EVENTO SIPAD IL MANAGEMENT DELLE LESIONI DELLE VIE BILIARI POST-COLECISTECTOMIA totale

Cari colleghi, buonasera, benvenuti a questa giornata monotematica, la chirurgia resettiva del fegato, il management delle lesioni levi e biliare post-colestichetomia.

È una sessione congiunta tra l'ACIT e la Società Italiana di Chirurgia e Lapparato di Gerendri, con l'onore di essere presidente. Sono particolarmente contento di esserci e ringrazio sentitamente Giorgio Palazzini per averci dato l'opportunità.

Una società che ha tanti giovani, ne vedo tanti, ero un po' preoccupato in verità del pubblico, ho visto tutte le trasmissioni di Ido nell'Aula Magna, però vi vedo particolarmente numerosi, questo per la scelta della società, di relatori particolarmente eminenti che hanno sicuramente attratto l'attenzione di molti.

una società che è

abbastanza viva

per merito di tutti i soci

del consiglio direttivo

in particolare del segretario

il caro amico De Guerra

che già quest'anno ha fatto

4-5 manifestazioni

e concluderà l'anno

accademico della società

con il congresso nazionale a Palermo

a cui è organizzato

di cui io sono presidente

e quindi mi farà piacere incontrarvi tutti a Palermo

dal 4 al 7 dicembre. Spero che sia un congresso importante, credo lo sarà sicuramente dal

punto di vista scientifico, ma credo che sarà un congresso di svolta a livello scientifico

ma anche a livello organizzativo e politico per i temi che affronterà, temi scientifici

ma anche temi della società, temi mondiali tra cui l'ultima giornata anche la società

si impegnerà sul problema dei profughi, per cui sarà una mattinata particolarmente intensa.

Palermo per tutti è una città particolarmente esplente, non è un campanilismo,

il clima, me l'hanno assicurato, sarà particolarmente clemente e buono,

sarà ancora primavera, quindi spero veramente incontrarvi.

Do la parola a Giorgio De Toma, presidente della Società Italiana di Chirurgia,

co-presidente di questa sessione, che introdurrà i moderatori e gli altri autori.

Prego Giorgio.

Io non posso che associarmi a quanto detto dal professor Gulotta, è un abbraccio simbolico a Giorgio Palazzini

e sono particolarmente felice perché come loro tutti sanno c'era stata qualche difficoltà nel continuare questa serie di importantissimi congressi

e quindi sono particolarmente felice anche di avere contribuito in minima parte a che eventi come questo si potessero perpetrare nel tempo.

Per quanto riguarda la seduta di oggi, devo dire che ormai, come loro tutti sanno, non si può più fare la chirurgia soltanto da parte del chirurgo.

Adesso bisogna fare sempre su ogni caso clinico un consulto multidisciplinare e proprio in questi termini che viene collocata la seduta di oggi pomeriggio dove ci sarà la diagnostica per immagini, trattamenti multidisciplinari e gli esperti.

e ahimè anche in questo caso ci sarà il medico legale perché ovviamente dopo l'ultima verifica di 12.000 cause di risarcimento dell'anno scorso, quindi il medico legale non può non essere presente a tutto quello che noi facciamo.

Quindi a questo punto io mi fermo e mi devo contraddire il professor Gulotto perché lui vuole il 7 ottobre tempo bello, noi che siamo nati un pochettino su di paesi montanari come l'Abruzzo speriamo che invece nevichi perché se no a Natale non si scia. Grazie tanti.

No, ma solo per tre giorni nel congresso di Palermo, poi tu prega con me e poi sicuramente dall'otto comincerà a nevicare e quindi avrai anche la neve.

Allora prego il signor moderatore, il professor Rodrigo Docimo di Napoli e il professor viceconte di Roma, prego di accomodarvi alla moderazione.

Noi presidente credo che possiamo sederci perché voi condurrete come sapete fare di vostro pari saggiamente questa pomeriggio.

Ora molto rapidamente io volevo ringraziare gli organizzatori di questo convegno e di questa seduta e soprattutto complimentarmi con chi l'ha fatto e intravedo l'anima di Carlo Deverra perché riuscire ad avere una sala così piena a fronte di una diretta televisiva che comunque sta andando avanti anche se siamo in una fase post-prandiale quindi di relax anche per i chirurghi

però di fatto riuscire ad attrarre qui tanta gente, evidentemente il frutto di tanto lavoro, anche nell'individuare il tema, nell'individuare anche il modo di portare avanti questo approfondimento,

perché di fatto credo che non ci mancherà opportunità di venire a conoscenza di dati rilevanti della letteratura ma anche di esperienze personali che vedono inevitabilmente una diffusione di questa chirurgia

che nel momento in cui cominciava ad essere una chirurgia a rischio quasi zero, l'uso di nuovi device evidentemente porta in qualche modo a nuove complicanze, a numeri maggiori anche se percentualmente bassi,

per cui lui ha sviluppato questa seduta con tutte le competenze indispensabili per approfondire il tema

che si concluderanno, ahimè o sicuramente direi fortunatamente perché ci darà ulteriori lumi il medico legale

per quella che è la più opportuna conduzione di questi particolari pazienti.

Il professor Viceconte voleva dire qualche altra cosa prima di dare la parola.

Ovviamente mi associo ai ringraziamenti senza più nominare nessuno perché per fortuna avete fatto tutto, invece un ringraziamento a tutto il mondo chirurgico per noi endoscopisti per un motivo doppio. Uno perché sostanzialmente in questo campo siete i nostri fornitori, proprio obiettivamente solo voi ci fornite la roba.

secondo perché devo dire che per noi endoscopisti questa forma di collaborazione col chirurgo

in un certo senso ci ha fatto rientrare, ci fa sentire veramente pienamente parte del mondo chirurgico

perché è uno di quei campi in cui l'endoscopia si integra proprio con tutto quello che il trattamento chirurgico

sia pure nelle sue complicanze e quindi veramente fa sentire l'endoscopia come parte di un trattamento chirurgico generale

che poi specialmente in Italia è stata l'origine di tutto questo tipo di endoscopia.

Quindi un doppio ringraziamento al riguardo e poi vedremo mano a mano che parleremo

quale può essere il ruolo delle varie specialità tra cui l'endoscopia che sostanzialmente forse è diventata

l'ausilio principale nella risoluzione di moltissimi casi sia pure che sono abbastanza rari

ma vista la grande quantità di interventi che si fanno, sostanzialmente soprattutto nei centri di riferimento, poi si riuniscono e diventa un lavoro notevole per chi si occupa di queste cose.

Se il collega è d'accordo passerei subito all'inizio, quindi innanzitutto uno che ci chiarisce le idee, ci inquadra il problema, ci dice di che si tratta e poi vedremo come affrontarlo.

Grazie Presidente, grazie moderatori, grazie delle belle parole che avete avuto per me e per la SIFAT.

Allora, la classificazione delle lesioni delle vie biliari.

Esistono molteplici classificazioni che ci inquadrano la tipologia e anche in linea di massima

quello che è il meccanismo patogenetico dell'insorgenza della lesione della via biliare.

Sicuramente la più efficace e la più veritiera è la classificazione di Strasberg

che classifica le lesioni in varie tipologie, di cui le più gravi ovviamente sono dall'E1 all'E5

e in cui generalmente viene presa in considerazione oltre che la lesione biliare

quella che può essere stata la genesi nonché praticamente una lesione vascolare associata

che però viene in linea di massima acclarata di più da altre tipologie di classificazione.

Altra classificazione delle lesioni è quella secondo Moreau dove ci identifica praticamente le varie tipologie di lesione a secondo anche del meccanismo eziopatogenetico, poi c'è la classificazione secondo Searway che si applica generalmente alla lesione proprio in fase acuta, classe prima, seconda, terza e quarta a secondo della tipologia di lesioni che si è avuto con lesioni vascolari associate o meno

E poi quello che stavo dicendo che la classificazione sicuramente più idonea è la classificazione di Hannover dove viene presa in considerazione sia la lesione biliare sia la lesione vascolare associata.

Il problema fondamentale di questa tipologia di classificazione è che è una classificazione molto complessa che difficilmente riesce a essere portata e poi acclarata nella realtà.

La classificazione invece secondo noi AUS è una classificazione similare a quella di Hannover dove però non vengono prese in considerazione le alterazioni vascolari.

la classificazione, quella secondo Bismu, che oltre a essere una classificazione che

prende in considerazione quelle che sono le lesioni delle vie biliari, prima, seconda,

terza e quarta A, quarta B e quinta, prende in considerazione quelle che sono le sequele

delle lesioni delle vie biliari e quindi generalmente le stenosi. Qual è l'incidenza? L'incidenza

nella paroscopica oligistectomia è dallo 0,1% allo 0,2% mentre invece come dicevano

anche i presidenti e i moderatori, questa incidenza è aumentata con l'approccio e con

l'avvento della chirurgia laparoscopica. Questa perché? Perché naturalmente, io non

ne parlo in questo frangente, ci sta una learning curve che naturalmente comporta un aumento

dell'incidenza delle lesioni. Poi nelle varie classificazioni delle lesioni delle vie biliari

sono prese in considerazione anche se gli interventi sono stati condotti in strutture

ospedaliere oppure in strutture universitari dove si fa l'insegnamento, si dovrebbe fare

l'insegnamento della chirurgia e quindi anche quello che è il trend negativo dell'incremento legato all'insegnamento stesso.

Una cosa che ci tengo a sottolineare, ovviamente questa tra l'altro poi è la mortalità, queste sotto sono tutte le voci bibliografiche che ho preso in considerazione,

è il fatto che si è visto che c'è un incremento praticamente del numero di lesioni delle vie biliari nei primi 50 casi di colicistectomia.

Poi questo incremento tende ad abbassarsi notevolmente fino a circa i 100-150 casi, dopodiché verosimilmente si nota notevolmente un incremento.

Questo verosimilmente è legato al fatto che forse talvolta la troppa sicurezza fa affrontare anche casi che magari non dovrebbero essere affrontati.

Quali sono i fattori di rischio? I fattori di rischio sono l'open colisistectomy e la paroscopic colisistectomy.

Sicuramente a parte questi che sono Bisbiu, Giornale di Chirurgia e World Journal of Surgery 2001, sono sicuramente errori di valutazione dell'anatomia, le varianti anatomiche, l'incidenza delle lesioni legate alla metodica, cioè non c'è la visione tridimensionale, però purtroppo attualmente nonostante il tentativo di fare la chirurgia paroscopica tridimensionale questo non ha inciso in maniera importante.

importante, un approccio tangenziale, poi tutte queste cose magari le vedremo in quelli che

potrebbero essere i meccanismi di prevenzione delle lesioni delle vie biliari. Come vedete

la learning curve 1,7% per la prima golicistectomia, 0,57 alla cinquantesima golicistectomia e poi uso

alla cieca degli strumenti, attrezzature non idonee, il misuso della cauterizzazione. In questa

circostanza poi vedremo nelle varie tipologie di lesioni delle vie biliari come può incidere la

la cauterizzazione monopolare, bipolare e altri tipi di device sulle lesioni stesse.

Tra i fattori di rischio sicuramente c'è la colegistite acuta e la pancreatite acuta biliare.

Perché? Perché queste due patologie acute sicuramente alterano quella che è l'anatomia del triangolo di Calot e della via biliare,

dove in questa circostanza i fattori locali rappresentano il 15-35% delle cause di lesioni delle vie biliari,

con un passaggio di percentuale dallo 0,2% al 5,5% e quindi con una P che è statisticamente significativa.

Tra gli altri fattori abbiamo detto in prima istanza ci sono le varianti anatomiche e quali?

Un dotto cistico breve, un dotto cistico che sbocca nel dotto epatico di destra,

quindi può essere confuso con la via biliare principale di destra,

un'arteria epatica che decorre parallelo al cistico, un'arteria epatica accessoria o anomala.

Quali sono i fattori predittivi di lesioni delle vie biliari?

Quindi noi vedendo queste cose possiamo ipotizzare che il rischio di lesione delle vie biliari sia maggiore. Il paziente maschio anziano, tutti quanti sappiamo che generalmente per quanto riguarda la colicistectomia, la colicistectomia del paziente maschio è più difficile, non si sa per quale motivo o si può ipotizzare qualcosa ma non sappiamo perché.

L'età, la sede dell'intervento, se è università oppure ospedale segno di insegnamento, se l'approccio è direttamente laparoscopico, se la colicistectomia è eseguita per una litiasi complicata, se il chirurgo è in fase di apprendimento, se non viene effettuata la colangiografia intraoperatoria.

Questo però è un punto interrogativo, poi vedremo un attimo di che cosa si tratta.

Quella che è la lesione più importante è la cosiddetta classic injury, che rappresenta il 67% delle lesioni maggiori,

dove la via biliare viene scambiata per il dotto cistico, per quello che viene definito effetto tenting, cioè di tenda.

Perché? Perché si ha una trazione abnorme.

In una diapositiva successiva vedremo quale potrebbe essere la modalità per riuscire a evitare questo tenting della via biliare,

che rappresenta poi il clippaggio della via biliare sopra sotto perché si ipotizza che questa struttura sia il cistico.

Quelle che possono essere, come vi ho detto prima, delle lesioni magari anche minori possono essere lesioni da cauterizzazione.

La corrente monopolare, quando noi non facciamo una giusta separazione delle strutture,

può comportare una trasmissione in profondità dell'impulso termico che dopo 24-36 ore, 48 ore con la caduta dell'escara

può comportare una lesione secondaria della via biliare principale oppure di un dotto accessorio.

Uno spandimento può aversi anche per perdita della clip dal moncone del cistico, per imperfetta

chiusura, per presenza di un dotto abberrante. Queste sono le lesioni tipo Strasberg A, lesioni

minori e per fortuna questa è stata quella più frequente nella nostra casistica. Altre tipologie

possono essere il clippaggio laterale sempre per un'anomala trazione. Allora l'ipotesi che io

io suggerisco nella prevenzione delle lesioni è che il meccanismo di trazione e controtrazione

che sta alla base della chirurgia e della chirurgia generale open deve constare anche

nella chirurgia laparoscopica, avulsione traumatica dell'aggiunzione del cistico per trazione

esagerata, danno strumentale durante la colicistectomia, alla colicistia, alla via biliare, lesioni

di un dotto epatico agnomalo, la colangiografia intraoperatoria, quando si fa la colangiografia

intraoperatoria o quanto si dovrebbe fare. Allora i francesi la fanno di routine, a tutti gli

interventi sulle vie biliari e di colicistectomia fanno la colangiografia intraoperatoria. In Italia

generalmente noi tranne alcune realtà la facciamo alla demanda. Qual è questa demanda? Sicuramente

quando noi non capiamo l'anatomia. In questa circostanza è obbligatorio fare la colangiografia

intraoperatoria per identificare le valutazioni anatomiche, le eventuali varianti anatomiche.

Può servire anche quando abbiamo qualche dubbio intraoperatorio se abbiamo effettuato

delle lesioni per la valutazione del clippaggio, per valutare il tenting. La colangiografia

può essere fatta sia con la pinza di Olsen sia con l'incannulamento con un cateterino

del dotto cistico. Queste sono delle varianti anatomiche del dotto cistico, varianti dell'arteria

cistica che rappresentano il 15-30% dell'anatomia, un dotto segmentario che è un sbocco colicistico,

un dotto segmentario con sbocco nel cistico, un dotto cistico con sbocco nel dotto segmentario.

Questi sono quadri colangiografici, stravaso del mezzo di contrasto, mancato parziale opacizzazione

della via biliare per una chiusura, incompleta opacizzazione del ramo posteriore di destra.

Il ruolo della colangiografia intraoperatoria nel prevenire però è ancora controverso, infatti la colangiografia può essere non ben interpretata dal chirurgo e allora è importantissimo che queste cose si facciano in centri di riferimento perché chiunque si può improvvisare a fare qualcosa però spesso il danno che ne deriva può essere maggiore del tentativo di riparazione.

Esistono dati che comunque confermano anche l'utilità della colangiografia intraoperatoria nella prevenzione nel 68% dei casi versus il 32% dei casi il lavoro di Jean-François Gigot, belga, su surgical endoscopi.

