V. PILONE sleev gastrectomy laparoscopica

Parlo con qualcuno?

Guarda com'è bello questo stomaco.

Punto di Van Ghetten, guardate come si vede bene, esattamente questo, guardate.

Dove poi c'è la lamina del Boucher, eccola qua, la lamina del Boucher, punto di Van Ghetten.

Guardate, punto di Van Ghetten, lamina del Boucher.

Guardate qua, in pratica dalla gastro-pibloica, in questo caso è la gastro-pibloica di destra,

se li vedi i vasi sono obliqui verso l'alto, all'improvviso di qua, invece diventano dall'alto verso il basso, vedete, fanno così.

e questo è il punto di unione

lì dove c'è la lamina del boucher

noi ci alziamo

e iniziamo a operare

anche se nessuno ci ascolta

noi siamo felici e contenti

ci vedono, non ci vedono

io ho fatto una promessa alla mia amica anestesista

non si preoccupi dottore

sta arrivando subito il moderatore

loro ci vedono dalla sala

si, si, vi vedono tutti

vi stanno guardando anche qua dalla sala commentatori

è solo che il vostro moderatore si è dovuto distantare per un minuto

arriva subito

ognuno ha i propri bisogni fisiologici

grazie, ha capito benissimo

si vede un po' il fuoco, ma che è?

non toccare

fai fare al dottore Renzulli

il tuo collega

tra poco ti manda anche lui a quel paese sulle guardie

che tu non gli metti i giorni che dice lui

metti sopra Michele per favore

e abbassa

l'anno scorso mi sbaglio o scimoderò pure il professore Forestini

eh?

si eh?

buongiorno, sentite?

buongiorno, si

Adesso diciamo che l'intervento è stato seguito dall'inizio nell'aula principale, adesso siete collegati con la regia, con me sono Michele Guglia, possiamo dibattere.

Perfetto. Io avrei piacere nel presentarvi il caso clinico che una mia specializzanda vi dice, così sappiamo di quello che stiamo facendo, è la paziente che patologie ha, naturalmente è un intervento di sleeve gastrectomy laparoscopica, lo vedete tutti, e la dottoressa Carmen Cutolo spiegherà il caso clinico. Prego dottoressa.

Buon pomeriggio, la signora è una donna di 47 anni, affetta da obesità ginoide.

Nella storia clinica che abbiamo raccolto abbiamo riscontrato la presenza di tiroidite cronica autoimmune in trattamento con levotiroxina.

In seguito a terapia farmacologica la patologia è ben compensata.

Per quanto riguarda invece i precedenti interventi che la paziente ha subito,

ci ha detto che all'età di 6 anni è stata sottoposta ad intervento di tonsillectomia,

all'età di 10 anni la paziente è stata sottoposta ad appendicectomia con taglio McBarney

e nel 2015 ha avuto uno stripping dell'avena safena.

Come dicevamo anche per i casi precedenti tutti i nostri pazienti vengono sottoposti a valutazione multidisciplinare da un'equipo costituito dalla figura del dietista, dallo psicologo e solo in ultima analisi da quella del chirurgo.

Sono tutti i pazienti che hanno perso peso, circa il 15% rispetto al loro peso di partenza.

Come esami diagnostici preoperatori tutti i pazienti che noi vediamo

vengono sottoposti a RX del torace e CG, consulenza cardiologica, a seconda del BMI.

In questo caso, essendo un BMI maggiore di 40, la paziente è stata sottoposta anche a spirometria

con consulenza pneumologica e gastroscopia che facciamo nel preoperatorio di tutti i

pazienti che verranno poi sottoposti ad intervento di sleeve gastrectomy. Lascio la parola al

professore Pilone, che ringrazio.

Buongiorno, allora mi senti?

Sento benissimo e vediamo anche bene l'immagine laparoscopica.

Allora, due notizie sull'aspetto tecnologico che ci è di supporto. Sotto vediamo molto

La splenica è molto bella, bisogna fare sempre attenzione alla splenica.

