M. VIVARELLI Non anatomic resection as surgical downstaging prior to liver transplant wait-listing

Buongiorno, mi sentite?

Sì, sono Andrea Lucchi da Roma, ti sento.

Ciao, buongiorno.

Allora, vi descrivo il caso che vedrete tra breve.

È un paziente con una epatopatia cronica, HCB relata, di 58 anni.

Lui ha un Child V7 e un Meld 9 e una ipertensione portale abbastanza rilevante, una splenomegalia e di conseguenza una conta piastrinica nettamente abbassata, 82.000 piastrine.

Gli abbiamo fatto il test di ritenzione del verde endocianina, l'R15 a 21%, ha 21 di alfa-fetoproteina.

Bene, ve la faccio breve, questo paziente ha un epatocarcinoma multifocale, quindi nel trattamento del epatocarcinoma multifocale sarebbe indicato il trapianto.

Qual è il problema di questo paziente? Il problema è che lui è fuori dai criteri di trapiantabilità per numero e dimensioni delle lesioni.

Ora, il nodulo maggiore che vedremo tra poco è di 6 cm e così è rimasto dopo aver fatto sia la tace che la tare.

Essendo parzialmente esofitico e sottoglissoniano non c'è modo di pensare ad un altro trattamento, tipo una radiofrequenza, per cui in questo caso il paziente è non candidabile al trapianto.

Quindi il goal dell'intervento di oggi sarà quello di rimuovere il nodulo maggiore, che è quello di 6 cm in S6, in modo da rendere il paziente valutabile ai fini di trapianto, ovviamente lasciando un intervallo libero.

Qui vedete il nodulo che andremo ad affrontare. La complessità tecnica di questo caso risiede prevalentemente non tanto nella location anatomica

quanto per il fatto che con ogni probabilità troveremo un'importante quota di ipertensione portale e abbiamo anche qualche dubbio

Siccome questo nodulo è stato trattato con tare, adesso vedo se riesco a tornare indietro, che ci siano delle aderenze, che io qua non riesco a far andare il puntatore, eccolo qua, delle aderenze a questo livello con il colon, con la flessura destra del colon.

Perché la tare dà spesso questi aspetti di infiammazione per area di trattamento che possono provocare anche dei quadri aderenziali abbastanza tenaci.

Qui vedete gli altri noduli che non hanno risposto alle procedure di chemoembolizzazione e quelli attivi al momento sono quelli che vedete qui alle ricostruzioni vascolari, marcati in rosso.

quegli altri in giallo sono stati definiti come noduli di rigenerazione

che non hanno ancora le caratteristiche tipiche per essere definiti epatocarcinoma

quindi insomma in sintesi è un epatocarcinoma multifocale

che non è ovviamente pensabile di poter gestire con un trattamento resettivo convenzionale

e che però a causa di questa massa che vedete a livello di S6

non è candidabile ad un trapianto perché è ampiamente fuori dai criteri di Milano

o anche dall'A2-7, insomma, criteri di Milano o loro allargamenti.

Bene, qui vedete il dettaglio dei rapporti anatomici con le strutture vascolari.

Vedete che da un punto di vista tecnico il rapporto dovrebbe essere solamente con rami terminali

sia dei peduncoli glissoniani che di quelli sovraepatici, quindi la complessità risiederà, come dicevo prima,

non tanto nei rapporti vascolari della lesione, quanto nella presenza di ipertensione portale e nella struttura del parenchima,

ma che vedremo adesso fra poco com'è esattamente, ma che però potrebbe rendere più indaginosa la fase di transizione parenchimale.

Indaginosa e anche più emorragipara del solito.

Ci sono delle domande riguardo al caso?

No, sei stato chiarissimo. Che approccio avrai di tecnica chirurgica?

Mini-invasivo?

Sì, mini-invasivo.

Ecco, assolutamente, pensavo che questo fosse già stato chiarito. In open non avrei mai fatto un caso così, questo voglio essere chiaro, perché un caso del genere fatto in open chiama uno scompenso di funzione pressoché certo.

Certo, in laparoscopia invece ne abbiamo già fatti alcuni e vuoi per la maggiore precisione, vuoi per il minor trauma chirurgico, vuoi anche per il fatto che non vengono interrotte alcune vie di chance spontanee,

tipo noi come vedrete non interrompiamo il legamento rotondo, quindi non interrompiamo di conseguenza la vena ombelicale che nei pazienti cirotici è molto spesso sede di shampoo autosistemici.

Quindi l'approccio minimo-invasivo in questi casi ben raramente si accompagna a scompensi significativi di funzione o di ipertensione portale nel posto operatorio.

Bene, grazie.

Bene, allora ci trasferiamo in sala operatoria.

Ottimo.

Lui.

Ah, perfetto.

Però di solito è l'operatore

No, poi io vi faccio vedere come è posizionato il troca

Poi vi faccio qualche commento

Stai da facendo?

Allora, sorella

Chi è che me lo tiene su questo microfono?

Mi devo togliere la felpa che non ha tanto caldo

Allora dai, inquadriamo il campo

Che facciamo vedere gli accessi

Vado?

Allora, qui vi facciamo vedere gli accessi, bene, allora come vedete abbiamo disegnato

la classica linea evidenziando qual è il margine inferiore dell'arcata costale e delle

cristiglie.

Bene, allora noi facciamo la pringol extracorporea, di routine la pringol viene fatta in tutti

Tutti i casi di resezione epatica, non affrontiamo un caso per quanto banale senza avere disponibile l'apringol, la facciamo extracorporea e la facciamo dal lato controlaterale a quello nel quale è prevista la resezione.

Quindi in questo caso la resezione è a destra e l'apringol verrà messa a sinistra.

Dopodiché mettiamo l'ottica in prossimità dell'ombrico e posizioneremo sicuramente almeno 3 trocker con probabilità 4, poi ci regoliamo in base alla comodità che abbiamo una volta che vediamo esattamente il campo.

e i trocker come vedete ne mettiamo uno, quindi da uno ovviamente quello dell'ottica, da uno di solito anche quello che mettiamo,

Gli dipende se lavoriamo sui segmenti posteriori o no, cioè se è prevista una dissezione dell'ilo sovraepatico, nel qual caso sotto oxifoideo mettiamo un trocar da uno per essere pronti a poter introdurre a quel livello anche la telecamera all'ottica nel momento in cui si è prevista una dissezione dell'ilo sovraepatico.

In questo caso non dovrebbe essere prevista una dissezione di rilo sovraepatico per cui probabilmente cominceremo con un trocker da 5 a quel livello.

Poi un altro troker da 1 verrà messo ovviamente a sinistra e a sinistra passerà anche la Pringle.

Il quarto troker che sta anche a sua destra invece è da 5 e serve per tenere sollevato il fegato e per fare altre manovre.

Bene, direi che possiamo incominciare.

Se ci sono quesiti...

Scusate, io mi sono collegata da poco.

Quindi la lesione sta al settimo segmento?

Sesto.

E comunque il paziente è supino o ha gambe divaricate?

Sì, esatto. L'operatore di solito sta in mezzo alle gambe.

Poi usate un po' di tilting del tavolo da un lato o dall'altro oppure il paziente rimane sempre supino?

No, cerchiamo di dare antitrendere in burgo.

Senza lateralità?

No, no, tranne in casi particolari. Possiamo avere rotazioni minime, però se per lateralità

intendi mettere i pazienti in un decubito diverso, no, di solito no. Purtroppo questi

chirurghi sono tutti degli omaccioni, strano perché nel mio team ci sono un sacco di donne

e invece oggi sono voluti mettere loro, quindi la visione è disturbata. Non tutti grandi

grandi e grossi. Allora adesso passo il microfono al mio signor, l'aiuto signor che è il professor

Mocchegiani che sta facendo le manovre che spero riusciate a vedere così ve le dice

lui in diretta intanto che le fa. Un giorno a tutti, vedete il posizionamento del primo

Il primo trocar lo facciamo sempre con tecnica open e siamo solo un po' attenti perché questo paziente ha comunque un'ipertensione portata e con una ricanalizzazione dell'ombelicale.

qui dovremmo essere in una zona safe

usciamo sempre il trocar di Asson

in questa fase

perché tante manovre di introduzione

eccetera ci creano spesso problemi

di mobilità appunto del trocar

adesso dovremmo essere sul peritoneo

ora siamo di nuovo online

Stavo dicendo che facciamo il primo accesso, il primo trocar, quello per l'ottica, dal quale poi guideremo il posizionamento degli altri.

Lo facciamo sempre con tecnica open, proprio perché in questi pazienti abbiamo la medicare ricanalizzata,

quindi dobbiamo avere un controllo molto preciso di tutte le fasi.

Adesso controlliamo di essere dentro e io dicevo utilizziamo il trocar di Hasson perché la telecamera spesso viene spostata e quindi abbiamo bisogno di un trocar abbastanza fisso.

Noi abbiamo una telecamera 4K della Storz, la Rubina, ovviamente con la possibilità di utilizzare il verde in docianina.

Qui siamo di fronte a un fegato cirrotico, abbiamo utilizzato la tecnica del positive staining somministrando a ridosso dell'intervento, l'abbiamo somministrato ieri, abbiamo fatto 0,5-0,2,50.

Ok, quindi siamo dentro, vedete, fegato particolarmente cirrotico.

Allora, ricordo che questo paziente è un paziente con un HCC multifocale

che è stato già sottoposto a due, tre lesioni certe,

una su S4, un'altra superficiale su S5, grossomodo,

e quella più grande, plongeante, su S6, diciamo abbastanza alto, S6-7.

e abbiamo scelto come politica di centro, visto che comunque lavoriamo generalmente

nell'inserimento di lista per il fotocarcinoma con i criteri di Milano

in alcune situazioni ci estendiamo all'Up to 7 sempre di Mazzaferro

però abbiamo scelto la politica per i noduli soprattutto esofitici

che quindi hanno scarsa possibilità di essere gestiti con terapie locoregionali, ovviamente per il rischio di sanguinamento, per il rischio di rottura, di utilizzare il debunking chirurgico, quindi un downstaging chirurgico.

Qui ovviamente abbiamo già trattato il paziente con delle tace proprio per la multifocalità, abbiamo il nodulo su S5 che sembra che in realtà ha risposto parzialmente, cioè è una recidiva, e invece non abbiamo trattato quello di S4 per la vascularizzazione.

E poi abbiamo sottoposto il paziente per, ormai l'abbiamo inserita nel percorso delle terapie logoregionali, la TAE.

Abbiamo già trapiantato due pazienti che hanno fatto un downstaging con la TAE, in questo caso però il nodulo ha risposto molto poco

e di conseguenza siamo passati appunto al downstaging di tipo chirurgico.

ovviamente il down staging chirurgico

presuppone che cosa sostanzialmente

uno studio del paziente

come se dovesse essere

ovviamente sottoposto a un trapianto

proprio perché c'è la possibilità

in questi casi di avere comunque

uno scompenso perché qui abbiamo un meld

diciamo inferiore a 10 che generalmente

che generalmente

è preditivo di una

di un rischio di scompenso

di post hepatic liver failure

che è intorno al 30%

quindi non così importante ma di controparte dobbiamo considerare anche il child e soprattutto

l'ipertensione portale appunto che qui ci troviamo di fronte a una umbilicale bicanalizzata. Quindi

dobbiamo avere tutto pronto nel caso in cui dovessimo fare un trapianto salvage. Ci siamo?

ok posizioniamo gli altri trocar controlliamo il colon sembra effettivamente lì vicino come

dicevi prima è molto vicino è molto attaccato se adesso andiamo a vedere proprio questo però

ecco diciamo che a meno di un'infiltrazione macroscopica o una disseminazione il programma

è quello appunto di andare avanti con la, se riusciamo a scollarlo, certo che un tumore

infiltrante degli organi vicini comincia a essere un downstaging rischioso anche perché

poi di fatto il rischio che si verifichi una carcinosi nel breve termine è abbastanza

elevato. Però per esperienza il fatto che l'imaging preoperatorio ci indichi questa,

l'abbiamo effettivamente visto anche di recente per un paziente che sembrava aver attaccato

qualsiasi cosa, quindi duodeno, colon destro, in realtà poi intrapertoriamente la cosa

si è risolta, tanto per esperienza, quello che appare all'imaging qualche volta appunto

è un sovrastimato.

