G. PIGNATA Fundoplication sec. Nissen robotica

Giusto mi senti? Francesco? Sì mi senti? Mi senti? Sì sì ti sento. Perfetto. Allora noi siamo pronti e adesso tu stai vedendo, stiamo facendo il docking ma se vuoi presentiamo anche il caso prima intanto. Ah perfetto dai.

presentiamo il caso un attimo

sono Marco Azzola

ciao

ciao

stiamo vedendo il campo esterno

esterno state vedendo

che è il

che ha fatto il docking

e chiaramente

i quattro troccheri in linea

come dicevi prima

si è presentato il caso

allora presentiamo il caso

Rossella

mi sentite?

ti commenta sola

allora io sto zitto

allora il secondo caso è di una donna

con un BMI di 24,2

una anamnesi patologica remota

positiva per diabete, per tensione

per colesterolemia

un addome violato da pregressa

appendicectomia e isterectomia

ha sofferto negli ultimi 5 anni

di una malattia da reflusso

refrattaria a trattamento con PPI

e l'ultima

GDS eseguita a maggio

confermava ancora un cardias incontinente con la presenza di un'ernia iatale

all'esame istologico, secondo il gas core che noi eseguiamo sempre

presenza di una gastrite cronica attiva con HP negativo

la paziente ha eseguito uno studio di approfondimento della motilità esofagea

che confermava la presenza di un'ernia iatale di tipo 3

con un'ipotonia dello sfintere esofageo inferiore

abbiamo eseguito una pH in pedenziometria

che ancora una volta confermava la presenza di reflussi gastroesofagei gassosi

per questo la paziente a visita chirurgica è stata candidata a intervento di fondo obbligazio

secondo Nissen con approccio robotico

Ecco avete sentito?

Sì, sì, grazie

Adesso vi facciamo vedere anche un attimo di docking con il video, quello esterno che abbiamo

che quello è la sialitica perché non abbiamo la telecamera quindi abbiamo solo la telecamera

nella sialitica. Sì. Ti lascio Marco Zola perché io ti riconsegno il microfono, ok? A dopo. Va bene, a dopo.

Questo Marco è un tempo chiaramente importante perché poi il docking e il posizionamento della

macchina è fondamentale soprattutto per quanto riguarda la posizione dei port che

che poi sono tutti porti in linea e la posizione, soprattutto per quello che riguarda la chirurgia e l'apergiai,

devi sempre valutarla prima con una valutazione corretta della cavità addominale,

sia prima dell'induzione del primo peritoneo che dopo l'induzione del primo peritoneo,

per capire anche esattamente dove metterli.

Viene posizionata normalmente in un decubito in anti-trendelenburg leggermente ruotata verso sinistra

ma normalmente usiamo un anti-trendelenburg di 18 e di posizione laterale di circa 5.

posizioniamo le braccia e entriamo con l'ottica

ecco che così si vede

questa è una paziente fortemente sintomatica

con un reflusso importante

direi che la chirurgia robotica si presta molto bene

alla patologia del giunto gastroesofageo

sia per quanto riguarda la fase

diciamo di liberazione demolitiva

che quanto riguarda la parte ricostruttiva ovviamente

Lo usiamo a differenza di prima che abbiamo usato la forbice, qui proprio anche per comodità e per far vedere anche le varietà di strumentari usiamo il Vessel Sealer per la dissezione e la liberazione del fondo gastrico.

