Giacomo RUFFO Resezione Sigma per malattia Diverticolare sintomatica

L'intervento che andremo a vedere è una sigmoidettomia laparoscopica per una malattia di verticolare del sigma sintomatica,

una paziente normo peso, senza comorbidità particolari, solo un'ipercolesterolemia in terapia,

anamnesi chirurgica nel 1996, ha fatto un'istereoanestectomia bilaterale laparotomica con un'incisione sovrapubica orizzontale.

La paziente ha avuto nell'arco degli ultimi due anni tre episodi di verticolite acuta,

l'ultimo dei quali ad agosto del 2021 con un ricovero per una diverticolite perforata tamponata con una raccolta periviscerale che è andata poi risolvendosi.

È stata poi studiata nel corso del ricovero con una TAC, ha fatto un paio di TAC che verificavano poi l'ultima dei quali verificava la risoluzione della raccolta periviscerale,

Ha fatto poi una colonoscopia a settembre di quest'anno che confermava la presenza di una malattia di verticolare con numerosi diverticoli, un viscere tortuoso e rigidito e quindi in considerazione anche della persistenza addominalgia, quindi di una clinica appunto positiva, è stata candidata all'intervento chirurgico di sigmoedettomia laparoscopica.

Pronto, mi sentite?

Sì, mi sentite?

Ciao, buongiorno, Marco Barbieri da Roma. Benvenuti a Roma.

Grazie, eccoci qua, stiamo mettendo dentro i trocker per la paziente, il caso vi è stato presentato, è una diverticolite.

Scusa, io mi sono collegato in questo momento, prima ero con dei cinesi, porta pazienza.

il caso è una diverticolite

che ha avuto

frequenti episodi di diverticolosi

appunto di diverticolite

noi utilizziamo la tecnica dei 5 trocker

quindi sono il trocker ottico centrale

sovra ombelicale

due laterali destri

uno laterale sinistro e uno

sotto xifoideo

stiamo in posizione

destra destra destra

andiamo giù a vedere

ecco la signora ha fatto un'istronasietomia

quindi non ha più l'utero

bisogna che aumentiamo di più

ecco vedete qui c'è un'assa appiccicata

si arriva le immagini molto belle

si vede molto bene

dobbiamo aumentare un po' l'antitrend

c'è scoperto il trend a Ellenburg

è girato un pochettino verso destra

ecco questo è il tumore infiammatorio

e adesso io direi che comincio da qui

e vado

quindi andiamo a toglierci questa ansa qui attaccata appena appena insomma mi sembra

sanguini piuttosto che fare danni sull'ansa magari andremo a controllarla quando facciamo

sul retto così ad occhio, il sigma che fa una curva è ripiegato sul retto, comunque

questa è una parte che affronteremo dopo, tanto non è importante. Dammi l'altra pinza

scusa che porto via le anse. Ecco lo scavo pelvico è libero adesso, vediamo se è appiccicato

qua a destra un attimo, no, tutto libero, perfetto. Quindi qui vediamo che c'è un'aderenza

adesso andiamo a cercarci praticamente mobilizzare un pochettino facciamo subito questa

quindi poi andremo via da qua va bene andiamo sul traiz

Eccolo qua, questo è il traiz, vediamo se ci togliamo le anse davanti e la vena è qua.

Perfetto, stagli questi visimi delle forbici. Mobilizziamo un attimo il traiz dalla vena

mesenterica. L'imbucco è proprio qua, quindi non vado a fare altre cose perché l'imbucco è qui,

quindi poi quando la libereremo diciamo che, ok, è l'ultra un attimo, siccome siamo in tre operatori io metterei il terzo operatore a farvi vedere un pochettino quello che facciamo sull'applica di Gruber, in modo che il terzo operatore tenendo sollevato questa parte qui del meso, che di per sé non occorrerebbe troppo perché vedete che già il colon è stirato verso l'alto, però se mi prendi qui, ok perfetto, prendi bene tanto e tira verso di te e poi verso l'alto,

Ecco, vedete, qui si mette praticamente la vena in trazione, io devo scorrere sotto la vena, mi libero, mi apro la fascia trattuale del gerota e poi arriveremo a mobilizzarci per isolare l'arteria mesenterica inferiore.

