Emicolectomia Sinistra Laparoscopica per Stenosi Diverticolare Complicata con Ascesso e Occlusione del Tenue

Pronto? Ciao, sono Carlo Molino.

Ciao Carlo, buongiorno.

Allora, qua, contrariamente a stamattina, ci troviamo di fronte a una bella rogna, ma questo è il fascino della diretta.

Questo è un signore, della settantina d'anni, discretamente sovrappeso,

che ha avuto dei precedenti interventi di ecoturatori per dei tumori cutanei che sono guariti in realtà,

ma di fatto al di là di un'appendicectomia non ha avuto nessun intervento addominale maggiore né minore.

Adesso arriva da noi perché ha un quadro di rettoragia e di subocclusione intestinale,

riusciamo a fare una coloscopia e ha una stenosi di verticolare serrata con un transito di feci,

con dieta senza scorie riusciamo a conservargli un transito più o meno normale, riusciamo a far vedere la TAC per piacere, vi mostriamo la TAC e in effetti vedete come avete forse già visto dalle immagini intraoperatorie un quadro di subocclusione del tenue

e adesso al di là dell'epipleon che vorrei liberare probabilmente dalle aderenze legate all'estensione di una linfadenectomia iliacoturatoria a destra, vi farò vedere come ci sia un quadro subocclusivo del tenue legato a un'aderenza del tenue sull'astenosi sigmoidea.

Quindi, praticamente c'è tre problemi, la diverticolite, la linfodonectomia e la subocclusione.

Sì, infatti non è detto che no, io spero di riuscire. D'altra parte stamattina vi abbiamo mostrato un intervento squisitamente elettivo di Ennia Iatale e adesso vediamo nel pomeriggio se riuscirà a mostrare qualcosa di vita reale, di malati non particolarmente prescelti. Vediamo un po', d'altra parte bisogna anche mettersi in gioco.

Quindi adesso sto cercando, caro Carlo, di liberare l'epipedo, naturalmente poi vi farò vedere qual è la nostra disposizione dei trocar, che è un po' particolare perché...

Allora possiamo solo un attimo mettere l'immagine della telecamera qua del campo operatorio, adesso appena la vedo arrivare ve la... c'è?

Ok, quindi abbiamo messo il primo trocar, quello dell'ottica 5-10 cm sopra l'ombelico e poi un trocar in ipocondrio quasi e uno in forse diaca destra con il quale lavoro

è un trocar ipogastrico che servirà per chi mi aiuta adesso adesso si vedrà forse dove ho in

che schermo lo vedo io sì però dietro lo schermo non riesco a vedere nulla un attimo adesso ci

arriveremo mi girate con lo schermo mettete la luce un attimo la luce sale adesso ci arriviamo

ok ok un po più su mi dà una ok grazie dai che non è puntata bene mi girate quello schermo

per piacere giro dall'altra parte un attimo vi faccio vedere perché è un po particolare

la nostra scelta che fatemi da una carta ok si però non provo a puntare solo un attimo

Non è complicato, perché non lo mettete da qua?

Ok, fermi così, fermi, togli la mano, fermo così.

Allora, giusto per spiegarsi, la testa del paziente è di qua e i piedi sono di qua,

E qui abbiamo questo trocar qua dove c'è l'ottica che è sopra ombelicale, l'ombelico è qui. Due trocar, entrambi a destra, uno quasi in ipocondrio e uno quasi in fossiliaca con cui lavoro, è un trocar ipogastrico.

Noi usiamo sempre questa posizione per il colon sinistro e per il sigma, il colon discendente, perché in questa maniera chi opera non incrocia le braccia con chi tira e regge la telecamera.

Quindi non è veramente la telecamera al centro delle due braccia che operano, ma ci troviamo bene e non ci diamo fastidio.

Sempre quattro droga?

Sì, direi di sì. Anche perché il quarto poi è quello che allargheremo per fare il funnel steel,

quindi direi proprio di sì. Ecco, allora adesso cerco ancora se riesco in questa posizione un

po' anomala a finire di staccare le pipino, se ci riesco, altrimenti... Adesso arriverà,

sta arrivando tutto quello che serve

dovrebbe arrivarvi

l'immagine

intraoperatoria

qui sotto è il cieco

quindi devo stare un po' attento

qui siamo quindi in fosse

di via cadestra

dove visibilmente l'epipremio è andato ad attaccarsi

dove probabilmente

nella via cotturatoria

è stato aperto

il peritoneo

però forse non ci da più fastidio

ci giriamo lentamente

e vi mostro qual è il problema, al di là delle ansie del tenue che vedete, questo è il colon che sta andando verso il basso, qui dammi la pinza a me, quindi se proseguo giù di qua, questo è il sigma e arrivo giù nella pelvi, giù di qua, risalgo a ritroso e ho una zona stenotica del sigma che ha occluso quest'ansia del tenue, come vedete qua.

Sì, si vede bene.

il tenue da questo colon, il problema è speriamo di non mostrare in diretta una perforazione

di tenue, situazione veramente non facilissima.

No, diciamo che è un caso abbastanza complicato.

una stenosi di verticolare, non c'è evidenza di malattia tumorale, non dovrei avere problemi

oncologici, potrei averne ben maggiori di altro tipo, allora il piano A è quello di

provare a staccare, il piano B se non riuscissi sarà quello di fare la resezione da sotto,

di andare a sezionare il sigma il più distalmente possibile e di risalire sezionando il meso sigma passo a passo raso il viscere fino a riuscire quasi a esteriorizzare tutto, poi ad abbassare la flessura splenica e a quel punto attraverso il sito di estrazione completare questo distacco se per caso adesso non riuscissi a portarlo a termine per via laparoscopica.

Questa potrebbe essere una corretta via di mezzo, perché un piano B bisogna averlo, lascia pure a me quando prendo io lo strumento, vedete la situazione anatomica non è banale, non è banale, ammetto che lo sapevo dall'attacca, potrebbe, ma allora in quel caso, ok Carlo aspetta, è possibile,

è più facile, prova a tenere così, ultracisi, in quel caso, il cavo dell'ultracisi è un

po' lungo ragazzi, in quel caso è più facile fare quello che abbiamo anche descritto qualche

volta, di andare a tagliare il sigma il più in basso possibile e poi di seguirlo dal basso

verso l'alto e di portarsi nelle condizioni di aver tutto fuori, poi fare la flessura

per via in senso latero mediale

e a quel punto

col fan

procedere

all'estrazione di tutto questo malloppo

che temo sarà la situazione che sarò

costretto a fare

e poi resecare e farne una stomosi

qua è un po' come vedete

mi dai il grosso cistico

per piacere, è un po' complicato

riuscire a trovare un piano

corretto tra

il cingolo strozzante

e non escludo

Alla Tac c'era il sospetto addirittura di un ascessetto qua sotto, di piccole dimensioni però.

Vediamo un po' se riesco così.

Brava Sara.

Vado con questo strumento che mi permette per via smussa di avere una miglior sensibilità.

Qua sono quasi proprio sotto il tenue.

E mi viene tutto su.

Piano.

Il paziente l'abbiamo preparato semplicemente con una dieta senza scorie e con un clisma semplicemente per tenere pulito il retto per poter passare una strutturatrice meccanica per via transanale senza impastarci di residui fecali.

banali, però come vedete qua non è banale, io credo che dovremmo resseccare anche un

po' di tenue qua, perché l'ultima cosa che vorrei, qua vedete ho speritonizzato un po',

mi dai l'aspiratore? L'ultima cosa che vorrei è trovarmi un po' più lungo, trovarmi con

una perforazione intraoperatoria ad addome chiuso, con una contaminazione che sicuramente

sarebbe maggiore di quella per cui adesso io credo che faremo così allora partiremo di nuovo

da una situazione più facile andiamo a vedere vedete qua è proprio tutto incancrenito allora

facciamo andiamo passiamo al piano b carlo lasciamo questa presa qua che non ci serve più

andiamo a provare a staccarci la flessura la flessura splenica in maniera da fase finale

dell'intervento a nostro, qui vedete il colon è sano, è un po' strano, quello che

ci aveva colpito, però poi la coloscopia l'ha smentito, l'aspetto è veramente quello

di un colon potenzialmente neoplastico, perché l'astenosi è corta e come vedete sul discendente

non si vedono i verticoli di sorta.

E la sorpresa la potresti sempre avere.

però è vero che alla coloscopia

la mucosa è indenne

non ti potrebbe convenire

fare una resezione

con la zia dell'Anzeleale

che stendesse

certo, perché no

perché no

intanto

è un'ottima idea

mi spinge un po' dentro questa trocca

sì, ma intanto

io mi preparo per tutta la parte

il tempo colico, quello lontano da...

Là ci prepariamo la flessura necessariamente in senso latero-mediale,

non in senso medio-laterale, cosa che comunque...

Primo è difficile e poi di solito nella malattia di verticolare

dove non andiamo a legare i vasi all'origine,

quasi sempre tocca fare in questa maniera, no?

Prepari sempre la flessura?

Sì, allora la flessura la prepariamo sempre, la fa un po' ridere dire questi termini per

scuola, ma diciamo che è vero che nelle resezioni di sigmo per malattie di verticolare magari

non è proprio del tutto necessario, però secondo me non c'è niente di peggio in laparoscopia

che trovarsi a voler fare l'anastomosi e trovare poi, oddio non mi arriva, devo ricominciare

rispostarmi in alto eccetera in robotica ancora di più forse sono un po' dure di preparare sempre la tessuta

poi te ne accorgi quando sei santo mi spingi bene dentro questo trocar qua? bravo ok

infatti per cui cerchiamo di farlo sistematicamente di solito noi nelle patologie tumorali andiamo a

a legare l'arteria mesenterica inferiore all'origine e quindi facciamo uno scollamento medio laterale

in genere aprendo anche disinserendo la radice del mesocolo un trasverso perlomeno nelle

sezioni molto basse e quindi entrando da sotto nella retrocavità degli epiploni.