Per fortuna, direi.

Per fortuna, sì, assolutamente, altrimenti...

Quindi la possibilità appunto di fare un intervento laparoscopico, anche di chirurgia

patica, ma questo ovviamente proviene dall'esperienza in chirurgia addominale, è quello proprio

di avere la possibilità di fare un imaging intraoperatorio per così dire cioè estendere

l'esplorazione in modo minimo invasivo si dai allora vediamo un attimo vediamo se si stacca

bene questo si mette di mezzo perfetto siamo un po' vicini eh vedete il cambio di campo all'inizio

soprattutto è abbastanza... dai che stai a fare? non mi da quella col fermo no? ok è una bella colicisti generosa

mi date un po' di antitendelle? dammi un'altra pinza che non mi piace lavorare con una mano sola

si? allora intanto ci stacchiamo andiamo a vedere un secondo qui il tumore tira su... non sembra essere un problema il colon

No, infatti. Adesso vediamo qui nel Morrison. Anche per questi pazienti hanno delle valici, ragazzi, che sono delle mine.

Allora, dammi qui l'ultracision. Ecco, sì, sì, dammi una molla che è piccola.

Allora, noi utilizziamo come energie prevalentemente uno strumento Johnson, che è l'ultracision.

Abbiamo avuto esperienza un po' con tutti gli strumenti di taglio e coagulo,

diciamo che come energie utilizziamo generalmente l'ultracision e utilizziamo l'ultrasuono cioè il

disettore a cavitazione che è il Cusa. Abbiamo anche a disposizione ovviamente la bipolare che

che però utilizziamo in questo caso qui nella fase non di dissezione paranchimale,

ma lo utilizziamo spesso alla fine soprattutto come capacità emostatica,

perché questi strumenti in realtà ci danno una grande possibilità di fare una dissezione assolutamente tranquilla.

Invece forbici e bipolare lo utilizziamo nella robotica, quindi nelle restrizioni robotiche.

Abbiamo scelto di presentare un caso di chirurgia, diciamo così,

provo a metterti in mezzo, che fa la paroscopica perché è quella che facciamo più frequentemente.

Siamo passati ovviamente dalla chirurgia a 100-100 trapianti, da una chirurgia patobiliare

open tradizionale, ormai da tre anni siamo passati alla laparoscopia. Nell'ultimo anno abbiamo

intrapreso la chirurgia robotica, abbiamo fatto una decina di casi robotici e adesso abbiamo

spostato il robot sia per spesa che per reale vantaggio sul pancreas. Perché la laparoscopia

per la chirurgia ad estetica epatica è veramente completa.

Mi faccio una domanda da profano, io non sono un epatochirurgo, sono un chirurgo generale,

l'aparoscopista, e nei segmenti posteriori il robot non ti dà un vantaggio?

Allora, diciamo che il robot ha una visione stabile, il vero vantaggio del robot...

Mi dai uno strumento per andare avanti?

Mary, stiamo facendo... dai, dammi lo precisione.

vedi che devo commentare bisogna che

questo è un po' dietro

allora fammi vedere un attimo

ok qui mi dà un po' fastidio

Mary questo cavo qui

togli uno

e basta che non mi tocca sulle mani

e dicevo appunto

sicuramente quello che è il vero

vantaggio più che la vista

perché in realtà il robot ha una vista dal basso

verso l'alto quindi onestamente

è la stabilità dell'ottica

quella è veramente

imbarazzante la differenza perché ovviamente è tenuta ferma non dalla mano dell'uomo ma

quella del robot e questo ovviamente dà un vantaggio soprattutto laddove appunto abbiamo

delle visioni più complesse. Con il robot ovviamente abbiamo fatto sia segmenti anteriori

che segmenti posteriori e è un'esperienza preliminare perché stiamo parlando di 10

casi contro ormai 300 casi laparoscopici e dicevo, vedete qui quanto sanguina l'ipertensione

le valici bisogna andare proprio in modo molto e soprattutto cercare di aiutarsi con l'Hemlock

noi utilizziamo l'Hemlock, dammi l'Hemlock media, ok, dammi l'ultra, piano media, non mi sbattere sui strumenti

quindi qui vedete una dissezione molto... anche perché noi dobbiamo arrivare ad esporre la retrocavitale del P

quindi il forame di Weasel per fare il clampaggio quindi per impostare la manovra di Pringle

ovviamente se ci arriviamo già con il campo completamente pieno di sangue poi diventa un

problema serio quindi dicevo ecco i segmenti posteriori sicuramente possono avere un vantaggio

ma il problema del robot l'utilizzo del robot va visto un pochino a 360 gradi vedi qua come

metà dentri. Cerchiamo ovviamente di stare molto attenti a non rompere la sacro cisti perché di

fatto per il trapianto poi diventa ancora più complesso anche se noi siamo abituati per politica

di centro a fare il trapianto anche nella previous surgery epatopiliare, cosa non scontata

perché credetemi che già avere una previous surgery addominale come fosse diciamo stomaco

comunque per GI è complesso, averla epatopiliare diventa veramente un'epatectomia particolarmente

complicata, però diciamo la nostra politica di centro ovviamente è quella di fare anche

questi pazienti, perché noi poi siamo quelli che lo resechiamo e sarebbe ovviamente, diciamo,

non solo eticamente. Non funziona l'aspiratore? Fatemi funzionare l'aspiratore per cortesia.

Grazie. E quindi ecco, diciamo che tra gli elementi di complessità al trapianto,

oltre al trapianto per HV, trombosi portali complete, abbiamo anche la pre-userge che è appunto la patologia.

Dicevo che questa è una cosa non scontata perché molti centri in realtà controindicano il trapianto in questo setting.

Dicevo allora, è vero che sicuramente una resezione comporta delle problematiche.

Ecco, qui usiamo uno strumento che è tipicamente, diciamo, trapiantologico, se vogliamo, che è l'Argonbeam.

Questo è uno strumento particolarmente osteggiato in chirurgia epatopiliare avanzata

perché può essere responsabile di embolizzazioni.

Ovviamente, la paroscopia in tecnica universiva si porta dietro un po' l'esperienza open, come tutti.

e abbiamo visto che in realtà proprio nella chirurgia minima invasiva se utilizzato appunto

cioè non chiaramente su un vaso aperto o su una fase diciamo vascolare ma se utilizzato come si

utilizza di solito sul parenchima o sui appunto sul tessuto adiposo in realtà ci aiuta ad essere

molto più rapidi. Adesso qui avremo bisogno ragazzi di tirare su la conicisti perché qui vedete che è bella

la porchetta. Allora partiamo da qua. Queste sono solo aderenze. Ok. Sì sì. C'è un vasone.

Mi dai un pass... Aspetta. Volevo vedere dietro.

Ve avevamo perso per un attimo. Sì. Dicevo stavo proseguendo. Avete sentito il discorso

sull'Argon Beam? No. Non l'abbiamo sentito. Allora dicevo per fare l'emostasi soprattutto

soprattutto lì nel tessuto adiposo, noi ci aiutiamo con questo strumento, che è appunto

l'Argon, che in chirurgia patopiliare non ha riscontrato dei grossi successi, perché

è appunto responsabile di emolizzazioni vascolari ovviamente. Quindi ovviamente in presenza

di una dissezione del piano vascolare non lo utilizziamo, ma per esempio sui parenchima,

ma sul tessuto adiposo eccetera lo utilizziamo invece con una estrema frequenza,

la mia è molto piccola, proprio perché ci aiuta ad andare un pochino più veloce dal suo punto di vista.

Quindi la domanda che mi facevi prima sull'utilizzo dell'apipolare,

ecco ti dico che una parte diciamo del lavoro dell'apipolare ce lo svolge questo strumento,

però invece, ecco, al contrario nella chirurgia robotica, no, l'utilizziamo proprio nella dissezione panichimale con le forbici

diciamo che questa fase è addirittura più meticolosa quasi della dissezione

perché qui abbiamo un paziente con un'ipertensione portale importante

e quindi la fase di lisi aderenziale non è una fase lisi aderenziale come si può avere in una

chirurgia diciamo su un fegato sano in generale qui abbiamo tutte queste aderenze che sono tutte

vascularizzate da varici per cui dobbiamo adottare ecco una politica un po di ok no

No, dammi l'ultra, poi mi devi dare l'argo, perché qui vedete che come si tocca questo a discapito del meld,

abbiamo la parte legata all'ipertensione.

Questo forse è meglio che ce la facciamo qui.

Dammi l'argo intanto, poi vediamo se serve.

Beh, grazie.

Ok, andiamo qua.

All'argo non si lega per una emossasi superficiale, non per la dissezione.

Sì, esatto.

Fortunatamente ha una capacità appunto di coagulare per una superficie, cioè in superficie.

Quindi è in grado di fare...

E sul parenchima epatico invece no?

Scusa guarda ti sento molto piano, perdonami.

Sul parenchima epatico non usate l'Argon invece?

Il parenchima epatico lo usiamo assolutamente sì per le mostre ovviamente no?

Però solo sul parenchima.

Non l'avete mai visto l'utilizzo esatto sul parenchima?

Sì, sì, non per dissezione, ecco, no, no, solo per emostasi.

Andiamo avanti, quindi dammi un attimo il passafilio per vedere,

bene, bisogna che non mi interferisci, anzi dammi un disettore, scusa,

non ho senso, eh sì, per forza, adesso dobbiamo farmi solo il piano,

bene, ti ho detto di non spingermi sul braccio, ecco che sia,

Ok, dammi un'amoloc piccola. Qui è meglio andare piano perché sennò un grosso tempo si perderà.

Come vedete tutti i passaggi ovviamente sono tutti passaggi molto più lenti e laboriosi rispetto a

una disidenziale standard

allora adesso noi dobbiamo vedere

se c'è un passaggio là dietro

eh sì, allora bisogna che

tiriamo su un pochino meglio la codicisti

non so se vuoi prendere un pad o qualcosa

quindi il primo tempo è prepararci

per la Pringle, no? Sì esatto

sì perché qui noi

con un ferito cirotico dobbiamo essere pronti

scusate

sì sì, l'obbligare l'abbiamo lasciata proprio perché

ovviamente questo

questo riduce significativamente lo scompenso sia scitico che epatico, posto operatorio,

dame di settore, quello lì abbiamo tempo, dobbiamo fare tutta la disidenziale, poi dobbiamo

fare l'icografia, quindi adesso abbiamo tempo, poi in caso ci fermiamo un attimo, dobbiamo

montare ovviamente il visto della cavitazione che prevede un montaggio molto, prevede che

il ferrista si fermi un attimo per fare questo montaggio

siccome ancora siamo un po' lontani

avvicinati un po'

senza spingermi sulle mani

dammi delle metalliche

ecco dove non abbiamo

come posso dire

un passaggio

o diciamo di un vaso

ma di una struttura diciamo ligamentosa

oppure quando c'è

non abbiamo l'arrivo diciamo del passaggio

della clip preferiamo utilizzare queste

metalliche che sono molto più

sono più smart sono eh sì esatto

dammi il disettore vedete questa è la fase di escrezione del verde l'indocianina che ovviamente

permette di fare quella che viene chiamata colangiografia appunto colangioscopia col verde

dell'indocianina. Ovviamente questo permette di visualizzare molto bene le biliari extrepatiche.

Quindi lavori sempre nella modalità incisita? In realtà l'ottica noi abbiamo delle ottiche 30 o

45 tutte con la possibilità di utilizzare questa lunghezza d'onda, però ecco la utilizziamo solo

solo nei momenti in cui serve, o la fase con l'angiografica, o la fase di positive staining, eccetera, eccetera.

Quindi la teniamo sempre attivata perché poi perde di definizione.

E quindi al momento appunto la attiviamo, quando siamo qui nell'ilo, per esempio, molto utile,

vabbè, a parte nelle colicistectomie complesse, lo stesso dà un vantaggio enorme

sulla tenere sotto controllo la viabilità principale,

ma anche nell'infadenetomia e nell'ipatico, nel colangio, eccetera.

Davi ancora il disettore.

Meri, vieni qui da me.

Ti chiedo un dettaglio, se non ti disturbo.

No, no, perché sì.