La vena è proprio qua, sono stato un po' raso.

Quindi fai la stessa procedura come se fosse una neoplasia?

Sì, sulle diverticolosi, tra l'altro questa è un sigma, allora il discorso è questo, se avessero un sigma lungo, con un sinistro lungo, allora si fa una selettiva secondo me, qui come vedete il sigma non è molto lungo, quindi se non faccio così sono sicuro che non ho una stomosi morbida.

e quindi dipende un pochettino da che cosa mi trovo

in questo caso avendo un meso che non è particolarmente lungo

avendo un consenso che non è particolarmente lungo

preferisco fare così perché io credo che la cosa principale

abbiamo tutti i mezzi per vedere che non si schemizzi

e che quindi la legatura non comporti schemia

che è una cosa altrettanto importante

però credo che una delle cose fondamentali sia appunto un'anastomosi

che non abbia tensione quindi insomma la flessura sempre

e poi i vasi a questo punto li faccio qui perché tanto poco mi cambia ecco andiamo a vedere se

riusciamo a capire dov'è che penso che sia qua ok e secondo me quello qua si vede bene adesso

questo toglie già rotta sono qui erano ricoperti da questa piccola si vede bene proprio si riesce

a separare torna già rotta sono un po a desiderazione mente hanno un aspetto che

che sono morbidissimi perché ha avuto parecchi fenomeni infiammatori, però siamo qui.

Adesso in questa maniera prendo il peritoneo del mesocolon, arriverò ad isolarmi l'arteria mesenterica,

qui c'è qualche linfonodo

questi che sanguano sono tutti linfonodi

ecco adesso abbiamo l'arteria in mano

la clipperemo

lasciata ancora un po' vestita

ma insomma non c'è problema

adesso prendendo in mano l'arteria

ci si completa un po' la separazione di toglie a gerota

nella parte posteriore

quindi scivolando sotto l'arteria si completa un po' la mobilizzazione arrivando fino alla

ci spingiamo un po' in là, c'è tutto questo questa collata linfonodale con un pochettino

sangue anche quindi ok qui si vede bene la separazione dei due piani quanto più in

là riusciamo a portarla quanto poi faremo meno fatica successivamente con

mobilizzazione della loggia parietocorica vedete che non si liberano molto bene

sono un po' adesi ma insomma c'è una garza una garza o se così è meno traumatico con una

sigmoidea eccola qui e quindi praticamente siamo arrivati all'imbocco

della pelvi, questa è la fossetta, qui siamo molto liberi, mi sembra che fosse ancora un

pelino qua, va bene, lasciamo una garza qui che ci troveremo dopo, andiamo a farci la

vena, ecco adesso vedremo che il terzo operatore dalla posizione di sinistra passa in mezzo

Ecco, si è rotta la barba del trocro, un attimo lo sostituiamo.

Qui poi sangue, anche un po'.

Ok.

Ne approfittiamo per pulire la telecamera un attimo.

Pinza, ultra.

Se non disturbo ci sarebbe una domanda online.

Certo, forbici.

Che poi, vabbè.

Essendo patologia benigna, perché non risparmiare la sinistra che si vedeva?

perché non mi viene giù

il chilo è troppo corto

al 100%

se fosse stato più lungo lo risparmiavo volentieri

vedete qui dietro c'è il pancreas

si vede bene

qui compare già il pancreas

quindi qui siamo in bocca

è una paziente più facile di quella di prima

è un paziente più grosso

ha avuto un po' di difficoltà

qui si vede molto bene

quindi qui andremo in retrocavità degli epiplon

partendo scivolando sopra il pancreas

sì sì ma è una domanda legittima

l'avevo fatta anch'io

ma non mi arriva sicuramente giù, ne sono straconvinto.

