SIPAD STOMACO Ca sottomucoso: quale comportamento? F. Roviello (Siena)

Bene, adesso presento, rimani lì Franco, è con vero piacere che presento il professor Roviello

che è il professor ordinario a Siena, della scuola del mio amico professor Pinto

e soprattutto è uno dei centri di riferimento per la chirurgia gastrica a livello italiano.

Ci parlerà del carcinoma sottomucoso, quale comportamento.

Grazie Mario dell'introduzione, grazie alla SIVAD per l'invito.

In realtà si può concludere con la prima diapositiva, cioè il cancro sottomucoso ovviamente va operato, va operato bene con una linfadenectomia estesa, però ovviamente è compito che fa seguito alla presentazione di Galloro con tutto l'aspetto endoscopico e con tutti i criteri per selezionare questi pazienti.

Come diceva Giuseppe sono pochissimi, in realtà sì, nel sud sono ancora di meno, nelle zone ad alta sensibilità, quale è la nostra zona o l'Aretino oppure l'area di Forlì arriviamo a 10% di Erligastric Cancer.

Quindi i numeri sono bassissimi.

In questi numeri così bassi tentare di fare poi una distinzione comportamentale tra le forme mucose e sottomucose è ancora più complesso.

Vediamo un attimo se possiamo costruire un ragionamento e fare delle differenze e capire perché è necessario poi operare in maniera più aggressiva questi pazienti che hanno delle lesioni molto molto piccole.

L'epidemiologia e l'incidenza dell'infezione da Helicobacter seguono comunque un percorso, questo vale soprattutto per le forme A, istotipo intestinale.

Il primo punto da capire è quali sono le differenze tra noi e quegli altri, nel senso Giappone e Corea hanno uno screening ormai da tempo, le lesioni early, ma lesioni diciamo più che early, le lesioni piccole che loro riescono ad identificare con lo screening endoscopico superano il 50%.

E ovviamente questo ha permesso la costruzione di tutto un percorso che va dall'affinamento tecnico dell'endoscopista con la mucosectomia, con l'ASD, con la creazione di un gruppo di patologi ad hoc e con un team di collaborazione tra endoscopisti e chirurghi.

Per cui i pazienti fanno un percorso completamente diverso. Noi non ci possiamo chiaramente confrontare. Le nostre forme sono meno frequenti, i numeri non ci consentono di raggiungere uno skill endoscopico di un certo livello.

In più noi abbiamo avuto e stiamo avendo un altro fenomeno che è quello del cambiamento dell'epidemiologia e dell'istologia della malattia. La malattia sta diventando più cattiva. Quando parliamo di cancro gastrico in realtà e quando ci confrontiamo poi con gli autori orientali parliamo soprattutto delle forme distali.

In realtà in Europa e anche in Italia quando si parla di cancro gastrico si include tutto, anche la forma prossimale, quindi il cardias, quella che è l'epidemiologia nord europea e del nord Italia, come le regioni appunto settentrionali, hanno più forme prossimali.

Le regioni o le zone ad alta incidenza hanno più forme distali. La malattia prossimale è più cattiva, il cancro sta migrando verso l'alto, quindi diventa una malattia più aggressiva, sta cambiando anche l'istotipo. L'istotipo diffuso tende a prevalere nei nostri pazienti ed è anche questa una malattia con un'aggressività diversa.

L'elligastric cancer è stato ben definito da Giuseppe, non aggiungiamo nulla, sappiamo solo che man mano che la lesione si approfondisce all'interno della parete gastrica aumenta la possibilità di sviluppare delle metastasi linfonodali.

Quindi diciamo che siamo intorno al 3-5% per le lesioni infiltranti la mucosa tra il 20 e il 30% per le lesioni che penetrono nella sottomucosa a seconda delle varie casistiche.

L'aspetto macroscopico della lesione è ben noto, ovviamente queste sono indagini che vengono dagli screening giapponesi, diapositive di Cotota, colorazione vitale, esame che dura 20 minuti a tutti i pazienti dai 40 anni in su.

Quindi discutiamo di un problema completamente diverso rispetto a quello con cui abbiamo a che fare noi tutti i giorni.

