G. BALDAZZI totally Laparoscopic Right Colectomy for HepaticFlexure Cancer

Pronto? Pronto? Ciao, sono Franco Badessi. Ciao, come stai? Bene, e tu? Tutto bene, tutto bene.

Grazie e benvenuti ad Abano. Grazie, grazie. Senti, allora, come primo caso oggi è un paziente

che dopo la collega vi presenterà, comunque sarà un'emicolitomia destra per un tumore

della flessura, ovviamente di destra. Adesso vi presentiamo il caso clinico. Prima ci tenevo

a presentare l'equipe che collabora con noi in questa giornata. Al tavolo a me aiuteranno

sia la dottoressa Finotti che la dottoressa Centanini, ci sarà anche la dottoressa Cassini

in supporto e mi aiuterà la Giulia Cusado che è la nostra strumentista fedele negli

anni, che è arrivata sia da Chiara che da Verdiana, mentre la collaborazione estesiologica

sarà da Dottor Gaimian che sempre ci segue in questi episodi, che è il responsabile

delle nostre saloperatorie, aiutato da Alberto. Questa è la nostra equip. Io direi partiamo

dalla presentazione del caso clinico, nel frattempo instauriamo il primo peritoneo e

buon lavoro a tutti

grazie

questo è il caso clinico di oggi

vi presentiamo il caso di un uomo

di 66 anni

un BMI di 21

non particolari comorbidità

come pregressa chirurgia

abbiamo una hernia urinale bilaterale

e un intervento per cataratta

la sua storia medica

inizia con un cambio

nell'alvo

con presentazione di diarrea intermittente

Il paziente quindi esegue il sangue occulto fecale che risulta essere positivo, esegue quindi una colonoscopia con biopsia che rileva una melanosi del colon e una neoplasia ulcerata della flessura e un piccolo polipo adenomatoso del trasverso.

Questa è la colonoscopia, è stata marcata la neoplasia e dovremmo trovare anche un'altra

marcatura sul piccolo polipo del trasverso.

Quindi completato l'iter diagnostico il paziente eseguendo un'attack addominale che non ha

mostrato segni di secondarismi, un RX del torace negativo e i markers tumorali risultati

tutti nei limiti.

Questa è la TAC dove vediamo la neoformazione e questo è il nostro intervento programmato di oggi, l'emicolettomia destra, la paroscopica con anastomosi intracorporea.

Bene.

Bene.

Allora se, ecco, non so se adesso state vedendo le immagini.

Sì, stiamo vedendo l'esterno.

Ecco, così discutiamo anche se vuoi della posizione dei tronchi.

Certo, la posizione che usi tu.

Esattamente, siamo dal lato sinistro del malato in questo momento senza nessun decubito e la mia posizione è una triangolazione con il trocar ottico a livello umbilicale a circa 1-2 cm dalla linea mediana con il trocar operatore che è in ipocondrio sinistro e il trocar della mano sinistra da 5 mm mentre quello operatore ovviamente è da 12.

da 5 mm in fossiliaca sinistra e un quarto trocher, che è quello da ausilio del collega, in epigastrio.

Questa è la nostra posizione standard per tutti i colon di destra.

Ok, io credo che adesso si possa passare anche all'immagine intraoperatoria.

Come primo tempo mi faccio dare...

Scusa, non abbiamo sentito prima perché c'è una sovrapposizione.

Il paziente ha un'aneoplasia della flessura destra.

Dunque, l'aneoplasia della flessura destra è un polipo adenomatoso del trasverso.

Che pensi di portare via?

Ma adesso io vorrei vedere esattamente dove sono le marcature.

Adesso ce le andiamo a guardare subito.

Ecco, perché non si è sentito bene.

È marcato anche il polipo.

Sì, sì.

Ecco qui c'è una marcatura, adesso il paziente viene messo in decubito laterale sinistro, questa è la marcatura della neoplasia, si dovrebbe vedere abbastanza bene, è questa qua.

si si vede bene

e qua forse

si vede molto male

eccolo qua

e questo è il nostro

polipeto

vediamo se

sono abbastanza vicini

e comprenderlo

nella

nell'emicolettomia

ok?

bene allora

come strategia chirurgica

Io faccio una tecnica forse un po' diversa da quella che avete visto in questi giorni, nel senso che io faccio, ripeto un po' quella che è la tecnica tradizionale open, quindi apertura del legamento gastrocolico, distacco della pressura e quindi successivamente vasi e resezione intestinale.

C'è parti praticamente dall'alto, ma mi sembra giusto.

Esatto, in senso diciamo anti-orario, io inizio dal gastrocolico, dal distacco colico-floico.

All'aria di Boucher, come il sinistro.

Esattamente.

Ma essendo la neoplasia della flessura mi sembra giusto, perché se fosse naturalmente cieco ascendente, forse partiresti dal basso.

Ma guarda, io devo dire la verità, questo l'ho adattato un po' come schema in tutti gli interventi a destra e mi trovo particolarmente bene soprattutto nei malati grassi perché permette poi di andare a fare la dissezione vascolare in un territorio più semplice

perché sia la finestra duodenale che i vasi gonadici in questa maniera ce li troviamo già dissecati rispetto al piano anteriore del colon.

Questo è un po' il motivo, questo è un malato fortunatamente non particolarmente grasso, anzi con un BMI normale,

male, quindi forse questo vantaggio ovviamente non si magnifica, però io credo che una volta

standardizzata la propria tecnica abbia anche senso ripeterla e continuare a fare lo stesso

approccio. Adesso facciamo un distacco colpiploico e sezioniamo l'omento in maniera tale da

lasciare comunque un po' di aumento a livello del colon, lasciando sempre come decubito

quello a sinistra. Adesso sezioniamo un po' l'omento, vedete il collega che dall'epigastrio

in questo tempo importante

perché aiuta con la dissezione

per poter

continuare nel piano corretto

per la dissezione stai usando?

dunque io sto usando

questo strumento Kaiman

come si legge bene

che è uno strumento

a radiofrequenza evoluta

nel quale devo dire

io ultimamente sto utilizzando molto

perché lo trovo comodo e veloce, nel senso che vedete ha una presa molto lunga e questo secondo me accelera molto i tempi della dissezione, prendi qua, e fa sicuramente un'ottima emozione.