Due note tecniche, il tavolo operatorio Gatting-Mackay è un tavolo che per i pazienti obesi ci consente di avere una mobilità dei pazienti in tutte le posizioni fino a 250 kg

e l'altezza minima molto bassa, che è una cosa molto importante in chirurgia dell'obesità.

Per quanto riguarda invece il bisturi che utilizziamo a ultrasuoni è un HDI della Eticon, un bisturi a ultrasuoni che ci consente di tagliare e coagulare i vasi fino a 5 mm in posizione standard, mentre invece abbiamo un secondo tasto che è in grado di tagliare e coagulare i vasi fino a 7 mm.

Io utilizzo gli ultrasuoni perché qui c'erano gli ultrasuoni quando sono venuto qui a lavorare l'azienda ospedaliera universitaria Ruggi che mi ospita oramai da 5 anni e continuo a utilizzare questi con i quali mi trovo estremamente bene, lo dico perché naturalmente ci sono anche strumenti a radiofrequenza altrettanto ottimi.

L'importante del tavolo operatorio è avere un cuscino che ci consente di non far scivolare il paziente quando lo operiamo, perché sono pazienti obesi e quindi di conseguenza sono pazienti ai quali l'antitrenderemburg è pericoloso perché se dovessero scivolare sono pazienti superobesi.

Per quanto riguarda il legamento gastrofrenico, io per scollamento mi abbasso il legamento gastrofrenico come potete vedere, non utilizzo in questa fase gli ultrasuoni, ma utilizzo una garzina il cui aiuto alla mia destra,

che è il dottore Renzulli che ringrazio alla mia destra

e il dottore Tramontano alla mia sinistra

e Roberto che è il mio strumentista

poi avanti

vedete mi sposta la milza

e quindi io mi riesco a vedere bene

quello che è l'aggiunzione esofagogastrica

e quindi il legamento gastrofrenico

che adesso mi vado ad aprire

la branca attiva degli ultrasuoni

in questo caso me la tengo a contatto

con il pilastro diaframmatico

perché? perché dall'altro lato c'è la milza

Quindi devo fare molta attenzione a non ledere la milza che è una delle complicanze di questa procedura.

A questo punto cosa faccio? Me ne vado dal basso verso l'alto.

Quindi il terzo aiuto che divarica il fegato, si prende il fondo dello stomaco, lo solleva verso l'alto, l'anestesista ritira il sondone, ecco che si scolla il fondo.

Il fondo è la parte più importante dell'intervento perché è il contenitore dello stomaco, lì dove troviamo i vasi gastrici brevi, eccone uno che si vede molto bene, abbiamo tecnologia Olympus che ringraziamo naturalmente, lì dietro vedete che sbuca la milza, altro vaso gastrico breve, mi senti?

si sente benissimo

stavamo osservando

i casi gastrici brevi

li fa con

sempre con gli ultrasuoni

ok

la scelta della SLEEV

per questa paziente?

la scelta della SLEEV è una scelta

che nasce da una valutazione

multidisciplinare come diceva prima

la dottoressa che è una valutazione

che viene eseguita come primo

approccio dal

dal nutrizionista che vede per primo i nostri pazienti obesi,

dopodiché faranno un diario alimentare che portano dopo dieci giorni,

a quel punto iniziano a vedere la psicologa,

il chirurgo è soltanto l'ultima figura professionale nel percorso che vedono,

dopo aver già superato lo step con la nutrizionista e con la psicologa.

Se non superano questi due step non arrivano al chirurgo.

A quel punto in genere l'indicazione nasce legata all'età,

legata alle abitudini alimentari, a quelle che sono anche le aspettative alimentari di questi pazienti.

Consideri che in chirurgia dell'obesità nel 2018, su 17.000 procedure chirurgiche dell'obesità che sono state eseguite in Italia,

secondo il registro della SICOB, 11.000 sono sleeve gastrectomy, quindi rappresenta sicuramente l'intervento più eseguito.