Oggi visibilmente non sarà il caso.

diciamo che non sarei in grado di farlo, diciamo la verità, proverò forse a spostarmi l'ultracision

su quest'altro port, spingilo bene dentro, anche questo troca qua, il signore è abbastanza

corpulento per cui aggiungiamo il fatto che ha anche l'intestino un po' disteso, la sembra

quasi che stia cominciando a girare la fessura sono un po a fine corsa con gli strumenti ma

vediamo un po di avvicinare ok io generalmente faccio sempre a tre prove e il quarto poi decido

poi solo in alcuni casi di produzione per esempio in questo caso tu se non avessi già messo il troga

sulla sinfesi potresti metterlo in forse lì alla sinistra certo vero hai ragione è vero infatti

Diciamo che a noi capita peroramente, quindi abbiamo un po' sistematizzato così, ma insomma adesso sono riuscito a staccare queste aderenze con la parete e quindi in realtà tutto viene un po' verso di me, quindi ho dovuto spingere un po' sull'addome del paziente, ma ce la stiamo, dovrebbe esserci, pare che di solito lì ci sia la medica anche, ma ok, proviamo a tirare un po' di più.

Poi ripeto anche oggi nonostante tutto quello che abbiamo detto non abbiamo bisogno di un abbassamento con lo scollamento di metà del colon trasverso eccetera, però insomma cerchiamo di farlo bene, qui probabilmente se vado avanti di qua passo dietro il rene quindi credo che la strada giusta sia qui in realtà.

Esatto, allora afferriamo come sempre afferriamo quel lembetto di peritoneo senza afferrare veramente il colon in maniera da non danneggiarlo e cerchiamo di passare davanti al gerota.

Bene, un po' di pazienza perché questa è una fase abbastanza noiosa ma fondamentale perché non vogliamo...

Poi sappiamo che avremo un po' di difficoltà, quindi pensiamo anche al fatto che ci possa essere un danno sul tenue che si debba convertire perché c'è una perforazione che non riusciamo a clampare bene.

Bene, allora intanto tutto quello che è fatto nelle zone un po' meno malate e meno difficili sarà stato fatto.

Tu sei principalmente ultrasuoni o radiofrequenze?

Principalmente ultrasuoni.

Concordo con te.

Però sono scelte molto personali.

Ah no, ce l'ho il pedale qua, va bene.

Grazie.

Andiamo da qua.

Un po' di qua, aspetta.

Vedete che però l'unico aspetto positivo è che il colon che abbiamo abbassato, che abbiamo mobilizzato è bello morbido, quindi è veramente un'astenosi molto localizzata.

Andiamo a dare un giro di aspiratore per piacere.

Come tutti, l'emostasi preventiva viene bene con le radiofrequenze e l'emostasi, quella vera, funziona meglio la bipolare.

Qui qualcosa, allora non è completo però vedete che già abbastanza non è male, vediamo qua, poi ricordiamoci che abbiamo una parte dell'epiplon che è fisso in fossa iliaca destra che non sono riuscito a liberare completamente, però questa è già flessura.

Allora qua dobbiamo ancora sciogliere questa aderenza tra le appendici piploiche e le piplo, e questo probabilmente ci rettilineizza e per quello che dobbiamo fare oggi probabilmente potrebbe essere già...

Vediamo, vediamo, apprezzo il tuo ottimismo, vediamo, allora, va bene, va bene, ok, niente,

qua dobbiamo ancora staccare ancora un pochino, qua vedete, quello che cerco di fare è sempre

di prendere un pezzo di intestino, di qualcosa che mi fa una buona attrazione, ma che anche

se lo danneggio non succede un granché quindi vorrei evitare di prendere il di

brutto il colon e cercare in qualche modo qualche piccolo modo di ok andiamo

a vedere di qua di staccarmi andiamo a stare la milza dov'è provo a vedere ecco

è lì però ci stiamo non occorre che ci avviciniamo troppo possiamo girare di

qua bene e ok un po di pazienza andiamo avanti forse forse riesco a

passare qua forse più aspetta vediamo se riesco a far afferrarlo così ok bene vai

pure avanti sarà scivola anche un po di le saponetta ok amministra abbiamo

ancora un po di qua di legamento freno colico di sospensore la milza questo

vorrei buttarlo via e questo che qua sotto vorrevo tagliarlo

eccolo qua ci arriveremo bene ma io penso che allora mi da un attimo una

e vediamo un po' in che stato di libertà di movimento c'è il discendente, ma credo

che anche perché resseccheremo più o meno qui, quindi questo dovrebbe esserci già spero

relativamente sufficiente come livello in alto, dobbiamo ancora perfezionarlo qua sotto,

Pronto, adesso lo faremo e poi una volta che quello è liberato proveremo ancora a vedere se riusciamo a liberare l'intestino tenue dall'alto verso il basso e altrimenti se così non fosse credo che potremmo accogliere il tuo suggerimento di fare una resezione segmentaria isolata di intestino tenue a patto di identificare bene la zona che è attaccata al colon.

Da qua mi sembra abbastanza definita la zona.

Sembra, sì. Il problema è che non c'è una zona di intestino tenue piatta a valle di una zona dilatata. Questo mi dà un po' fastidio, però adesso vediamo.

intanto finisco questa manovra preparatoria se mi passate il termine ok e qua comincia

poi a essere attaccato ma qua è un pezzo di sigma questo posso maltrattarlo perché

andrà via ora che riguarda la brava sarà lì che riesci la difficoltà è anche arrivare

quella telecamera

al posto giusto, al momento giusto

sono i nostri specializzanti

Sara e Carlo che sono

molto bravi

quello che si chiama Carlo si chiama Carlo

però ha un accento leggermente diverso

dal tuo, non so perché

bene, allora proviamo

Allora, se qualcosa abbiamo combinato, vediamo un po' se possiamo anche pensare qua a trovare un luogo di passaggio. Mi dai l'aspiratore, Ciano?

Noi abbiamo la visione come se la posizione avesse una melanossi.

rischi ureterali in questa zona molto adesa. Proviamo intanto a aprirci il meso qua, perché

tanto qua più prossimali sui vasi non dobbiamo andare. È tutto propedeutico, queste sono

situazioni in cui possiamo sempre tornare indietro, ma cambiare strada, eccetera. Però

Però qua non ho malattia di verticolare sul viscere, il viscere è soffice, il grasso è soffice, quindi...

Quando fai la diverticolosi fai sempre così vicino al viscere?

Sì, allora la risposta è tendenzialmente sì, con quale eccezione?

che abbiamo, puliamo un attimo l'ottica, tendenzialmente stiamo lontani dai vasi e stiamo lontani dai nervi ipogastrici, però bisogna ricordarsi che nelle malattie diverticolari

spesso c'è una peri diverticolite sul meso che rende improponibile fare quello che sto facendo adesso, al punto che una volta che siamo anche accanniti a farlo

Lo abbiamo dovuto, per via percutanea, pungere un ascesso residuo nel meso colo, nel meso sigma.

Quindi stiamo sì lontani dai vasi, ma se c'è un meso infiammato, infiammatorio, abbiamo una singolare tendenza a portarlo via.

proprio perché

allora una volta abbiamo dovuto pungere un ascesso

e un'altra volta mi sono trovato

in difficoltà perché il volume

lo spessore del meso mi intralciava

nell'abbassare il colon per fare l'anastomosi

e allora ti dici

tutto bello e buono, tutti i discorsi

che facciamo sull'inervazione

sulla

sulla sindrome post-resezione

anteriore eccetera, però

c'è anche altro da discutere

ogni tanto, mi da una Joan

adesso sto provando a isolare per bene il limite di sezione prossimale del colon

tieni pure così, lo tieni appena appena teso Carlo perché si strappa con facilità

quando mi trovo a trattare questi pazienti

eccolo bene, è vascolarizzato, questo lo sappiamo, mi darà la BIPO

mi dico sempre che c'era qualche vecchio collega che diceva

l'anoma e la paroscopia cominciate a operare le malattie benigne

ok adesso daremo un bel colpo di vipolare

forse l'ho beccato

si lo vedo forse

vipo bene in mano senza il filo

per piacere

ecco grazie

io devo dire che amo portare via sempre il messo

è una diatriba

con i miei collaboratori che invece

vorrebbero fare

quasi sempre così

e c'è un lare dentro

io credo che a volte come hai detto tu

è più facile

o perlomeno è preferibile

portarselo perché ti fa spessore

esatto

sono d'accordo

qua sono un po' di necessità virtù

quello devo fare perché è l'unico passaggio

che reputo possibile

poi non solo la torre centuale

ma noi abbiamo avuto

qualche volta la sorpresa

di pensare

di operare una di verticolosi

e ci siamo trovati

una neoplasia

certo

diciamo che

se dovessimo

mi dare l'aspiratore che vediamo se ho pulito tutto

è vero

qua ho una

piccola tranquillità

nel senso che la coloscopia era proprio formale

ecco

quindi

non mi dice coloscopia non riuscita

mi dice coloscopia mucosa normale

quindi

vediamo se l'ho pulito per bene

Bene, questo è brutto da vedere, c'è ancora qualcosina che butta, però mi sembrava fosse lì, no?

Ok, mi darà Vipo di nuovo, attenzione che sto cavo dell'aspiratore è un po' corto, proprio un 10 cm di più, così evitiamo di farci...

Ok, bene, proviamo ad andare oltre, puliamo un attimo l'estremità di sta pinza e poi al posto della Vipo metterò.