Questo ha anche la possibilità di essere angolato, vedete, e ce lo utilizzeremo dopo.

Ecco, vedete, qui dove c'è la marcatura, quindi qui è proprio dove c'è il tumore, ci proseguiamo la sezione dell'omento che io faccio in questo tempo.

L'immagine è ottima.

Purtroppo ci vuole l'apparecchiatura per vederlo anche in 3D, sennò i vantaggi di chi ha la 3D ovviamente in chi guarda non sono.

Mi dà una garzetta.

Adesso seguendo questa strada andremo a evidenziare come primo tempo quindi la C2 denale e fare la dissezione della lamina di Tolda alla lamina di Gerota.

ecco vedete che chi mi aiuta

fa una modesta

contrattrazione, vedete qua c'è qualche

lacinia, qui si vede bene lo stomaco

quindi qui immaginiamo che ci sia l'acido denale

noi su questo piano

ecco qua che si inizia a intravedere

su questo piano che anatomicamente è sempre

molto chiaro

si parte alla mobilizzazione

del colon, io devo dire

che ho scelto questo approccio

perché secondo me

così come dicevi tu nel colon sinistra

il punto dell'accolamento tra l'amina di Toda e l'amina di Gerota

è sempre un punto molto facile da reperire

e certo, a meno che ovviamente non si tratti di tumori particolarmente avanzati

però in casi normali questo è sempre un piano molto facile e sicuro da trovare

E questo secondo me permette di fare vedere, faccio proprio scivolare le due lamine di scollamento embriologico in maniera tale da avere un piano di scollamento certo.

E soprattutto questo mi servirà nel momento stesso in cui andiamo a fare le legature vascolari, vedete qua si intravede il duodeno, quindi io scivolo su questo piano e questo piano mi servirà ovviamente quando andremo a liberare e a sezionare i vasi riocolici

perché a questo punto la finestra duodenale che a volte, soprattutto nei soggetti particolarmente grassi, può essere di difficile individuazione, l'avremo già liberata e dietro avremo soltanto dell'aria.

Questo è un po' irrazionale. Adesso, vedete, io proseguo lungo la doccia parietocolica di destra, nella mobilizzazione di tutto il colon, che in effetti i concetti che si ceda di non mobilizzare, ovviamente va sempre bene, ma il colon si mette tranquillamente al suo posto.

Esatto, non è un problema.

imparando a usare questo strumento

riesco a fare

più passaggi mostatici

con un unico colpo

poi

quando sentite questo rumore

perché ne utilizzi anche l'uso come bipolare

sì esatto

ecco qua vedete qui

siamo a livello

del secondo

ginocchio deodenale

ce lo prepariamo

bene, poi si può

automatica, nel senso che una volta dato l'impulso lui va da solo, si può però schiacciando

il pulsante rifermarlo, ecco qua vedete come pian piano riusciamo e qui sotto poi ci troveremo

i vasiliocodici, quindi il avere questo, vedete che si intravedono forse già un po'

qui, avere questa mobilizzazione mi permette di poter fare la dissezione vascolare in una

sicurezza un po' maggiore, perché tutto sommato il colon destro, credo che tu mi dia

ragione, è un po' più difficile rispetto al sinistro, perché ha più anomalie, è

è più sensibile al grasso del paziente, a come è fatto il paziente,

proprio per le anomalie che possono esserci.

Guardiamo qua, vedete qua c'è un'aderenza dell'ultima alza,

ecco qua, quindi mi mobilizzo subito tutta l'ultima alza

che è discretamente adesa

al peritoneo parietale

così ce l'abbiamo

ovviamente questo strumento

usato con cautela può anche servire

andiamo vicini, grazie

ma anche perché

mi sembra un buon principio

quello di riportare

alla situazione anatomica

normale

prima di procedere

alle manovre di dissezione

Sì, io ti dico, io onestamente, ovviamente facendolo non posso che essere d'accordo con te, e mi sembra una strategia che soprattutto ti dico, nel paziente obeso, noi abbiamo una serie di pazienti con un BMA superiore ai 32, dove secondo me questo approccio riesce a facilitare molto.

lato chirurgico

poi certamente

i pazienti magari più magretti

si vedrebbero molto bene

tutti gli elementi

quindi grossi problemi non ci sono

però io credo che sia anche importante

riuscire ad avere

una propria strategia chirurgica

tale da poter

essere applicata sempre

certo

pur fermo restando con le varie

inevitabili

variabili della chirurgia. Adesso completiamo il distacco colico-destro nella sua doccia

parietocolica, vedete qui abbiamo già, era dove eravamo quasi arrivati prima. Io ti confesso

che a me piace molto una chirurgia fatta per piani anatomici, quindi far scivolare le strutture

laddove sia possibile

una sull'altra

in maniera tale da rispettare molto

quelli che sono i piani anatomici

e questo ti confesso che è una cosa

che in laparoscopia

l'ho un po' utilizzata

proprio come

mi prendi qua?

stai parlando con Nicolò

sei con De Manzini?

si

adesso qui siamo

in discreto punto

Marco Montorsi

ciao

Ciao, non dire che stai operando solo con gli specializzanti o se no ti metti automaticamente.

Sentiamo molto come ritorno il professor Montossi, se siete molto vicini.

Perché il professor Montossi parla con la voce alta, quindi parliamo in quattro così.

Salutami.

Ti saluto a Balganzi.

Ciao a tutti i vostri vicini.

Sì, qualche volta, quando le mani non si portano, noi usiamo un vaso a...

Vedete, qua già si vedono i vasi gonadici.

Sì.

Abbiamo, pian piano, ci liberiamo ovviamente dal fascio reterale e andiamo successivamente.

Vedete, questo strumento permette anche di fare dei tagli a freddo, se si utilizza di nessuna energia.

Ma il taglio come lo comandi?

Ok.