È naturale che ognuno di noi in chirurgia dell'obesità si affeziona ad una procedura, questo senza ombra di dubbio,

perché ancora oggi non esiste l'intervento esatto per quel determinato paziente

cosa che invece in chirurgia generale non è proprio così

perché se un paziente, io dico sempre, ha un litiasi della colicistica

è naturale che tutti diremo che va fatta la colicistectomia

se un paziente obeso viene visto in due centri

sicuramente tutti e due avranno ragione

ma indicheranno due procedure diverse

pur se centri di eccellenza, pur se con equip multidisciplinari

questo nasce un po' dall'esperienza del centro

Si dice sempre che un risultato è ottimo anche quando c'è una buona gestione del paziente nel post-operatorio, non è soltanto la indicazione a quella procedura più che a quest'altra.

È naturale che questa è una procedura che non è puramente restrittiva, così come non è puramente malassorbitiva.

Premi la garza e premi. È una procedura che oggi in letteratura viene considerata mista ed è quella che ci consente di avere migliori risultati a distanza,

perché nell'immediatezza un po' tutte le procedure danno un eccellente risultato in termini di calo ponderale,

il problema è sulla lunga distanza dove i pazienti spesso recuperano gran parte del peso perso.

Non so se ho risposto alla tua domanda.

Sì, senza altro, per come mai la slive è anche malassorbitiva?

No, malassorbitiva è mista nel senso che ha un effetto ormonale, si è visto avere anche un effetto ormonale,

non certo malassorbitiva, ma agisce su tutti degli ormoni che vengono prodotti a livello intestinale

accogliendo del cibo mal digerito all'interno dello stomaco perché non ha il tempo naturalmente di essere digerito dai succhi gastrici.

Questo è un intervento nel quale sicuramente non si dà un'integrazione se non la vitamina B12

che ci può dare un'anemia megaloblastica e quindi l'unica integrazione che noi diamo è la B12.

Tutto il resto naturalmente non la diamo.

A questo punto ho scheletrizzato la grande curva, mi sono mantenuto a circa 3-5 cm dal piloro, che facciamo vedere, divarica un po' qua, vedete l'oliva pylorica, prima porzione duodenale, primo segmento epatico, colecisti ed illo epatico, quindi da sotto ci possiamo sollevare e vederci naturalmente ed eventualmente se ne abbiamo la necessità di scoprirci posteriormente.

Quindi questo è una bellissima pulizia. L'anestesista ci scende il sondone, utilizza un sondone da 34 French che ci serve come guida per eseguire la sleeve.

È importante il calibro del tubulo?

All'inizio dell'esperienza di questo tipo di procedura, che è un intervento definito giovane perché è nato soprattutto a fini anni 90, inizio del 2000,

mila questo intervento, che poi ha superato tutti gli altri, importante sembrava essere

il sonnone. Negli ultimi lavori scientifici e in letteratura internazionale il sonnone

ha poco interesse perché dipende molto da quanto io stringo il bugi, perché è naturale

che se io lo farò qua e il sonnone da 34 lascio questa quota di stomaco, se io faccio

così sarà in questo caso importante perché non lascio stomaco, non lascio tessuto. È

È naturale che io mi tengo a floppy, libero, nella parte inferiore,

mentre è molto importante la resezione del fondo gastrico, la pulizia dell'angolo DIS

e la visione del pilastro diaframmatico sinistro, in modo da determinare un'ottima liberazione di quello che è il fondo.

Non so se tu hai visto, si dice page of book, cioè noi giriamo lo stomaco completamente,

vedete? Pilastro diaframmatico completamente tutto liberato.

Questo sarà il percorso che noi utilizzeremo da slivare. La prima ricarica che abbiamo utilizzato, stiamo utilizzando delle sudoratrici dell'Ethicon da 6 cm, quindi Echelon completamente automatiche. La prima ho utilizzato una ricarica nera con uno spessore da 2.3, la seconda una verde che ha uno spessore di 2. Man mano che salgo riduco gli spessori delle ricariche ovviamente. Ne approfittiamo per pulire?