Vediamo un momento come è, se non perde altro sangue.

No, c'è ancora qualcosina qua, forse là.

E qua avrei onestamente una notevole difficoltà ad andare all'origine dei vasi.

Beh sì.

Beh sì.

Bene, adesso qua riprendo l'ultraciso e la strada da fare è chiara.

Grazie, bravissimo.

Bene, allora, quello che dobbiamo ancora sezionare è qua, quindi partiamo da qua sotto.

magari lo coaguliamo con un po' più di lentezza qua questa volta

e come sempre quando prendiamo la precauzione poi non serve

qua vedete anche il grasso non è sclerotico

non è molto imparciato

no, no, non sembra qua avere delle sequele di peridi verticolite

da questa parte almeno

vediamo se riesco a passarci sotto con una certa

con maggiore tranquillità

c'è ancora qualche bocciolina di sangue che sta venendo, ecco lì lo vediamo, mi rendo conto che c'è un po' di sangue

però se non allargo il campo operatorio non lo riuscirò a intercettare per bene

Carlo prova a tirare un po' più in su senza preoccuparti, magari non ti dirò che è colpa tua se crede

solo perché siamo in diretta

lì sotto c'è un polso, vedeteci qua

ok

siamo quasi alla fine

dovremmo riuscire ad aver circondato

il colon

il fatto di averlo

già staccato vuol dire

non sto rischiando di andare in un piano

troppo profondo, ecco fatto

il passaggio c'è

sa cosa facciamo?

mi da una qualsiasi fettuccina

da niente così

lo fermiamo

ci mettiamo una clip metallica

abbiamo un reper e sappiamo

dovessimo convertire sappiamo dove dobbiamo andare eccetera e così la si emettiamo delle clip

metalliche di da pochi soldi ok scusate i tempi sono un po lunghi ma come vedete non è una

situazione banale saremo pronta un endogia con delle cariche bravo forse qualche carico no no

si la tagli così

circa qua

perfetto via

bene allora

scusate l'attesa

vai avanti

ok mi da una clip

non è fondamentale ma almeno

se poi c'è

un po' di disordine

ritroviamo le nostre cose

ok

e abbiamo anche

l'aspiratore

abbiamo anche qualcosa con cui fare una trazione

adesso farei la stessa cosa sul sigma distale

prego, sangue non ce n'è altro

adesso facciamo così, andiamo sul sigma distale

facciamo la stessa cosa

e poi vediamo sul tenue cosa fare

potrebbe essere, quello che dice il professor Molino

potrebbe essere interessante

di andare a fare una resezione del tenue

così, però andiamo prima a prepararci

il colon

allora, andiamo a modificare la presa

della pinza qui

e andiamo a cercarci una zona distale

e ritiri un po' indietro questo trocar

adesso il trocar ipogastrico

ci fa comodo, ecco, fino alla zigrinatura

bravo

qua riportiamo in alto

tutto quello

è chiaro che su una malattia di reticolio

dobbiamo portare via il sigma, non possiamo portare via

accidenti, non possiamo portare via

un pezzetto di sigma

anche se l'ho visto fare

ma non è il caso

e potremmo

vedete

qua dobbiamo un po' fare

una piccola scommessa

sul dove siamo

perché non è così evidente

però

facciamo così

mi dai la Joan Lunga?

no

andiamo a

andiamo a

non posso giurarci

però quello che è anche vero

è che una volta che

avremo fatto la resezione

spero

e avremo un campo operatorio più chiaro

tieni così

se proprio avanzasse una quantità

troppo

una lunghezza eccessiva

di sigma distale

con un campo operatorio più chiaro

nulla vieta di riresecare

10 cm se fosse il caso

adesso

non riesco a farvi più

andiamo un po' qua

ecco

scivola via perché

non riesco qua ad avere una presa

perché è troppo spesso

peraltro va anche detto che se anche

qui lo rovino un po'

non succederà nulla

perché quello deve andare via

Qui vedete che il meso non è proprio fisiologico, c'è un po' di sughetto qua che esce, qua invece dove sono adesso è proprio, anche visivamente vedete la facilità con cui si inserisce il disettore, no?

E qua è praticamente fatto. Allora per chiarezza metteremo anche qua una fettuccia. Forse sono più a scopo. Prova ad andare un po' più avanti Sara, brava. Poi magari sono più dimostrative che efficaci, ma insomma sono sempre, pensiamo che succeda qualcosa che non va, che ci sia un problema di emostasi eccetera.

se abbiamo dei reperi sappiamo dove trovarci

vai qua

sembrare delle manovre di prudenza

inutili a chi non ha mai avuto

un incidente intraoperatorio

e noi

ne abbiamo sicuramente avuti

chi ha esperienza lo sa

passaggio c'è

mi dà la fettuccia andiamo oltre a vedere

esatto

quindi abbiamo delimitato quelli che

probabilmente saranno

il limite di sezione prossimale e distale della nostra resezione. Adesso ci ragioniamo

un po' sopra, guardiamo, Carlo appena io ho questo in funzione toglierai la tua pinza,

no? Yes, bravo Ciano. Ok, togli la tua pinza, sfila la propria, dai una pinza a me, una

una joanne per il momento, anzi mi da una joanne corta al posto della soglia, questa

è lunga, una corta perché la joanne lunga ha il vantaggio che è meno traumatica ma

è anche meno solida, guarda che qua adesso forse tu puoi aiutarmi in questa maniera spingendo

il colon in su e qua sotto resta adesso il malloppone, qua è abbastanza chiaro quello

che dobbiamo fare sul colon, andiamo indietro adesso, vediamo cosa dobbiamo o non dobbiamo

possiamo fare sul tenue allora mi dà un'altra gianna anche a me adesso cerchiamo di svolgerlo

adesso cerchiamo di ragionare viene un po indietro sarà come poi brava ok allora cerchiamo di esatto

cerchiamo di capire la se salgo in su il tenue diciamo proviamo a partire da qua ea svolgere

Facciamo finta di dover misurare un'ansa, questo tra l'altro è piatto, potrebbe addirittura essere distale, se la storia naturale dell'occlusione, come l'abbiamo imparata, è questa, quello che è piatto è a valle, quindi se tanto mi da tanto, vuol dire che il mio tenue, questo è un danno che ha fatto De Manzini,

ok bene questo potrebbe essere la zona del aspiratore del cingolo strozzante e la zona

occlusa è questa per bacco visibilmente la zona il cingolo strozzante è qui perché qui è attaccato

Mi sembra anche bruttarella come tessuto

Eh sì, questo sì

Allora, noi qua possiamo tendenzialmente pensare di sezionarlo qui

Allora, ok, aspettami, dammi un momento la pinza ancora

Andiamo a vedere dall'altra parte

E dall'altra parte, vabbè, è abbastanza ovvio che ci basta andare qui

Perché il resto fa giri strani ma è tutto dilatato

Ok, allora, Carlo molliamo la tua pinza che per il momento non serve, ti aiuto io che sono di mano, se non fossimo stati in diretta ti avrei detto vedi che non ce la fai, mi rendo conto che lavorare con la sinistra è contromano, è una posizione sbagliata.

Ok, chiedo delicato, andiamo a sezionarci tutto il mese intero da qui fino alla zona che abbiamo visto prima, quindi questo qua, questo che ho sotto il campo è libero e dobbiamo andare più o meno fino a qua, quindi adesso tutto questo percorso dobbiamo farlo.

Ok, cominciamo. Dopodiché io credo che la cosa più semplice sarà di liberare il più possibile, sapendo che abbiamo sezionato sia il tenue sia il colon, e attraverso il funnestil di estrarre tutta questa massa, probabilmente converrà a metterci, temo che la cosa più logica sarà metterci una mano dentro,

dentro e poi prepararsi a fare probabilmente un ilioileale manuale o meccanica poco importa.

Nicolò non ti comproniva passare prima due colpi di Gia sulle due anze di terra?

Sì, sì, ci sto riflettendo, me le stavo intanto preparando, perché no, sì, avevo

cominciato a preparare quell'angolino da una parte e poi mi sono lasciato trasportare

da questo accesso che sembrava essere corretto, lo auguriamo bene, diamo un colpo di bipolare

e poi facciamo quello che ci è stato giustamente suggerito, ok bipo, oggi l'uretere spero

che non lo vedremo proprio, ma la figura è andata a gestare, no, ok, allora prepariamo

subito, l'endogia me le da tutte cariche a 60 perché probabilmente 45 potrebbe anche

bastare ma è inutile rischiare. Ok andiamo avanti ultracision, attento. Bene allora andiamo a vedere

Sì, hai ragione, lui è un po' bavoso, quindi diciamo se tutto va bene avremo bisogno di quattro cariche di GIA, due per il colon e due per il colon, perché se devo andare a metterci una mano dentro preferisco avere i visceri staccati, non voglio rischiare di andarci dentro.

Vedo che il signore l'avevamo in preparazione e poi l'ho rivisto la settimana scorsa, abbiamo visto l'attacco e abbiamo detto ma meglio sbrigarsi, il che a vederlo adesso sembra evidente.

