Prof. F. Corcione ADC Giunzione Retto-Sigma

Sì, siamo collegati, no? Perché voglio spiegare, cosa che non ho fatto prima, la mia filosofia sull'accesso e sulla disposizione dei trogas.

Intanto qui partiamo, siamo collegati con Roma?

Sì, possiamo quindi.

Mi senti?

Sì, chi è? Guido?

Guido Guido.

Ok, ok, allora, intanto descriviamo il caso clinico, vai.

Buongiorno, per me vi presenterò il secondo caso clinico della giornata, andiamo alla prossima slide.

Il secondo caso clinico riguarda un uomo di 79 anni, rischio anestesiologico ASA2, BMI 23.7,

anamnesi patologica remota solo ipertensione arteriosa, pregresso interventi chirurgici,

una sportazione di melanoma. L'anamnesi patologica prossima inizia circa due mesi fa con calo ponderale

marcata astenia per cui il paziente invitato dal medico curante esegue SOF con esito positivo e quindi

intraprende l'iter diagnostico strumentale usuale. La colonoscopia recita a livello dell'aggiunzione

retto sigma, neoformazione ulcerata e facilmente sanguinante di circa 3,5 cm di diametro, assenza

di alterazioni macroscopiche dei restanti tratti esplorati. L'esame estologico ad enocarcinoma

del grosso intestino. L'attacco recita un irregolare spessimento della giunzione retto

sigma, assenza di linfadenopatie e di secondarismi. La diagnosi è adenocarcinoma dell'aggiunzione

retto sigma, l'intervento proposto un'emicolettomia sinistra videolaparoscopica.

Allora Guido, a beneficio dei giovani che so numerosi si collegano in diretta, io stavo

fermo ad aspettarvi perché volevo chiarire la filosofia dell'accesso dei trocar io ho

iniziato qualche mese fa come tu ben sai che è caduto complimenti e quando ho iniziato ho

iniziato o con un accesso trans ombelicale open come ho imparato da george beijan oppure laddove

il primo trocar andava posizionato fuori dall'ombelico mettevo il verres nell'ombelico

e il primo trocar dove era destinato e una volta in diretta mi dissero ma non hai paura a mettere

il verres nell'ombelico e io dissi no guarda a parte c'è un'esperienza di migliaia di casi non

è mai successo niente ma poi nell'ombelico è tutto fuso in un unico strato per cui una volta

fatto una micro incisione della cute con un solo colpo superi la fascia e il peritoneo che sono

accollati ed entri in addome quindi il sistema più rapido e sicuro non l'avessi mai detto dopo

qualche mese una giovane collega che aveva un tumore del retto faccio questa manovra e dal

verres esce fuori un fiotto di sangue ma violento per cui io istintivamente tolgo il verres e

e comprimo la parte. Aspetto qualche minuto e con l'anestesista ci guardiamo, lei mi dice

guarda no, non ci sono problemi emodinamici, allora a quel punto in open misi il primo

trocar e trovai, lo descrivo sempre, lo porto a testimonianza ai congressi, un vasto ematoma

periaortico e la paziente era stabile, cominciai a fare una toilette di questo ematoma, non

non trovai la fonte emorragica, perché evidentemente quel lago era appena entrato,

io l'avevo subito eliminato, ma da allora mai più il Verres nell'ombelico,

mai più il primo trocar con la blind inserzione.

E allora qual è la mia filosofia?

Il Verres, ecco perché ho voluto aspettarvi, sempre nell'ipocondrio sinistro,

che è il sito più idoneo anche nel paziente operato, dove ci sono meno aderenze, dove tutto può succedere, perché con questo Verres io posso penetrare nella milza, posso penetrare nel colon, posso penetrare nello stomaco, ma non posso mai determinare la morte del paziente.

Il primo trocar, il verres o il primo trocar alla cieca qui entra nella orta, entra nella cava, muore il paziente.

Questa è l'enorme differenza.

Dopodiché, avendo inserito in una zona, chiamiamola di sicurezza, il verres,

vado a testare l'introduzione, il sito dove io devo introdurre il mio primo trocar,

che per l'emicolettomia sinistra è esattamente a destra dell'ombelico,

Quindi in modo da avere una visione a 360 gradi di tutto il colon sinistro.

Vado a fare una prova idropprematica per valutare, come vedete, con una semplice siringhina,

se le bollicine mi dicono che qui non ci sono aderenze.

Il paziente non è mai stato operato, ma mai dire mai.

Fatto questo, però, incido la cute, ma non mi fermo qui.

perché ripeto anche la blind inserzione del del primo troga può determinare complicanze

importanti allora con la mia lama vedete approfondisco la mia incisione fin quando

non vedo ecco qua bollicine vuol dire che ho aperto il peritoneo e faccio scivolare il mio

primo troga senza attenzione senza forzare e verifico subito ecco qua sono in addome

come col sistema più safe che esiste, a mio avviso, oggi in chirurgia mininvasiva.

Spero che questo discorso sia stato recepito soprattutto dai giovani

e andiamo a posizionare i nostri trocar per questo intervento di amicolettomia sinistra,

uno da cinque molto laterale sull'ombelicale trasversa, per l'aiuto,

la mia mano sinistra, un altro trocar da cinque nell'ipocondrio destro

E il quarto trocar, raramente serve il quinto, lo mettiamo in basso in un punto preciso che è il passaggio tra i vasi, eccoli qua, lateralmente ai vasi epigastrici.

Perché? Perché se lo porto, per paura di letre questi vassi, molto lateralmente, durante l'intervento io avrò le anze che si decubitano qui e quindi avrò difficoltà a cambiare strumento ogni volta e nella mia esperienza, anche questo è dimostrato con video che porto in giro per il mondo, ho avuto una lesione dell'intestino, per fortuna scoperta intraoperatoriamente.

Se vado più medialmente, sono troppo vicino alla parete del rete, quindi quando vado giù avrò difficoltà, quindi vedo la corda dei vasi, spero che voi la vediate lì in alto, e mi pongo appena lateralmente alla corda stessa e vado a introdurre il mio quarto trocar, questa volta da 10.

Quindi due trocar da 10, due trocar da 5, ok, con questo ragionamento, con questa cognizione, togliamo questa cosa qui e chiediamo all'anestesista di detendere un po' lo stomaco, lo stomaco è un po' teso, ultracisio, che poi questa volta non è ultracisio, ma io li chiamo tutti ultracisio.

e andiamo

prima di tutto a vedere

se riusciamo perché è proprio

giunzione la lesione

ci sono un po' di aderenze qua

ok non ci importa

come primo step

io consiglio sempre

un abbassamento della flessura

perché

intanto

fatta all'inizio vi costa molto meno

di fatica

vi mette nelle condizioni di qualunque caso di avere una lunghezza di intestino di colon tale da

non avere problemi per qualsiasi tipo di anastomosi andate a fare e vi permette di avere sempre un

anastomosi tension free se questo passaggio lo rimandate alla fine quando non vedete che

che semmai il colo non scende bene, che fa trazione, c'è un rischio maggiore di complicanze post-operatorie,

vedrete che quasi mai, io lo vedo, ho visto spesso in diretta colleghi illustri

che vengono a onorarmi con la loro presenza qui o comunque quando sono stato al Policlino,

quando sono stato al Monaldi, alla fine dell'intervento compiacersi con se stessi nel dire

Ma sì, no, scende bene, no, ma non ci saranno problemi, sì, poco poco di tensione, ma è normale, perché poi alla fine, dopo l'anastomosi, mettersi di nuovo a giocare con l'abbassamento, come sto facendo io adesso, diciamo, non solo costa un po' di fatica, ma sembra anche superfluo.

Se invece lo si fa come primo punto all'inizio dell'intervento e dipenda uno step dell'intervento obbligatorio che più delle volte vi evita complicanze, vedete già queste aderenze che ci disturbano non poco per il nostro progetto.

Il nostro progetto che prevede diversi step nell'abbassamento. Il primo comporta la mobilizzazione delle pipron verso l'alto in modo da esporre bene il cono trasverso. È stato il motivo per cui ho effettuato l'adesiolisi di queste pipron.

Il paziente mai operato aveva queste aderenze in centro addome.

Tutto succede.

Io mobilizzo in modo da avere una migliore visione del trasverso stesso

e porto le piplon in alto, al di sopra dello stomaco.

Ecco, questo è giusto per dare un po' di mobilità a queste piplon.

Il paziente in posizione supina.

Il primo aiuto è alla mia destra, poi cambia la posizione,

come anche il secondo aiuto in corso di intervento.

Cambia la posizione.

Voglio ancora mobilizzare un po' questo epiprone che è attaccato alla parete.

Un paziente apparentemente magro, ma un paziente maschile.

Da diffidare sempre di maschi.

Meglio una paziente donna obbessa che un paziente maschio magro.

Per noi che siamo di un'altra epoca, sono meglio le femmine, Franco.