Lo comandi normalmente con un tastino?

come tutti gli strumenti a radiofrequenza

esatto, c'è un tastino che come dicevo

in automatico parte

io gli ho dato il via

e lui adesso sta lavorando da solo

io poi lo posso fermare

scusate qua c'è un goccino di sangue

dicevo io lo posso

con un doppio colpo fermare

se no lui procede in automatico

e poi qua ho un avviso

acustico che non so

se sentite

questo mi dice che

ecco qua vedete io ho ampiamente

esatto che è arrivato

qua abbiamo tutti i nostri vasi gonadici e l'uretere

a questo punto rimettiamo

tutto a posto

al posto di partenza

e andiamo a prepararci

quella che è ovviamente

l'asse degli idrocolici

chi mi aiuta prenda a livello del cieco

Ecco, prendi pure qui, sottende bene e vedete come si viene a liberare quello che è la tenda dell'ileocolica.

Vedete? Si vede bene, ok? Direi che si vede molto bene.

A questo punto apriamo il peritoneo e dovremmo trovarci praticamente la nostra dissezione che abbiamo appena fatto.

Certo

Senza più nulla dietro

Sei stato bravissimo però anche il malato ci ha aiutato molto

Il malato devo dire, ecco qua vedi, questo è il piano che ci siamo preparati noi prima

Quindi io in questo momento quando andrò a legare qui gli locolici che già si intravedono

Vedi, io ho già qua il duodeno che è già preparato

Ho i vasi gonadici e l'uretere che è già tutto sul piano posteriore

quindi io qui ho un piano di discreta sicurezza, adesso peraltro stavo guardando che qua ho già un ramo per l'ultima alza che si stacca discretamente in fondo, di solito è un po' più distale,

Adesso pian piano seguiamo, quindi a questo punto io proseguo su questo piano, arrivo al viscere, all'ansa ileale, seziono e quindi come in questo senso ideale di senso anti-orario, preparato la dissezione, seziono l'ultima ansa e quindi ritorno indietro ad andare a fare la parte vascolare.

Questo è un po' il senso di questa strategia e questo secondo me nel malato obeso a mio avviso aiuta molto.

Questo è il vero. Qui si vede molto bene, qui come ti dicevo molto probabilmente l'asse ileocolico si sarebbe visto comunque senza grossi problemi.

adesso vedete, qui c'è un ramo

lo vedi questo ramo?

si, si vede benissimo

è il ramo terminale

diciamo, della mesenterica

che è il ruolo dell'ultima alza

che in effetti è

adesso non me lo pulisco fino in fondo

che voglio vederlo bene

perché controllare bene non è mai

eh sì, esattamente

voglio vedere bene come

come si porta

ok, un po' più in centro l'immagine

così vediamo meglio

Adesso io arrivo con la dissezione a livello dell'ultima ansa, abitualmente è parallelo al margine leale e abbastanza vicino proprio al margine leale.

Con questi strumenti, questi valvi si possono tranquillamente sezionare, però io sono sempre della vecchia teoria che una clip costa poco, fa fare sonni sereni e siamo tutti più tranquilli.

questa è la mia idea

in effetti adesso gli strumenti

iniziano ad essere sempre più

vedete qua siamo già al margine leale

dicevo

gli strumenti sono sempre più evoluti

probabilmente dovrò

convincermi che forse

per certi vasi è più che

sufficiente

ecco qua vedete

siamo passati dall'altra parte

c'è soltanto una piccola tenda

peritoneale ma adesso questo non ci interessa

finiamo questa che è questa dissezione

ok

attirami un po' più così

ottimamente

con questa maniera ecco qua vedete

qui abbiamo quella

collaterale, quella diciamo

rama nastomotico tra

l'ultima, l'ultimi vasi

le ali e il

vaso gliocolico

adesso ce li prepariamo un po' meglio

vedete come alla fine lo strumento

io devo dire

io sono stato, e sono

ci hanno creato un amante degli ultrasuoni e non ho mai amato molte radiofrequenze, devo dire che questo strumento, devo essere proprio onesto, pur avendolo guardato all'inizio con un po' di sospetto, utilizzandolo mi convince sempre di più,

e devo dire che lo uso spesso

forse se volendo

essere molto molto pignoli

laddove uno deve fare delle dissezioni

vicino grazie

delle dissezioni

molto molto pignoli

però mi sembra qualcosa di estremamente

efficace e rapido

poi come insomma

giustamente

dicono un po' tutti

uno deve un po' anche

innamorarsi o comunque

scegliere proprio strumento ecco vedete qua c'è quel famoso ramo di anastomosi tra l'idrocolica

e la parte reale che ti dico una clipettina la mettiamo poi dalla parte invece che asportiamo

siamo sereni e possiamo anche utilizzare lo strumento senza grossi problemi vedete nel

Nel fare queste manovre con questo tipo di preparazione uno è estremamente confidente e sicuro perché non ho dietro niente, io ho dietro soltanto l'aria, quindi io qui a fare queste manovre qua non ho paure, problemi nel stare attento perché qui io mi troverò in incrocio con l'uretere e quindi ovviamente sarebbe necessario essere estremamente accorto.

io credo che questo sia questo ramo che tutti conosciamo finale e quindi io mi sentirei

discretamente sereno nel sezionare in maniera tale da poi sezionare il vice non so cosa ne

pensi tu ma mi sembra corretto che non so se io devo dire la verità mi faccio sempre mille

domande in più piuttosto che un in meno

perché ahimè

il nostro è un mestiere

che ha sempre qualche

brutta sorpresa

di solito questa arcata

è un po' più distante

è più alta

abitualmente è più alta

e quindi vista qua

volevo essere sicuro

però mi sembra dire che

qui non abbiamo nessun ramo

e quindi

possiamo essere tranquilli di non

sezionare cose che devono essere lasciate

ecco, diciamo così

ok, un doppio ramello

peraltro, ma qui proprio poca roba

vuol dire ben rappresentata

abitualmente

anche un pochetto più

ok, eccoci qua

l'ipettina

è un po' particolare

ecco, se vuoi

non abbiamo speso nessuna parola

sull'accesso alla cavità addominale che come tu hai visto io lo faccio con l'induzione

del primo peritoneo, è trocarotico. Io devo dire che arrivato qua ad Abano l'ho un po'...