Per dire quanto un individuo, una persona e l'intestino sopportano, il signore ha continuato a mangiare, a andare di corpo, provamola a mangiare, via via via.

andiamo dall'altra parte, provo a scavalcare delicatamente, vediamo se arrivo dall'altra parte senza far buchi,

quasi, quasi, quasi, ok, bene, il passaggio c'è, ok, adesso proveremo a ripeterlo,

mi da la sotturatrice, e adesso appena posso al posto della, mi tiri un po' indietro questo trocca,

questo della sotturatrice così si apre di più bravo vai vai vai vai vai ancora un pelino vai

vai non ho paura ok bene così così mi si apre di più vedi ok via questo e mi dà una joan che

aiutiamo il passaggio l'ho già fatto me la dia lo stesso si ok non ho colpa no aspetta forse forse

mi dia la Giovanna un attimo

perché sono andato troppo

di stale, rischiamo di

avere un pezzo devascularizzato

non mi piace

vediamo se posso fare altrimenti

così, ecco

volevo fare così, vedete

volevo passare dall'altra parte

e lasciare questo colon

che è già diventato un po' bluet

lasciarlo altrove

poi avremo occasione

di vederlo, aspiratore

bene è già un po' più chiaro ci vediamo dammi pure una pinza vedete non volevo lasciare l'amblè

un pezzo potenzialmente questo pezzo bluastro meglio che venga via con noi no vediamo se

sanguina qualcosina che devo qui è aperto si è aperto un pezzo sì ci ho fatto un buco meno male

che quello di stale mi darà un punto vi credo e zeri da quest'altra parte com'è è integro

sembra a posto

avete visto che ho fatto un buco

qua è a posto

forse l'ho lacerato

con l'ultracisium

per l'ultimo passaggio

allora prima cosa

qui sanguina no

mi da un vicri 2.0

15 cm

è una schifezza

l'ho beccato proprio tangenzialmente

lo chiudiamo in maniera

per fortuna è la parte che andrà via

però lo chiudiamo

proprio tangenziale

credo che più che la sotturatrice sia stato

l'ultimo passaggio

con l'harmonic

meglio così

non sta spandendo niente

bene, adesso andremo a preparare

l'altra estremità del tenue

ancora un nodo

ci siamo

se li vuole non sta spandendo niente

bene

Bene, ago fuori, perfetto, andiamo avanti, è aspiratore, un attimo c'è un po' di sangue, c'era un rigurgito di sangue nell'aspiratore, bene, adesso dobbiamo andare a tagliare il tenue qua sotto, direi che qua si presenta abbastanza bene,

bene, adesso Carlo ti farò mettere una pinza che mi tenga il campo esposto e poi avremo la schifezza da portare via in qualche modo, ma ce la faremo, perfetto, tieni pure così, chiudi, bravo, ultra, bene, partiamo da dove abbiamo aperto il meso prima che è qua e andiamo verso una via di mezzo tra la pinza che avevo messo io e la pinza che ha Carlo adesso,

adesso lo sollevo io, brava Sara, e Carlo prova a spingere un po' in là, questo di là, vai vai vai, piano, non di più

diciamo che qua l'anatomia secondo il professor Ruotolo è abbastanza modificata

qui c'è una vena sotto, l'avete vista, che è questa, ok, qui siamo passati

adesso andremo ancora a resseccare il colon e poi bisognerà capire come staccarsi da dietro

tutta questa massa

che decideremo di portare via

prima di tutto puoi cercare

a quel punto di staccarla

eh, infatti

no ma poi insomma

se staccar sotto controllo

della vista è sempre meglio

che cerchiamo di fare

un po' di emostasi preventiva

eccoci

voi vedete bene spero no?

si

un po' rossastro però vediamo

eh, purtroppo si

mi dispiace ma non sono riuscito a fare meglio purtroppo è infiammatorio quindi per quanto

cerchi di intercettare prima ok allora andiamo a reseccare qua aspetta che lo puliamo un po

meglio che un po non è ancora perfetto che non ci sia poi un vasellino terminale che si scappa

tra le graffette della Gia, sempre carica viola, vediamo che non sia di sbiego, che

sia il più possibile a 90 gradi, prendiamola in mezzo della suturatrice, aspettiamo un

attimo bottoncini 5 6 7 8 bene prepariamo anche le sole ricariche per il colon allora questo può

venire via è una cosa andiamo a vedere qua su andiamo a prendere uno dei due lacci vedete

abbiamo ci abbiamo messo qualche minuto a metterli ma adesso lavoriamo tranquilli perché abbiamo già

questi punti di sezione pronti quello che questo è quello dell'altra parte che non c'entra mettiamo

via così vediamo con chiarezza problema sarà dopo come tiriamo via tutto questo allora mi chiedo se

dobbiamo se dobbiamo andare a sezionare subito il viscere e dopo a rischio di non avere trazione o

di provare a andare un po avanti perché qua dobbiamo riuscire a passare qua forse quali

mi conviene ancora

andare avanti

sul mese un po'

ti viene la voglia di staccare quell'ansa?

no perchè ho paura di bucarla

per il momento sono riuscito

a stento a non contaminare niente, a staccare via l'ansa del tenue dici?

eh certo

ma vorrei tirarla via

in blocco

forse

forse sbaglio ma

Vediamo intanto

Allora facciamo così

Mi dai una Joanne un attimo

Usiamo questa trazione qua

Vorrei provare a liberare quanto più possibile

In laparoscopia

Prova a tenere così

Vediamo se chiudila

Bravo

Che vada proprio sul soffitto

Bravo

Vediamo

Ecco vedete

Vorrei proprio completare qua

Quanto più possibile

Qua mi si stacca

qua vedete che sono praticamente sulla fascia di tolt dall'altra parte però vedete che riesco ogni

tanto riesco ad esporvela a farvela vedere un po' meglio dovrei avere ancora qualche cento mani

però Carlo stai facendo bene è veramente complesso qua però una volta che lo sezioniamo se facciamo

trazione sul viscere in un altro senso probabilmente riesco a sezionare tutto

quello proviamo ancora a fare una cosa da se riesco a ad afferrarlo

andiamo un po prova a sgusciare così forse riesco a beccarlo se quasi

appena detto sì ho perso la presa però vedete spazio guardate come mi si

sta scollando e questo probabilmente se lo prendo da un po da sopra un po da

sotto sta venendo allora qua adesso devo però tagliare meso ok dopo chi dice che

in laparoscopia si è sempre delicati non oggi magari cambierà idea però qualcosa

qualcosa qualcosa siamo andati avanti proviamo adesso ok stop

andiamo cominciamo ad attaccare il colon da sotto questo abbiamo sempre tempo di

sezionarlo fra un po'. Andiamo a prendere quest'altra repere che abbiamo messo, spostiamo

tutta questa massa qua sopra e vediamo se ribaltando da qua adesso, questo è il nostro

pezzo di tenue prossimale che deve restare, proviamo ad andare qua e vedere cosa combiniamo

qua, senza fare danni, vediamo dove il laccio di qua, vediamo come riesco a tenerlo da qua,

aspetta lo devo prendere dalle clip altrimenti rischiamo di sfilarlo perché lo strappo

infatti si è già staccato, prendiamo così, perfetto, tieni così Carlo chiudi la pinza

l'ho già chiusa io, bene, ce l'hai? spingilo molto in su, aspetta lascia a me, così, no

ha scivolato, mi deve ridare delle clip, aspetta facciamo ancora meglio, facciamo un nodo come

come abbiamo fatto prima per la Nissan, tiene di più dell'Eclip, ce la faremo, ok, secondo

me se adesso lo prendo da qua, ho lasciato l'asa, qua, non rischiamo di perdere, bene

vai su, su, su, su, bravo, così, e adesso probabilmente, aspetta che abbiamo, ok, mi

dai l'utracisio, adesso vediamo quanto riusciamo ancora a guadagnare sotto e dopo andiamo a

sezionare anche il colono e vediamo come liberarci se possibile completamente anche

nella paroscopia della massa, vai avanti di qua, brava, allora qua è libero, qua possiamo

no, non completamente, qui sotto possiamo passare la suturatrice, vieni un po' indietro

Sara, ancora un po' indietro, ancora, questo è sempre sigma e questo che ho qua deve venire

via ok proviamo e questo è il tenue che deve restare allora facciamo un po

dobbiamo liberarci fermo così carlo dobbiamo liberarci un po di mesentere

qua perché altrimenti non riusciamo a passare prova a non farmi vedere questo

primo piano allora aspetta se non va bene così sezioneremo il mesentere

prima che forse forse forse forse meglio ce l'abbiamo in primo piano forse non

c'è ancora tanto da sezionare però basta che io riesca ad afferrarlo ok proviamo così tanto al

massimo come entriamo nel colon ormai non troppo vicina perché se ci fosse uno schizzetto di sangue

riusciremo a evitare di sporcare adesso sta a me di prenderlo bene di prendere bene sto tessutaccio

dovrebbe aprirsi tutto sì perché non dovrebbe mancare molto per completare la sezione del

mese intero ok ok ci hanno ci teniamo pronti un punto se avessi da fare una

mostra si più impegnativa nel caso che non consiglierei il mio migliore amico è

qui c'era un ascesso prima anche visibilmente ok allora diamo una

spirata una pulita perché fa veramente schifo

ok, questo sembra già mesocolo

come dici?

ecco, c'è il pus che esce

adesso ci sono entrato dentro

ok, vediamo

vieni un po' più indietro che devo cercare di avere una visione

più globale

no, questo è ancora, basta così

questo è ancora mesentere, vedi?

puliamo per piacere questa pinza

e vabbè

non si poteva far altro che operarlo il signore

eccoci, ok

e qua siamo arrivati a staccare

tutto il tenue

C'è ancora qualcosina qua, però dov'è rispetto al pezzo che ho scelto? Ah sì, perché questo deve venire via, vedete? Ok, questo è tenue, mezzo aperto, perché c'era l'ascesso lì. E noi dobbiamo tagliare qua invece. Ok, perfetto, ultracisio. E vabbè, non è proprio da manuale, mi dispiace oggi, ma...

Ma è quello che succede spesso nelle sale operatorie, avere il coraggio di farlo in diretta è segno di grande abbonanza professionale.

Speriamo che non sia segno di presunzione.