Nelle colicistectomie, non la fate sempre, solo quando prevedete degli ili difficili,

insomma, delle situazioni.

Sì, esatto.

E quando lo somministrate, come tempi, dico?

Allora, per avere solamente la fase colangiografica, possiamo dire, lo somministriamo all'induzione dell'anestesia, perché abbiamo ovviamente un'eliminazione abbastanza veloce, quindi quello lo somministriamo.

L'utilizziamo quando abbiamo delle colicistitomie complesse, quando ovviamente ci sono delle colicistiti croniche, eccetera.

Oppure lo utilizziamo nel training, quando ovviamente sono gli specializzanti a fare l'intervento.

Vedete, deve abbiare, guardate, questo è il cistico e poi si vede bene l'area principale.

Si vede molto bene.

Le molte critiche che vengono mosse all'utilizzo dell'endocyanina, che non sostituisce la colangio intraoperatoria,

Secondo me sono abbastanza sterili perché ovviamente la visione dell'albero biliare intrepatico è impossibile,

a meno che non siamo su una trancia di sezione, però noi non sostituiamo quella,

noi sostituiamo la view of safety ovviamente, quindi è quello che comporta generalmente la principale causa di danno di atrogeno.

No, concordo, sono d'accordo con te.

Esatto, e quindi diciamo che questo in realtà diventerà, quando sarà un pochino più a buon mercato, direi che probabilmente avremo un grosso impatto su questa patologia che ci vede, ovviamente se è in un centro di riferimento o di alta specializzazione, ci vede protagonisti, quindi noi abbiamo l'hub di tutti i danni di atrogeni, quelli ovviamente non semplici, non i primi stadi.

Aspetta, fammi aspirare un po' qui.

ok andiamo ad aprirci in un piccolo momento la Paz flaccida che sarà il nostro successivo

passaggio per il posizionamento della Pringle ok anche quello allora qui ci diamo un po' passi

proprio perché vedete che se... dammi un aimlock, media, fermi, no no ma poi perdiamo un sacco di tempo con le mostre

passaggio, dammi il disettore, no dammi il remoloq piccola, qui continuiamo con l'apertura del piccolo

momento che sarà il nostro atterraggio per la Pringle, ok, ultra, qui vedete sono manovre che in condizioni

normali avremmo fatto più velocemente ovviamente con il l'ultra season che comunque è un ottimo

dispositivo di taglia quaggola però purtroppo con queste valici dobbiamo essere molto meticolosi

anche sulle micro aderenze vediamo se qua dietro riusciamo a passare no basta che mi guardi ok

Ok, dammi il disettore e poi andiamo a lock media.

Ultra, vediamo, vediamo.

Qui ovviamente siamo in prossimità della parte sinistra dell'io,

quindi dobbiamo tenere sotto controllo l'arteria epatica,

potrebbe anche essere qui sotto.

Ok, proviamo a passare?

Facciamo ancora dammi, dammi ancora il disettore.

Vediamo quest'ultima parte.

a te, stiamo andando passaggi dietro ragazzi, dai facci vedere, dammi il, vediamo se, si,

fai vedere, fai vedere, dammi la pinza, no qua non ci arriva, no allora guarda, fai così,

dammi l'aspiratore sulla destra e questo, mi sa di sì, non posso, lo mettiamo, fammi

scanzare qui, ce l'hai l'aspiratore? Bravissimo. Ora in ottica di un possibile futuro trapianto

Questa è accurata e poco invasiva del peduncolo glissoniano, ovviamente nel caso in cui poi dovesse aver successo la strategia e veramente arrivassimo a trapiantarlo questo paziente, come speriamo, inciderà sicuramente sul rischio operatorio all'atto del trapianto.

D'altronde ci sono evidenze proprio da parte di colleghi italiani in letteratura che coloro che si avviano al trapianto dopo aver fatto una resezione epatica per via mini-invasiva hanno un rischio operatorio enormemente inferiore rispetto a coloro che arrivano al trapianto dopo aver fatto una resezione open.

Con l'aspiratore è rimasto incastrato, ho visto la vela, l'ho lasciata appesa all'aspiratore.

Adesso la mollo, no no, ok, ok, sì, dammi l'argon, togli il verde Andrea, sì, che cosa?

Sì, dammi, dammi un disettore, no, l'avevo detto all'inizio quando facevamo il work-up,

Eh sì. Allora, guardate, vedete qui che c'è un nodulo esofitico, che ovviamente è quello che residua dal trattamento locoregionale.

Dicevo che questo è uno, come dicevo all'inizio, questo paziente è già stato sottoposto, come dicevamo,

a un trattamento locoregionale, a un doppio trattamento locoregionale.

questo nodulo che vedete è quello che è appunto risposto con necrosi in base ovviamente ai criteri

si esatto ai di rets e alla risposta recist ok dammi un'altra dammi una grande bravissima brava

siamo pronti per... dovremo essere pronti per fare la manovra di trinco. Allora, dammi l'Argon,

una pinza e l'argon e la buio. Adesso per le mettiamo, dammi da lavare, togli quest'argon e dammi una pinza, vedi la pinza qui, dammi l'argon, ok, allora, mettiti in mezzo, proviamo a passare, no?

allora mi dai direttamente lo snake

ok

vediamo se lo snake passa

è inutile che stiamo a fare

ok

allora

dammi lo snake

utilizziamo questo strumento

che è l'evoluzione possiamo dire

del goldfinger

ci serve per passare

appunto posteriormente

adesso lo piego ancora un po' di più

e vediamo

movimenti molto delicati, perché la fettuccia che abbiamo ancorato è all'apice dello strumento,

quello che si utilizza nel classic bending. Noi lo utilizziamo molto, a parte per la manovra di

pringolo, anche per le varicazioni, perché ovviamente la curvatura ci permette, per esempio,

di essere utilizzato nelle mobilizzazioni del triangolare destro, perché passiamo sotto il

viscere e poi lo ancoriamo spostandolo.

Ok, posso tagliare qua, no?

Ah, ok.

Sì, eccolo qua.

Questo è il segno posizionato proprio a metà di questo nastro umbilicale.

Dammi, porci.

A questo punto tagliamo il nastro.

Tieni.

Dammi una pinza.

Retininizzo lo strumento.

Mi assicuro che portandolo indietro non mi riporto via la fettuccia.

Ok, l'ottica ovviamente si sposta per vedere l'arretrazione ed ecco qui, fermi tutti, fermi, fermi, fermi, tieni, togli uno, ecco qua, ok, adesso mi dai un'altra pinza, aspetta che ho il corso, ti direi tu Terry, perfetto, lo mettiamo sopra, ridami il campo, questo me lo porto, aspetta un secondo, me lo porto qui, se se, me lo porto di qua, questo,

La Pringol l'avete detto che la fate extracorporea, giusto?

Sì, sì. Adesso questo qui è proprio la fase in cui passiamo la fettuccia per fare questa manovra.

Preferite quella extracorporea perché è più rapida?

Guarda, noi abbiamo sempre utilizzato questa Pringol extracorporea

perché è molto più simile a quella che utilizziamo nella chirurgia open.

Abbiamo però iniziato a provare anche la pringola intracorporea nella chirurgia robotica,

perché ovviamente avere questo cavo trazionato verso l'esterno con il robot, con le braccia del robot che ovviamente sono particolarmente potenti

e negli spostamenti si rischia di togliergli l'idolo epatico praticamente.

Però abbiamo visto che la Pringle intracorporea utilizzando un Foley ha un'efficacia molto scarsa,

per cui abbiamo ripreso a utilizzarla anche nelle sezioni robotiche,

ovviamente posizionandolo in modo molto più angolato rispetto a quella nella

chirurgia laparoscopica e vedete che per fare il tourniquet qui utilizziamo un

tubo toracico un tubo da 24 in modo che possa entrare ovviamente la

la pinza, vedete che dall'esterno, aspetta che è questi due qui, lascia, ok, poi seguiamo

la manovra, vedete, il tubo viene retratto, ecco fatto, e qui abbiamo una pringola, adesso

non vedete la parte esterna, ma la parte esterna che è qui appunto dove viene esteriorizzato,

accendete un attimo la luce perché qui siamo nel campo, dobbiamo tagliare un pezzettino

di tubo non so se si vede dalla ripresa ma comunque in modo tale che il nastro

umbilicale fuoriesce appunto da questo da questo tubo toracico e noi lo

utilizziamo come torniche quindi tiriamo sulla fettuccia facciamo scorrere il

tubo toracico e con questo ovviamente clampiamo le strutture dell'ilo il tubo è in

silicone quindi comunque ha una molto morbido però fa una diciamo una

compressione molto graduale ma molto efficace. Vedete qui proviamo proprio la manovra, vediamo

che non ci sia dentro ovviamente troppo tessuto adiposo, che non ci sia una parte dello stomaco

proprio perché poi renderebbe ovviamente oltre al rischio di lesioni toglierebbe efficacia proprio

la manovra. Ok, adesso ci facciamo una, andiamo a controllare, una volta che siamo in sicurezza

ovviamente entriamo come vedete qui nella parte del triangolare destro che può essere

effettivamente abbastanza sanguinolento e quindi ci prepariamo ad avere appunto una

una pringle di sicurezza. Adesso andiamo ad isolarci perché come vedete lo vediamo il

tumore? Metti un po' il verde un attimo. Eccolo lì, vedete tutto bello esofitico,

il positive staining non è particolarmente efficace

ma con la monocromatica è ancora peggio

vediamo, questo vi ho detto che è l'esito di una tare

quindi produttivamente una parte del tumore è sicuramente stata trattata

allora sì, nel senso che quando ho fatto la presentazione

avete visto l'imaging per l'operatorio

nella ricostruzione tridimensionale

quindi nella ricostruzione radiologica iniziale vengono proprio segnalati dei noduli di rigenerazione

oltre ai tre noduli, diciamo due sicuri e uno sospetto per HCC.

Ci sono altre noduli e questa valutazione preoperatoria, questo work up, è fondamentale proprio per questo motivo

perché ovviamente dobbiamo avere una mappatura molto precisa dei noduli.

No, questo non l'ho detto. Se facciamo una panoramica, vedete che ci sono tanti punti verdi. Questo non significa che siano necessariamente sedi di tumore, vedete che i nodi di degenerazione hanno questa falsa positività.

e di conseguenza il verde viene intraoperatoriamente associato all'ecografia ovviamente

ma è fondamentale lo studio per l'operatorio proprio con tacca e risonanza

per avere un'idea di che cosa siano questi nodi

allora tirami su lì e andiamo anche qui con molta attenzione a liberarci questa parte

questa parte, mettiamo, dammi una gasa da mettere dentro che così mi asciugo e mi divariche

la mia pinza allora vedi quello che stai facendo ti prometto che io mi fermerò prima della

transizione per farti montare il cusa perché adesso io ho bisogno che mi stai qui ok adesso

siamo ancora in una fase di mobilizzazione quindi è inutile che mi stai dicono i cavi

mettiamo dentro una garza che è sempre utile proprio per asciugare e utilizzarla per le

trazioni questa l'ha tolta da questi cavi che mi fanno fastidio e vabbè te li controlli te

ecco andiamo su questa parte qui che mi pare quella un pochino più fastidiosa allora adesso

qua dobbiamo trovare un punto di partenza che probabilmente sarà questo. Allora, dammi il dissettore, vediamo se riusciamo a vedere una parte che è anche qui.

Andrea non ti muovi per cortesia, sta fermo, comincia a darmi delle emuloc, si.

Allora, vediamo, perché il punto critico ovviamente di questo qui dicevamo che era il colon, quindi giustamente, dammi un'altra pinza, andiamo a vederlo.

abbiamo visto prima, questo è tutto mento, quello qua sotto, tira su tutta la gatta, bene, ecco questo è il colon, questo è il tumore, vedete, esatto bravo, qui possiamo staccarci davanti Andrea, quindi il colon è questo qui sotto,

Fammi staccare un pochino un attimo il settore, vedi qua, stacchiamoci prima il tumore allora.

Dopo una volta aperto in un punto, qui potrei andare anche con l'uncinno volendo.

Sì, togli questa garza che ce la fa stiro. Dai, fai il campo.

Sì, tagli l'aspiratore qua sul mio e così puliamo un po' il campo, sennò tanto questo mi divarica lo stesso.