Ecco qua, vedete qui abbiamo l'ultima ansa reale, abbiamo tutto il colon già preparato

fino alla finestra dodenale ampiamente già preparata. A questo punto io come tempo successivo

faccio la sezione del dell'ileo dell'ultima ansa e quindi come dicevo mi porto che è ancora un

po adeso ma al massimo vediamo dopo gianantonio ognuno pronto sì gianantonio maurizio pavanello

ciao ciao andrea ciao maurizio pavanello ma come poi ti sei teletrasportato hai visto

La tecnologia moderna si va da una parte all'altra. Volevo solo fare due considerazioni. Trovo giusto quello che hai detto sull'energia, perché come sai anch'io non ero un grande amante della radiofrequenza, ma questo strumento mi sta facendo cambiare un po' idea.

A parte questo, credo che vada sottolineata una cosa, che è quella che giustamente tu sei partito al tuo modo dal gastrocolico e così via, qua non c'è una standardizzazione universale tra tutti noi, io l'ho fatto in modo diverso, l'importante, cioè il messaggio che secondo me va dato, è quello che bisogna standardizzare completamente, cioè ognuno deve avere una standardizzazione sull'intervento stesso.

Tu la fai così, la fai sempre così. Questo è il messaggio giusto, lo trovo corretto. Complimenti comunque per l'intervento.

Sì, sì, la penso esattamente alla stessa maniera. Per quello che ti dico, sia nel magro che nel grasso faccio così. Poi ci mancherebbe altro. C'è il caso specifico dove uno deve cambiare il proprio atteggiamento, ma è il caso specifico, non è certamente la regola.

Allora, avete visto, adesso io seziono l'ultima ansa e avete visto, utilizzo una carica bianca, io per abitudine, proprio come dicevi tu, per la standardizzazione, adesso scusate, perché qualche sanguinamento?

Sì, allora le cariche che uso, perfetto, ok, un po' più verso l'alto, ottimamente, ok, andiamo qua, ok, adesso andiamo a fare la parte vascolare, vedete questo è l'asse dei vasi mesenterici che è questo qua, ok, che è questo qua che si vede bene.

Sì, qua si vede bene anche la mesenterica.

vari vasi, secondo me può essere un vantaggio, che ti aumenta magari la confidenza nel poter fare questo tipo di intervento.

Un po' più vicino, grazie. Hai capito quello che...

Sempre clips metalliche o qualche volta usi anche clips non metalli.

Vedi, qua noi piano piano riusciamo veramente a aver già tutta la nostra finestra adodoneale bella preparata e non abbiamo nessun problema.

A questo punto ci andiamo a isolare i vasi e ovviamente con questo approccio avremo come prima visione subito qui la vena ilocolica e posteriormente un po' più verso l'alto l'arteria.

Per quanto riguarda un discorso di linfadenectomia, come diceva Maurizio, ognuno ha la propria tecnica. Io credo che la cosa importante sia fare un gesto oncologicamente corretto e riproducibile.

Allora, avendo qua il duodeno bell'esposto, noi abbiamo qua i vasi mesenterici che io credo che se io vado a sezionare qui a un centimetro dai vasi mesenterici, credo che da un punto di vista oncologico sia corretto dal mio punto di vista.

e mi piacerebbe

ma se comunque a livello

della vena

secondo me

riesce a essere

pur non facendo

un atto se vuoi magari

chirurgicamente

esteticamente molto bello

diciamo così io credo che

riesca a essere oncologicamente

assolutamente adeguato insomma io

devo dire che la vita

la penso così

poi ci mancherebbe altre cose

No, ma tu in effetti lì sei all'origine, la vena è lì e quindi i linfonodi dovrebbero essere da lì in su.

Esatto, io posso pian piano andarmi a prepararla qui per poterla clipare, un po' più vicino, grazie.

Infatti lì si vede anche il linfonodo, quindi noi stiamo qua e basta.

Che poi se la sollevi, la tiri appena su un pochino, sei proprio all'origine.

Sì, infatti bisogna stare attenti con queste trazioni perché uno crede, ma vedi che arco fa i vasi mesenterici.

Qui adesso abbiamo la nostra vena che pian piano ci andiamo a pulire.

Perfetto, vediamo.

Ecco, vedete, qui si vede già molto bene la vena.

Sì, ma se io praticamente neanche 5 mm, e se vuoi quel grassetto lì glielo togli lo stesso.

Adesso pian piano ci portiamo via un po' di linfograsso e qua dietro, eccola qua, vedete la nostra arteria.

Questo nel colon destro è un po' l'unico tempo che si trova sempre.

Ecco, è l'unico punto anatomico costante, ecco, diciamo così. Ecco, con un po' di pazienza ci prepariamo i valli.

In queste manovre qua forse chi è abituato a usare gli ultrasuoni ha un pochino più di mestichezza, con la punta, dico dello strumento.

si si certo però se vedi

avendo la punta smussa

vedi avendo la punta smussa

alla fine io piano piano

non l'utilizzo

un po' più vicino grazie

non l'utilizzo come nessun altro strumento

si però per scheletrizzare

i vasi secondo me hai sempre

i suoi limiti quello lì

ma ti dico sai

io credo che poi alla fine come ogni cosa

poi usiamo quello che vogliamo

si certo come vedi alla fine come ogni cosa ovviamente pian piano usando ecco qua vedi

adesso l'avena direi che è discretamente preparata però secondo me si può anche dire

che per la dissezione fine è insuperabile la punta degli ultrasuoni senza fare nomi

c'è un po' di ultrasesio

assolutamente

ecco fatto

Andrea

Maurizio

quello che ti ha detto il collega

lo trovo

giustissimo anche perché dobbiamo

fare una distinzione di energie

la radiofrequenza

che comunque come ti ho detto prima

questo strumento secondo me è ottimo

è uno strumento da emostasi

non è uno strumento da dissezione

anche se qua questa punta

fatta un po' curva

ci aiuta, ma non è

e rimane uno strumento che non è

da dissezione, è uno strumento da dimostra

perché la radiofrequenza agisce

sull'elastina

e la parete, cioè l'intima dei vasi

la sigilla invece

l'ultrasuoni agisce

sulla denatruzione proteica

forma un coagulo e forma

una necrosi coagulativa, quindi

il meccanismo è completamente diverso

No, no, assolutamente

Ovviamente è ovviamente corretto, però devo dire che io al di là di tutto riesco, come vedi, a fare comunque in questa procedura, forse non era arrivato quando io ho detto che laddove sia necessario fare una distezione fini sicuramente l'ultrasuono è un'energia vincente,

Però io credo che per una procedura del genere, vedete dove alla fine abbiamo legato i vasi, quindi direi che siamo assolutamente all'origine.