Vedete che anche dopo, quando faremo la resezione, poi ve lo dimostro.

Con un colon così rigido, poi con un'infiammazione così importante, insomma.

Cosa c'è? La vena che va su.

Non so.

Cosa c'è? Un'altra vena.

Cosa c'è? Un'altra venetta qua che credo che potrebbe disturbarci,

quindi credo che legherò anche questa.

Nella corecisti.

Non ne so sicuro comunque.

Ok, quindi adesso il terzo operatore che è in mezzo alle gambe prende il meso del colon trasverso in modo da sollevarlo dal piano del pancreas, il secondo operatore piglia la vena, qui c'è il colon e quindi aprendosi qui il pancreas rimane sotto e io non dovrei avere nessun tipo di problema arrivare in retrocavitale.

Questo è il pancreas che mi rimane sotto.

Ecco qui sono in retrocavità, si vede bene, sono parto al legamento e lì si intravede

garzina che sarà da rapere per questo rapere che mettiamo sopra il pankas perché quando veniamo

giù con la flessura esplenica ne facciamo siamo sicuri di non fare danni ci ampliamo

un pochettino anche l'apertura di qua visto che ci siamo per riporre un attimo micchi

ma se appunto giusto vedete come facendo trazione sia il primo che il secondo operatore che togliamo

mi sembra di vedere la garza

eccoci vedete che appunto dire per è questo che ne sappiamo che possiamo aprire qui

questa ragazza che ha messo sopra il pancreas

Questa è la rene da cui ci stiamo staccando.

Adesso bisognerebbe riuscire a tenere su un po' l'aumento qui in modo da scivolare sopra il colo.

Vedete il Pancas quanto vicino è?

e questa parte qui

andiamo andando qua

e riusciamo ad abbassare bene la flessura

e che BMI la signora

Ok, vedete la milza che è già rimasta su, proseguiamo l'ultima parte, dovremo riuscire a vedere lo stomaco tra un pochino, quindi di solito quando si vede lo stomaco ci fermiamo.

Questo è lo stomaco, però andiamo avanti ancora un pochino perché non sono certo che

venga giù bene, sembra tanto rigido così a palpazione, vediamo quanta parte dovremmo

togliergli e quindi...

Io vorrei andare qua per venire via dal pancreas, è tanto attaccato al pancreas, di solito

questa parte qua viene già via in automatico e invece è ancora appiccicato un po' e quindi

andiamo da qua. Lo stomaco sono contento, ma vedo questa parte qui dietro che ancora no.

Va bene così, adesso ci vedo bene.

Adesso ci siamo, qui è abbassato bene, qui c'è lo stomaco, sulla fessura siamo a posto.

Ok, tiriamo fuori un attimo questa garza qua e poi mi dai il buoyant e andiamo in giù.

Quante garze ci sono?

Adesso due.

Tiriamo fuori anche le altre due.

Possiamo venire anche giù di lì forse.

Prendi la garza un attimo.

Staccato qua.

Piegato.

Sì, sì.

così poi ci viene via

prendiamo un attimo l'ottica

cerchiamo di distaccarlo dall'alloggio parietocolico

e ricordo che il sigma si è un po' piegato

come sempre sul retto prossimale

vediamo se portarlo via in blocco

se staccarlo anche dal retto

ok, quindi su di qua

questa è la parte che era attaccata all'ansileale

qui c'è l'ansileale appiccicata

vieni su, vieni su, vieni su

no, vieni su di qua

staccarmelo qua un attimo

ok, perfetto

Ok, andiamo da sotto allora adesso, andiamo da qua un attimo, andiamo un po' giù verso destra, appena appena fino all'imbocco e poi torniamo là a cercare di gestire, perché in realtà se poi è piegato io qua mi fermo e vengo via.