Sì sì benissimo, abbiamo visto alcune immagini interne, immagino che abbiamo completato il docking robotico

esatto adesso partiamo, facciamo l'esplorazione, andiamo a vedere, qui non mi aspetto di trovare un'ernia

ma sia una paziente

presporca

in questo momento

c'è il sondone che noi facciamo

anche leggermente ritirare

quindi andiamo dell'anatomia

la pars flaccida

il legamento epatogastrico

eccolo qua

non ci sono vasi

accessori

andiamo ad aprire

qui appunto il device

device. Mi sbaglio o non c'è, perlomeno vedendo così, che non ha capito? Mi stavo chiedendo,

mi sembra che non si vede una grande ernia iatale, il che non ha infizia sul discorso

del reflusso, per amor di Dio. Sì, non ha ernia, è una paziente che ha un reflusso

molto sintomatico, non ha un Barrett, ma è fortemente sintomatico, infatti la paziente

non riesce neanche a dormire e ha proprio queste alterazioni importanti anche del cavolo

faringio. Sono pazienti questi che arrivano legati al fatto che ho cominciato una collaborazione

quanto più che altro didattica con i dentisti che normalmente vedono un sacco di pazienti

che hanno questi problemi di reflusso con delle erosioni dello smalto

che oltre che l'abrasione portano anche un consumo

perché ti sentiamo abbastanza strappi

mi senti ora?

adesso sì

adesso mi senti?

sì sì adesso sì

perfetto scusa

Allora dicevo che da un po' di tempo ho cominciato una collaborazione nei corsi prima degli igienisti

dentali e poi dei dentisti con i corsi dell'Adi, perché loro vedono moltissimi pazienti che

hanno una patologia fortemente sintomatica da reflusso e che poi ovviamente non sanno

come trattare. Andiamo a liberarci, no se non metti il sondino ancora mi fai una cortesia.

servire anche molto bene come prinza da presa. Andiamo già a liberarci dei vasi gasici brevi.

sono ben fattibili anche dal punto di vista laparoscopico, però oltre che la visione

lipoma per il regnario, molto piccolo.

Ti dicevo prima del discorso dell'ernia, perché paradossalmente se ci fosse stata

una piccola ernia i pilastri avrebbero risaltato di più e si sarebbe fatto anche semplificato questo tempo per certi versi

sì sì è vero, era più semplice, invece qui probabilmente non è escluso che troveremo anche un po' di flogosi

ma mi avrebbe da dire che ti verrebbe meglio con l'uncino tutto sommato

ma a me non piace l'uncino

in questo tempo qui

a me però l'uncino non piace

perché considero che l'uncino non è

uno strumento chirurgico

è esistito solo con l'inizio

della chirurgia laparoscopica però io non lo uso mai

perché questo è uno strumento di sintesi

tutto sommato

io preferisco le forbici

l'ho fatto perché fondamentalmente

per avere proprio un intervento esangue

perché la forbice

e la corrente monopolare

non ti dà una sintesi proprio perfetta

però personalmente io uso sempre e solo la forbice

come ho fatto vedere prima quando facevo la gastritomia

penso che il concetto importante è quello di tarare bene l'energia

questa è la base della chirurgia che ci è stata insegnata

un attimo che una che venga preso, potete, ma possiamo usare anche questa, mi tieni Jacopo

o Rossella, mi tenite con me? Grazie, vai vai, perfetto. Dobbiamo pulire l'ottica perché

è sporca, no? Hai visto il vago posteriore? Perché io non l'ho visto. No, no, non sono

sono andato molto laterale, molto esterno, sono rimasto sul pilastro, adesso li andiamo

a cercare ma non li ho proprio visto, se lo tiri verso il basso più che lateralmente

a sinistra, questo sia bene all'interno, tra l'altro non ha neanche grasso il famoso

so neanche se ti serve tanto perché lo iatto non è allargato per niente. No, devo liberare

8 cm di esofago in ogni caso per farla plastica. Ma ce ne aggiungo un po' di esofago? No,

No, no, non è sufficiente. No, non è poco. È poco, eh? 8 cm non sono questi.

Come?

Non sono 8 cm questi.

Beh, ma perché devi avere 8 cm di esofago?

La tecnica dice che devi liberare 8 cm di esofago, perlomeno.

