Prof. Paolo Gentileschi Le anastomosi magnetiche Magnetic Duodeno-ileostomy (MAGDI)

Magdi, duodenoileostomia magnetica, è un intervento ovviamente che, questo è il magnete che viene

introdotto dalla paziente, vedete, viene ingerito dalla paziente con un bicchiere d'acqua, la

paziente a questo punto fa una radiografia diretta dell'addome per il corretto posizionamento

del sistema, in genere ci vogliono un paio d'ore affinché arrivi nel piccolo intestino

e a questo punto si può iniziare la paroscopia

visto che questi tempi del video sono abbastanza standard

posso dire che chiaramente è un intervento

come si dice, investigazionale

almeno da un punto di vista di quello che è la normativa

per adesso, quantomeno europea

è uno studio ovviamente pilota

il tipo di intervento chirurgico

è una bipartizione intestinale

quindi è un intervento piuttosto noto da un punto di vista sia tecnico che scientifico,

è un intervento che serve in determinati pazienti, la paziente del video in particolare

era una paziente che aveva fallito un precedente intervento di sleeve, più che fallito che

aveva avuto una ripresa del peso in maniera significativa. Quindi l'indicazione è quella

quella di una bipartizione intestinale che viene eseguita con questo sistema molto poco

invasivo e questo lo posso confermare, vedete la precedente sleeve non era stata eseguita

nel nostro centro, ma mi sembra correttamente eseguita da un punto di vista tecnico, c'è

assenza del fondo gastrico, quindi sicuramente non è un weight regain causato da carenze

nella tecnica chirurgica. Questo tipo di intervento posso confermare sin d'ora che è estremamente

meno invasivo perché come voi penso sappiate non c'è apertura dei visceri, non c'è creazione

di anastomosi con punti di sutura e quindi da un punto di vista meramente tecnico è

è un intervento che non prevede la cosiddetta gastrotomia e enterotomia e quindi in teoria

ma credo anche in pratica è un intervento che non ha alcuna possibilità di avere una

complicanza di tipo fistula o leak post operatoria. Il primo tempo dell'intervento è quello

appunto della identificazione della valvola eriocicale e la miturazione a partire dalla

la valvola ileoscicale in senso prossimale di 250 cm di ileo. Qual è lo scopo? Lo scopo

è quello di reperire l'ansa ileale che deve essere poi connessa al duodeno e questa misurazione

è standard perché è quello che poi prevederà la creazione della cosiddetta bipartizione

intestinale una volta che l'anastomosi ovviamente sarà formato. Il duodeno viene facilmente

identificato, a questo punto la parte forse più interessante di questo intervento è

ovviamente il reperimento del magnete, il magnete deve essere reperito con un sistema

particolare che poi vedremo più in là. La misurazione dell'ultima ansa è quindi

Il primo tempo operatorio è molto importante eseguire una misurazione fatta bene in questi casi, quindi non si può fare come diceva qualcuno con l'occhiometro digitale, ma è meglio farla molto precisa.

quindi noi usiamo un nastro umbilicale della lunghezza di 25 cm che viene spiegato, che viene diciamo piano piano fatto scorrere sull'ansa a partire dall'ultima ansa in senso prossimale, quindi a nostro avviso questa è una misurazione piuttosto affidabile di quella che è la lunghezza dell'intestino.

Quindi il paziente che ha ingerito il magnete chiaramente è un paziente che ha fatto dopo aver ingerito il magnete una radiografia diretta dell'addome, si vede molto bene, credo l'abbia fatto vedere Cesana, in diretta dell'addome dove appunto il magnete è arrivato da un punto di vista nel percorso del piccolo intestino.

A questo punto il tratto di intestino viene selezionato e viene ovviamente identificato

e marcato con vari sistemi, nel video mi sembra che vengono usate delle clips per evitare

poi di dover rifare di nuovo il calcolo della lunghezza intestinale.