Non sei di un'altra epoca.

anche anche chirurgicamente meno grassi e vedete anche con l'uso di questi strumenti di sintesi e

taglio potete vedere questi piccoli sanguinamenti che disturbano non poco ok quindi adesso

mobilizzando tutto l'epiprono verso l'alto vedete il profilo del colon trasverso e qui inizia

all'intervento, il mio aiuto

traziona l'epipron

mai il viscere, io

traziono in alto

il grande aumento e incomincia

la mobilizzazione

dell'epipron dal trasverso

consiglio questo step

piuttosto che andare

direttamente nella retrocavità

attraverso la

lamina del boucher

perché se entrate nella retrocavità qui

lasciate l'epipron tutto adeso

alla milza, al diaframma, invece qui lasciate l'epiplon in sede e mobilizzate solo il trasverso,

quindi ha un minore rischio di avere lesioni della milza o di avere altri tipi di complicanze.

E io seguo il mio profilo, quello del colon trasverso, in senso medio laterale, sapendo

secondo che seguendo questa linea non commette errori e inevitabilmente mi ritroverò nella

retrocavità, che è il mio obiettivo, cioè quello di vedere il pancreas, la parete posteriore

dello stomaco, vedete non ci siamo ancora, questa è la parete anteriore, oh no no no,

ci siamo già, ci siamo già, ci siamo già, la parete posteriore dello stomaco è che

è trazionata in alto e dietro c'è il pancreas, ecco qua, adesso lui cambia la trazione

perché è arrivato a fine corsa, la puoi prendere qua, sempre il giallo, mai

trazionare il viscere per paura di determinare lesioni del viscere che

farebbero arrabbiare il corcione e quindi continuiamo per quello che posso

quando arriviamo senza trazionare molto, senza farmi male,

ecco qua, appena arriviamo, ecco qua, ci fermeremo e poi faremo un secondo e un

terzo step. Vedete come da questa posizione si riesce a individuare bene il passaggio tra i

piplon e trasverso, quindi con minori possibilità di avere complicanze e come sia importante come

sia stato importante quella mobilizzazione del grasso che ho fatto a quel livello in modo da

arrivare a

isolare

questo grasso che copriva letteralmente

tutta la flessura splenica

di questo colon

io approfitto, vedete

di questa posizione, di questa visione

per intensificare

questa mobilizzazione

che poi vedrà la conclusione

da un altro punto di vista

come vi farò vedere fra poco

ma fin quando potete

sia avanzare con lo strumento

sia liberare il grasso dalla flessura

ok

adesso ancora un po' poco qua

giusto per evitare che queste prime mi salti in faccia

ok adesso

primo step concluso

l'obiettivo l'abbiamo raggiunto

poniamo il paziente in posizione laterale spinta

l'aiuto solleva

prende il meso e lo solleva

e il nostro anestesista Mutti Taskin mi mobilizza, il paziente è completamente sul lato destro.

C'era qualcuno che era intervenuto?

Sì, sono Guido.

È un po' di trendello. Guido ti sento a tratti.

Non so perché. Mi senti bene?

Adesso sì, adesso sì.

ecco dicevo noi abbiamo visto perfettamente la preparazione del trasverso del ecco siccome si è

sempre visto molto bene da vicino ecco se potessimo avere una panoramica fino a dove

si è estesa la la mobilizzazione del dell'aumento dell'epicolonna vedi questo è il trasverso questo

Questa parte qui non c'è, sono sulla milza come vedete e quindi adesso approfitto con la mia mano a completare questa mobilizzazione, ma il tutto poi verrà fatto alla fine, quindi è una mobilizzazione, ecco qua.

Ecco, diciamo che la posizione dell'angolo sinistro è ancora lì.

Sì, sì, esatto. Abbiamo fatto solo il primo step. Poi tutto avverrà successivamente. Allora, successivamente significa che prima, adesso vado a preparare il Toll di Gerota. Come si fa?

Allora, si va sul TRAITS, il nostro landmark, e sul TRAITS questo è completamente coperto,

devo mobilizzare perché avete visto che la posizione sulla destra mi permette di vedere

qui è la Horta, qui si incomincia a vedere qualche basso retroperitoneale e qui è il

mio landmark, cioè il duodeno, la superficie del duodeno, perché? Perché qui è pieno

di aderenze, aderenze ataviche direi, non patologiche e il mio obiettivo adesso è mobilizzare

medialmente questo traiz da queste aderenze che lo bloccano completamente e quindi vado

dal basso in alto

dal facile al difficile

vedete io

sto quasi in campo

lo fai sempre iniziando

questo scollamento del traiz

dal basso diciamo

fino a scoprire

la vena mesenterica

esattamente, considera che

queste aderenze, questo traiz

è una cosa proprio

in onore del palazzini perché

quasi mai si assiste

a questa aderenza così importante

importante, quando si fa una diretta ormai non si scelgono più i casi facili, nel senso che questo

non è un paziente difficile, però ogni paziente ha le sue caratteristiche, bisogna, e questo è il

motivo per cui insisto, seguire sempre una strategia che deve portare a riconoscere sempre

gli stessi step, gli stessi landmarks, in modo da ridurre, non dico eliminare, ma ridurre la

possibilità di commettere errori. Quindi io prima ho liberato la superficie del duodeno,

era completamente coperta da quelle aderenze e poi grazie a questa mobilizzazione del grasso

cerco di andare adesso a mobilizzare medialmente il duodeno perché il mio obiettivo è andare a

individuare la vena mesenterica che è completamente in questo caso coperta da queste aderenze e

e che ricordo ai giovani si situa sempre medialmente all'acido odenale,

no all'acido odenale, scusate,

medialmente a questa parte del duodeno inferiore,

che sembra quasi un acido odenale, perciò mi è venuta.

E io vado al raso proprio di questo duodeno,

che è completamente affossato.

Vedete, vado proprio al raso del duodeno,

E credo che uno dei messaggi della live sia proprio quello. La live ti mette nelle condizioni di mostrare quello che fai non quando vuoi fare bella figura con i video, ma quando ti trovi a queste quotidianità a dover affrontare casi, non dico complessi, ma certamente non usuali.

Non è usuale vedere questa aderenza del duodeno a questo livello.

Ma poi sai, i video sono sempre montati, rimaneggiati e quindi il 100% delle situazioni più delle volte non ci sono.

Vedete che aderenza che aveva questo duodeno qui?

E adesso me lo sto... ok, piglia qua per piacere.

era praticamente tutto adeso

solleva

guardate era affossato direi

oltre che adeso

più che adeso era affossato

questo magma aderenziale

che copriva completamente

la superficie del

terzo duodeno

e io lo sto continuando a mobilizzare

perché

devo avere la visione

ecco qua, qui siamo sulla cava

ok

Ok, lascia tutto adesso.

Adesso ti prendi qua e continuiamo a scollare in alto.

Bisogna mai stancarsi di stabilire l'anatomia e di non andare contro l'anatomia.

La sola volta in vita mia non sono riuscito a trovare l'avena mesenterica

ed era in una diretta a Strasburgo dove c'era Hild, Berri Solchi, Cristiano Uscher, Buonanima

e dopo un'ora

di sezione

di chiarimenti

di cerchi affannose

fu Hild

che disse allora questo è un raro caso

di aggenezia

della vena mesenterica

e così fece l'intervento senza aver visto

la vena mesenterica

l'unica volta nella mia vita

allora

lascia un po' qui

prendiamoci il colon e portiamolo su

adesso bisogna vedere, tieni così, dov'è la nostra vena mesenterica. Puoi cercare il

margine inferiore del pancreas. E' coperto da quell'aderenza. Chiaramente non è questa. Ah,

sei tornato Francesco, mi fa piacere, sei tornato. C'era un problema dell'apparecchio del mio monitor.

ah pensavo che era andato su un altro schermo

ok fammi vedere qua giù

allora non è ricollegato

io ho dovuto mobilizzare il duodeno

era completamente intra-abdominale così

coperto da terreno

e allora il mio obiettivo

come sempre è quello di individuare

per poi andare

allo scollamento

tolto il genota

e qui vedo un'anatomia un po' strana

devo dire

quindi mi fa piacere che ci sei tu

Un'anatomia un po' strana perché il tuo deno era completamente immerso in questa cloaca di aderenze e normalmente io qui vado a cercarmi la vena mesenterica, la orta è qui, questa cosa così grande è la vena mesenterica?

Come che è così grande? Non ti sento Francesco, andieni qua, esci un po', eccola qua, vai, via qua, Francesco, solleva, piano piano, solleva, piano piano, qua, no, non si sente, esci, esci, Francesco, un bel caso, tutte queste aderenze, un bel caso.

è ricollegato

dove sei Francesco?

sto qui

come che non ti senti?

c'è un problema al computer

come?

c'era un problema al computer

è risistemato adesso

sistemato?

un margine inferiore del pancreas

noi troviamo

la vena mesenterica anteriore

che potrebbe essere quella

è quella che ho messo in trazione

L'unica cosa che mi meravigliava, che era un po' grande rispetto alle dimensioni normali, però l'aorta è qui, eccola qua, sopra l'aorta non c'è che l'avena e l'avena c'è anche la colica, eccola lì.

