Laparoscopic Emergency Incarcerated Giant Hiatal hernia G. Ceccarelli, W. Bugiantella, M. De Rosa,

Ceccarelli, la Paroscopic Emergency Incarcerated Giant Ayatollah Ernia.

Buonasera a tutti, grazie.

Il caso che vedrete è un caso di trattamento in urgenza di ernia ayatollah gigante,

quindi con almeno un terzo del volume gastrico.

se si può spegnere la luce, che si presenta con un quadro occlusivo alto. Sono situazioni abbastanza rare, ne abbiamo annoverate circa 5 negli ultimi 8 anni, trattate tutte per via mini-invasiva,

Le situazioni sono le più diverse, l'età pure. Sono pazienti che generalmente hanno una conoscenza della loro situazione ma che hanno avuto una condizione clinica fino ad allora discreta per cui spesso e volentieri nessuno gli ha consigliato il trattamento della patologia dell'ernia iatale

che ovviamente non dando spesso problemi di reflusso o sintomatologie particolari in qualche raro caso si presenta poi in urgenza.

In questo caso come vedete non c'è stata una sofferenza della porzione gastrica incarcerata, altre volte abbiamo avuto situazioni con ischemia per lo meno della mucosa gastrica,

quindi situazioni al limite della perforazione, sono situazioni molto più complesse quelle lì, poi una volta ridotto e un approccio mini-invasivo devo dire che si riesce a fare quasi tutte le età, è difficile che ci siano delle controindicazioni tali che ne impediscano un approccio mini-invasivo.

Tre di questi cinque casi sono stati fatti per via robotica. La robotica non è disponibile in tutti i centri, in tutti i momenti, in tutte le situazioni. Devo dire che è una opzione, nell'esperienza personale in elezione ne gestiamo abbastanza, per cui quando ovviamente si presentano se possibile qualche piccolo vantaggio ce lo può dare.

Però sono situazioni veramente quelle dell'applicazione della robotica nell'emergenza, abbiamo visto i bei video del collega Pernazza, in urgenza diventa sicuramente tutto più complesso per tanti motivi anche organizzativi.

La laparoscopia rappresenta un'ottima alternativa, ovviamente sempre disponibile, in questo caso non si vede nel video perché non abbiamo la possibilità, ma è stata fatta con un'ottica 3D, noi abbiamo a disposizione nel nostro centro uno dei vari sistemi 3D disponibili.

Intanto vedete la riduzione del sacco, uno degli aspetti del sacco aniario, una dissezione e riduzione. In questo caso poi è stato completamente asportato, qualcuno consiglia di lasciarlo perlomeno fino alla parte terminale, tante volte ci fosse qualche problema intraoperatorio di lesione esofagea, ma credo che quello farebbe ben poco di fronte a una situazione che è capitata in elezione.

Devo dirvi una lacerazione della giunzione esofagogastrica trattata in questo caso era con tecnica robotica però diciamo che quello rappresenta uno degli aspetti fondamentali perché comunque poi dopo l'intervento diventa quello di una gestione di un'ernia iatale gigante il cui problema fondamentalmente è quello del rischio della recidiva come tutti sanno.

Sono interventi fattibili, qualche volta ci si trova colon, ci si trova milsa dentro la cavità toracica, una volta ridotto il contenuto il problema poi diventa che questi pazienti a distanza di anni sviluppano in percentuali molto elevate delle recidive più o meno importanti che vanificano un po' tutto lo sforzo che è stato fatto,

motivo per cui si consiglia in elezione l'intervento solo in situazioni di sintomatologia importante

o comunque di sintomatologia acclarata.

L'identificazione del nervo vago, nel frattempo l'avete visto,

l'approssimazione dei pilastri e la iatoplastica fatte in punti non riassorbibili,

in questo caso Prolene 2.0 con dei pledget ricavati nello specifico dal ritaglio

di quella che è la protesi che abitualmente stiamo usando negli ultimi anni

di rinforzo che è una BOA di cui i risultati lo vedremo a distanza di tempo

secondo dei primi lavori sembrerebbe che non diano grossi vantaggi

Io credo che qualcosa, comunque visto che sono materiali riassorbibili a sei mesi, possa creare disclerosi in quella zona e quindi di proteggere comunque lo iato meglio che niente.

Sicuramente i pledget sono qualcosa che aiutano a rinforzare e a non far ischemizzare quei pilastri che sono spesso poco resistenti e in genere bastano due o tre punti senza creare una situazione di eccessiva chiusura che poi crea problemi di sfagia eventualmente e comunque non è quello che terrà in modo stabile il tutto.

e la protesi di cui vi ho detto è che viene posizionata, sono protesi già presagomate come tutti credo ormai conoscete, corate con un paio di punti giusto per non dislocarsi

e successivamente in questo caso è stata fatta una plastica a 360 gradi ma mediamente non è necessario perché come vi dicevo sono pazienti che non hanno una sintomatologia, dipende da caso a caso,

Alcune volte, gran parte delle volte, soprattutto in azione, faccio delle plastiche incomplete, delle toupées.

In urgenza qualche volta, soprattutto quando c'è una sofferenza della parete gastrica, addirittura non faccio nessuna plastica,

semplicemente ridotto viene poi fatta una gastropessi, che forse di tutte è la condizione più importante.

gastropessi in urgenza

o in condizioni particolari

additura con

sistemi di gastrostomia

in questo caso

essendo tessuto abbastanza buono

viene fatta con dei punti

potrà essere utile o meno

ci sono varie scuole

l'avevo presa dal gruppo Pisano

che poi l'aveva messa a punto

nel passato

e finisce l'intervento

con un drenaggio e controllo postoperatorio

grazie

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