Questo video ovviamente è molto didattico, quindi è un video che spiega passaggio per

passaggio credo che sia giusto essendo una tecnica molto nuova che appunto

venga presentato in questa maniera piuttosto che un video rapido e veloce

in cui poi magari non si riesce ad afferrare il senso del tutto il tratto

di intestinale selezionato viene appunto marcato credo che a breve si vedrà la

la tecnica scelta, ecco questa è la posizione, vedete si è giunti per caso nella misurazione

dell'intestino alla localizzazione del magnete, penso che si veda piuttosto bene, è questo

qui che è appunto nel piccolo intestino, a questo punto il magnete deve essere portato

nel luogo indicato dove noi vogliamo creare l'anastomosi, quindi prima si identifica

il tratto necessario, vedrete nel riquadro anche nel frattempo l'endoscopia, questo è

il tratto dove il magnete deve essere, questo è un video particolare perché il magnete

era molto vicino a dove poi doveva andare, quindi mettiamone un video fortunato, però

in realtà se il magnete si trova distalmente o prossimalmente al tratto di intestino che

è a 250 cm della malveloce cale bisogna poi spostarci, quindi c'è un sistema che poi

poi vedremo per trasferire il magnete nel punto D, che è un altro magnete che viene

inserito perché è la paroscopica. Lo spostamento del magnete all'interno delle

ganze intestinali viene fatto con un secondo magnete che viene inserito e che ha le sembianze

di una pinza, la paroscopica, che viene inserita all'interno di un troga. Nel frattempo

con l'endoscopia, l'endoscopista, che sia maschio o che sia femmina, ma comunque l'endoscopista

sta iniziando la procedura endoscopica, quindi il posizionamento del magnete all'interno

del duodeno e come vedrete più tardi poi la creazione di una nastronosi stessa.

viene rimosso il nastro umbilicale che appunto in questo punto non è più necessario

e a questo punto l'endoscopista come vedete nel riquadro a sinistra

posiziona il secondo magnete prima nello stomaco e poi nel ruoteno

il tratto intestinale che è stato selezionato ovviamente è stato accuratamente identificato e a questo punto si può procedere alla creazione di una mastomasi vera e propria.

Chiaramente i due poli magnetici vengono attirati per il loro essere due poli magnetici, questo è lo strumento che serve come vedete nella laparoscopia, che serve per spostare il magnete all'interno dell'intestino.

Nei casi che abbiamo fatto siamo sempre stati abbastanza fortunati, ma come vedete si può tranquillamente partire dal legamento di Traiz e scorrere il magnete lungo le ansie intestinali fino al raggiungimento del magnete stesso.

Una volta che il magnete è stato raggiunto nelle ansie intestinali può essere spostato abbastanza agevolmente lungo il tratto intestinale interessato.

Vedete come si vede piuttosto bene sulla destra, quando ovviamente il sensore, il sensore magnetico laparoscopico, chiamiamolo così, incontra il magnete, i due si attraggono e si uniscono.

credo che si veda nel video, eccolo là, vedete? È stato identificato ed è stato tratto dal

magnete stesso. A questo punto si fa la vera e propria anastomosi, che ovviamente è un'anastomosi

per adesso non completa, ma che poi viene completata dalla migrazione dei due magneti

uno verso l'altro e nell'arco del tempo che è in genere variabile, ma che è compreso

sono fra le due e le tre settimane. A questo punto chiaramente la migrazione è sempre

antecolica e prevede appunto il posizionamento del magnete all'interno dell'odeno da parte

dell'endoscopista, è un intervento chiaramente in cui servono due chirurghi e almeno un endoscopista,

quindi è un intervento che richiede la presenza di due specialisti. Come vedete il sensore

magnetico viene utilizzato per spostare il magnete nel piccolo intestino verso il duodeno,

l'endoscopista posiziona il magnete per via endoscopica all'interno del duodeno, i due

poli si attraggono e si crea la cosiddetta connessione, credo che si vedrà a breve nel

video, come vedete la transilluminazione permette l'identificazione, eccolo lì, del gastroscopio

con il magnete e a questo punto vengono avvicinati i due magneti l'uno all'altro e si crea la

cosiddetta anastomosi. Eccola qua. È un'anastomosi potenziale, teorica, non è un'anastomosi

ovviamente che in questo momento, alla fine dell'intervento, è in essere, perché è

un'anastomosi che verrà, come ho detto, a crearsi nel giro di 2-3 settimane. Però

però come penso si possa capire bene dal video, è un sistema che prevede una sicurezza

assoluta da un punto di vista di quelle che sono le complicanze postoperatorie, chiaramente

a questo punto l'endoscopista retrae l'endoscopio e l'intervento è praticamente concluso.