La classificazione macroscopica dell'erli è ben chiara, le forme ulcerate tendenzialmente tendono ad essere più profonde e quindi diciamo meno interessanti per il trattamento endoscopico.

queste possono essere appunto delle forme macroscopiche di Erli

quindi una forma che tende ad ulcerare tende ad essere ad approfondirsi

quindi ad infiltrare soprattutto la sottomucosa

per cui la tendenza all'ulcerazione di solito è un criterio che allarma un po' l'endoscopista

Che fanno i giapponesi? Se consideriamo l'algoritmo giapponese che non può essere applicato, anzi molte volte viene fatto anche da colleghi che dicono mi ispiro alle linee guida giapponese, le linee guida giapponese vanno bene in Giappone perché hanno un inquadramento completamente diverso della malattia.

Ma le linee guide giapponesi che rimangono comunque per noi un riferimento a cui tendere, cosa impossibile, includono ovviamente il pathway della resezione endoscopica e poi il gruppo di pazienti che vanno o direttamente a chirurgia o a quelli che passano a chirurgia dopo la resezione endoscopica.

Quindi il paziente ha una diagnosi chiara da un punto di vista anatopopatologico di quello che viene asportato dall'endoscopista, quindi si sa esattamente tipo di cancro, altezza, grandezza e quant'altro.

I criteri li abbiamo visti, c'è stata un'espansione appunto rivista nel 2016 per cercare di aggredire anche le forme un po' più profonde.

Quindi si inizia a trattare anche le lesioni sottomucose per via endoscopica.

Queste linee guide e questo approccio però viene da autori che fanno a tutti i pazienti una mucosectomia e che nella stessa sede decidono se trasformare la mucosectomia in resezione endoscopica più profonda o se fare quindi una SD.

Per cui sono punti di riferimento che vedono tantissimi casi e di fatto questi sono i criteri che sono stati rivisti due anni fa, ma grossomodo sono gli stessi, in cui si inizia a fare una differenza tra la forma mucosa e sottomucosa.

Ma ce n'ha già parlato Giuseppe, così come questo tipo di lesioni devono essere effettuate in centri di riferimento.

Centri di riferimento per noi, se consideriamo tutti i lavori che vengono pubblicati in Occidente, ad esempio in Italia, queste sono le serie che sono state pubblicate di trattamenti in ESD.

anche con il gruppo di ricerca il carcinoma gastrico insieme con i colleghi di Verona, di Roma, di Forlì e quant'altro

abbiamo raccolto 100 casi o poco più ma è una fatica enorme perché anche i centri ad alto volume in realtà trattano pochissimi di questi pazienti

quindi è una cosa che in teoria sulla carta è molto interessante e in pratica è un po' più complesso

Quindi in realtà in quelle che erano poi le linee guida che sono state presentate nel 2015 abbiamo chiaramente rispettato quelli che sono i criteri presentati dai colleghi giapponesi ma ovviamente i centri che possono effettivamente eseguire queste regole sono comunque un numero abbastanza limitato.

Quindi qual è poi l'approccio di tipo chirurgico?

L'approccio chirurgico ruota intorno al problema che è sempre lo stesso nel cancro gastrico

cioè l'importanza e la qualità della linfadenectomia

perché soltanto l'asportazione dello stomaco di per sé non cure il paziente

anzi si rischia di togliere lo stomaco e di fare una cattiva linfadenectomia

per cui è meglio non farlo, no?

nel senso che vanno rimossi i linfonodi, sapere quale linfonodi rimuovere,

quali sono le percentuali di metastatizzazione in quelle stazioni

e tutto ciò sono delle chance che noi siamo responsabili,

sono chance che vengono date in più al paziente.

Quindi i pazienti che escono al di fuori di un trattamento endoscopico

vanno chiaramente a chirurgia.

La chirurgia può anche essere mininvasiva,

diciamo che nei paesi orientali in questo momento è soprattutto meno invasiva

ma perché il loro percorso per arrivare a selezionare i pazienti è un percorso chiaro

quindi loro sanno esattamente quali sono i pazienti a cui va fatta una gastrectomia laparoscopica o robotica

dopo che ha già fatto un SD o dopo che ha avuto un follow up e fa una piccola recidiva locale

cioè la maggior parte dei pazienti operati in Giappone e Corea in laparoscopia sono pazienti sani

Sono stomaci sani dove per identificare la zona della mucosectomia devono mettere l'inchiostro, usare artifici che noi purtroppo usiamo pochissime volte, ovvero annibale perché ci sono grosse grane per identificare e per cercare questi pazienti.