è la collica di sinistra

eccola qua

però la vedo bella grande

non l'ho mai vista così grande

ci sarà

praticamente esiste a volte

che questa vena sia

dilatata

ci stanno persone che hanno

delle ipertensioni del sistema

di Rezzi

per cui a un certo punto questa vena è dilatata

però è lei

così vedete lo vedere

se lo dici tu ci posso credere

allora sotto la vena

bisogna lavorare

per trovare il piano

tolgerota

che è il nostro piano di scollamento

che ci porterà dove vogliamo

allora come vedete

sono manovre smusse

ecco qua vi cercate la white line

una volta trovata

dovete solo seguirla

con manovre di trazione

e contro trazione

ed è l'ulteriore dimostrazione

che quella è la vena mesenterica

perché dietro la vena mesenterica

c'è questo passaggio

sul trot gerota

e una volta individuato

questa linea di dissezione

vedete io non vado

con l'uso di strumenti

coagulativi o di dissezione

vado con la

blanded assection degli autori inglesi

anche se c'è la goccina di sangue

si dice a Roma

non mi può fregare di meno

dammi la calzina

c'è una calzina dentro?

dammi la calzina

ciao Francesco

Marino da Asti

ciao che piacere Marino

ciao

prima ero in collegamento con Pozzo

che doveva fare un'ernia tale

mi fa molto piacere

sentirti e vederti operare

Che cosa stai facendo? Adesso è una micolettomia sinistra, ho preparato la flessura, stavo preparando dall'alto la flessura. Perché all'inizio della mattinata facevi un'ernia inatale.

Una grande eniatale, ho messo una protesi e adesso siamo passati invece a un tumore dell'aggiunzione e siamo partiti con la mobilizzazione dell'omento, quindi lo scollamento con l'epiproico, poi l'individualizzazione dell'avena mesenterica che non è stata agevole perché era un'operta di agrenza.

E adesso, come vedete, la mobilizzazione told gerota continua in modo smusso, vedete, la linea è quella e io per quando posso continuare sollevando la parete e abbassando l'altra vado in senso medio laterale, poi vado dall'alto in basso e vedete come una volta individuata la linea di separazione told gerota con queste manovre si riesce.

Adesso bisogna trovare l'arteria, quindi una volta individuato questo spazio, andiamo a congiungere questa linea di dissezione con quella che nasce dall'iliaca di destra, che qui è tutta occupata da queste aderenze.

Franco posso dire una cosa?

come?

Franco?

si si ti sento

allora intanto salutiamo Omeo

che è veramente

ciao Francesco mi fa piacere sentirvi

ciao mi piacevo dire

prima probabilmente

era la disposizione

l'attrazione che ci stava

deviando la vena

mesenterica inferiore dal suo percorso

e ce la sollevava verso l'alto

Quello che stai selezionando adesso, alcuni lo chiamano il legamento di Gruber, cioè sarebbe una plica mesenterico-mesocolica che copre il piano aorto-mesenterico.

infatti il mio obiettivo è scoprire

questo piano

ha aperto questa briga di Gruber

quello stesso della tiroide

dell'allegamento della tiroide

noi abbiamo lo spazio

perché uno non può toccare

perché c'è la monoscopia

quindi si deve aiutare

con dei...

c'è un piano di fusione proprio

esatto, mesenterico, mesocolico si chiama

ma come fanno queste cose?

ma perché io sono vecchio

libri vecchi

ti giuro

c'ho libri del settecento a casa

ah lì si è scritto

perché nei libri dell'ottocento

nel novecento non ci stanno scritte queste cose

no credimi veramente

io sapevo un po'

papà mio era un fenomeno

senza sapere che si chiamava

Pliga di Kluber

sono andato comunque

con l'intuito

a ripristinare l'anatomia

Franco una cosa personalissima

io c'ho avuto un padre

che era un gran signore

era un professore di radomina

non mi ha mai spiegato niente

diversamente dai padri moderni

che fanno fare i figli di interventi

lui mi ha tenuto sempre fuori

quando se ci ho fatto vecchio

mi domandava che hai fatto oggi

ho fatto un lobo polmonare

ah vabbè

gente del novecento

io veramente ho perso vent'anni

quindi

però era bravo

si vergognava a dire che ci aiutava

Allora, Francesco, l'obiettivo era quello di ripristinare l'anatomia e adesso l'abbiamo ripristinata.

Quindi io vedo lo spazio che ho determinato dall'alto, vado a cercarmi il profilo, però per trovarlo in questo grasso maschile

devo trovare l'iliaca di destra

sì ma devo tirare il meso sigma in alto e poi in basso

per poter saccare l'arteria mesenterica inferiore dal piano posteriore

quindi vado a trovarmi la orta che è qui

eccola qui

esatto

sollevo il meso sigma

sollevo il meso sigma

eccolo qua

e ci vado sotto

E qui ci devo andare, sento con le mani il profilo della orta, perché ripeto, qui stiamo andando veramente con un minimo di… e vado a congiungere questa linea con quella che ho inizialmente determinato lì a livello del…

Per la vena, perché tu vai a dimostrare che la vena mesenterica inferiore

giace in un piano più alto e tu stai scendendo,

come fa anche la discesa, praticamente, che fa anche Pugliese ed altri,

dalla vena verso l'arteria, che è più profonda, che sta dietro il gerota.

Quindi vai obbligo in basso, come se scivolassi lungo la discesa.

Quasi alla cieca sto andando, seguendo solo...

No, no, lei non va alla cieca, lei sa quello che fa.

So che qui sotto, sotto il mio strumento c'è la orta e so che lì c'è la vena.

Ecco, sospendiamo il meso sigma verso l'alto, verso l'alto.

In questo passaggio io devo trovarmi la feria,

me sento che incomincia a intravedere, Francesco, eccola qui.

da cui parte

è più profonda rispetto a

e da cui parte la colica sinistra

Francesco sono Guido

Guido

senti?

sì sì

senti come

repertata la mesenterica inferiore arteria

come pensi di trattarla

diciamo rispetto

alle possibilità

diciamo nel trattamento del giunto

ma qui

Qui la seziono completamente per due motivi, perché è un tumore dell'aggiunzione e ho paura che se lascio l'arteria si vada a legarmi solo la mesenterica dopo la coliche sinistra, sia da un punto di vista oncologico sia da un punto di vista vascolare potrei avere...

Axina di Begon.

E poi non avrei una buona mobilizzazione del colon sinistro perché ci sarebbe una corda che comunque andrebbe a inficiare la mobilizzazione che io spero di fare la più ampia possibile. Vedete io circondo l'arteria, anche l'arteria è grande come la vena, più grande del solito.

e questo paziente fa le cose in grande

il paziente è un collega anestesista

quindi si fanno le cose in grande

quella è la axilla di Bacon

posso dire una cosa franco

tante volte quando si discute

ma sotto c'è la ossa

e il tronco latero aortico

che sta sotto quel grassetto

quello noi lo vediamo senza sezionarlo

non è un motivo di discussione quello

normalmente metto una sola clip

qui ho visto l'arteria di diverse dimensioni

è un collega

è anestesista

allora meglio sabbondare

quanto deficere

ma stai facendo tutti i medici oggi

infatti quella era una collega

no mo basta

finiti i medici

allora adesso un punto cruciale

e mi fa piacere che c'è Francesco

questo è uno spazio

un spazio extraperitoneale

da dove emerge

e questo è uno spazio intraperitoneale

quindi io devo connettere

questo spazio extraperitoneale

dove proseguendo su questa linea

incontrerei i vasi retroperitoneali

l'uretere, i nervi

e quant'altro

con lo spazio

esattamente

allora qual è la migliore soluzione?

la migliore soluzione è quella di andare

molto molto vicino alla parte distale

dell'arteria sezionata, che viene quasi sollevata, vedete così, ecco qua, questi sono i tracci

infatici posteriori, e andare adesso con manovre di trazione e controtrazione a unificare i due

i due piani ecco qua questo è il grasso ok adesso per la linea di disezione che avevo

iniziato dall'alto tolto il gerota nel momento in cui c'è questa mano libera non c'è più l'arteria

che mi ostacola posso continuare vedete ad agire sul meso sigma sul meso sigma sempre con manovre

di trazione e contrattrazione

sollevando e abbassando

abbassando e sollevando

traction and contrattraction

traspagliano le strutture

retroperitoneali

la vena gonadica

la quale a quel punto

diventa esterna

rispetto all'ulitere perché lei scappa

verso l'olifizio

interno, quell'altro

scappa verso la vescica

e sono scappanti

scapponi

ecco qua

vedete questa è la white line

laterale

quindi con la mia mano destra io adesso posso lavorare

in questo modo

l'uretere e tutte le strutture

retroperitoneali sono

completamente coperte

ecco che si intravede qui

i vasi gonadici

l'uretere

tra poco vedremo l'opso

e andiamo avanti

Allora devo dire una cosa adesso, che sentire al Palazzini tanti colleghi con cui abbiamo fatto un po' un percorso difficile nei tempi dell'affermazione della chirurgia laparoscopica e che abbiamo condiviso tanti momenti formativi ma anche tra virgolette di grande amicizia, solo il Palazzini ce l'offre.

bravo Giorgio nel saper convocare

quelli che sono stati

i capostipoli

Parazzini

è un collante

è un collante

ti piace la parola collante?

