G. VITTORI asporatazione fibroma 7-8 cm utero

Allora buongiorno a tutti, buongiorno dall'ospedale San Carlo, io mi chiamo Giorgio Vittori, sono un ginecologo, sono molto contento di essere qui con voi durante questa mattinata, vedrete una serie di interventi qui trasmessi dalle sale operatorie dell'ospedale San Carlo.

Allora vi presento brevemente la squadra che abbiamo quest'oggi, abbiamo l'anestesista, abbiamo Marco Sollevanti, abbiamo come ginecologa Raffaella Delfini e poi abbiamo Federico Camilli.

Le strumentiste sono Anna, poi Alessandra e Cristina e abbiamo qualche altro personaggio in sala operatoria, abbiamo la grande caposala Rossana qui accanto a noi che sta sorvegliando.

Allora vi auguro buongiorno e do subito la parola per non perdere tempo ad Anna.

Anna mettiti a favore di telecamera in maniera tale che cominci a presentare tutta quella che è l'organizzazione dei servitori che noi utilizziamo con tutti gli strumenti.

Quindi tra qualche minuto noi cominceremo l'intervento, un intervento di asportazione di un fibroma di circa 7-8 cm in una paziente di 41-42 anni.

E quindi un intervento dal punto di vista della chirurgia ginecologica laparoscopica abbastanza interessante perché si usa moltissimo tutte le tecniche, tutte le tecnologie che sono a disposizione e in particolar modo per la chirurgia riparativa, per la ricostruzione della parete uterina è necessario effettuare molte suture.

Quindi a te la parola Anna, buona giornata a tutti.

Scusa, sono Panzera dall'Aula, tu sei un ginecologo immagino?

Io sono un ginecologo, sì.

Perfetto, io sono un chirurgo che lavora da anni con i ginecologi, a partire da Pardi, adesso con Candiani, per cui gente molto esperta in laparoscopia, per cui vedrò con molto interesse il tuo intervento.

Io sono un grande amico di Massimo e mi è molto dispiaciuto quando Giorgio Pardi se n'è andato.

Infatti, infatti, infatti. Era il mio mentor e il mio punto di riferimento.

Una persona simpaticissima e una persona realmente intelligente nel nostro mondo.

Assolutamente, assolutamente. Buon lavoro, poi ci sentiamo frequentemente.

Allora, sì, guarda, io cerco di guidare molto la comunicazione, sono a tua disposizione per qualsiasi domanda,

anche per fare intervenire anche il pubblico con domande rispetto anche

specifici strumenti. Bene, Anna finalmente a te la parola.

Buongiorno, sono Anna Tullio e cercherò di spiegare in questo momento i gesti di base

ai momenti chirurgici dell'intervento. Voglio precisare due punti in particolare

che tutti gli interventi che noi effettuiamo in questa sala operatoria sono stati

standardizzati dal nostro equipe infermieristico che è abbastanza un bel

gruppo e quindi ognuno di noi in determinate circostanze momento

effettuare lo stesso intervento certamente mettendo in evidenza la

propria personalità diciamo individuale e poi possiamo dire che una tecnica che

noi abbiamo e diciamo effettuato in questa sala per autore quindi può

trovare riscontro meno rispetto ad altre realtà ospedaliere

adesso cercherò di descrivere in maniera sintetica ciò che bisogna effettuare prima dell'inizio di un intervento

innanzitutto quello di controllare il perfetto funzionamento delle apparecchiature

quindi effettuiamo il collegamento, effettuiamo l'accensione e quindi andremo a controllare per prima la colonna laparoscopica

che come vediamo è composta e costituita dal monitor di 16 pollici

Scusa Anna, è un monitor digitale o un monitor classico?

È digitale.

Allora, il monitor ha una visione bidimensionale e deve essere tale che deve permettere una visione nitica delle strutture anatomiche

che è appunto il chirurgo, diciamo, del chirurgo che sta mettendo in evidenza.

A di sotto abbiamo invece la telecamera.

La telecamera è sicuramente una struttura molto particolare, molto delicata, infatti bisogna stare attenti ai eventuali urti.

La telecamera ha un innesto per l'ottica e generalmente durante l'intervento viene rivestita da una copritelecamera sterile.

poi abbiamo la fonte di luce

la fonte di luce ha una caratteristica

quella di emettere lungo il cavo ottico

un calore minimo attraverso un sistema di ventilazione e di ficcaggio

infine abbiamo l'insuffrettore di gas

il gas che viene utilizzato nella laparoscopia ginecologica

e in genere in tutte le laparoscopie

e la nitide carbonica, perché altri gas possono essere fonte di conduzione di energie,

quindi possono trasmettere la corrente all'interno degli organi che sono a contatto con questo liquido.

Questa è la colonna, adesso andiamo a spiegare gli altri strumenti presenti.

Per esempio, quello è l'apparecchio dell'elettrocorruzione. Il nostro compito all'inizio è quello di accenderlo, resettarlo, scegliere il programma e stare attenti a che la piastra passiva è ben applicata e che il pedale, perché il sistema viene utilizzato attraverso una pedaliera che viene posta alla base dell'operatore chirurgico.

Accanto a questo apparecchio abbiamo l'U-Transition, sicuramente è un apparecchio multifunzionale perché ci permette di avere contemporaneamente un effetto di taglio e di coagulazione senza nessun danneggiamento dei tessuti.

Il nostro compito è sempre l'accensione, l'estremità viene inserita al cavo, si mette in standby, spegni il tasto, si accende il ready e a questo punto possiamo fare il test di prova.

Esistono dei tipi di testi, i testi con pedaliera, che nel nostro caso perché usiamo come lama attiva l'uncino, mentre altri chirurghi possono anche utilizzare delle apparecchiature che hanno un'impugnatura manuale, con un comando manuale, quindi abbiamo il test differente.

dopo di ciò presentiamo due sistemi un po' elementari ma essenziali per il nostro intervento

il sistema di erogazione dei liquidi con esprimi SAC

che diciamo, in alto sì, scusi in alto

che diciamo questo liquido è una soluzione fisiologica

che viene utilizzato per effettuare dei lavaggi nel peritoneo

è importante soprattutto stabilire la pressione

che in questo caso è di 150 mm di mercurio

l'aspiratore, il sistema di aspirazione, che è attaccato a un cavo di aspirazione con due cilindri.