Bene, adesso qua veramente il tenue, guardate che schifezza che c'è qui sotto, aspiratore, aspiratore, puliamo bene.

bene

qui c'è la cavità sessuale

che ha determinato la direzione

la vedete bene l'ascesso

da una ripulita

la vedete bene

Nando

bene e adesso dobbiamo cercare

di

sappiamo che abbiamo staccato il tenue

e adesso dobbiamo staccare il colon

col suo residuo

vediamo però

all'inizio onestamente

Sembrava

Che veniva da dire

Ma perché

Non l'ho portato in cello operatoria in open

Invece guarda

Forse forse adesso riusciamo

Poi probabilmente l'anastomosi ideoideale

Probabilmente la faremo estracorporea

Ma insomma questo

Il problema adesso è di fare un intervento

Radicale dal punto di vista settico

Ok

Vediamo un po'

Lì c'è un diverticolone

Quindi dobbiamo

Prova a tenere su così

Mi dia un'altra Joanna

E poi prepareremo la suturatrice

una qualsiasi ok via se lo avessi fatto in open forse ci mettevi di meno però non avessi fatto il bene del malato

non avrei fatto nulla di più aspetta che adesso ho fatto sanguinare qualcosa e mi dia subito la

la suturatrice che mi libero da questo e facciamo le mostasi meglio speriamo il bene del malato lo vedremo tra una settimana

allora

andiamo a vedere

perfetto

si si lì siamo oltre

aspetta vieni un po' indietro

Carlo spingi come se dovessi spingere verso la milza

bravo

ok bravo

mi giri questo un pochino

vai in quell'altro senso

così perfetto bravo

stop

ok ultracision

e poi bipolare

vedete che così

facendo così ci siamo aperti la strada e riusciamo poi a completare l'emostasi in maniera più evidente

necessaria. Vediamo di far bene l'emostasi. Aspetta che non brucio il tenue, ancora un po'.

Adesso cerchiamo di dare una bella ripulita. Prepariamo poi l'ultima ricarica di GIA.

Sì, adesso io. Ok, mi dai l'aspiratore, intanto io pulisco. Ripuliamo la bipolare. Eh, sangue un

un po' ce n'è, a parte tutto infiammato, un po' sulla rima, alla rima cerco di coagularla

il meno possibile, ok vai vicina Sara, bravissima, ok è qua sotto, è pronta quella Bipo? Ok

andiamo, meglio che sangue, meglio che sangue, si infatti, come se la corrente mi passasse

qua sotto

e non riesco a ferrarlo bene

forse così

forse così adesso

ok dai

va bene

andiamo subito a fare anche l'ultima sezione

spero

prendiamo il nostro laccetto numero 2

che ci tranquillizza

non dobbiamo più

le suturatrici

vedete è una sciocchezza

questa roba del laccio

ma intanto sai dove devi andare

anche se si è rimescolata un po' l'anatomia

non perdiamo punti di repere

questa volta lo devo tirare verso il basso

perché

devo andare in una zona

vascolarizzata bene

via questo

probabilmente il sellaccio mi dà fastidio

ma noi lo tiriamo via

bene

chiusura

poi eviteremo di anastomizzare il colon col tenue

il tenue col colon

non sarebbe molto apprezzato

ultracisium

tireremo via sia questo

sia il laccetto

anche se quello verrà via con noi

penso di fare

penserei di fare una night griffin

penserei

sicuramente non

non vorrei

l'alternativa potrebbe essere una latero laterale

ma

questo viene via quindi anche se gli lascio un pezzetto

di laccio

voi non lo diremo a nessuno

Bene, tiriamo via anche l'altro, aspetta che arrivo, penserei, tira via il tuo, adesso però dobbiamo pensare a come, ecco lascia fuori anche la pinza, mi dà una Joanna a me, vediamo adesso se ribaltando tutto questo preparato chirurgico verso la testa e verso il fegato, diciamo, riusciamo, ci resta in fondo da staccare ancora il mesosigma.

proviamolo

perché non c'è più il teneo

no, non c'è più il teneo

che mi dà fastidio

devo restare un tanto

verso

cerchiamo di capire qua sotto

dove sono, aspiratore

però avete visto come c'era proprio una cavità

sessuale dentro il mesosigma

e devo perlomeno

metterla a piatto

ma penso che già l'hai aperta

sì, aspetta, questo è acqua e non è altro

Sì, sì, ho premuto il tasto sbagliato, però volevo riuscire a capire, ecco, a fare questo, schifezza eh, però questo è un buon segnale perché guardate il pus che esce, cercheremo per quanto possibile di fare un culturale, ok, vediamo se riesco a non farmi cadere tutto sulla testa, ok, una scezzona, eh sì, il signore è arrivato, beh questo è, come diciamo noi, razza carsolina,

Qua viene dall'altopiano, sopra le Trieste, il signore Tosto, non è un... Ah, Ciano, cosa dice? Il nostro mitico strumentista che risponde al soprannome di Ciano, sa di cosa parlo. Vieni un po' indietro Sara.

però vedete che tutto sommato forse forse forse siamo arrivati anche guardate qua c'è un pezzo

di tenue aperto che era nell'ascesso ma qua io adesso posso sezionare senza paura di far fuori

ureter e varigonale vasi gonadici e cose del genere perché se passo qua sono più tranquilla

Sì, andiamo. Ultracisium.

Diciamo, non so voi, ma io all'inizio quando ho visto la prima immagine laparoscopica ho detto, ahiaiai qua.

Come vedi non fate il giustamento a sinistra.

Eh vabbè, ma tu sei un amico.

Attenzione, lì c'è quello che deve restare.

E ovviamente trasformeremo la profilassia antibiotica in antibiotico-terapia.

Guardate che porcheria che c'era qua sotto.

Non perdiamo la pazienza.

perché adesso bisogna stare attenti a non perdere l'orientamento

andiamo a vedere dove è il nostro moncone

noi dobbiamo arrivare lì, vedete?

quindi un attimo ci rialtiamo tutto questo qua su

ok, via

attenzione perché qua potremmo avere conflitti

ecco, l'ho strappato praticamente lo portiamo pingendolo

almeno sappiamo che ha ceduto il piano dell'ascesso

e non altre cose ok aspiratore puliamo bene c'è ancora un pezzetto di tenue attaccato ma allora

diamogli adesso una colossale ripulita e facciamo un po di mostri su quel vasetto che butta lì

probabilmente metteremo la e carlo inserisci che già la bipolare da quell'accesso lì guardate che

che brutto accesso che c'era qui sotto si è messo al piatto si ovviamente non

andiamo a cercare più sotto qui c'è una cosina che butta ecco perfetto

tieni dov'è qua riesci a prenderla tu carlo sennò ti aiuto

dai pure a me bene sei contro mano ok tienila adesso laviamo

forse mi guiderà un po' a Napoli, qui c'è un'arteriola sotto, adesso la partigliamo, bene, andiamo in pure, ok, adesso cerchiamo, una è qua sotto, vedete, questa è proprio la coccia dell'ascesso, ok, cerchiamo di coagulare un po' a tappeto tutta la base dell'ascesso, resta lì sul campo per piacere, ok,

ok, diamo una lavatina, e acqua del lavaggio, si, si voi pulite quello, io tanto pulisco qua,

allora andiamo a dedicarci ancora un attimo, adesso vedremo poi come fare anche l'anastomosi,

perché sono un po' qualche dubbio sulla, ma possiamo farla sulla faccia anteriore qua,

senza andare a scomodare la vediamo di qua ok andiamo bene indietro adesso sarà vediamo se

brava andiamo a vedere cosa manca perché il pezzo sia libero credo un pezzettino di tenue

qua sotto allora proviamo proviamo ancora un momentino a fare così abbiate pazienza sulla

queste immagini poco ortodosse ma ci stiamo arrivando lì a staccare la base del tenue che

la presa nell'ascesso, mi da ultracision, qua che stacco questo vaso, si la si direi di si, mi da

aspiratore, bravo Ciano, e per la CEA vediamo, adesso comunque dobbiamo fare il, metteremo qua,

dobbiamo ancora coagulare un po', poi a fine intervento qua ci metteremo anche un tacco

silo qualche, questo vedete proprio il fondo dell'ascesso eh, si, ovviamente qui lasceremo

anche un drenaggio

1,2

e insomma cercheremo di drenarlo bene

mi ridai ancora

Bipo

facci la carlo

e anche la c'è una robetta che sanguina

la vista

e qua no

sembra apposta

ok, tienila la, aspiratore ancora

uff

prossima volta portiamo un bel polipetto degenerato

SM3

ok

Ok, allora piano piano ribaltiamo tutto, stai lontana, ribaltiamo tutto il pezzo operatorio in basso

e vediamo perché secondo me c'è ancora un pezzettino di tenue che lo trattiene.

Prepareremo poi la telecamera esterna per mostrare il pezzo operatorio.

Vediamo se qua viene, no qua si sta, ecco vedete che c'è ancora qua da staccare.

