G. PIGNATA emicolectomia one port

Ok, allora io comincio, questa è una paziente, faremo un'emicolettomia a one port, sto aspettando

il moderatore ma per motivi anche di tempo nostri devo andare avanti con, allora diciamo

che comincio subito con l'incisione e poi spero che qualcuno arrivi.

La chirurgia a one port che noi eseguiamo è una chirurgia esclusivamente con accesso

ombelicale, quindi non sfruttiamo altre vie di accesso né sovrapubica né tantomeno con

un'eventuale serie di colostomia, ma viene sempre sfruttata la via ombelicale perché

la cicatrice è fisiologica. Diciamo che questa è una giovane donna, poi verrà descritta

non appena avrò al moderatore la patologia con un ombelico normale, ha avuto una cicatrice

è una cicatrice secondo Fannesty per parto cesareo eseguita una quindicina d'anni fa,

che però tutto sommato non è evidente, con un umbilico di morfologia normale, questo

è il bisturi e questa grossomodo è la dimensione della cicatrice da dove poi uscirà anche

il pezzo operatorio, quindi partiamo con l'incisione, che è un'incisione esclusivamente umbilicale

come dicevo, sfruttando la via d'accesso fisiologica. Io sono senza luce ma per motivi che così

voi vedete anche molto meglio, spero. No, no, incisione a tutto spessore, incisione

non deve essere mai tanto piccola perché poi l'intervento si può eseguire ma il pezzo

operatorio inevitabilmente deve uscire da questa sede, quindi in questo momento ho un'incisione

grossomodo di due centimetri e mezzo, io mi sposto a un'incisione leggermente perché

che poi faremo una plastica di cicatrice ombelicale, ok, questo è quanto, ovviamente

l'incisione è tutto spessore, è una, si vede? La vede? Mettiamo il massimo di ingrandimento

così possiamo accendere una luce di più magari, se possibile, che io non vedo assolutamente

niente. No, no, no, non questa, perché non questa luce, la luce è sopra. No, no, ok.

Allora accendiamo quella luce lì? No, questa, questa. Ok. Si vede qualcosa? Voi ditemi se

da dove faremo tutto l'intervento. Come vedete è una cicatrice che occupa l'ombelico,

interamente circa un mezzo centimetro a monte e un mezzo centimetro a valle dell'ombelico stesso.

A questo punto, lo descrivo io, noi usiamo solamente questo tipo di port,

che è un porta a 5 vie di accesso, delle quali 3 operatrici con delle dimensioni variabili

da 10 mm, 12 mm e da 15 mm, quello da 15 mm fondamentalmente serve poco, con un canale

di insufflazione e un canale di dessufflazione, con i due canali operatori che sono due canali

da 5 mm. Ovviamente in uno spazio così ristretto bisogna considerare di usare sempre dei ferri

da 5 mm

una delle problematiche

è rappresentata

dal fighting

dalla competizione

che gli strumenti esistono

per cui noi per convenzione usiamo

un'ottica lunga

snodata

in maniera tale da poter togliere

dal campo d'azione

il cameraman

proprio per ridurre il più possibile

la competizione

che esiste tra gli strumenti

Io spero che arrivi il moderatore. Posizioniamo il port che ha la duplice funzione, quella di mantenere il primo peritoneo e poi di avere anche una via d'accesso protetta per poter estrarre quindi il pezzo operatorio.

Le volevo parlare questo con il moderatore

Noi siamo qua, è giusto

Ah, ci sei?

Sì

Scusami, perché io non vi sentivo proprio

Perché hanno cambiato canale

e abbiamo avuto qualche problema

Scusami Marco

Io a questo punto volevo

parlare

alla dottoressa Chiara

del caso clinico, se è possibile

un attimo velocemente

che è un caso interessante

Abbiamo una paziente di 54 anni, un BMI di 24. La paziente riferisce a una sintomatologia che è iniziata alcuni mesi fa, 5-6 mesi fa, di dolori addominali, soprattutto nei quadranti addominali di sinistra e inferiori, perciò in fossa liega sinistra in particolare,

con saltuariamente alcune crisi di iperpiresia che regredivano con l'assunzione di farmaci senza però prolungarsi nel corso del tempo.

La paziente in corso di una di queste crisi si è recata al pronto soccorso, lì è eseguita una diretta dell'addome che non ha messo in evidenza un quadro di falciera sotto diaframmatico ma solamente alcuni livelli idroeri e una TAC.

La TAC ha messo in evidenza un quadro di colon sinistro affetto da una diverticolosi e da una diverticolite, si dovrebbero vedere bene i diverticoli, e ha messo anche in evidenza nei tagli più bassi una perforazione a livello di quello che è il sigma.

Infatti possiamo vedere nella immagine successiva quello che è il sigma,

dove è presente la perforazione e alcune bolle aeree che sono presenti nell'ambito di quello che è il dispessimento infiammatorio periviscerale.

La paziente poi si è arricata naturalmente in visita e dal punto di vista della sintomatologia era abbastanza frustra

perché è un quadro principalmente di peritonite saccata, perciò non c'è un quadro di vera e propria perforazione dal punto di vista sintomatologico.

Sì, la pazienza tra le altre cose viene inviata a noi dall'endoscopista perché tra le varie esami era stata inviata ad eseguire un'endoscopia

e il tratto di intestino è fortemente stenotico e non sondabile dallo strumento.

Mi senti Marco?

Sì.

Ok, allora diciamo che nel corso degli ultimi tre anni io mi sono un po' dedicato alla chirurgia OnePort.

e ho cercato di vedere fondamentalmente quelli che possono essere i vantaggi, gli svantaggi

e vedere di ricercare un po' qual era il campo d'azione migliore e se poteva esserci un futuro per questa chirurgia

su quello che è l'ultimo punto, diciamo eventualmente ne parliamo dopo

su quelli che possono essere le vie d'azione, noi le abbiamo usate un po' dappertutto

dalla chirurgia urologica, io essendo anche urologo come prima specialità

quindi nefretomie o altre forme di interventi, nella chirurgia pancreatica con resezione di corpo-coda pancreatico,

nella chirurgia gastrica con le sleeve gastrectomy, ma fondamentalmente penso che la chirurgia colorettale.