Quindi questi pochi che noi abbiamo li dobbiamo trattare veramente bene perché sono pazienti che devono guarire. Quindi in particolare nelle forme sottomucose sono quelle che hanno un rischio maggiore di metastasi linfonodale.

L'obiettivo della chirurgia deve essere quello di garantire la resegabilità, l'asportazione delle stazioni linfonodali e quindi garantire che la malattia o che il paziente guarisca con l'intervento chirurgico.

Abbiamo i due problemi importanti, uno di questi sono i margini di resezione, di fatto i giapponesi identificano fra i 3 e i 5 cm a seconda delle lesioni i margini di resezione mentre nelle linee guida che noi abbiamo proposto cerchiamo di fare anche una differenza oltre che tra forma early e tra forma advanced anche tra forma intestinale e diffuso

mantenendo di solito la resezione fra i 3 e i 5 centimetri, cioè questo è mandatorio ed è quello che emerge dalla letteratura.

Estensione della linfadenectomia, anche qui partiamo dalle linee guide giapponesi, sì è vero, loro ci hanno insegnato come classificare i linfonodi,

ma nella versione del 2014, proprio perché la cultura giapponese è cresciuta intorno allo screening,

è comparsa una chiara spinta a fare una chirurgia più limitata

perché loro di fatto spingono tutti i pazienti verso la laparoscopia

perché sono tutte forme molto molto precoci

quindi questo è uno schema che nella nostra interpretazione

personalmente penso che è sempre un po' pericoloso

quindi quando qualcuno mi fa vedere questo e dice

sì io tanto seguo le linee guida giapponesi

e poi si opera in laparoscopia tumori grossi come carciofi

semmai con metastasi linfonotali al tripode che vengono tolti in maniera brillantissima, onestamente non è che proprio il massimo.

C'è chiaramente poi i lavori più interessanti sulle forme più piccole, ovviamente vengono da giapponesi e coreani, questo è il gruppo di Young,

che ha analizzato qual è la percentuale di metastatizzazione nelle lesioni al terzo distale

analizzate e stratificate in base alla penetrazione nella parete.

Questo è il gruppo dei sottomucosi, quindi il nostro gruppo di studio in questa presentazione

E si vede che di fatto una delle grane più importanti ce l'abbiamo nella stazione sottopilorica dove c'è un 9,3% di metastatizzazione.

Poi tutte le altre stazioni riportate in maniera distinta e separata così come viene fatta direttamente al tavolo operatorio ci dicono quali sono le possibilità di migrazione delle cellule tumorali nelle varie stazioni linfonodali.

Questo è un punto importante perché di solito rischia di essere una grana anche per i nostri pazienti, infatti analizzando quello che è il nostro database in cui tutti i colleghi mettono i dati,

sia a Nibel, il gruppo di Perugia, il gruppo di Verona, quindi noi abbiamo questo database comune in cui vediamo che anche nei nostri casi di infiltrazione di sottomucosa

vedete che in alcune stazioni abbiamo delle percentuali interessanti di metastatizzazione, quindi questo è un gruppo di pazienti che va trattato con grandissima attenzione

Perché se qui lasciamo i linfonodi non rimossi, siamo colpevoli di una recidiva di malattia in un paziente con un early gastric cancer.

Quindi un punto che è fondamentale sia in open, in laparoscopica, soprattutto in questi cancri molto piccoli di forma antrale,

quindi rimane tutta l'area intorno al tronco di L, che è un'area anche un po' piantagrane da un punto di vista tecnico-chirurgico,

su cui ci vuole una particolare attenzione e quindi fare una pulizia dettagliata e accurata della zona

rimuovendo e legando in maniera separata vena e arteria, legando il tronco, identificando il tronco di L

e pulendo l'origine della vena mesenterica dovrebbe essere una buona linfotenectomia di quest'area

che è tanto più importante quanto più piccolo è il tumore.

Nella rivalutazione dei dati multicentrici che abbiamo pubblicato da questo database abbiamo visto un particolare interesse non solo al tipo che infiltra la sottomucosa ma anche alla classificazione di Kodama.