Scusa un attimo, scusa un secondo, ok, bisogna stare da qua perché sennò si capisce un cazzo.

Dobbiamo andare a lavorare qua per forza sennò si capisce nulla.

Bisogna entrare qua, la mia guardia.

Lurettere, questo qui, questo qui, seguiamolo qua.

Spirafumo c'è?

andiamo qua da sopra

questo qui c'è viscere

così ad occhio qui c'è diverticolo perforato

prendiamo il trocchio

avete attegnato trocchio

è visto che era piegato come si diceva sul retto in questa zona qua proprio piegato e

Il retto è qua, quindi tirandolo su pian pianino si riesce.

Ok, facciamo un po' di ammostrazione, non c'è un'alternativa che fare a strappo perché

sennò si corre il rischio di fare dei danni.

Vediamo com'è.

Vedete dove è arrivato praticamente, questo era tutto giù così, piegato così, adesso

è venuto su e quindi riusciremo a fare la transizione adesso.

Aspetta che tiro fuori questa garda qua.

Quante garda ci sono?

Due?

Vorrei che fosse un po' più naturale.

Cazzo è piegato ancora qua sotto.

Forse no.

Ti riesco di qua praticamente.

Andiamo su con l'intruttore però.

Facciamo questa parte qua.

Ci apriamo qua.

Posso aumentare il trend un attimo?

Tutto attaccato anche qua dietro.

E qua ci giriamo.

l'aspiratore, andiamo su col dilatatore un attimo prima, andiamo su col dilatatore un

secondo perchè mi sembra molto schiacciato qua il retto, quindi vediamo un attimo, bisogna

regolare anche la regezione, vieni giù un attimo, vediamo qua com'è, qua sembra buono,

2028, un paio di guanti, poi vedi che giro fa, tira indietro, si piega, gira qua, quindi bisogna invece non mobilizzare lì sotto,

se sei qua arriva qua, poi tutto stirato lì a sinistra, vai avanti un attimo, tutto stirato lì, ok,

è proprio qua, stiamo, timidio da sta roba, me stessa, la tengo io perché è duro, molla un attimo,

E non ti fa fastidio il metallo quando fai la sutura meccanica lì?

Ma no, in realtà no, ci sto un po' attento, però è tanto grossa, cioè...

Sì, sì, ho capito.

Sì, hai ragione, è una cosa a cui ho pensato anch'io, qualche volta è vero, è capitato, però effettivamente è tanto grossa, alla fine è molto piccola.

Sì, si è rispessito un po' per la florosi, un po' per la perforazione, alla fine c'è rimasto veramente perfetto.

Io adesso farei la transizione, così quasi. Sono venuto su, avete visto prima con un dilatatore, perché mi sembrava che qui si schiacciasse un po', adesso mi sembra che riusciamo a venire su bene.

esatto

abbiamo mobilizzato un po' di più a sinistra che a destra

perché a destra sono rimasto fermo

a sinistra siamo andati un po' in giù

in modo da essere tranquilli

quindi facciamo la transizione

vediamo se me ne basta uno

credo che poi vi si

mandalo un po' in giù

proprio

io ho sentito anche il rumore

vedete come va lenta perché effettivamente

è ancora spessito lì probabilmente

quindi forse era da usare la carica nera, ma vedete la differenza quando torna indietro che taglia?

Allora, io credo che un'altra sparata gliela diamo perché la 45 tutto sommato ci sta, c'è un garze dentro.

Questo è il nostro moncone, questo è il tumore infiammatorio che come vedete è bello grande

E vedete che nonostante la mobilizzazione spinta, adesso mi viene giù bene, però insomma più di così, quindi se io vado a fare una resezione qua non è che poi tutto questo, quindi i vasi sono convinto che andassero fatti dove li abbiamo fatti, soprattutto su fatti infiammatori così pesanti in cui ti trovi ispessiti tutti i tessuti.