All'inizio siamo partiti con la patologia esclusivamente benigna per vedere se si poteva avere la stessa riproduzione

della chirurgia ormai tradizionale, la paroscopica, e vedere i tempi, i piani di sezione, la lunghezza

e il prezzo operatorio. Poi siamo passati alla patologia neoplastica. Diciamo che da allora

sono stati eseguiti oltre 70 casi di emicolettomia sinistra. Siamo dedicati molto alla chirurgia

anche delle endometriosi, con resezioni anche del retto, reimpianti ureterali, PSOASIC e quant'altro.

Quindi diciamo abbiamo spaziato. Penso che nel colon destro per me c'è ancora molto da vedere, abbiamo fatto solo pochi casi, due casi esattamente e la problematica fondamentale è rappresentata da due.

Primo, la patologia del colon destro è sempre una patologia neoplastica, quindi quello che è importante è eseguire una buona linfectomia del blocco mesenterico superiore e questo per la posizione della sede da noi scelta, la via umbilicale, crea qualche problema e poi fondamentalmente l'esecuzione dell'anastomosi.

Noi eseguendo solo una stomosi intracorporee, diciamo che questo punto crea un po' di problematiche proprio per la difficoltà sia per la sede del port che per la manovra di strumenti molto voluminosi all'interno di una cicatrice complessiva di 3 cm, crea appunto delle problematiche.

Quindi però per la chirurgia del colon sinistro, non parlo del retto perché il retto ha delle problematiche diverse, diciamo che tutto sommato i nostri risultati sono buoni, abbiamo pubblicato anche questo lavoro su un gruppo di 30 pazienti eseguiti con la tecnica multiporte, 30 eseguiti con la stessa patologia single porte e i dati sono del tutto sovrapponibili sia in tempo chirurgico, perdita ematica, lunghezza a pezzo operatorio,

Il numero di linfonodi sono del tutto sovrapponibili, il tempo operatorio è inferiore, però questo non deve essere un qualcosa, è solo monooperatore, sono interventi solo che ho eseguito io, questo non deve però confondere perché il tempo chirurgico inferiore è legato al fatto che non c'è la funnestil e il tempo di chiusura della funnestil e questo è un vantaggio,

però per contro quello che abbiamo trovato in questo tipo di chirurgia è trovare un numero maggiori di ernie di parete, di ernie ventrali legate proprio a un trauma cronico che esiste con il port a livello umbilicale che porta probabilmente un'iniziale ischemia,

quindi con la conseguente, nonostante abbiamo eseguito vari tipi di sutura del piano fasciale, diciamo che i primi casi che ritornano presentano appunto questo laparoccele a livello umbilicale, non tutti però diciamo che è una discreta quantità di casi, quindi questa è una problematica che bisognerà vedere anche come risolvere, adesso stiamo cercando anche di risolvere con dei punti di chiusura diversi questa problematica.

è tutto chiaro?

sì, per diversi, cosa intendi?

punti di sutura diversi

dopo te lo faccio vedere

allora, entriamo dentro

io ho messo il port

ah no, un minuto, volevo che Michele

vi spiegasse un attimo lo strumentario

perché forse il strumentario è un po' diverso

proprio due minuti di

prendiamo un microfono

dei giottini col gelato

buongiorno a tutti, mi chiamo Michele

lavoro qua all'ospedale San Camillo di Trento

e ringrazio il dottor Pignatta per questa bella e importante opportunità che mi sa sempre dare.

Ecco, io volevo dire due cose veloci.

Quando preparo per un tavolino laparoscopico, preparo sempre un tavolino laparotomico,

che sta un po' qua alla mia destra, che voi al momento non potete vedere.

Ecco, i ferri laparoscopici che usa il dottor Pignatta non sono tanti, sono pochi e buoni.

Ma buoni, vero?

Allora, io divido mentalmente il tavolo in due parti, i ferri comuni e i ferri laparoscopici. I ferri comuni, se potete vederli, sono veramente pochi. Porta-lama, una pinza anatomica, due chirurgiche, due forbici, una messa in modo da 18, una maio da 15, due clemmer, due cocker, un portaghi e dei farabef delicati.

e la Ternus per l'acqua calda. I ferri laparoscopici sono i seguenti, una forbice, un portaghi con un filo di Taikron 2.0 sempre pronto,

una pinza bipolare di Gaillet, tre manes, una pinza da clips e lo strumento per la dissezione Thunderbit.

Quello che mi preme dire, quando facciamo questo nuovo tipo di chirurgia chiamata LES, un singolo sito in laparo endoscopico, ci sono dei ferri proprio specifici e sono i seguenti.

Una manes lunghissima, non da 37-38 cm ma da 45 cm, lo stesso Thunderbit non da 35 cm ma da 45 cm e la fibra ottica lunga, flessibile, con il manico flessibile in modo che l'assistente possa stare lontano dalle mani del chirurgo.

Questi sono i pochi ferri che usiamo in un intervento così importante.

Grazie mille a tutti quanti.

grazie Michele

penso che sia chiaro, abbiamo un po' di appannamento

se mettiamo l'ottica, togliamo un po' di luci

in sala

allora usiamo, ti ho fatto vedere

noi usiamo un'ottica

un'ottica molto

basta una, lasciamoci

un'ottica lunga, snodata

che

praticamente non penso sia neanche in produzione

più ormai, io mi sono molto

affezionato, ho cominciato con quest'ottica

e diciamo che

dopo una fase iniziale

forse ecco l'immagine non è un HD purtroppo, non abbiamo forse le immagini come quelle di prima

però è un'ottica che ci dà dei grossi vantaggi in cui non abbiamo una competizione reale con gli strumenti chirurgici

io uso sempre un ferro lungo e un ferro corto, ho provato a usare tutti i tipi di ferri anche snodati, ferri articolati

Diciamo che nella mia testa fondamentalmente io probabilmente non riesco ad eseguire un buon tipo di chirurgia con i ferri snodati, non riesco a capire esattamente dove sono con la punta e per cui preferisco eseguire sempre, avere dei ferri retti perché mi diventa più semplice.

allora l'unica cosa che può essere interessante da far vedere esternamente

che proprio per togliere completamente il fighting che esiste all'interno

io ruoto, facciamo vedere l'esterno, ruoto la mano e il ferro chirurgico in questo senso qua

se mi fa vedere la telecamera esterna come sono i ferri

è un intervento che è molto stancante per le spalle questo

Questo è la posizione, qua qua, solo i due ferri, questi qua.

