non sembri esattamente per quello che sono un po perché col diaframma lì conservatore si è pizzicato

come va il malato?

si vede un pochino dei gas epitronici in sinistra

eh madonna allora

ispira

dammi un'altra zona, non mi piace

non tanto sul lido come sulla del lido

vado a lasciare questa e la prendo da qua

ma sembrerebbe la diaframmatica qua vedi sembrerebbe perché sembra sembra tirarsi

dietro sotto le clip però a quel livello lì con una morfologia del fegato sinceramente

non proprio

potrei mettere anche un punto

chiarissima

la sovraepatica

in fianco a lì

può essere non tanto lontana

sì io me l'aspettavo più centrale

perché questo è il segmento 2

però

non è detto

non posso levarla

o la metto dentro da qua

perché questa forse l'ha presa

però

aspira bene

però dobbiamo prendere una decisione

per qui non succede niente

dunque

sono molto perplesso sai

no no

ti capisco assolutamente

forse stavo trovando

alcuna scusa per aprirlo ma

ma

certe volte i messaggi divini bisogna

è una decisione che solo tu

puoi prendere voglio dire

eh sì certo

io personalmente con

l'esperienza infima che ho

rispetto alla tua

sicuramente

non andrei avanti

in laparoscopia però

insomma

se riuscissi a fare le mostre

se dovessi

possiamo mettere anche un punto

ma il problema è riuscire a spira

a capire

ma sinceramente

con un punto se riesci a passare un punto

le mostre si la fanno

poi dopo devi scappare via quando arrivi lì

però dal fegato

no non mi piace perché non sono sereno

gli do una coltellata

solamente quando abbiamo aperto

so dire se abbiamo fatto bene o meno

potete passare alla luce

alla

pazienza

potete passare

alla luce

ma anche se non servirà

moltissimo

ci avrai anche un conforto

tattile no dopo su quel fegato lì no oggettivamente già era abbastanza complesso senza questa

complicanza lo puoi drizzare se vuoi un po' peccato però però va bene lo stesso cambiamo

la solda dov'è rosa che cos'è no dimmi dove devo fare il buco scusa così alto

matteo fa il buco dello show montiamo un attimo rosa anche perché la joan si

ha fermato il sanguinamento

quindi

quindi

va bene

ce l'ho già

almeno

non so se voi vedete

allargategli l'immagine

vediamo l'immagine esterna

adesso vediamo

il divaricatore

eccolo qua il divaricatore

questo

e questo

adesso vi faccio vedere

va bene così

Cercate di mettere dritta la telecamera per favore, sì perché è storta vedi, prima devo aprire e poi dopo metterò quelli lì, cosa dici?

Ok, puoi drizzarlo un altro po', va scusa.

Qualcuno può mettere la telecamera dritta?

Da lì, da lì, da lì, da lì, da lì.

Gire? No, dall'altra parte.

La mia mano indica sopra o sotto, vai, vai, vai, vai, vai, vai.

Alto, alto. Ok, basta, fermi tutti. Visto lì. Quando sei pronta, dai. Sì, sono molto lontano. Ah, perché c'è tutto in mezzo, capito. Va bene, va bene.

Facciamo un taglio, già che ci siamo, sulla vecchia cicatrice. Vediamo di capire poi se è sufficiente o meno.

non ci siamo scelti un caso semplice per fare direi che i malati hanno sempre delle

complessità anche molto belli da vedere è per l'amore del cielo e che noi non siamo

con solo di riaderenze le già fatte in laparoscopia poi andare dentro con la

spada senza timore di vedere niente. Mi alzate un po' il bisturio elettrico? Non siamo mai

molto, ci segniamo sempre dei casi, a noi piacciono però. Ma piacciono a tutti, ci

mancherebbe altro, anche se sono casi da chirurgia in mano a super specialisti, però un congresso,

un convegno di questo tipo deve far vedere anche queste cose qui, ma che può far vedere

solo interventi di routine routine sì quello è vero però non si fa neanche delle bellissime

figure ma perché scusa si fa vedere la realtà della chirurgia è un insegnamento per tutti la

prudenza il non rischio cioè sono cose fondamentali vanno insegnate allora allora qualcuno si metta

allo zoom perché sennò i colleghi da là non vedono un cacchio. Matteo scusa, fai dove