Fermo. Fammi muovere bene questo che me lo stai bloccando.

Basta avere un po' di pazienza qui. Tanto voglio dire, non abbiamo alternative, quindi...

Vorrei farvi notare qual è la difficoltà di approccio in un caso come questo.

Chi ricorda com'era l'imaging che vi ho presentato all'inizio, se avesse fatto riferimento a un fegato normale

poteva pensare che ci saremmo trovati di fronte ad un intervento banale o relativamente senza criticità.

invece vedete che il team è a lavoro da oramai più di un'ora e pur non avendo fatto alcun passaggio sbagliato e nonostante la meticolosità di questa dissezione abbiamo questo uso da qualsiasi struttura noi andiamo a manipolare

Quindi un intervento di questo tipo su un fegato con queste entità di cirosi è sicuramente un intervento che richiede un impegno molto ma molto differente da quello che uno potrebbe aspettarsi semplicemente basandosi sull'imaging.

Chi non ha esperienza di chirurgia delle fotocarcinoma su fegato cirotico.

Sì, sì, sei stato chiaro, si vede, si capisce.

questa non è un'epatopatia cronica

questa è una cirrosi vera

insomma come potete vedere

quindi guardate

basta

qualsiasi manipolazione

da luogo a questi sanguinamenti

che sono effetto di ipertensione portale

io che insomma

ormai purtroppo ho la mia età

mi immagino però che cosa sarebbe

questo intervento fatto in open

abbiamo visto anche

anche l'expertise di mettere il clip emolo comunque, cosa che in archeologia generale

di solito non ci sogniamo mai di mettere l'emolo così, però si vede l'esperienza del team.

Cioè fatto in open questo intervento già solo l'apertura dell'adome e queste manove

preliminari avremmo già perso molto ma molto più sangue di quello che stiamo perdendo

facendo

queste manovre per via

mini-invasiva con questa

magnificazione

ovviamente in mini-invasiva

quantitativi di sangue anche minimo

sembrano sicuramente

più abbondanti di quello che in realtà sono

vi chiedo una cosa

in laparoscopia l'abbassamento della temperatura

come fate?

lo riscaldate ancora di più?

perché in chirurgia generale solitamente l'abbassamento della temperatura quando

l'intervento dura molto comporta un aumento del sanguinamento. Allora noi utilizziamo un

riscaldamento esterno cioè sul paziente. Ovviamente lavorando con i trapianti abbiamo

bisogno di dispositivi intraoperatori, cuscinetti, adari eccetera per cui ovviamente a parte il campo

po' diciamo prettamente chirurgico, il resto del paziente è coperto da questi cuscinetti

che mantengono la temperatura.

Dammi questo, questo qua, dai, guarda dove sei, no aspetta che ti posso giù il colo,

abbiamo aggiunto un altro trocar per lavorare meglio proprio sulla parte, abbiamo intanto

dato un sbandamento del paziente sul lato sinistro, quindi un semi-left lateral, che

ovviamente ci espone meglio proprio l'angolo del rigamento triangolare destro. Con questo

altro trocar da 5 possiamo spostare più a destra del paziente la telecamera e avere

avere un altro punto di vista, diciamo così, perché ovviamente, vedete, dobbiamo lavorare

proprio in questa zona, esatto, e qui ovviamente il fatto che il paziente sia stato sottoposto

a una radioembolizzazione ci pone problemi di un'aderenza tenace, ecco, oltre che, ok,

Ferma Andrea che mi fa venire il budello.

Torniamo di qua, metti la casa da dietro.

Devo guardarlo?

Ah sì sì certo.

Allora andiamo, aspetta però fammi un attimo vedere, almeno facciamo il piano poi dopo.

Tienimi su questo, così vediamo un secondo.

Eh sì, allora fammi vedere qua.

Andrea vai avanti che non vedo assolutamente niente.

Ok, questo è un ciccio che dobbiamo lasciare con il...

quindi questo è il piano e questo è il piano, per far vedere bene il colore, davanti Andrea che non vedo niente, facciamo quello che chiede Enrico

allora torniamo sempre a controllare il falciforme perché è vero che noi conserviamo l'ombelicale ma il falciforme comunque ci dà una certa diciamo così rigidità

e allora

noi adesso

l'ombelicare lo lasciamo ma il fascifone

lo apriamo

questo ti consente di

mobilizzarlo più verso sinistra

insomma

scusa se dico banalità

no no anzi

assolutamente tra l'altro ti ringrazio

per le puntualizzazioni perché

ovviamente

magari le do non per scontate però comunque

comunque sono utili per avere, diciamo, propedeutiche alla descrizione delle manovre più complesse.

Quindi qui la parte flaccida, se vogliamo, cioè che è il ligamento triangolare,

lo possiamo tagliare, vedete che arriviamo fino, diciamo, alla porzione quella più attaccata alla cuffia delle sovrepatiche,

perché ovviamente lì vedete dei circoli collaterali abbastanza importanti.

Però questa parte qui possiamo spostarla, possiamo tagliarla,

in modo che qui abbiamo un triangolare più mobile, vedete?

Abbiamo anche una finestra da cui entrare, quindi non solo la mobilizzazione, ma...

Cos'è che butta? Ah, siete con Cusa?

No, c'è questo che sta facendo cose.

Non credo che sai, quando si sentono questi rumori sono un po' inquietanti.

Allora, lì io metterei una bella hemlock.

grande da qui, ci mettiamo un po' vicini, dammi una pinza qua perché questo qui non mi piace,

ci mettiamo quassù e cominciamo tanto qui, ok, ok, dammi un'altra, tanto qui purtroppo questa

parte è noiosa ma fondamentale perché qui come sbagliamo un passaggio, come sbagliamo un passaggio

lo ripariamo con tempi di emostasi lunghi, quando poi si riesce a farlo, perché bisogna stare attenti

sulla parte vicino al tumore, l'ambigliosio, cioè l'ultracision. Ogni tanto abbiamo questo lapsus

del Cusa o dell'Igasur, mi spiego per quale motivo. Noi abbiamo iniziato la chirurgia epatica open,

quindi quella tradizionale a cui eravamo abituati utilizzavamo lo strumento a radiofrequenza che

ovviamente ha un grosso vantaggio che è quello della stabilità della punta perché ovviamente è

più larga bisogna chiudere prima di fare l'emostasi e di conseguenza avevamo un passafilo anzi un

e quindi utilizzavamo i ligature in particolare lo small jaw e abbiamo fatto per anni questa

per anni diciamo che utilizzavamo nella chirurgia operativamente questo strumento quando siamo

passati alla chirurgia mini invasiva lo strumento è più lento e sopra te è più lento un altro

un'altra, vabbè che qui potrei dare un morsetto o qualcosa comunque. Invece l'Ultra Season è molto

più, è meno stabile perché è un appunto ovviamente più sottile e ovviamente se utilizzato in modo

più diciamo avventato soprattutto sul palenque non lo può crashare, però dà una rapidità di

utilizzo molto più alta e in combinazione soprattutto in combinazione soprattutto col

visto di accavitazione quindi con prima utilizzavamo il soaring poi ci siamo passati al kusa

era sicuramente è stato sicuramente la copiata che utilizziamo di più che la vincentre come rapidità

come efficace. Bravo. Qui è come beccare il tirassegno. Facciamoci un altro passaggio qua.

Esatto, bravo. Allora, sì. Fammi entrare qui. Dammi un hemlock. No, qui non devi entrare, qua.

Perché io devo invece la visione là. Guarda un po'. Sì. Lascia erri esattamente dove sta.

utilizziamo sempre la branca calda

l'ultracision, brava Mary che non è mai spostato più, sempre con la banca sotto di protezione.

Adesso continuiamo questo lavoro qui. Ery mi lavi un pochino perchè voglio vedere,

questa è colonna giusto? Si. Ok, dammi una gasa, prendi, eh si esatto tieni questo allora,

lascia lascia, la pinza, metti, ok, qua dobbiamo staccarci, qui, vedi che quello è, eh sì, anche secondo me, bravo, questo è un passaggio abbastanza complesso ma necessario,

perfetto ok mi dai un attimo il snake tanto per forza

Fammi vedere un secondo se riesco a passare da me. Aspira i miei quadri per fare incontro al fegato.

Sì, sì, infatti. Tieni. Qui davanti, no? Sì, sì.

Dammi l'ultracisio. Il colon è qui. Questo qui. Sì, sì, certo. Qua dici.

Dammi un'altra pinza. Vediamo se riusciamo a fare un minimo di scolamento.

Qua posso passare intanto, no?

Dammi un passafilo

Così li mettiamo, l'emulok sotto, già sopra l'abbiamo messa

Dammi qua, dammelo piccolo

Vieni, vieni a passare qua dietro

Mettiti un po' di più qua

Aspetta che arrivo io

Eh, però devo uscire qua, no?

Da qualche parte

Ferma Andrea

Metto tutti gli emulok sotto grandi

non vengono grandi, no, vengono tutte dalla parte sotto direttamente dici, io una ce la metterei qua, ok, ultra, eh si, si, eh si, ok, ok, adesso, vediamo qui, aspetta, no, fermi qui, guardate qui, si, tanto dammi dell'argo, si, eh forse non mi spostare dalla pinza, eh che credo, io te lo dico se mi spostare dalla pinza,

Ok, poi andiamo a fare un altro pezzettino, qui il lavoro certosino, qua, vieni qui, dammi la pinza, ok, dammi, andiamo a entrare, dove sono, vado a vedere, ecco, e qui eravamo andati qua, giusto, quindi, spiegami di dentro, qui mi sto tirando su tutta sta roba qua, dammi la pinza normale, quella un pochino più a punta che avevi fatto vedere prima, dai dammi un'altra pinza, ce l'avevo due fine adesso.

all'ultraciso, si dammi liga, c'è l'ultraciso? No, lì siamo sulla parete, no, eh si, lì non credo che ci siano problemi,

aspetta, asciuga

ok, qui posso andare, guarda

fermo, qua

sì, dammi largo

e sì, devo passare sotto

devi tagliarmi

ok, andiamo lì

dammi passafilo

sì, sì, sì

passafilo, piccolo piccolo

sì

ok, ultracision

grazie

che non è bello

giustamente stiamo cercando anche di non mettere il lato a lama esposta verso il tumore per evitare

di romperlo più che altro, però vedete che qui è veramente... stiamo cercando in tutti i modi di...

toglimi questi fili che mi danno... ok, dammi il passafilo, anzi dammi il disettore scusa,

ho bisogno di fare una roba molto intima

no no no, mi piace più questo perché qui

aspetta, fermo Andrea

siete ancora collegati?

sì sì ci siamo, vi stiamo seguendo

assolutamente

no perché io ogni tanto faccio qualche pausa

perché dammi l'ultraciso

ci siamo, siamo con voi

grazie

possiamo rispondere che stiamo come in mesopotamia perché questi riscaldamenti riscaldano anche noi, tutta l'equipe

però ovviamente quando parliamo adesso non tanto di chirurgia a parte che con la CO2 sicuramente c'è un raffreddamento

ma soprattutto nei trabianti abbiamo bisogno di mantenere la temperatura corporea costante

Allora questo labbro qui, dammi l'argone, io toglierei questa contenente qui, tanto ci proviamo, vediamo che effetto fa.

Vedete, vedete qui, mettete per forza, attenzione, un'emolo che se n'è andata, dopo le raccogliamo tutte alla fine, quelle che si sono staccate, qui, qui, qui, qui.

però vedi qua passo io

questo è invitante questo passaggio qui

fermi

ok dammi il remoloc

grande

grande si

ok dammi l'ultracision

metto un'altra più sotto

metto un'altra qui

dai fatti dammi un'altra

tieni

si ultra

si si si

allora vedete questa parte

di aderenza verso qui lo spazio di Morrison e qua verso il diaframma è ovviamente molto

ispessito proprio come esito della tale perché ovviamente la radiemolizzazione oltre che avere

un effetto diciamo sul parenchima in prossimità del margine del fegato irradia anche la struttura

vicina quindi noi siamo molto attenti a questa cosa perché appunto anche al trapianto abbiamo

uno scollamento particolarmente complesso. Qui vedete come sono ispessiti i tessuti.