Vedete, uno è storto, rovescio, e l'altro è dritto.

Questo per evitare che ci sia una maggiore competizione tra gli strumenti chirurgici stessi.

Le mani, vedi?

Sì, perfetto.

Ok, scusami Marco, se tu mi fermi magari forse...

Allora, il tempo chirurgico e i tempi chirurgici sono gli stessi,

Quindi partiamo con l'apertura della retrocavitale di plipo.

Allora, è sporca la telecamera però.

Puliamo un attimo l'ottica, scusa.

Puliamo l'ottica?

Sì.

E diciamo che un'altra cosa importante è quella di lubrificare bene gli strumenti chirurgici

quando entrano dentro, perché questi sistemi di port sono dei sistemi che sono meno lubrificati.

No, è sporca.

Un attimo solo che sporca la via d'accesso. Un attimo che pulisco. Ok. Allora la fase di iniziale è la fase più importante ovviamente. Diciamo che non sono andato a vedere di per sé la patologia perché è poco importante in quanto sappiamo appunto già che cos'ha e poi lo vedremo dopo.

e andiamo ad abbattere la flessura, cosa che viene sempre eseguita nella chirurgia colorettale per noi, è il tempo fondamentale, quindi andiamo ad aprire la retrocavità, ecco qua, io sono già entrato, quello che è importante è di non prendere, mi mettete a posto i pedali, provo ad andare più avanti, in alto, questo è un tempo ben codificato, quindi non c'è niente da dire, c'è un sondino nasogastico Carlo per cortesia?

Grazie.

che piccola fisiologica aderenza voi ne fate marco di chirurgia comport limitata le colecisti per me

l'attualità abbiamo fatto l'esperienza aneddotica colombe estro non ma colombe estro con una sua

moglie esterna si è ma devi fare una cicatrice molto grande non ma dico ecco un caso per e da

lavorarci. No, dico un caso. Io ci sto lavorando, io penso che la via d'accesso per i colonnesi

sia la via sovrapubblica e ci sto lavorando in questo mentalmente. Devo prepararmi bene

tutta la strategia e la progettualità dell'intervento. Sono molto vicino, devo dire la verità, però

finché non sono sicuro non lo faccio. Ho stimolato in alcuni momenti dei tempi, ma

ma adesso come adesso ancora non mi dà una sicurezza.

E per me malato è fondamentale, quindi...

Vai un po' avanti.

Allora, quello che tutti mi dicono quando faccio anche le dirette in chirurgia OnePort,

dicono, ma non vedo differenza tra le due procedure.

Io la prima roba che gli dico, prova.

È veramente stancante per il fisico.

Anche perché l'ottica continua a muoversi in...

Non tanto, però hai visto?

Io ho Alessandro Ferraro che è bravissimo, quindi è veramente a sopportarmi, proprio bravissimo.

Per me la chirurgia della colecisti non è il massimo, perché vai a complicarti la vita in un intervento che ormai è estremamente codificato,

dove non vedi bene la via biliare per me, nella chirurgia, proprio per la visione, per

la posizione che tu hai, non hai una buona triangolazione di lavoro, non riesci a vedere,

a me proprio, sono gli interventi che ho fatto meno, in assoluto, fra tutti gli interventi,

ho fatto per esempio più reni che non colecisti, dove nel rene per me il rene si presta molto

molto bene, in posizione di decubito laterale, con l'ottica, con tutto quanto a livello ombelicale,

sia a destra che a sinistra, senza problema.

Dov'è?

Sprenetomia, la sprenetomia è un altro intervento che abbiamo fatto,

e se non mi ricordo, perché abbiamo cercato di riprodurre un po' in tutti gli interventi chirurgici,

poi io non lavoro più tanto come una volta, perché bisogna anche godersi la vita, come si dice.

Come sono le immagini che arrivano?

molto buone

non come quelle di prima

da 10 mm

non è HD

purtroppo io mi scuso

il prossimo intervento retto che facciamo dopo

sarà HD quindi

ha delle caratteristiche

sono telecamere

quelle HD che noi usiamo

sono veramente fantastiche

io ringrazio sempre questa azienda

perché mi dà la possibilità

di lavorare veramente molto bene

Sono fortunato. Allora questo è il pancreas. Adesso io ho le mani incrociate in questo momento, esattamente incrociate, quindi questo è un momento difficile perché io ho l'azione della mano destra a sinistra e la mano sinistra a destra.

La flessura praticamente è quasi abbattuta con il ligamento frenocolico.

Si potrebbe avere un'immagine esterna?

Mettiamola in visione esterna.

Grazie, se si può.

Sì, sì, teniamo le luci e diamo l'immagine esterna.

Grazie.

Possiamo togliere un po' di antitrendelle, un po' per cortesia.

Ho visto.

Abbiamo visto, grazie.

Ok, possiamo tornare dentro.

Sì, grazie.

allora andiamo per i piani di accollamento embrionale

quindi la fascia di gerota

che rimane a contatto con il re

nella fascia di tod

sono movimenti per via smussa un pochettino diversi

questo movimento che è proprio della chirurgia one port

è la spinta

del ferro chirurgico che scende

infatti notavo che non è così

solidale il movimento del ferro

con la telecamera come ho visto in altri

esperienze

ma c'è dietro un lavoro qua

caro mio

è cambiato completamente il gesto chirurgico

è un'altra chirurgia dal punto di vista del gesto

casomai meno ampia

più fine come

sì, molto meno ampia

l'azione della mano, la mano deve essere più ferma

il lavoro è più di polso a differenza

del lavoro della chirurgia multiportica

un lavoro di braccio, è come la differenza

che esiste tra il ping pong e il tennis

è la stessa cosa

ed è enorme se uno

adesso qua ha fatto un piccolo modestissimo

ho aperto leggerissimamente il meso

ma è una cosa modesta

ho un'aderenza che mi tiene giù lo stomaco

quindi devo andare a battere questa aderenza

perché sennò non riesco ad avere un buon accesso

e ho trazione

vai su Ale se puoi

allora il movimento anche della telecamera

quello che sembra

Alessandro che si è imbranato e non lo è assolutamente

è quello che è proprio completamente

l'opposto

di quello che è il movimento tradizionale della telecamera.