Uno vengono aspirati i liquidi, mentre nel successivo i fumi che vengono a liberarsi

durante le coagulazioni che vengono all'interno del pericoloneo.

Passiamo adesso a descrivere i tavoli servitori.

Noi generalmente, in intervento di laparoscopia, distinguiamo due tempi.

un tempo vaginale sporco e un tempo addominale pulito.

Secondo la nostra esperienza è utile disporre i vari strumenti seguenti questi due tempi.

Il tempo vaginale sporco è questo.

Abbiamo tutto ciò che serve per la preparazione del campo.

Innanzitutto abbiamo il campo per effettuare la disinfezione,

Poi abbiamo il manipolatore, il catetere che è già stato inserito alla paziente, il mobilizzatore è molto importante, innanzitutto ha un'inclinazione fino a 140 gradi, presenta due vie, una via di sussurrezione, il manipolatore uterino, abbiamo queste due vie.

Li usate sempre monouso?

Sì, è monouso.

Sì, sì, no, lo vedo, ma li usate abitualmente monouso o anche poliuso?

Sì, sì, usiamo sempre il mobilizzatore monouso in questa struttura.

Allora abbiamo queste due vie, una dove viene insuffrata la soluzione fisiologica per tenere in sito il mobilizzatore

e l'altra invece durante l'intervento all'inizio viene iniettata un blu di metilene

che serve nel caso in cui i pazienti hanno voglia di delle gravidanze per vedere la

proprietà delle tube uterine. Infine abbiamo poi lo speculum a vite che serve per evidenziare la

la vagina e la collins che invece serve per creazionare il collo dell'utero, che servono

appunto per favorire l'introduzione del mobilizzatore.

Il secondo servitore, come vediamo, abbiamo la presenza di tutti gli strumenti laporoscopici,

il sette di biancheria sterile e in particolare voglio descrivere Soframami in alcuni strumenti

che noi utilizziamo in questa struttura.

In particolare abbiamo l'ultra-session, la lama attiva, anche questa è monouso,

e una parte invece poliuso che è costituita da un cavo, dall'adattatore e da una chiave che serve per avvitare la struttura.

Realmente è molto importante effettuare questi tre giri completi per avere l'assemblaggio perfetto dello strumento.

poi abbiamo l'ago di Veres, l'ago di Veres è molto importante perché ci permette l'introduzione dell'insuffrazione di gas

è costituito da una punta e da un otturatore

quella punta viene rivestita dall'otturatore nel momento in cui viene introdotto

che quindi nel momento in cui non trova più resistenza viene rivestita da questo otturatore

per impedire il danneggiamento delle strutture intra-abdominali ed è costituito da un sistema

ottico rosso che si evidenzia nel momento dell'introduzione che poi diventerà verde

nel momento in cui siamo all'interno della cavità intra-abdominale. I crocker che utilizziamo in

questa struttura sono i crocker da 10 e quelli da 5. Nella miomettomia in questo intervento

vengono utilizzati due da 10

e uno da 5

un troche da 10

per l'introduzione dell'ottica

l'altro

sempre monouso scusami

perché so che i ginecologi utilizzano tantissimo

il poliuso

ma abitualmente lo usate

o solo per questa diretta?

no no no guarda

noi abbiamo fatto

una valutazione del costo beneficio

nel corso noi utilizziamo

queste tecniche da una ventina d'anni

e abbiamo capito

dopo aver passato attraverso l'uso del poliuso che è più vantaggioso per tutta una serie di motivi anche economici

l'utilizzo del monouso specialmente quando è di ottima qualità, quindi non abbiamo dubbi da questo punto di vista.

Perfetto, e un'ultima curiosità perché forse le colleghe in sala, utilizzate la pompa di Negea?

La pompa di Neja sarebbe quella per lavare ad alta pressione?

Abbiamo vari strumenti per lavare, per dirigazione e lavaggio, nell'intervento standard, consideriamo questo un intervento standard anche se come vedrete è un intervento in cui in pratica non si fa l'emostasi per cui tende a sanguinare un po',

Nell'intervento standard, quello in cui abbiamo una perdita di sangue controllata, utilizziamo lo spremisacca che avete visto. Siamo passati attraverso due o tre sistemi di irrigazione e lavaggio e poi siamo tornati a questo tipo di sistema di irrigazione e lavaggio perché sempre lì abbiamo fatto un'analisi costo-beneficio, ci sembrava più appropriato, anche se il sistema di irrigazione e lavaggio perfetto è ancora lungi da nascere.

Perché o è troppo costoso, o è troppo complicato, le tubazioni in qualche maniera hanno dei problemi.

Stiamo in attesa di qualche cosa che sia vantaggioso.

Anna?

Sì, allora, il cloaker che usiamo in questa struttura è una caratteristica che è una struttura trasparente,

una punta, arma piramidale, che ha la funzione di tagliare i tessuti durante l'introduzione.

Tuttavia è dotata anche di un otturatore che nel momento in cui viene meno sempre la resistenza perché ci troviamo nella cavità addominale, questo va a rivestire la punta e quindi impedisce il danneggiamento delle strutture circostanti.

Il compito dell'infermiera è quello, nel momento in cui viene posizionato sul tavolo, è quello di armarlo, effettuare questo movimento per vedere se funziona, ricaricarlo e poi chiudere la valvola di insuffrazione dei gas.

La forbice monopolare è sempre monouso, con una punta curva e presenta un cavo in quanto può essere elettrificata.

Infine, poi abbiamo la manina. La manina è un particolare strumento laporoscopico che utilizziamo in questa struttura,

soprattutto all'inizio dell'intervento e alla fine dell'intervento per

diciamo spostare per rendere un'immagine più nitica nitida allontanando per

esempio le ansie intestinali viene introdotta nel croc e chiusa in questo

modo poi facciamo vedere una pinza diciamo la paroscopia in questo caso è

le grasper nel container questa le pinze sono smontate quindi dobbiamo noi

rimontale ed è costituita da una anima, la camicia quella esterna, e da un manico.