Allora, nella lesione delle vie biliari noi abbiamo un early repair entro le due settimane e un delayed repair tra 2 e 26 settimane, di questo ovviamente vi parlerà il professor Renuzzo.

Io praticamente vi farò un cenno soltanto a quello che può essere la riparazione laparoscopica, quando, perché si può fare e che cosa eventualmente si può fare.

Ovviamente è fondamentale capire quando si ha la lesione, per cui dipende dal riconoscimento intraoperatore delle lesioni postoperatori, delle lesioni delle vie biliari,

perché se il riconoscimento è immediato si può cercare di fare qualcosa se siamo in un centro di riferimento o se siamo in grado di fare,

altrimenti il danno è maggiore perché la mortalità per intervento sulle vie biliari aumenta del 10% a ogni reintervento.

Circa il 50% dei chirurghi si troverà a dover affrontare una lesione delle vie biliari.

Allora la riparazione immediata intraoperatore con conversione comporta in mani esperte quasi il 91% di successi

ma se il centro non è specializzato verosimilmente la cosa migliore è chiudere e mandare in un centro specializzato.

La riparazione immediata dipende dalla complessità della lesione e dall'esperienza del chirurgo. La conversione di riparazione laparotomica è accertata e acclarata nel 71% delle lesioni maggiori e nelle lesioni termiche, mentre invece la riparazione laparoscopica soltanto in questa circostanza, cioè lesioni minori, quindi dove magari è caduto una clip, un dotto di piccolo calibro accessorio, nelle altre cose conviene non toccare se non siamo in grado di farla.

La riparazione immediata abbiamo detto di un dotto secondario oppure di un piccolissimo danno termico, ma la cosa importante è prevenire la lesione della via biliare.

Come possiamo prevenire la lesione della via biliare? Verosimilmente utilizzando una tecnica sicura e standardizzata.

La cosa fondamentale è il completo controllo di tutte e quattro le porte, noi utilizziamo sempre quattro porte, con una dissezione latero-mediale e non medio-laterale.

la via biliare va vista ma non preparata, va visualizzato e preparato tutto il triangolo di caluo

e la trazione deve essere laterale e non longitudinale, perché se è longitudinale

noi rischiamo di rendere il dotto cistico parallelo rispetto alla via biliare

e quindi misinterpretando quella che è la localizzazione della via biliare rispetto al cistico

rischiamo di poter andare a sezionare o a clippare il dotto coledoco, d'accordo?

E quindi anche importantissime le identificazioni dell'arteria cistica che qualche volta può essere fatta identificando il linfonodo di Mascagni.

Questa è la stessa cosa della critical view of safety secondo Strasberg, più o meno, il triangolo di calo preparato,

non clippare e sezionare niente che non sia stato preventivamente identificato dal punto di vista anatomico e nel caso dubbio eseguire una colangiografia, eventualmente convertire, perché questa è una cosa che io dico da svariati anni come avete visto dalle mie diapositive,

laddove la bibliografia è anche un po' passata, convertire significa praticamente non una sconfitta per il chirurgo,

bensì una vittoria per l'ammalato, perché naturalmente la cosa più importante è la salvezza del malato stesso.

What does constitute medical negligence in many of these cases is the inappropriate treatment of these injuries once they are recognized?

Che significa? Significa praticamente che se noi riconosciamo una lesione del viabiliare e non la trattiamo bene,

che ribadisco significa trattare quando siamo in grado di fare e astenerci quando noi non siamo in grado di fare

e mandare a un centro di difesa, è sicuramente un qualcosa che poi il nostro collega e amico medico legale potrà dirci.

Questa è la nostra casistica su cui sorvolo e vi ringrazio per l'attenzione.

Grazie Carlo, hai buttato vari sassi nello stagno,

Quindi sicuramente molti dei argomenti che tu hai introdotto saranno ripresi perché merita un approfondimento ognuno dei punti che tu hai portato avanti sia per quanto attiene alle lesioni, alle stenosi, eventualmente alle moragie, alle fissole.

Tu hai toccato tanti punti che sicuramente della relazione del professore Nuzzo troveranno chiarimento anche in termini ad esempio della colangiografia intraoperatoria che è un argomento trito e ritrito per chi ha i capelli più bianchi si ricorderà di discussioni interminabili e anche lì soprattutto in laparoscopia c'è una curva di apprendimento.

Allora che succede? Che giusto per mettere sin d'ora qualche altro problema sul tavolo, sul tappeto, che succede? Che poi tu fai la colangiografia intraoperatoria della quale non hai dimestichezza nei casi in cui non ci capisci niente, è tutto più complicato.

apre nuovi orizzonti che ripeto sicuramente da par suo Giannaro Nuzzo approfondirà e ci chiarirà

per non dare adito poi a tutti quei problemi medico-legali a cui ho accennato

che aprirebbero una serie di ulteriori orizzonti.

Però credo che il tuo era soltanto un discorso introduttivo

quindi ripeto sarà approfondito dai relatori che seguiranno.

Invito Gualdi a parlarci della diagnostica per immagine.

Grazie per questo invito che mi onora e mi fa molto piacere. Vediamo quali sono le tecniche che ha il radiologo per studiare le complicanze delle vie biliari dopo gli interventi chirurgici.

Intanto l'anatomia normale ovviamente è fondamentale riconoscere che piccole raccolte fluide nella loggia della colicisti dopo colicistectomia che possono essere ben evidenti sia in ecografia che in TAC sono un reperto normale e non costituiscono ovviamente una complicanza.

Le tecniche che noi possiamo utilizzare sono sicuramente gli ultrasuoni, la TAC e la risonanza magnetica e vedremo come ognuna di queste tecniche può darci informazioni sulle complicanze delle vie biliari.

Innanzitutto cominciamo dall'ecografia, sicuramente è la tecnica più semplice, comunque sono anche più semplici i risultati che può darci, essenzialmente la dilatazione delle vie biliari quando questa esiste e le raccolte fluide per i epatici.

ma è soprattutto la TAC la tecnica sicuramente migliore non solo per caratterizzare le raccolte come vediamo in questo caso c'è una grossa raccolta sottoepatica e qui è l'aumento della densità, una densità di tipo ematico che ci fa dire che siamo di fronte a un ematoma ma anche la possibilità di rilevare come nel secondo caso il sanguinamento in atto.

Qui c'è un sanguinamento sia nella loggia colecistica sia in sede periepatica. La somministrazione a bollo del mezzo di contrasto ci permette proprio di vedere questo stravaso che è un segno attivo del sanguinamento nella loggia colecistica e in sede periepatica.

Chiaramente poi possono essere ben valutate con la tomografia computerizzata anche gli ematomi della parete addominale in questo caso da lesioni dell'arteria epigastrica inferiore come ben documentato in questi due esempi.

Questa è una complicanza rarissima in effetti, questa si è verificata in corso di colecistectomia laparoscopica per un'insufflazione di un vaso mesenterico con conseguente pneumatosi portale.

Vedete che c'è un grosso infarto del lobo destro del fegato e vedete tutto il gas nel lume delle diramazioni portali con questa grossa area infartuale nel lobo destro, compilganza rarissima ma che comunque teoricamente può accadere come è accaduto in questo caso per insufflazione di un vaso mesenterico, quindi pneumatosi portale, insufficienza epatica nell'immediato decorso post operatorio.

Ancora sicuramente le possibilità degli ultrasuoni e soprattutto della TAC di rilevare le raccolte accessuali

ed è proprio la presenza delle piccole bolle gassose nel contesto di una raccolta

ben evidente in TAC e non altrettanto ben evidente con l'ecografia

che ci permette di dire che questa raccolta è una raccolta accessuale

come vedete in questi casi le pareti ipervascolarizzate, la sede nella loggia colecistica, le bolle gassose

Ancora due esempi di raccolte accessuali rispettivamente in alto nell'ottava giornata post operatoria e in basso a maggiore distanza di tempo, vedete come anche nelle immagini in alto si hanno proprio le bolle gassose che ci fanno dire che questa raccolta è di natura accessuale e in quest'altro caso oltre al grosso accesso sottoepatico ci sono anche degli accessi nel parenchima epatico.

E poi ovviamente le lesioni intestinali, qui in questo caso vedete come la tomografia computerizzata dimostri molto bene il tragitto fistoloso che si è creato nel duodeno e come il contrasto somministrato per via orale vada a finire grazie al tragitto fistoloso proprio nella raccolta sessuale che si è verificata nella loggia colecistica a distanza da una colecistectomia.

Ancora complicanze più rare sono i calcoli dispersi, in questo caso nello scavo pelvico, possono essere conseguenze di una perforazione della colecisti, le complicanze sono rare ma possono esserci e i sintomi possono manifestarsi anche dopo anni dall'intervento.

La loggia colecistica con le clips e in basso il calcolo, così come possono essere disperse anche le clips metalliche, in questo caso le vedete posizionate nello scavo pelvico, nello sfondato vescico rettale e tra l'altro il paziente aveva una grossa raccolta scessuale nella loggia colecistica con l'aerobilia e il versamento.

Anche questa può essere una condizione asintomatica o determinare a distanza scessi, aderenze, granulomi e fistole. Ancora le complicanze della parete addominale, l'ascesso nel muscolo retto anteriore di destra, nel caso in alto, proprio in corrispondenza della cicatrice chirurgica, è una complicanza tardiva, un laparocele a distanza da una colecistectomia.

E poi ovviamente la pancreatite acuta, complicanza sempre temibile, qui ovviamente il ruolo ideale della tomografia computerizzata nel dimostrare come nelle immagini in alto le raccolte fluide per i pancreatiche e in basso le immagini di un altro caso con una pancreatite questa volta necrotico-emorragica e qui la componente emorragica può essere ben valutata proprio dalla risonanza magnetica con queste sequenze a sottrazione del grasso che ci permettono di identificare queste zone iperintense.

come zone, come aree emorragiche, ma poi soprattutto le complicanze che abbiamo già sentito,

quelle delle vie biliari, qui in questo caso vedete l'attacco che dimostra un biloma periepatico

e questa si è verificata a notevole distanza da una colecistectomia e tra l'altro vediamo pure

dei dotti biliari dilatati nelle adiacenze di questo biloma.

Bene, questa è una raccolta fluida con bolle gassose nella loggia colecistica,

Difficile dire se si tratti di un ascesso o di un biloma, ebbene qui la percutanea ci dimostra come ci sia uno spandimento del mezzo di contrasto e quindi si tratta di un biloma.

Ovviamente oggi noi tendiamo a fare sempre la colangiografia a risonanza magnetica per iniziare in modo non invasivo l'immagine delle vie biliari riservando ovviamente alle metodiche più invasive un ruolo che è essenzialmente terapeutico.

Non vi sto a ripetere i vantaggi della CPRM, nessuna complicanza, la valutazione dei tessuti extraduttali, soprattutto la visualizzazione anche dei dotti esclusi e quindi come campi di applicazione siano essenzialmente rappresentati dall'anatomia biliare, qui in questo caso vedete una triforcazione biliare, il leak biliare, le stenosi duttali, quindi i dotti esclusi e la calcolosi residua.

Queste sono le immagini che oggi possiamo ottenere nei posti con le cistoectomizzate, un albero biliare perfettamente normale e un altro con una dilatazione, una stenosi colledocica.

Ancora vedete come in effetti la colangiografia, la risonanza magnetica si presti idealmente anche a dimostrare un leak come in questo caso, vedete che c'è una brusca riduzione di calibro del dotto epatico comune,

non c'è dilatazione delle vie biliari intrepatiche, non c'è dilatazione delle vie biliari a monte, c'è un leak che è ben evidente, vedete, e lo stravaso del contenuto biliare, vedete, risulta molto bene sia dalle immagini della colangio-pancreatografia risonanza magnetica sia dalle immagini assiali della risonanza stessa, quindi possibilità di dimostrare il leak ma anche possibilità di dimostrare molto bene le stenosi biliari,

come in questo caso una ostruzione di un dotto epatico destro aberrante, nel secondo caso la dilatazione delle vie biliari intrepatiche con l'ostruzione che si verifica proprio in corrispondenza del Carrefour.

Andiamo ancora avanti per dimostrare altre possibilità della...

Si è fermata? Ecco, non si riesce più ad andare avanti, forse dovremmo avere un'altra...

Se mi potete mandare avanti le immagini voi possiamo andare avanti così? Possiamo?

Diciamo? Ecco, perfetto, grazie tante. Ancora, dicevo, altre possibilità della colangiografia risonanza magnetica, la capacità di dimostrare molto bene la calcolosi residua, come vedete in questo caso, sia l'immagine assiale della risonanza ma soprattutto la colangio-RM che ci dimostra la presenza della concrezione litiasica nel lume con le doci, vedete come i dati di sensibilità e specificità siano altissimi proprio nella dimostrazione dei calcoli residui.

Un dato estremamente interessante è questa tecnica nuova che noi possiamo utilizzare attualmente, la risonanza con un mezzo di contrasto epatospecifico, questo è un mezzo di contrasto che viene per il 50% captato selettivamente dagli epatociti con escrezione biliare e questo ci permette a 20 e se necessario anche a 30 minuti di distanza la possibilità di valutare molto bene l'albero biliare,

permettendoci di studiare l'anatomia dell'albero biliare, le ostruzioni biliari, l'IC, le stenosi duttali, le anastomosi bilioenteriche

e chiaramente differenziare anche il biloma dalle altre raccolte ma soprattutto la capacità di rilevare sede, entità dello stravaso di bile e i riempimenti endoduttali.

Questa è un'immagine a 20 minuti dalla somministrazione di questo composto e dimostra molto bene le vie biliari.

Vedete in questo caso come con questo mezzo di contrasto abbiamo potuto dimostrare il leak e vedete che il leak si verifica proprio nelle radiacenze delle clips metalliche, vedete, nelle radiacenze del cistico.

Ancora guardate in quest'altro caso come questo mezzo di contrasto sia in effetti, possa darci informazioni importanti, questo vedete è un dotto epatico destro aberrante ed è molto ben dimostrabile il leak proprio in questa sede dove è avvenuta il leak biliare.

Ancora guardate queste immagini a 20 minuti dalla somministrazione del mezzo di contrasto come possiamo dimostrare molto bene il leak e a volte quando questo leak non è facile a dimostrare a 20 minuti se aspettiamo altri 10 minuti sicuramente abbiamo una dimostrazione migliore del leak.

Quindi sicuramente questa risonanza con questo mezzo di contrasto ha portato un ulteriore contributo notevole.

Concludo dicendo, spero di avervi dimostrato come gli ultrasuoni in effetti siano utili per dimostrare raccolta e dilatazione delle vie biliari,

ma la TAC ha qualche informazione di più sulla caratterizzazione delle raccolte, sul sanguinamento attivo,

sulle lesioni vascolari e intestinali e sulle pancreatiti e come la risonanza si sia dimostrando estremamente valida

non solo con la colangio-pancreatografia a risonanza magnetica

ma anche con questo nuovo mezzo di contrasto nel dimostrare il leak biliare,

le ostruzioni duttali e la calcolosi residua.

Grazie.

Ringraziamo il professor Gualdi che ovviamente ci ha mostrato delle cose bellissime

e ha già messo in crisi l'impostazione della tavola rotonda del meeting

perché in effetti ha buttato così, ha detto una verità verissima

che l'endoscopia, la CPR in pratica, ha un ruolo oramai unicamente terapeutico, quindi quello diagnostico sostanzialmente va affidato a queste metodiche di immagine perché sono prive di rischio, mentre invece la colangiografia retrograda ha del rischio.

Quindi, diciamo così, ingrato è il compito del professor Galloro perché è stato diviso il ruolo dell'endoscopia tra diagnostica e terapeutica. Sostanzialmente, in verità, oramai il ruolo è praticamente, pressoché unicamente, terapeutico.

Grazie signori Presidenti, signori moderatori, grazie ovviamente a Giorgio Palazzini per l'invito e soprattutto per la costanza nell'organizzazione di questo evento

che continua dopo 24 anni a riempire un auditorium di 500 persone e a darci l'opportunità di vedere tante belle cose da sale operatorie lontane.

Dunque io sono convinto che quello che ha detto il professore Gualdi e quello che ha detto Giovanni Viceconte ovviamente non è un mettere in crisi il ruolo dell'endoscopia ma è uno stressare, ovviamente lo ha detto il professore Viceconte in modo provocatorio, è uno stressare dati e concetti che sono ben chiari a tutti quanti.