C'è... torna, torna, torna.

Io ho visto dei disastri in chirurgia a One Port, eh.

Proprio parlando del...

Io ti dico, ho cercato di riprodurre la stessa chirurgia,

di non cambiare assolutamente...

Devo aprire qua, perché devo ruotare lo stomaco,

così non mi viene in mezzo.

Vai avanti, Ale, grazie.

Vedete dove è il problema? È qua.

Eccolo qua, il problema.

puoi sollevarmi un po' il letto Carlo

perché io sono molto basso

grazie Carlo

questo sembra un tempo banale ma non lo è

perché mi toglie completamente lo stomaco

dalla sua posizione

ok

vedi che adesso sta meglio

adesso possiamo avere una via d'accesso migliore

riesci a vedere bene?

veramente molto bene

bene

Il movimento, guarda, vedi, questo è il movimento che devi fare nella chirurgia a one port, non puoi fare questo movimento se non muovi la telecamera.

Sì, sì.

E allora in questo momento io sto facendo la mia grande azione con la mano di sinistra, che ovviamente è quasi tetanica.

Posso avere la coagulare un attimo?

Sì, in effetti si diceva qui, se uno vede lo schermo e non sa che è un single port, al di là della inusuale provenienza del ferrooperatore, non diresti che lo è.

Torna indietro Ale che gli facciamo vedere come è incrociato, guarda, torna, torna, torna, torna Ale, guarda, vedi, no no non è che sia, non stiamo barando.

No, no, era un bellato complimento.

e penso che abbiamo ottenuto dei buoni risultati.

Sì, sì, sì, fai, fai.

Vedi come a differenza...

Devi toglierlo però.

Vedi, gli ingegneri quando si mettono in sala

fanno solo casini e basta.

Adesso non si trova più, ok.

Adesso è peggio.

Ah, pictures in pictures hai fatto?

Ah, hai fatto il pictures in pictures, hai visto?

Questo per far vedere com'è questa telecamera fantastica.

Adesso non si vede niente, ma comunque...

Vedi Marco, il movimento è un altro movimento chirurgico.

Sì.

Ok.

Andiamo di qua.

Carlo, mi puoi dare più lateralità se puoi, per cortesia?

Se puoi, grazie.

Grazie.

Quando non ti serve più.

Sì.

Puoi togliermi un po' di Trendelenburg se vuoi.

La leggermente toglie un po' di Trendelenburg se puoi.

Grazie, basta, basta.

Ah sì, togliamo.

La signora purtroppo era in trattamento con TCLID, non è stato detto nell'anamnesi perché ha una deviazione dell'asse fisiologico, dell'asse vascolare del collo, quindi è in trattamento preventivo.

Quindi se sanguina un pochettino di più è anche legato a questo perché è solo sei giorni che è stata sospesa la terapia.

Marco, si vedono i piani di accollamento?

Benissimo, infatti.

pronto non vi sentiamo più vediamo bene però forse dicono qui in regia che

I radiomicrofoni che sganciano, il radiomicrofono del professore, o sgancia o cambia le batterie.

Pronto Trento?

Per fortuna non posso ripetere la parte più bassa del rete per fare la sinopsis perché si perderà l'aereo.

Mi metti un po' più a fare il rete, se me lo rimangono.

Gaetano?

Eccomi, Francesco, ciao.

Chi è?

Allora, Francesco, Francesco.

che c'è questo radio microfono di pignata che sgancia?

non lo so

stiamo vedendo

adesso intanto tengo attivo

l'impugnatura

che non sgancia e poi adesso il controllo

delle valie

o sulle batterie o va fuori dai portanti?

no c'è qualcosa che hanno acceso

perché è da stamattina che funziona bene

adesso vedo

attacca il microfono al volo di una sciaridica

inventate qualcosa

ok

ciao

ciao

tu metti le frequenze

guarda loro

si

si stacca tutto

pronto? mi sente?

mi sentite?

pronto?

pronto?

no one

adesso non risponde nessuno

giusto

pronto? si? mi senti?

c'è stato un momento di blackout

Ma io non so che cazzo sia successo, guarda, io urlavo.

No, no, scusami.

Allora, adesso abbiamo fatto la parte posteriore, andiamo ad abbattere questa modestissima aderenza per arrivare alla tenda vascolare.

Questo è il piano ortico, la teoria mesenterica inferiore.

Posso cercare la vena, che non la vedo, ma è qua.

Sì.

Perfetto.

E quindi ti comporti come se fosse una patologia neoplastica.

Ma sì, faccio sempre lo stesso intervento, anche perché è un intervento anatomico, non è un intervento di... non vedo perché devi... c'è l'emicoletomia sinistra, devi andare a fare in questa malata, quindi l'intervento è lo stesso, non è che sia diverso.

Sì, sì, certo.

ecco la gazzetta che ho messo come landmark per avere il piano di scollamento posteriore

e lo metto sempre questo, ho fatto una piccola falsa strada

l'intervento è esattamente lo stesso però se vedi è cambiato il movimento della mano

completamente, viene tetanico con il braccio in quella maniera

ok, ora andiamo a demolire, io mi sposto io di posizione

grazie Ale

andiamo ad abbattere

e a tirare su

la nostra componente infiammatoria

che è tutta pelvica comunque

adesso mi dai un po' di trendello

per cortesia

grazie

se mi togliete questa telecamera qua dietro

che non riesco a muovermi

grazie Carlo

Faccio una modesta infiammazione, ma è una roba modesta attualmente.

Pronto? Mi senti Marco?

Sì, ho avuto ancora qualche problema.

