Fluoroscopia intraoperatoria con verde di indocianina Controllo dell’anastomosi colo-rettale per v

Scollica.

Cambiamo argomento, la fluoroscopia intraoperatoria con l'indocianina.

Buongiorno a tutti, sono la dottoressa Cena, sostituisco la dottoressa Scollica che per motivi familiari non è potuta essere qui in questo frangente.

Volevo presentare la nostra casistica, la nostra esperienza con la fluoroscopia intraoperatoria utilizzando il verde d'indocianina nel controllo della nostra omsi colorettale anche per via transanale con un rettoscopio rigido.

Io lavoro presso l'ospedale Fracassori San Bonifacio in provincia di Verona e questo video è stato realizzato con la dottoressa Scogli che è il dottor Daldosso.

Nel periodo che va dall'aprile 2018 a settembre 2019 abbiamo utilizzato la fluoroscopia intraoperatoria con il verde in doccianina in alcuni pazienti che sono stati sottoposti a resezione colorettale.

Per la precisione abbiamo eseguito 30 emicolectomie destre con controllo intraoperatorio, 32 resezioni di sigma, 4 emicolectomie sinistre per neoplasia del discendente, di cui 2 per la flessura splenica,

5 pazienti sono stati sottoposti a resezione di trasverso, 21 pazienti a resezione anteriore bassa o ultra bassa e una paziente è stata sottoposta a colectomia totale.

Le indicazioni per questi tipi di interventi sono state per la maggior parte resezioni oncologiche, in questi 93 pazienti abbiamo avuto 76 pazienti che sono stati sottoposti a resezione per neoplasia,

16 per malattia di verticolare e una paziente che è la paziente che abbiamo sottoposto con l'ectomia totale

per una rettocolite ulcerosa, non responsiva alla terapia medica ovviamente.

L'approccio che è stato scelto nella maggior parte dei casi è un approccio mini-invasivo

e la maggior parte degli interventi sono stati fatti in laparoscopia, 80 di questi,

di cui 5 sono stati convertiti in laparotomia, 1 per un problema di sanguinamento intraoperatorio non controllabile in laparoscopia

e altri 4 per problemi anestesiologici, cioè per difficoltà alla ventilazione del paziente.

12 interventi sono stati fatti invece per via aperta.

In tutti questi pazienti abbiamo eseguito il test col verde in docennina.

Nei pazienti che sono stati sottoposti a colectomia sinistra o resezione anteriore bassa o ultrabassa è stato eseguito un controllo dell'anastomosi con i metodi tradizionali, cioè la prova pneumatica, l'utilizzo del blu dimetilene,

il test al verde endocinina che ormai viene utilizzato spesso in molti centri per via intradominale e in questi pazienti è stato fatto un controllo anche per via transanale.

Il controllo per via transanale che abbiamo fatto è stato eseguito mediante l'utilizzo di un rettoscopio rigido, ecco queste le immagini, è un rettoscopio rigido tradizionale e abbiamo creato un foro a livello della finestrella di 10 mm per inserire l'ottica da 0° che utilizziamo di solito intraoperatoriamente

e quest'ottica appunto viene inserita una volta che il rettoscopio è stato messo per il controllo endoscopico dell'anastomosi.

Possiamo vedere le immagini.

Ovviamente questi strumenti non sono dedicati all'utilizzo dell'ottica,

l'abbiamo un po' dovuti modificare noi per il nostro utilizzo.

Questo è il caso che vi presento, è un paziente che è stato sottoposto a una resezione anteriore bassa

per una neoplasia al passaggio retto sigma. Come vedete siamo finiti la dissezione del meso,

andiamo a valutare il punto di resezione. Vengono somministrati 6 cc dei 10 diluiti della fiala di verde endocianina

e viene effettuata la fluoroscopia intraoperatoria. Vediamo che in pochi secondi dall'iniezione endovenosa

abbiamo il riscontro della vascolarizzazione sieromuscolare del nostro viscere a monte del tratto da resecare.

Una volta individuato il punto con una buona vascolarizzazione facciamo dei reperi mediante una pinza bipolare,

dei reperi che poi possono essere visti e ben riconosciuti nel momento della resezione che viene eseguita extracorporea.

sempre con la stessa inoculazione di verde d'indocianino

una volta assegnato il punto di disezione e ricontrollato

andiamo a valutare la vascularizzazione seromuscolare anche del nostro moncone rettale

come si può vedere è ben vascularizzato in sede della catenella della suturatrice

e questa è la prima parte

Dopodiché effettuato la resezione del pezzo facciamo la classica anastomosi meccanica con strutturatrice circolare per via transanale, secondo Gannai Griffin, viene quindi effettuata l'anastomosi e una volta effettuata l'anastomosi andiamo a somministrare i restanti 4 cc di verde per via endovenosa al paziente.

Viene quindi fatto un controllo intra-addominale, come possiamo vedere tra alcuni secondi, viene shiftata l'ottica e vengono controllate la vascularizzazione dell'anastomosi.

Fatto questo, sempre sfruttando la somministrazione del verde d'indocianina fatto per il controllo dell'anastomosi,

viene posizionato un bulldog intraoperatorio che ci permette di insufflare aria,

perché purtroppo dobbiamo insufflarne molto perché il rettoscopio tende a perdere aria,

e quindi insuffliamo l'aria senza problemi di dispersione dell'aria all'interno del colon

e andiamo a verificare la vascolarizzazione anche della mucosa a livello intra-anale, trans-anale.

Questi sono quattro casi dove si può vedere bene la rima della sutura e sia a valle che a monte una buona vascolarizzazione.

Come diceva un collega prima, il controllo oltre ai metodi tradizionali, noi lo facciamo sia col verde in docenina

ma facendo la rettoscopia abbiamo anche un controllo sotto visione, quindi eventuali sofferenze della muscosa per problemi schemici o piccole decenze della rima anastomotica

vengono riconosciuti intraoperatoriamente e eventualmente trattati.

Anche se devo dire che nel gruppo che abbiamo sottoposto questa tecnica non abbiamo mai dovuto dare dei punti di struttura di supporto all'anastomosi meccanica.

Per concludere la nostra casistica, in tutti i pazienti che sono stati controllati abbiamo avuto 4 fistole a bassa portata,

di cui solo 2 pazienti sono stati rioperati con tecnica open.

Una di queste era la paziente sottoposta alla colectomia totale.

La degenza media dei nostri pazienti sotto posti chirurgia colorettale è di 8 giorni, anche se i tempi piuttosto si allungano perché molti pazienti anziani aspettano il trasferimento in ugo degenza o una dimissione protetta e quindi i tempi non sono strettamente chirurgici perché i pazienti sarebbero dimissibili già in sesta settima giornata.

Vi ringrazio per l'attenzione.