Questa è una pinza automatica. Poi il mossellator. Il mossellator viene

utilizzato, è sempre questo un monouso sterile, viene utilizzato attraverso

un meccanismo circolare per sminuzzare il mioma e quindi attraverso la

La pinza da Collins viene inserita attraverso un riduttore, viene inserita nella parte posteriore, questa colla che serve per tenere fermo il mioma che poi attraverso la pinza viene sottratto.

Quindi tutto questo meccanismo serve per impedire un eventuale taglio per asportare via il mioma.

Adesso voglio illustrarvi come la paziente viene preparata. La paziente entra in sala quando le apparecchiature sono state controllate e i servitori sono stati già organizzati.

Viene messa in posizione supina con le gambe divaricate, l'importante è tenerla in sede con delle particolari fasce che adesso non si vedono.

Gli accessori del letto, abbiamo un supporto per il braccio, vediamo che il braccio viene infatti posto cercando di mantenere l'angolo inferiore di 90 gradi, questo è molto importante perché serve sia per l'anestesista come un punto d'appoggio, scusi, per l'aiuto chirurgo che deve mantenere la telecamera e quindi ha un supporto di appoggio.

Tuttavia non dobbiamo aumentare questo angolo perché se no possiamo causare problemi a livello dell'articolazione.

Lo spallaccio viene posizionato a livello dell'articolazione scapolomeral che ha la funzione di impedire lo scivolamento della paziente

quando assume una posizione di tende ruburghe.

il compito dell'infermiera è quello di posizionare la paziente in modo da valutare le caratteristiche della paziente

e di posizionarla in modo che non ci siano, qualsiasi parte del corpo non è ben stabile

e che non possa subire durante l'intervento delle compressioni

Allora, il campo operatorio, quindi dopo la vestizione dell'equipe chirurgica, viene effettuato con una disinfezione prima dell'addome, delle gambe, del perineo e della cavità vaginale.

Viene introdotto lo speculum a vite per mettere in evidenza la cavità.

Scusa Vittori, pronto?

Pronto?

Allora, la pinza da cori si viene utilizzata per trazionare il collo dell'utero.

Il professore si sta lavando, adesso sta arrivando.

Ah sì, ok.

L'isterometro, che sempre fa parte del kit del mobilizzatore.

Chi le fa queste manovre? L'infermiera o il medico?

Sì, fa il medico, l'aiuto chirurgo.

Scusi, non ho sentito.

Allora, lo strumentista passa il mobilizzatore già in posizione, perché come possiamo valutare, il chirurgo ha una mano impegnata, quindi con l'acqua inserisce il mobilizzatore, mentre l'infermiera sta cuffiando il catetere.

Allora, il campo operatore oltre al coprigamba si ha il posizionamento dei teli di stedi lateralmente.

Aspetta un attimo che il professore si sta, ok?

E poi abbiamo altri due teli, uno rosso con il bordo rosso che viene posizionato sotto

e un altro telo che va posizionato sopra per coprire la parte addominale e il capo della paziente.

Anna sei molto brava, se vuoi un ingaggio su Milano mi posso impiegare in questo senso.

Mi trovo bene qui in questa sala operatoria.

Caffè pagato ad Anna.

Allora io sono scomparso brevemente per andare a Varmi, sono ricomparso adesso.

Io sono in questo momento alla sinistra della paziente, abbiamo preparato la telleria specifica per la ginecologia e penso che tutti in sala abbiano capito che la specificità della telleria è quella di permettere un accesso vaginale perché come vedrete in questo intervento in realtà l'utero viene mobilizzato per via vaginale.

In pratica invece di fare delle trazioni, quindi avere delle trazioni con delle pinze che afferrano l'utolo traumatizzandolo, l'utolo viene mobilizzato per le vie naturali, quindi con questo mobilizzatore a traumatico che avete visto prima, gonfio a palloncino, ci permette di avere questa mobilizzazione.

Per cui gli strumenti si muovono sulla superficie di un utero che viene mobilizzato dal basso. Ecco l'equip che si è schierata, abbiamo di fronte a me Raffaella che terrà la telecamera, è cascato un monitor in sala operatoria e quindi...

Raffaella è una dottoressa?

Prego?

Raffaella è il tuo aiuto?

Raffaella è il mio aiuto, il mio braccio destro

poi abbiamo Federico che invece ha una posizione apparentemente meno in vista

però molto importante perché Federico mobilizzerà l'utero

e si occuperà soprattutto dell'aspirazione dei fumi

Come vedrete durante questo intervento vengono generati dei vapori che tendono un po' a sporcare la punta della telecamera.

Purtroppo è un intervento poco videogenico la miemectomia perché c'è una fase in cui ci si sporca un po' con il sangue però vedrete che dura qualche minuto e poi tutto torna abbastanza normalmente oppure perlomeno speriamo che così sia.

bisogna abituarsi che c'è una fase in cui per non traumatizzare per non

traumatizzare i tessuti e i velini non si fa coagulazione per cui si fa un

incisione della sierosa che ricopre il mioma e poi il mioma viene

progressivamente sfilato allora sto facendo un'operazione molto importante

questo vale per tutti in maniera tale che la sala operatoria sappia quello che

che viene fatto, io sollevo la parte inferiore dell'ombelico e vado con un bisturi a lama,

non mi ricordo mai se 11 o 15, 11, quella diciamo a punta, nella parte più profonda

dell'ombelico, metto lo stelo del bisturi parallelo all'addome in maniera tale di non

fare lesioni e praticamente tiro la cute verso la punta del bisturi.

A questo punto faccio il passo successivo che è quello di introdurre l'ago di Verres.

Come voi sapete è una tecnica che viene utilizzata soprattutto dai ginecologi.

Assolutamente dai ginecologi.

Sì, questo in realtà ci permette di avere una sensibilità per mettere dentro, all'interno dell'addome,

A scopo diagnostico, qualsiasi tipo di strumento, qualsiasi tipo di endoscopio, anche da 1,8 mm, cioè riusciamo a fare delle diagnostiche anche con delle microottiche?

Mentre si gonfia la pancia, cosa ne pensi delle colpotomie posteriori che potrebbero diventare molto importanti nella gestione di interventi tipo NOZ, tipo introduzione di strumenti per via colpotomica?