è un collante

è un collante

è anche un collante

no no è solo un collante

è anche un collante

è anche un collante

io sto continuando

fiammando posso a prepararmi told gerota e tutto questo faciliterà la liberazione mobilizzazione

laterale vedete che continua ancora vedete come continuo con la trazione e contrattrazione non

coagulo niente e questo praticamente lateralmente al dice si vede un told gerota se sviluppando

tolto verso l'alto, girato verso il basso

girato in basso

tolto in alto

questo guarda, Francesco, devi dirlo tu

è una

conquista della laparoscopia

queste manovre in open

io non le ho mai viste fare

e credo

veramente difficile

poter riprodurre in open quello che facciamo

in laparo oggi

ma se uno

prende del passato le cose

E poi le cose del presente buone, le cose del presente futuro, c'è una linea di continuità, non ci sono antagonismi, sono evidenze rispetto a un cambiamento che tutti hanno voluto e che...

la laparoscopia

ci ha insegnato un sacco di cose

certo

ma sai

in passato

le distrazioni della generazione

mia che erano

l'unica cosa che c'erano da fare

erano intanto quelle che ti facevano

quegli spazi e poi adesso

qui c'è proprio l'esibizione

degli spazi, degli scollamenti

dell'embriologia

ma tutti in un canale che

continua

Ok, adesso, sempre per i giovani che ci stanno seguendo, bisogna procedere a un lato.

Che cos'è?

Molla un po', scusami, vogliamo sbizzare questo grassetto che sta qui, che mi dà fastidio.

Lascia un po' qua.

Togli tu.

C'è questo grasso qua che mi disturba non poco.

È un piacere vedere due maestri come voi oggi.

grande Francesco Corcione

che è un grandissimo chirurgo

è un grande anatomico

come Francesco Ruotolo

io parlo e lui fa le cose

diciamo la verità

lui parli molto bene

lui opera molto bene e tu parli molto bene

io faccio quello che dice Ruotolo

io guardo le distinzioni

io sono Ruotolo dipendente

no, Leo

le distinzioni sul cadavere che facevo

erano proprio matematiche

fisiche

quando tu venivi ad Asti Francesco

era un libro stampato

tutti quelli che erano presenti

a me dispiace per passare uno che chiacchiera

ma quando facevo le dissezioni

mi sono portato

tanti calzetratici

io li facevo e loro guardavano

giuro

bei tempi

diciamo tutti i tempi sono belli

però quello è stato un tempo particolare

perché

oggi l'America la conoscono tutti

ma quando l'hanno scoperta

è stata una sorpresa

bravo Francesco

Franco un'altra cosa che un capo di scuola come te

un chirurgio importante come me

come Battisti eccetera

il rapporto con i ginecologi

è fondamentale

quelli bravi, prendi Malzoni

faccio un esempio

sono veramente utili

nel lavoro insieme

io mi trovavo con Scambia

ma di un livello quello lì

Scambia, un grande amico

Scambia, ho fatto

una volta mi fa, mi cerchi la cisterna del Pequet

io dico senti

molto la trovo

a Parigi

in un'altra vita mia

allora, piccola lesione della vena

andiamo a mettere una clip

e dobbiamo recuperarla

al volo questa vena, perché se va dietro

il pancreas

dopo come disse Ambrosetti

mi tocca sollevare il pancreas

e andare a cercare

allora io ho visto anche l'avena splenica

non so se l'avete vista anche voi

che sta qui

ecco se tu non mi prendi la calzina

mi fa un piacere

perché questa finisce nella splenica

eccola qui un attimo solo

questo è il dotto di ruotolo

questo è il dotto di ruotolo

no no

è il patel

del patel

come era sembrato di averla vista

vabbè togliamo questa casina sporca

comunque la vena mesenterica inferiore

può sboccare nella splenica

può sboccare nel confluente

della mesenterica superiore splenica

può sboccare

nella vena mesenterica superiore

tre opzioni

quindi adesso io la tengo ancora

ho messo giusto le clip

e il mio obiettivo

eccola qui l'avevo vista

perfetto

allora il mio obiettivo

è quello di andare

a mobilizzare

il mesocolon

dal margine inferiore del pancreas

quindi io mi seziono intanto

la vena perché mi fa un po'

d'ostacolo, solleva bene

e vado verso il pancreas

che è lì, adesso lo vedo bene

avendo sezionato la vena

lui va

verso il pancreas

senza danneggiare il pancreas

è recente al mesocolon

perché non vuole pregare il riolano

perché se lui lacera

il tessuto

mesocolico dove c'è

il riolano, soccavo, invece lui sta

recente al pancreas, recente

all'inserzione del mesocolon

con una

pezzetta, tra poco metterà

una fettuccia

no fettuccia, una gazzetta

questo può essere a piatto

scusa, a piatto

a piatto ancora ancora ancora ancora ancora mezzo metro mamma mia chi lo vuole si chiama

pippo non è in vendita in offerta speciale pippo pippo mio specializzando storico che

in vendita ma io lo regalo perché mette a piatto a piatto questo testa piatto a piatto

Va bene, devo dare la destra curva io. Grazie. La destra curva. Devi mettere a parte. Il pancreas rimane giù e tutto questo meso va su.

Il mio obiettivo è mobilizzare il pancreas senza provocare lesioni, ma nello stesso tempo entrare nella retrocavità, che abbiamo aperto dall'alto come primo step.

Vedete come il profilo del pancreas è presente al pancreas ma non si porta nel contesto del mesocolone, ci sta proprio dove si appiccica il pancreas per evitare di danneggiare i vasi.

Non mi fermo fin quando non recupero quello spazio di dissezione che avevo determinato precedentemente.

perché il pancreas

è avvolto da fasce

cioè la fascia dietro del pancreas

la fascia anteriore

è tutto

Francesco, la retrocavità

eccola qua, sono felice

adesso non faccio altro che

continuare un po' ma non molto

perché potrei entrare nella vena splenica

nella coda del pancreas

ecco qua, e allora copro il pancreas

con questa garzina

che mi fa da landmark per la manovra successiva, che è l'ultima per la mobilizzazione della

flessura e che consiste nella mobilizzazione laterale del colon sinistro.

Quindi partiamo giù.

Ieri, Franco, io sono passato qui, ieri ho fatto un po' di lavoro, ma niente di speciale,

e c'era una dottoressina, una dottoressa Neri, che è una chirurga di Sassuolo, brava, la

la quale a un certo punto, a quel punto che stai facendoti adesso,

riceveva un angolo colico sinistro e dice

questa è la recesso sigmoideo di Dionnesco,

quello che io ripeto sempre come un pappagallo.

Cacchio che ho fatto io, meno male, mi fai contento.

Come hai detto, Gesù, se ripeti, come hai detto?

Cacchio, cacchio.

Ah, cacchio proprio.

Dico, è brava, la dottoressa si chiama Neri ed è primaria a Sassuolo,

gentile capace ma certamente non c'è l'esperienza tua ma forse è più facile capire da lei le

difficoltà che non da te perché la fai talmente facile che uno dice sei pericoloso tu e quelli

bravissimi siete pericolosi perché uno si illude capito capisco capito no sul serio non sto

sto scherzando. Praticamente a Sassuolo ci sta la dottoressa Neri, che è una primaria

chirurgica. Ieri ha operato un tumore dell'angolo colico sinistro. Lei nella doccia perietocolica

a un certo punto, dove stava giù in basso, ha detto qui c'è il recesso sigmoideo di

Ionesco. Io ho fatto, dico porca miseria, allora sei vecchia. No, no, perché queste

Queste cose sono vecchie, quando uno è vecchio si assacca le cose che ha, le fotografie, noi abbiamo fatto il gol durante una partita.

Francesco, allora adesso vedete io ho sezionato la linea di Told e devo recuperare quella di sezione posteriore che mi sembrava abbastanza esaustiva, quindi per evitare di ledere.

faccia di Monk

Monk o Told

io vado, vedete, molto vicino al colon

lui va

vicino al colon che non è

al centro della doccia

perché se no andrebbe fuori strada

è pieno di aderenze

no, troppa roba

troppa roba

non ti lascia la facilità

adesso ho recuperato la mia

guattalagna

grazie

E adesso vedrete, ecco qua, questo è il mio landmark,

significa che qui è arrivata la mia mano di dissezione posteriore,

quindi io posso andare qui senza nessun problema e senza nessun timore

di ledere le strutture retroperitoneali,

aprendo quello spazio che avevo già predeterminato con quella mia dissezione posteriore.