Ti faccio una domanda sempre da non patochiurgo. Perché non continui a seguire quel piano che

avevi trovato prima? Ti stai approfondendo adesso. Quello posteriore. Esattamente quello posteriore

che c'è una sorta di piano di clivaggio

questo qua dicevi

allora il problema

in questa fase sono

le zone non controllabili

quindi avere di fatto

una zona che non mi da

la possibilità di avere

controllo perché è un buco praticamente

allora io

ho bisogno invece di lavorare un pochino

più in superficie e poi

sei stato chiaro

qui c'è quello

qui ci posso mettere

io devo mettere qua, ultraligature, questa è come la saga di... cerchiamo di non andare a contatto col tumore con la branca esposta

per fare ecografia per fare la restrizione. Ancora abbiamo tutta questa parte qui che dobbiamo togliere

passiamo un pochino, vedi il buco che avevo fatto prima che ti dicevo di non andare alla cieca perché

poi dopo una volta entrati si comincia a sanguinare e diventa quasi impossibile fare le mostresi, qui invece

adesso noi abbiamo sotto controllo proprio la parte tesa e allora vedi qua cominciamo ad avere, ok,

Ok, adesso cominciamo a vedere meglio, queste ovviamente sono tutte cose che dobbiamo tagliare e cominciamo a vedere le margine del fegato perché poi comunque per ora abbiamo tagliato solo le aderenze.

Qui però c'è un linfatico gigante perché nel triangolare, quando c'è l'ipertensione portale,

il triangolare si arricchisce di circoli collaterali che fanno parte del circolo di Rezius,

quindi del retto peritoneale, per cui la mobilizzazione del fegato destro, anche al trapianto,

è sempre una fase da fare quando abbiamo, noi di solito partiamo da sinistra e poi a destra,

perché questa è la parte più sanguinosa e allora ce la lasciamo quando abbiamo quasi pronto il

fegato da estrarre e ovviamente qui noi non possiamo estrarre assolutamente niente soprattutto

sostituire per cui dobbiamo stare molto attenti ok adesso adesso esatto adesso ci facciamo questa

questa parte che rimane sopra la cava, lascia che lo stesso dobbiamo liberare per alzare

bene il fegato. Diciamo che l'obiettivo è quello di avere la lesione in una posizione

più favorevole possibile alla resezione, che significa favorevole, di averla al centro.

Quindi dobbiamo in questo caso, oltre che alzare il fegato, spostarcelo medialmente

in modo tale da avere tutti i lati della visione visibili e questo ovviamente si

può avere solo mobilizzando bene il fegato destro adesso continuiamo qui per

evitare di fregarci proprio all'ultimo momento dopo tutta questa fatica qui

Ancora più spazio, qui ci sarà la cava. Qui siamo molto facilitati proprio dal gas che ci aiuta a

separare gli spazi durante la dissezione. In chiuse open abbiamo la mano, qui abbiamo il gas che ci completa.

Ok, qui cominciamo a vedere lo spazio che è sotto all'organo. Qui dobbiamo stare attenti a non entrare nel gerotro perché ovviamente poi diventa un

un piano completamente nuovo. Qui puoi aspettarmi un po'. Piano piano che sangra il fegato se no, quindi bisogna stare attenti perché come si scopre il fegato lui sangra inesorabilmente.

Aspetta che ci metto la gazza, aspettiamo un po', facciamo un po' di pulizia. Ok, andiamo già a fare il laterale. Allora, il tumore cominciamo ad avercelo tutto abbastanza di fronte.

attenzione di non andare proprio sull'angolo vicino al tumore

perché

dammi questo, tieni questo, dammelo qua sotto

piano piano

dai, togli questa

dai, togli questo coso

dammi questo

dai, dammi la pinza

qua, eh sì

quasi quasi

come eri?

fammi vedere un attimo il tumore

dai, io direi che ci siamo

ora fai un'ecografia immagino si si si adesso intanto ci posizioniamo mettendo delle garze

che ci medializzano il fegato vediamo quant'è mobile perché se non è mobile non riusciamo a mobilizzare

Dammi lo snake, ok dammi la pinza, attenzione, è stato il tumore, sopra lì no, però continuiamo da sotto qua, guarda, voglio aprirvelo più sotto lì, a vedere, che tanto comunque è esatto, bravissimo, qua, e se qui, voglio entrare ancora un po' qui, dai dammi l'ultra scisa, no prof, tanto lì bisogna che ce l'alziamo, se no non riusciamo a...

quindi non abbiamo bisogno di prendere delle strutture

basta la punta della pinza

l'ultra ce l'ho qua

si sembra veramente molto efficace

si si si

aspetta che entro anch'io

andiamo avanti

questo lo teniamo indietro

aspetta che tolgo la garza

ok andiamo avanti

allora se vogliamo fare quello

vogliamo fare questo sotto

aspetta allora fammi passare da qui

si vede il surrene destro

vedete quanto è diciamo utile questo strumento sembra proprio il parlo dell'utrecision si

riesce a calibrare anche l'entità della chiusura quindi si può cominciare si può

Si può iniziare a utilizzare anche con le branche aperte per arrivare proprio a pizzicare i tessuti.

Sì, concordo, è uno strumento veramente interzionale, io lo uso per altri scopi,

però c'è anche la coagulazione advanced che può essere molto utile,

ci faccio i vasi brevi quando facciamo la bariatrica.

adesso vedete qui ancora il triangolare è più attaccato

l'aiuto sembra che fa kite surf per riuscire a mobilizzare questo lobo adesso

che comunque stiamo parlando di ferro cicloti quindi è molto rigido

complimenti a tutti agli aiuti perché sembrate una persona sola

quindi vuol dire che lavorate spesso assieme

su questa chirurgia qui bisogna essere molto affiatati effettivamente

non riesco è più complicato ok andiamo qui cambio mano così almeno vai dammela qua ok

Ok, bravissimo Henry, ok, vieni avanti Andrea, aspettate, fermi, ok, vieni avanti Andrea, ok, andiamo ancora qui, perfetto, guardate che, fermi, fermi, fermi, metti il sapone, fermi, fermi, fermi, no, no, c'è il buio, basta che lo state a vedere qui, esatto.

Che dite? Attenzione aspetta, fagli vedere bene Enrico perché c'è quella punta lì rivolta verso il tumore che è abbastanza...

attenzione al tumore

fagli vedere la punta

dello snake e il tumore

dove ti pare

mettiamo le garze

allora fagli vedere bene il tumore

ok ce l'abbiamo troppo laterale

ancora per fare l'eco

bisogna che lo medializziamo meglio

allora

che hai fatto

allora

adesso

Allora, adesso dammi una pinza anche da me, da destra, come fate, allontanatemi un po' dal tumore,

allora, fai vedere a Enrico, adesso però lo snack secondo me era interessante, no dici? Esatto,

perché io devo mettere tante, eh, io voglio metterle qua, dai ancora ragazze forse? Sì,

ovviamente li contiamo qui facciamo spessore adesso gli autori cinesi

utilizzano qualche volta la sonda dei 6 stack in blackmore con il pallone per medializzare

adesso probabilmente proveremo anche noi le sonde dei 6 stack che sono rare come ok ancora

Ok, chi è Sara? Che volete? Ok, utilizziamo pure questa, va già che ci siamo, questa è colorata,

ok, cerchiamo di manipolare il meno possibile il tumore, mettiamo le garze sull'angolo qua per

avvicinarci ancora se riesce a spostarmi ancora un po ok per me ancora gas e vediamo qui non

abbiamo appigliato a casa dove ci si significa quasi matematicamente doveva togliere e come

vi dicevo prima in ottica trappiantologica avremo un'altra superficie coentata dove ovviamente le

aderenze saranno ricche di varici aumentando il rischio di sanguinamento durante l'epatettomia.

Guarda come lo tocchi si rompe, qui Andrea, qui c'è il morso della pinza che già fa sanguinare.

si si ok attenzione all'angolo lì col tumore dai ancora ragazze queste bisogna stiparle bene qua

sotto e cerchiamo di riempire questi spazi per darci le mosche io ho il microfono te lo volevo

Ok, another, solo che qui dovremmo fare l'angolo di incisione, capito?

Allora, dammi ancora Garza, le mettiamo laterali sempre?

Everywhere, come diceva, ok, vai ancora, che dice Andrea?

Ecco, vedete questo passaggio qui del posizionamento delle garze che sembra una cosa banale, in realtà è di estrema importanza quando si lavora sui segmenti posteriori per cercare di medializzare e ruotare inferiormente il fegato, in modo da poter lavorare poi su dei piani che ci sono agevoli con gli strumenti laparoscopici.

Allora adesso passiamo all'ecografia intraoperatoria, abbiamo recentemente acquisito questo ecografo

della BK con sonda lineare alla paroscopica che ha una possibilità di rotazione a 360°

E sicuramente l'ecografia ha acquistato più potere di risoluzione e anche di più efficacia perché possiamo, rotando questa sonda, avendo una visione particolarmente performante, possiamo segnare molto bene il decorso di tutti i rami, come sapete, sia portali che sobrepatici.

Adesso diciamo grossolanamente l'inferto cirrotico, che è un po' più difficile da studiare per

ovvi motivi, esatto perché il fatto che ha una superficie bozzolute in questa cirrosi

macronutulare, diciamo, limita un po' l'aderenza della sonda alla superficie.

Riuscite a vedere l'ecografia?

Sì, sì, vediamo, abbiamo ottime immagini.

Perfetto.

Allora, se voi vedete un attimo in cartuccia l'ecografia, vedete sotto quella riga, diciamo così, ipercogena è la nostra linea di sezione, quindi di mobilizzazione, che ovviamente è sotto il logo destro.

Sopra siamo appoggiati proprio sul parenchima, possiamo dire che è estremamente contigo alla lesione.

Adesso noi ovviamente in umicografia sia nel setting dell'epatocarcinoma quando l'intento è un intento radicale è ovvio che lo facciamo tutto il parenchima, quindi andiamo a ricercare quello che è stato segnalato nell'imaging e andiamo a vedere se ovviamente si vede qualcos'altro.

Questo esame ormai è un esame che si deve completare soprattutto nel tumor detection proprio con il verde inocenina perché la profondità del verde è un centimetro, quindi lesioni che sono più profonde di un centimetro scompaiono.

L'ecografia ovviamente aiuta a colmare questo gap, ma diventerà sempre più frequente la mappatura intraoperatoria con queste due metodiche associate.

L'altra attività più importante è quella ovviamente della mappatura invece dei vasi, quindi non delle lesioni, ma dei vasi.

In modo che vediamo bene, qui vedete, punta un po' la cava, ecco qui siamo attaccati al falciforme sulla cuffia delle sovraepatiche, adesso si vede poco perché aderisce male sia per la curvatura che per...

Ok, fa vedere grossolanamente quello che si vede, allora intanto cerchiamo, vedete, ecco, quello che si vede al centro di questa immagine, adesso ci stiamo avvicinando a Lilo, questa, vedete, questa che corre è la vena sovrappatica destra.

poi se ci avviciniamo a Lilo, andiamo con Lilo, giusto per fare un po' di anatomia

ovviamente seguendo i repli che sono la cava, la vena sovraepatica destra

riusciamo poi a vedere tutti i vasi per i diversi segmenti

i vasi quindi subsegmentali, i vasi ovviamente di secondo livello che sono quelli per i settori

adesso qui si studia veramente male tra la tare, quindi tra la radiemolitazione

e la cirrosi ovviamente, qui abbiamo una capacità di risoluzione, no volevo solo vedere il lilo dove si biforca la cosa e fare il doppler, basta, no, lilo epatico, giusto per dargli, lilo glissoniano, perfetto,

Gli diamo un po' di colore, esatto, qui siamo fuori, vedete il grasso ipericogeno che sta intorno, quella sarà sicuramente l'arteria, sotto c'è la vena porta, entra nel fegato, qui possiamo stupire con effetti per l'arteria epatica, però quello che volevo farvi vedere era in realtà dentro il fegato.

Ok, vai proprio dentro il fegato, segui e vediamo dei peduncoli glissoniari, ma abbiamo

tutto uguale, basta che lo vediamo, tanto non è che abbiamo bisogno di seguire queste

cose.