Interessante, stiamo seguendo questa nuova tecnica di approccio per orifizi naturali, io penso che l'approccio per orifizi naturali, quindi per una gastrotomia,

per una colpotomia posteriore

personalmente

a me piace moltissimo la tecnologia

la utilizzo veramente da tanto tempo

penso che

sia interessante, sarà interessante

quando avremo delle

attrezzature robotiche

che permetteranno di stabilizzare

parte della strumentazione

quello che sto facendo

adesso è un gesto

antico però sempre utile

che è quello di verificare il timpanismo

E' la distribuzione del timpanismo su tutta l'area addominale per vedere che il gas sia distribuito in maniera uniforme.

Noi qui a casa mia facciamo, visto che poi qui in ospedale è da tantissimo tempo che non apriamo più per esempio un addome per una gravidanza extra oppure per un addome acuto, facciamo dei gesti standard che tutta l'equip fa.

fa. Tenete presente che in pratica da circa una dozzina d'anni noi non apriamo più una

paziente anche in urgenza, quindi è importante che tutta l'equip, e quando io parlo di equip

intendo l'equipaggio, cioè gli strumentisti, gli anestesisti e oltre il chirurgo, abbiano

in mente tutte le procedure, ivi la gestione dell'emergenza. Quando io ho una paziente

Sicuramente con una gravidanza extra, con un emopeditoneo importante, noi siamo riusciti a dimostrare che per noi l'approccio laparoscopico è più efficace e più veloce e anche quindi ci permette di gestire meglio.

Però la gestione di un'emopeditone è importante, richiede che la sala operatoria sappia in partenza che bisogna avere un ottimo aspiratore e quindi in quel caso utilizziamo tutte le armi a disposizione e anche l'introduzione va fatta in sicurezza.

Allora, voi avete visto che ho fatto un'incisione, mi dite un attimo, faccio vedere l'incisione che faccio io perché la considero anatomica e anche molto facile da ricostruire, è un'incisione verticale che parte dal punto più profondo dell'ombelico, lì dove ho messo l'ago di Verres, e va verticalmente e praticamente mima una delle cicatrici radiali ombelicali.

A questo punto, se fate vedere un attimo, abbiamo ottenuto l'equilibrio, introduco il trocar, andiamo dentro e andiamo a vedere la nostra patologia.

Ecco, abbiamo un po' di aumento, la paziente aveva fatto già una chirurgia laparoscopica per un ecologista, quindi vedrete un momento di divertimento per fare la desiolisi.

Adesso ci cerchiamo un punto libero per entrare, vedete che qui abbiamo l'aumento, siamo entrati esattamente nella camera dove abbiamo fatto i test di sicurezza, adesso noi faremo delle piccole manovre che ci permettono di trovare una finestra e di entrare all'interno della cavità attraverso una piccola finestra nell'aumento,

che poi andremo a distaccare, lo vedremo successivamente.

Allora una pulitina.

A noi abbiamo una cosa molto semplice per il problema di avere l'acqua calda per pulire la lente.

Abbiamo utilizzato uno strumento autoclavabile, cioè praticamente un termos autoclavabile

che sta accanto all'aiuto in una tasca che permette di pulire con acqua calda il...

Sì, sì, ma è una procedura abituale.

Adesso ci cerchiamo piano piano per via smussa allarghiamo questa finestra perché siamo in un grembiule di aderenze che noi dobbiamo superare per andare in pratica l'aumento si è messo a barriera tra l'ombelico e la parte inferiore dell'addome.

come spesso avviene nelle pazienti che sono già state sottoposte ad intervento e quindi adesso facciamo per via smussa questo lavoro che voi state vedendo, andiamo in queste fibre l'asse, cerchiamo di trovare un punto che ci permetta di entrare piano piano.

Adesso noi dovremmo avere da qualche parte un'ottica operativa ma che non usiamo più veramente da anni, in questo caso bastava cambiare l'ottica operativa, ce l'abbiamo l'ottica operativa da 10?

Utilizzi una 0° o una 30° normalmente?

In questo caso è una 0° perché ci viene comodo per l'angolo di approccio.

Come tutti i ginecologi del resto?

Ma diciamo no, siccome per esempio per la infadenettomia, per i grossi uteri abbiamo bisogno di avere anche una 30°, quindi lo utilizziamo.

più complessa che va articolata, va accoppiata, la visione endoscopica, vediamo che ottica, un attimo solo, vi faccio perdere solo un secondo per vedere, non è questa un'ottica operativa? L'ottica operativa è quella, no no, questa è l'ottica da 5, quella è quella con la baionetta, ma mi sa che ce l'abbiamo ancora?

Allora, va bene, un attimo di pazienza, noi comunque andiamo avanti e se non troviamo l'ottica operativa che ci avrebbe permesso di risparmiare tempo ed entrare dentro velocemente, il problema è che io non ho un secondo accesso in questa piccola camera.

Non riesci a forzare quelle aderenze con l'occhio in modo da passare oltre e poi a posteriori le...

là di quella barriera di aderenza. Adesso chiedo il Trendenburg. Vedete, è un bel miometto.

Vedete, allora io ho il mio bravo mobilizzatore che mi permette di...

Sì, fondamentale listro manipolatore.

È un miometto abbastanza valorizzato, quello che vi dicevo prima. È un mioma di circa

8 cm. In questo caso è sempre importante valutare lo spazio pelvico che ho a disposizione.

Adesso mi preparo l'incisione laterale.

Quanti anni ha la donna?

41-42.

Purtroppo, a 41-42 anni la paziente desidera ancora gravidanze.

Si fa questo intervento, è un problema sociale adesso, mi sono fatto l'incisione a destra in prossimità dell'appendice, vedrete che adesso entro prima a sinistra, mi tolgo quelle aderenze e poi l'appendice.