Classificazione di Kodama è una classificazione particolare mista che associa di fatto il tipo estologico con la profondità nella parete gastrica e in questi casi si vede qual è il numero di metastasi linfonodali che abbiamo visto stazione per stazione nel nostro sottogruppo.

Quindi un SM è ovviamente rappresentato con una percentuale più elevata, vedete il tipo PEN-A di Kodama, tipo macroscopico, insomma non c'è una grossissima differenza così come anche con il tipo di Loren, la differenza va vista tra l'intestinale e quegli altri,

Perché la differenza tra diffusi e misti ovviamente è come se fossero tutti diffusi, quindi l'istotipo diffuso tende a migrare di più. Ma perché è importante la chirurgia? In realtà in questo studio che abbiamo fatto abbiamo visto che man mano che aumenta il numero delle stazioni linfonodali rimosse, quindi aumenta la qualità della chirurgia e diminuisce il numero di pazienti che vengono sottotrattati.

Quindi più linfonodi si tolgono e più chance diamo ai nostri pazienti, anche con i cancri piccoli. La linfadenectomia D2 deve comunque avere una bassa morbid mortalità e chiaramente la percentuale di metastasi nelle stazioni che abbiamo visto e considerato non è da regare anche nelle forme sottomucose.

Quindi asportazione radicale dei linfonodi oltre che dello stomaco per cui la linfadenectomia standard che deve essere effettuata nei cancri piccoli perché come abbiamo visto abbiamo delle strissime difficoltà a capire se è una lesione mucosa o sottomucosa ma sono ancora più gravi le difficoltà che abbiamo nel distinguere una lesione tra sottomucosa e muscolare dell'organo perché a quel punto si passa da T1 a T2 e la percentuale di metastatizzazione è molto più alta.

Quindi se generalmente parliamo di cancro piccolo clinico, cancro piccolo clinico preoperatorio, endoscopico, intraoperatorio, diamo una migliore garanzia.

In questi casi va effettuata una linfadenectomia di due.

Questi sono i risultati a decenni sempre del nostro database, un risultato globale, una sopravvivenza globale del 90% dove si vede che tende a salire tra le forme mucose e sottomucose.

Questi dati sono di fatto sovrapponibili a quelli degli orientali, quindi non è solo una differenza genetica o di diagnostico o quant'altro, perché ovviamente questi sono i nostri dati post esame anatomopatologico, così come si vede l'importanza dei linfonodi dove il rischio di mortalità per i pazienti sale fino al 25%, quindi è una variabile estremamente importante.

In più in questo studio abbiamo visto che l'herlicastric cancer, quindi sia mucoso che sottomucoso, ovviamente quasi tutti sono sottomucosi, che hanno un numero di metastasi ai linfonodi che è superiore tra i 4 e 6, al di sopra dei 4 e 6 si comportano come un cancro avanzato.

Tant'è vero che il rischio di ripresa di malattia è molto elevato quando i linfonodi positivi sono più di 6 pur essendo un early gastric cancer e di fatto una differenza abbastanza importante in base al numero dei linfonodi rimossi,

in base all'ultimo TNM che a breve dovrebbe uscire, insomma anche la parte modificata, così come il rischio di recidiva tende a diminuire con la rimozione dei nostri linfonodi, questo si vede in tutti i casi che abbiamo analizzato, più linfonodi togliamo e minore il rischio di recidiva per questo sottogruppo di pazienti, così come, quindi questo si riflette anche nella sopravvivenza.

E questo di fatto è uno dei pochi lavori occidentali che dimostra che più linfonuti si tolgono e questo ha impatto in termini di sopravvivenza e in termini di ripresa di malattia nel nostro trattamento chirurgico.

Ci sono delle problematiche, che facciamo ai pazienti ad alto rischio? Molti dei nostri pazienti sono anziani o superanziani, che facciamo? Gli facciamo la linfadenectomia superestesa, la standard dell'AD2 però probabilmente possiamo essere un po' più attenti e quindi limitare un attimo quello che è il nostro approccio con un AD1+, quindi eseguendo un intervento un po' più cauto, quindi sia open che laparoscopico.