Allora qui siamo ancora sulla sovraepatica, non importa, tanto non è che è importante

qui, a noi ci interessa solo vedere un attimo, io ho risultato per farvi vedere un po' di

sovraepatica, ecco, ecco, ecco, ecco, ok, vieni un po' più, spostati un po' più,

questa siamo a sinistra, siamo sul quarto segmento, quindi abbiamo ovviamente i rami

di sinistra, eccoci, perfetto, quindi seguiamo, possiamo seguire, vedete quella parte

quella parte ipercogena è l'espessimento della glissoniana che entra ovviamente nel

fegato e segue i peduncoli vasco-lobiliari e possiamo vedere che il vaso principale

quello che stiamo stressando in questo momento è la vena ombelicale, vedete che

sembra la vena porta ma in realtà indice appunto di un'ipertensione portale

abbastanza ok molto bella ok andiamo adesso a mappare il tumore preparati l'uncino con i 120

sprite lo mappiamo con l'uncino elettrificato allora qui ovviamente noi stiamo facendo un

debulking quindi noi ovviamente dobbiamo solo curarci di dare un margine libero quindi su

su questa lesione, cercando...

Chi è che mi sta toccando?

Scusate, mi state un po' dando fastidio.

Mi mettete bene l'auricolare per cortesia, perché sta accadendo, facendo cose.

Esatto.

Fra un po' cade l'orecchio destro.

Sì, ecco, dicevo, il discorso del margine...

Ora, se non è definita una procedura di debarking,

probabilmente questa è non del tutto appropriato, in realtà è una procedura di downstaging

ai fini di inserimento in lista tra pianto, per cui il margine noi ovviamente lo vogliamo

libero, però sull'entità del margine rispetto a una resezione ai fini radicali ovviamente

possiamo essere un po' più elastici, quindi andare un po' più vicino al tumore rispetto

al classico margine di un centimetro che vorremmo ottenere in un scenario nel quale pensiamo di fare

un intervento di chirurgia radicale definitiva chiaro chiaro sì grazie per la precisazione

grazie per le belle immagini eco è sempre bello vedere l'anatomia del fegato affascinante sempre

vedete il tattoo

per la mano

vai avanti Andrea

questo allora

vedete

ah

si

allora sull'immagine

ecografica

vedete proprio

nello strato più alto

vedete degli spot

molto chiari

quasi brillanti

che sono proprio

l'effetto

della cauterizzazione

sulla glissoniana e sul palenque, ovviamente qui siamo molto superficiali.

Quello lì è proprio il punto in cui c'è appunto il tatuaggio.

Ci vede bene?

Ok, detto questo, no, non serve, io allora qui, allora vedete, qui ci stiamo avvicinando

al nodulo, ecco, ci stiamo avvicinando al nodulo, ecco il nodulo.

Allora, qui qualche volta la resezione e i margini sono dettati ovviamente dai piani anatopici e laparoscopici,

soprattutto dalle angolazioni. Allora, fai un campo un attimo.

Allora, qui per stare, tra virgolette, comodi, noi dovremmo iniziare teoricamente qui dal margine, ok?

Per avere un piano, possiamo dire, diritto.

Ovviamente qui è tutto troppo fegato, quindi c'è una parte di fegato, tra virgolette, sana ovviamente,

che dovrebbe essere sacrificato.

Allora dobbiamo noi adattare la posizione del fegato proprio per questo scopo,

cioè di risparmiare più parenchima possibile, proprio perché qui non siamo in una chirurgia radicale,

ma siamo in una chirurgia dei bacchi su un fegato che è appunto, diciamo, non è potuto, cioè un paziente che non è potuto entrare all'istratrapianto esclusivamente per il barden tumorale.

Quindi vuol dire che tra l'ipertensione portale, le 70.000 piastrine, quindi come conseguenza di ipertensione portale, il MELD è un paziente molto fragile da questo punto di vista.

Quindi dobbiamo cercare di risparmiare il più fegato possibile.

Continuiamo con la map, con il tattoo, appunto.

Ok, solleviamo il fegato, vediamo sotto.

Quindi questi saranno i nostri margini di sezione.

Aspetta, no, passa dentro lo triangolare.

Attenzione alla milza.

Alla, alla quale ci stiamo, alla milza, di solito.

Ok, bravissimi.

Molto, molto bene.

Bene, adesso, qui lo stesso, Andrea, quel piedone, allora, andrei, eh, per forza, non è che ci abbiamo, lo so, lo so, lo so, me ne spostate un po' questo un attimo? Bene, vabbè, però di tanto, dai, qui dovremmo esserci.

qui vedete la telecamera

gira continuamente

proprio per avere la massima

la finestra migliore

per poter fare appunto l'ecografia

e le immagini

e ovviamente non c'è cosa peggiore che

entrare durante la discezione

proprio nel

allora io vengo da qua

io vengo da qui

ok si

qui possiamo stare vicino

andrea andrea andrea

si?

dobbiamo stare impoverati?

questo lo vedo da sopra

e vedi tutto libero

c'è noto dove va

quindi qui vado

questo è un po' extravante

si ok

aspetta

si prendi la Snake

abbiamo provato un sacco di questi strumenti

diciamo flessibili

il Goldfinger

poi abbiamo utilizzato uno che si chiama Pinky Trigger

che era però molto leggero

come

c'è bisogno ovviamente di uno strumento robusto

per fare questi spostamenti

adesso al di là del fatto che siamo su un fegato cirotico

quindi è chiaro che è più

però in generale

serve uno strumento

flessibile ma anche abbastanza

forte appunto

per poter fare queste manipolazioni

e questo Snake

è un strumento bellissimo

io poi che ero abituato con le gastroplastiche

vedete dove sono?

ok

andiamo per

ok

allora andiamo sopra

come ci testiamo?

bene, bene, bene

allora

andiamo un po' di posizionarci

bene per la resezione

perché qui dobbiamo avere tutto sotto controllo

allora qui potrei andare bene

io inizierei da sopra però

inizierei da sopra

in modo tale che ci sia lontana

un po' dal viscere

e poi

esatto

allora dammi l'ultracision

sulla destra

questo lo prendo io

no no no

aspetta fammi vedere come sono angolato

una forbice

una pinza

così testiamo anche

testiamo un attimo l'entità del salminamento

mi rendo conto che l'angolo non è proprio favorevole

no, infatti, adesso diciamo che questo qui lo utilizzo più che altro per approfondire il tatuaggio

in modo tale da avere una separazione del parenchima

intanto qui abbiamo una garza che la metto appoggiata lì

poi clampiamo, facciamo tutte piccole

facciamo tutti i clampaggi

lascia, lascia, lascia

mettiamo l'ennesima garza

che numero siamo questo?

11 garze

e questa ce la utilizziamo

qua

lascia, per vedere, adesso fermo

eh, eh, fermo

fermo qua sotto

questa qui la utilizziamo nella parte bassa

che è il completamento

in quella zona lì

però noi seguiremo

perfetto

allora andiamo a clampare

adesso il clampaggio prevede di vedere

aspettate

siamo senza pneumo

un momento

fate partire

il cronometro

adesso vediamo

sulla base di come l'anestesista

regge

diciamo sulla base della reazione del paziente

il clampaggio

dei clampaggi intermittenti

che possono andare da 10 a 15 minuti

dammi qua il Cusa

da 10 a 15 minuti

anzi qua non lo metti

e vediamo un po' l'effetto

il pedale

il pedale del Cusa

non ce l'ho

bisogna che me lo mettete sotto al piede per guardarmi

che non vedo

grazie

dov'è questo?

Michele

mi serve

la selettività

al minimo

io devo utilizzare il tuo

Il miglior utilizzo di questi strumenti è quello di spatolare, qual è il significato?

Ovviamente è quello di far vaporizzare, adesso ci mettiamo l'Argon, Meri stai qui con me per cortesia, Argon, dai veloce però perché devo fare passaggi.

sentite

ok lascia

dai

ok

chi c'è?

questa qui?

si si

adicino non va bene fare adesso questa?

no

ok

dammi ancora l'argon

cambiamo visione

tenete il troker

qui ovviamente noi da questa parte

questa trancia superiore

è quella più complicata

perché è quella con i rami

sovraepatici

che ovviamente che cosa comporta?

comporta una scarsa

come posso dire

controllo da parte della Pringol

allora io così però ragazzi

non riesco ad avere nessun

angolo di sezione

lo snake

lo sbandate ancora

un pochino a sinistra del paziente

allora cerchiamo di medializzarlo

Allora per avere il tumore di fronte, altrimenti non vediamo.

Togli la gara, scusa che non penso che riesca a te.

E te che te la togli.

Ok.

Ok, perfetto.

Allora, sì, dammi, dammi.

Allora, dammi il cusa da questa parte.

Vedete, ci spostiamo.

Dammi una pinza dall'altra.

Noi mi metto qui, eh.

Sì, andate.

Dai, avanti.

la bipolare è semplice ho visto che non la usate per niente

no, la lottiamo solo alla fine

cioè nella fase di mostrasi

se dobbiamo

Andrea io non vedo niente

ma qua, questa

eh, non si apre da niente

aspetta

io qua lo divari

va bene davanti Andrea

vai avanti che non vedo niente

ok

già mi tenete il troker

si

si

allora dammi la media

cioè dammi la piccola scusate

ok

bisogna che faccia veloce per sti cambi

perché se no ci mettiamo una settimana

io non vedo assolutamente

niente

qua

Qua, prendi, dai la sapona, usate, ok.

Allora, sul tumore?

Aspetta, ok, dammi il cusa.

Man mano che si apre la trancia ovviamente siamo un pochino più facilitati.

Quindi, attenta, non toccarmi la pinza nei tocchi del coso, perché mi hai dato uno con la cremaiera.

Io non ci faccio, quindi...

Dicevo, questo è uno strumento ormai fondamentale per questo tipo di chirurgia, perché praticamente è come unire i puntini,

cioè di fatto lascia solamente le strutture che devono essere sintetizzate e toglie di mezzo.

anche in chirurgia open la usate?

la tremolo che veloce

forza

scusa non sentiamo bene

alzate un pochino il volume dei commentatori

volevo sapere

se anche in chirurgia open la usate

il Cusa?

sì sì assolutamente

in robotica invece come funziona?

è brava, bella domanda

allora in robotica

cambia tutto lo scenario perché il Cusa ovviamente

deve utilizzare l'aiuto

Sì, basta, basta. Allora, dammi una garza, però devo dire che in robotica la visione è talmente magnificata che riusciamo a...

Vedete quanto sanguina quando si declampa, quindi anche i clampaggi qui in questo caso.

L'anestesista non ci ha dato delle indicazioni, di solito ci urla quando il clampaggio lo regge poco.

Non so se l'anestesista vuole fare qualche commento sul management interoperatorio del paziente, quindi controllo della PVC, liquidi infusionali eccetera.

Sì, l'anestesista è molto bravo, però non è microfonato. Quindi adesso se gli date il microfono l'anestesista può rispondere a questa domanda, mentre noi aspettiamo il decalampaggio.

L'anestesista è il dottor Tomarelli, esperto nella chirurgia quadribiliare e nel trapianto.

Come gestione anestesiologica cerchiamo sempre di mantenere un'ipovolemia, quindi diciamo un bassissimo carico di liquidi, quindi una bassa anche PVC, al fine di ridurre un po' il sanguinamento.

E poi nel caso per esempio di questo paziente che è un cirrotico ci aiutiamo molto con gli esami, col trombo-lastogramma per correggere un po' i difetti coagulativi. Nel suo caso abbiamo potuto fare del fibrinogeno quando ci hanno detto che c'era un po' di sanguinamento per correggere un po' quelli che sono i difetti coagulativi.

In più sfruttiamo un monitoraggio emodinamico invasivo, mettiamo sempre un'arteria con un monitoraggio che ci aiuta nel controllo della gittata e posizioniamo un catetere venoso centrale a tutti i pazienti in maniera tale da poter fare farmaci direttamente che arrivino direttamente al cuore per poter controllare velocemente i cambiamenti dell'emodinamica del paziente.

Tendenzialmente, ecco, questo è il comportamento di base, poi ovviamente ogni paziente ha un approccio ad hoc.

Ma vanno tutti in terapia intensiva questi pazienti o ritornano al reparto?

No, no, nel caso per esempio di questo paziente non abbiamo il posto in terapia intensiva e andrà in reparto.