Introduco il trocar, in questo caso utilizziamo un trocar,

lì se volete possiamo anche parlare un pochino di questi trocar che noi utilizziamo,

noi desidereremo avere la lama piatta ma la cannula liscia,

allora chiediamo alle aziende di assecondarci in queste nostre richieste,

perché nella parte inferiore dell'addome il tessuto è più lasso,

allora la lama zigrinata tende a fare una specie di penetrazione one way,

cioè tende ad andare progressivamente verso il basso mano a mano che noi ci muoviamo

e dare un po' di fastidio con gli strumenti quando noi li ritroviamo

cioè in pratica la cannula zigrina tende a scendere verso il basso

e poi non ci permette di aprire più gli strumenti

quello che sto facendo io è un'operazione di stabilizzazione del trocar

proprio per il motivo che vi dicevo prima

faremo molte

questo trocar

lo vedrete strada facendo

hai paura che ti si perda

in corso d'opera, che ti riesca

esatto

siccome faremo molte trazioni

il trocar deve essere un po' più stabilizzato

in maniera tale che

eviti la possibilità

di fare un opneumo

peritoneo sottocutaneo

un efisema sottocutaneo

e poi mi permette di essere più veloce

nell'estrazione degli strumenti, visto che utilizzeremo moltissimo suture, legature e

quant'altro. Adesso abbiamo fatto il sinistro, mettiamo il riduttore perché prima devo chiedere

l'eliminazione delle aderenze dall'altra parte, bipolare, allora si stanno stabilizzando le

temperature colpo di bipolare per per togliere queste aderenze per togliere

queste aderenze che ci abbiamo qui poi utilizzeremo la forza c'è in questo

momento abbiamo abbiamo l'uncino ultrason che utilizzeremo invece nella

fase di incisione della si rosa trovo che sia uno strumento fantastico per

fare questo assolutamente d'accordo senti vittore eventualmente in gestione

di altre patologie, patologie neoplastiche o patologie tipo le endometriosi che coinvolgano

il sigma, il retto. Utilizzi, lavori con i chirurghi o fai tutto da solo?

In genere noi lavoriamo tutto, per esempio endometriosi noi abbiamo un approccio multidisciplinare

per tutto, dall'ambulatorio in cui vediamo la paziente con lo psicologo, con l'urologo,

con il cefalologo oppure con il chirurgo generale fin dal primo istante, nel senso che l'equipe è un'equipe molto lunga, ti faccio vedere la manina adesso, in sala operatoria è lo stesso, quindi noi abbiamo...

Quindi eventualmente c'è il chirurgo qualora ci fosse un coinvolgimento colico o l'urologo...

Per l'endometriosi infiltrante noi quasi sempre facciamo da noi tutta la preparazione più importante, in particolar modo tutta l'ureterolisi, tutta la preparazione dell'intestino quasi completamente noi.

Ecco questa qui è la cosiddetta manina, questo strumento che ci permette di gestire le anze, qui abbiamo queste aderenze legate, ecco benissimo, che quindi limitano un pochettino il movimento, adesso noi ci siamo preparati questo spazio posteriore, eccoci qua, vedete che stanno venendo, lo vedrete meglio tra un attimo.

L'altro trocar, mi sono liberato lo spazio, entro dentro con questo trocar, lo stabilizzo e noi cominciamo a fare le nostre procedure ginecologiche.

La prima procedura ginecologica che noi facciamo in una paziente che desidera gravidanze è quella di prelevare il liquido addominale per fare la ricerca batteriologica.

perché abbiamo animaletti terribili. Noi adesso come società italiana stiamo cercando di sensibilizzare il mondo delle signore,

delle ragazze, degli adolescenti a proteggere il proprio apparato genitale perché se i primi rapporti adesso in media in Italia

In Italia sono intorno a 14 anni, l'età media del primo figlio è a 35, quindi l'integrità dell'apparato genitale va protetta per 20 anni.

In circa la vaccinazione cosa ne pensi?

Molto bene, io mi ritengo un ginecologo molto favorevole alla vaccinazione.

noi tra le altre cose adesso mi capita di essere il presidente di tutti i ginecologi italiani

quindi sono molto coinvolto in tutte queste operazioni diciamo sociali, nazionali

la vaccinazione è un tema assolutamente interessante

adesso faremo l'ultimo passaggio e quello del vedere la salpingocromoscopia

per vedere se queste salpingi sono pervie

Vedo se riesco a trovare un po' di spazio per queste anse, forse l'ho trovato, in maniera tale che voi possiate avere un posto in prima fila e possiate vedere con me l'intervento come lo vedo io.

Allora facciamo passare il blee, quindi in questo momento c'è, eccoci qua, a destra passa e a sinistra pure. Adesso ci aspiriamo queste cose.

Avete visto in questo caso la salpinge dove sta? Vedete questo mioma, qua addirittura si vedono i globuli rossi, vedete questo vaso schiacciato, questi globuli rossi, si vedono proprio i globuli rossi che camminano.

e questa qui è l'angolo tubarico di destra, facciamo un po' di anatomia, questo mioma è un mioma anterofundico di destra,

questo è il legamento rotondo, se mi dai un grasper lo evidenzio meglio, anche per orientare tutti i colleghi in sala,

Questo è il legamento rotondo, abbiamo il nostro peduncolo ovarico, qui abbiamo l'arteria e la vena ovarica che salgono su, questo abbiamo qui sotto, abbiamo l'uretere che passa a cavallo dell'arteria iliaca interna, un po' più in su Raffaella, l'arteria iliaca esterna, anzi qui siamo a livello della biforcazione dell'arteria iliaca.

Quindi abbiamo l'uretere, l'uretere, abbiamo l'arteria iliaca, la biforcazione, ecco qui vedete che se ne va, questo qui è l'uretere e qui abbiamo la biforcazione, che segue poi c'è un nostro reper anatomico che è la nostra arteria umbilicale obliterata, che poi se ci fa vedere Raffaella, se io la metto in tensione ci porta poi l'arteria iliaca interna,

e questo ci serve per tutta la patologia oncologica che facciamo.

Torniamo alla...

Le Piver, Piver 1, 2, 3, tutte queste cose che fate voi.

Il limite non è più laparoscopico, ormai è solamente clinico,

non è più un fatto tecnico, abbiamo finito quella fase avventurosa

dell'emilena forbice che togliamo con le due aderenze per il sigma,

Abbiamo finito un pochino quella fase avventurosa dello sviluppo tecnico, siamo tornati finalmente alla fase clinica per cui non dobbiamo dimostrare niente a nessuno e facciamo la tecnica che riusciamo meno invasiva per la paziente.