spiegati, qua? Niente, facciamo un po' di... Allora, ricomincio la domanda, la faccio prima

ancora in maniera... Qualcuno si può mettere allo zoom affinché i colleghi vedano? Dammi

la spatola per favore. Sì, bisogna ridurre lo zoom della telecamera in modo tale che

possano vedere un po' più dentro. Ok, ok. Fermati, puoi capire se siete dritti perché

no non sei dritto vedi dall'altra parte dall'altra parte ancora ancora ancora

ecco alto aspetta aspetta aspetta ti tiro un po' basta ti tiro quello lì

Matteo forse ce la fai a metterlo qui si è quello lì è quello lì quello lì è quello da metterlo

lo metti lo stesso basta senza esagerare nel tirare perché sennò mi sposti tutto

Adesso

Dammi anche quella di mezzo che non si sa mai

Comunque la cosa

La prima cosa da fare è controllare l'emorragia

E poi ovviamente convertire

Certo

Sai un malato cirrotico bene o male

Se stiamo lì e lo facciamo sanguinare

Poi lo trasfondiamo

Alla fine gli facciamo un danno molto maggiore

Di un taglio

Non ho dubbi su so

Non hanno una

Compliance tale da poter giustificare

Capito

capito? Tira di qua, senza esagerare un po', per poter tollerare manovre, torture, eccetera.

Questa è sull'emostosi, già che mette la testa in su, un attimino ancora un po', mi allunghi questo, grazie.

Mi dai l'altro ecologo così? Questo è il legamento falciforme, sì è proprio lì, guarda, questo è il legamento falciforme.

purtroppo non si vede bene adesso cercheremo di il campo è quello che è

qualcuno aiuti a mettere la luce nel posto giusto

allora girato il malato verso di me ok e abbassato un pelino il letto non molto

perché sistema meglio la luce quando sistemate cercate di non girarla se no

spostate anche la loro visione mi dai un bulldog quello che hai caviamo

mettiamo questa Matteo così mettiamo, dammi un, questo va bene, eh no, c'hai una più grande, una pediatrica angolporto, un semiretto, va bene anche questa, oh proviamo, Matteo dovresti, aspetta un attimo, ecco, eh no sei già mollato, vedi non vedo un cacchio, devi mettere la mano sotto all'aumento, attento sulla pinza, ma facciamo così guarda, dai, via, vediamo la pinza, fammi vedere, un attimo che faccio le mostre e poi parliamo,

L'ho presa? No, adesso forse l'ho presa.

Isoliamo un po' il fegato, stabilizziamocelo un po'.

Dammi l'elettrico.

Questa è l'essoniana.

Allora, vediamo se l'abbiamo presa.

Ti ricordi il duodeno di prima?

Sì.

Un amico lì qui.

Non dovete esagerare con lo zoom, se no loro non capiscono niente.

Il pedale del bipolare, di qua, di gran, di nuovo, su.

Mi fermo lì.

Mi capisco.

Bruna, dammi il Clem Cavalli, il mio German.

Non mi pare meglio il...

Era quella che era tenuta, scusa.

Piano piano, non mi pare meglio la...

Dottore, è grasso, cerca di darci una mano.

Non ci arrivo.

Fai vedere se non capisci dove sangue, se non capisci dove sangue.

È da me o da te?

Chi vede bene.

Sembra quasi dentro, vicino al fegato.

Vedi? Proviamo.

isoliamo un po' meglio dai

dammi il bipolare

la vena dovrebbe stare un po'

più anteriore

un po' se l'hai dissecata e spinta verso destra

non so ragazzi

loro vedono quello che vedete voi

se vedete voi vedono anche loro

se non vedete voi

tieni così Matteo

e la vena è stata spinta dalla parte opposta

insieme al gruppo l'imponente

e si vede che non si è vista

pur essendo anteriore

dimmi quello che vedi

se vedi bene

vedo che stai lavorando

noi vediamo

la distanza adesso è una distanza intermedia

guarda il nodulo dov'è

se si può avvicinare un pelino

ecco così perfetto

guarda questo è il nodulo

è infiltrato

come ti ho detto

il rischio è che infiltrassi il piccolo mento

che è questo

è appoggiato lì

almeno la parte diciamo

quello strano tessuto che hai descritto prima

rispetto alla parte pseudocapsulata diciamo così

quel tessuto strano che tu definivi così

è questo qua che stai staccando adesso

giusto?