Ho il mio microfono adesso, perché prima eravamo con la giraffa umana.

però dicevi l'infiammazione sembra proprio solo pellica

solo pellica

ma infatti

entrava nel sigma e poi non riusciva più

ad andare oltre

la signora era fortemente sintomatica

perché continuava ad avere febbri ripetute

questo è tutto lavoro di polso adesso

puoi dare l'esterno delle mie mani

per cortesia

infatti mi stavano chiedendo se stai lavorando

con la sinistra

solo con la sinistra

sta giocando la destra

le vedete le immagini?

si molto bene

chi lavora è la sinistra

ma guarda il gioco del polso

certo

è molto stancante

dal punto di vista fisico

credimi per le spalle è bestiale

io l'ho messo come secondo intervento

perché dopo mi riposo

con il retto mi riposo molto di più

ma è veramente stancante

per le braccia

per il corpo. Ok, andiamo giù a vedere la flogosi. Ruota un po', Ale. Ruota ancora dall'altra parte,

dall'altra, dall'altra. Bravo, bravo. Gira, gira, gira, gira. Ok, vai giù, vai giù, vai giù, vai giù.

Vai giù, perfetto. Guarda qua. Sì. Guarda qua. Sì, sì, sì. Adesso verrà fuori il pulso, vedrai.

As usual. No, perché sembrava una malata, ma questa è fortemente sintomatica. Carlo,

Carlo mi aumenti il trendelmo per cortesia, vai, gira dall'altra parte, toglimi un po' di lateralità adesso perché è leggera, ok, basta, basta, vai giù, vai giù, vai giù, vai giù, Ale, più che puoi, ok, vediamo il loop ileale, ok, utero piccolo, guarda che loop che fa il colon, vedi?

Sì.

Io ho una discreta esperienza nella chirurgia dell'endometriosi, quindi questa è una passeggiata fondamentalmente coagulare.

E tu quelle che definiscono shave, excision, queste cose, tu fai resezione prevalentemente per l'endometriosi?

Sì, sì, sì, solo perché la motivazione è stretta. Noi abbiamo fatto uno studio anatomopatologico e l'endometriosi è una patologia multidistrettuale a livello colico, a livello…

Io ho fatto un po' di tutto nell'endometriosi perché ho fatto anche le esenzioni epatiche per l'endometriosi, il polmonare, però l'endometriosi è una malattia multidistrettuale a livello intestinale per cui dalla main lesion ci sono perlomeno 5 o 6 altre lesioni,

guarda che tumore infiammatorio che ha questa

e quindi

la motivazione

della

della resistenza anatomica

è legata proprio al fatto di dover

possibile

la malattia

cioè portarsi a uno stadio

diciamo quasi R0

poi dipende

dalle endometriosi

il comportamento delle endometriosi

più giusto

Ecco, mi scusa, qualche disturbo di linea? Comunque ho capito la filosofia, sì, ho capito.

Allora, diciamo che della main legion devi cercare di essere il più radicale possibile, coagulare,

perché non ho pneumo torna indietro con la telecamera li facciamo vedere dov'è la mano

torna torna torna torna torna torna torna per rivedere i ferri rivede i ferri vari

non riesco a fare una mostra di perfetta. Ok, andiamo a questo punto a farci la parte

i salti mortali, perché siamo proprio, dove cavolo ho le mani io, si vede Marco? Benissimo,

se ho delle difficoltà adesso legate al fatto che se mi date sempre l'esterno, vedi, sto

lavorando come i ginecologi con le spalle in questo momento in una contrazione, ok,

Ok, ora andiamo, oh, just a moment, sì, è un gemizio piccolino, proprio una cosa modesta, andiamo a rovesciare il nostro colo, e sai cosa, poi soprattutto questa telecamera è rovescia rispetto all'altra, no?

Cioè, devi lavorare con l'idea che lavori come allo specchio praticamente, perché è piegata.

Posso avere qua? Girala un po', Ale, girala dritta.

Girala.

Ok.

Allora, l'applica di Gruber, ovviamente, e noi siamo passati oltre.

Girati un po', Ale.

Bravo.

Adesso è un piccolo vaso, non è chiaramente l'arteria, perché c'è molta flogosi, quindi...

la scalettrizzazione ovviamente deve essere molto buona perché poi noi entriamo con una

clip da 5 mm

quindi ci fidiamo

ovviamente della clip da 5 mm

non più di una

perché altro sai le suore sono stitiche

allora è importante

non... Beh stavamo dicendo

che visto che piangevi miserie

per quanto riguarda le protesi biologiche

qui c'è un bell'apparato

dispendioso

per i 1200 euro

di una protesi

è una battuta ovviamente

No, no, guarda che allora, noi abbiamo fatto un calcolo che costa molto meno il monoport, il single port del multiport, perché il sistema monoport costa molto molto meno rispetto ai 4 o 3 port che puoi usare, solo quelli.

Noi usiamo una clipatrice multiuso, multiuso non monouso, la 5, con massimo un caricatore e poi l'intervento è identico all'altro, quindi non è che ci sia una gran dispersione, non mi pare che ci sia stato niente di diverso.

No, ma era una battuta, giusto?

Era una battuta, sono molto attento.

No, ma io sono molto attento ai conti, per quello che tutti dicono che sono caro per le spese, ovviamente.

Tornale, per cortesia.

Hai visto, sono contenti gli strumentisti, mi domandano sempre se faccio la one port.

Poi non fanno un cazzo, c'è, stanno qua che sta...

Visto? Non sta facendo assolutamente niente Michele, adesso che ha fatto l'oratore si sente appagato.

Forse sarà meno contento che ti dia la telecamera, però.

Quello che tiene Alessandro è in fase catatonica, poveretto.

D'altronde il mio maestro, il professor D'Ambrogio, diceva sempre che il miglior collaboratore deve essere catatonico.

Mi è rimasta impressa questa cosa.