Ok, questo allora così perché c'era quel pezzo di tenue aperto nell'ascesso e io qua devo staccarlo.

così

allora me lo afferro bene

noi in 3D lo vediamo bene

prepareremo

per fare il funnestill

prepareremo però un alexis

non quello piccolo piccolo

ma uno un po' più grande

uno il più grande di quelli col tappo

qui può andare un attimo

prima che mi si ritiri

si però così non la prendo

ok

cerchiamo di prevenire qua

ok

lui ha fatto

antibiotico

come prevede

cefalozina metronizzazola

lo sostituiamo col tazzo

bene

tutta questa schifezza adesso può venire via

allora io proporrei

prima una pulitina

ancora e dopodichè

apriremo

prima ci prendiamo due reperi

allora lui è facile trovarlo

andiamo indietro

guardiamo qua su il colon

il colon è questo

lo prendiamo con una pinza

però adesso finiamo di staccarlo

prego

finiamo di staccarlo

ok

finiamo, adesso è molto più facile

il grasso di gerota è davanti a noi

lo vediamo bene

quindi un po' indietrino ancora

qua abbiamo abbastanza stoffa non tantissima andiamo a vedere sotto un'altra pinza non sono

sicuro che i due monconi arrivino facilmente però non ho molto spazio per vederlo non vorrei

trascinare fammi vedere il colon non vorrei trascinare viscere potenzialmente settico da

una parte all'altra dell'addome, vediamo qua sotto, no questo viene su abbastanza bene,

potrebbe anche starci forse, no no, accidenti, cercheremo di fare una night griffin se riesco,

sicuramente devo allargare un po' il funnel, non fosse altro che per estrarre il pezzo

operatorio, uff, però vedete che qua arrivano abbastanza bene i manconi, potrebbe essere

C'è anche una stomosi manuale da sopra, forse sarà anche più sicuro.

Va bene, fermi così.

Prendiamo ancora, va il tenue, fammi vedere il tenue sotto.

Il tenue qui c'è e se io poi seguo il meso, arrivo anche all'altra parte.

Temo che questi li affonderemo tutti per sicurezza.

Mi dà da aspirare, che puliamo bene il sangue che è scolato nella pelvi.

Sono...

Come lezze sono ene.

Fammi vedere.

Fatemi vedere, no è troppo piccolo, mi da delle senza tappo allora eventualmente ho bisogno di spazio qua, ok bene, il tenue lo becchiamo.

Va bene, allora io metterei il paziente, leggermente lo raddrizziamo, chiudiamo i gas e passiamo a estrarre il pezzo e direi che una volta che l'ho estratto installiamo bene la telecamera esterna e vediamo qual è la soluzione più semplice e più sicura per fare le due anastomosi che dobbiamo fare.

Se ti conviene una latera laterale open per il tenere e poi metti la testina per il colon discendente e rinchiude.

Allora, in più, sì, certo, soltanto che devo capire quanto grande deve essere l'Alexis, perché proviamo con...

Ti posso dare un consiglio? Passa una sudoratrice, un serrano e vedi se riesci ad arrivare al punto di salvo.

idea, facciamo così, apriremo la CEA, però aspetta, lo possiamo fare anche dopo, facciamo

una cosa, apriamo, perché se per caso i due monconi colici mi arrivano sotto mano e da

poter fare un'anastomosi manuale qua, visto che devo, chiudete i gas per piacere, ok,

Ok, sgonfiamo un po', perché devo comunque fare un farnestile un po' più largo per riuscire a estrarre questo malloppo.

Adesso vediamo, mettete più qua la scialitica, il paziente lasciamolo ruotato un po' verso di me così,

attenzione alle mani, e potete poi piazzare la telecamera esterna, mettete la scialitica, alzate un po' il tavolo per cortesia,

mi togliete gli occhiali scuri

ok alza il tavolo

attaccate l'elettrico per cortesia

ok ce la possiamo fare

60 il coagulo

30 il taglio

ancora un po'

magari sopraelevate Sara

vedete subito un pelino di più va bene a posteriori dopo uno dice che bel caso cerchiamo di fare

la telecamera dovreste puntare però scusa mettetela da qua la telecamera un attimo solo

quello che vi puntiamo meglio la telecamera esterna, tieni, pinze e un vittorio elettrico

di nuovo, un divaricatore qua sotto Carlo, tira bene, mediano, ok, giratemi uno schermo

che io lo possa vedere. Possiamo proiettare qua, sullo schermo grande, come volete, siamo

pieni di schermi, devo dire che noi abbiamo la fortuna di avere degli ingegneri di sala

l'operatoria che sono con noi in complesso operatorio ogni giorno evitano

che noi facciamo danni

giusto solleva bene non vedo niente proiettando per bene

ok adesso lì va non metterò sovrana panchetta io per favore

Ok, mi dai l'Alexis?

Mi dia quello piccolo, sì.

Mi spiace.

Ho paura che l'Alexis piccolo sia troppo piccolo, però è quello che dopo ha il tappo.

Se no, con quello grande si fa il tappo fatto in casa, lo si intorcola.

Io posso avere una panchetta quando qualcuno riesce.

Dai, dateli un gradino.

Ok, ancora.

Bene, aspiratore.

un farabef qua, ok tieni così, grazie mille, si datemi un aspiratore da open per piacere, siamo ricchi, abbiamo anche l'aspiratore da open,

allora spostiamo un po' tutto, mi darà una garza per spostare tutto quello che deve, non ce l'ho io la garza, ok,

Ok, andiamo a spostare tutta la parte, mi darà una valva media, questo è il colon forse, ok, Carlo tieni qua così, bene, non di più, perfetto, ok, un altro farabreff, così, perfetto, bene, si vede dentro, bravi, zoomate un po' di più, adesso andiamo, questo è il colon che dovremmo anastomizzare,

quello sì

mi dà un anelli per piacere?

forte Ciano

ci mostri il suo valore

dai

ok

sai che meraviglia

ok il tenue

questa era la parte

che stava nell'ascesso

questa è la sessione distale del tenue

questa

questo è colon

questa è tutta la parte ascessualizzata

ok e basta il tenue che resta questo è il colon il tenue che resta è qui allora aspetta mi apri

bene la garza la mettila qui sopra bene aperta così mostriamo un po meglio allora colon il

colon qua finisce qua e finisce qua e questo è tutto aperto un ascesso unico che prendeva il

il colon e il tenue. Il tenue è qua e il tenue è qua. E questo è il colon che era

questo percorso qua. Bene. Qui dentro, per quello che si può capire, la mucosa è integra.

Insomma, è integra per modo di dire. Ok, via tutto. Quindi scrivete malattia di verticolare

complicata, resezione colica e del tenue. Rimettiamo la luce al punto giusto. Mi ridà

un anelli, tieni un po' teso, si mettiamo un frammento al batteriologico, bravo, questo

poi seguiremo il consiglio, vedremo se, l'aspiratore, ah no ce l'ha già letto, va bene, allora

andiamo a isolarci un momentino al campo operatorio, tieni, tieni in mano, andiamo di nuovo, mi

darà un'altra garza pulita e cerchiamo di mettere, dammi una pinza prima, scusa, prendiamo

via questa porcheria, cerchiamo di mettere via tutto il tenue sano che non

ha nulla a che vedere con noi. Bene, ok, garza pulita, forse mi serviranno anche

pinze lunghe. Cercherei di, se non altro per lavorare comodo, di isolare, di

di mettere altrove il tenue che non serve, si si ma ce la faremo con la luce, ok, questo è uno, mi dai un'altra pinza, quello che vediamo bene è il moncone distale al coro, adesso, tenue, perché dobbiamo anche ricordarsi di anastomizzare il tenue,

Qui c'è uno, questo è per il distale, ce lo andiamo a mobilizzare, però seguendo, bravi ragazzi, tenete così, andando a seguire il mese intero del tenue che abbiamo isolato, dovremmo cascare anche su quello ancora disteso, che non vedo.

allora spostiamo di nuovo

si, mediamo queste lunghe

grazie

così riusciamo a far vedere meglio

e adesso con un po' di pazienza

dobbiamo trovare

quello che non abbiamo fatto

questo è chiaro, è del tenue

di Stain

dopo l'astenosi

non riesco a beccare per il momento

il tenue

così, vediamo con la mano dentro

se riesco

no no, non è una questione di anelli

proviamo a mettere un po' di trendelenburg

per cortesia

bene, così va bene

ok, aspira qua per piacere

allora qua abbiamo un campo pulito

abbiamo un sigma

retto, in effetti siamo già lì

forse voi non riuscite a vederlo bene da lontano

ma siamo su

già dove le tenie si aprono

quindi siamo già sul retto alto

si se proprio non ci siamo al millimetro ci siamo quasi quello che non riesco ancora a

recuperare è il moncone distale del tenue scusate quello prossimale è infatti adesso

cerchiamo prudentemente scusatemi se metto le mani in mezzo ma non riesco a fare altrimenti

se no possiamo svolgerlo tutto anche perché non vorrei che si fossero fenomeni di torsione questo

abbiamo detto che è distale brava questo di stare questa è la parte che abbiamo sezionato che era

dopo il dammi una medica questa parte era dopo la nostra sezione adesso proviamo ad andare a

seguire il viscere, il lemeso e qua ci arriveremo, qua c'è un altro pezzo di ansa un po' attaccato

che scopro solo adesso e ci arriveremo, abbiate pazienza solo un attimo, non è proprio la

chirurgia più visibile del mondo, mi domando se è già questo, perché se io seguo il

mesente dove arriva tutto libero questo è quasi ultimato vorrei capire dove

scappato senza dover aprire come un disperato

provate a puntare bene la luce per piacere la mia sensazione è che l'anestesia

Adesso al peritoneo, quindi tu non riesci ad avere riso.

No, adesso troveremo, perché questa qui è la stessa, credo.

Non fonde tu il problema delle riboste, perché avevi visto l'ampio anzio di data.

Eh sì, solo che non la vedo adesso, ma adesso cercheremo di fare pian pianino,

per non dover allargarci troppo l'incisione, insomma, che con tutto il lavoro che abbiamo fatto sarebbe...

peccato, qui c'è qualcosa ma non riesco a tirarlo su, perché dovrebbe, idealmente dovrei

avere qualcosa che mi viene fuori proprio, tutto questo è di, allora facciamo un'altra

cosa, proviamo rovesciando il gioco in questa maniera, un'altra pinza, ma questo non credo

che serve un granché, perché su di qua non mi serve a niente, questo qua va tutto verso

l'ultima ansa, quindi non serve, non serve, non serve, non serve, non serve, è solo una

una perca di tempo. Allora, paradossalmente sarà più facile fare una stomosi colocolica

che l'ileale. Le avremmo viste tutte.