Diciamo sono le comorbidità del paziente che danno l'indicazione, associato sicuramente anche all'intervento, alla condotta intraoperatoria,

che danno un po' l'indicazione, ma non è un comportamento di routine.

Grazie.

Grazie.

Grazie Tomarelli che ci ha illuminato su questa parte.

Sì, lo ringraziamo anche del fatto che non abbiamo posto intervento intensivo, ma questo è un altro discorso.

Allora, generalmente in un'epatectomia maggiore si cerca sempre, anche nel cirrotico particolarmente fragile,

si cerca sempre di fare un postoperatorio immediato intervento intensivo,

che poi si tratta fondamentalmente dello stesso giorno dell'intervento, poi la mattina dopo si torna in reparto.

Qui abbiamo comunque un paziente giovane, in buone condizioni, lui è particolarmente fit,

quindi adesso a meno di facendo debiti scongiuri, di grossi eventi intraoperatori, lui può tornare in reparto.

Qui diciamo che la gestione intraoperatoria è molto delicata, tra l'altro volevo chiedere al dottor Tomarelli

se ci spiegava questa importante differenza tra, soprattutto nel paziente cirrotico, del monitoraggio intraoperatorio,

Lui poi è uno degli esperti di questo, legato non tanto alla pressione venuda centrale, quindi al riempimento, ma all'SVV, allo Stroke Volume Variation, che è un po' l'innovazione, possiamo dire, in campo anestesiologico nella gestione dell'intervento al fegato.

proprio perché questi pazienti devono rimanere appunto con un riempimento minimo durante l'intervento chirurgico per evitare appunto sanguinamenti soprattutto su quella parte non controllabile con la manovra di pringolo che è appunto il sistema sovraepatico.

Quindi ecco, se ci puoi spiegare un po' questa innovazione dell'utilizzo di questo strumento che le vumille proprio nella chirurgia epatica.

Allora sì, noi usiamo questa strumentazione che è collegata all'analisi dell'onda arteriosa sull'arteria radiale, per cui innanzitutto c'è da dire che si può utilizzare esclusivamente nei pazienti che non hanno alterazioni dell'onda.

Faccio un esempio, il paziente più brillante, su questo paziente non possiamo utilizzare questo tipo di monitoraggio perché si basa sull'analisi dell'onda ritmica che abbiamo sull'arteria.

Praticamente è un valore ricavato da una formula numerica, un valore che ci indica il riempimento del paziente, cioè quando questo valore lo troviamo più alto vuol dire che il paziente è vuoto.

E quindi in questo caso noi, nel caso della chirurgia epatica, noi lo utilizziamo proprio per questo, cioè cerchiamo di tenere questo paziente vuoto e di orientarci su questo valore cercandolo di tenere alto proprio per evitare di caricare ulteriormente di liquidi.

Comunque deriva da un algoritmo proprio calcolato sull'analisi della forma dell'onda che troviamo sull'arteria radiale e è un monitoraggio che ha una buona affidabilità e che utilizziamo direi di routine su questi tipi di interventi.

sul trapianto di fegato utilizziamo monitoraggi un po' più invasivi

perché abbiamo lo svangancio

quindi utilizziamo monitoraggi proprio con valori che ricaviamo direttamente

a livello cardiaco tramite questo catetere che sta intracavitario sull'arteria polmonare

grazie Tomarelli, l'abbiamo riclampato come avete visto

e adesso proseguiamo con la nostra transizione

il segreto è anche riuscire a spostare bene la trancia. Ecco la direzione è quasi più importante

del margine, nel senso che dobbiamo sempre cercare di non arrivare troppo vicino al tumore.

blu dipinto di blu

bisogna avere la pazienza

del giapponese

perché

se avete visto qualche video

degli autori giapponesi

ultra

la testa è lì come una penna di abiti

esatto, la dea calì

Eh sì, sei un po' bradico, ma bravo comunque.

Bravo bradico, sì.

Ok, aspetta fammi fare questo che mi piace molto Andrea.

Ok, mi dicono che non devo farmi ingolosire da questi passaggi, perché poi lo paghiamo.

Tieni, la trancia si sta aprendo.

La selettività di questo strumento è veramente imbarazzante, perché noi qui pizzichiamo i vasi e non gli facciamo niente.

se invece tocchiamo il parenchima

lui si vaporizza immediatamente

questo è lo strumento originale

che è stato utilizzato

quando si è cominciato a fare

il trapianto

di split liver

quindi sui fegati da donatore cadavere

poi mutuato sulla donazione da vivente

perché con l'uracilio

o l'emoloc

l'emoloc

bravissima

lei ha avuto uno scatto di orgoglio

intanto c'è una telefonata da casa

vai, ultra

quanti minuti?

allora non abbiamo per niente

parlato della nostra equip

qui abbiamo

sul campo operatorio il dottor Dallabona

e il dottor Benedetti

e coadiuvati

da una forza impressionante che sono i nostri specializzanti oggi dottoressa giulia borrelli

senza i quali noi saremo saremo come dire proprio come sapete tutti perché questo ovviamente una

cosa che vale per tutta l'italia ovviamente bisogna insegnarli bene sia la parte tecnica

che la parte possiamo dire umana il mestiere che non è un mestiere proprio semplice

vedete che piano piano che si apre la semeri ci lascia piano piano che si

colon terreno non so cosa per il colon una bella bruciatina ma quello non ci

vedete come si passano le strutture si ammetteremo l'occhio media e sire cirotico appunto vedete le

strutture sono un po mascherate quindi qui evitare dammi un'altra piccola

andiamo avanti Andrea che non vedo niente, sì, dammi Cusa, in secondo facciamo anche

anche questo vaso perché ce l'abbiamo proprio davanti. Prolunghiamo un secondo. Un oro.

Aspetta, Harry, puoi spingere? Ok. Guardiamo un attimo la trancia con il declampaggio. Harry

mi fa un po' di hanging. Vediamo. Ok, dammi largo un secondo. Pinsa, pinsa, pinsa veloce.

Posso dire che il clampaggio è estremamente efficace.

Sì, sì. Ma ti dico, guarda, quello è il primo tempo in assoluto per qualsiasi cosa, anche per gli incidenti che avremmo potuto avere nella fase di isolamento. Ecco, qui per esempio non insisto soprattutto negli anfratti perché nel discorso che facevamo del rischio di embolizzazione.

Allora, quando abbiamo dei vasi comunque un po' aperti, oppure che abbiamo sintetizzato,

per vedere, ok, aspetta che ti... vai, ti apro eh, per favore, per favore, fammi vedere,

devi andare un po' così, separato, esatto, ok, vai, perfetto, quindi mettiamo sempre una garza

lungo il margine

soprattutto oltre che per fare

comunque una compressione

per fare una compressione

ci serve molto

attenzione

ci serve molto per lasciare il campo più pulito possibile

poi per la successiva

passaggio

altrimenti dovremmo lavare

eccetera

adesso dovremmo vedere

molto bene

vedete

quelli spot pericocini è il margine di sezione e quindi noi vediamo la distanza che c'è per questo

margine e il tumor. Qui vedete bene il tumore, andiamo a far vedere proprio il tumore e il

margine di sezione. Allora vedete sulla sinistra avete il tumore, sulla destra dove c'è quel cono

d'ombra, vedete lì, che è la garza ovviamente, e con lo spot pericoloso è il margine, quindi il margine è comunque ben rappresentato, ecco. Adesso aspettiamo i canonici 5 minuti, e quindi avete visto, in realtà gli strumenti

sono molto importanti per questo tipo di chirurgia noi qui abbiamo la fortuna di avere due monitor

uno ovviamente quello della colonna ma l'altro di 65 pollici per magnificare appunto la visione

4k è veramente incredibile quando abbiamo acquisito questa colonna Storz veramente c'è

È stato un cambio sia ovviamente per la qualità delle immagini, quindi dei video, ma anche il comfort per l'operatore di poter vedere minuziosamente, addirittura molto meglio che in chirurgia aperta.

È veramente incredibile come opportunità.

Poi l'acquisizione, come dicevamo, dell'ecografo 4K è stata come dire la ciliegina sulla torta.

Ok, aspettiamo pazientemente l'intervallo tra i clampaggi, ovviamente qui come declampiamo vedete che c'è un sanguinamento, ma molto di questo sanguinamento è sulla parte del tumore, in realtà rimane ancora refluo e comunque sangue che viene dalle parti non sezionate.

Quindi qui l'obiettivo è di continuare appunto su quel margine come avete visto prima, pian piano, decussando lo specimen, quindi il pezzo che verrà via e completarlo poi quando arriviamo dal margine opposto.

Allora siamo pronti, siamo pronti, mi dai una pinza, vediamo l'ilo, sì dammi una pinza, facciamogli vedere il ripo, il lilo, aspetta che, Andrea vieni, adesso la puoi fare.

Ok, qui basta vedere appunto che, vedete, la manovra di pringolo sia efficace, sia come posizione, clampato, dammi subito il chiusa, il chiusa, togliamo questa pizza, dopo ovviamente minuziosamente dovremo togliere una a una queste, allora andiamo a vedere qua, andiamo a vedere qui.

dai ragazzi ok e noi continuiamo essendo uno strumento anche di aspirazione pian piano ci

scisa, quindi tengo lo snake sulla mia sinistra, va avanti Andrea, mi aiuto, dottor Benedetti

che essendo giovani vede bene, io non vedo proprio per cui, no no dammi il Cusa, adesso intanto questo, bravissimo.

dammela a bipolare, adesso vedete in questi sanguinamenti dove noi abbiamo una trancia piatta,

dobbiamo avere prima da milano scusa proviamo prima con l'argon ok

scusa scusa vai

Vai, attenzione a non buttare per terra le robe.

Bravo Neri, bravo, bravo, bravo.

Ok, tieni così.

Avvicina, tende.

Allora, qual è il margine nostro?

Ecco qua.

Sì.

Sì.

Ultra season.

Tienilo lì, quello come lo vedrai subito.

Vediamo qui, qua dentro c'è qualcuno, qua, la vediamo qui, ok, ancora, oh, questa sì che bella, guardate il vaso quasi aperto, andiamo a scheletrizzarcelo, quando vediamo il vaso aperto sulla trancia bisogna che arretriamo la scheletrizzazione in modo da avere, lasciare, ferma Andrea, ok, facciamo saltare questo,

metto qui

qui la metto

ok

dammi l'ultra

ok

allora qui dovremmo fare un po' di

allora qui

l'ultra scision

si presta anche questo utilizzo

che nel fegato cirotico

è molto utile

come in quello particolarmente, che è una cheliclasia, in modo tale da crashare il tessuto e poi coagularlo direttamente.

Qui ce l'abbiamo il più possibile per la curva, vedete, questa curva qua, questa.

Allora, spira un po', lavami un po' in mezzo, ok, scusa, sì, 10, ok, allora dammi subito,

Altra garza, vediamo se sangue, no non la lascio così, vedete che semplicemente sospendendo la lesione del fegato,

questa manovra che appunto si chiama hanging di sospensione, è una manovra che noi facciamo generalmente nelle resezioni anatomiche,

e soprattutto nelle patectomie maggiori, perché passando appunto nel piano posteriore al ramo portale

e al ramo sovraepatico, passando quindi lungo la vena cava e il nastro umbilicale,

si riesce proprio a sospendere il nemifegato che vogliamo resecare.

Questo permette di comprimere la vascularizzazione arteriosa, venosa e portale,

portale in modo tale da fare una sorta di clampaggio selettivo. Adesso diamo un'occhiata

sulla trancia, questo è il biliare, vabbè comunque non ce ne frega anche perché il

tumore è bello distante. Vedete che bella immagine?

Si, si, si, si, si. Ecco qui ovviamente se fossimo di fronte a una metastasi epatica

quello spot lì sulla trancia sarebbe abbastanza inquietante, però di fronte invece a un fegato cirrotico

probabilmente è un ramo biliare, comunque uno spot biliare superficiale, anche perché come avete visto prima

siamo molto distanti dal tumore vero e proprio e poi anche il nodo di degenerazione dando dei falsi positivi.