Perché il campo di applicazione dell'endoscopia nel management delle lesioni della via biliare post-colicistectomia sono la diagnosi, nel senso di diagnosi di stenosi e di diagnosi di leak, la terapia nell'immediato della stenosi e del leak, la terapia nel lungo termine, questo ce ne parlerà Luigi Pasquale che è uno degli aspetti più problematici, più complessi dei casi particolarmente gravi.

Quindi il mantenimento e la pervietà della via biliare, però appunto deve essere chiaro a tutti noi che la CPRE oggi ha un ruolo terapeutico, non fondamentalmente, eminentemente terapeutico perché con le immagini che abbiamo visto dall'imaging, dalla medicina nucleare, è impossibile pensare che le nostre immagini possano competere minimamente.

Quindi la CPRE segue sempre una diagnosi di imaging e la fase diagnostica che noi per motivi didattico-congressuali abbiamo separato da quella terapeutica è sempre seguita da quella terapeutica nello stesso momento.

La fase diagnostica dopo che noi abbiamo fatto diagnosi o meglio dopo che ci ha fatto diagnosi il radiologo in maniera così completa e così morfologicamente attendibile è un momento che ci serve a mappare nella nostra sala il danno per poter continuare con la fase terapeutica.

Per cui diagnosi e terapia nell'immediato sono un unico momento che però per motivi didattici noi stiamo separando.

Partiamo dalla diagnosi endoscopica dell'astenosi e tra le varie classificazioni che ci ha mostrato Carlo De Verra, alle varie classificazioni meglio, io aggiungo questa classificazione di Bergman che è quella più usata dagli endoscopisti.

ancorché molto datata, 1996, poi riaggiornata nel 2002, classifica il danno da stenosi in tipo 1 e tipo 2.

Il tipo 1 è caratterizzato da una stenosi parziale con interessamento comunque di un segmento maggiore

e la diagnosi è generalmente una diagnosi tardiva rispetto all'intervento.

È una diagnosi che si ha alcuni giorni fino a diversi mesi dopo. Il tipo 2 invece è quella di una stenosi completa da transizione o da legatura o da clippaggio completo, ovviamente interessa sempre segmenti maggiori e la diagnosi è immediata.

È molto meno raffinata delle classificazioni che ci ha mostrato Carlo Deverra ma è un attimino più funzionale a quello che ci serve sapere in sala endoscopica ed è importante perché ovviamente sono quelle di tipo 1, sono passibili di trattamento endoscopico.

Quelle che vediamo un attimino ripercorrono molto da vicino le immagini della classificazione di BISMU, degli stop alla via biliare, il tipo 1, il tipo 2, il tipo 3, il tipo 4, a seconda dell'altezza lungo la via biliare verso il fegato a cui si individua l'astenosi.

Per quanto riguarda invece la diagnosi endoscopica della fistola dell'IC, i criteri di classificazione sono un attimino, come dire, per noi endoscopisti mirati a individuare la sede dell'IC e ovviamente l'entità dell'IC.

Per quel che riguarda la sede dell'IC, anche questi sono dati abbastanza ben sedimentati da un punto di vista sia statistico che temporale, abbiamo questi fondamentali punti in cui con le relative percentuali individuiamo il punto della perdita.

quindi dal moncone nel cistico fino all'80%, un dotto di lusca dal 4 al 13%, il coletoco nell'8-11% e l'epatico di destra in un percentuale che varia dal 7 al 10%.

Per quel che riguarda l'entità, le dividiamo invece in fistole di basso grado e in leak di alto grado, in base fondamentalmente o alla quantità di mezzo stravasato o al timing di riempimento degli intrepatici.

Vediamo un attimino meglio questo aspetto. La valutazione dell'entità di leak rispetto alla quantità di mezzo stravasato è stata codificata da Ryan parecchio tempo fa e rapidamente abbandonata perché si tratta di un metodo empirico assolutamente non poco riproducibile ma non riproducibile perché dipende dal tipo di siringa con cui io riempio il catetere.

Se uso una siringa a mano libera uso una pistola, se la pistola è meccanica o pneumatica, insomma è assolutamente non riproducibile, al contrario la valutazione, la classificazione di GERPAL che poi è quella che continua a essere utilizzata, valuta l'entità dell'ICCHI in ordine al tempo di riempimento degli intrepatici.

E riconosciamo una fistola di basso grado e una fistola di alto grado, quindi ad alta portata, fondamentalmente quando abbiamo rispettivamente la visibilità del leak solo dopo il riempimento degli intrepatici, in modo retrogrado evidentemente, oppure se il leak è visibile anche prima del riempimento degli intrepatici.

Per intenderci questo è un low-grade leak, io riempio la via biliare fino ad avere un riempimento completo degli intrepatici e dopo vedo lo stravaso del mezzo di contrasto.

Oppure se è un high-grade leak in cui io vedo lo stravaso del mezzo di contrasto prima ancora che il mezzo di contrasto stesso arrivi agli intrepatici stessi.

L'ultimo concetto che è già stato introdotto, anzi ben stressato dal professor Gualdi è quello della diagnosi di eventuale comorbidità perché la presenza di eventuali comorbidità biliari come una litiasi residua o una stenosi papillare possono aggravare il danno rendendo soprattutto nei casi a diagnosi tardiva ancora più complesso poi il danno.

come dire, la scelta della strategia terapeutica, non la scelta ma proprio l'esecuzione della strategia terapeutica e qui il ruolo rispettivo della CPRE versus quello della CPRE a me è stato molto ben dimostrato dal professor Gualdi,

Io aggiungerò soltanto in ordine a questo lavoro che ha codificato l'ennesima classificazione di Draganov sulle confronte delle due metodiche che la CPR aveva, non più ha, perché abbiamo visto che con l'uso di questi nuovi mezzi di contrasto epatospecifici non abbiamo una valutazione del riempimento e quindi del leak in dinamica,

ma comunque abbiamo una possibilità di vedere immagini meravigliose, l'invasività è evidentemente tutta a vantaggio della CPRM, le complicanze lo stesso, il dettaglio delle immagini è inutile parlarne, la cosa più importante è che il professor Gualdi evidentemente dà per scontato perché è giusto che sia così ma noi ce lo ricordiamo a noi stessi,

Noi abbiamo un'immagine che anche se stiamo utilizzando un amplificatore di brillanza con sottrazione di grigi, utilizzando un tavolo da scopia vascolare possiamo fare qualcosa in più, ma loro hanno fondamentalmente dei software di renderizzazione con possibilità di multi rendering dell'immagine di rotazione su varie assi che danno loro la possibilità di avere visioni in angolazioni che per noi sono assolutamente

Quindi in conclusione ristressiamo il concetto che la CPR è una metodica esclusivamente operativa, che mettiamo il paziente sul tavolo quando è già stato studiato clinicamente e soprattutto è già stato studiato dal professor Gualdi che la fase di mappatura endoscopica, di diagnosi endoscopica è solo la fase di approccio a quella terapeutica

e comunque ricordiamoci sempre di non sottovalutare la difficoltà del caso sia nella parte diagnostica che poi in quella operativa

perché un'esatta mappatura in fase endoscopica, cioè io avrò sul diafanoscopio le meravigliose immagini del professor Gualdi

ma la fase di mappatura endoscopica in sala è essenziale perché ricordiamoci che in sala endoscopica

il successo del trattamento di queste lesioni è inversamente proporzionale all'altezza della lesione, più ci avviciniamo agli intrepatici più il tasso di successo si riduce e la manualità richiesta invece al contrario è direttamente proporzionale all'altezza della lesione stessa.

Un piccolo non commento perché siamo tutti d'accordo sul ruolo dell'endoscopia rispetto alla radiologia in senso molto generico.

soltanto una cosa pratica mi chiedo

tutto quello che abbiamo visto

che ci ha fatto vedere il professor Gualdi

che poi però trova la maggiore

efficacia nell'utilizzazione

della risonanza sostanzialmente

per le lesioni biliari

significa, e questa è una domanda pratica

che ogni paziente

nel quale si sospetta o si ha

la evidenza di una lesione

biliare post operatoria

deve sempre fare una

colangio risonanza oppure

ci si può contendere di altre e passare

quando c'è un'evidenza, per esempio il classico

caso dell'operato di colecisti

che il giorno dopo, due giorni dopo

dà al drenaggio una perdita di bile che fa

pensare a una

non so che ha mollato, come si dice, il cistico

è possibile in questi casi

già pensare al trattamento endoscopico

oppure sempre bisogna

fare una valutazione

con la risonanza, cioè questo è un risvolto

pratico, è un'indicazione

sicuramente se si fa, visto che

tra l'altro non si rischia nulla ma

si vede sempre comunque qualcosa

in teoria sarebbe meglio, ma è da

suggerire in modo sistematico

e tassativo oppure no?

No certo, mi rendo conto che poi i costi

aumentano. Questo è solo il risvolto pratico

ovviamente non teorico

perché siamo d'accordo. Sicuramente sì

sul teorico direi di sì perché

in fondo non gli diamo radiazioni

ionizzanti, non gli diamo nessun mezzo di contrasto

nessuna invasività

quindi in effetti è un'informazione in più che abbiamo

mi rendo conto che poi questo si scontra sia

sia col problema dei costi, sia dei tempi macchina e tutto il resto.

Questo è il problema, se no penso che sicuramente è giustificabile.

E qualche altro parere pratico al riguardo, secondo me importante, certo, anche da parte del chirurgo.

Io sinceramente penso...

E quello più preoccupato del problema è il chirurgo, poi ovviamente.

Io sinceramente penso di no, nel senso che, cioè di sì, che si debba fare,

che si debba fare, nel senso che abbiamo evidenze di letteratura, abbiamo evidenze pratiche, cliniche,

no, empiriche brutte, insomma, cliniche, non è dannoso per il malato.

Oggi, e questo il professor Egoaldi magari ci può dare qualche dato in più,

i costi di un esame CPRM non sono più quelli di dieci anni fa.

Io sinceramente sono convinto, anche tu che hai un'esperienza sulle vie biliari,

che in Italia è veramente immensa, prima di metter mano voglio sapere che cosa sono andato a fare.

Non è molto diverso dal concetto del fatto che un chirurgo oggi vuole avere una diagnosi precisa prima di aprire un paziente. Io devo fare una riparazione, voglio sapere con esattezza il leak dove sta, di che tipo è, che tipo di...

Io parlavo non quando ci deve mettere in mano il chirurgo, ma quando si può pensare.

E quindi io penso che assolutamente sì, vada fatto lo studio.

Il professor Nuzio che ne pensa?

Io sono d'accordo ma al di là di ogni ragionamento clinico raccomando l'aspetto medico-legale che è quasi sempre legato a queste vicende e quindi il protocollo raccomandabile è quello di iniziare sempre la diagnostica con una metodologia non invasiva perché per quanto in maglia esperte sia affidata la CPR una complicanza legata a questo tipo di esame può sopraggiungere e poi si confondono le acque.

Quindi mettiamocelo bene in testa questo, laddove è possibile, certo se poi esistono condizioni particolari che impongono delle altre scelte motivate si può fare anche un'altra scelta, ma laddove è possibile assolutamente sempre prima una mappa dell'albero biliare per via la meno invasiva possibile come la colaggio del rete.

Quindi diciamo che l'indicazione...

Io vorrei aggiungere... ah prego per scusa.

No, io dicevo questo nel senso che forse si è equivocato un pochino il discorso, perché la domanda di Viceconte era, la facciamo sempre anche di fronte alla minima complicanza o...

Infatti ho fatto l'esempio più banale del cistico.

Allora io dico lì, ci pensiamoci un attimo, perché se c'è il sospetto di una complicanza è ovvio che va a fare.

Però io sono d'accordo con quello che dice il professor Nuzzo, perché anche per quello che ha detto pure Galloro prima, che a volte quello che può sembrare banale, che uno pensa che sarà un cistico e ha mollato, poi invece non lo sai prima e può darsi che trovi una brutta sorpresa, quindi non farlo anche dal punto di vista medico-legale ti può esporre a qualche problema.

Allora io ve la ricercherò in modo un pochino più provocatorio ancora, allora non sarebbe giusto farla prima?

Perché così se c'è un'alterazione anatomica delle vie biliari...

La preoperatoria?

No, ma questo comunque non escluderebbe la possibilità di complicanza, non è che sapendolo prima la complicanza non si verificherà mai.

Però probabilmente bisognerebbe aggiungere un altro aspetto che è stato sottovalutato, l'esame clinico.

Cioè stiamo parlando direttamente di diagnostica per immagini, di diagnostica invasiva quindi endoscopica dove non c'è dubbio quello che ha detto Galloro è importante sapere a che altezza abbiamo la lesione forse anche per l'occhio del chirurgo, per l'interpretazione che ha il chirurgo forse i due esami si integrano.

Un attimo, volevo finire. Si integrano, quindi non c'è dubbio che il contributo che noi possiamo avere vedendo la morfologia da una contrastografia endoscopica ci aiuta particolarmente.

Però volevo sottolineare, e questo sarà approfondito evidentemente dal ruolo del chirurgo in questa tavola rotonda, l'aspetto clinico, cioè l'aspetto che si riferisce al quadro clinico ma alla quantità del drenaggio.

sappiamo bene come spesso questi pazienti vanno a casa rapidamente

e poi alla fine si verificano dopo a distanza, cade l'escara

o a tutti, d'altra parte è una patologia così diffusa

a tutti capita, per esempio mi è capitato di osservare un paziente

un ragazzo di 18 anni, mi riferisco all'emorragia

con un intervento pulitissimo, siamo andati a rivedere

e questo è un altro aspetto importante

il video, intervento perfetto, l'indomani mattina aveva 6 di emoglobina

con un quadro clinico perfetto

Se avesse avuto il drenaggio probabilmente il quadro sarebbe stato più rapido. Allora voglio dire l'esame clinico è molto importante a cui evidentemente si associa, lo stresserà il chirurgo di questa tavola rotonda, però non c'è dubbio che la morfologia e la sede è molto importante per le scelte che poi verranno fatte.

Voglio aggiungere soltanto una cosa, quello che ha detto Gianfranco potrebbe essere giusto, giustissimo, sacrosanto, però noi nell'ipotesi di quei numeri di variazioni delle vie biliari non possiamo fare tutto a tutti perché altrimenti dovremmo fare un attack total body dal cervello ai piedi a tutti i due.

Preoperatorio, per cui ritengo che sia giustissimo quello che ha detto Ludovico e anche Giovanni Viceconte, se c'è il danno valutiamo anche l'entità del danno, cioè nel drenaggio se c'è quanto materiale c'è, perché in intraoperatorio si è rotta la colecissi e ci sono stati lo spandimento di 10 cc di bile o nel drenaggio troviamo 200 cc di bile,

perché sappiamo che la produzione di pile è all'incirca 350 e 400 cc al giorno,

d'accordo, in un soggetto normale, allora quanta pile c'è nel drenaggio?

Ma penso che queste sono cose di cui ci verrà abbondantemente generato.

Scusate, per quanto riguarda questa colangio-risonanza preoperatoria,

chiaro, avere tutto è semplice, però teniamo presente che nell'ambito delle cause di complicanza,

dei fattori che possono portare alla complicanza, l'anatomia è solo una delle cose,

Quindi sapere bene com'è l'anatomia delle vibiliari, comunque non significa che magari non si tira bene la colicisti, magari non si utilizza troppa corrente di coagulazione, quindi questa ossessiva conoscenza dell'anatomia preoperatoria potrebbe evitare qualche complicanza, ma sicuramente non tutte perché sono dovute anche ad altri fattori.

D'altra parte se vi ricordate quando iniziò il trattamento laparoscopico si eseguiva la colangiografia venosa per conoscere la problematica, poi a un certo punto non solo è scomparso il mezzo di contrasto ma si è capito che probabilmente era troppo, ora sicuramente i costi erano decisamente inferiori quindi evidentemente per l'entità del problema ci siamo già passati.

Un altro paio di domande, poi dobbiamo andare avanti.

Per cui conoscere prima è un senso relativo.

Prego, un altro intervento e poi andiamo.

