Prof. Rebecchi Laparoscopic Large Hiatal Hernia Reoair with Nissen Fundoplication

Si tratta di una donna di 77 anni con un body mass index di 23 nella sua storia clinica di ipertensione arteriosa

mentre invece rispetto alle precedenti una storia più importante da un punto di vista chirurgico

una tiroidectomia totale per un gozzo multinotolare, un'appendicectomia laparotomica

e una riparazione di hernia inguinale destra e un'ecissione di un melanoma del dorso.

una patente

per episodi di

disfagia e dolore

retrosternale associati a disfagia

che era stata sottoposta

nel 2021 a un esofago

gastroscopia che aveva

evidenziato un ernie

iatale gigante

di un diametro di circa

8 cm

come approfondimento

diagnostico è stata sottoposta

a maggio del 2023

ha un RX a doppio contrasto che come potete vedere dalle immagini

dimostra una ernie iatale mista con una torsione su se stessa di 9 cm per 8

motivo per cui la paziente è candidata oggi ad un intervento chirurgico laparoscopico

di riparazione di ernie iatale gigante associata a una plastica

ok ma pensi anche di mettere una rete ma dunque l'uso delle reti nella nostra abitudine è solo

alla domanda in casi veramente rari non la usiamo di routine ed è una decisione che

di solito prendiamo al momento di aver isolato i pilastri per vedere anche le condizioni dei

pilastri per cui è una possibile opzione che dobbiamo poi valutare adesso il primo tempo lo

sappiamo è importante cercare di ridurre bene il sacco in addome a una epatica accessoria

un'epatica sinistra qua in genere in questo tipo di chirurgia utilizziamo anche degli strumenti di

sintesi quindi io fai che aprire il ligature fammi vedere anche per

abbreviare un po i tempi operatori poi cominciamo entra a vedere il pilastro

destro passami quando ce l'hai lo strumento

in liga su una possibile alternativa è quella che hai detto a seconda anche delle disponibilità un

po della sala o cosa quindi dammi il crochet per introdurre qua vedete si intravede il bordo del

pilastro destro è una di quelle ernie come vi ha detto componente mista quindi ci aspettiamo anche

anche per quanto riguarda la dissezione, sicuramente la necessità di liberare bene il fondo e

il corpo gastrico, spesso nelle paraesofagee c'è questo arrotolamento che si evidenzia

bene anche durante la fase di dissezione. Ovviamente in questo tipo di chirurgia l'anatomia

è spesso sovvertita, non è quella abituale, anche la stessa posizione dei vaghi può essere

è estremamente variabile

quindi purtroppo anche un fegato

un po' fastidioso

spero che riuscite ad avere comunque una buona immagine

no no

vieni un po' più, dove sei tu?

vieni un po' più così

ok, dammi la bipolare un attimo

veloce, vieni un po' così

allora

qua il sacco in parte

è sceso

qua inizia il pilastro di sinistra

il fondo è ancora dentro

dammi ancora

è da valutare anche questa zona qua, bisogna liberare bene questa zona perché altrimenti

non viene giù, vedete qua, queste sono una visione caratteristica di queste aderenze

tipiche delle paresofagee questo tessuto che a lungo è stato fibrotico che a lungo andare si

assume questo aspetto non si libera bene questa zona ovviamente non si riesce neanche a ottenere

il passaggio dietro proprio perché c'è da gestire anche i vasi brevi è uno dei motivi per cui come

avete visto siamo in tali in tali che in alcuni casi in qualche caso come anche questo degli

strumenti di sintesi. Sto cercando di liberarmi un po' il pilastro di sinistra, ok, vieni un po' più indietro ancora, anche in questa zona qua, faccio un altro breve, ecco qua, si comincia a vedere un po' di parete posteriore, aspetta che sto tirando, ok, vieni un po' più indietro ancora,

così riusciamo andare a vedere meglio questo piano che quello in cui dobbiamo cercare poi