Io condivido tutto quello che hai detto, infatti faccio anche io così con l'ultrasuoni, è solo una puntualizzazione, ma sono d'accordo con te.

Allora adesso andiamo a finire il distacco tra la lamina pancreatica superiore e il colon trasverso.

e andiamo a vedere dove portare la nostra dissezione

e soprattutto se questo malato ha i vasi colici di destra

cosa che come tutti noi sappiamo

vedete questo è il piano corretto

a meno che uno voglia cimentarsi una CME

però insomma non so voi cosa

ecco qua forse qua probabilmente c'è un ramo destra

bravissimo

Quindi a questo punto saliamo perpendicolarmente nel punto dove vogliamo portare la discezione e aprendo il peritoneo del meso identifichiamo se ci sono i vasi oppure no.

Ok, questo è sempre il nostro asse della mesenteria, a questo punto dissecando quella che è la faccia anteriore del pancreas dal colon, noi ci andiamo, lì sarebbe un bel infonodone peraltro, lo vedete?

Sì, tenendo conto che ha fatto poco tempo fa la marcatura e io ho avuto spesso situazioni dove in realtà era la marcatura che aveva dato, tipico nel retto laddove si fanno le biopsie, poi si fa un ecoendo, si vede l'infonodi molto ingrossato.

però di solito

prendono pigmento anche loro

quando dipende dalla marcatura

mi prendi qua

scusate che ho

acerato un vasellino del momento posteriore

da aspirare, grazie

eccoli qua, vedete

questi sono i vasi codici di destra

che erano più posteriori

di quello che onestamente

andavo a credere si ed è questi che abbiamo inutile nata mente fatto sanguinare questo

insomma un po il motivo perché dicevamo che vedere qua il il colon di destra ecco ci si

apre tutto è un po più diverso rispetto al sinistro perché in effetti vedete va in basso

indietro, vedete qui abbiamo gli locolici, quindi io onestamente mi ritrovavo, credevo

che fossero un po' più anteriori, ma invece li abbiamo trovati qua. Mi dà per favore

Caiman, grazie. Adesso me li preparo e poi li clicchiamo.

Lì sei già sulla colica media o la colica destra?

Secondo me è la colica destra, guarda, perché vedi, noi siamo a destra perché la colica media è più in qua, o comunque al massimo...

Il ramo destro della colica media potrebbe essere, e non la destra, che non c'è come dicevi prima tu.

Esattamente, esattamente.

il biloro

aspirare ancora?

scusi, voglio fare un po'

vi tolgo questo sanguetto

ha più l'aria

da essere proprio il ramo destro

della raccolica media

la raccolica media sarà su di qua

adesso vediamo

un attimino, qui c'è un ramo

che però sale verso l'alto, vedi?

sì

però ho il problema che

che è laterale rispetto a questo linfonodo che io voglio portare via.

Quindi, secondo me, tutto questo albero vascolare è corretto che mi porti via.

Sì, tutto quello viene via insieme al linfonodo.

Sì.

No, vedi perché stavo guardando questo arco qua, quindi l'ipotesi di una sezione più distale,

ma secondo me è corretto questa sezione e qui vedi...

E lì va verso sinistra.

Esattamente, quindi questo è il piano secondo me corretto della situazione.

Mi dà per favore ancora Caiman, grazie.

Vedi qui c'era veramente un atteggiamento vascolare un po' ovviamente un po' diverso, un po' particolare del paziente.

Questo ci ha causato quel sanguinamentino proprio perché non c'è mai un'uguaglianza tra un malato e l'altro.

Questo abbiamo ritrovato il nostro piano anatomico del colon e quindi adesso finiamo la dissezione.

e questo, dobbiamo stare attenti a scivolare però lungo l'asse per portarci via questo linfonodo

senza andare a ledere l'albero vascolare, il ramo di sinistra, bisogna procedere con un po' più di cautela,

Adesso qua mi colo un po' di sangue dalla parte del colon che viene via.

Sai che forse quelli erano dei rami destri, perché qua c'è un altro ramo, quindi può darsi che sia questo il ramo destro della colica media,

o è una marginale un po' più rappresentata, vedi che è un caso, insomma l'anatomia vascolare del colon di destra è sempre una scoperta passo dopo passo.

sei già sul margine

sono sul margine quindi può essere una marginale

un po' più rappresentata

del solito

adesso andiamo a chiudere

anche questa

oppure come hai detto tu quella era la destra

e questa è il ramo sinistro

e il ramo destro dei codici

che poi sembra che venga

sempre dalla stessa

si

o può avere

un doppio ramo

o la colica di destra

può nascere dalla media

certo

può nascere anche dalla media

adesso comunque

io credo che senza

puliamo un secondo

grazie

senza ombra di dubbio possiamo tagliarla

perché fa parte

della parte che dobbiamo

sforzare

mi spese che si è un po' sporcato il campo

ma il colon destro

ha sempre qualche sorpresina

a mio avviso, mi dà una clip, grazie

ci mettiamo una clipettina lì

è la dimostrazione

che è più difficile del sinistro

ah sì, cioè ci vuole sempre

un attimo di attenzione

perché ci si può trovare

sempre in situazioni

magari diverse da quello che si pensa

ecco, vedi in questo caso

che bei passaggi riesco a fare

in un unico

colpo

e mi permette di

essere veloce, mi dà la gazzetta

Scusate, mi dà un po' fastidio tutto questo sangue, così vediamo sempre bene l'anatomia, visto che lo scopo di questi eventi è proprio anche quello di far vedere quelle che sono le proprie tecniche, ma anche quelle che sono le regioni anatomiche, in maniera tale da cercarle di avere per tutti chiare, soprattutto per i giovani che hanno questa grande opportunità.

Ecco qua, allora vedete, questa è la faccia anteriore del pancreas, abbiamo il duodeno, la legatura degli irocolici alla radice, non so se vogliamo chiamare colica destra e ramo, vedete, questa probabilmente sono povi medi.