La mia domanda era sul calibro, non tanto del bugi, quanto del diametro del tubulo, se è importante finire il risultato.

Il diametro dello stomaco slivato naturalmente dipende dal bugi che noi utilizziamo e da quanto ci manteniamo.

I risultati non sembrano tanto quanto la grandezza dello stomaco slivato, tant'è vero che nei fallimenti di questa procedura, che in un primo momento si faceva la reslive di questi pazienti, oggi non si esegue più la reslive ma si esegue un altro tipo di procedura, in genere si associa una procedura malassorbitiva.

Questo ha dimostrazione di che cosa? Che il paziente se non perde peso non è legato certamente a una sleeve malfatta quanto ad un'alimentazione a base di zuccheri semplici, quindi cibi liquidi ed ipercalorici.

Fondamentalmente dolci, gelati, cioccolata, giallo, gold. Ma non tanto alla dimensione del tubulo gastrico. Asciughiamo un po' perché questo sangue non ci piace.

Quindi la prima carica è stata nera, la seconda?

La seconda ho utilizzato una verde e adesso utilizzerò una gold. Sappiamo che fisiologicamente lo stomaco, man mano che saliamo dal basso verso alto, si assottiglia il triplice stato muscolare che costituisce lo stomaco e nello stesso modo io riduco la dimensione delle mie ricariche.

Tant'è vero, nera, verde, gialla e adesso, dopo questa, utilizzerò una blu. Vedete?

Qual è la causa delle torsioni e delle estenosi che si osservano talora nelle sleeve?

Bellissima domanda. La causa è una sleeve malfatta. Può succedere che lo stomaco slivato twista, cioè in pratica la sutura anziché essere dritta sale e poi arriva qui, cioè fa così.

Quando leverò lo stomaco escluso ve lo faccio vedere che se noi lo manteniamo da un lato anziché dall'altro può succedere che twista.

Se twista vuol dire che lo stomaco escluso twista e quindi di conseguenza abbiamo degli scarichi non eccezionali per quel paziente

e di conseguenza aumenta anche il rischio di fistolizzazione in alto perché la stenosi in basso, iperpressione in alto, fistola.

che è il punto nel quale la maggior parte delle volte fistolizzano questi pazienti.

Vedete che io, come puoi notare, non mi tengo molto stretto al tubulo, non so se hai notato, mi mantengo abbastanza largo.

Io do molta attenzione all'asportazione del fondo gastrico mantenendomi a un centimetro dall'esofago addominale.

Vedete, mi articolo la mia suturatrice.

stare a un centimetro dall'angolo

di iss e per ridurre il rischio

della fistola

esatto, questo è descritto

in letteratura

questo è il grasso di Besley

aspetto i miei 10 secondi

che ci consentono di disidratare

i tessuti compresi tra le due branche

e quindi dare un miglioramento

del grip da parte

della sudoratrice stessa

il grasso di Besley è quello dove

ci sono dei vasellini che servono a vascularizzare

Esatto. In questo caso è poco rappresentato il grasso di Besley, ma se è molto rappresentato, alle volte posso anche, in questa maniera, andarmelo ad asportare se ne ho necessità.

Quindi in questo caso, se vogliamo, solo per far vedere quello che facciamo alle volte, è l'asportazione del grasso con tutti i vasi in esso contenuti.

Alcuni chirurghi lo fanno come primo tempo dell'intervento, io lo faccio in realtà solo se ne ho necessità.

Ma non sarebbe sempre meglio preservarlo quel grasso?

Assolutamente sì, anzi devo dirti che se capita all'interno della suturatrice è un rinforzo naturale del paziente.

Quando si parla di stenosi del tubulo, si intende la torsione o una cosa ancora diversa?

Si intende in genere il twist, la torsione, quello che ci siamo detti un attimo fa.

