videoforum Right hepatectomy for intrahepathic cholangiocarcinoma with portal thrombus M. Clemente,

Buongiorno a tutti, sono Marco Clemente.

Buongiorno a tutti, buongiorno signor Presidente, vengo da Salerno dove collaboro con il dottore Napolitano da alcuni anni.

Vi presentiamo un caso di un'epatectomia destra per il trattamento di un colangio carcinoma intrepatico con trombosi portale,

come si può apprezzare da queste immagini i TAC, che coinvolge il quinto, il settimo e l'ottavo segmento.

Ormai da anni il dottore Napolitano ha abbandonato l'approccio laparoscopico per le resezioni epatiche maggiori per una sua scelta tecnica, possiamo dire così, e quindi procediamo con un approccio tradizionale.

I pazienti di sesso maschile di 61 anni erano affetti da una epatopatia cronica HBV correlata e possiamo apprezzare quindi i segni di questa epatopatia cronica che ha reso molto difficile l'accesso soprattutto a livello elare.

In fase intraoperatoria abbiamo apprezzato come si può vedere a breve una infiltrazione del diaframma, la parte dell'anoplasia che le immagini strumentali non ci hanno mostrato e quindi abbiamo dovuto anche associare alla resezione epatica una resezione diaframmatica.

Le problematiche tecniche di questo intervento sono legate soprattutto dalle dimensioni icospicue del tumore che spingeva la vena sovraepatica di destra sulla cava e quindi ci ha reso molto difficoltosa la sua preparazione per via extra per inchimale e anche la mobilizzazione epatica destra.

Quindi una volta che abbiamo completato la dissezione del legamento coronario e, come possiamo vedere, resecato tutta la parte diaframma coinvolta e infiltrata nella neoplasia, ci siamo concentrati prima sulla preparazione della vena sovrapparita di destra per via extraparenchimale.

Ecco qui alcuni esempi di questa preparazione e poi siamo andati appunto sulla mobilizzazione epatica e la preparazione della vena cava inferiore retropatica.

Abbiamo dovuto sezionare diverse sovraepatiche accessorie, alcune di piccole dimensioni come queste, quindi tra legature, altre come una retta inferiore che non vi è in questo filmato con l'utilizzo di endogie, metodica che noi utilizziamo spesso anche in chirurgia tradizionale in quanto ci dà una maggiore sicurezza emostatica.

Possiamo vedere qui la sezione del legamento epatocavale di Macucci che viene sezionato di norma con una Echelon.

Dopodiché abbiamo continuato la mobilizzazione epatica sezionando un'ulteriore sovraepatica accessoria.

Infine possiamo vedere come approcciamo per via extra per inchimale la sovraepatica di destra e la sezioniamo anche questa con un'endogia.

Si vedono appunto le immagini delle graffe sulla cava.

Questa è una sovraepatica accessoria che proviene dal quinto segmento e anche questa l'abbiamo sezionata con endogia.

Una volta completata la mobilizzazione epatica destra, come possiamo vedere a breve, abbiamo sottopostato il fegato con un denagio tubulare, non è una vera e propria angina, per sospendere il fegato in maniera tale da essere guidati durante la transizione epatica e per ridurre anche le perdite ematiche.

Quindi una volta sezionato il cistico, iniziamo sotto crampaggio intermittente la transizione epatica sollevando il drenaggio per sollevare il fegato e utilizziamo di norma questo device che è una combinazione come ben sappiamo tutti di ultrasoni e di bipolare e una pinza bipolare.

Continua nella transizione epatica perché voglio far vedere una cosa che noi stiamo utilizzando recentemente per ridurre le perdi tematiche durante la transizione epatica

che è quella dell'utilizzo continuo e frequente del cianoacrilato sulla trancia di sezione.

Questo ci permette quindi di ridurre le perdi tematiche e ci permette appunto di continuare ad avere un campo operatorio pulito.

Possiamo vedere fra poco alcuni esempi dell'utilizzo del cianoacrilato.

Continuiamo quindi di volta in volta la transizione epatica.

Come potete aver notato non abbiamo eseguito l'accesso, ilare, al ramo portale di destra

in quanto l'accesso era molto difficoltoso a causa dell'epatopatia

e quindi abbiamo deciso di isolarci a fine della procedura della transizione

Il ramo portale destra l'abbiamo seguito fino alla biforcazione e poi l'abbiamo sezionato.

Quindi qui continuiamo con la transizione epatica quando non si apprezza completamente, questa è un'ulteriore sovraepatica che viene sezionata, qui si comincia ad apprezzare il ramo portale di destra che seguiamo fino alla biforcazione e lo sezioniamo a monte del trombo portale.

Le perdi tematiche durante questo intervento sono state minime circa 250 cc e i tempi operatori di circa 3 ore, quindi possiamo ritenerci grossomodo nella media nella nostra casistica.

Una volta appunto sezionato il ramo portale abbiamo perfezionato la biliostasi con la sutura di questo piccolo dotto biliare, questa è appunto la trancia di sezione della sovrapparica destra sulla cava, abbiamo suturato il diaframma, ovviamente abbiamo posizionato anche un tubo di denaggio endopleurico che è stato rimosso in terza giornata dopo controllo radiologico.

perfezionato la mostrasi della trancia

abbiamo posizionato un tubo di drenaggio

penso che possiamo anche

terminare qui il video

grazie a tutti

ci sono domande? Considerazioni?

naturalmente è fatta prima

della resezione una valutazione

della funzione epatica

considerando la percentuale di asportazione

e quant'altro

ho perso un po' il conto

qual è la situazione attuale?

fino a che punto si può estendere

la resezione percentualmente

stante la funzione

dipende tutto ovviamente dal paziente

in questo caso

non mi ricordo

ora il valore preciso, comunque stavamo

nei limiti appunto delle

linee guida internazionali

anche perché noi abbiamo un radiologo

dedicato proprio alla chirurgia

sovramessocolica, la radiologia

sovramessocolica che ci fa

tutto lui, tac, risonanze, misurazioni

e quindi se lui

non ci dà l'avallo noi non proseguiamo

mai con queste, soprattutto un caso

così limite in cui ovviamente

la scelta

terapeutica è stata fatta

in accordo non soltanto

con il radiologo ma anche con il nostro oncologo

quindi il posto operatorio

è stato? Il posto operatorio è andato

in maniera brillante, tranquillo

il paziente è stato dimesso in settima giornata

ha fatto cicli di chemio

purtroppo è deceduto

dopo circa

5 mesi dall'intervento

ok grazie

C'è un'epatite C, mi sembra.

Epatite B.

Allora, se non ci sono altre domande, buon intervento, complimenti, non c'è nulla da dire.