Molto brevemente anche perché poi dopo nella relazione dal punto di vista terapeutico il prosiego di quella che sarà la mia relazione che altro non è il prosiego della relazione del professore Galloro ci sarà un punto in cui, ne stiamo parlando adesso quindi forse è il caso che si arrivi ad una conclusione.

La colecistectomia per via laparoscopica ho l'impressione che la si faccia un pochino dappertutto, la risonanza magnetica non ha tutta questa disponibilità, ci possono essere delle condizioni nelle quali noi a distanza di 24-48 ore dall'intervento abbiamo la necessità di fare, c'è la complicanza di avere una possibilità di agire

per cui se c'è l'endoscopista operatore in quel caso, fermo restando quello che diceva giustamente il professore Nuzzo, anche nelle mani di persone più esperte possono esserci le complicanze, però l'atto diagnostico colangiografico per endoscopico potrebbe diventare terapeutico.

quindi professore le ripeto questo perché noi su questa riunione abbiamo questa nube medico-legale

che è un pochino quella che tormenta tutti quanti noi

il professore De Guerra diceva che aprire il paziente era una vittoria per il paziente

magari non una sconfitta per il chirurgo

approfittare di una possibilità che è questa di poter agire se uno ha la fortuna di avere l'endoscopista operatore

Quindi di fronte alla complicanza agire in questa maniera io penso che possa essere annoverato nell'ambito della presunta buona pratica clinica.

è chiaro che la clinica viene prima, nel momento che c'è questo dubbio che facciamo o l'evidenza ce ne andiamo con la codificazione che va fatta sempre alla colangia di giornanza o no?

Non creiamo delle confusioni laddove non ci sono, c'è il capitolo dove tutti abbiamo studiato probabilmente da ragazzi, forse adesso sull'enciclopedia medico-cirurgica dove si è formata gran parte dei chirurghi italiani,

il capitolo sulle radipiesi biliare e su tutto il trattamento della chirurgia biliare aveva una frase iniziale che diceva il niappa de lua, il niaque de circostanze, non ci sono delle leggi assolute, bisogna agire a seconda delle circostanze nelle quali ci si trova, ma ciò non toglie che delle leggi bisogna darsele.

Allora, detto che l'ideale, abbiamo anche la musichetta che ci accompagna, l'ideale è quello di seguire una procedura che mette tutti, non soltanto il chirurgo, anche il malato,

intendiamoci che poi è il malato la cosa più importante

è chiaro che il discorso che fa lui

è giustissimo

possono esistere delle circostanze

nelle quali non hai la risonanza magnetica

hai un addome tranquillo

uno spandimento di bile

che presumi quasi da un punto di vista clinico

essere dal cistico

hai la possibilità di avere un endoscopista

che con un naso biliare ti risolve il problema

perché non farlo

e deve tutto essere motivato

e rientrare in una logica di comportamento

che ti mette anche tranquillo

dà le migliori chance al malato

e mette tranquillo te

quindi per carità

noi non stiamo dettando

che non lo tocchi l'endoscopista

no, ma se c'è la possibilità

preferite fare prima un esame

con la geografica o l'esame magnetica

e poi da lì si parte

è il punto di partenza

credo che interrompiamo

perché se no ogni cosa aumenta

quindi diciamo un po' di tolleranza

ragionevole

volevo chiedere, c'è il professor

Salvatore in aula o chi per lui

che dovrebbe fare del trattamento

radiologico dell'estenosi

perché se ci fosse proporrei di fare

prima la parte endoscopica e poi quella

radiologica perché

però se non c'è proprio

non c'è e questo mi dispiace

perché col professor Salvatore

si fanno tante belle cose

a questo punto passiamo direttamente

all'endoscopia anche perché

sostanzialmente per fortuna

la maggior parte, almeno dal punto di vista numerico, delle complicanze vengono trattate per via endoscopica

se non altro perché per fortuna la maggior parte delle complicanze sono relativamente banali

e riguardano soprattutto il cistico che possono essere trattate molto bene dal punto di vista endoscopico

il radiologo oramai subvendrà nelle lesioni più complesse e adesso molto spesso anche insieme in equip con l'endoscopista

se non c'è il professor Salvatori ci perdiamo qualcosa, poi il chirurgo un pochino, qualche cosa la diremo noi, il chirurgo poi supplirà pure lui al riguardo.

Presidente grazie dell'invito, moderatori, gentili colleghi.

e io ho cercato di improntare questo rapidissimo escursus per cercare di trasferire alcuni messaggi

quindi qualche messaggio effettivamente che può dare l'endoscopista nell'ambito della gestione di questa problematica

molto è stato detto e io ho contenuto la relazione per evitare di essere ripetitivo

però alcune cosine vanno assolutamente detto

rispetto praticamente al punto di vista iatrogeno il danno può essere indotto dalle procedure chirurgiche

poi anche altre cause possono essere annoverate nel determinismo di questa problematica.

Certamente al di là di come la diagnostichiamo o meno e su questo il messaggio è stato fin troppo chiaro

fino adesso diciamo che dal punto di vista dell'endoscopia, dell'atteggiamento del radiologo interventista

sembra non esserci più dubbio che è prioritario questo rispetto all'atto chirurgico

che viene per lo più relegato alle problematiche maggiori, quindi ai danni grandi.

Il professore Galloro precedentemente vi ha parlato della classificazione in base alla portata, io non a caso l'avevo riproposto in questi termini perché l'intervento da me fatto precedentemente aveva questa finalità,

cioè poter capire effettivamente fino a che punto si è autorizzati quando la clinica come diceva il professor Docimo e anche altre indagini che non siano la risonanza ma che siano di più facile fruibilità anche in periferia pongono il sospetto fino a che punto determinando questa problematica noi possiamo agire dal punto di vista endoscopico

E quindi risolvere il problema. Mi ha molto impressionato la frase, la citazione del professore Devera, ovviamente impressionato perché conferma l'atteggiamento che tutti noi sappiamo, che il paziente va al di sopra di ogni possibile discussione.

il nostro presunto passo indietro, passare la palla o la mano a qualcuno delle persone con le quali lavoriamo è estremamente importante.

Ma questo tipo di gestione, l'ha detto il moderatore precedentemente, in particolare il viceconte, questo essere a fianco a fianco con il chirurgo anche per chi pratica prevalentemente l'endoscopia è di estrema importanza

Perché noi tante volte abbiamo bisogno del loro apporto ma sentirsi per una problematica di questo livello, visto che la quantità di colecistectomie aumenta, quindi in proporzione i numeri riportati fanno sì che anche le complicanze del nostro malgrado sono in aumento, eleva ad una dignità maggiore anche il nostro operato.

Ma cerchiamo di capire la finalità del nostro trattamento, qual è il cosiddetto goal, è cercare di ridurre quel gradiente pressorio che esiste tra la via biliare e il duoteno, quindi eliminando questo sbarramento che nel caso è rappresentato dalla papilla di Vater, di sicuro determina un miglioramento e quindi una possibilità di risoluzione della problematica.

sappiamo abbondantemente che la riduzione di flusso attraverso la breccia consente di guarire più facilmente la lesione stessa

e abbiamo dal punto di vista endoscopico una o triplice possibilità.

Agire semplicemente, sempre tra virgolette, è un termine che ho cercato di togliere dal mio lessico ma comunque a volte compare,

ma con una sfinterotomia, con il posizionamento di protesi o come diceva il professore Nuzzo con il posizionamento di un drenaggio nasobiliare.

Ci sono tanti lavori riportati in letteratura, vi ho portato semplicemente questo perché dice che già numericamente noi abbiamo quasi il 88-90% dei casi

che con la sfinterotomia noi abbiamo la possibilità di risolvere la problematica.

La sfinterotomia da sola quindi è una singola procedura che sembra dare effettivamente degli ottimi risultati ma la severità è anch'essa estremamente importante.

importante perché magari con la sfinterotomia noi abbiamo una percentuale di successo

sufficientemente ampia, parliamo del 90%, sono valori medi raccolti un po' di letteratura

presente, ma nel momento in cui alla sfinterotomia va associato il posizionamento della protesi

noi vediamo come la risoluzione della problematica si eleva fino a raggiungere il 100% dei successi.

Perché non siamo molto favorevoli al naso biliare?

di 72 ore o più ma senza dimenticarci ma del paziente il naso biliare di sicuro non è ben tollerato, c'è il rischio che lo stesso possa rimuoversi, dislocarsi per cui forte di quei dati riportati io penso che la sfintorotomia e il posizionamento della protesi anche in questo caso sia davvero estremamente importante.

Alcune note di tecnica, perché noi pensiamo alla protesizzazione con uno stent di almeno 12 cm?

12 cm è una misura tale che riproduce quasi tutta la via biliare arrivando all'ilo e superandolo di poco perché in effetti la finalità è quella di raccogliere dove possibile tutta la bile che viene da sopra incannulandola facendo sì che la stessa non attraversi la sede della breccia e quindi le possibilità di risoluzione appaiono maggiore.

Ma questo dipende anche dall'entità del danno, per cui quello che c'è in letteratura è anche questo dato riportato che dice che tutto sommato anche la protesi di 5 cm, quindi una protesi che interessi prevalentemente il coleto con la sua porzione terminale, può essere assolutamente risolutrice della problematica.

Una citazione molto breve sulle stenosi della via biliare, vediamo come questo gruppo di lavoro che fa capo al professore Costamagni iniziava già dal 2001 per poi aver pubblicato nuovamente nel 2010 un'ulteriore rivisitazione e rivalutazione del trattamento con multistending

hanno fatto sì che hanno creato un pochino questa abitudine del posizionamento progressivo degli stenti nell'ambito dell'estenosi

e i risultati anche in questo caso appaiono estremamente lusinghieri

ma siamo nell'ambito dell'evoluzione della tecnologia per cui con l'avvento delle protesi metalliche autoespandibili

c'è stata la possibilità che con un unico atto endoscopico e non quello del multistanding che richiedeva l'immissione della protesi, rimuovere la stessa e riposizionarle due, quindi la vita di questa persona dal punto di vista della compliance era abbastanza gravosa.

Vediamo come tutto sommato da questo confronto da Artifon del 2012 come tra le protesi autoespandibili e quelle di plastica grosso modo i valori sono sovrapponibili, non c'è da punto di vista statistico alcuna differenza.

Fatto sta che ormai lo sappiamo, così come in questa e in tante altre problematiche, le protesi autoespandibili sono assolutamente per tempi più lunghi più pervie. Io vi ringrazio per l'attenzione.

domande e commenti a riguardo

innanzitutto dal pubblico

se c'è qualcuno che vuole

intervenire

mi dispiace che non c'è il radiologo

e soltanto

adesso il chirurgo poi

ci mette tutti dentro

non c'è un problema, ci mette tutti d'accordo

però mi piace fare

una piccola

sostituirmi appena appena

al professor Salvatore

perché con lui collaboriamo moltissimo e con lui risolviamo moltissimi casi anche che prima erano considerati proibitivi per noi

perché stiamo accumulando una buona esperienza nelle lesioni con chiusura, transazione completa

o con interruzione completa della via biliare principale, anche abbastanza in alto, cioè con un metodo combinato

cioè l'endoscopista da sotto fa una sfinterotomia, poi sfonda la parte chiusa prossimale dove fino a dove arrivare con un ago,

mette un filo guida libero nelle vicinanze della via biliare, il professor Salvatori fa lo stesso dall'alto,

viene con un po' di pazienza, magari sono metodica, porto un'ora, un'ora e mezza, tre quarti d'ora, comunque durano,

lui con un'anza che passa attraverso per via transepatica nella zona libera al di fuori della via biliare fino ad afferrare il filo che noi gli porgiamo, lui lo prende con l'anza, se lo tira su e in questo modo riusciamo a mettere le protesi in combinata.

e adesso non ricordo quanti casi ma credo che non siamo lontani dai 70-80 casi

con sorprendentemente io stesso all'inizio quasi non volevo collaborare a questa follia

però in realtà adesso sono alcuni anni e devo dire che in moltissimi casi si sono risolti bene

anche con follow up a lungo termine considerando che tra l'altro spesso questo succede

anche in pazienti compromessi in età piuttosto con un'aspettativa di vita non lunghissima

per cui questa metodica che prima sembrava assolutamente inutile, che comunque in caso di quando c'era una lesione completa della via biliare non si poteva fare altro che andare dal chirurgo, devo dire che ci sta dando degli ottimi risultati e grande soddisfazione.

Mi dispiace veramente che Salvatore non l'abbia potuto fare, il che ci porta a dire che la totalità non esiste mai, ma veramente nella stragrande maggioranza dei casi le lesioni delle vie biliari tra l'endoscopista e il radiologo interventista specializzato in questo per fortuna si riescono a risolvere.

E questo soltanto per ovviare sia pure parzialmente alla mancanza della relazione del radiologo.

Adesso il professor Luzzi diceva ma voi siete pazzi a fare questo.

Allora, tanto grazie dell'invito.

Io ho cominciato la prima diapositiva mantenendo questo che c'è scritto nel programma.

il radiologo, l'endoscopista, il chirurgo laparoscopista senz'altro e il chirurgo tradizionale insieme

perché ritengo veramente, anche se sta la luce accesa forse, ritengo che veramente sia una patologia questa qui

che si giovi di un trattamento multidisciplinare, cioè la multidisciplinarietà di questa patologia

è forse la principale chiave del successo ed è questo in fondo che giustifica la raccomandazione di mandare questa patologia in centri di riferimento, non tanto perché il chirurgo è particolarmente bravo ma quanto perché il malato può avere a disposizione un ottimo radiologo interventista, un ottimo endoscopista interventista, vi devo dire di più, un ottimo anche intensivista

perché questi malati nella maggior parte dei casi arrivano purtroppo in uno stato di sepsi grave

che è in fondo il primo problema da affrontare, poi si penserà alla lesione biliare

ma qui bisogna tirar fuori il malato da una condizione di sepsi grave che lo fa morire di sepsi

perché questi malati muoiono di sepsi, qui abbiamo parlato sempre di cose tutto sommato delicate

il leak del cistico, la lesione tipo lesione parziale con una perdita di bile

ma non è questa la patologia che purtroppo sempre si verifica, si verifica per fortuna anche questa, ma purtroppo spesso si verifica una patologia ben diversa.

Allora, io non parlo della frequenza, la frequenza, vi posso assicurare la mia impressione dopo tanti anni di esperienza, è una frequenza sottostimata, è assolutamente sottostimata.

Quindi dire che c'è una lesione ogni 200 colicistitomie sottostima il problema, dice ma è una stima? Sì è una stima, anche la mia, però lo 0,5 che oramai viene accettato sottostima il problema.

Primo, secondo, dato che la learning curve in questa patologia sembra non essere servita a niente, cioè non è che dice facendone più, sì certamente un chirurgo esperto dovrebbe farne di più, però c'è un aspetto che è stato già sottolineato, più il chirurgo è esperto in laparoscopia, più si lancia in corecistectomie difficilissime

e tutti i chirurghi con un po' di esperienza sanno che quando la colicistectomia è difficile

è veramente difficile e anche il chirurgo esperto preferisce ad un certo punto

fare una colicistectomia parziale, non vergogniamoci di dire le cose,

lasciare l'infundibolo attaccato alla via bigliare che non succede assolutamente niente

piuttosto che avventurarsi in un peduncolo in cui non si riconoscono più gli elementi vascolari,

non si riconosce più la via biegliare e si può combinare un danno terribile per una banale litiasi della colicistia.