Il mio maestro diceva tu non devi pensare, devi chiedere, che era l'altra roba.

che c'è tanta roba

grandi maestri di chirurgia

nel dubbio di vita

facciamo i vasi e resechiamo

nella coagulazione

meno nella dissezione

ma nella coagulazione

anche se come tutti gli strumenti ha bisogno di una curva di apprendimento

girale

grazie

si preparano dall'altra sala

qui ci sono tempi codificati

non è diverso

il tempo peggiore adesso sarà

nell'apposizionamento della strutturatrice meccanica

quello è il tempo

dove l'angolazione

quello che ha questo problema

di questo sistema

è che non entra in una maniera

equilibrata

su un ambito di triangolazione

ma entra parallelo al ferro chirurgico che attualmente è in essere, quindi bisogna entrare, entrare, aprire, fermo, io cambio la posizione del ferro per dargli maggiore triangolazione, tutti i piccoli tips and tricks di esperienza questi, adesso Michele gira dall'altra parte ovviamente,

E cosa volete? Aspettiamo i canonici 15 secondi, spariamo, Michele dovrebbe rigirare, vediamo se cosa rimane, mettiamo un'altra carica lo stesso, tanto perché sennò dite che non spendo niente.

Lo stavamo dicendo.

vi fate vedere le mie mani

per cortesia un attimo

fateli vedere le mie mani

accendete la luce e fateli vedere le mani

questa per dire che io sono convinto che è una chirurgia

che non avrà proprio futuro

vedete?

fagli vedere proprio le mani

si vede

se provate a far scuola guida

con le mani così non so cosa vi succede

chiudiamo per cortesia

la luce, chiudiamo che non abbiamo più gas, ok, adesso ci serve tutto l'esterno adesso

perché dobbiamo tirare fuori il pezzo dall'ombelico, da di là forse ce la fa, la vena adesso la

che sufficiente, ok, adesso prendo un ferro, no no Ale sotto, sì, allora andiamo a prenderci

l'estremità, ok, se si mette di là, qua, dove si mette? Ah ok, allora metto in mezzo

le gambe io ok e vedete qualcosa fino a adesso si ok adesso togliamo la luce forse in alto e

accendiamo le luci fuori esterne togliamo si togliamo prima accendiamo le luci esterne poi

toglierci un po di trendelli a buscarlo si toglie un po di trendelli e dite voi se vedete io quando

vedete cominciamo a fare. Vediamo perfettamente. Allora apriamo il sistema. No Michele, Michele, non cade niente.

Ok? Lo vedete? Sì sì. Marco? Sì sì, perfettamente. Io vado avanti ancora a tirar fuori se volete.

No beh, dove ritieni. Ah come vuoi. Io tiro, non è problema, guarda guarda. No ho visto la flessura.

Posso avere visto l'elettrico? No, perché dopo dicono che non sia nemicoletomia, hai capito?

Questa è la flessura splenica, perché siccome io ho visto molti video di OnePort, dove non si riusciva neanche a capire se c'era il colon dentro o meno,

allora era solamente per... Questo è il pezzo operatorio, questo è il tumore infiammatorio, è una massa...

Si, si vede perfettamente.

Questa è l'arteria mesenterica inferiore.

Questa è la vena, la possiamo andare a resecare ovviamente qua, è più che sufficiente direi, no?

Sì.

Questa è la flessura?

Sì, sì.

Quello dici?

Sennò io reseco anche di più, eh?

No, no.

Ah, ok.

Viste le lettere.

Il limite a cui arrivano i diverticoli è solo sigma.

Dico, i diverticoli sono presenti solo nel sigma.

Sì, sì, sì.

Beh, sono un po' diffusi i diverticoli nel vedere l'attacca, eh?

Eh.

Michele

ho le mani che mi fanno male

attento Michele

sono ancora Roberto Russo

scusa se ti disturbo ma in questo momento

penso che sei abbastanza

puoi rilassarti

innanzitutto voglio

veramente farti i complimenti per l'intervento

hai fatto un intervento

veramente perfetto

non credo ci sia un aggettivo migliore

per ciò che riguarda la dissezione

nella ricerca dei piani e tutto quanto. Detto questo, premetto che io non ho nessuna esperienza per ciò che riguarda una chirurgia single port per una patologia colica o altro,

al di là delle colecisti, peraltro anche quelle poche. La mia domanda è, se ho capito bene, tu hai detto che non c'è nessuna differenza,

Peraltro l'hai chiaramente dimostrato con questo intervento, con quelli che possono essere i risultati con una chirurgia di altro tipo, aperta o con la paroscopica tradizionale.

La mia domanda è, per la paziente, qual è il vantaggio reale?

Vantaggio, bravo. Grazie Roberto, è una domanda che io volevo che tu mi facessi.

Grazie a te, complimenti.

No, allora io mi dispiace che non si possa vedere, farei un collegamento apposta per farvi vedere come sarà questa malata domani.

Il problema è che il personale infermieristico ormai non si rende più conto che questi hanno avuto una chirurgia maggiore e quindi noi usiamo il fast track completo, quindi lei domani avrà dieta libera, comincerà ad assumere dieta orale per bocca e liquida già oggi, questa sera.

e non mettiamo drenaggi, non mettiamo sondino nasogastrico, è una paziente che non sembra

aver avuto l'intervento chirurgico, normalmente ti domandano già in seconda e terza giornata

di andare a casa, noi li teniamo, il nostro programma di dimissione è la quarta giornata

post operatoria, ma perché c'è sempre una resezione, c'è un intervento di chirurgia

maggiore, non bisogna dimenticare che c'è una resezione colica, i vantaggi hanno solo

livello di sede ombelicale, perché ovviamente il fighting che voi avete non visto bene ma

che esiste con i ferri chirurgici a livello ombelicale si riproduce in un dolore. Io sono

molto fortunato perché ho dei bravissimi anestesisti i quali posizionano sempre un

cateterino peridurale in questi pazienti che è fondamentale perché la distensione del

Se il primo peritoneo a livello addominale esiste e il dolore post-operatorio esiste,

per cui diciamo che due giorni di peridurale facilitano moltissimo questi malati, anche nel poco di dolore che hanno.

Però i vantaggi sono tantissimi, addirittura che viene anche minimizzata dal personale stesso e dal malato stesso,

Perché il malato, nell'eventualità di una complicanza, io devo ringraziare ovviamente la protezione di San Camillo dell'Elis, nonostante quello che ha fatto i camigliani ieri, che noi complicanze non abbiamo avuto in questi malati.