Il video è molto lungo, ma è un intervento che non dico che è un video integrale, ma

ma quasi, perché è un intervento che può avere una durata massima di 30 minuti.

Essendo un'anastomosi antecolica ed essendo un'anastomosi con una trasposizione di un'anza,

noi siamo soliti poi chiudere i mesi o evitare un'occlusione.

Paolo, più che antecolica è col duodeno, quindi non è proprio antecolica, è ilio di un'anza.

Sì, è sovra mesocolica sul duodeno, certo, è un termine improprio,

però comunque c'è una trasposizione di un'ansia verso l'alto e quindi c'è la necessità

di chiudere i mesi come poi si vedrà nel video. Vedete che l'endoscopista sta ritirando

il gastroscopio, nella parte laparoscopica si vede piuttosto bene la futura anastomosi

il duodeno ileale è un intervento noto, stato descritto soprattutto da Santoro e Company,

è un intervento che crea una bipartizione, quindi un doppio canale del transito del cibo

dal duodeno al digiuno e all'ileo e quindi è un intervento che è noto per avere una

sua efficacia sulla perdita di peso e sul controllo del diabete. A questo punto, ripeto

come dicevo prima vengono chiusi mesi con una sutura continua e l'intervento è concluso.

Se mi mandate a questo punto le slide volevo farvi vedere un pochino di background sulle

anastomosi magnetiche chiaramente avanti questo è quello che abbiamo detto è un sistema per creare

una anastomosi latero-laterale, il magnete ha una lunghezza di 39 mm e ci sono vari tool

che vengono allegati al magnete stesso per il posizionamento endoscopico e per lo spostamento

del magnete all'interno del piccolo intestino. Queste sono le descrizioni dell'intervento

di duodenoidrostomia magnetica, sono gli step dello studio che stiamo conducendo per

Per adesso abbiamo riservato l'intervento a tre classi di pazienti,

fallimenti di gastroplastica endoscopica, fallimenti di sleep gastrectomy

e pazienti diabetici con un BMI tra 30 e 35.

Avanti.

Credo che siano saltate delle slide.

Avanti, provi ad andare avanti, oppure vado indietro.

Eccoli qua, avanti.

Avanti, queste sono slide, diciamo.

Questa è la descrizione dell'intervento, penso che sia oramai chiaro a tutti.

queste sono delle foto dell'intervento, avanti, volevo farvi vedere un pochino di letteratura,

questo è il primo report su studi fatti sul paziente umano con il sistema magnetico, è

un numero di pazienti sufficientemente alto per poter affermare che non ci sono complicanze

post operatorie degne di nota, avanti, questo invece è uno studio fatto sulla SLEEV, è

è un trial multicentrico ed è un trial anche internazionale con un arruolatamento di pazienti

dal novembre 2021 a luglio 2022, sono in tutto 24 pazienti, devo dire che i risultati sono

sono piuttosto incoraggianti, ci sono state zero device related problematiche, non ci

sono stati bleeding anastomotici o leakage o stenosi o mortalità e i risultati iniziali

sembrano garantire una fattibilità, una sicurezza e un'efficacia dell'intervento nel breve

termine ovviamente perché torniamo di un anno e mezzo, non di più, avanti e ci sono

studi anche su pazienti diabetici, quindi con un miglioramento importante del quadro

diabetico da vari punti di vista con dei risultati assolutamente incoraggianti. È chiaro che

l'intervento rimane quello che è descritto classicamente, la duodenoidrostomia magnetica

è una variante tecnica di un intervento già noto, quindi non bisogna commettere l'errore

di comparare una tecnica chirurgica con quella che è un intervento chirurgico vero e proprio,

è semplicemente un modo più sicuro, meno invasivo e meno traumatico per il paziente

di fare un'anastomosi. Io vi posso confermare che i pazienti che hanno fatto l'intervento

sono tutti usciti in prima giornata post-operatoria ed è l'effetto appunto di una laparoscopia

diagnostica vera e propria. Sono pochi i casi, però non abbiamo avuto casi di pazienti con

febbri o con infezioni delle ferite, quindi ci sono tanti vantaggi, non c'è mai posizionamento

del drenaggio, ci sono tanti vantaggi clinici che secondo me sono degni di noto. Penso di