Questa qui probabilmente è un reflusso dovuto proprio a un'insufficienza del tono dell'ES.

non ha una questione anatomica tanto la plastica la farai comunque immagino

corta no sì sì corta ma su un esofago che scende facile però mi sembrava molto

favorevole il fatto che fosse stabilmente in addome ecco ma se io

penso di che è importante seguire sempre la stessa tecnica

nel mediastino

adesso è buono

così vediamo di calibrare

noi mettiamo il sondone da 55

facciamo la calibrazione

ciao Giusto, Pinuccio

ciao Pinuccio

ciao Marco, un piacere di rivederti

scusa se sono venuto tardi

ma ero da Paolo Bianchi

a Milano

su una CM destra

sono contento di rivedere Marco Azzola

quanti anni

eh sì

non posso dire che avevi i capelli perché non è vero

no no no

io li avevo

ma vedi io

li ho rasati

che così non si vedono che sono bianchi

vedi sembro più giovane

eh sì

forse anche l'ottica bisogna pulirla

la sonda calidrante

sì sì

fagliela vedere

la sonda è qua

che è da quanto?

da 55

che è girato largo

è appena appena l'appoggio

altro punto

di nuovo la moda

di inserire le protesi

nella ricostruzione

io sono un po' contrario personalmente

è l'unico passaggio che non condivido per niente se devo dirti la verità esperienze

nel senso che fissare la valva a una struttura in movimento non ne capisco la logica proprio

che rimanga giù in addome perché non ti è mai successo che tornano su

sì ma non

impossibile perché

allora hai fatto la iatoplastica posteriore questo è il punto più basso della iatoplastica posteriore

Hai fatto una Nissan perché hai fissato la valva all'esofago dalla parte davanti, quindi fissare l'emivalva di destra al diaframma non la trovo una cosa logica, ma nella mia testa per amor di Dio.

certo

no no ma io

io rimango sempre

dell'idea

che ognuno deve pensare

io come esperienza mia

devo dire che sono proprio contento

perché mi è ritornata

su più volte

da quando metto questo punto qua

ma non metti un punto di rossetti

l'ho messo

ma non puntava

gastro gastrico

E ma mi sembrava un punto gastro-gastrico basso perché il rossetti in realtà porti sulla parete e l'attacchi al pezzo della valva, l'hai attaccata al di sotto. Il rossetti è la parete anteriore dello stomaco attaccato al pezzo della valva.

E qua?

si l'avrei attaccato più in alto ecco e cioè portata la parete anteriore leggermente qua

esatto esatto posso mettere anche un altro so marco cosa cosa ne pensa ma diciamo che questa

qui è una tecnica abbastanza ibrida nel senso che non è una nissan vera perché non tutti i

punti

dell'applicatio hanno preso

lo stomaco, hanno preso l'esofago

ha il punto

di rossetti che se fai una

nissevera teoricamente si può fare anche

meno di mettere, c'è la fissazione

posteriore per cui io

mi fermo qui, cioè io sono

tendo a

seguire di più le cose che hanno

fatto altri di cui mi fido

ecco però ognuno poi

ha le sue esperienze per amore di Dio

imam, non so se si riferiva a quello che avevo detto io. Io prima ho detto che non ho particolari

commenti da fare, nel senso che questa è una personalizzazione tua della tecnica perché

non è una anissen propria, nel senso che non tutti i punti della plastica hanno ancorato

la plastica all'esofago

hai messo un punto di rossetti

che nella nissa normalmente

non è necessario mettere

e hai fatto

un ancoraggio posteriore quindi è una tua

diciamo così rivisitazione

della

della plastica

antireflusso a 360°

se tu la fai così avrai le tue ragioni

io su questo tipo

di tecnica non ho

l'esperienza

per cui non vedo la ragione

di fare un commento

particolare

non so se tu ti riferivi a quello

quando dicevi

del gastro gastrico

perché

la plastica è fatta col fondo

tutto qua

a domani

credo che domani fai ancora qualcosa

no io domani ho uno stomaco

ma non ho collegamento

almeno che ho previsto

va bene allora

buon pomeriggio

grazie buona serata