Adesso passerò per una manovra di hanging lo snake per sollevare la parte di tessuto che verrà asportata e seguire il piano di completamento della wedge.

appunto nella fase in cui dobbiamo star fermi per il declampaggio fare quelle manovre come

l'ecografia di controllo appunto della resezione proprio per guadagnare tempo e ridurre il numero

Allora, volevo dire, se mettiamo lo snake sotto, vedete che comunque per quanto la tancia fosse esangue, di fatto c'è comunque un sanguinamento reflu durante la fase.

Dottor Tomerelli, quanto sono le perdite stimate in questo momento?

Ovviamente la laparoscopia è abbastanza...

Due o trecento.

Esatto.

L'anestesista ovviamente di solito calcola le perdite anche con l'acqua di lavaggio,

giusto per darci delle belle strigliate.

In realtà le perdite, nonostante l'avete visto, sia nella fase di mobilizzazione

sia adesso nella fase di transizione, si attestano intorno ai due o trecento mililitri.

Sì, sembrano assolutamente contenute. Adesso ormai mi sembra che il sanguinamento della trancia è molto ridotto rispetto a oggi.

Esatto, sì, sì, assolutamente. Poi ripeto, la paroscopia è molto magnificata, quindi quello che sembra un sanguinamento torrenziale di fatto invece è un sanguinamento minimo.

Allora, andiamo a clampare di nuovo. Che numero siamo di clampaggio, ragazzi? Molto bene.

Bene, vedete qui vediamo proprio il punto di atterraggio del tourniquet che è fondamentale, andiamo a vedere qua, allora, andiamo ancora qui, che non ce la faresti a mettermi una...

L'hai preso?

Sì, a mettermi uno snake sotto, passando dall'altra parte, giusto per...

è così questo aiuterebbe molto a capire anche dove arriviamo adesso proviamo a passare al di

sotto della r questo vediamo di passare appunto di passare questo strumento dietro e sotto far

far cadere. Ci aiuta? Non ci aiuta per niente ancora. Non ci aiuta per niente perché non

abbiamo ancora l'atterraggio dall'altra parte. Quindi adesso proseguiamo qua sopra. Allora

io volevo però, che non ho visto, ecco qua. Tieni un po' più. Ok, dammi il Cusa.

Lasciami questo libero, dritto, bravo, ragazzi senza cremagliera per favore, se no ogni volta si gira da un cavo grigio, dammi Emoloc, media, vai, veloce, tienilo lì quello, diamogli l'ultracisio, tieni questo in mano, bravissimo, silenzio, dai, stop, allora fermi,

Allora, adesso in questa fase qui, tieniti un attimo in mano e preparati.

ok dammi le grande è molto grande veloce

andamene un'altra veloce veloce veloce veloce veloce dai ragazzi bisogna essere veloci però

qui non è che possiamo aspettare troppo tempo ok dai scusa andiamo qua sotto che

piccole velox questo lo gestisco io preparatene un'altra la cerri ancora

bene qui stiamo cercando qui bisogna evitare di farsi ingannare dalla direzione della transizione

verso il nodulo, quindi bisogna rimanere sempre verso il parentima.

media

non so se lo chiudo

ultra

altra emoloc media

scusa

scusa

scusa

non mi dare le botte

sui strumenti

la vicina

2 emoloc piccola

Sì, stiamo preparando

La somministrazione finale di veridocinina per vedere uno staining positivo del fegato che rimane per valutare la vascularizzazione dei margini, essendo una resezione atipica.

Invece il verde vi aiuta per vedere eventuali liquidiari sulla trancia?

Sì, sì, assolutamente. La biliostasi che tradizionalmente viene fatta con la garza bianca, con l'utilizzo qualche volta di iniezione di blu di metilene eccetera, già è magnificata dalla visione 4K, ma di fatto la cosa più importante è proprio l'utilizzo di questo verde docenina che permette di vedere proprio gli spot biliari.

e quindi ovviamente alla fine, sulla trancia che rimane, andremo a 6 metri di margine.

Vabbè, meglio...

Sì, sì, buon avviso.

No, infatti...

Eh sì, è vero, è forza.

Capizzo, abbiamo quasi finito.

Adesso non c'è più vasi, quindi alla fine...

No, infatti abbiamo ridotto...

A parte il numero di campaggi, abbiamo fatto campaggi da 10 minuti

proprio per evitare

abbastanza contenuto, non continueresti

senza crampaggio?

allora guarda

qui non bisogna mai abbassare la guardia

nel senso che

quando hai il fegato cirrotico

il sanguinamento

ti richiede comunque

un tempo

nel senso che poi c'è bisogno appunto di

star fermi, utilizzare

dei presidi emostatici

per cui onestamente è più conveniente continuare con un clampaggio in più ma finire la resezione in modo esangue, perché poi comunque dovresti tenere clampato per il controllo dell'emostasi, c'è un vantaggio molto relativo.

Come hai visto qua i passaggi sono tutti molto meticolosi proprio perché un fegato cirotico non perdona il fatto di prendere male un vaso, non sintetizzarlo nel giusto modo eccetera.

Per cui preferisco completare la resezione proprio con un altro clampaggio, ma con un altro clampaggio dovremmo aver finito sostanzialmente.

Allora andiamo a vedere Lino, a Sherry, farà dire a Andrea, Andrea chiedi a vedergli Lino.

Ok, clampiamo e andiamo.

Dammi, scusa, allora, andiamo qui, andiamo per le disposizioni, andiamo a entrare con questa, ecco qua.

siamo quasi ciao sono sempre andrea lucchini vi avevo abbandonato ma ero

stato deviato verso un altro canale per temporaneamente per essenza vedo che

si stiamo completando dicevamo appunto che con questo campaggio spero di poter finire

Ok, scusa sempre, vicino a te Andrea che non vedo niente. Poi c'è la sua guarda. Adesso mi devi spingere.

l'ho messo finché vedevo

questo

per fare teniamo l'occhiglia

questo lo taglio

fermo, fermo, fermo

andate a riempire

ok

dammi ancora

sono qua, sono qua

scusa, scusa

questo è proprio l'occhiglia

teniamo l'occhiglia piccola

veloce

ultracision

attenta con questo

Dammi un emulocmedia

Dammi un'altra piccola

ok allora fammi guadagnare un po qui

perché qui dobbiamo chiudere

grazie

tirami bene te Enrico

bravo

si bravo

vai

ancora

mettiti qui

su più bello

benedetti

ci abbandono

eh si

ok

vai

dai, dammi l'arton, vediamo il declampaggio, veloce, vai, fate il vero in nozianina, ok, vai, declampato,

ok

dammi del sugifo

in qui

aspetta aspetta

dammi un'altra pinza

io io

lo tengo

e questo è qui

andiamo avanti

qui molto sangue che c'è sulle gaze

però dammi ancora argon

e avvicina di Andrea

si si infatti

Sì, sorgiflaus. Utilizziamo anche degli emostatici sia liquidi che di tessuto.

Questo è il sorgiflaus, sempre della Johnson, che è il nostro riferimento, diciamo, dal punto di vista dell'emostatico.

e invece per quello che riguarda i tessuti

utilizziamo il Tacosil

che è della Corsa

vai

lascialo per dopo

ok

adesso

un attimo

ti rifende?

no

ho capito

ah ok

metti monocromatosi

guardate che bello

con questo staining positivo del restante

parenchima

la vascolizzazione dei margini perché quando facciamo

una wedge resection è possibile lasciare

indietro delle parti

non vascolarizzate che poi sono responsabili

della febbre

del post operatoria

comunque dell'innalzamento delle transaminasi

ancora per più giorni

quindi ecco, questo controllo

ci permette di vedere come sono

vascolarizzati i margini

Sì, molto chiaro, si vede bene.

Ok, adesso con l'endobag mettiamo a protezione la lesione.

Quell'alone di colore più scuro che vedete attorno alla lesione, alla trancia di resezione, è dovuto alle manipolazioni, le trazioni e il fatto di afferrare il parenchima con gli strumenti,

che peraltro è indispensabile durante questo tipo di resezioni, da questo aspetto può apparire come un aspetto ischemico, invece quando facciamo il verde e l'indocianina, lì siamo più tranquilli sul fatto che in realtà quell'area lì sia vascularizzata in maniera corretta.

chiaro, chiaro, sì

ok, adesso per l'estrazione del pezzo

utilizziamo

un'incisione secondo fanestil

una scialitica

non so se si può riprendere

il taglio così

vediamo l'incisione di servizio

così chiamata proprio per

per estrarre il pezzo

ovviamente le dimensioni sono proporzionali

aspetta che sta arrivando quella della telecamera

ecco

vedete?

si stiamo vedendo

La prima ha fatto un intervento anche il dottor Tomarelli

sulla gestione anestesiologica in preparatoria

e su quali sono gli strumenti avanzati per questo monitoraggio

del riempimento.

paradossalmente ha perso meno durante la transizione

per un discorso di ottimale gestione dei volumi

e ottima visualizzazione delle strutture vascolari

grazie allo strumentario che abbiamo a disposizione

rispetto a quella che è stata la mobilizzazione del fegato

dove c'erano circoli collaterali da ipertensione portale

sui quali il riempimento non influisce.

Ecco, dobbiamo evitare ovviamente che il taglio sia non sufficientemente grande da far forza nel momento in cui si estrae il pezzo perché il pezzo si spacca.

Però in questo modo qui riusciamo a calibrare le dimensioni del taglio, l'incisione di servizio con le dimensioni del pezzo.

Questa è una manovra ostetrica.

Ecco fatto.

Allora, possiamo vederlo un attimo?

Eh, esatto.

Allora, se ci date l'altra scialitica...

Ora, i margini noi li valutiamo con l'ecografia, non usa più aprire il pezzo con il bisturi

perché altrimenti i nostri colleghi atomopatologi poi si arrabbiano.

Andrea, tirati sull'altra scialitica.

Ti sei? Ti siete?

Ok.

Allora, qua prendiamo una bella pezza grande.

Ok, poi ci passi l'ecografo, questo è il pezzo, vedete, eccolo qua, quindi questo è il tumore, questo era, ecco, guardate il margine di sezione anteriore, il pezzo era orientato in questo modo, quindi ha un stesso segmento in prossimità del settimo come localizzazione,

Questo è stato l'ingresso e poi vedete quanto è più lunga la trancia di uscita perché ovviamente siamo in una posizione molto più difficile e quindi abbiamo scelto di fare l'ingresso e cambiare di direzione fino all'uscita dal margine del fegato piuttosto che rientrare di nuovo e fare due angoli.

Ora qui ovviamente il tumore è questa parte qui, noi con l'ecografo, se me lo dai, ecografo, se me lo dai, ecografo, se me lo dai, attenzione, ecco qua, ecografo, se me lo dai, bisogna che me lo sfridzi, sfridzi, vedete questo, eccolo qua.

allora guardate

il margine è esattamente

la parte che vedete

dalla superficie della sonda fino al tumore

quindi il margine è circa un centimetro

anche in questo caso

vedete si mantiene sempre

diciamo di un centimetro

fino al bordo

più basso

ok a questo punto

Vediamo indietro l'ecografo, vieni, metti tutto da qualche parte, mi date il barattolino, manipoliamo.

Complimenti, è stato un intervento molto interessante, ben eseguito e diciamo che è stata più complicata la parte iniziale di liberazione delle aderenze piuttosto che poi la recessione epatica.

Però molto interessante anche l'utilizzo di tutti i presidi.

Grazie, grazie.

Sì, abbiamo selezionato questo caso proprio perché credo che sia abbastanza rappresentativo.

Quello che per chi non ha esperienza specifica di chirurgia sull'epatocarcinoma, su cirrosi, l'ho già detto prima, ma insisto, se uno si sofferma solo sulla valutazione imaging focalizzata su un nodulo, ma non considera lo scenario nel quale opererà, poi si può trovare in serie ambasce.

Non è tanto il problema della transizione ma quanto il problema della gestione della mobilizzazione del fegato in un contesto di ipertensione portale, soprattutto poi in un caso come questo nel quale era stata fatta la tare che di solito si associa a questo tipo di aderenze piuttosto tenaci che in un caso di ipertensione portale poi finiscono con essere iperbascolarizzate.

complimenti a tutta l'equipe è stato veramente interessante piacere vedere un centro di

eccellenza come il vostro lavorare quindi complimenti veramente a tutti grazie grazie a voi