Chiaramente le variabili da prendere in considerazione sono tante, che sono l'età, lo stato, il performance status della paziente, per cui cerchiamo di fare la tecnica che meglio si adatta per la paziente, privilegiando quindi le vie meno invasive, endoscopiche e soprattutto vaginali.

Stavamo ragionando ieri proprio, avevamo una paziente di un centinaio di chili, io ho dato l'indicazione di fare un'isteritomia per via laparoscopica e poi tutti quanti abbiamo convenuto che era più facile farla per via laparoscopica che per via laparotomica.

Fate anche tecniche miste, parte laparoscopica e parte vaginale?

Sì, devo dire che noi riserviamo ormai la tecnica laparoscopica, anche l'isterectomia laparoscopica è talmente standardizzata che non abbiamo particolari difficoltà a utilizzarla quasi completamente.

Adesso andiamo verso la nostra tecnica, cominciamo a fare la nostra miomectomia, come vi dicevo ci sarà un pochino da soffrire in termini di sangue perché come voi vedete è un po' vascularizzato, adesso cercheremo di andare per piani di clivaggio appropriati quindi limitare per quanto possibile il sanguinamento.

Allora cominciamo a piatto facendo una piccola emostasi della superficie esterna della sierosa dell'utero, c'è un ritorno di audio molto forte in sala, sposta un pochino l'utero verso sinistra Federico, perfetto.

Adesso abbiamo cominciato la parte più difficile di questo intervento che in realtà è un'anatomia molto interessante, vedete che utilizzo questa collins che utilizzo chiusa, che è a traumatica, che mi permette di spostare la struttura e poi serve per afferrare il mioma seguendo bene la sua struttura anatomica.

La sua struttura anatomica è quella di evitare la sua capsula, noi chiamiamo questa miomectomia, abbiamo pubblicato, l'abbiamo chiamata miomectomia intracapsulare, proprio perché è il sistema vascolare schiacciato dal mioma che poi ci dà origine al sanguinamento.

Un po' più indietro Raffaella per cortesia. Adesso ci facciamo una presa di servizio del fibroma che ci permette di iniziare a lavorare e ci permette di andare a cercare il piano di clivaggio appropriato per questa paziente.

Vedete che afferro, cerco il piano di clivaggio, si vede quasi una chirurgia cromatica, dobbiamo fare scapsulare tutta questa capsula vascolare che non è altro che il miometro compresso e lo facciamo scivolare.

Una cosa che volevo farvi notare è che in pratica io l'utero a questo punto non lo tocco più, è tenuto in posizione dal mobilizzatore e poi io adesso non faccio altro che muovere i tessuti senza particolare trauma nei confronti dei tessuti delicati che sono appunto tutta la sierosa, voi sapete il problema del rapporto della fertilità.

Sono manovre simili a quelle che fate nell'asportazione di cisti ovariche?

Beh, sì, abbastanza simili, diciamo abbastanza simili. Provare per credere.

Provato, provato.

Vedete che cominciamo a delineare il mioma, ci diamo lo spazio che serve per farlo proprio partorire, piano piano con pazienza.

è tutto un gioco di, vedete, questo strato va fatto scivolare, questo strumento è fantastico, questo uncino è fantastico perché permette di utilizzarlo come una seconda mano,

Cioè io posso tagliare, afferrare, agganciare.

L'ultracision, giusto?

Prego.

E l'ultracision?

Sì, l'ultracision.

Vedete, questo è l'unico vaso esterno che sanguina.

Normalmente non lo tocco nemmeno, ma per voi facciamo una mini coagulazione.

Praticamente non ne tengo nemmeno considerazione di questo piccolo vaso qui esterno.

Normalmente non lo coagulo nemmeno.

Come vedete Alessandra mi porge lo strumento senza nemmeno chiedermi quello che voglio.

Ma hai l'equipe infermieristica, è dedicata a te, lavora solo con te o lavora anche per altre...

Faccio rispondere ad Alessandra, cioè hai capito che ho fatto un piccolo harem.

Ah ho capito, ti invidio, ti invidio.

Ma sai, siamo tanti anni che lavoriamo insieme, siamo tanti anni che facciamo corsi insieme,

Siamo tanti anni che facciamo didattica insieme e devo dire che sono la colonna culturale, quelle che hanno dato la tradizione, diciamo, di chirurgia endoscopica a questo ospedale.

Senza di loro tutto quanto questo non sarebbe vissuto.

Obiettivamente, quando abbiamo cominciato tanti anni fa, l'endoscopia era veramente una cosa molto eroica, no?

Velleitaria un po' all'inizio.

Prego?

Quasi velleitaria all'inizio.

Quasi velleitaria, insomma ognuno di noi ha una storia e io non faccio eccezione da questo punto di vista, per cui per un po' di tempo facevo l'apprendista stregone con questi strumenti che mi portavo e mi riportavo via, che mi lavavo io personalmente.

Poi invece, momento dopo momento, sono venute fuori sempre di più persone interessate, la tecnica vinceva e quindi noi siamo andati avanti.

Come voi vedete stiamo scapsulando il fibroma, vedete che fino adesso la coagulazione che ho fatto è stata quella che avete visto.

Il mio compito è seguire questi piani anatomici, sto cercando di capire se questo qui è un mioma fratello oppure no.

Questo qui che vedete qui sembra che sia un altro miometto fratello.

Chiedo a Raffaella di pulire un attimo la telecamera.

Allora abbiamo messo il microfono a Cristina, Cristina sei in linea.

Buongiorno, volevamo fare una precisazione, il nostro gruppo infermieristico è composto da vari professionisti che ruotano per le varie specialistiche, essendo un blocco operatorio polispecialistico, abbiamo una recovery room e una centrale di sterilizzazione, la formazione del personale inizia dalla centrale di sterilizzazione della recovery room per poi passare le varie specialistiche dalla chirurgia alle altre.

Di conseguenza siamo professionisti formati per ogni evenienza, avendo anche un discorso di sala operatoria H24 con un pronto soccorso e il personale ruota anche nel turno mattina, pomeriggio e notte.

Di conseguenza la caposala cerca poi di riuscire a creare delle equip dedicate per avere una maggiore efficienza e efficacia del lavoro.

Grazie, era solo una specificazione.

Cristina, mi metti sempre le cose a posto.

Sì, sì.