Quindi perché pazienti ad elevata morbilità. Un altro problema è quello opposto, cioè se ho un paziente più giovane che ha un piccolo cancro dell'antro, dove io non sono sicuro se è un T1 o T2, intraoperatoriamente e endoscopicamente so che è un cancro piccolo, che faccio? È un istotipo diffuso, gli vado a fare o no una linfadenectomia dei paraortici?

Questo è il nuovo argomento di discussione su cui da circa un mese abbiamo finalmente messo in moto il nostro trial, abbiamo reclutato il secondo paziente, ieri è stato operato e quindi speriamo di poter dare una risposta sull'importanza di questo approccio chirurgico.

che in realtà la quota a parte di pazienti di lesioni piccole, già T1 ma anche T2,

che possono avere metastasi nelle infonoti paraortici e nelle infonoti posteriori è abbastanza limitata.

Quindi prima di approcciare questo tipo di chirurgia teniamo conto di alcune cose.

Qui di fatto non c'è nessuna randomizzazione, non c'è nessun dato che ci dica se si fa bene o se si fa male.

Ma chi è appassionato di linfadenectomia con un po' di buonsenso, se ha una persona giovane, cinquantenne, con un estripo diffuso, un forma distale o prossimale alta, io gli faccio la D3.

Poi si vedrà.

Alcune forme degli ericastricansi l'abbiamo detto, quindi in base alla classificazione di Kodama, il forma penetrante,

Proprio recentemente abbiamo iniziato uno studio proprio per capire e per definire una caratterizzazione molecolare di questo tipo di lesione sempre early.

L'introduzione della laparoscopia è una grande innovazione, assolutamente praticabile nello stomaco, ma bisogna rispettare comunque i criteri di radicalità oncologica.

È ovvio che cercheremo di operare le forme early in laparoscopia, però cerchiamo di farlo bene e di fare una linfadenectomia corretta, così come in open.

Il futuro avviene dalla biologia molecolare, un nuovo modello di tipizzazione cancrocastrico ma è stato fatto anche nell'esofago, nell'ovaio, nella mammella in cui si propone una classificazione di sottotipi non in base all'istologia ma in base alle caratteristiche molecolari.

A questo proposito stiamo pensando di mettere su, appunto è già partito di fatto questo studio all'interno del nostro gruppo per tipizzare proprio gli erlicastric cancer e avere anche nei nostri casi di pazienti occidentali una risposta o un patto emolecolare per guidare le nostre decisioni, soprattutto chirurgiche.

Conclusioni.

c'è indicazione in centri specializzati, purtroppo sono pochissimi i colleghi che hanno a disposizione

sia la tecnologia come ha fatto vedere Galloro ma anche le capacità e dei volumi adeguati

per poter fare questo tipo di trattamento. L'incidenza delle metastasi linfonotali nei pazienti occidentali

è un po' più alta rispetto ai pazienti orientali e questo può influenzare ovviamente la prognosi.

È importante la rimozione come minimo di 15 linfonodi, la linfadenectomia standard di 2 è il minimo garantito, un maggior numero di linfonodi si tolgono e più c'è impatto anche in queste lesioni piccole sia per la recidiva di malattia e quindi per la sopravvivenza a distanza.

Per le forme distali è inutile fare la gastrectomia totale, anche questo è acclarato in letteratura, quindi per favore non facciamola se proprio la lesione non è al terzo superiore.

Può essere fatta in mini-invasiva, laparoscopica o robotica, chi c'ha il robot sa che lo stomaco è un intervento anche divertente, insomma ora poi con l'utilizzo anche della visualizzazione con il verde indioceanico, ci sono tutta una serie di cose in più.

Ecco però rispettiamo le regole che la letteratura e che l'oncologia ci impone soprattutto in questi pazienti con le lesioni piccole dove non possiamo assolutamente sbagliare. Grazie.

Bene, chiaramente anche questa è una relazione veramente saustiva. Lui ha gettato, parlando spessissimo della linfodonectomia e dell'importanza della linfodonectomia.

Negli scorsi decenni sappiamo molto bene come si sia passato dalla D2 alla D3, si sia tornato indietro la D2, differenti pareri di scuole orientali rispetto a quelle occidentali, quindi tutto un bridge tu Donini che ci parlerà poi della linfadenectomia.