adesso rifacciamo l'ecografia perché guarda

questo è il grasso piccolo mentale infiltrato

vedi questo qui?

sì

perché questo è il nodulo

adesso quando ho fatto un po' più di chiarezza

ti faccio

il nodulo ti assicuro

senti metti un dito Matteo

senti quanto va dietro

è nodulo anche quello che noi dicevamo

che cosa strana

quella lesione

ti assicuro che va qua dietro

fino a qua in fondo

adesso piano piano faremo

piano piano

dai sto

dammi un tracigio

che ce l'abbiamo? Dov'è? Vorrei riuscire a fare un po' meglio le mostre su quell'accidente di sovrappartita.

E finché non tiri su la parete posteriore non ce la fai mica.

Un punto. Dammi una... non riesco a capire dove cacchio è la perdita, fai vedere. Cos'è questo?

Ragazzi io capisco la testa, ma spostate la telecamera, io devo vedere.

Dammi un punto, non riesco a capire dove salgo, se è da qui o da là.

Ammesso che sanguina, adesso sembra non sanguinare più.

Dai, tieniti, facciamo il piccolamento, il legamento posteriore.

Si intravede il caudato sotto, quell'orribile cosa che c'è di sotto è il caudato.

Adesso cerchiamo di farlo vedere un po' meglio. Questo qui.

noi adesso non lo vediamo

perché ci sono le teste

c'è la mia testa

inutile

no no

ho visto dove sta

dammi un puntino

ed è una diaframmatica

la diaframmatica che andava probabilmente autonoma

sembrerebbe nel fegato

sembrerebbe

che non è neanche così raro

no

qualche volta lì sembra che ci sia un carrefurt

la diaframmatica è una sovraepatica una roba adesso vediamo se così non mi sono sbagliato

ma mi sembra che sangue da qui allora tieni il fegato Matteo giù un attimo lo potete voltare

un altro po' passato di me grazie la testa Matteo spostate la telecamera è molto scuro

si da un cacchio andiamo a levare un 3 quarti un clamp alla volta Matteo dammi una molle

Provo a levare il German, non so se è quella ma ecco, vedi che è lì sotto, c'è un altro

punto 4-0, Mikulis, metti la Mikulis sul fegato, è lungo anche il malato è lungo, dammi un po' di...

Sì, sì, temo che fosse proprio una sovraepatica infelice che finiva nel...

Nella diaframmata.

Sì, scusa, nella diaframmata che finiva direttamente nel segreto.

Sembra, almeno, così, tieni così, vedere?

Tieni così, eh, ce l'hai?

Lato, come si dice, è ciurlato, è due, al terzo c'è in parte la bestemmia.

Pinza.

adesso proviamo a levare questa scusa sclampo anche questo bascula marco mario forbici adesso

voi lo so che non vedete un cacchio ma sto lavorando in un buco sì sì ma tu devi fare

il tuo dovere

vediamo se l'abbiamo presa

non ancora

è fegato

c'è una feritina del fegato

dove abbiamo messo le clip?

sopra, è una sovraepatica

ma nella parte in cui abbiamo messo

è una diaframmatica

nella parte in cui abbiamo messo le clip

la parte epatica si era un po' lacerata

e sanguina da lì

quindi

la parte diaframmatica l'ho già

fatta le mostre

entrava decisamente nel parenchima

entrava nel parenchima in autonomia

vorrei capire però

quella clip

lì chi ce l'aveva messa

non ti verrà detto

perché teoricamente

lì non doveva esserci

lì può essere solo

stata messa

ok chiudiamo e rifacciamo la paroscopia

io credo avesse zampine

per andare lì

come una cinice cinese

Allora, pensavamo di chiudere e di rifare il laparo, va bene per voi?

Direi che mi sembra un'idea geniale.

Allora, vediamo un po'.

Ok, allora il nodulo è questo.

Fammi un'ecografia nuova.

Allora, ricominciamo.

Allora, fammi vedere, per favore.

Ecco, fate vedere l'eco, grazie.

Riduci il depth, quello lì.