Allora, abbiamo tolto il fibroma.

Lei ha tolto con grande abilità e grande velocità.

Abbiamo tolto i...

Sai che noi chirurghi siamo sempre un po' critici verso i ginecologi.

Devo dire che sei molto bravo.

Ti ringrazio molto.

Mi ci guadagno il pane, quindi ci tengo.

Allora, in questo momento vedete un 1CT1.

E' un monofilamento 1CT1 che noi adoperiamo. Con lo strumento di sinistra mi spingo lontano dal lago la cavità uterina in maniera tale di non prenderla.

In questo momento ho il palloncino del mobilizzatore, abbassami l'utero Federico, Federico silenziosamente ma in maniera assolutamente perfetta contribuisce a darmi il miglior angolo tra gli strumenti e le strutture che vado a trattare.

Come vedete faccio questo continuo controllo, Raffaella facciamo due tira, giù l'utero Federico.

Quindi praticamente fai una struttura in duplice strato, prima la parte muscolare e poi la parte muscolare.

assolutamente una perdita di tempo. Quello che stiamo facendo adesso è una legatura

extracorporea che mi permette di fare la trazione che io voglio. Come vedete non l'abbiamo

fatto niente fino adesso, quindi era quello un po' che vi vedevo. Non è un intervento

esangue, però è un intervento reale, insomma. No, direi assolutamente. Ti posso garantire

Se tu sbagli piano il sangue si vede come, questo diciamo provare per credere, se tu sbagli piano e lasci fuori anche un micro di tessuto, anche lì vedete mi metto la struttura nel miglior angolo possibile,

mi vado a prendere la parte più profonda della fovea in maniera tale di non lasciare nessuno spazio vuoto, in questo caso devo stare anche abbastanza attento, vedete che ho l'angolo tubarico qui, quindi devo stare attento con la punta del lago di non andare a prenderlo inobbinatamente.

Adesso cambio l'ago e andrò con uno zero, sempre monofilamento CT2. Monofilamento perché è molto comodo, anche qui abbiamo fatto un bello studio, chiamiamolo di mercato, perché ci permette di essere abbastanza veloci con queste legature extracorporee, cioè corrispondenti ad una chirurgia tradizionale.

i fili li fai lubrificare?

no, sono normali

sono proprio così

come li vedete

sono attirati fuori dalla

adesso faccio un secondo

strato di avvicinamento

adesso Alessandra

mi invita ad aspirarvi

dice siccome non sanguina

facciamogli, diamogli la pulitina

gli togliamo un po' di rosso, voi sapete che il rosso

è nemico delle trasmissioni endoscopiche

assorbe molto la luce

assorbe molto la luce

assorbe molto la luce

spero che l'immagine sia buona

si è fantastica, veramente

di grande qualità

sono molto contento

un saluto a tutti

un ringraziamento agli organizzatori

un ringraziamento a Giorgio Palazzini

un ringraziamento a te

per moderare insieme

questa sessione

per noi

veramente specie

da noi sono passati un migliaio di chirurghi, di ginecologi

durante i nostri corsi, abbiamo cominciato, facevamo sei corsi l'anno

dedicati alle equip di sala operatoria

quindi eravamo e siamo molto dedicati alla formazione degli equipaggi

noi non pensiamo che basti solo il chirurgo bravo a risolvere il problema

ci deve essere proprio un'equip brava

Noi lavoriamo solo sull'equip e in fondo questa energia che non si perde, anche se il chirurgo poi torna a casa, è bravissimo, ma non riesce a convincere chi gli sta intorno, poi tutto si interrompe.

Facciamo il secondo strato, preferiamo fare i punti staccati per un ottimo risultato anatomico,

soprattutto poi perché abbiamo anche un ingresso a due vie solamente, come avete visto,

questo ci permette di essere anche in questo caso più efficienti.

Facciamo la terza via solo in casi particolarissimi.

E la terza via è sovrapubica normalmente?

Sì, terza via sovra pubblica. Noi adesso abbiamo questo posizionamento laterale che è un posizionamento che ci permette di affrontare in pratica tutta la patologia ginecologica mantenendo però attenzione al corretto angolo, soprattutto tra i trocal laterali.

Se vuoi far vedere, Raffaella, il trocar laterale di destra. L'angolo tra lo strumento qui e la pelvi, specie per l'endometriosi, deve essere tale che io con lo strumento riesco a fare per esempio l'ureterolisi e tutto quello che serve.

E' molto importante il corretto posizionamento dei trocker.

Vedete, mi scelgo bene il mio punto di infissione del lago, stessa cosa, diciamo, questo è il bordo caudale,

adesso mi ripiglio il bordo più craniale dell'incisione, me la vicino, mi si è mosso il, come si dice, acciurlato lago.

Il portaghi è autocentrante?

in tutte le direzioni. Allora, noi cominceremo a pensare di passare, visto che questa tecnica

è abbastanza, noi abbiamo quasi finito, dobbiamo fare altri 4-5 punti. Voglio sapere com'è

l'altra sala operatoria che è pronto l'Otorino, siamo già quasi pronti?

Che interventi pensi di proporci adesso?

Prego?

A seguito, che interventi pensavi di proporci a seguito?

Non ho capito scusa. Allora mi pare che ci sarà stato chiesto di fare degli interventi diciamo standard e quindi ci sarà un intervento di otorino di parotide, ci sarà una parotide e poi una colecisti che sarà fatto, allora prima una colecisti, di là c'è una colecisti?

Allora, di là si parte con la colecisti e poi in questa sala, a seguire dopo che abbiamo finito noi, ci sarà una parotide con la quale poi concluderete la giornata.

Quindi nell'altra sala operatoria si sta preparando Edoardo Nanni per fare una colecisti.

Tu hai finito per oggi la parte ginecologica?

Sì, ci era stato chiesto di fare un intervento, abbiamo un altro intervento da fare che ci eravamo preparati in più.

Come al solito durante questi corsi cerchiamo sempre di essere preparati a qualsiasi tipo di emergenza.

Logico, logico.

E quindi abbiamo un altro intervento simile a questo per dopo.

Insomma, non so adesso nemmeno, era programmato un collegamento, mi pare, intorno 12-13, qualcosa di questo genere, ed era soprattutto dedicato alla parte infermieristica, per cui non abbiamo...