Ma quella è l'origine della colica media?

una denova tubulare, quindi

una robettina molto piccolina

la seconda marcatura intendo

si

ok, vedete qua

terminata la gazzetta

purtroppo mi, gazzetta qua qua qua

ah scusami, non c'è la gazzetta qua

lascio qui la gazzetta perchè c'è il punto in cui avevo fatto sanguinare

dalla parte del viscere che va via che c'è ancora un'avenina che geme sangue quindi mi

spiace che sporchi il campo proseguiamo su questa nostra linea e vedete siamo quasi forse qui

dobbiamo ancora staccare un po' di aumento ok possiamo venire qui facciamo un minimo di distacco

Ecco l'aumento.

sezionare

è finito

allora il visce

il colon io lo sezione

sempre con una carica blu

e poi

l'anastomosi l'andremo a fare

con una carica bianca

non gold o viola

a seconda delle

io devo dire anche su questo

proprio ormai

le nostre strumentiste lo sanno

lo preparano senza neanche

che io dica come perché

perché vanno in automatico, per me tutto l'ileo è sempre carica bianca, anche l'anastomosi ileo-ileo è sempre carica bianca,

il colon fino al discendente è tutto carica blu, dal discendente in giù è carica verde.

O gold o viola.

Sì, esatto, o senape o viola secondo, o amaranthi secondo delle varie, ecco qua, ok, qui ci siamo, vedete si vede anche discretamente bene la demarcazione, quindi io mi sentirei discretamente confidente nel fare la sezione, ok?

una pinza adesso facciamo un po di pulizia un po sporcato allora questo questo lo metto

sopra il fegato e poi dopo lo porteremo via dopo. Togliamo via la garzetta che è

tutta sporca e la sostituiamo. Mi dà da lavare prima, scusi, grazie. Facciamo un po' di

ordine così se vogliamo anche rivedere un po' anche l'anatomia.

Allora, adesso scusate ma anche l'immagine si avvantaggia di togliere tutto questo sangue,

adesso mi da la garzina, benissimo, ok, va bene, le garzette per pulire rimangono sempre

la cosa migliore e lasciamo là. Fatemi sottolineare come chi mi aiuta lavora bene sia nella telecamera

sia nel sottendere i visceri e secondo me la paroscopia è cosa molto importante perché

avere un'equipe che ti segue, che sa quello che uno deve fare, non sporca continuamente

la telecamera, non sbaglia il piano, ecco qua, credo che sia molto importante.

Allora, momento anatomico, vedete tutta la cintura inale preparata, la testa del pancreas

completamente pulita, i vasi, la legatura, gli gliocolici, colica destra forse o ramo

destra della sinistra, direi che qui abbiamo tutta la parte gonadica o reterale, direi

che dal punto di vista anatomico abbiamo tutto.

A questo punto facciamo l'anastomosi, io rimetto il malato dritto, mi togliete il decubito e andiamo a fare.

La pressura è abbastanza compliacente?

No, non va tanto su, non va tanto su.

Ok, vedere qua?

Senti, tu parti intenzionalmente a fare la pressura qualche volta?

Eccoci, mi togliete il decubito, grazie.

Ecco qua.

Alla fine abbiamo fatto direi un'emicoletomia allargata perché siamo, vedete proprio, adesso

qui abbiamo un po' l'omento, vedete che si chiude il punto di anastomosi, quindi adesso

me lo preparo un attimo, chi mi aiuta mi sottendo un attimino l'omento e ce l'andiamo a preparare,

imbalziamo tutto bene

se vediamo

forse no

forse sì

ok

l'anastomosi è intracorporea

come la collega

aveva anticipato

in condizioni anatomiche

particolari

magari c'è ad esempio un coro molto lungo

molto mobile in cui

non lo fai

scusami non ho capito

no no era il vicino

era il vicino

è sempre il vicino

infatti è abbastanza normale

ecco scusate mi preparo un po' queste riflessioni dell'aumento

che chiudono un po' il punto dove vorrei fare l'anastomosi

mi tieni qua Elena grazie

ottimamente

me lo preparo un po' meglio

andiamo a fare senza un secondo

E poi andiamo a fare l'anastomosi.

L'anastomosi è carica usi?

Allora, l'anastomosi è anche questa, devo dire ormai da molti anni utilizzo sempre una carica bianca.

No, dimensioni?

60.

60.

60 bianca e sul bianco perché ho avuto, e devo dire che ogni tanto capita ancora,

qualche sanguinamentino l'ho avuto

non so la tua esperienza

si, si, ma è così

insomma nulla che crea problemi

in qualche situazione

ok, io direi che qui

ma forse

no no no

aspettate

voglio prepararmi ancora un attimo bene

perché secondo me

a essere comodi non si sbaglia mai

ecco qua

ecco qua

scusate ma

voglio staccare queste due robettine qua sì perché non è mai troppo lungo il tratto da preparare

esattamente guarda perché poi alla fine infili la suturatrice e ti sembra corto esatto quindi

meglio perdere un momento in più e prepararne un pezzo in più esatto assolutamente molto bene

ok così apriamoci bene ed è purtroppo lui era un po tutto chiuso vedi qua bene direi che adesso

possiamo quasi essere soddisfatti direi che da qua siamo messi discretamente bene andiamo a

a trovare il nostro viscere, vediamo se arriva bene, vedete che in realtà ha questo accollamento

che dobbiamo liberarci

vedi qua

ce l'ha la forbicina

una mini mezzo

4 frammenti

in tutte le dissezioni

vicine ai visceri

preferisco usare

lama fredda

a lama fredda

questa è proprio

una cosa che io

un po' come abitudina

Perché secondo me è meglio fare un po' le mostre di dopo che avere delle cose scottate che si danneggiano in quarta, terza giornata, non so, ma poi ognuno ha le proprie manie, non c'è nulla di assoluto, però secondo me...

Allora tornerà capace anche di fare le ecografie intraoperatorie in chirurgia epatica?

Alla fine la chirurgia è fatta anche di dettaglio.

Sempre meglio prevenire.

Vediamo se è sufficiente.

Brava.

Voglio mobilizzarlo un altro po'.

Vedi qua com'è adesso.

e che ti è un punto di riferimento per sapere dove sono i vasi in alto e i duretteri in basso.

Adesso la riletto.