Poi ci fai una marcatura sulla glissoniana del punto dove la…

adesso ti dico lì da sotto si vede bene

perché vedete l'eco voi?

no adesso non ancora

adesso la facciamo vedere

ci sta andando?

no nero

adesso arriva

ok esterno

abbiamo il nostro Bortolai numero 1

il tecnico perfetto

che gestisce tutto

quasi tutto

non si vede?

no arriverà

abbiamo cambiato sonda

dai via quella lì che non serve a niente

è attaccata la sonda nuova

ci dà la giù quella vecchia

e anche il gas così non inizia

si vede?

no, nero

tocchi qui Mario, cambia

eh ho capito

dai metti la manica

stai qua

ce l'abbiamo fatta?

sei nero

è andata?

ci si è modificato

lo schermo

Adesso lo vedi?

Ha finito, ha finito Giovinetti

Dovresti vederla adesso, no?

Aspetta, aspetta

Adesso dovresti vederla, giuro

Perché io vi vedo

Proce, pronto, prova

Pronto?

Mi senti? Vai e vieni, non ti sento bene

Ascolta, prova a rimettere la telecamera in...

Poi vediamo se...

Dammi la spalla

Ah, grazie, un trauma così

Io non so se lo vedono, io lo vedo

è questo quello che si sente qui sotto Matteo

questo

è esattamente questo qui

dammi la clemmer

ecco adesso è ricomparsa l'immagine

è ricomparsa?

si è ricomparsa

allora tu senti l'eco?

vedo l'eco

adesso ti faccio vedere

allora ti faccio vedere

allora ricominciamo da capo

questa è

ragazzi si eh

non voglio neanche porre il dubbio

la lesione è questa qua vedi

Falco non è che si è alleggerito un po', no? Aspetta un attimo che adesso se riesco a entrare con la mano, se non riesco neanche a mettere la mano, capisci che diventa difficile.

Allora, questa è la bifurcazione portale di destra, qui stiamo andando sul lato sinistro, e qui compare, vedi quell'immagine lì?

muovi la clammer

Matteo

la punta

ti voglio dire che ho messo una punta lì dove c'è il dottore

la vedo bene

è una clammer

sul nodulo

che abbiamo visto là sotto

adesso leva la clammer

a parte il fatto che

adesso si vede benissimo

che sia più di un nodulo

è un grappolo

guarda, ce n'è uno staccato

lì di sopra, giusto?

Sì, quello lì a sinistra.

Ecco, staccato. E sotto c'è un altro più oblungo.

E poi c'è anche un nodulo quassù, in alto, se lo vedi sotto, glissoniano.

Sì.

Non so se lo vedi. Volevo andare a vedere, andare anche a destra per non avere sorprese, avere mille noduli e noi...

Dio, dire se questi sono tutti noduli di generazione o altro?

Ma credo che lì sappiamo bene che è solo l'istologia che ti dà il reperto definitivo. Quanti noduli chi fa per dire la radiofrequenza li fa senza sapere che cos'è. È così, no?

Non lo dire però perché ti potrebbero uccidere.

ho capito

io non sto dicendo

che fanno male

io dico di sì

che fanno male

io non lo posso dire

d'altro canto

è una realtà

nel dubbio viene folgorato

per il chirurgo

è chiaro che la controprova

la tua controprova

di chirurgo

espertissimo

in chirurgia del fegato

sarà quando l'anatomo patologo

ti dice che cos'è quello lì

nome, cognome, indirizzo

ti voglio far vedere

dov'è il mark che non lo vedo

ecco lì che risalta fuori

adesso ti voglio far vedere una cosa

se riesco a trovare il marcatore

dov'è il mark

allora

voglio far vedere questo

questo è il tronco

e il tronco è la parte orizzontale

del ramo sinistro

questo è per il segmento 2

e questo

credo che sia per il segmento 3

qui non capisco

se una trombosi entra

nel portale

temo di sì

beh lì

sembrava suggestiva

si vede benissimo

si vede il grigio

poi lo scuro del sangue

esatto

Certo, diciamo che questo pezzettino di sigaretta grigia è dentro il vaso.

Questo dovrebbe essere purtroppo, se questa è una trombosi del ramo segmentare non è bello.

Questi sono i rami per il 3, questo per il 2 e qua stacchiamo i rami per il 4.

Io credo che ci siano pochi dubbi sul fatto che quel tessuto grigiastro sia endoluminale.