Paolo, ci siamo. Cosimo fai tu o vado io? Vai tu e fai vado io. Allora Paolo, prima già con Giovanni Cesana del gruppo di Olmi ne abbiamo discusso un po', sicuramente dal punto di vista della tecnica chirurgica non c'è nulla da dire perché è una tecnica con, come dice anche questo lavoro pubblicato recentemente su Sword, che è sicura ed efficace senza ombro di dubbio,

quindi è una tecnica ripetibile per cui potrebbe essere una svolta forse nei prossimi anni della nostra chirurgia

anche e forse di revisione, la redusargeri, una cosa del genere.

Naturalmente in questo momento dei risultati non ci importa perché come hai detto tu questa è una divisione dell'ilio

quindi è un intervento malassorbitivo come la salis e di conseguenza avremo sicuramente dei risultati eccellenti

sul calo di peso e sul diabete.

ripeto, secondo me bisogna solo affinare la tecnica

perché va un attimo

come dire

io posso dire che è meno semplice

di quello che sembra

eh sì perché filare con quello

strumento tutto lì Leo non è facile

secondo me

no, probabilmente c'è ovviamente la learning curve

noi, questo non è un mistero

siamo stati tutorati da

Michel Gagné con cui io sai che ho lavorato

quindi ci conosciamo bene

pregi e difetti

e chiaramente lui ti aiuta a superare quella che è la learning curve, però gli interventi li abbiamo fatti noi, lui ci ha tutorato, ci ha fatto vedere...

Stefano Olvi ha detto che ne aveva fatti 4 negli ultimi 30 giorni, con FOLAP a 30 giorni allo Stato, voi quanti ne avete fatti?

Noi ne abbiamo fatti 5.

Ok, ok, vabbè quindi insomma è ovviamente ancora un primo anno.

mi sono espresso male

ne abbiamo fatti cinque

ne abbiamo fatti tre

ne facciamo due questa settimana

quindi arriviamo a cinque

al momento ne abbiamo fatti tre

ok ok

sono andato avanti di un paio di giorni

perché?

hai fatto il fine di settimana

dai

posso la parola?

ok Paolo

ti faccio una domanda

simile a quella che ho fatto prima a Giovanni

cioè nel senso

A Giovanni ho chiesto se questa tecnica secondo lui era migliorabile, nel senso da perfezionare perché comunque nel suo video mi rendevo conto che essendo nelle prime esperienze c'era ancora qualcosa da fare.

Però la mia domanda per te un po' va avanti e ti dico, secondo te questa tecchia che secondo me servirà per poter ridurre al lingo anche gli accessi e perché no forse l'accesso laparoscopico, secondo te ci sarà un futuro per poter dire faccio un'anastomosi magnetica senza necessità di entrare dentro la pancia?

E penso che quello è l'obiettivo di questa tecnica. Te lo chiedo un po' per sapere la tua idea, perché è quello che a me mi stuzzica, cioè avere la possibilità un giorno di poter fare un'anastomosi senza essere in trovaggio, quindi trovare quell'ansa precisa e portarla giù.

Ma sai la tecnologia da avanti è una domanda interessante, basta pensare che prima per esempio il primo magnete quando è stata creata questa tecnica veniva introdotto sia il primo che il secondo venivano introdotti con l'endoscopio,

mentre adesso hanno trovato il modo

con delle dimensioni più piccole

di far sì che il primo magnete

venga ingerito dal paziente

e ti devo dire che quella è la cosa

che a me più mi preoccupava

invece è la cosa più semplice di tutti

va giù come una compressa

è veramente piccolo

e questo quindi già è un miglioramento

poi se in futuro si potrà evitare

di fare il tempo laparoscopico

non lo so

però forse si può limitare negli accessi

forse si può fare

però questo apre la strada a tutte le nostre anastomosi

a tecniche svariate che nasceranno con i magneti

secondo me nei prossimi anni succederà di tutto di più

appena si affinerà la tecnica dell'anastomosi con i magneti

secondo me sì, perché è un modo di fare

chiaramente per adesso parliamo solo di anastomosi latero-laterali

perché non si può fare un'anastomosi termino-laterale

perché chiaramente se tu fai un'anastomosi termino-laterale

la parte a monte del magnete si dilata e non si può fare, però anche da quel punto di