Vedete che è un po' fuso.

Quindi vai oltre la garda fino a quando una mobilizzazione è sufficiente per avere una plasticità poi in basso.

E c'è forse quel piccolo pezzettino lì.

Eh sì, adesso pian piano ce l'ho.

Prova a sezionare.

ecco come siamo riusciti piano piano a trovare il punto d'accollamento e fatto di usare una

lama fredda fa sì di non fare manovre inconsulte e sezionare strutture che in realtà invece

non si riesce mai a capire la plasticità diciamo dell'anatoma adesso mi viene da pensare che

che dovrebbe arrivare, però la riproviamo con un po' di pazienza e direi che ci dovremmo essere.

Vediamo se possiamo ancora fare una piccola miglioria, scusate, ma direi che più di tanto.

No, ma ti va bene anche.

Qui sono i vasi, vedi?

Certo, ma poi considera che c'è tutto il colon in su.

Sì, sì. Allora, dicevamo, anastomosi intracorporea. Ecco, secondo me è l'unico vero, tra virgolette, difetto dello strumento a radiofrequenza che non ti perfora il viscere.

Certo.

è l'unico, secondo me è veramente l'unico

secondo me è veramente l'unico

ecco secondo me adesso potrebbe essere il momento per discutere

vicino, sulla preparazione del paziente

noi siamo discretamente integralisti sulla

forbicina grazie, o pinto vale

sulla fast track

Nel senso che noi adottiamo, ecco qua, come potete vedere il paziente non è preparato, adottiamo lo schema ERAS e quindi i colon destri non vengono mai preparati, preparo i retti bassi perché facciamo l'ileostomia e quindi è inutile lasciare un colon impattato di feci.

se no non serve l'iliostomia

appunto

se no facciamo una roba che non ha nessun senso

ok vediamo bene qui

la superficie antimesiale

ok

io non lo preparo mai

questi malati domattina mangiano

in questo devo dire

ho avuto l'appoggio

assoluto

dei nostri anestesisti

ho avuto del collega

qui con noi che

Ha sposato con entusiasmo la causa Fast Track e quindi abbiamo potuto, perché come sai meglio di me, tutto c'è assolutamente inutile se non è seguito da una gestione anestesiologica di stessi malati adeguata.

nulla senso insomma è proprio un atteggiamento multidisciplinare che

permette, sta ragazzi, che permette di arrivare a questo tipo di risultato

vediamo se... io una volta mettevo il rebo più grande nel colon, il più piccolo

nel liro però in effetti mettendo il più piccolo nel colon diciamo si dovrebbe

sporcare un po meno la suturatrice quindi perché se vuoi il vero problema di questa anastomosi è

il fatto che si che si sporchi ovviamente la suturatrice quando si inserisce e quindi

scusate ma non mi scivola bene sul video non capisco il perché perché c'è una piccola

l'aderenza e quindi non mi scivola bene, ecco qua, vediamo che sia messa bene, mi gira un po', cioè se vedi qua ha una piccola

aderenza che, ah vedete questa tendina che non mi ha fatto vedere, che onestamente non l'avevo proprio vista,

mi dà una forbicina

scusate ma proprio non l'avevo vista

e secondo me

un po' ci dà fastidio

per ritornare

il tuo lavena continua a tenersela

come reggia

l'avete vista come

si faceva un angolo

devo essere onesto scusate ma non l'avevo proprio vista

perché se no la

la strutturatrice deve entrare

morbida

quindi se non entra morbida

qualcosa non va

una pinza faccio vedere ancora bene scusate è proprio ripiegata

dammi un colpetto di forbici di grazie scusate ma non volevo riuscire con la

staff per non inquinare il campo quindi ok quella lì davanti a te ottimo esatto

Certo, taglio pure tutto. Benissimo, ancora. Perfetto.

Vedete come si è ripiegata?

Sì.

Questo mi impediva. Vediamo se abbiamo ottenuto la miglioria sperata.

Direi di sì. Adesso, eh? Ok. Adesso direi che ci siamo.

Adesso andiamo a pulire. Adesso l'unico passaggio è di pulire il trocker,

che è l'unico punto un po' poco elegante della tecnica intraperitoneale

ma io devo dire la verità la considero filosofica l'intraperitoneale

nel senso che secondo me se uno fa una chirurgia mini-invasiva

credo che valga la pena spendere anche 10 minuti in più per fare

a me sono concesso che sia un tempo chirurgico in più

ok perfetto

sono assolutamente d'accordo

Non lo so, poi ci mancherebbe la tipologia di leggi ufficiali, non ce ne sono.

Non ce n'è, però...

Però, secondo me, la dritta fa...

Ok, adesso diamo un puntino in alto di sospensione, ok?

Utilizzo abitualmente un monoco il 3-0, ok? Nell'angolo in alto.

E dà l'altra pinza che secondo me prende meglio.

Perfetto, questa è questa.

Ok, monopil 3.0 e questo mi serve per tenerlo trazionato e poi parto inferiormente e per la sutura abitualmente utilizzo quei fili autobloccanti che secondo me sono diventati estremamente comodi.

di solito io faccio un monostrato so che c'è anche e fisso poi

si adesso si è stata una breve interruzione

così questo mi sottende tutta la struttura da fare in maniera verticale e

e mi permette di procedere in maniera un po' più comoda.

Ok, prendi, allora adesso chi mi aiuta?

Tendi sotto, si si, prende il filo, mi dà la tagliata,

mi dà la tagliata, portaghi, e adesso mi dà il filo.

Direi che si vede bene che il paziente non è preparato, quindi che non diciamo bugie.

Sotto dov'è?

esatto

ecco poi

adesso facciamo questa sutura

vedete io utilizzo questo

filo autobloccante

mi sono un po' fatto fare io

nel senso che

vedete ha un piattellino finale

che blocca la sutura

tira su bene

ok

di 15 cm

che secondo me la paroscopia

è la dimensione adatta

io all'inizio ho avuto un po' di timore

a fidarmi di questi fili di sutura per la componente intestinale, però alla fine mi

sono convinto e ormai tutte le brecce intestinali, quelle da sutura, utilizzo sempre questo filo.