Questo è il punto cruciale, eccolo qua.

vedete tutta la mia dissezione posteriore quindi sono sempre e posso andare in tranquillità a

completare la mobilizzazione del colon discendente poi adesso vedrete una manovra che è interessante

perché io adesso sto lavorando con questo strumento con la testa un po' obliqua perché

mio cameraman oggi ha deciso di farmi vedere tutto obliquo però io sto andando vedete secondo una

linea di scollamento già predeterminata eccola qua per cui non corro rischi di vedere nel meso

nelle strutture retroperitoneali eccola qua vedete perfetto eccola qua però adesso io con questa mia

mano destra so un po in difficoltà perché arrivo qui arrivo perpendicolarmente secondo questa linea

di incisione mentre il colon mi fa una curva allora come ovviare a questo problema solo in

questo momento io arrivo così vedete con difficoltà e perpendicolarmente alla mia

incisione quindi solo in questo momento cambio il mio trocar operativo e mi

introduco nel trocar laterale dell'aiuto e chiedo all'aiuto invece di introdurre

la sua pinza e sostituirla alla mia prendendo sempre il giallo meso e

trazionando il colon verso di me a questo punto c'è una mano libera e

soprattutto c'è lo strumento che mi arriva più vicino e perpendicolarmente e non più in modo

obbligo ma perpendicolarmente alla mia linea di dissezione chiaro quindi un doppio vantaggio

Maria, come stai?

Veramente tutto questo a beneficio dei giovani che...

Il mio marino che ti saluta.

Va bene, senz'altro, grazie. Ci sentiamo dopo, ciao.

Francesco?

Sì, ho controllato...

Ecco, non ho spiegato perché, ho cambiato la posizione del mio trocaro operativo

e come sto procedendo, seguendo sempre quella linea di dissezione posteriore,

vedete come il colon è affossato, e quindi adesso devo vedere il mio landmark. Qual è il

mio landmark? È quella piccola garzina, eccola lì, che sta sul pancreas. Quindi io vado su quel

landmark, completo la mobilizzazione dal pancreas qui, e posso andare bene posteriormente a questo

colonna che è abbastanza alto senza creare danni né al pancreas che rimane giù né al colon che

sarà sempre ovviamente la distinzione posteriore sempre col collo curvo ecco qua ecco qui la v del

colon precedentemente preparato e vedete la la gazzina mi dice che il pancreas e ben lontano

la milza altrettanto e quindi seguendo il Land Max, anche in un caso non semplicissimo come questo,

il pancreas sta per fatti suoi, l'epipron altrettanto e quindi sono sicuro di avere

stoffa sufficiente

tutto il gerota è integro

ok

la minza non la vediamo neanche

Franco il colore è diverso

del piano di gerota che di sotto c'è

il rene rossastro

invece il giallo

del piplone, il giallo del mezzo

è un altro colore

e in questo momento mettiamo il paziente in posizione

Trendelenburg

porto via la garzina

sempre una sola in addome

massimo Trendelenburg

Ok, adesso il secondo aiuto cambia posizione, lo sa perfettamente, il nostro strumentista ci porta il monitor verso i piedi e continuiamo questa dissezione, ancora un po' lateralmente.

Come sono le immagini Francesco?

Buone, buone, buonissime.

allora Francesco

devo dire

adesso lo dico pubblicamente

non so quante persone mi sentiranno

ma molte delle cose

che avete visto

e molte modifiche che abbiamo effettuato

nel corso degli anni

derivano proprio dagli insegnamenti anatomici

di Francesco Ruotolo

no no no

veramente

una citazione negli annali

della chirurgia

Francesco è benissimo che

non è bisogno di complimenti

nel momento

abbiamo un'amicizia

e una storia in comune

però oggi sentivo di dirlo pubblicamente al Palazzini

veramente

un po' un diavolo

tutto scollato posteriormente

vedete come sono sicuro di non

andare a

danneggiare le strutture retroperitoneali

Ecco qua, adesso la white line è qui.

Francesco mi senti?

Sì, sì, sì, guido.

Volevo associarmi ai complimenti a Francesco che secondo me va citato come Cassazione dell'anatomia,

cioè non c'è nessuno in questo momento più esperto dello storico per eccellenza dell'anatomia come Francesco.

ma io non so nel mondo

quanti ce ne sono

forse in Francia

c'è qualcuno

ecco qua

adesso mi fermo

potrebbe essere pericolosa questa distezione laterale

e riprendo il discorso

che avevo fatto prima

paziente in trendelbo spiccato per piacere

e cioè

ritorno sui miei passi

prendi qua

solleva e tira verso di te

no prendi più giù

No, no, un po', qua dove sta la mia pinza, qua, questo giallo qua, questo giallo qua, stringi, solleva e tira.

Allora io recupero il mio spazio di dissezione precedente, vediamo un po', eccolo qua.

Quindi vado, vedo bene l'iliaca di destra che è qui, il paziente non è grasso ma è maschio,

Significa che c'è il grasso dentro, come dicono i francesi. Ritorno sui miei passi, cerco di recuperare

il piano tolgerota che avevo interrotto prima. Vedete, sempre cerchiamo di fare una dissezione

atramatica. Traction and contra traction, diceva Billy. Andiamo, tira verso di te, ovviamente, tira

verso di te, ecco, ancora un po'.

Pia qua, scusa, qua dentro,

qua dove sta la mia.

Solleva verso di te, stai tirando soltanto,

verso di te.

Non sono in vendita, sono in

regalia

eterna. Uno si chiama

Pippo e l'altro, meglio che non

ve lo dico, perché

io comunque adesso che

siamo soli al palazzini,

quindi nessuno mi sente,

posso dire che ho abbracciato

la croce della...

di Gesù, che dice soffrire in terra per beneficiare poi nell'altra vita.

E quindi mi sono autoflagellato, sopportando questi personaggi da tempo.

Allertiamo un attimo Taranto in caso di necessità.

Vedete, sullo scollamento praticamente è una manovra adromatica,

ha sangue e soprattutto vi permette di proteggere,

anche in un contesto non facile come questo,

tutta la fascia presacrale con i nervi, andiamo ad aspirare quel liquido, un attimo, l'aspiratore deve essere pronto, non è potente metterlo così,

senza grossi dischi

senza grossi sanguinamenti

adesso

che abbiamo mobilizzato tutto il lato destro

poniamo questa garzina

con la quale ci aiutiamo

a preparare ancora di più questo piano di scollamento

e andiamo lateralmente

ottimo Francesco

la trazione

e la dissezione smussa

è una cosa che ti mette

in piano tutti i piani anatomici

ti fa correre

meno rischi sicuramente certo poi è quello che grazie alla laparoscopia queste tensioni ti

permettono di vedere bene i piani anatomici guarda guarda sempre andando per via smussa

come stai facendo tu sei entrato a proposito del discorso guarda qua se io non avessi preparato

tutto posteriormente arrivato qui istintivamente avrei fatto così e qui c'è l'uretere invece

invece andando in questo spazio già preparato posteriormente io so che il passaggio è quasi

obbligatorio qui in questo spazio vedi i vasi gonadici stanno lì perfetto ma guarda che arterie

che c'ha, si dovrà una volta

fare cose in grande

hai visto?

quindi l'utilità di seguire sempre

ottimo manovra

grazie alla trazione

tutto il plesso spermatico

rimane laterale

e grazie a quella discezione posteriore

posso andare in modo

più sicuro

la discezione è sicura

sicura

i miei complimenti Francesco

sei affettuoso, grazie

no no, è la verità

poi lì hai

Francesco

che ti può confermare

tutto

con Francesco

abbiamo una collaborazione

ormai adesso abbiamo fatto un corso

di due giorni

vi aspetto ad Asti in futuro

ah, why not

io sono in pensione però

possiamo sempre mangiare

Asti è sempre tua, sono convinto.

Ma vai più in ospedale?

No, ormai faccio solo più la clinica, sono in pensione da 5-6 anni.

Adesso voglio sentire la lesione, se è palpabile, in modo da essere sicuri di comprenderla nella sezione.

L'endolico sigma, qui mi sembra libero, qua sembra di apprezzare la lesione, ma non mi piace, è un'endoscopia.

Allora, non mi piace, vedete, non riesco a palpare bene la lesione.

Hai ragione, il colonoscopio è un'ulteriore mano del chiuso.

allora abbiamo la fortuna di avere uno dei migliori endoscopisti

voglio dire d'Italia

ma della Campania

e soprattutto una persona molto disponibile

come Mimmo Talanto

l'ho appena chiamato

e nell'arco di pochi secondi

sicuramente sarà qui

e mi darà la certezza

che è quello che io sento per rispondere a realtà

si Francesco

ma Meo

è un endoscopista

oltre che chirurgo eccezionale

Lui è stato tra i primi in Italia, fatta un intervento esempio di una N-atale, di una galassia, di un colon, di un destro, sinistro, lui la colonoscopia, l'endoscopia per operatore, appena finito l'intervento a vedere, veramente un maestro.