Se tu vedi, io mi mantengo sempre circa un centimetro dall'esofago,

anche perché a dirti il vero mi sono capitati delle delle spiacevoli problemi sull'ultima

sparata con tutte le conseguenze che tu puoi immaginare se mi fossi mantenuto completamente

a filo di esofago non avrei avuto tessuto per poter riuscire qua vediamo che c'è pure un

linfonodo forse vedi questo è un piccolo linfonodo se aspettiamo a quel punto dovrebbe essere questa

Questa è l'ultima delle nostre sudoratrici utilizzate? Assolutamente sì.

Forbici? Abbiamo completato il nostro stomaco.

Qual è l'utilità della gastroscopia preoperatoria? Che informazioni vi aspettate?

La gastroscopia preoperatoria dall'Evidence Based Medicine e dalle linee guida non è una procedura indispensabile.

Ma devo dirti che la maggior parte dei centri, noi stessi, la eseguiamo sempre.

Il problema della gastroscopia è che molto spesso tutti questi pazienti obesi hanno sempre una esofagite secondo Los Angeles A che non è una controindicazione ma essendo un paziente obeso molto spesso abbiamo un'esofagite di classe A e alle volte gli endoscopistici refertano anche un reflusso gastroesofageo.

ma in quel caso tu sai bene che l'aria ci può dare dei falsi positivi

per cui facciamo una radiografia con bario in Trenderemburg per escludere questo

e avere la certezza che non abbiamo un'ernia iatale

perché quando abbiamo un'ernia iatale questo intervento non lo possiamo eseguire

e dobbiamo naturalmente eseguire un intervento come un bypass gastrico tradizionale.

Vedete che lo stomaco slivato, l'anestesista ha asportato il sondone

Ci facciamo dare una clippatrice per questi piccoli gemizi tra una suturatrice e l'altra.

Io devo dirti che ho molta attenzione nei confronti delle mostasi di questi pazienti,

perché sono pazienti che spesso possono sanguinare nel post-operatorio,

quindi nei confronti di questi piccoli gemizi di sangue sono molto attento.

E preferisci le clip al bipolare?

non la utilizzo mai qui perché la bipolare potrebbe condurre sulle graffette metalliche

quindi devo dirti che per abitudine utilizzo sempre le clip

soggio a tutto, vado a vedere tutta la rima di sezione

quindi questo è il momento in cui si può vedere se c'è una torsione o meno

un tentativo di torsione

guarda, tra un attimo ti faccio vedere una cosa

la prima cosa che dobbiamo fare in questo intervento è quello che ho fatto all'inizio

è liberare le aderenze con il pancreas posteriori, vedi c'è ancora questa, queste ti possono alterare

un po' la posizione dello stomaco e quindi devo dirti io spesso queste, vedi il caudato siamo

dall'altro lato, sotto il caudato abbiamo la cava, quindi questa parte qui devo dirti

alle volte io preferisco farla

proprio per evitare delle torsioni nello stomaco

è naturale che le torsioni nello stomaco

le vedremmo in questa fase

perché quando noi lasciamo

lo stomaco rimane in sede

questo è un intervento reflussogine

detta così

la risposta dovrebbe essere sì

perché sicuramente è un intervento

nel quale riduciamo l'outlet

e quindi la risalita è maggiore

ma dire che è reflussogine

è un po' eccessivo

però è anche vero che dimagriscono

e quindi dovrebbe ridurre la pressione intraddominale e di conseguenza ridurre il reflusso.

E cosa ne pensi di quella modifica, di questo intervento che comporta il confezionamento di una plastica antireflusso col fondo e poi la sleeve?

Questa è una tecnica osservazionale, non è una tecnica sicuramente ancora standardizzata,

che sono giusto chi l'ha pensata, l'ha ideata, naturalmente se abbiamo un paziente nel quale io mi trovo una risalita dello stomaco in torace, questo non è un intervento che va eseguito, semmai lo vogliamo eseguire in quel caso facciamo una plastica antireflusso dei pilastri, ma è un intervento che poi aumenti notevolmente i rischi per il paziente.