Prima di passare al professor Tonini ci sono domande per il professor Roghello. Prego, due interventi. Vi prego della sintesi perché dobbiamo chiudere in regola in orario per le 11.

Molto sintetico. Il margine di 5 cm vale anche in quelle recidive da ad esempio paziente trattato con l'ISD o diciamo per queste recidive bisogna fare altri tipi di ragionamenti?

riguarda il tipo di intervento penserei allo stesso modo cioè io onestamente non

mi è mai capitato di operarne nessuno quindi anche se il mio endoscopista ne

fa di solito quando c'è l'incertezza poi viene diciamo operato ecco però se c'è

una recidiva dove è stato fatto un esd presuppongo di sì insomma ecco quindi

tanto se anche lo considero un nuovo cancro anche se è un istituto a parte

se è diffuso non lo puoi fare, ma se è un intestinale

nuovo cancro, sul margine di resezione

se è una forma distale

con i 5 cm

si garantisce insomma

Bene, grazie per la tua

relazione, dicevo

per quel che riguarda gli erligasti

con le metastasi linfonodali

ovviamente quelli del gruppo con poche

metastasi, che hai fatto vedere che gli altri si comportano

come dei T2

tu come ti comporti con la diuvante?

Cioè cosa pensi tu e cosa pensano

gli oncologi? Cioè secondo te

vista la buona prognosi, c'è un guadagno?

Questo è impossibile da rispondere, però le mie guida e il comportamento degli oncologi

è quello di fare l'adiuvante, perché ovviamente l'adiuvante viene modulata

dallo stato linfonodale, puoi sapere se c'è un sottogruppo di erli che beneficia di più

l'impatto dell'adiuvante già nel cancro gastrico, anche nell'avanzato, non ci dice nulla

quindi negli erli è ancora più scadente come cosa

Non sono sicuro che la prognosi sia fatta effettivamente dall'adjuvante, perché su pazienti dove le sopravvivenze sono molto alte, gli eventi fortunatamente sono limitati, quindi anche misurare nel tempo qual è l'impatto di un protocollo su quel sottogruppo di pazienti mi sembra un po' complesso.

Purtuttavia, purtuttavia, NCCN ci dice delle cose non proprio così.

Cioè uno va, si apre e vede che, ti dice che la dissezione di due non ha dimostrato vantaggi rispetto all'altre, se non nei pazienti del terzo stadio quando hanno eccetera eccetera eccetera.

Allora, l'altro problema era, togliamo 15 linfonodi, noi, i giapponesi dicono togliamo 16 linfonodi, io dico che avendo fatto nel passato di sezioni in open di vario tipo, io non mi ricordo di aver tolto mai meno di 25-30 linfonodi in un cancro gastro.

Il problema, credo che sia questo, siano di due ordini. Il primo, quali linfonodi vai a elevare? Tu hai molto acutamente parlato del problema della stazione 6, il primo punto. E il secondo punto, che cosa ne pensi del concetto della ratio linfonodale che oggi sta prendendo molto piede sul retto più che sull'altro?

Allora la prima, l'NSHC, cioè il National Cancer Comprehensive eccetera eccetera, sono americani quindi non sono fessi per carità, sono americani quindi loro di fatto scrivono delle cose che sono compatibili con quello che pensa il resto del mondo.

Perché l'effetto della linfadenectomia D2 effettivamente se andiamo ad analizzare i sottogruppi e soprattutto nello stadio fra 2 e 3 perché sull'erli è troppo nell'avanzato non serve a niente.

Il problema è che noi non sappiamo a priori chi sia T1 e T2 e probabilmente manco T3, quindi siamo costretti da un punto di vista pratico, cioè se uno dei miei ragazzi mi chiede quando faccia l'infotectomia la deve fare e non si discute.

Poi a posteriori ci facciamo delle ripercussioni mentali.

Bene, grazie.

Il numero dei linfonodi TNM quando hanno fatto la revisione hanno stabilito 15. In realtà io penso che dovrebbe essere anche un po' di più personalmente. La razio va a compensare una linfadenectomia fatta male perché la razio ti dà una risposta che è attendibile ma vale soprattutto per quei pazienti in cui viene fatta una linfadenectomia insufficiente e ce ne sono tanti. Grazie.