È essenziale secondo me usare gli endoscopi dappertutto, nelle vie biliari, nell'esofago, nel colon.

Anche 30 anni fa era così.

Adesso è diventato difficile, perché a parte il costo delle attrezzature.

Hai ragione Francesco, è difficilissimo perché non trovi intanto il collaboratore che arriva subito,

poi l'attrezzatura non te la comprano più, sono finiti quei tempi.

Fortunatamente io quando arrivavo chiedevo sempre degli endoscopi,

se no non andavo

quando sono andato ad Asti che venivo da Chieri

ho detto o mi date gli endoscopi

se lo provo a fare o non vengono

sono d'accordo

poi addirittura

il colendocorcopio

professori buongiorno mi sentite?

si io si

io sono Filippo Panzera di Roma

buongiorno

sono di passaggio ed è un piacere

sempre vedere il professor Corcione all'opera

grazie

Meraviglioso, tutto veramente, già più volte ho avuto modo di vedere la preparazione dell'angolo fatta da lui in questa maniera che è veramente meravigliosa.

Volevo però fare una considerazione, per fare quella preparazione lei deve ovviamente interrompere la vena vicino al pancreas, no?

Sì.

Sì, ecco io chiedevo, recentemente sentivo per esempio Baldazzi che diceva che lui ritiene di interromperla più in basso quando va a fare l'arteria mesenterica per preservare il presso nervoso, allora qui ho due super esperti, anche il professor Ruotolo, che ne pensate di questo?

Poi una considerazione mia, io ho riprodotto l'intervento, la preparazione dell'angolo come ha fatto il professor Corcione, devo dirlo, alcune volte sono riuscito bene, quando il paziente non aveva un BMI eccessivo, altre volte invece no, onestamente mi sono trovato in grande difficoltà.

e quindi credo che un giovane

io non sono più giovane però un giovane

deve essere un po' eclettico

sull'angolo cioè deve avere la possibilità

di usare le tre vie

in vari modi

a seconda di come vanno le cose

questa è la mia considerazione

naturalmente

il professor Corcione ha standardizzato la tecnica

è veramente bellissima

poi le faccio un'altra domanda

professore

aspetta se no poi mi dimentico

Mi dimentico, la prima, diceva il mio maestro, nessuno è nato imparato,

eccetto mio cognato che di cognome fa imparato.

Significa che oggi vedi una preparazione che 20 anni fa io non sarei stato in grado di fare allo stesso modo.

Allora se tu trovi delle scappatoie, ogni volta che hai un problema,

tu non avanzi mai con la tua esperienza, con la tua tecnica,

e cerchi sempre di trovare una soluzione che però alla fine non è soddisfacente

perché sì, ti mette nelle condizioni di risolvere il problema

ma non di standardizzare la procedura.

Il mio consiglio è di perdere più tempo adesso a capire come andare avanti

sempre allo stesso modo, se ritieni che quello sia il modo giusto

e poi eventualmente studiare delle alternative ma in casi assolutamente eccezionali

perché altrimenti il chirurgo impara

soluzioni alternative

ma questo è un messaggio

diciamo di vita

non di tecnica chirurgica

se uno cerca sempre la scappatoia

non ritorna mai

sulla strada maestra

questo come messaggio

di saggezza senile

poi

per quanto riguarda

la domanda sulla

flessura mi hai fatto

che qualche volta mi dicevi che avevi difficoltà nei soggetti grassi o con problemi anatomici, tutti ce li abbiamo i problemi, però ripeto, insistere nel proseguire su una strada ti porterà lontano, trovare delle scappatoie non ti farà crescere, questo è il mio messaggio.

L'altra domanda era sul plesso nervoso, quello della vena.

Ah, quello della vena, ok.

Allora, dopo farò un intervento associato a una donna che ha un'astenosi diverticolare serrata e ha un'erneia tale.

Siccome è un'astenosi diverticolare, io non farò l'intervento che state vedendo adesso.

Andrò a preservare l'arteria mesenterica con tutto il plesso nervoso, ma non andrò a preservare la vena mesenterica.

e lì c'è il ruotolo che ne sa più di me,

intorno alla vena, come avete visto anche adesso,

non c'è niente, non ci sono nervi.

Si può tranquillamente andare a sezionare la vena

senza determinare lesioni nervose.

E anche solo la vena e non l'arteria,

senza determinare alterazioni del ritorno venoso.

Quindi, ma Francesco è lì, è più abilitato di me,

o più esperto di me sentiamo anche lui che dice per quanto riguarda la vena mesenterica inferiore

è vero che lei sbocca nella sprenica o nella mesenterica superiore o alla confluenza è vero

che a volte uno avrebbe la sensazione di legarla senza intaccare la vena colica alcinistica perché

che ha paura che legando la vena mesenterica inferiore

comunque ci sia una stasi

per fortuna

la vena mesenterica inferiore

ha una cosiddetta

collateralizzazione

attraverso la vena adenale

attraverso altri vini

metropitoneari

c'è Mimo Taranto che sta procedendo per un check

ma eccolo qua il tumore

già l'ha superato

c'è anche un po' di sanguinamento in dolume

se la regia può mostrare le immagini endoscopiche

io lo sento qua

sicuro

si vede

è questo?

eccolo qua, dove muovo io

perfetto

grazie mille

quindi dobbiamo

eliminare la giunzione retto sigmoidea

certo

e scendere sul retto alto

aprendo la plica

del Douglas

avete le pagine

scopiche?

Sì, la vediamo molto bene.

liberare un po di diretto che questo qualche non c'è più temi e retto ecco è solo inciderà

dublas non tira noi siamo a retto perdito in grado di generale subito sotto l'estero

più generale lui andrà al confine tra extra e via tornando alla vena se si tiene inferiore

in effetti lei è accompagnata da qualche linfatico che è vero che c'è tutto l'infarto

di Uxameselaico eccetera

però ha la fortuna

questa vena

anche nel caso in cui

sia molto dilatata

perché non depurisce

di avere degli scarichi

attraverso il sistema di Delsus

attraverso la vena lenale sinistra

per cui dicono che

con la sterilizzazione

della vena del sistema inferiore

è ottimale

però poi

no professore

la domanda era sul

il plesso nervoso

c'è un plesso nervoso intorno alla vena?

no, sulla vena non viene considerato

è quello che incontra la mesenterica inferiore

arteria

arteria

perché ti faccio un esempio

diceva Usher

che se ne è andato appunto 3-4 mesi fa

aveva messo a punto la tecnica

di risparmiare la vena mesenterica inferiore

nei casi T1, T2

T1, T2

E l'unica cosa che faceva, io denudo la vena mesenterica inferiore per gli infatici che può avere, però dei nervi non...

Ora sì, qualche nervetto ci sarà, però come anche l'azipos, non è che c'è chi testere l'intorno, eppure l'azipos, come dice il nome, è una vena che va da sola,

perché a Zegrini si dica vado da sola, un altro esempio di vena zigotica è la vena tiroidea media

che non ha una comes arteriosa e comunque quello che conta è un po' il sistema nervoso che c'è

intorno alle arterie, però poi sai le capacità sono tante ma non succede una determina denervazione

a meno per quello che si dice

poi sai

visto che

grazie

questo è interessante perché poi anche in questa

qui da Palazzini ho sentito

diversi operatori che invece

mettevano in evidenza l'importanza

di non legarla all'origine per questo motivo

quindi ha dato

non ci sono motivi

puoi non credere a Corcione ma a Rudolo si

no no no

è molto

relativo

io ti dico intanto

se so una cosa

se la assicura

certamente cerco di documentare

poi

però se asserzioni

degli altri così sicuri

a me non mi piacciono

le persone che sono sicurissime

in tanti anni vedo che molte cose cambiano

non è una pena

che è circondata

se tu la prepari qualche volta

lo vedi

invece l'arteria

c'è tanta roba in sotto

va bene grazie

posso approfittare per chiedere

un'altra cosa a professor Corcione

posso approfittare per chiedere

un'altra cosa

mi sentite?

si

dicevo ha qualche

scannotage quando

diciamo finita quella

disezione

diciamo del retto

del sigma retto

per trovare bene

il piano della fascia mesorettale

c'è un escamotage

chiedo e poi qui

se lei si trova in difficoltà aggiunge un trocar

per caso

allora se è difficoltà

le aggiungo anche i 3 di trocar

aspetta lascia qua

allora

il segreto qual è?

bella domanda

il segreto non so se hai notato

Io ho aperto lo spazio posteriore e sono andato sulla fascia presacrale lasciandola integra, questa, e scollando semplicemente come ho fatto finora, senza andare con i miei strumenti elettronici.

Poi lateralmente, questo è tutto mesoretto, e inizialmente l'avevo fatto anteriormente e adesso io voglio vedere bene perché l'ho sentito prima il tumore che è proprio qui.