scende ancora lo vedete qua sotto qua noi dovremmo passare più o meno qua proviamo a

vedere dall'altra parte rimettiamoci un attimo qua dice la gastrica di sinistra e spesso aspetta che

spesso è tirata su, qua non abbiamo ancora aperto bene il piano sul pilastro, stai così,

occhio che sei vicino ai vasi, chiudi così, così, crochet, si vede molto bene il pilastro,

sì sono contento che le immagini che avete siano buone, no no sono ottime, qua, dammi

per favore il batuffolo, ovviamente entrando progressivamente in mediastino bisogna valutare

i rapporti con la pleura e con il pericardio, la pleura mi sembra di averla vista lì che

si sganciava, qua abbiamo un'altra parte ancora di sacco, ecco qua forse si intravede

finalmente l'esofago, sì può essere qua, dammi la bipolare poi un attimo, vai, uno

degli errori che bisogna evitare è di salire dritti di qua per non finire in mediastino,

ma stare bassi cioè pensare che il pilastro di sinistra ce lo dobbiamo trovare asso ecco

dovrebbe io intravedo vediamo se è giusto dammi lì dove più o meno ci siamo preparati intravedo

la milza dammi ancora un batuffolo se adesso dovremmo sfruttare il lavoro che abbiamo fatto

di là passa lascia quella presa lascia lascia lascia andiamo a prenderci qua e in questo modo

siamo riusciti siamo riusciti a passare schiaccia giù dammi la fettuccia ok come

abbiamo già detto prima questa è una manovra importante per la chirurgia in

generale e anche in particolare in laparoscopia del giunto esofago gastrico

No, no, sono d'accordo, ancora su, uno dei punti chiavi è capire anche se ci troviamo o no di fronte a un quadro di esofago corto che è raro da trovare ma possibile, ovviamente ci cambia un po' la tecnica qualora ci fosse.

fosse, allora, aspetta un attimo che tiro giù, vai, chiudi, vai in trazione, vediamo

questo fegato, non volevo mettergli un 10, vediamo se riusciamo a tenerlo così, fermi

così, così, ok, crochet, adesso bisogna stare un po' attenti, purtroppo Dino c'è

questo fegato che ci dà fastidio, dobbiamo vedere, un po' vedere i piani, mi sembra

di intravedere forse il vago, vediamo, e dobbiamo poi guadagnarci pian piano l'isolamento dell'esofago

perché va fatto gradatamente, è anche fondamentale farlo, questo qua mi sembra che sia il vago

posteriore, adesso vediamo se lo riusciamo a vedere meglio, dammi un attimo il vostro

continuando isolarci un po il vago che adesso forse si vede meglio ok adesso vieni un po più

così ferma ferma così croce o anche lì che ci vuole anche lì adesso si vede un po meglio forse

l'esofago, si comincia a comparire meglio, si è battuffolo, si comincia a comparire meglio, in effetti si comincia a vedere un po' meglio,

perché era ancora su immediatamente, si, allora adesso tieni così un attimo, tieni così, ferma lì, così, dammi di nuovo l'Igashu,

ecco qua ho intravisto

mi sembra l'altro vago qua

non so se lo vedete anche voi

adesso cerco di farlo vedere meglio

no no ma si vede

ok

qua

ovviamente essendo una chirurgia funzionale

ha grande importanza cercare di risparmiare i vaghi

ottimo grazie

no tu rimani di là come stai facendo

così

ferma ferma

il vago lo interpreto di là io

quello là

e qua c'è una cosa che tira

ma non credo sia il vago

non vedo pleura

si

grazie Sandro

ciao

ok

vedi che bravo

ok

Ok, qua anche, fammi vedere, ma mi sembra non ci sia niente, l'Igashur, è molto importante ovviamente estendere la dissezione il più possibile, dammi ancora un batuffolo che c'è un vasellino che sanguina, dammi poi la bipolare un attimo, vai, questo va fatto, dammi pure l'Igashur, ok aspetta che andiamo su, se io voglio vedere ancora qua,

qui vedete intravedete il polmone di sinistra questo qua è il vago che poi forno capito se

gira di là forse di sì sì aspetta un attimo che il sistema se riesce a evitare il fegato

vediamo se riesco a infilare lui la dentro aspetta dai così che è bravissimo lì che

vediamo se riesco a staccare sopra il vago quella roba sì qui penso che in laparoscopia come sia