Altrimenti devi fare il paneo in andacchia su, deve fare tutto l'ileo.

Sì, lo possiamo fare perché abbiamo messo l'Alexis col tappo. Temo che dovremmo farlo.

Allora, guardiamo, approfittiamo un attimo dell'intestino aperto, dell'addome aperto per vedere il colon.

Bene, e niente, rimettiamo il tappo e mettiamo il pneumo.

Non vedo, forse riusciremo...

Bene, possiamo rimettere il pneumo, mi dai il petto di trocca che serve qua.

I gas vanno attaccati, dov'è il tubo del gas?

Aspetta, il tubo del gas dov'è?

Ok, rimettete il pneumo per piacere

Bravi

Ok, puliamo l'ottica pulita

Luci blu

Manca la luce fredda nell'ottica

Spostate la telecamera

L'entrata dell'uscita video

Forza

Intanto la tenga in caldo

Abbiamo rimesso il pneumo

Coraggio alla luce fredda

Due ore ci abbiamo messo per tirarlo via

se no spegnete sta roba

attento Carlo

siamo un attimo senza luce fredda

adesso arriverà

che succede?

prego, molto bene

ok, aspetta, giriamo

quindi abbiamo rimesso di nuovo

non abbiamo luce ragazzi

adesso si, fermi

ok, come vedete abbiamo messo il tappo

sul funnest

mi ridai gli occhiali 3D perché c'era prima che

sembri ubriaco

dai forza

se no la gente a Roma cambia canale

se noi continuiamo così

siamo con te fino alla fine

hai fatto un ottimo lavoro

cominciamo con questo

come dici Carlo?

hai fatto un lavoro greco

dai lava con questa intanto

intanto lava

ok abbassiamo un po' il tavolo operatorio

coraggio, dai prova a pulire guarda com'è, per il momento va bene lo stesso, ok, adesso niente acqua calda,

allora questo è a posto, sanguinamenti non ne abbiamo, no, bene, allora proviamo a buttare in su il tenue,

proviamo a fare le cose, cominciamo da lontano, andiamo a portare tutto questo intestino in alto,

sapendo che a un certo punto arriverà anche l'ultima ansa, ok?

Qua c'è il mese intero, piano, non muoio, come per incanto nella paroscopia è apparso in un nanosecondo,

ogni tanto la paroscopia serve, ok? Vieni indietro, vieni indietro, vieni indietro, vieni indietro,

allora facciamo le cose per bene, aspetta, ferma lì, mi dà una terza Joanne per piacere,

intanto uso questa

allora, questo qua è quello prossimale

siamo d'accordo

Carlo è tutto tuo

tieni, aspetta te lo chiudo

ma senza massacrarlo

bene, uno

un'altra Joan per me

adesso seguiamo il mese intero di qua

perché qui l'abbiamo aperto

fermi

vieni un po' indietro per piacere

scoraggio

mi dai una Joan corta, non questa

aspetta, ok, questa è la traccia sul mesentere che non può che portare al tenue, ok, adesso

li abbiamo tutti e due, adesso li portiamo fuori, li abbiamo tutti e due qua, vediamo

se, aspetta, prendo ancora meglio e faremo l'anastomosi fuori, lascia questo a me, aspetta,

chiudi, esci, bravo, via e tu seguimi, guarda su, guarda su, guarda su, guarda su, guarda su

e questo arrivano facilmente, bene, di nuovo via i gas, avanti con la luce e prepariamo

due monocrin 4.0, due pezze imbevute di betadine, ok, un farabef di là che solleviamo un po'

dopo la parete, uno, forza, tira verso di là, pochino, giusto, poco poco, bene, no,

lì non occorre, ok, dammi due anelli, grazie, forza, allora, qua possiamo, prego, ah sì,

grazie, ok, una pinza, prima mi dai una pinza, poi mi dai un altro anello, ok, questa è

una, prendiamoci la comoda, la teniamo così, tieni lassù delicatamente, mi domando quali

affonderemo perché, ok, via questa, dammi un'altra anelli, dammi un'altra pinza d'anelli,

ok, ok, perfetto, questi sono a posto, tieni così, non vengono tanto fuori, allora faremo

una cosa, prova a tirar via il carabiniero, credo che non serve, so che è discutibile

ma qua eravamo in terreno settico, io preferisco affondare i monconi, lo faccio sempre, questa

Aiuta tu? Allora questa roba puoi tenerla delicatamente. Una pinza anche per me, per favore?

Non mettere le mani, mettere il campo per te.

Allora spingilo dentro. Scusatemi per il tempo che ci metteremo, ma...

Ok, passa di qua, la pinza.

No, no. Così.

Ok.

Dai via. Taglia uno.

Taglia quello lì. No, no, corre la cadina, tagliala.

una mano quella una mano sulla pinza ok solo un momentino qua faremo poi ci hanno adesso a fondo

anche l'altro poi col sempre con un vicri faremo un secondo strato posteriore in maniera che avremo

i monconi pronti metteremo le due pezze apriremo e faremo la nostra taglialo pure questo aspetta

no, dammi una chiellina, taglia l'ago

così tiriamo via questo che non faccia

danni, una chiellina qua

lascia

così questo è esposto bene

via, un secondo strato

dove si

no va bene va bene

devo vedere dov'è, scusa, credo sia da questa parte qua

ok

è un po' blu eh

ferma tutto

ultracisium e un'altra ricarica

non so se si vede

si infatti

Sì, infatti è un po' cianotico, non poteva stare però, aiuta con una pinza, ecco, curatrice, certo che arriva, se non ci arriva in open è meglio che cambi mestiere, ok, forbici, meglio, dai, dammi le meglio qua, questo può andare via,

ricreare i due zeri, cominciamo da sotto, la pinza è lunga così stiamo con gli occhi più lontani dal campo operatorio

si vede meglio, aspetta facciamolo scorrere, ok, fino affondato verso di te, via le mani

ma ne prepari uno tagliato in due per lungo e dopo vedremo, non siamo ancora a drenaggio, va bene

Bene, vuole sapere anche come chiuderemo la cute? Con la colla, sì, con la colla, meno male che a Trieste la squadra di calcio fa veramente schifo, quindi non si parla tanto di calcio, va bene, il professor Molino sa che io preferisco parlare di altri sport.

bene adesso mi darà un terzo filo così per cortesia preceduto da una cellina ok così

ci sistemiamo facciamo lo strato posteriore perché voglio oggi cintura e bretelle tira

via l'anelli che è traumatica taglia no taglia l'ago come prima cellina qua ok strato dietro

Allora, questo è un po' tirato, questo è un po' tirato, tieni un attimo, questo è scappato, bene, questo è esposto correttamente, bene, andiamo, qui 3-2-0, viene in mani, poi a mano, faccio a mano, sì, perché in genere quello che riusciamo a fare manualmente lo facciamo velocemente a mano,

Avrei potuto fare due colpi di GIA, però siccome mi cascava, come vedete, meglio in iso peristaltico...

Prevenzio che sono d'accordo con te quando si può fare a mano, ma poi in un territorio secco forse è ancora meglio fare...

anche perché

le strutturatrici sono parate

per tessuti sani

non tessuti edematosi

perlomeno questo prossimale

un po' disteso lo è

ok

poi è di facile

insomma non è che ci stiamo un'ora

a nodo

ok mettiamo due garze betadinate di fianco

per piacere per bisturi elettrici

aspiratore vicino

questo lascia

il peso fa il suo

sproteggiamo bene

così dimostriamo che siamo

saggiamente maniaci di tutto questo

bene

qua le apriamo prima

quello che non era occluso

vede?

pronta ad aspirare

perché questa parte è calcina

sì grazie

ancora un po' di schifetta dentro

tamponcino betadinato

Per piacere. Bene. Questo è come il segno della croce. Facciamo per fede. Andiamo. Dai, Ciano, ci mostri il suo valore di ogni giorno. Bravo, grazie. Questo non voglio sapere.

Sì, abbiamo avuto un'epidemia di perforazione ucerosa e un'epidemia di gente che si è buttata giù dal ponte.

No, mi servirà un penne rosso, no?

Un penne rosso, sì, grosso.

Dai, tieni il teso su, che vedo.

Aiuta con una pinza, non guardare a Tony.

Dai l'aspiratore a lui.

Una pinza anche per me?

Ragazzi, so che vi siete emozionati dalla direttà, ma insomma...

No, sono bravi in specializzarvi, altro che...

alla fine la stomosi manuale preparata bene non ci metti tanto di più che una meccanica in cui

devi in queste condizioni devi prepararti molto di più il viscere esatto sì e poi insomma oggi

Oggi tocca a me, ma insomma di solito qualcun altro.

Ok, Kellina qua, taglia questo e Kellina da questa parte.

Fuerta, dai, secondo monocrill e ci siamo.

E un'anastomosi sarà fatta.

Aiuta di qua.

Quindi passiamo dietro il primo nodo, come facciamo sempre.

Quindi così, spostami questo fino, così.

E adesso, quando io ho un nodo, questo lo butti di qua e Carlo lo taglia.