Eccolo qua. Allora me ne devo andare qua. Ultrasceso. Almeno 4-5 cm al di là del

tumore. Inizia la mia dissezione della fascia mesorettale. Anteriormente il ruotolo ci ricorda

che abbiamo

un piano

predeterminato che la facciano via

e tu ci puoi andare davanti

o dietro, se la incidi

vai nel piano

l'ho liberata tutta, però qui

vedi, adesso

sono andato nello spazio

comunque Franco, il giovane collega

che si è fatto delle facce

eccolo qua, diretto

il sistema fascale

le fasce retrofoglie, sulla fascia tipogastrica, se lui la conosce, sui lavori di Albanese,

ci sono mille cose proprio in questo periodo che sono state riesumate, per cui il discorso

è più complesso, ecco perché c'è gente che si cura, qui non c'è niente intorno.

La vena di sentieri inferiore non è che quando la prepari ci vedi che c'è intorno un po'

po' di cosette, mentre l'arteria

la devi inundare alla grande

basta pensare al professor Baldoni

che faceva

l'intervento in cui

praticamente raschiava

ma ai tempi che ero ragazzo io, noi facevamo i tumori

facendo la orta

pulita come una cosa, poi i desiderati

che avevano detto, ma che fai?

insomma, l'evoluzione continua

comunque

ok, un po' Gesù, un po' Maria

lascia, significa un po' a destra

un po' a sinistra

Questa è la mia linea di sezione, cerco di andare in senso orario.

Franco, anche il mio collega, anche il professor Ilve dice che io faccio una distinzione del piano mesorettale, benissimo, però lui che fa?

lui va all'esterno del complesso retto-mesoretto e poi quando si porta sulla derombie ci passa

davanti invece la derombie copre la fascia mesorettale quindi è anche lì una cosa da

chiarire e la fascia di derombie prosegge ai nervi se la lasci tranquilla i nervi passano

all'esterno. Insomma, tra il dire e il fare c'è di mezzo il mare.

Pensate che l'intervento di Hilde viene considerato tipo B. Il tipo A è un intervento invece

che tiene la fascia uro-gentale, che è all'esterno ancora, è più sofisticato, ma dovremmo vederlo

lo insieme. Scusa non ho sentito

Francesco

non dicevo che

sì sì c'è dal punto di vista

delle definizioni

il cosiddetto sistema

fasciale, la cosiddetta

fascial anatomia

anatomia, cioè praticamente

si è passati dall'intervento

di Hilde

che sarebbe di tipo 2

a un intervento di tipo 1

che è ancora più

sofisticato

nel risparmio dei nervi

sono cose da seguire

intanto

allora vedete

l'aggiunzione è esattamente qui

qui c'è la lesione

che palpo qui proprio nell'aggiunzione

ha descritto bene l'endoscopista

quindi Franco

è un passaggio tra il retto pellico

intraperitoneale e quello

sottoperitone

tira

ecco questo è il retto che non c'è più peritone

Eh sì, quasi sto sul retto, non dico medio, ma quasi.

Poi a volte io dico, uno si dovrebbe contentare tanto di dire

retto pelvico intraperitoneale, retto pelvico sottoperitoneale,

retto perineale al canale chirurgico, quali sono i punti di passaggio,

che c'è intorno, però siamo alle cose anche più complesse,

ma io mi ricordo che gente bravissima queste cose che sarebbero a bici

però gli è dato spontaneo

dire retto o basso

che significa retto o basso?

c'è una linea che va dal pub

ai muscoli elevatori

che ti dice ciò che è sopra è retto

più alto

e il resto è basso

punto

uno fa come coglia coglia

lascia

esci

o lascia

esci

la stessa cosa

ok

adesso

siamo pronti per la sezione angela angela che stai facendo angela angela pezzolla

angela pezzolla è a fianco i miei saluti angela angela non ti senti perché

usiamo una 45 articolabile

professore sempre così per scopo provocatorio

C'è qualche scopo provocatorio, ma cosa è già detto e ridetto. Cosa può dirci su questo tempo della sezione? Cercare di farla con una sola sparata, meglio due sparate da 45. Cosa ci vuole dire?

Allora, io ho provato, quando è uscita la 60 sembrava la soluzione del problema, però subito mi sono reso conto di un grave problema legato all'impiego di una 60 che ancorché articolabile non entrava perpendicolarmente all'asse del colon,

perché per quanto poteva essere articolabile mi faceva sempre una sezione obliqua, quindi segno che da un lato il retto era più prossimo e dall'altro era più distale e questo nella mia esperienza potrebbe determinare una maggiore esposizione a un'ischemia post-operatoria, è rimasto un angolo proprio e quindi sono ritornato sui miei passi con la 45.

Anche per le sezioni del retto, questo è un po' di messo lì, però preferisco comunque mettere una suturatrice, in modo da avere una, non una linearità, ma una minore diseguaglianza nella linea di sezione.

Anche qui ci sta, però non va a inficiare quella che può essere la vascolizzazione del tratto di stale della linea di sutura.

Fai bene a farci queste domande comunque.

Beh, anche per animare un po'.

Dove lavori?

A San Robertini, Roma.

Dove?

Sandro Pertini. Ah, Sandro Pertini, ok. Marco Catarci. Sì, sì. Ok, datemi una calzina pulita. Vedete come la fascia è integra? Il sacro non si vede proprio. Lasciamo una calzina a dimora.

e a questo punto teniamo repertato il moncone rettale,

desuffriamo e siamo pronti per l'incisione sovrapubblica.

Dai bisturi, desuffla.

Ma Marco è in diretta.

Bisturi, girate un po' il paziente.

Che deve fare?

Adesso deve fare l'estomosi, cioè deve fare l'estrazione del petto.

Che ha fatto un retto?

un retto alto

sento la voce

della professoressa Pezzolla

della professoressa Pezzolla

non ci puoi parlare

non chiedere di parlare al sonno

ti sento

ti sento

togli la posizione laterale

le souffle

ho detto che tu c'eri

e ha detto di salutarti.

A me non mi conosceva niente.

E' in basso.

Io l'ho conosciuto da Grappa.

Ho stato conosciuto da...

da...

Eh?

No, chi ci sta qua come infermiera?

Ho capito, chi ci sta come infermiera?

Mi viene da domani.

Ma se metti su in gezione, è talmente bravo.

E' bravo, ma ha fatto uno stomaco

che non esiste da uscire.

Lui poi parte da sinistra con lo stomaco, lui ha fatto l'arteria prima, lo spiretto prima l'arteria, poi ha fatto il piano e poi la vena.

Qui ci puoi fare delle belle lezioni ai tuoi...

Avete le immagini esterne, Francesco?

Sì, sì, vediamo.

Proteggiamo l'incisione.

Travaiamo in verde.

Verde e blu.

Allora, il tumore sta qui, sono tre dita mie, grosso, otto, perfetto.

Identifichiamo l'arteria e la vena.

Ecco lì, una chella.

E ci date l'ultracisio.

Ecco l'arterio, l'ultracisio non me.

Dobbiamo riportare un colonno morbido.

Ok, direi così, cocker.

fai delle legature secondarie

per

Francesco ce l'hai con me?

si ma non

hai fatto

sul meso delle legature

vascolari secondarie

prima hai legato l'arteria

la vena infacciata prima

e adesso per allungare il meso

fai delle legature secondarie

così detto

allora per quanto riguarda

la vascolarizzazione

Qua abbiamo anche un tolico sigma che secondo me, voglio sentire anche il parere degli esperti in sala, è comunque un pericolo perché conservare questo sigma lungo comporta a mio avviso maggiori rischi di devascularizzazione, di ischemia postoperatoria.

Per cui io l'idolico sigma non lo considero, vado sempre sul discendente come sempre.

professore, io do già il suo aiuto sotto che sta cominciando a introdurre la suturatrice?

Sì, non perdiamo tempo come devo dire. Fate bene. Volevo chiedere, fate un lavaggio prima?

No, l'abbiamo fatto prima dell'intervento. Diciamo che il paziente è in anestesia,

però in questo momento no. Allora è tutto pronto, facciamo adesso la prova al verde,

che non è la panacea per tutti i mali, nel senso che noi nonostante una prova buona,

abbiamo avuto un'ischemia post operatoria. Però visto che c'è questa possibilità ce

la giochiamo per ridurre i rischi di un bello verde. Il problema di questo verde è che noi

non abbiamo idea dell'intensità del verde vediamo che è verde vediamo che giù è meno verde quindi

siamo contenti che fino alla linea di sezione l'intensità del verde è sicuramente superiore

ma io quel verde non so se vale 100 o 10

e questo sarà il prossimo step

perché ti aiuta ma non è la panacea per tutti i mali

ti aiuta perché qualche volta abbiamo visto proprio

una zona completamente avascolare che non appariva all'occhio

mentre quel verde l'abbiamo potuto valutare bene

e abbiamo riresecato, abbiamo il video dimostrativo

però sono rari i casi

come pure abbiamo avuto come ripeto

un'ischemia post-opera

dove un soggetto in cui il verde ci sembrava perfetto

come in questo momento

dai sezione taglia i punti

dacci un lama d'abisso

il betadine

pezzo fuori

grazie

terza

togli e fai uscire il pistoletto

raddoppiamo la legatura

ok tagliamo

senza forbice a me

andiamo senza esagerare

eliminare tutto questo grasso peri anastomotico, diceva l'amico mio, né troppo né poco, ok?