Si è noto un po' tutti, si vede questa regione molto meglio che in open, quindi la visione che offre la paroscopia di questo piano è eccezionale.

Ok, vado a tuffarlo un attimo, dai, il vago è andato parete contro l'esofago, va bene, proviamo a cambiare, a vederlo da sotto,

Sì, bisogna solo spostare lei un po', ok, bene, stai così, batuffalo di nuovo, niente, niente, rimettiamo lui di nuovo in posizione qua, grazie, sì, ok, qua penso che possiamo passare, Ligasur, di là era libero, si vede bene, comincia a vedersi bene la cruz dei pilastri, qua sotto,

e vedere sia il piano che abbiamo isolato prima ok andiamo a vedere qui sì sì c'è da

liberarci bene qua anche qui importante liberare bene la cruz perché anche per la struttura dei

pilastri è importante avere il piano pulito qua ok guarda ancora qua per favore di piano

lo so c'è questo fegato davanti

una roba

tenete un attimo

si grazie

cominciamo a avvertire

gli endoscopisti

dammi un batuffolo

si vede la pleura lì che si inserisce

non so se lo vedete vicino

qui

questa qua

forse si può prendere

questo

ok

Ok, provo a mollare un po', beh rispetto prima è sceso, fammi vedere un attimo, si no non puoi fare diverso, devi stare così, dammi ancora un attimo un batuffolo, voglio vedere se riesco a migliorare ancora un po' qua la liberazione dell'esofago, qua abbiamo la orta qua sotto, qua non so se, siamo sulla orta, la pleura dovrebbe essere più dietro,

Sì, il vago rimane lì a destra, questa qua si può fare, dai, ligascio, anzi prima che vedo dammi la bipolare un attimo, dammi sto ligascio, purtroppo lo sappiamo che è l'esofago, poi quando lo si lascia tende tipo elastico a tornare indietro, quindi allora, provo a lasciare andare, mi sembra che adesso vada meglio, sia sceso meglio, qua c'è un po' di sacco,

adesso facciamo di solito una gastroscopia

proprio a verificare bene anche

la serie

della giunzione

si vede già molto bene

si vede che la giunzione è comunque scesa

adesso se abbiamo la possibilità di avere

endoscopisti disponibili

mi sembra comunque

che si sia ridotta in addome

Guido penso che sei d'accordo

dobbiamo fare un po' di pulizia qua sul sacco

tieni qua

una giocanda a togliere questo pezzo di sacco vieni no no buttarlo via vediamo

più che altro da questo lato ci sono i vasi e poi soprattutto i rami del vago anteriore

quindi cercherei di evitarlo

portiamo un po' sulla fettuccia

se ci sono endoscopisti bene

se no mi sembra che comunque giù venga

l'unico dubbio è che quella fettuccia sia passata bassa

adesso forse va su

forse sullo stomaco

però

però tira giù lo stesso

si

la sua funzione la fa

tieni così

l'hai leggermente tirato

il tuo fegato purtroppo ci

stai così Ludovico

va bene

qui mi direi

facciamo quantomeno

inizio a lei

fammi ancora vedere

tutto quello che abbiamo potuto ridurre

l'abbiamo ridotto

dammi una bipolare e poi inizierei la plastica per ora comunque in ogni caso

avviciniamo i pilastri quindi il giudizio anche di come mi chiedevi

all'inizio se mettere rete o meno nasce anche a pilastri perché tanto la rete se

la mettiamo mettiamo una venderella di prolene sopra quindi sopra la

iatoplastica ma ovviamente lo facciamo solo in casi selezionati se vediamo che

i pilastri non sono sufficientemente resistenti, qua mi sembrano discreti i fatti, dai cominciamo