Però abbiamo avuto delle, l'unica problematica che abbiamo avuto in due pazienti dopo un'emoragia della anastomosi, lo metto qua che così lo potete vedere il pezzo operatorio poi se volete,

che è stata trattata per via endoscopica

questo ha portato in un paziente

una piccola spifferata

che poi si è risolta spontaneamente

però altre problematiche importanti

non le abbiamo avute fortunatamente

ma è sempre una chirurgia maggiore

quindi vedete che io non faccio

preparazione intestinale ovviamente

si vede?

le feci?

si si vediamo molto bene

che numero è quella testina?

29

sempre quella?

Senti, premesso quello che hai detto quindi sui vantaggi per la paziente, mi sembra di capire che tu ritieni, a tuo avviso, che quindi c'è un vantaggio anche rispetto alla chirurgia, chiamiamola la paroscopica tradizionale.

Allora non c'è cicatrice innanzitutto perché la cicatrice ombelicale vedrai alla fine dell'intervento di fatto questa malata non sembra operata, poi con la plastica che gli facciamo dell'ombelico proprio soprattutto nella patologia oncologica c'era stato messo in dubbio all'inizio che avessimo fatto nonostante l'esame istologico un intervento chirurgico al malato.

Esatto. I vantaggi, minore il trauma, io ho pazienti che dopo 20 giorni hanno cominciato la chemioterapia, ma in ottime condizioni.

Un'altra domanda, se posso, riguarda l'aspetto tecnico. A tuo avviso è possibile prendere in considerazione una curva di apprendimento per i chirurghi e rendere possibile questo tipo di chirurgia,

renderla diffusibile a quasi tutti i chirurghi

o, ripeto, rimarrà nelle mani di persone

che hanno delle capacità tecniche particolarmente elevate.

Ma io ho dei grossi dubbi che sia ancora riprodotta bene

la chirurgia laparoscopica normale.

Ti faccio questa domanda proprio per questo problema.

Io, come te, ho dei grandi dubbi, vedo delle grandi difficoltà

ancora in molti giovani nella chirurgia laparoscopica normale.

Cioè non ci sono scuole di chirurgia, è inutile che il più delle volte io, qua penso che possono essere testimoni i miei collaboratori, io perdo ore e ore in sala operatoria a dirgli di qua, di là, spostargli la mano avanti e indietro.

Non so quanti lo fanno questo, magari fanno riunioni di dipartimento o altri tipi di, o magari frequentare assemblee provinciali, regionali o quant'altro.

Io questo me lo domando, è veramente il...

Siamo in due.

Io ho solo una domanda, ma d'altronde, sai, a me quello che preme fondamentalmente è il malato,

a me non interessa tutto il resto, e prova ne è un po' la mia storia di fatto,

ma vado avanti per la mia strada, non mi ferma nessuno.

Il problema è proprio questo, non esiste, cioè quello che serve a un giovane

o uno che approccia qualsiasi tipo di chirurgia, anche la chirurgia aperta,

di avere una persona all'altra parte che ti sposti la mano e ti dice non così, ma così, non così, ma così.

Io ho avuto la fortuna, devo dire, nella mia vita professionale

e cerco di dare la stessa cosa a chi sta con me.

E quindi il futuro di questa chirurgia, non sono convinto che ci possa essere il futuro di questa chirurgia.

Lo dico proprio, sono estremamente sincero. Questa è una chirurgia veramente difficile. Tu l'hai vista così, ma io riesco a fare un intervento massimo di questi al giorno. C'è un lavoro di braccia, di spalle che è veramente notevole.

Non sembra, ma io ho una cura esasperata della posizione del corpo, perché sono convinto che con una buona posizione del corpo hai un buon gesto chirurgico.

Io vedo certe cose, certe persone che si buttano nel tavolo operatorio, che mi sembra che siano buttati dentro nel mare, o si buttino in piscina.

Ogni movimento è estremamente studiato, non è che voglio dirlo, ma penso che si veda chi ha esperienza.

c'è una, e purtroppo non so quanti si prestino a fare questo, d'altronde è stata una sfida

questa chirurgia, volevo vedere se c'era, che cosa potevi fare, puoi fare di tutto,

perché abbiamo fatto anche le esezioni epatiche, puoi fare veramente di tutto, il problema

è come viene fatto e quanto viene riprodotto, non voglio essere polemico, ma è questo

Questo è un dato di fatto per me. Lungi da me, non devo dimostrare proprio niente. Mi senti, Roby?

Se si dì, t'ho sentito, no, non sono andato via. Stavamo in parte discutendo fra di noi di questa roba qua.

No, no, no.

Ma che stronzo che è questo?

No assolutamente, altrimenti non avrei fatto al contrario, non avrei detto quello che ho detto prima, ripeto hai sottolineato alcune cose giustissime per ciò che riguarda l'intervento della difficoltà giustamente tu dici chi opera se ne rende conto, come sempre quando una cosa sembra facile mediamente dietro c'è una grande abilità di chi la fa e non è la cosa di per se stessa facile.

Ti devo dire anche guarda veramente a pensarci tanto, a cambiare, a vedere, c'è veramente tanto lavoro dietro, poi tutto sembra, vai vai, vai più sotto, dall'altra parte, no sei qua, gira gira, no gira, no, torni dietro, torni dietro, così, vai fuori così, spinge, dall'altra parte, bravo.

Vediamo qua, guardiamo l'Atenia, scusa, il Meso, ok, vai, vai, vai, vai giù, vai giù, vai giù, vai giù, vai Amadeo, comincia a chiudere, aspetta che ti porto via l'aumento, vai, vai, vai.

Preferisco che cada dentro nell'anastomosi il becco dell'incrocio delle due suturatrici ovviamente.