Quindi se studiato dal principio è difficile trovarsi un'ernia iatale, una risalita dello stomaco in un paziente che devi sottoporre a intervento chirurgico.

Vedi che a questo punto il sondino nasogastrico non lo utilizzo più, si posiziona un drenaggio in addome lungo la trancia gastrica, in quella che era la retrocavità degli epiplon.

il sondino anche questo

molti non lo utilizzano più

un po' come in chirurgia oncologica

ma io lo continuo a utilizzare anche

in chirurgia oncologica

fanno un controllo

intraoperatorio con il blu di metilene?

non lo faccio più

perché solo se ho

dubbi o delle difficoltà

durante l'intervento lo faccio

altrimenti non lo faccio più

faccio un gastrografini in terza giornata

se non ho possibilità di fare il gastrografini

faccio bere il blu di metilene

Avendo il drenaggio nel caso in cui fosse positivo avrei il blu dal drenaggio ma ripeto fortunatamente percentuali estremamente basse di fistolizzazioni. Il blu intraoperatorio lo faccio quando è un reintervento non come qui che è stato un intervento semplice, lineare, senza difficoltà, senza problemi particolari.

Come trattate le fistole quando succedono?

Solo ed esclusivamente endoscopicamente. Prima si prediligeva in letteratura il posizionamento di megastent all'interno dell'esofago, oggi si utilizza lo stent soltanto nel caso in cui tu dovessi avere un twist o una stenosi dell'outlet.

altrimenti la nuova tecnica che è oramai quasi del tutto standardizzata è quella di utilizzare dei pigtail all'interno della fistola

che sono dei piccoli drenaggini esterni e interni direttamente allo stomaco che l'endoscopista posiziona

drenando direttamente all'interno dello stomaco quella che è la fistola stessa e devo dirti che vanno molto molto molto bene

Grazie a endoscopi oramai con punti, doppi canali, l'endoscopia è quella che è estremamente necessaria, tant'è vero che come Società Italiana di Chirurgia dell'Obesità, oggi nei centri di eccellenza la figura dell'endoscopista è prevista e necessaria affinché un centro sia un centro di eccellenza.

E voi avete Attilio Maurano, quindi siete a posto.

E chi non conosce Attilio?

Il mio amico Attilio.

Un saluto a Attilio.

Cos'altro volevo chiedere? Ecco, il problema dei pigtail. Questi pazienti però per 4-6 settimane devono restare a digiuno.

Assolutamente, rimangono ricoverati, nutrizione parenterale, se noi prediligiamo l'enterale, che se sono endoscopista ci mette un sondino da enterali.

Se ci sono delle difficoltà è naturale che facciamo una terapia parenterale per 4-6 settimane e in genere in questo periodo la fistola si chiude spontaneamente.

Devo dirti che i casi che abbiamo avuto si sono tutti risolti senza reintervento chirurgico.

Metto una garzina lì dove ho estratto lo stomaco, mi ritiro la garzina, sono così contento.

A questo punto questo intervento l'ho concluso.

Se non ci sono altre domande possiamo vedere l'esterna con l'addome della paziente.

Vedete l'esterna?

Sì.

Questo è quello di cui non abbiamo parlato, i cinque accessi, il drenaggio, due trocar da 10-12, un trocar da 15, un trocar da 5 per l'aersile e un trocar da 5 per l'apofixifoidea.

Penso che l'anestesista possiamo risvegliare il paziente. Io ti saluto e tra 20 minuti abbiamo un altro intervento.

Anche a nome del professor Parazzini vi ringrazio.

Saluti a tutti, saluti a Giorgio.

Questo bello intervento. Il prossimo che intervento sarà?

il prossimo è nuovamente una sliva gastrectomy e l'ultimo è un mini bypass ok a dopo