Vai Carlo.

taglia quello giusto

vuoi un'altra chiellina?

tieni teso, tienimi su questo

no grazie sto meglio qui

ok, tu tieni divaricato dall'altra parte

qua la facciamo extra mucosa da questa parte qua mentre l'abbiamo fatta

piano totale di là

bene, no non prende di tutto

devo prendere uguale da tutti e due le parti se no si sormonta

finiteso. Mi darà ancora un valkyrie 2.0 se gli metto un secondo strato. Forse sbaglio,

forse sono troppo prudente. Vorrei telefonare il professor Molino per una settimana e dire che il

paziente è andato a casa. Alza questo, bravo. Ok, adesso lo puoi tagliare. Io ho un Nobel mio,

taglia pure questo taglia anche l'altro monocrill e mi dai un vicrill e siamo apposta

e questa è una quella che non ci aspettavamo di dover fare taglia uno qui non serve la

pellina basta tagliare tenere il filo appeso bravi ragazzi era dai poi brava Sara adesso

Adesso prepareremo, adesso vedremo soltanto un attimo, metteremo via tutto il tenue,

ben nascosto da una garza e vedremo in che condizioni ci si avvicinano i monconi colici

e quale anastomosi sarà più pratico fare, se fare una collo rettale alta meccanica

o una collo rettale alta manuale, lo vedremo tra un attimo.

a nodo e tagliamo tutti i fili, credo che non sarà necessario chiudere la breccia perché

taglia, perché è minima, taglia, taglia, tagliate tutto, tagliamo via le garze, facciamo

un cambio guanti, se ogni tanto scappa il dialetto triestino, guardate facendo, bene

E adesso dobbiamo ancora capire l'ultima fase, come andare ad anastomizzare il colon.

L'unico dato positivo che sappiamo è che il colon è abbastanza soffice, abbastanza pulito.

Allora, verifichiamo ancora.

Sì, non c'è breccia praticamente perché è tutto chiuso.

Ok.

Vai, vai Carlo, vai intanto vicino.

Allora, proviamo ad allontanarci tutto il tenue che ormai fa parte.

Bravo, tieni su da lì. Bravissimo, bravo Carlo.

mi dai la valva Ciano che proviamo a

me la prendo

la dottoressa è senza guanti

allora proviamo a vederci

perché

ok

me ne da un'altra di valve

vedete se è riuscita a zoomare un po'

in maniera da evitare

quanto sta sparando

ok mi dia le due pinze lunghe

vediamo adesso come

mi viene giù il corpo

prova a darmi un anelli

che il vero problema

sarà quello di

sarà il colon prossimale

questi arrivano su molto bene

così

io sarei quasi tentato

e più tranquillo di fargli una stomosi manuale

guardate

potremmo fare un secondo

strato posteriore sulla linea di agraf

davanti

perché arrivano

super bene assieme. Aspira qua sotto che togli un po' di luce. Non so se riesco a farlo. Aspira

ancora più sotto. Allora, proviamo a fare così. Poi ve la faccio vedere con la telecamera.

Perché è più facile alzare il colon. Sì, allora dammi un vai. Allora, mi dai un

vitrile 2.0 intero su un portaghi lungo per piacere e farei il secondo strato

sulle linee di agraf. Sto cercando di fare il secondo

strato posteriore utilizzando le linee di agraf e così mi creo una

una situazione stabile, solida. Mi dai una kellina? No, no. Dai una kellina a me. E così

abbiamo di nuovo una situazione ben visibile. Tieni il filo verso di là. Ok, allora qua

è facile prenderlo, così vedete viene paradossalmente più facile tirare su il retto alto che abbassare

il colon discendente. Adesso qua devo prendere la linea di agrafa. Allora, se no, sai cosa?

Aspetta, lascialo lì.

Mollò?

Sì, lascialo lì.

Fino così.

Mi dai un attimo un altro vajri?

Prendiamo un punto all'estremità dall'altra parte.

Portalo.

Prima dammi un'altra pinza intanto che mi preparo.

No, non tu.

Eh vabbè, paziente.

Mi sacrificherò.

Cerchiamo di...

Vorrei esporre molto bene, più che molto bene,

voglio esporre perfettamente la linea di agrafo del colon abbassato.

Ok.

Via così.

E a questo punto passiamo qua.

fermo faccio io e passiamo qua così adesso la nodo la mettiamo su chelino e la mettiamo

abbastanza esposta in fuori è raro che al congresso i palacini si mollino queste cose

ma va bene così però vedete così riesco anche se ce la puntate bene la telecamera un po più

da dietro la spalla di carlo dammi una chelina come cielo uno strumentista senza guanti

questo lo lasciamo qua

magari ci servirà

ok

adesso andiamo avanti col tuo

questo non l'abbiamo annodato

no

ok dammi il portale

senza niente

deve centrare meglio

caro ingegnere

mitico bravo

vedi se riesce a metterlo

un po' più a fuoco

Ecco, non so se si riesce a vedere, stiamo facendo il secondo strato usando la linea di agraf, così la rinforziamo anche e ci creiamo un piano di anastomosi più solido.

vedete così il piano posteriore ha il vantaggio che ci rende poi la vera anastomosi più sotto

controllo della vista ok questo è il penultimo punto lascia vediamo se ho ragione anche se tutto

tutto questo funziona. Ok, molla pure, lo annodo su questo, sennò rischiamo di raggrinzire

un po' tutto, no? Ok, così va bene. Questo lo puoi, taglia questo qua, solo questo, vai,

scendi. Ok, una chiellina di qua che me lo tiene stabile. E adesso vediamo, ok, tieni

questo bene così. Prova a vedere se questa valva si può rilasciare. Sì, non serve a

niente, mi darà adesso da aprire, metteremo una garza betadinata, questo vedete è abbastanza

esposto, ti tira in qua, no no no, così, aspetta, lascia, lascia a me, basta così,

vedete, così lo rendiamo adesso, al di là del fatto che diventerà visibile a tutti,

ma è anche più superficiale, cambiatevi le mani, vi organizzate, dobbiamo stare due

minuti così, mettiamo una garza betadinata dentro, facciamo vedere che non siamo dei

i soliti sporcaccioni di meglio bene adesso tocca aprire col bisturi elettrico bene

dall'altra parte ok visto diretti con l'ascia di la maschera pulisci bene qua

elettrico apriamo da questa altra parte

solleva della parte con un tempo bene sanguina bene non ci serve fare

l'indocianina oggi con ritorno al passato oggi è ok campocino usiamolo ma

qua era tutto pulito, monocride, se ne abbiamo due volte, allora cerchiamo di farlo bene,

di evitare di stenotizzare l'anastomosi per quanto possibile, bravi, non so chi abbia

avuto l'idea, mi sono incasinato da solo, ok dai, mettiamo a posto, sto cercando di

prendere l'angolo come vedete, ok, bene, annodiamo e mettiamo su chelina, diciamo che

l'unica contaminazione che abbiamo avuto

è stata l'apertura dell'ascesso

ma qua in colo

non c'è contaminazione fecale

ma era un ascesso

che era un ascesso

che era un ascesso

che era un ascesso

vai

ok, terminiamo il piano posteriore

tieni su questo, brava

questo me lo devo forse montare

e ci siamo

bene, dai

tamponcino montato betadine

abbiamo ancora una pulitina lì

tieni su verso di te

non strappare

attenta a non tirare

guarda qui

perfetto

non fare tira e molla

hai bisogno dell'aspiratore?

una pinza abbandonata

si colponiamo

ok

non è molto ampia questa anastomosi

però è tutto il calibro

del colon discendente

che posso utilizzare e lo sto utilizzando

si si non è un

però insomma farebbe piacere

un po' più, un po' migliore, facciamo, sì, certo, ancora uno, no, devo fare giù, ho voluto fare il turbo, bene, adesso a nodo, anche qua metteremo un'ultima killina ciano e poi mi darà un'ultima monoprima, taglia questo, no, sotto, e metti qua, mi dai il portaghi lungo, preferisco, bravo Carlo,

Dai che ci stiamo meritando l'aperitivo, forza, tira un po' di qua, ok, che vediamo bene, bravi, ok, passiamo, no, non è buono, questa era solo una mucosa, prendiamo bene tutta la parete, passiamo poi dietro, aspetta me lo rimonto, butta questo in qua, ok, piuttosto così, bene.

Bene, abbiamo questo artificio di passare sopra il nodo in maniera che lì dove c'è l'annodamento ci sia una sorta di secondo strato, che non so se riusciremo a fare un secondo strato anteriore, metti un'ultima chedina anche qua per piacere?

Che l'inno?

Ok, quello via, bravo, andiamo a chiudere.

Bene, abbiamo un po' di discrepanza, quindi prendiamo dei punti più piccoli da questa parte,

Tira un po' verso di te, ok, fini questo, farai a tagliarlo, dammi pure, ok, io credo che qua abbiamo finito, taglia.

non così corto, va bene, via, non così corto, adesso è un 3-4 mm, non li vede nessuno, taglia, ok, via questo, via questo, due pezzi fuori,

allora guardiamo, non so se si riesce a vedere, la nastomodi è abbastanza soffice, qua non si muove niente, non è in tensione,

via le teste

ok

allora questo è tenue

non c'entra niente

dammi una valva

questo è tenue e va bene

qui vedete il colon che è proprio

è proprio bello morbido

mi butta un po' d'acqua qua per piacere

adesso mettiamo un drenaggio

nella pelvi che scenderà

ok basta

aspira

perché non si immagina

ok

Mettiamo un drenaggio qua che passa dietro l'anastomosi e va a pescare nella loggia dell'ascesso e scende fino alla pelvi, però lo facciamo passare da sinistra perché da qua mi attraversa troppe robe inutili.

Io direi che adesso ci resta solo da chiudere, quindi possiamo anche dammi il bisturi per ringraziarvi della vostra pazienza.

Grazie a te, un complimento perché hai fatto un intervento in modo mirabile, non essendo assolutamente un intervento facile, hai avuto il coraggio di mettere sul tavolo operatorio un paziente estremamente difficile.

Dai, è andata bene, grazie a voi della pazienza e dell'ascolto e grazie alla mia equipa anche.

E appresso a rivederci anche in altri posti.

Ci siamo capiti, grazie a tutti, grazie, arrivederci.