la diatoplastica, dammi il primo punto, magari mentre mi dai i precarichi il primo punto

quello più debole, vediamo adesso che andiamo in trazione come si comporta, grazie, vieni

basso dove sei fai piano lì ottimo grazie orvici sembra resistente sembra di sì

dammi ancora prima di aspirare poi un altro punto uguale vai no dallo a me in trocca si

arroggia un posto filo forbici mai non so se arrivano gli endoscopisti se non mettiamo il

poi mi dai ancora un punto, vai giù, va bene, volevo solo vedere com'era la situazione,

fai con calma, bravo, recupero il fegato d'agio, forbici, mi da togliere, chiara prova di lasciare

l'esofago non abbiamo cubi di calibraggio dentro non stringerei di più variato plastica comunque

sta sotto abbondantemente direi se hanno bordello gli endoscopisti e sta salendo però noi siamo

qua mi sembra chiaramente che se ne vedete anche voi il cardia solita petto qua mi sembra che sia

chiaramente in addome

guardiamo se sono qua

sono qua

allora se sono qua

facciamo la gastro

intanto anche a scopo didattico

in questo caso si vede in maniera più chiara

altre volte in effetti è più dubbio

sapere la corretta

posizione dell'aggiunzione

è importante perché sicuramente

in presenza di un esofago corto

il rischio di risalita

dell'ernia non è un rischio

e che sicuramente l'ernia finisce su

tieni così

lo stomaco finisce su

tieni qua, dammi un attimo

una Joan

intanto potete

togliere il sondino

uno dei vantaggi

dell'ernia 3 per mania

se possiamo chiamarlo così

c'è una valanga di stomaco

quindi non c'è mai

toglilo pure

quindi non ci sono problemi

un duplicazio

non ce l'hanno qua

allora dili che lasciano perdere

va bene va bene

allora lasciate perdere

c'è un problema tecnico

non c'è ancora la colonna qua

per cui lasciamo perdere

mi spiace volevo farvi vedere la gastro

ma direi che chiaramente qua

c'è la giunzione in addome

ok lascia pure andare

qui è completamente deteso

se volete mettergli il sondone di calibraggio

dalla bocca

lentamente

adesso facciamo invece in questo caso

una 360°

gli obiettivi per cui si fa la plastica

sono più di uno

intanto utilizzare il fondo in parte

e quindi ha un effetto anche antirecidiva

ovviamente creare un meccanismo antireflusso

e cercare di ancorare in addome un po'

la riparazione che abbiamo fatto se potete mettere il sondone dalla bocca di quanti france normalmente

usiamo un sondone di calibraggio da 16 french che usiamo anche peraltro in altri tipi di chirurgia

come la chirurgia bariatrica poi saverio grazie se poi scendere piano col sondone piano lentamente

stai arrivando, vai ad agio, sì, eccolo che passa, scendi ad agio, se hai resistenza

dimmelo, vai, vai ancora un po', scendi ancora un goccio, aspetta che, non ho capito se si

è piegato, sì, si è piegato, torna indietro, piano, torna indietro, torna indietro, ancora

un goccio, adesso, lascia la fettuccia, lascia la fettuccia, scendi adesso di nuovo, va bene,

vai scendi, aspetta un attimo, vai scendi ancora, va bene, Chiara se vuoi prendere di

nuovo la fettuccia, aspetta che te la sollevo, va, chiudi, mettiti di qua, cerca di star

su, allora andiamo a prendere il fondo, dammi da aspirare quel po' di liquame che c'è

Allora, anche qua va quello che abbiamo detto prima, bisogna chiudere bene l'angolo di is, in questo caso ovviamente essendo una 360, mettiti un po' più dritta così, una 360 dobbiamo rispettare i criteri descritti da The Minister che vogliono che la plastica sia corta e floppy, calibrata quindi come abbiamo fatto.