vista magari si troverà il modo di farlo, si potrà cercare di provare di abbreviare

i tempi di creazione dell'anastomosi, ci sono secondo me una serie di aspetti che possono

essere migliorati, credo che la risposta a Cosimo sia soltanto una, sono certo che si

si andrà avanti, sono certo

che si troverà un modo

meno invasivo

però che non preveda per niente

la laparoscopia

oddio, tutto è possibile, però la vedo dura

auguriamocelo

di no

nel senso auguriamoci di no

di trafarnaci e magneti

torniamo a casa e non facciamo più niente

per esempio Vincenzo

tu che sei

anche un chirurgo coloreptale

esatto

Allora, per esempio, si potrebbe fare una gastronomia magnetica in un retto basso con

un'ileostomia di protezione? Perché no?

Assolutamente, ma tu pensa che già le gastroenterone sono una gastronomia palliative per cancro

del pancreas o dello stomaco? Oggi vengono fatte già dagli endoscopisti, nemmeno più

dai chirurghi. Io quante gastroenterologie ho fatte palliative, ora invece le fanno gli

endoscopisti e con i magneti sarà, come dire, ancora un passo avanti.

si ma tu immagina un letto basso

in un paziente non magro

lo metti da sotto

lo metti da sotto

lo metti da sopra e gli fai l'irostomia

l'irostomia gliela avresti fatta comunque

l'irostomia gliela avresti fatta comunque

ma tu pensa per esempio

ci sono

anche

anche per esempio

tu fai un mini bypass

la brown sotto il mini bypass

sapendo che questo si apre

a 30 giorni dall'intervento

Farmini poi passa con una Brown sotto

che si apre nei giorni a seguire

per lo scarico della birra, cioè puoi fare tantissime

cose, guarda, sapendo che ci vogliono

circa 15-20 giorni, un mese

in base penso alla forza

dei due magneti, perché più potente è

e più si apre rapidamente

noi non abbiamo ancora esperienza

non so che ha detto, se Cesana ha detto

che loro hanno avuto, hanno già fatto

la prima anastomosi

no, lui in verità ha detto che l'hanno espulsa

uno l'ha espulsa spontaneamente

e altri tre

dice che tutti e quattro

hanno fatto 30 giorni

tutti e quattro dall'intervento

hanno un follow up a 30 giorni

di cui uno l'ha espulsa spontaneamente

uno aveva dolore e si sono preoccupati

quindi hanno fatto questa diretta addome

a questa gastroscopia a 15 e 30 giorni

dall'intervento

io ho visto le gastroscopie

la cosa interessante è che l'anastoma

si può diventare circolare

cioè non è un anastoma

si è lato in un laterale ma che ha un aspetto

quasi circolare

quindi è un'anastomosi ampia, non è un'anastomosi...

E questo è quello che diciamo sempre che a prescindere dalle dimensioni prende la misura dell'ansa,

quindi a prescindere da quanto grande la facciamo, l'anastomosi finca come l'ansa.

Esatto, io vedo in questa tecnica enormi potenzialità di sviluppo.

Assolutamente, assolutamente, proprio in chirurgia generale.

Per quello che ho aderito allo studio e per quello che ci credo molto,

e sono tendenzialmente un pochino

attratto sempre dalle novità

ma questa mi sembra oggettivamente una novità

molto interessante

tutti inizial corrente se volete renderlo

multicentrico

penso che tutti aderiremo

prima deve essere

la sua valida

va bene

io non ho più domande

non so così

perfetto

gli altri presenti

non sono presenti

perché li vedo in numerosi

ma penso che non ci sono domande

nella chat tra i partecipanti

quindi io direi di salutarci

anche perché Giorgio Palazzini

mi ha chiamato prima e ha detto che quando abbiamo finito

possiamo a prescindere dall'arario salutare

quindi io saluto Cosimo

saluto Giovanni Cesanti

a te

Paolo

a tutti

ciao Paolo

buon pomeriggio e buon fine settimana

ciao ciao

Anche a voi.