Sì, sì, no, no, ma è stato, dal punto di vista didattico, è stato perfetto.

si è molto interessante

io spenderei un attimino di immagini fuori

per vedere il gran lavoro che fa Alessandra

perché io

in realtà lavoro sicuramente

e lavoro benissimo

però tutto il lavoro che sta facendo

lo sta facendo Alessandra da fuori

io mi ritrovo la sequenza di strumenti

in mano

senza nemmeno staccare lo sguardo

dallo schermo

si vede che sei

assolutamente coccolato

di lavoro, lo sta facendo Alessandra

e chiedo al cameraman di inquadrare Alessandra

quello che sta facendo

Cristina tu volevi

commentare qualche cosa

volevo fare una piccola precisazione, volevo accogliere

questo momento per ringraziare il professor Vittori

perché sono diversi anni che il nostro gruppo infermeristico

lavora con lui e insieme a lui

siamo riusciti anche a crescere professionalmente

un'altra precisazione è che

l'infermiere dedicato in

sala operatoria non è solamente

un infermiere che si occupa

dello strumentario

ma al centro c'è sempre la paziente e questo è un obiettivo comune che condividiamo con tutta l'equipe, sia medica che anestesiologica.

Vi ringrazio.

Volevo chiedere una cosa, la gestione di eventuali strumenti poliuso, che penso utilizzate qualche volta, quindi la pulizia, lo stoccaggio, lo smontaggio, a chi è affidato?

Noi abbiamo una centrale di sterilizzazione dove ci sono degli infermieri che sono proprio dedicati al compito del riordino, la pulizia e la sterilizzazione dello strumentario,

che è diviso in container per ogni specialistica e per ogni intervento.

Abbiamo dei colleghi come Luca, Antonio e Silvia che sono molto attenti e sempre pronti a ogni esigenza.

La maggior parte dello strumentario viene sterilizzato negli appositi conterni e poco strumentario imbustato.

Il resto, avete visto, abbiamo dell'ateleria in Gorotex che viene...

No, ma la mia domanda è, su questo sono assolutamente d'accordo, era circa il portaghi, chi lo smonta, lo rimonta, chi lo pulisce, un infermiere professionale...

Allora, i ferri vengono portati in centrale di sterilizzazione e smontati, è la strumentista che porta tutto questo...

Ma da voi, da voi, strumentiste, quindi avete voi poi anche la responsabilità quindi del corretto?

Allora, la strumentista ha il compito della gestione dei ferri, viene portato dal collega in centrale di sterilizzazione,

il servitore diciamo come all'inizio dovrebbe essere la fine dell'intervento,

lo strumentario viene smontato e poi verrà fatta la decontaminazione, il lavaggio e la sterilizzazione.

I ferri laparoscopici vengono sterilizzati e smontati.

Perfetto, quindi da voi questo?

Sì.

Qui non intervengono os, ota, personaggi diversi?

All'interno della centrale di sterilizzazione abbiamo la collaborazione dell'OS

insieme alla supervisione dell'infermiere di centrale di sterilizzazione.

Avete particolari cure per la gestione dei cavi luce o non so del...

Questo è fondamentale anche perché il cavo di luce all'interno abbiamo le fibre ottiche

che perciò per la gestione, il lavaggio e lo stoccaggio deve essere mantenuta una determinata cura

per non creare delle lesioni all'interno delle fibre ottiche quando vengono arrotolati.

Sì, ma diciamo fondamentalmente, se posso aggiungermi a questa discussione,

noi abbiamo cercato di fare fin dall'inizio della nostra storia un oculato bilancio tra il monouso e il poliuso.

Ben sapendo quanto costa la gestione del poliuso, perché lì c'è una vita dietro,

c'è appunto quello che ha appena descritto Cristina, c'è un infermiere del personale che si dedica moltissimo alla gestione.

Abbiamo cercato di fare un giusto bilancio tra monouso e poliuso, tenendo conto anche di variabili economiche e di variabili di rischio per il personale,

perché gestire alcuni materiali pericolosi che possono potenzialmente bucare e poi esporre il rischio personale è sempre stato uno degli elementi di scelta,

nel senso noi cerchiamo di mettere al poliuso ciò che è vantaggioso fare al poliuso, al monouso il contrario.

E anche tenendo conto di quello che è l'ogorio, per esempio abbiamo provato a utilizzare trocar poliuso combattendo con la qualità delle cannule, dei mandrini, con tutta la problematica delle guarnizioni, lo stesso per le forbici.

Quindi abbiamo selezionato il materiale più resistente, abbiamo provato più materiale poliuso e poi siamo passati a questo misto.

Quindi alcune cose sono poliuso, i trocar per esempio da noi non si discutono nemmeno, sono quasi tutti monouso, mentre per esempio i grasper non si discute nemmeno, tutto questo materiale, questa collins, il portachi eccetera è tutto quanto poliuso, quindi controllato, verificato.

Anche questo materiale qui ha una bella logorio perché noi siamo più o meno 12 ore al giorno di sala operatoria, quindi tutto materiale che si consuma molto.

Adesso abbiamo questo punto e penso poi l'ultimo e poi passeremo alla fase finale che è quella della morcellazione, della frantumazione.

L'asportazione del pezzo chirurgico.

Questa fase è una fase, non dico noiosa, ma è comunque ripetitiva, stiamo ricostruendo, adesso abbiamo l'ultimo punto o gli ultimi due punti di ricostruzione.

Allora, siamo pronti con l'altra sala, io vi chiamerò, adesso metterò l'ultimo punto, vi chiamerò quando facciamo la frantumazione e la chiusura dell'incisione interna.

Per adesso vi saluto e passo la parola a Edoardo Nanni con l'altra sala, con la colecisti.

Ok, grazie, complimenti.

I miei collaboratori Montuori, Francavilla e Zoroddu, personale di sala che vi spiegherà la logistica,

ci appresteremo a fare una colecistectomia semplice.

Dire semplice non è mai una cosa giusta perché non esiste, come si sa dalla storia,

che non esiste, una colicistectomia semplice, ma bisogna sempre dare dignità a questa patologia

che oggi come oggi è sempre più affrontata un po' così.