Togli un po' di trend per cortesia e Amadeo controlla direttamente.

le ondelle sono a posto

adesso continuiamo a vedere

la prova pneumatica come al solito

aspetta che alzo un po'

scusa un secondo

giusto?

ciao Marco Vitellaro

una domanda

invece di fare la prova pneumatica

non hai mai considerato l'idea

di fare un controllo endoscopico?

si, si può anche fare

solo che se passa l'aria

quindi controllare l'anastomosi sia da un punto di vista visivo che sia da un punto di vista

prima cosa ti cambia

io sono convinto che questa sia un'anastomosi buona

cioè una buona mobilità del colo

il colo non è una corda di violino

ha una buona vascularizzazione, quello abbiamo visto

ha una prova pneumatica, gli anelli sono a posto

cioè andare a controllare anche visivamente penso che sia qualcosa di più che non

Ma non hai mai avuto esperienza di sanguinamenti dell'anastomosi?

Sì, come no, come no, l'abbiamo detto, certo.

E no, è considerato appunto la complessità di un intervento del genere probabilmente alla fine...

Beh, insomma, non è un intervento complesso, è un intervento di emicoletomia, voglio dire, cioè, non mi pare un intervento complesso. È un'emicoletomia sinistra?

Non mi riferivo alla complessità del caso clinico, ma alla complessità dell'atto chirurgico e probabilmente una visione in più ti avrebbe aiutato ad evitare magari di dover avere un dispiacere.

Possiamo fare tutta la filosofia che si vuole, ma penso che alla fine mi sembra che...

Io devo dire che l'ho avuta una volta in questi malati, ma complessivamente penso che sia meno dell'1%

la percentuale di pazienti operati di emicolettomia o diretto che hanno avuto un sanguinamento dell'anastomosi.

e per carità si può fare non è possiamo anche fare anche adesso non volevo spingerti a fare

era solo una domanda cioè l'idea di sapere se tu hai considerato questo no no ok no perché perché

non ci non mi ha mai dato nessun tipo di problema a parte appunto ho avuto tra l'altro una persona

una anche molto importante, tra l'altro è anche un solvente, ho avuto un sanguinamento

e un intervento estremamente complesso, perché tra l'altro gli ho reseccato anche, gli ho

fatto un'epatetomia sinistra associata e ha sanguinato nell'immediato post-operatorio

e il giorno successivo, ma non è che... ok, adesso noi qua abbiamo finito, drenaggi non

ne mettiamo, facciamo la ricostruzione dell'ombelico.

Senti, un'altra domanda, sono ancora Roberto, scusa se ti dico. Mi sembra di capire che dal punto di vista utilizzo strumenti, quello di cui sei obbligato a utilizzare è il device adesso dove introduci strumenti dall'ombelico e un'ottica a punta mobile, diciamo così.

Per il resto sono dedicata, anche all'impugnatura, tutto il resto tu hai utilizzato strumenti della chirurgia laparoscopica, ormai definiamola tradizionale, dopo quello che abbiamo visto.

Sì, esatto, bravo, perché io ho avuto a lungo l'ingegnere che adesso è uscito, che è qua davanti, che ha voluto farmi provare gli strumenti anche curvi, o era stato Giacomo? Ecco lui, sì.

E io non riesco nella mia testa a capire esattamente, quando ho la mano in un punto, dove finisce la punta.

E' stato, forse ti facilita, non so, io non ho forse molti neuroni, non riesco a...

E quindi preferisco uno strumento lungo e uno corto. Uno lungo e uno corto.

E mi trovo molto meglio.

Allora la chiusura noi la facciamo con un monofilamento a punti staccati prendendo solo il piano fasciale e non prendendo il piano muscolare insieme e stiamo provando a vedere se questo ci dà dei vantaggi.

L'apertura della breccia la facciamo leggermente più grande rispetto a quella che facevamo prima perché probabilmente questo ci può dare una riduzione dell'ischemia. Prima abbiamo fatto anche delle continue, adesso stiamo vedendo se riusciamo ovviamente a ridurre le problematiche di questo laparoccele.

Scusa, giusto una domanda, sono sempre Marco. La presentazione del laparoccele dopo in che giornata più o meno?

No, viene dopo 7-8 mesi, 9 mesi, non nell'immediato, noi nell'immediato li controlliamo praticamente dopo una settimana, dopo un mese, poi rientrano, mediamente li controlliamo per i primi due mesi.

e poi

ritornano più delle volte

la cosa positiva è che ritornano da noi

che di solito quando uno ha un problema di parete

difficilmente

ritorna nel centro dove

è stato operato

sono sempre a Roberto

ti chiedo una piccola precisazione

dicevi che hai cambiato un po' la tecnica

di chiusura

adesso che hai allargato un pochettino l'incisione

per diminuire l'ischemia

vuoi dire l'incisione sulla fascia chiaramente

non sulla pelle

Sulla fascia e anche cutanea, perché se cosa facevamo? Facevo delle incisioni troppo piccole e c'era una per vedere di ridurre proprio al minimo il trauma e poi questo ti porta chiaramente che devi sempre considerare di avere quantomeno un centimetro e mezzo dedicato di ferri chirurgici che entrano,

Un centimetro e mezzo, più il movimento che viene fatto, a volte dopo devi mettere la strutturatrice meccanica che sono altri 12 mm, alcune volte devi mettere una clipatrice leggermente maggiore di un centimetro e quindi devi togliere il pezzo operatorio poi, perché più delle volte all'inizio ci siamo trovati nella situazione di dover allargare finito l'intervento chirurgico perché non usciva il pezzo.

scusate, è quasi incavigliato

o no?

no

potete già sportare nell'altra sala

vedi Roberto, è proprio piccolo

l'incisione chirurgica

si vediamo, stavamo facendo

a chi diceva

quanto era più grande

cosa sono esattamente? 4 cm

adesso la misuriamo, abbiamo un centimetro

no ma a naso

senza la misura esatta

No, no, no, intanto non c'è problema, Michele non ha fatto niente tutto il giorno, per cui, un centimetro ha detto che lo può prendere.

Beh, allora sei fortunato.

Eh, ma sai, bisogna, il metodo del bastone è la carota, e la carota deve essere posizionata anche bene.

Allora, incisione chirurgica, in tensione, sono 4 centimetri e mezzo.

Molla, Ale? La potrebbe aver chiusa, ovviamente. Sono 3 centimetri e mezzo.

quasi 3 cm

ma adesso la riduciamo ancora