Il tipo di lesione è cambiato rispetto alla colicistetomia aperta, è stato già detto,

sono più frequenti di prima le lesioni con perdita di sostanza,

sono più frequenti di prima, vedete, dei care messi a ponte,

sono frequenti le lesioni parziali e anche abbastanza complesse perché sono lesioni alte.

alte, ci sono meno stenosi complete e ci sono più lesioni cosiddette minori, questi

leak famosi dal cistico. Il livello della lesione è anche cambiato, prima il livello

della lesione tendeva ad essere più basso, adesso il livello si fa sempre più alto,

sempre più vicino alla convergenza principale, sono sempre più frequenti delle lesioni

che una volta non si vedevano, delle lesioni isolate dell'epatico destro o di un dotto

settoriale destro slittato

i famosi dotti aberranti che ci ha fatto vedere

prima Beneguardi

che scendono giù

l'ultima cosa che dobbiamo

pensare è che

la variante biliare

nella costituzione della convergenza

biliare sia un fatto

strano, episodico, è quasi la norma

cioè la convergenza biliare

nel 50% dei casi

ha delle varianti che non sono delle vere e proprie

anomalie, sono delle varianti che bisogna

conoscere, la convergenza specialmente

dei due dotti settoriali di destra

è una convergenza quanto mai

strana, insomma, ci sono

molte più lesioni vascolari di prima

lesioni vascolari di prima, quindi

c'è purtroppo un doppio danno

c'è un danno biliare

e un danno ischemico

ecco voi vedete alcuni dati

che sono stati già fatti vedere prima

con le immagini, ma vedete

un dotto, un

peduncolo settoriale

posteriore

e va in ischemia il settore posteriore

i segmenti 6 e 7, un peduncolo paramediano che va in ischemia e va in ischemia il settore 5 ottavo e qualche volta queste cose qui noi non ce ne accorgiamo, non lo sappiamo, lo vediamo a distanza quando facendo a distanza di tempo un controllo in uno che ha superato una lesione, ha fatto una riparazione,

Questo è un caso mio per carità, una riparazione con un epatico di giurostomia alta all'ilo si rende conto che comunque la riparazione poi ha dato origine a qualche cosa, non ha funzionato come avrebbe dovuto perché c'era un danno difficilmente riparabile e allora c'è una grande ipertrofia del fegato sinistro che si ipertrofizza e fa le funzioni vicarianti e c'è un'atrofia dell'emifegato destro.

Il malato sta bene, magari non ha segni di colestasi, ma il danno si è creato e quindi tante volte si dice che ha fatto una riparazione, tante volte sento colleghi dirmi che è andata benissimo. Io dico sempre ma l'hai controllata? Sì, l'ho controllata, ma per quanto tempo? Bisogna controllare a volte per 10 anni questi malati e non basta, bisogna controllare periodicamente che cosa più che altro.

sono la colestasi, basta fare un dosaggio delle gamma Gt e delle fosfatasi alcaline, sono i primi enzimi che si alterano e quando cominciano ad alterarsi quelli un'ecografia può farci vedere qualche altra cosa e poi la cronangiografia, ahimè, ci rivela il peccato.

esatto, l'esperienza in chirurgia laparoscopica come vi dicevo e qui è proprio questo paradosso della learning curve che non ha cambiato le cose, l'esperienza in chirurgia laparoscopica ha portato ad operare dei casi, io quando vedo dei filmati di qualche paziente che ci arriva e che ha avuto una lesione in corso di colisistomia laparoscopica mi metto le mani nei capelli e dico ma com'è possibile che questo collega non abbia convertito?

chi di voi è stato al Black Video

a Torino, alla SIC di Torino

immagino, ricorda quello che abbiamo

fatto vedere, quello che ho fatto vedere

selezioni di filmati che sono

incredibili, la gente dice ma come è possibile

questo? È possibile

purtroppo se noi facciamo mente

ad un aspetto del problema

per noi che abbiamo esperienza

di chirurgia open, aprire

significa risolvere il problema

oggi purtroppo l'esperienza in chirurgia

open va sempre più diminuendo

e quindi al chirurgo laparoscopista a pensare di dover aprire questo caso terribilmente complesso non fa che mettere ancora più ansia, ma allora cosa deve fare un poveraccio che si trova in questa condizione?

Allora la raccomandazione col cuore ve la faccio, se c'è il medico legale non so se... lasciate perdere, fermatevi, a un certo punto fermatevi, drenate la regione sottoepatica, mettete dei tubi di drenaggio, poi se volete parliamo di che tipo, possibilmente quei brutti vecchi tubi in para che danno aderenze, trasformate la perdita di bilio in una fissura biliare esterna,

probabilmente è un danno ancora minimo

che è stato fatto

si può riparare bene

ma fermatevi

non andate per forza avanti

non finite questa colicistetomia a tutti i costi

perché ve lo faccio vedere

poi con un ultimo esempio

si può succedere l'incredibile

il principio è sempre quello

il principio è sempre quello

il rispetto dell'anatomia

è la prima regola che bisogna che ci diamo

non mettiamo clip alla cieca

Non procediamo rapidamente con questi strumenti adesso sempre più sofisticati, ma sofistichiamo fino a un certo punto, riconosciamo bene le strutture, apriamo il peritoneo del triangolo di Calot, anteriore e posteriore, tutte e due bisogna aprirli.

manteniamo il peduncolo epatico stirato, non permettiamo mai che la manovra di tending

come si chiama, cioè stirare la via biliare, non permettiamo mai che il peduncolo e il fegato

siano appoggiati l'uno all'altro, cioè diamo spazio allo spazio sottoepatico

in maniera tale che il peduncolo epatico riacquisti la sua posizione che è una posizione verticale

facciamo una trazione come va fatta

sul infundibolo della corecisti

creiamo, qua c'è stata la viabilia

dovete vedere questi elementi

dovete vedere il legamento rotondo

non si può operare una corecisti

avendo il legamento rotondo attaccato

al peduncolo epatico

come io vedo qualche volta

in qualche video

quindi mantenete questi rapporti

e voi siete, qui avete la base del quarto segmento

qui avete il duodeno

la stessa trazione che si fa a pancia aperta

bisogna cercare di crearla traendo sulla colecisti e facendo questo e poi aprite il peritoneo, riconoscete prima di clippare e di tagliare, riconoscete cistico e arteria cistica e quando siete sicuri, ma io ai miei ho sempre detto, l'avete riconosciuti, fermi tutti, continuate ad aprire il peritoneo e arrivate,

dove vuole arrivare

non te preoccupare perché qui qualche volta

ci può essere qualcosa di anomalo

che poi vi fa una sorpresa

quindi se fate questo

siete abbastanza al sicuro

oppure se avete quella famosa

situazione in cui vi trovate

non avete

previsto una cronistomia difficile

trovate una di quelle calcolosi

che si incunea quasi nel Winslow

voi sapete qualche volta il calcolo

l'infundibolo

lo gira sotto il peduncolo

e voi dovete andare nel forame di Wiesloff per trovarlo

fra la porta e la cava

che se non sia mai succede un buco a quel livello

voglio vedere poi come si fa

se si fa tempo a riaprire, ma allora fate quello che si fa

anche a pancia aperta, invece di fare

una retrograda fate un'anterograda

e poi vi fermate a un certo punto e lasciate lì

e poi se c'è bisogno, casomai ci si torna su

si toglierà su qualche cosa

generalmente non ci sarà perdita di bile

perché il cistico in questi casi è chiuso

quindi insomma, alla fine fatevi guidare

dal buonsenso

non dalla necessità

di completare per forza

questa benedetta con la paroscopia

che poi può diventare un disastro

la colangio intraoperatoria

discussione infinita

i congressi dei nostri maestri

e anche i nostri

ma in effetti

la colangio si faceva

adesso diciamo tutte le cose come stanno

non si faceva per scoprire le anomalie biliari

o per scoprire le lesioni biliari

si faceva per scoprire se ci stavano calcoli

nella via biliare

che una volta si associavano nel 20% dei casi alla calcolosi della coricisti, ma quando? Quando si operavano calcolosi inveterate, oggi si operano le calcolosi a 18 anni, se fanno 120.000 colicistotomie all'anno, calcolosi della riabilitazione principale se ci sono nel 5% o 4% dei casi e poi lo si sa prima perché si manifestano in qualche modo prima o con una pancreatite acuta o con un indice di corestasia alterata.

Quindi, oppure per la papillodite, la famosa papillodite, abbiamo fatto più papillostomia noi a suo tempo, meno male che è finita quella cosa lì.

In effetti, quindi non era per quello e queste relazioni di inchieste nazionali lo dimostrano, vedete che la corangiografia di routine in Francia è eseguita in effetti nel 58% dei casi.

vero che il 100%, anche io pensavo

non è vero, c'è una raccomandazione

ministeriale che raccomanda

di eseguire la colangiolefiase, però

in effetti questi sono i dati dell'ultimo

rapporto alla società francese di chirurgia

in Italia il 10% siamo i più

quelli che, forse i più sinceri

in Gran Bretagna il 24%

la frequenza però di lesioni biliari

è la stessa, quindi questo qualcosa deve pur far

pensare, qual è poi

il limite di quest'esame? Che non

si ha abitudine a farlo

che non si ha una sufficiente abitudine a leggere l'albero biliare intrepatico

che è un albero biliare difficile, è difficile leggere l'albero biliare intrepatico

e molte volte tu ti accorgi del problema soltanto perché manca un segmento o un settore

ma se tu non lo sai ricostruire non te ne puoi accorgere.

Ma poi mettiamoci nei panni, se tu hai un problema perché non capisci niente nel peduncolo epatico

immagina cosa significa inserire una sonda in una via biliare in cui non riesci a capire altro che sta venendo bile.

Quindi il problema della colangio, certo se bisogna accorgersene, se bisogna farla bisogna saperla anche leggere

perché poi se uno legge, questo è un caso che mi è arrivato in cui il chirurgo mi ha detto

ho fatto una colangio operatoria perfetta, ma perfetta perché passava giù in duodeno ma non andava niente in altro

oppure se si ricostruisce una colangiografia intraoperatoria che era stata giudicata perfetta

ma poi vedete voi che manca completamente un settore, in questo caso l'anteriore

o il posteriore in quel caso lì e in questo caso l'anteriore.

Queste sono tutte cose che poi ci fanno scoprire gli endoscopisti

quando ci fanno queste bellissime colangiografie per via retrograda.

E allora qui adesso per dare qualche, così dettato dall'esperienza,

Le regole d'oro quali sono? Prima di tutto è stato già detto non peggioriamo la lesione, molte volte all'inizio la lesione non è grave, ma quando vedete comparire bile nel campo operatorio è chiaro che qualche cosa è successo e allora conviene se si è tranquilli, se si è in grado di fare fate quello che dovete fare.

Ma io lo capisco che lo stato emotivo del chirurgo che sta facendo la corecistia alle 3 del pomeriggio solo magari con un giovane collaboratore non ha manco la colangiolefia a disposizione e una sua amica che gli è raccomandata lui gli ha detto che va via il giorno dopo e si trova in quelle condizioni.

Non si ha più l'esperienza di chirurgia della via biliare, oggi la chirurgia della via biliare si fa poco purtroppo perché gli endoscopistici hanno tolto il lavoro, fanno tutto loro e anche la palliazione degli itteri neoplastici che una volta era l'opera del chirurgo e che ti abituava a lavorare sulla via biliare principale, oggi la palliazione degli itteri neoplastici noi due primi la affidiamo il più delle volte a loro.

se la complicanza si manifesta nel posto operatorio e si può manifestare

non è sempre facile che si manifesti con un fistola biliare

quindi dal drenaggio esce bile o con un cole peritoneo e quindi con un addome acuto

perché questa benedetta complicanza molte volte si manifesta in maniera estremamente subdola

perché la bile non è infetta, va in peritoneo, fa una scita biliare

il paziente può avere litri di bile in pancia e non avere un quadro clinico evidente

sta soltanto male oppure ha una raccolta sottoepatica o una raccolta sottoepatica sbarrata, non ha magari questo peritonismo che uno si aspetterebbe e quindi è portato a dire vabbè passerà e bisogna invece cercare di riconoscere subito la complicanza, iniziare subito il trattamento e pensare ad un trattamento multidisciplinare.

Ecco qui effettivamente l'endoscopista, se c'è un leak dal cistico, dalla via biliare, è chiaro che insieme l'endoscopista lo drena con un naso biliare o con uno stent, lì si apre una discussione, il laparoscopista può tornare e lavare l'addome senza ancora, e poi qui se c'è il medico legale mi darà sicuramente ragione.

Per carità non cominciate a dire cose strane, parlate con estrema chiarezza al paziente e alla famiglia, metteteli seduti, spiegate che è successa una cosa che può assolutamente succedere, spiegategli quello che può essere il leader di questa complicanza ma non sfuggite il problema,

ditelo con tranquillità e cercate poi da quel momento di mettervi seduti vicino al malato e non alzarvi più finché non esce.

Se ve ne accorgete durante l'intervento, allora dovete decidere se riparare subito, l'ideale sarebbe riparare subito, ma non è sempre nemmeno da uno chirurgo esperto possibile farlo quando c'è una peduncolite infiammatoria terribile.

allora bisogna prima di tutto

chiedersi se si ha esperienza sufficiente

se si ha esperienza per fare

un epatico di giurnostomia

perché bisogna fare un epatico di giurnostomia

su una via biliare sottile

molte volte la via biliare è sottile

è slabbrata

se c'è una lesione

da elettrocoagulazione non si capisce

nemmeno bene se si è stabilizzata

la zona ischemica o se andrà ancora ad aumentare

e porterà ad una stenosi dell'anastomosi

quindi bisogna stare un po' attenti

l'anastomosi capo a capo su care

è l'ideale

però accade soltanto

quando si ha una sezione netta della via biliare

i due capi sono vicini

allora bisogna fare un'anastomosi

capo a capo senza trazione

quindi bisogna fare un'enorme manovra di cocker

quindi bisogna aprire il malato per carità

sapendo che poi gli endoscopisti ci verranno in aiuto

perché noi mettiamo un care dentro

e poi appena possibile sfidiamo il care

e l'endoscopista ce lo sostituisce

con quella protesi

o con quel fascio di protesi

oppure non è meglio

Se non ci sono queste condizioni, drenare lo spazio sottoepatico, mandare la bile all'esterno e poi affrontare il problema a bocce ferme quando si è un po' più tranquilli.

Ogni tanto questo si stanca, giustamente. Posso? Mi date la mano? Che non mi ricordo voi cos'è la diapositiva. Nel post-operatorio. Ecco, il post-operatorio, mi raccomando, i malati arrivano spesso in uno stato settico grave, quindi date priorità alla sepsi, studiate l'anatomia biliare e il tipo di lesione e quindi con l'angio-RM torniamo a quello che dicevamo prima.

Prima valutare se esiste la possibilità di trattamenti non operatori ma qui non va avanti e poi il momento del reintervento, quando reintervenire, subito, prima è stato detto se farlo subito o meno.

Allora sul momento del reintervento questo gruppo che voi sapete ha una grande esperienza su questo argomento dice che tutto sommato il tempo in cui reintervenire non è così fondamentale, non fa così la differenza purché non ci sia infezione in addome.

Questa è la prima cosa. Ci sia una mappa dell'albero biliare completa, perfetta, su cui il chirurgo possa regolarsi, ci sia una tecnica operatoria veramente corretta, minuziosa, quasi microscopica e la riparazione sia fatta da un chirurgo che abbia esperienza di fare questo.

Questo bisogna accettarlo, è un dato di fatto che oramai bisogna accettare.

Purtroppo questo mi fa ogni tanto perdere il ritmo, ma voi speriamo che...

Allora che cosa succede? Succede che in genere, ripetiamo, c'è la lesione, la riparazione immediata è l'ideale,

avviene poco, avviene in un terzo dei casi, passano i giorni,

La lesione viene riconosciuta in una fase nella quale l'addome e il peduncolo epatico è stato generalmente a mollo nella bile. La bile ha fatto una specie di lesso, è tutto quanto bollito e non è il momento migliore per riparare perché si ha un tessuto che io paragono certe volte al Kleenex bagnato.

Voi immaginate di passare dei punti anche 5 zilli su chi ne sbaglia, quindi a questo punto ci devono aiutare gli endoscopistici, ci devono aiutare i radiologi, siamo noi che andiamo da loro a chiedere una mano, quindi qui c'è la stretta, qui non è una gara a chi è più bravo, qui è una gara contro la lesione per tirar fuori il malato.

probabilmente a volte questo trattamento non è sufficiente ma ci permette di superare la fase acuta

e di arrivare a quando poi l'astenosi si consolida e noi interverremo per la riparazione

se io sto andando troppo per le lunghe ditemelo perché qui però mi dovete far recuperare il tempo che perdo così

allora questa è la nostra esperienza al dicembre 2012

e 12, 130

pazienti in fase acuta, in fase acuta

significa che è più facile

spiegare la cronica, la cronica sono pazienti a distanza

di anni, la fase acuta è in fase

immediata. Possiamo andare avanti?