Esatto, allora aspetta che prendo qua, questo famoso segno del lenzuolo, va bene, direi che viene morbida qua, dai dammi pure il primo punto, in questo caso usiamo un Prolene 3.0,

adesso lo blocchiamo

si in un punto

lo includo

in un punto lo fisso

lì sono atteggiamenti diversi

non mi piace

tanto fissare la valva

all'esofago

tanto per il rischio di

prendere il vago

e poi perché comunque

è una zona

da un punto di vista anatomico

è vero che si appiccica abbastanza facilmente però diciamo che sia troppo una sua posizionamento anche

con gli atti deglutitori quindi comunque nelle linee tali giganti lo fissiamo con un punto lo

fissiamo dammi dammi da togliere questo dammi poi un altro punto aspetta che c'è sto rimane

non puoi far diverso tu devi stare la devi stare la non puoi fare altro da me da un batuffolo e poi

cauti la paziente rimane più o meno allettata 24 ore ea digiuno lasciamo comunque il sondino

nasogastico e mettiamo un drenaggio transiatale che tiene 24 ore appena si

canalizza ovviamente rimuoviamo il sondino e dammi da togliere sto coso

dammi una joanna grazie per evitare lo scimolamento il punto di rossetti lo dai o no no

al punto di rossetti ci crediamo poco perché lo abbiamo dato per anni poi in

in realtà anche nei pazienti, qualche paziente che abbiamo dovuto rivedere, abbiamo visto

che era finito dovunque, quindi poiché lo stomaco è un po', si può discutere su fare

una gastropessi o meno, che in qualche caso facciamo, soprattutto là dove c'è una maggiore

tendenza, in questo caso avete visto l'esofogo è venuto giù abbastanza bene, quindi sia

la gastropessi sia eventualmente anche il punto di rossetti possono avere un significato per

carità ma noi lo usiamo dammi da un batuffolo ma non li usiamo di routine vedete che la fonduplicazione

più o meno è già di dimensioni adeguate adesso vedo questo punto tu chiara tienimi brava così

poi un drenaggio si può togliere il sondone grazie lentamente lascia più morbido e si può

metterle un sondino che terrà forbici rimane giù rimani così morbida tiriamo pure via sondone ad

agio vai non ho capito va bene dai così lo stai filando ok vedete che la plastica e floppy passa

passa tranquillamente la Joanne, rimane un altro segno che rimane in mezzo, non fa trazione

verso di là, metti pure il sondino mentre vediamo, quando puoi, poi fichiamo ancora

vedere muovere se forse qua è passato e scendendo no è allora un po dentro

lasciandola fettuccia muovilo un po non ti vedo tanto prova a iniettare un

pochino d'aria una schizzata d'aria tanto dammi il batuffolo ma secondo me

qua e qua vai prova prova prova la stacchizzata si va bene prova in mente a

restare, perché ho paura che si sia piegato un po', prova a iniettare l'aria, 60, mettila

piena se non si vede niente, vai pure, decisa, ok, respira, lo stomaco, è in stomaco, va

vino vai vai pure vai basta aspetta che l'ho preso un po più basso spetta tira un goccio la

fettuccia verso destra senza esagerare metà di notte ma se va si fa vedere su si mangia

dentro si va bene scivola via con il fegato lascialo scendere da mila da mila tagliare

noi qua ci avviamo alla conclusione non so se avete ancora domande qualcosa da

chiedere ovviamente ringrazio tutta l'equipe

mi sono dimenticato prima di ringraziare anche il nostra nostra tecnica audio

video carmen sorrentino che tutti gli anni ci permette di essere collegati con

voi ringrazio ancora il professor palazzini e tutti gli organizzatori e

a te Guido, grazie per la tua partecipazione, un saluto a tutti, grazie ancora, grazie

mille, arrivederci.