Ok, quindi adesso usciamo fuori e vi facciamo vedere la parte esterna.

Lo mettiamo dritto.

Ci vedete?

Sembra una margarina, ma non lo è.

Spegniamo il premo.

Eccola qui, vedete?

Questa parte qui.

Si vede proprio bene.

E facendo i vasi così io arrivo giusto, se faccio una resezione qua che sono due o tre centimetri sopra la parte infiammatoria, c'è una resezione qua, io arrivo al promontorio, cioè io sono qua, scusate promontorio, alla sinfisi pubica e quindi arrivo qui.

Io faccio la selezione a 4, è discreto, è buonissimo, quindi vedete, arrivo giusto, non è che c'è tutta questa allegria di colo.

Quindi con un colon così corto, io non so se sei d'accordo, ma fare i vasili è stata una scelta corretta, credo, anche se...

Direi che hai dimostrato che andava fatto così, sono d'accordo assolutamente.

Anche perché la fessura ha battuto tutto.

In effetti il collega ha riscritto, poi non volevo disturbare, ha detto che non era per offendere, non era per criticare, diceva che avrei legato prima la sinistra e poi vedevo come si comportava.

Sì, ma effettivamente qualche cosa ce l'abbiamo, quindi un po' di occhio effettivamente forse c'è su cosa viene giù, quindi sì, comunque è corretta l'osservazione, non c'è dubbio.

la paziente. No, no, i sinistri non li prepariamo mai e neanche i destri, prepariamo i retti.

Ok. I retti in previsione di un'iostomia, quindi i retti vengono sempre preparati. Rimangono

senza scorie per 5-7 giorni prima dell'intervento e poi maltodestrine, mononutrizione per protocollo

preparato se non entro se riusciamo a inquadrarli, qui ci sono feci, però sono feci che non

sono, cioè queste verbero via praticamente, non si appiccicano alla parete, non sono quelle

feci, sono proprio pezzettini duri e ci sta.

se non c'erano problemi facciamo la nostra domanda

Riccardo ce ne apriamo

aumenta un po' il trend

facciamo il verde

tutta

ecco in questo momento abbiamo fatto una fiaglia in doccia nina

andiamo a vedere la vascularizzazione

sembra buona

vascularizzata proprio

la parte più vicina alla punta

varrà via come anello

quindi direi che ci siamo

va bene

se mobilizziamo un po' lì a destra

forse

competiamo un po' la mobilizzazione lì

così ci viene simmetrico

un po' sotto

esattamente lì sotto

ok

posto

Facciamo lavare lì un attimo, vediamo se è sangue, se non è sangue, sta lì, ok, ferma lì, sta lì, sta lì, pulisci un attimo l'arancione,

facciamo una prova pneumatica per vedere un po' la vascularizzazione, se c'è qualche grossa bolla, è più una cosa scaramantica in realtà,

Ok, la problematica è negativa, noi mettiamo un po' di colla che tiene attaccato il colon discendente sul peritoneo

in modo da evitare eventuali ernie, gli ansi reali sotto il colon e basta.

Abbiamo finito direi.

Dreni o non dreni?

No, non lo dreno.

Ho drenato quello di prima perché sanguinava, il primo colon è stato drenato, quindi non è che non lo dreno perché non va a drenciare, io penso che insomma qualcuno sì, qualcuno no, non tutti no, quello di prima ripeto sanguinava, era un paziente grasso e quindi l'abbiamo drenato, questo insomma mi sembra tranquillissimo, la stomosi è alta, quindi siamo tranquilli.

Perfetto.

Ok, grazie.

Ma grazie a te e complimenti veramente per l'intervento, anche da parte di Giorgio Palazzini ovviamente.

Perfetto, grazie mille.

Hai qualcos'altro in programma?

No, abbiamo finito noi, oggi abbiamo finito qui.

Perfetto, allora buona giornata.

Grazie anche a voi, anche a voi, arrivederci.

Ciao.