Ecco, vedete come

un aspetto già importante

l'intervallo

fra la colecistectomia e il trasferimento

in un centro

di riferimento è lungo

16 giorni

ci fanno arrivare in un momento

che è il meno adatto a rioperare il paziente e come si presentano questi pazienti? Nella stragrande maggioranza dei casi con una perdita di bile che o è una fistola o è un vero e proprio coliperitoneo.

La situazione ideale per noi è questa, cioè quando si ha un paziente che dopo una colecistetomia diventa giallo noi diciamo ah meno male, abbiamo una bella via biliare chiusa, avremo il campo sotto operatorio senza bile, avremo le vie biliari a monte dilatate, l'ittero non rappresenta nessuna urgenza, non vi affrettate,

è eterico, mettiamogli un tram, adesso non c'è Salvatore, approfitto per dirlo,

non mettiamogli subito il percutaneo perché il percutaneo alla fine che ci serve in quel momento?

Aspettiamo, non succede niente, a meno che non sia settico, intendiamoci, non sia febbrile il paziente,

ma aspettiamo, la diabiale si dilaterà e noi opereremo il paziente in quindicesima,

in ventichesima giornata con 20 di bilirubina, con 25 di bilirubina,

se non è settico e se lo idratiamo bene si può benissimo aspettare.

Su questo sono convinto che si potrà discutere, andiamo avanti, volevo far vedere come in effetti la risoluzione, sono d'accordo con loro, la risoluzione è chirurgica nel 51% dei casi in questo gruppo di malati,

può darsi che vada sempre più diminuendo

questa percentuale come dice

il trattamento endoscopico

nel 35% dei casi

percutaneo nel 4%

e ci sono dei casi che basta osservarli

basta aspettare che la fistola si chiuda

e non c'è bisogno di fare

niente altro, quindi anche questo

vi voglio far vedere

perché se no dimentico una cosa importante

noi abbiamo tre malati

che sono morti di sepsi

che non abbiamo fatto nemmeno a tempo

a fargli niente

Sono morti di sepsi, sono stati trasferiti da noi in uno stato settico tale che fra prendere la decisione e altro purtroppo sono morti.

I fase cronica sono questi, vedete che arrivano come si manifesta una stenosi a distanza, generalmente con una colangite, a volte con un dolore, a volte proprio con ittero,

molte volte si manifesta soltanto con un po' di colestasi, quindi con un aumento delle gamma GT e in questi casi si fanno questi tipi di interventi.

Vi faccio notare una cosa, questo tipo di intervento non era previsto fino a poco tempo fa.

Oggi ci cominciamo ad orientare a fare delle epatectomie delle porzioni di fegato che sappiamo non recuperare perché almeno eliminiamo completamente il problema da quella parte perché fare un'anastomosi su un dotto che non ci dà sicurezza e che andrà in contrastenosi potrebbe esporre il malato poi a delle colangiti, a degli accessi intrepatici che rendono la vita di questo malato difficilissima e che costringono il malato a diventare non schiavo ma insomma dipendente dal radiologo.

Perché poi in questi casi l'endoscopista non può più far niente perché c'è un epatico digiunostomia, quindi c'è una lunganza digiunale che impedisce all'endoscopista di fare.

L'intervento ideale quando è possibile è questo, andare all'interno della placchilare, dentro proprio la porta epatis, allargare la bocca biliare per quanto possibile sul sinistro che è un lungo tratto di via biliare extraepatico e fare un'anastomosi sul digiuno.

Questi sono dei casi così, ma prima di chiedarci soddisfatti vedete che tutto sommato su 73 Epquino, l'Epquino è l'intervento ideale, quello lì, che però non è sempre possibile, adesso prima di finire ve lo faccio vedere, vedete che i risultati che possiamo considerare buoni, cioè malati che non hanno più sintomatologia, stanno bene il 72% dei casi.

Poi è vero, una parte dei cattivi si recupera grazie all'aiuto del radiologo interventista che ci fa dilatazioni e anche lì c'è tutta una tecnica particolare, ma insomma vedete che non è che si possa dire che questi malati hanno un avvenire sempre tranquillo, molte volte hanno un avvenire strano.

Vi faccio vedere soltanto questo caso, che è un caso che ho presentato anche a Torino e poi ho concluso.

Questa è una donna di 61 anni, un po' sovrappeso come voi vedete, che ha fatto una parovocistotomia, adesso vi faccio vedere il tipo di lesione,

ma è stata convertita, ha messo due drenaggi sottoepatici e un drenaggio in un dotto epavisto, una bocca biliare, è stato messo un drenaggio.

Il problema è che ce l'hanno trasferita in 45esima giornata, in 45esima giornata e quando è entrata la prima cosa che abbiamo fatto è una colangio RM, poi abbiamo iniettato attraverso questo tubicino che loro avevano lasciato nel sinistro, poi abbiamo visto il video che intanto ce l'avevamo fatto rimandare e la lesione era stata questa, rivedendo il video la ricostruzione era questa, con le cisti terribile, terribilmente difficile, era stata sezionata la via bigliare,

Poi il chirurgo pensando di avere in mano il cistico e quindi la colecisti si portava sopra questo pezzo operatorio che doveva togliere e quindi a un certo punto ha fatto, questo è stato il primo tempo, perciò dico io quando è successo questo tu ti rendi conto che c'è qualcosa che non va perché c'è birra in addome.

se si fosse fermato qui non sarebbe successo niente

invece è andato avanti

e ha sezionato il destro

ma si vede nel video proprio

da un certo punto che seziona il destro

poi siccome Stacolicisti continuava a restare

appesa naturalmente perché era appesa sul sinistro

ha sezionato anche il sinistro

a quel punto ha visto due bocche

e allora ha messo i drenaggi

no ma io

assicuro non lo dico

con il massimo rispetto

perché a chiunque

può accadere questo

lo diceva il grande Jacques Hepp

che nessuno è al riparo da questo incidente

quindi però insomma

e allora noi cosa abbiamo fatto quando è arrivato

questo malato oramai in 45esia

quello che io consiglio di fare

cioè rimettere le mani in quel momento

è inutile

perché si lavora in un lago di bile

allora bisogna cominciare a ritirare

piano piano il drenaggio

progressivamente il drenaggio

vedete che il drenaggio viene piano piano ritirato

questi malati, poi la natura è sempre magnifica, sviluppano spesso delle fistole biliodigestive spontanee,

per cui vedete che c'è una lanza intestinale, quindi il malato apparentemente sta anche bene perché ha le feci coliche,

e quindi è anche difficile poi. Poi si aspetta e in 106esima giornata deve essere rioperato perché naturalmente sviluppa poi naturalmente le colangiti e quindi a quel punto si è costretti a rioperarlo e questo io l'ho rioperato, ho dovuto fare un abidutto di giuno anastomosi, vedete con più drenaggi in ogni settore per via percutanea, questo è un controllo fatto a 5 mesi dalla riparazione per vedere come funzionava la riparazione e ci siamo subito accorti che non funzionava bene, ahimè.

Non funziona bene perché a destra, che è la riparazione più difficile, purtroppo c'è stenosi, quindi scarica ma scarica male.

Fortunatamente a sinistra va bene e il fatto che a sinistra vada bene, adesso non guardate questa cisti che si sovrappone e dà un po' fastidio,

ma vedete che c'è un'enorme dilatazione dell'albero intrepatico di sinistra, c'è un'ipertrofia del sinistro e un'atrofia del destro.

E voi vedete ancora meglio qui in questa immagine come questa malata che vive con 0,6 di totale, transaminasi 19 e 17, controllata a settembre 2013, 392 di fosfatasi alcalina e 70 di gamma GT, praticamente valori normali, e 227.000 piastri, quindi non ha ipertensione portale, vedete che vive con il suo fegato sinistro, il fegato destro si è atrofizzato completamente.

Quindi sono malati il cui avvenire è un avvenire che se va bene è così ma molte volte la cirrosi biliare può interessare entrambi gli emisistemi, entrambi gli emifegati e allora è un guaio.

Allora, le lesioni di atrogene, io lo dico sempre, permettetemi di dirlo anche stasera, a Torino il congresso nazionale, sala dei 500, chirurghi in piedi su tutti e tre i lati della sala, la sala piena così.

Qui stasera pensavo di trovare 10 persone, è piena la sala, evidentemente quello che vi dicevo all'inizio che il dato è sottostimato è vero, c'è questo problema, c'è ahimè noi facciamo 120.000 correcisti all'anno, cominciamoci a chiedere se è sempre l'indicazione corretta perché è la prima cosa che il giudice chiederà al perito quando dovrete, è la corretta, c'è l'indicazione e l'indicazione è anche lì, bisogna stare molto attenti.

è una delle peggiori complicanze della chirurgia

perché veramente coinvolge il chirurgo

in una maniera, non tutti devo dire

alcuni meno

me ne accorgo perché ci sono quelli che mi telefonano ogni giorno

e quelli che mi mandano il malato e non li vedo più

le manifestazioni cliniche

più frequenti e più gravi

sono causate dalla perdita di bile

quindi purtroppo l'ittero

le prime decisioni sul trattamento

ricordatevelo condizionano il futuro del paziente

e il danno peggiore

spesso non è dovuto alla lesione in sé

quanto ai tentativi che non sono stati ben fatti di ripararlo.

L'esperienza del chirurgo, del centro e la disponibilità di più specialisti sono indispensabili,

questo è il motivo, non è per carità che il chirurgo è più bravo,

ma laddove c'è una pluricompetenza è molto meglio per il palato.

E poi questo è il messaggio fondamentale, drenare all'esterno della perida di bile

e rinviare la riparazione ad un successivo tempo, ad un altro tempo è in alcuni casi la decisione migliore per il malato, bisogna certo avere il coraggio di farlo ma fatelo tranquillamente, siate sicuri che è sicuramente la decisione migliore per il malato ma anche per il chirurgo che ha avuto questa disavventura.

Grazie evidentemente è stata una lettura magistrale, una serie di consigli di quello che tutti noi consideriamo un maestro di questa chirurgia, hai detto tante cose importanti, ne sottolineo qualcuno, mi permetto il rischio di banalizzare questo tipo di chirurgia e mi auguro che ci sia il medico legale anche per integrare e completare questa giornata.

C'è il problema di prevenire il danno, ma nel frattempo succede che ancora oggi vediamo, ad esempio abbiamo visto in sala che qualcuno continua a usare la Godiverres e non l'open laparoscopy, vediamo come si vanno diffondendo tecniche che evidentemente quelle manovre di trazione e controtrazione a cui facevi riferimento si perdono.

Mi riferisco alla One-Two-Car, alla colicistectomia con un solo accesso transombelicale, mi riferisco a una tecnica che fortunatamente per ora non ha trovato diffusione che è la NOTES, cioè senza accesso alla parete.

Ma sicuramente la diffusione di tanti mezzi, quali appunto la radiofrequenza e il bisturi a ultrasuoni, porta qualche chirurgo addirittura a legare i peduncoli biliari, a sigillare i peduncoli biliari senza legarli.

Ricordo a me come in passato i nostri maestri ci hanno insegnato ad esempio a drenare sempre un intervento di colecistectomia, a volte qualche complicanza, sì certo si può sempre drenare sotto guida radiologica, ma se questo paziente avesse avuto un drenaggio sottoepatico probabilmente avrebbe avuto una risoluzione spontanea di complicanze minori che possono diventare qualche volta maggiori.

evidentemente ci hanno anche insegnato che quando è difficile l'intervento

si deve ricorrere a resezioni parziali

si deve ricorrere ad esempio alla colecistendesi, alla colecistostomia

che è un intervento che se ci rivolgiamo ai più giovani probabilmente non conoscono neanche

laddove qualche volta toglie il chirurgo da un imbarazzo evidentemente importante

un solo commento volevo però in particolare

Così tecnico, dopo tutto quello che hai detto e sul quale mi sono permesso di fare delle riflessioni. Il discorso del littero, l'intervento chirurgico con littero.

Allora sai bene che ci sono due correnti di pensiero, una alla quale apparteniamo di augurarci che venga il paziente con l'ittero e quindi fare questa anastomosi giustamente su una via biliare dilatata e non su una via biliare di 8 mm perché è più facile,

però c'è tutta una corrente di pensiero che contrasta questa posizione cioè preferisce fare una anastomosi anche se per certi versi più complessa trattandosi di un centro di riferimento a mezzi migliori nelle proprie mani per poterlo fare,

un'esperienza maggiore, è meglio farlo su una via biliare in buone condizioni per favorire poi il deflusso di questa bile, per avere un miglior trofismo del capo della via biliare.

Allora su questo volevo sentire una parola in più perché abbiamo speso molti congressi e molte pagine su questo, la pensiamo allo stesso modo però un messaggio su questo forse andrebbe dato.

Il fatto di mantenere il paziente eterico significa che non c'è perdita di bile e quindi questa è già la situazione che ti mette tranquillo, il paziente può mangiare, può bere, può uscire dall'ospedale, quindi anche questo bisogna un po' semplificare il problema.

La bidirubina aumenta, è chiaro che bisogna vedere come il paziente sopporta questo aumento della bidirubina, ma controllandolo con una periodicità che può essere di 4-5 giorni, sempre che non ci sia febbre, uno si accorge se ci sono degli squilibri particolari, ma a meno che non ci siano motivi particolari.

che cos'è che mi induce casomai ad affrettare i tempi

e qualche volta casomai anche a mettere un drenaggio

e poi a operare

la comparsa del prurito

se compare il prurito

allora la situazione non è più gestibile

bisogna operare il paziente

cioè la colestasi è arrivata ad un grado tale

per cui se si ha prurito si ha un tale

e quindi bisogna operare

però l'ittero benigno

perché questo è un ittero grazie al cielo benigno

è diverso dall'ittero neoplastico

L'ipetroneoplastico quando compare si accompagna in genere ad una malnutrizione del paziente e allora può essere giustificato ricanalizzare all'itero il paziente per operarlo in condizioni generali migliori, può essere perché moltissimi non lo fanno, personalmente nel mio gruppo l'ipetroneoplastico della testa del pancreas iterica preferisco farla operare senza, ma perché dici senza drenaggio?

Per un motivo, perché gli endoscopisti stessi possono condividere con me la paura della infezione che in qualsiasi mano comunque si stabilisce in un albero biliare che noi mettiamo in comunicazione col tubo gastroenterico.

Perché lo strumento è il catetere, passa nel duodeno e poi risale nella via biliare e togli quell'apparato sfinteriale dell'oddi che impedisce il reflusso, ma impedisce il reflusso ha ragione perché se tu apri al reflusso di germi patogeni si sviluppano e si stanno sviluppando dei ceppi batteri, specialmente clebsielle, enterococchi che sono resistentissimi e che è difficilissimo riuscire, non parliamo della cinobacteria.

Quindi se è possibile sull'itero, per carità anche lì non esistono leggi, esistono circostanze particolari, devi capire il malato com'è, molte volte il giorno prima dell'intervento noi facciamo i perprimi anche se la colangiografia risonanza, tutto parte dalla colangiografia risonanza magnetica.

Quando la cronangiografia di risonanza magnetica ci conferma che la convergenza è pervia e che lo stop è a livello del pavimento della convergenza, fino al pavimento della convergenza, e a quel punto il malato poi il giorno prima dell'intervento, casomai gli facciamo mettere un percutaneo per averlo sotto mano quando operiamo, se riusciamo a sentirlo perché non ce ne è, però io insisto nell'itterico, nel non cercare...

allora adesso

il viceconte mi dice subito

però se noi possiamo poi fare

da sotto una opacizzazione

della via Bidiana e vediamo che

c'è uno stop

da sopra c'è uno stop, voi bucate sotto e sopra

per fare un randevù

e io sono ammirato da quello che voi fate

no aspetta

buchiamo sotto e sopra e devo dire

mi dispiace che non ci sia

ma esce Bidiana, cioè in un addome senza Bidiana

voi mandate B

E' vero però devo dire i risultati, c'è un'unica cosa che mi lascia perplesso e per fortuna il tempo ci dà ragione, in che senso? Che molto spesso sono persone anziane nei quali non ti devi preoccupare tanto di quello che succede fra dieci anni perché io sono convinto che molti di questi pazienti probabilmente visti dopo dieci anni o cose del genere possono sviluppare la cirrosibiliare o cose del genere.