E' una cosa che questa sutura, insomma, la paroscopia porta via un minuto in più rispetto all'addome aperto, ma secondo me, credo che sia uno o due minuti spesi bene.

perché in effetti avvicina bene i tessuti ti tiene il punto e quindi agevola soprattutto

soprattutto in laparoscopia questa sutura, c'è ogni sutura, ovviamente se si riesce

farla extra mucosa come dà antiche regole

vede come secondo me questa quel punto superiore tenuto dall'aiuto credo che

agevoli molto perché fa vedere sempre completamente rimane sotto visione la

questo è quasi finito e c'è un po' di ematoma dovuto alla suturatrice di una frangia di meso

vicino vicino vicino benissimo ecco finita questa sutura io do un altro puntino poi in monocrill a

fissare i due angoletti i due i due margini cioè colon destro e l'iro terminale ok lasciami pure

Il punto di scarico.

la struttura vedere vicino no ok vado troppo veloce forbice

di coloro non prepari una parte di mezzo in alto dove il moncone dell'avena mesenterica

cominci già a preparare adesso da un piedino lo fai noi dicevi tempo lì di scarico proprio per

per essere un po' più tranquillo, mi vedo essere un po' fatto un piccolo ematoma sieroso

dovuto a quel momento in cui l'anastomosi non riusciva a entrare bene, credo che non

lo darei soltanto come un problema fieroso, non certamente ischemico.

Questo puntino di scarico io lo sento, ma non so se serva davvero, diciamo che mi piace farlo.

Ecco io non dreno mai il colon destro, non so, non chiuso il miele.

Io non dreno né chiudo il meso, adesso togliamo la gaza, mi dà da aspirare un attimo, togliamo la gaza, l'estrazione del petto lo faccio...

Sul drenaggio sono d'accordo, la chiusura del meso non pensi che tutto sommato è come il punto di scarico?

Sì, hai ragione, però devo dirti la verità, è vero, hai ragione, l'unico problema è che non ci vuole nulla a farlo, però sai, la volta che ti capita magari di prendere un punto un po' più profondo, prendi magari un vasetto del meso,

però io devo dire onestamente

è la colla?

no, ho visto che adesso la usano

in molti

io devo dire, non ti offendere ma finirai così

se vuoi te lo faccio

no no no

ognuno deve fare quello che è abituato a fare

adesso

volevo vedere, scusate qua che non ci fosse

no io lo chiudo solitamente

credo che anche lì sia un po' proprio

questione, mi da scusi il camera un attimo

che non capisco, no no ma non c'è niente

non c'è niente, basta

allora, adesso andiamo

a fare, se vogliamo

però ti devo dire la verità, che per esempio

in aperto non si faceva

eh, ma insomma hai capito

certe cose

cambiano dall'aperto

ok, se vogliamo

mi da un bisturi, grazie

se vogliamo

avere la luce esterna, giusto

insomma niente di

trascendentale, faccio

una

Una mini incisione sovra pubblica, mi da una pinza grazie, una mini incisione sovra pubblica, non so se adesso forse si riusciamo a vedere, si si vede, veramente molto piccola che di solito abitualmente non supera i 4 cm perché faccio un'incisione di Kuchner,

cioè l'incisione cutanea è orizzontale, scollo il piano cutaneo e sottocutaneo dalla fascia

e l'incisione fasciale diventa longitudinale, esattamente, ed è un'incisione che ho imparato

ginecologi che, benissimo, che ho imparato dai ginecologi devo dire che dà una luce

incredibile, quindi con piccole incisioni cutanee uno riesce davvero a fare, visto che

stiamo facendo una chirurgia a mininvasia, che lo sia davvero, anche perché domani questi

malati insomma iniziano con una dieta idrica semisolida, insomma beve un brodo, un po'

di minestrina, quindi questo come vi dicevo prima è molto importante anche il fatto di

una gestione anestesiologica coerente con questi che sono questi dettami e peraltro

tutti questi interventi, anche quelli diretto, sono tutti fatti in maschera laringea, ormai

i nostri anestesisti non intuono più i malati, fanno solo una maschera laringea, ce ne ha

e quindi secondo me anche quello per il malato è ovvio che qui insomma la collaborazione con

l'equipe di anestesista è davvero fondamentale e quindi sia il dottor Gaimian che insomma il suo

responsabile che è il dottor Daviat in questo ci hanno seguito veramente molto io uso da un

po' di tempo l'Alexis che è questo divaricatore di parete a costo devo dire minimo che dà anche

questo aiuta ad avere una luce importante, so se lo conoscete ma è molto bello, anche io lo uso, sono quelle piccole invenzioni che ragazzi agevano in maniera incredibile

Ok, a questo punto, coperchio. Io preferisco sempre insacchettarlo il colon destro perché è sempre lungo, anche se è pulito, ma mi dà il sacchetto, grazie.

Anche se ho messo il protettore di parete, ma secondo me è agevola.

Ok, sacchetto e pinzame.

quindi il tirarlo così un po' alla cieca non mi piace.

Preferisco averlo in un sacchettino, così siamo un po' più puliti.

adesso approfitto per fare l'ultimo mi dà una pinza e l'aspiratore l'ultima revisione

diamo l'ultima occhiata e così poi dopo estraiamo il pezzo che va bene giusto da

una sciacquata perché c'era stato quel minimo di sanguinamento franco dimmi

direi che vedere che non ci sia sangue ok non mettendo il drenaggio ovviamente

aspiro bene ma direi che ci siamo bene possiamo tornare in open con l'immagine

esterna e poi avere plastica conto plastica permette di non so se avete

visto di estrarre il pezzo molto molto facilmente adesso se si riesce a vedere

adesso vi faccio vedere se vi interessa il pezzo e vi faccio vedere insomma il il taglietto che

non so se si riesce a vedere decisamente molto piccolo ok la scialitica forse spostate un secondo

la scialitica anche ecco adesso si è un po più dall'alto o è comunque il taglietto esattamente

così vedete è così guarda forse riesco a farvelo intravedere ecco qua proprio sovra pubblico

minimale vi faccio vedere il pezzo operatorio eccolo qua tanta uso eccolo qua vedete questo

Questo è il ceco con l'ultima sireana, eccola qua, qui c'è l'appendice e questo è il colon destro con le due radici del colon destro e dell'eleocolica.