Professore, scusi se glielo domando, ma lei dove si trova adesso?

Io in sala operatoria, alla clinica mediterranea di Napoli, per chi non la conoscesse è una

struttura che ha due grossi vantaggi rispetto agli ospedali, uno è che si affaccia sul

Golfo di Napoli, il che è una cosa non trascurabile, il secondo è che è più attrezzato di un

ospedale e funziona come ospedale, abbiamo quindi le convenzioni, abbiamo il settore

privato, abbiamo la cardiochirurgia, abbiamo la scolare, l'urgenza, insomma è un ospedale

clinicizzato

però con una

abnegazione del personale

che si può riscontrare solo nel privato

questo ve lo dice uno che ha lavorato

42 anni nel pubblico

stamattina alle 7 e mezza il paziente dormiva

non mi era mai capitato

nella mia vita

questa è la sesta giornata di diretta

che facciamo questo mese

lo dicevo prima, due su Strasburgo

due giornate

un corso mio

anzi tre su Strasburgo

e questa è la sesta

quindi sei diretta in un mese

credo che sia un piccolo record

e quando si tratta

di iniziare alle 8

alle 7 e mezza il paziente è già pronto

insuffriamo

un po' di lateralità verso di me

ho anche qualche specializzante

gli scarti della scuola di specializzazione

rimandano da me

e quindi sono costretto purtroppo a lavorare

con persone

incompetenti, scarse

senza futuro chirurgico

di basso vignaggio

povero Pippo

povero Pippo, l'hai capito

Pippo dove sei qua?

Pippo hai capito dove sei?

ecco bravo Pippo hai capito che stavi nel senso

ah stavi dentro di lui, quello è Sacchettino

Pippo

ma cosa da fare, tutti io li ho chiamati

sapete che fanno i direttori della scuola

dice vuoi andare un po' da Corcione

vai vai

e quelli se li tolgono dai coglioni per

scusate il termine

Vediamo se mi sente

Pronto? Mi senti Franco?

Non siatino mio

Ah ecco di qua

La voce tua è inconfondibile

Con il tuo allievo preferito

Ti aspettavo

Ti aspettavo da stamattina

Eh lo so

Da stamattina però

Mi hanno messo sul tuo allievo preferito

Iroxicam

Che non è un infiammatore

Ok diritto?

No no no

esci

come stavi prima

esci un po'

stavi andando bene

diritto verso di là

ok

entro

stai andando sordo

fermo così

perfetto

vai

Alberto Porcelli è pronto

via

andiamo a far uscire

vedo che hai un'equipe

numerosissima

e ti ho detto

a parte Porcelli

che

chirurgo ha fermato

gli altri sono tutti specializzanti

di quelli che non servono la scuola

No, ma io so che c'hai proprio degli specializzati e degli specialisti di primo livello.

Sì, sì, primo livello a partire dal basso.

Allora, il messaggio importante da segnalare ai giovani è valutare a questo punto se non ci sono torsioni del colon, soprattutto in colon così esuberanti.

Quindi partire dall'alto individuando la tenia, che è questa, seguire la tenia, eccola qua, questo è tutto l'epipron che copre, che ci disturba, ecco la nostra tenia, fammi seguire la tenia per piacere.

Vedete come la live serve a dare i giusti messaggi? Era completamente torto,

quindi prima di procedere alla chiusura della suturatrice ho verificato la giusta posizione

dell'Atenia, il mio landmark, eccola qui, eccola qui, eccola qui, rivediamo per piacere, rivediamo per

piacere, ok, ecco la nuova fessura, scendi, scendi, scendi, no questo è diritto, sì sì, diritto, scendi,

scendi, scendi, stringi, stringi, ok. Adesso l'intervento non è finito perché prima di

staplerare andiamo a chiudere quello spazio posteriore dove io ho avuto ben tre complicanze

post-operatoria

dammi da lavare

ho avuto la migrazione

di Ansel

dietro il meso 2

e hanno determinato

in tutti e tre i casi un'occlusione post-operatoria

forte della seconda

esperienza, perché la prima

non ti insegna mai niente

ho pensato di chiudere questo spazio

come chiuderlo?

non è uno spazio a girare

esatto

quindi sei preparato

con la colla

è uno spazio molto ampio

per cui ho pensato di

chiuderlo con la colla

e abbiamo

scusa non riesco a vedere

abbiamo pubblicato

su Sagi Calendoscopy

la nostra esperienza

concernente

più di 200 casi

200 casi

che cosa è successo?

questo non lo sai

te lo dico adesso

Ecco, ho sentito borcelli tossire, è così.

No, no, borcelli non tossisce.

Abbiamo avuto un'altra occlusione nonostante la colla,

perché si era incollato tutto, era rimasto un piccolo percolo in cui si era insinuato un'ansa,

che era il traizio.

Allora, a scansa di equivoci, chiudiamo con la colla prima,

e poi un punto proprio nell'angolo del traizio,

C'è ancora il professor Ruoto, no?

Sì, spero.

Forse sì, forse no.

Forse sì, forse no.

Dipende.

Sì, mi hanno insegnato che il primo tratto digiunale è quello che guida tutto l'intestino.

Cosa ne pensa lei?

Quindi è importante posizionarlo bene alla fine dell'intervento sopra l'intestino.

Dice bene?

Sì.

chiedevi a me?

non so, chiedo a tutte e due

ruotolo se tu ruotolo

allora ascolta bene

hai fatto qualche

diserzione su

persona che non c'è più?

cioè hai rispettato mai?

allora quando noi

rispettavamo

partivamo

come hai detto

dalla prima alza regionale

il modello regionale

con i listori, con i taglienti

che taglievamo, cia cia cia cia, fino a arrivare al lago.

Quindi, la disposizione della prima...

Cioè, tu forse devo dire un'altra cosa, siccome quando fai un colon sinistro

il colon, la cornice del colon si restringe, si fa discentrare,

il botano, il botano di giù può infilarsi sotto.

Questo è il motivo per cui il colcione ha messo un punto per ancorare bene l'angolo del dedeno digiunale, la quarta porzione soprattutto, in modo che non si vada a infilare sotto la cornuccia del mesocolo che si è meccanizzato.

C'è un nome a questa manovra, adesso non me la ricordo bene, non perché sono accoglionito ma perché la pronuncia per me era difficile, comunque al termine dell'intervento tra le tante mosse che si fanno,

e quindi prende il tuo dedo e il tuo giugno e lo solleva al di sopra del piano dove c'è il colon che ti ha medializzato

in modo che non si vada in fila stretta, per questo motivo il professor Corcione ha messo un punto lì

per ancorare il punto che dici te in una situazione che non lo costringesse a infilarsi sotto il colon

può essere bene?

esattamente

ma tu stai

col grande Marco

esatto

noi di Benito iniziamo

non con la colla

e quindi arriviamo

su proprio a quell'angolo

ma quell'altro c'è un nome

è una manovra

1, 2, 3

4, 5, 6

7, 8, 9, 10

controllo c'è delle rotelline

state parlando tra di voi

secondo me non

ho controllo delle

rotelline

sono perfette

non le vediamo

non le vedete

la visione interna

diamo le immagini esterne un attimo

adesso si

ok

caro Franco mi hanno fatto

che non ha assolutamente ceduto il suo posto

avremo giorni migliori Angela

spero nel pomeriggio che qualcuno parta

e quindi mi lasciano nel campo

ma guarda Angela

tu sei la padrona

quando parli tu io mi taccio

scusate

Scusate, voglio fare un saluto affettuoso ai grandi maestri Franco e Francesco. Mi devo distaccare perché devo andare da Pozzo nell'altra sezione.

Ciao, stami bene? Piacere di averti sentito. Il blu è negativo, grazie.

Saluta Maria, ciao.

Grazie, il blu è negativo, e quindi dopo c'ho una cisti splenica, spero di fare una hemisplenectomia o una near total splenectomy,

e poi c'ho un'altra signora che ha una duplice patologia, una grossa eneatale con una stenosi di verticolare del colon.

poi dicevo prima

c'è stato operato di policisti

allora io qui ho finito

è anche stato operato di policisti

quindi c'era una triade

non ti sento

professore c'era una triade

la triade di Sente

di Sente

di Sente che cosa?

no la triade di Sente

il professore Ruoto

diceva della triade di Sente

ma non c'è il calcolo della golicisti

togliamo la Trendelenburg

togliamo i trocar sotto visione

e a questo punto

io mi vado a cambiare

5 minuti

10 massimo e ci colleghiamo sull'altra sala

togliete il Trendelenburg

lasciamo Porcelli

a completare l'ora