Quindi una cosa del genere e intanto per ora la vedo come una possibilità tecnica di intervento anche in queste cose, però sicuramente ci vuole moltissima prudenza innanzitutto nel valutare le complicanze che temavamo dovuto al fatto che andiamo in cavità libera, tutto sommato si sono verificate, non sono un problema.

Quello che invece potrebbe essere un problema è a distanza che cosa succederà dopo 5-10 anni, quindi questo problema va posto soprattutto nelle persone più giovani che hanno un'aspettativa di vita lunga.

però consideriamo che quasi sembra

adesso io non sono in grado di dire i dati precisi

Salvatore l'avrebbe dato

l'avrebbe potuto presentare

si tratta di persone piuttosto anziane

in un certo senso, quello che succede dopo 10 anni

non ti interessa molto

ti interessa risolvere il problema

quindi per ora io la vedo come una possibilità tecnica

è una possibilità

puoi valutare se questa

possa essere una via

da scegliere o da preferire

non me la sento di poterlo dire

Il medico legale non c'è?

Sì, faccio prima gli interventi.

Ah sì, ma poi ci sarà.

C'è il medico legale, sì?

Come si chiama?

Cialella.

Se vogliamo far presentare i due interventi preordinati.

Sì, io volevo dire soltanto una cosa in relazione a quello che ha detto il soluto Vico.

Innanzitutto credo che la cosa di rimente, come ha detto giustamente il professore Nuzzo,

è se c'è sepsi o, diciamo, presunzioni di sepsi o non c'è.

E seconda cosa che se non ricordo male all'epoca la scuola francese diceva che in queste circostanze poteva essere addirittura legare la via biliare in modo da farla dilatare e fare l'intervento in condizioni stabilizzate con via biliare leggermente più dilatata.

C'è un altro intervento?

Sì, Maurizio Buonanno Benevento, volevo un parere del professor Nuzzo e forse anche dell'endoscopista, io ho sempre avuto come riferimento appunto su fistole biliari di atrogene o meno, trattamento multidisciplinare coinvolgendo l'endoscopista.

Recentemente un collega più altanziano e più esperto di me su un leakage biliare postchirurgico lui ha sostenuto che di principio oggi in giorno non bisogna coinvolgere l'endoscopista ma direttamente il radiologo interventista.

dice che in letteratura americana

ormai è un orientamento diffuso

io ho avuto difficoltà a trovare orientamenti così drasti

siccome ho visto che nella sua relazione

lei ha nella fase acuta

un maggiore trattamento radiologico

rispetto agli endoscopici

allora è vero questo atteggiamento

perché l'endoscopia aumenta l'incidenza di colangiti retrograde

rispetto alla radiologia

non so se sono stato chiaro

non credo proprio

adesso io non ricordo nel dettaglio

i casi che hanno trattato

più trattamenti radiologici che endoscopici

in fase acuta

ma è possibile che quelli siano legati al fatto

che essendoci

perché la clip in genere viene messa in basso

sul coledro basso

e la lesione è una lesione

che apre le vie biliari

allora per forza ci devi andare dall'alto

qui siamo d'accordo

i cage biliari a via biliare comunque libera

danno laterale

io di principio faccio ricorso

all'endoscopista che mette

un'endoprotesi

dice che alcuni atteggiamenti

americani che boccino

se la colangiografia in risonanza

magnetica dimostra che la perdita

di bile è una perdita

drenabile per via endoscopica

non c'è dubbio che debba essere

utilizzata la via endoscopica

anche perché la manovra per cutanea

adesso siamo su vie biliari non dilatate

anche perché la via percutanea

è una via molto più difficile

resa più difficile dal fatto che ci troviamo

di fronte a vie biliari sottili

completamente detese

quindi non è facilissima

la manovra di drenare

questo, quindi io credo che

lì sia legato, il dato

sia legato al fatto che il moncone a valle

è clippato e quindi la perdita di dall'alto

ci può arrivare soltanto dall'alto, a meno che

non si facciano queste manovre qui

ma altrimenti non c'è...

Posso aggiungere, credo che tra l'altro la casistica del professor Nuzzo si riferisca a casi gravi, credo che nei suoi centri passa casi, non ci sono i casi in cui ha mollato il cistico, sicuramente quelli presentati sono tutti casi importanti, sono casi in cui è dovuto intervenire il chirurgo, tutti gli altri non li ha proprio presentati.

Una decisione multidisciplinare con il trapiantologo per un paziente che ha un danno vascolare tale

che noi siamo sicuri non riusciamo a tirar fuori e che abbiamo chiesto al trapiantologo

se ritiene che ci sia una possibilità di fare un trapianto di salvataggio.

Non ci dimentichiamo che purtroppo con questo la possibilità di un danno vascolare è altissima

E siccome si procede, come hai visto tu, con strumentazioni che oramai chiudono e vanno avanti, chiudono e vanno avanti, chiudono e vanno avanti senza vedere cosa chiudono, molte volte chiudono non soltanto l'albero biliare ma anche l'albero vascolare.

Voglio dire che nel problema generale, non ci dimentichiamo quello che ci è stato presentato all'inizio, nell'ambito di tutte le lesioni post-chirurgiche delle vie biliari il 70% è forse anche più rappresentato per fortuna da lesioni minime, cioè che riguardano in genere o il cistico oppure qualche piccola lesione del coletoco.

e quindi realmente in questi casi sono assolutamente d'accordo che il trattamento endoscopico è il migliore

ancora non saprei io stesso dire nell'ambito dei trattamenti endoscopici qual è il migliore

perché fare sempre la sfiderotomia sacrificando lo sfidere

perché non mettere solo un sondino nasobiliare

e questo ancora, tutto sommato adesso ci siamo abituati che in genere

diciamo la verità, l'attrattamento più rutinariamente eseguito è la sfiderotomia con uno stente biliare

Può darsi che in molti casi si potrebbe fare a meno di fare la sfida.

Sapete che in questi casi hanno un costo economico proibitivo perché questo nei DRG viene pagato come alla fine magari come un epatico di giunostomia.

Qui sono malati che a volte stanno 100 giorni ricoverati, sono malati che hanno dei costi spaventosi fra protesi biliari.

Se posso giusto per confermare ulteriormente quello che diceva Giovanni.

Quando ho parlato di 100% di risoluzione dell'associazione stente sfinterotomia è un valore un pochino riassuntivo di tutto ciò che c'è in letteratura, l'atteggiamento della letteratura dovrebbe essere quello non suscettibile di interpretazione.

Se noi prendiamo la letteratura per quella che è, facciamo degli studi di valutazione generale, poi non è che una realtà locale dove non esiste l'endoscopista o prevalentemente esiste il radiologo che ha capacità maggiori, non piace neanche sottolineare la cosa, bisogna dire che l'atteggiamento radiologico interventista sia da preferire a quello endoscopico.

Il professor l'aveva brillantemente detto, io volevo semplicemente risottolineare come diceva il viceconte il dato del letteratore, trattamento, sfiderotonia, protesi a davvero percentuali altissime di risoluzione della problematica.

Anche perché nella maggior parte dei casi, come bene ha detto il professor Viceconte, si tratta di lesioni fortunatamente minori e queste lesioni minori potrebbero essere tranquillamente evitate o risolte, ripeto, ancora una volta col drenaggio post-operatorio già messo al primo intervento.

E soprattutto questo ormai avviene in chirurgia tiroidea per evitare lesioni anziché andare a ricercare un'emostasi raffinata si utilizzano gli emostatici moderni che sono molto utili fare altrettanto sul letto della colecistica.

perché vedo spesso che i chirurghi si affannano a ricercare un'emostasi per elettrocoagulazioni,

l'esca raccade e invece il problema potrebbe essere tranquillamente risolto con i nuovi device

che dovrebbero essere probabilmente mandatari, cioè ben venga l'utilizzo di questi strumenti

e risolvere un piccolo sanguinamento a fronte di lesioni, fissore biliari che poi magari non sono drenate

e diventano un grande problema, così come può avvenire per paratiroidi ricorrenti.

Io credo che, prego.

Volevo soltanto dire che quello che diceva Giovanni che ha peraltro un'esperienza immensa è assolutamente codificato, cioè piccolo leakage, soprattutto paziente giovane,

Il paziente che si presume che per l'entità del leakage si risolva con uno stenting non superiore ai due mesi per esempio, dilatazione pneumatica è stent da 7 piuttosto che sfiderotomia è stent da 10.

c'è qualche preoccupazione per la pancreatite

sulla dilatazione?

no, con la dilatazione pneumatica

cioè diciamo che non solo ma anche mettere solo uno stent

senza la sfiderotomia a volte può dare

ma si dovesse un pochino ostacolare il deflusso pancreatico

sinceramente, malgrado, dopo tante cose

ancora io devo dire, per esempio se capitasse

non dica a me che non me lo posso fare da solo

se capitasse a me non saprei

dice che vuoi fare, vuoi fare la papillotomia

mi ci metti lo stand oppure

mi vuoi mettere solo lo stand

non saprei, non so scegliere

neanche per me stesso

comunque c'è la politica

bisogna anche precisare

che si tratta di vie biliari molto sottili

quindi

quando si fa la sfinterotomia su una via biliare

molto sottile, tu lo sai meglio di me

aprire la finestra duodenale

è più facile che quando

la via biliare è dilata

addirittura ti espone anche

anche al rischio di una piccola

fistorizzazione retroperitoneale

di cui spesso non ti accorgi

però poi il malato diventa asettico

cominciano i problemi

si può mettere un naso biliare

che probabilmente se si è ammollato

il cistico

in una settimana il leak del cistico

finisce, una settimana

il naso biliare sottile del malato

probabilmente lo sopporta

bisogna dire la verità

lo usiamo pochissimo il naso biliare

è la verità perché

a ognuno piace

io vedo cosa fa Costa Magna

siamo oramai in perfetta sintonia

con Guido

mentre invito

Capezzuto a prendere la parola

per portare la sua esperienza

mi dolgo

ulteriormente dell'assenza del medico legale

a fronte della confessione del professor

viceconte quindi per far capire

lo stress emotivo

di fronte a una scelta

sentir dire non saprei cosa scegliere

che poi è quello che pensiamo tutti

dovrebbe far riflettere molto meglio

e molto di più i medici legali

che a cuor leggero e senza esperienza

spesso giudicano le circostanze

prego

però facciamolo dopo

la sua presentazione

prego

allora

sono l'unico discussant

e il discussant ha compito di stressare

alcuni concetti, contestarne

altri e confermare

o allargare alcune cose. Quello che è stato detto finora giustamente è che con la colicistectomia laparoscopica sono aumentati i danni chirurgici sulle vie biliari.

e le percentuali sono che su 100.000 video laparocorcistectomie ci sono 300-600 danni alla via biliare.

Il problema è questo che praticamente bisogna cercare, mi permetto di integrare, di capire qual è il tipo di lesione biliare che noi andiamo a vedere

E se cioè c'è un leak da un piccolo dotto e allora va trattato in un certo modo da un dotto maggiore quando c'è una strettura oppure quando c'è una sezione completa.

Il problema è anche a che livello c'è la lesione e le percentuali riportate da Webrest sono come vedete fra al ridosso del dotto cistico quindi il tratto prossimale del coledo che è il tratto distale dell'epatico comune arriviamo circa all'80%.

Il discorso come diceva il professor Nuzzo giustamente sia che si tratti di un lake oppure che si tratti di una strettura cioè di aver messo una clip o qualcosa il paziente inizialmente nell'immediato postoperatorio sta benino.

E il discorso è questo che mi sembra di poter dire, quando c'è un lake secondo me va messa sempre una protesi perché la protesi risolve il lake anche perché il naso biliare non può stare due mesi, tre mesi, diventa un problema mentre invece noi con una protesi abbiamo la possibilità di mantenerla il giusto periodo per risolvere la problematica.

Il discorso di che tipo di protesi, ho sentito prima Galloro che lo diceva, c'è questo lavoro del 2008 che dice che se è di 7 French o è di 10 French non è molto importante perché i risultati sono molto buoni purché, come diceva Pasquale, si allunga più di 10 cm e preferibilmente 12 cm.

Il discorso è che bisogna distinguere tre fasi di trattamento, quella in cui viene messa la protesi e in questo caso noi possiamo vedere un 85% di successo e circa il 20% di complicanze.

il momento in cui la protesi rimane in situ dai 12 mesi ai 24 mesi, quello che vogliamo stabilire che rimanga e dipende dal tipo di paziente

e qui abbiamo a 12 mesi l'88% di riuscita ma anche qui il 20% di complicanza, il discorso del follow up

e come vedete quando parliamo di follow up anche dopo 24 mesi cominciamo ad avere un 20% di restenosi

e un 9% di complicanze che intervengono successivamente alla rimozione della protesi.

Io ho portato un paio di casi, c'è questo caso che era un uomo di 56 anni che aveva da 10 anni una calcolosi

endoprosi e è stato trattato con una videolaparocolicistectomia, non subito ma successivamente ha sviluppato

un ittero che si poteva vedere anche dai dati di laboratorio e questo caso è stato trattato

come si vede praticamente alla colangiografia retrograda, si vede che c'era un'ostruzione

da clip e qui è stata fatta prima una cateterizzazione, una dilatazione della strettura e quindi un

un impianto dell'endoprotesi. Un altro caso di una donna di 47 anni che aveva anche questa

una litiasi da molti anni, in questo caso è stata fatta una colicistectomia open e

della lesione si è visto che si erano procurate durante l'intervento più piccole lesioni

al livello della via biliare, quindi viene messo un tubo di Kerr, un tubo a T.

Successivamente nel periodo postoperatorio sviluppa naturalmente sia un ittero che non naturalmente, non avrebbe dovuto farlo,

però ha sviluppato un ittero e anche un lake biliare con un aumento della bilirubina a 14,6.

In questo caso si sono viste alla colangio retrograda multiple lesioni, si sono fatte multiple cateterizzazioni e si sono impiantate in questo caso tre protesi per poter trattare tutto quanto le lesioni che erano state provocate e che si erano viste appunto alla CPRE.

Un ultimo caso e concludo, un uomo di 57 anni che aveva fatto una corecistectomia open con una sezione completa dell'epatico di destra e parziale dell'epatico di sinistra, era stato trattato chirurgicamente l'epatico di destra con un'anastomosi termino-terminale

ma successivamente sviluppa un piccolo lake circoscritto, c'è una stasi biliare e in questo caso il trattamento si è dovuto fare endoscopico radiologico,

nel senso che si è riuscito a drenare il dotto di sinistra endoscopicamente ma radiologicamente si è potuto ricorrere e poi si è drenato il dotto epatico di destra, questo senza ricorrere a quella metodica bellissima di Salvatori cui accennava il professor Viceconte.

e io concludo che praticamente è vero che l'endoscopia è molto valida, è ripetibile

non dà grossi problemi quando è fatta bene e quando non ci sono complicanze

però ci possono essere molti svantaggi nel management

e uno di questi è proprio quello della sfintarotomia

perché molto spesso quando andiamo a drenare facciamo una sfintarotomia ampia

e lì secondo me è l'errore e sottoponiamo il paziente a un ulteriore motivo di rischio

perché in quel momento, soprattutto se la via biliare è sottile, rischiamo di bucare un'altra volta

e quindi creare problema su problema.

Io ho finito.

Ci sono commenti innanzitutto dalla sala, ecco l'unica cosa che io mi associo,

benché io non ne faccio uso, forse anche colpevolmente,

del sondino nasobiliare che in effetti

non servono due, non è che

devono stare due mesi e quando sono piccole cose

bastano pochi giorni, sono d'accordissimo

con il professor Nuzzo

che poi per comodità quando si mette

lo stand non lo si rimuove dopo una settimana

perché c'è una volta a mesi

però io non lo faccio essere mai più di

4-5 settimane se si tratta

di una perdita da un

cistico, da una piccola

cosa perché poi se ci sta tanto

comincia a farsi concrezione

quindi l'utilizzazione

del sondino nasobiliare

nei casi tra virgolette lievi

è chiaro che riguarda

pochi giorni

questi famosi 5-6 giorni

secondo me è un blocco anche psicologico

perché l'endoscopista

non fa

ho tolto, ho finito, tutto a posto

lo devi lasciare con questa proboscide

sicuramente ecco perché io dicevo

io stesso non saprei perché a volte

noi abbiamo anche delle cose psicologiche

un po' narcisistiche

che ci spingono a fare, dice vabbè ho finito, vada, non diceva alzati e cammina, ma questa tentazione fortissima c'è e a volte influisce anche questo.