Prima non si apprezzava, sai bene, con quell'altra cosa.

Prima non si vedeva.

Questa purtroppo è una trombosi endoluminale.

Quello lì è un trombo dentro che sta entrando nel tronco principale.

Si affaccia, voglio dire.

Tu puoi anche spremerlo, lo so adesso.

si l'aspetta proprio di un trombo

per quel che vale la mia opinione

sposerei

con certezza quasi

questa ipotesi

è dentro

sembra quasi

guarda come passi bene

quando fai il passaggio

vedi la punta

verso il vaso aperto

addirittura sfrangiata

Non verso il tronco principale, che c'è un bombè, dall'altra parte, sembra quasi sfioccarsi. Dove segni adesso?

Vedi? Secondo me è quello.

Purtroppo temo che tu abbia ragione.

Però non c'ho mica gli occhi tuoi, io sono un anziano chirurgo che quando studiava medicina non c'erano neanche gli ultrasuoni.

No, è un tumore non capsulato, infiltrante, con la trombosi settoriale, devo dire che...

L'aspetto pseudocapsulato che vedevamo con l'ecografia di prima era una bella speranza.

No, è di questo nodulo, è parzialmente di questo nodulo qui, vedi.

No, qui il problema è che l'indicazione rimane sempre più discutibile, molto più discutibile.

Tu devi fare il bene del malato, non è che devi fare la chirurgia per l'esibizione.

No, no, quello sicuro, no, no, quello sicuro.

Tanto sappiamo che gli interventi li sai fare bene, non è la tua troma.

ho superato quella fase

sto scherzando

se ti fa piacere ci ridiamo sopra

perché sennò diventa tutto troppo serio

no, ti dico la verità

che anche poi se tu la guardi

adesso ecograficamente

io mi sto spostando

verso i segmenti

c'è una lobettomia sinistra

e qui

vedi questa parte

la marco con la mano

ci stiamo spostando

verso la linea mediana, quel vaso lì che indicavi prima cos'è?

Sto guardando, credo sia un ramo del quarto.

Devo considerare che stiamo anche operando in anestesia locale, tutto questo non aiuta.

Però mi sembra che tu anche ieri eri sempre lì in anestesia locale.

Sì, perché l'anestesista è lo stesso e quindi avendo lo stesso anestesista la locale è sempre la stessa, un po' scaduta anche.

Sei tu che imponi l'anestesia locale, però nel tuo reparto.

Sì, sì, sono io, sono io, sono io.

Basta? Allora di che ti lamenti, caro?

Hai ragione, anche tu.

Allora, qui sono andato nel segmento nel 4B, quassù, e nella 8 faccio una gran fatica a passarci,

però vi assicuro che...

Allora, vediamo un po' se avvichiamo la sua repartica, se riusciamo.

Sai, voglio essere certo, prima di non operare uno...

Mi sembra un dovere acquisire il massimo delle informazioni.

Perché vedi ho la sensazione che anche dove si stacca il ramo del quarto,

quassù ci sia, vedi?

Sì, vedo.

E allora qui diventa un epateto bisinistra e lui non la regge.

Questi sforzi sono dovuti al fatto che non passa la mano tra la parete e il fegato.

E non aggiungo altro.

Tra l'altro al di là del problema, la volumetria, così questo fegato qua fa schifo, è la verità.

Guarda qui, guarda, guarda, guarda, anche qui, guarda, brutto, questa è trombosi, ok ha una trombosi, portale più esteso di quella di rame segmentali 2 e 3, guarda qua, guarda qua, guarda, ok, basta.

Mi chiedo scusa, guarda la differenza di qualità tra questa ecografia gestita così a pancia aperta rispetto all'altra.

Ragazzi ti ha dato delle informazioni che prima non avevi.

Senti io non andrei avanti, siete d'accordo?

Vuoi la mia opinione? Sono d'accordo.

Sono d'accordo.

Mettiamo un drenaggio per favore e diamoci una mossa che facciamo l'Alp stop.

Senti ci sentiamo dopo, adesso mettiamo un drenaggio e chiudiamo, mi dispiace, alla prossima.

Non so se ci sarò ancora io per l'altro intervento, comunque colgo l'occasione per salutarvi tutti.

Grazie per la collaborazione, saluti a tutti.

Grazie a te, ciao.