Però d'accordissimo al professor Nuzzo, le piccole perdite di bile, soprattutto, come si dice ha mollato un po' il cistico, il sondino e la sobiliare abbassano pochissimo, forse una settimana nemmeno.

l'intervento di colecisti che ho fatto

a quel punto

se è una piccola perdita come dici tu

è lo stesso drenaggio che mi fa

da spia e mi aiuta

a risolvere quel problema

senza che gli faccio un'altra manovra

da mettere un sondino nasobiliare

che è un intervento come un altro

allora io dreno soltanto quando

la perdita è cospicua

o almeno rientriamo in un certo

tipo di perdita, altrimenti il drenaggio

se è piccolino dovrebbe risolvermi

almeno il problema, almeno così la penso.

Bene, c'era Pasquale che voleva...

Solo se è finita la parte clinica,

volevo soltanto riferirvi di una nostra esperienza maturata ultimamente nell'ambito...

Ecco, lo teniamo forse troppo lontano.

Dopo la parte clinica volevo riferirvi di una nostra esperienza maturata in Sied

a proposito di consensi, abbiamo dovuto rivedere un po' tutto quanto il percorso

perché questo comma 5 dell'articolo 3 del decreto Balduzzi che più o meno è ancora in essere anche se qualcuno parla di modifiche introduce la figura dell'esperto qualificato per cui il medico legale nei contenziosi dovrebbe avvalersi dell'esperto di settore.

poi se volete vi dico anche come arriviamo a questa figura, ma la cosa più importante è che nella prima citazione si comincia a parlare di, a fianco alle linee guida delle quali poi potremmo parlare ancora per quanto volete perché noi non stiamo facendo altro in generale, quindi senza fare accusa a nessuno,

ma noi prendiamo quello che è prodotto negli Stati Uniti con una realtà sanitaria completamente differente dalla nostra, lo traduciamo e ne facciamo tesoro e diciamo che quello vale per noi e dal punto di vista medico legale mi dispiace che non ci sia il medico legale proprio quello reale non quello finto come me perché la nostra esperienza con il dottore Iade Cola che immagino voi conosciate,

stato presidente di Cassazione che ha scritto tutto ciò che si poteva scrivere sulla colpa medica

e con l'ordinario, il professore Crisci che è ordinario di medicina legale a Salerno, abbiamo fatto davvero

ritengo un dignitoso lavoro ma abbiamo dei problemi che non riusciamo a risolvere. Uno, quando si parla

di linee guida magari poi si può discutere chi le accetta e chi non le accetta. Due, che cosa significa

Buona pratica clinica quindi dovrebbe essere questo esperto di settore che affianca il medico legale nel contenzioso a valorizzare e a dar credito a quella che la procedura che è lo stesso l'inquisito deve giustificare all'occhio del giudice.

Quindi è un percorso estremamente complesso e visto che i contenziosi sono passati da poco meno di qualche migliaio fine anni 90 a circa i 33.000 del 2011, quindi sono dati estremamente allarmanti, enorme problematica dal punto di vista delle assicurazioni, ormai non c'è più fondo, si va continuamente.

Noi endoscopisti siamo stati chiamati, almeno chi afferiva ad un determinato gruppo assicurativo perché volevano sapere che cosa facciamo noi in sala operatoria, se la nostra attività evidentemente per aumentare il nostro premio è assolutamente riconducibile e riproponibile rispetto a quella del chirurgo.

Anche questa è una cosa che tutto sommato tenendo presente la varietà dei vostri trattamenti rispetto ai nostri è ineditabile che il rischio è di gran lunga superiore per una chirurgia in senso lato rispetto ad un'endoscopia operativa.

Quindi queste cose noi le stiamo cercando di fare e l'appello penso che anche al professor De Toma glielo ho inviato io a quell'incontro che si farà il 19 presso la Camera dei Deputati.

io ho mandato un invito a tutti quanti i presidenti delle società a vario livello quindi non solo del gastroenterologico ma realmente a vario livello affinché in quella sede abbiamo avuto garanzie che la ministra Lorenzini dovrebbe esserci e vi compreso la cancellieri qualora supererà questo scoglio

loro si sono dichiarati disponibili a realizzare un tavolo di lavoro tra le varie società

per cercare di capire come fare a venire fuori da questo problema del contenzioso.

Vi ringrazio, scusatemi se ho rubato.

Allora, no, i presidenti.

Invitata a tavola per chiudere.

Presidenti sia della sessione sia di ognuno di una società.

Noi se ne andiamo.

prendere veramente con le molle, perché io pure ho contribuito a un testo in cui hanno

fatto capo due Presidenti della Corte di Cassazione di Roma, l'ordinario di procedura penale di

Firenze, un famoso magistrato di Milano, quindi problemi di protocolli e di linee guida e

e problemi degli esperti.

Allora, seguendo l'esempio dell'American College of Surgeons,

l'American College of Surgeons può nominare una lista di esperti

che si basano effettivamente su delle casistiche personali presentate

e quindi sono i veri esperti.

E la magistratura fa capo a questi esperti nei contenziosi medico-legali.

La SIC aveva tentato di fare un albero di esperti, però le modalità di reclutamento erano delle modalità non accettate in modo universale e quindi è un progetto che non è andato a buon fine.

però devo fare l'avvocato del diavolo, questa volta l'avvocato lo faccio io, stiamo attenti.

Il discorso dei protocolli e delle linee guida, le linee guida sono dei consigli per la buona pratica,

quindi linee guida è una guida, il protocollo è un discorso inesorabile.

Allora noi corriamo il rischio che determinata magistratura nell'applicazione dei protocolli possa far scivolare la coppa grave nel preterintenzionale.

Io sono stato chiamato a fare il super consulente di terzo grado al famoso processo Usher ed è uscita una sentenza nella quale lo stesso Presidente della Corte di Cassazione ha avuto dei giudizi molto lusinghieri sulla commissione che avevamo fatto.

Perché? Perché in questo tipo di situazioni manca la contestualizzazione, cioè della norma rispetto al momento in cui il fatto avviene.

Se noi lasciamo soltanto l'ambito del protocollo siccet simpliciter, come avete visto qua e come tutti gli oratori hanno magistralmente esposto, noi possiamo avere 10.000 quadri diversi di lesione delle vie biliari.

allora se noi applichiamo il protocollo

cioè il chirurgo

che non applica in quel momento il protocollo

non è più

colpevole di colpa

che può essere lieve e può essere

colpa grave

però adesso non sto a perdere tempo potrei parlare 24 ore

sul fatto di come si intende

ultimamente la colpa in Italia

però c'è il discorso che troviamo

il magistrato che ti dice

tu non hai applicato il protocollo

e quindi il discorso

scivola nel predere intenzionale

e quindi noi con

questa lunga

memoria che insomma anche io ho

contribuito a fare

abbiamo cercato di scardinare

questo rischio enorme

da parte nostra perché manca

la contestualizzazione

noi possiamo trovare una lesione biliare

di un certo tipo, poi troviamo una lesione

biliare di un paziente cirrotico

con il BMI molto alto

con insufficienza epatica e non è la

stessa cosa, quindi noi

Non possiamo lasciare, certo se tutti i magistrati fossero tutti quanti di super partes, di serie A, a un certo punto ci fideremmo, però sappiamo pure che un arbitro giudica un intervento nella stessa partita, lo stesso intervento lo giude in un altro modo e quindi corriamo questo grosso rischio.

Quindi dobbiamo stare un pochettino attenti al discorso dei protocolli. Per quanto riguarda gli esperti, ma benvenga, noi soffriamo questa condizione perché spesso e volentieri sono coloro che giocano a ping pong, a bridge, a burraco con i magistrati e spesso e volentieri non sono né chirurghi né endoscopisti.

Ci siamo. Però a questo punto tutte le volte, e tu parlavi giustamente, io sono stato cinque o sei volte il perito alle commissioni di sanità della Camera e del Senato, tutte le volte che si è tentato di imporre alla magistratura una scelta, la magistratura in modo compatto ha detto no, noi scegliamo chi ci pare piace.

Cioè loro non vogliono avere un limite al loro potere decisionale perché poi, sai che mi hanno detto, ma Presidente della Corte di Cassazione, ma amici, amici, amici, ho detto perché poi si potrebbe riverberare, quello che si fa in questo caso si può riverberare per 10.000 commissioni, anche a partenza della commissione antimafia, così mi hanno detto.

Quindi il magistrato non vuole avere limiti, quindi noi possiamo dare soltanto consigli, possiamo dire ecco io addirittura mi ero messo d'accordo di fornire delle linee guida che tutti i presidenti delle società scientifiche nell'ambito dei loro settori mettevano al sito della SIC con il link.

Mi dispiace che non ci sono perché se c'era Villani che me l'aveva già data, altre persone, in modo tale che io facevo mandare un bollettino dei tribunali dicendo guardate che nel sito della SIC, le singole società scientifiche, tutte quante non sto qui a ricordarle, c'è il link che poi voi potete trovare là, quelle che sono le linee guida delle società su determinati accadimenti chirurgici.

e loro mi hanno pure detto

sì per noi è molto utile

che noi lo inseriamo nel bollettino

dei tribunali

e quindi questa è una delle cose

che noi vorremmo fare

e possiamo fare in collaborazione

però quando si toccano

quelle che sono le caratteristiche

pregiudiziarie

della magistratura

è un pochettino difficile

Il momento che ci ha indotto a pensarla in maniera un attimino più audace, noi sappiamo

giustamente che è impossibile interferire nell'ambito delle scelte, però il decreto

è chiaro se lo si vuole capire, perché è un decreto ministeriale, cioè il giudice

nomina il medico legale a suo piacimento, il medico legale deve fare riferimento, deve

e non dovrebbe ad un consulente, ad un super esperto, il medico legale deve scegliere un

esperto di settore, però quello che diceva anche De Toro, tutte quante le società si

dovrebbero adoperare in una maniera o in un'altra per selezionare un gruppo di persone, ad esempio

noi in Sied abbiamo scelto un percorso che può essere condivisibile o meno, noi volevamo

far sì che un gruppo di persone, almeno un paio per regione, si dedicassero a questa

problematica, l'unica maniera per avvicinarle anche un pochino ad un discorso legale era

fargli fare il corso per mediatori civili che però guardate che ci sono 18 ore che

fanno sì che il mediatore civile, questo riconosciuto a livello ministeriale, possa

essere identificato come mediatore sanitario. Quindi esiste questa qualifica, 56 ore per

la mediazione civile, 18 per la mediazione sanitaria. Noi abbiamo preso delle persone,

ovviamente i nostri colleghi specialisti gli abbiamo fatto fare il percorso, dopo abbiamo

mandato una lettera a tutti i tribunali e alle procure in cui diciamo che nelle varie

regioni d'Italia, ci sono alcune persone, in effetti è possibile collegarsi al sito,

noi abbiamo mandato direttamente questa lettera ai presidenti e ai procuratori in cui diciamo

che ci sono persone che hanno acquisito questo titolo, quindi ci rimettiamo poi alla loro

disponibilità, ma se è vero come è vero, che a volte dicono sì, magari se noi riuscissimo

a trovare persone qualificate avremmo risolto un problema, noi gli abbiamo dato l'occasione,

Poi se saranno così sensibili da capire la bontà di tutti quanti noi a perseverare, a perseguire un determinato obiettivo, questo non lo so dire, è davvero una primissima esperienza la nostra.

Volevo dire qualche altra cosa.

quello di accettare l'elenco degli esperti

credo che la società dovrebbe a questo punto

in maniera a questo incontro

proporlo al ministro

e che credo raggiungeremo già la prima parte del traguardo

essere giudicato

e chi di noi si è trovato qualche volta in tribunale

per fortuna nel mio caso per difendere dei colleghi

il vero problema è di trovarci con consulenti

ctu del tribunale completamente inesperti

che non capiscono assolutamente nulla

e non possiamo nascondere un'associazione

diciamo sottovoce

anche dei nostri colleghi medici

legali con i magistrati

soprattutto spesso come ha detto Giorgio De Toma

sono amicizie inveterate

sono un'associazione che producono

anche dei redditi non indifferenti

e tra l'altro una serie di colleghi

che sono fuori del lagone

professionale

e che sono molto bravi nel giudicarci

che sono quelli che tempo non hanno

e che guardano esattamente

quello che ha ribadito Giorgio De Toma

la contestualizzazione

Non solo per patologie ma contestualizzazione nel momento perché molte delle nostre problematiche sono legate a fatti organizzativi della nostra azienda, del nostro ospedale, a momenti particolari di quel medico che si ritrova la sera del 14 agosto a ricevere contemporaneamente 5 urgente e così via e che gli viene particolarmente difficile applicare,

Ci sono stati protocolli perché non ne parlerei mai, come ben ha detto Giorgio De Toma, ma anche l'ineguida, che nell'emorraggio con l'emocromo va ripetuto ogni 20 minuti e così via, cose che sono un po' difficili da realizzare, contorzializzando quell'ambiente particolare.

Ma credo che un traguardo che forse sicuramente possiamo raggiungere è quello legislativo, noi non dobbiamo parlare con i magistrati, è chiaro che a loro piace poter discernere come vogliono e come vogliono, ma a livello legislativo noi non stiamo chiedendo né immunità né nessun'altra cosa.

Noi chiediamo semplicemente che opero una tiroide e che possa essere giudicato, che una persona sia fatto 2000, mi può giudicare una persona che è fatto 2001, non certamente una persona che non ha mai fatto quello che tutti voi sapete che succede sistematicamente.

Per cui benvenga questo incontro a cui io come Presidente della Sibila aderisco, questo incontro con i due Ministri, non è visto che l'altro ci sarà, per meno farci accogliere questa cosa minima, che non vorremmo essere giudicate da persone che hanno grande esperienza e che ci possono giudicare meglio.

Quindi posso giudicare i nostri errori se volete anche con maggiore e mezzo, tutto quello che volete, perché sono veramente esperti. Come oggi parlavo al professor Nuzzo su alcune cose, poi sentivo alcuni commenti e così via.

Il professor Enuzzo sulle vie biliare. Bene, io sono contento di essere giudicato dal professor Enuzzo perché se faccio quell'errore, lo faccio grave, il professor Enuzzo mi punirà molto severamente perché quell'errore non va fatto assolutamente. Però non posso essere giudicato da un collega che non capisce assolutamente nulla, che si legge quattro cose così sulle linee guida la sera prima e che ha tempo di scrivere, di scrivere e di scrivere.

Per cui tolta questa parte è un argomento che purtroppo ne parliamo da diversi anni ma cerchiamo di raggiungere, Giorgio, almeno dei livelli minimi e quello dell'elenco degli aspetti che le società devono proporre a questo punto, devono presentarli e presentarli alla politica, poi se lo decidono e lo rigetteranno, certo vorremmo tante altre cose e purtroppo il problema del collega evidenziato, assicurazione e quant'altro che ci stanno veramente, molti colleghi che piangono veramente.

io non riesco a comprendere un chirurgo che venga arrestato perché ha avuto una condanna a 18 mesi

poi ne prende un'altra a 6 mesi e che venga arrestato nell'esercizio della propria professione

che sono dei fatti che non possiamo assolutamente accettare, che paghi e venga depoparato

tutto quello che volete ma anche la fine della sua libertà è una cosa che assolutamente non possiamo accettare

Ha detto questo il Presidente della Sibedi, io ringrazio ancora tutti voi e ringrazio soprattutto chi ha saputo organizzare l'Ambito della Sibedi, questo chiamiamolo simposio monotematico con dei relatori veramente eccellenti che hanno fatto la storia per la chirurgia di questa affezione e ringrazio Giorgio Palazzini per averci dato l'opportunità alla Sibedi oggi di parlare e vi do ancora una volta un arrivederci fra un mese a Palermo per il Congresso Nazionale della Sibedi.

Grazie e buonasera.