W. ZULIANI resezione anteriore del retto per via laparoscopica

Mario? Sì? Buonasera? Sì, ciao Walter. Ciao, non so se mi vedi. Sì, sì, ti vedo, ti vedo.

Perlomeno vedo un tuo trocar. Ecco, noi siamo pronti per iniziare l'intervento. Fantastico.

Ti faccio fare una piccola presentazione dal dottor Militello del caso clinico. Perfetto.

In maniera tale che poi tutti sappiano che cosa stiamo facendo, insomma. E poi ti presento

l'equipo o vuoi che te la presenti subito?

Beh magari presentalo subito

che presento subito l'equipo, partiamo dagli anestesisti

che è un

nuovo collaboratore

il nuovo primario della nostra divisione di anestesia

che è il dottor Barbara

e i miei collaboratori

sul campo operatorio sono il dottor Moroni

e il dottor Veronesi

e abbiamo

anche una validissima alimentista

al mio fianco la Rosanna

noi saremo pronti per

iniziare poi a presentare

Salute a tutti voi dalla sala e buon lavoro.

Buongiorno a tutti, il caso clinico che vi proponiamo riguarda un uomo di 57 anni

in anamnesi personale patologica remota, un intervento di appendicectomia

e intervento otorinolaringoiatrico di rinoplastica per deviazione del setto.

La storia clinica del paziente comincia nell'ottobre di quest'anno

con un riscontro positivo per screening di sangue occulto nelle feci,

motivo per cui veniva inviato ovviamente all'esame endoscopico

con un reperto a circa 12 cm dal margine anale di una lesione stenosante, fragile al contatto con l'endoscopio e non valicabile dallo strumento.

Le biopsie risultavano positive per adenocarcinoma G2.

A completamento diagnostico veniva pertanto sottoposto a TAC dell'addome e colonoscopia virtuale,

con conferma della lesione endoscopicamente repertata, a circa 12 cm dal margine anale,

in lesione vegetante, polipoide, senza franchi segni di diffusione di malattia.

Gli esami di marcatori preoperatori CEA-CA19-9 sono nei limiti di norma.

La valutazione rettoscopica dimostra la presenza della lesione a circa 12 cm dal margine anale

a ore 11 in posizione ginecologica.

Il paziente è candidato a intervento di resezione anteriore del retto per via laparoscopica.

Perfetto.

Possiamo spegnere l'utilità?

Quanti trocar hai messo?

Ho messo i classici per me, perlomeno quattro trocar, fianco destro, forse a destra, sopra umbilicale e forse a sinistra.

Complimenti per la qualità dell'immagine che è veramente perfetta.

È una telecamera con il doppio cifo in punta, tutti noi conosciamo, quindi è un'immagine ad alta definizione.

Ma volevo farvi vedere un attimino dov'è il tumore, perché si intravede nella sierosa e questo lo vedete anche voi.

Perfetto, perfetto.

Ha un dolico sigma il paziente, per cui è un paziente molto compliante da questo punto di vista

e quindi ci accendiamo a fare una

più anteriore resetta

con una discente retto anastomosi

termino terminale con una struttura

più telecanica

ecco se poi i vari passaggi

anatomici e i landmark

ce li rimarchi

te ne siamo tutti grati

grazie mille

per l'affatto

stiamo prendendo

la riflessione peritoneale

posteriore in maniera tale da escorre

tutta la

la parte posteriore del retto

per arrivare ai grossi vasi

alla mesiorete inferiore

e ovviamente andare

a evidenziare

il mesoreto posteriore

e la lamina che lo ricopre

certo

possiamo già intravedere

perché se lo vedete anche voi

questo io lo chiamo sempre nido d'ape è una zona molto definita a vascolare che ci permette di

avere nei limiti ovviamente del possibile un campo esangue andiamo subito a vedere qua come

è il mio resto perché siamo già oltre il promontorio infatti vi vedo un po' più indietro

E dell'uretere ti preoccupi o come ti comporti?

Ma sai, dell'uretere di destra, prima, intanto che aspettavamo che il collegamento l'abbiamo intravisto, quello di destra sto parlando, adesso quello di sinistra sarà nei miei pensieri.

Tra poco.

Tra poco, esatto.

Soprattutto dobbiamo essere molti.

Ecco, ci ricordi dove lavori tu?

Io lavoro presso l'umanità, non quella di Rozzano, ma quella che ha sede a Castellanza.

La nostra è una struttura qua nella provincia di Varese.

Io lavoro qua da tre anni circa.

andiamo a isolare la metafisica inferiore adesso e

lavoro di spettro fa castellanza che è una struttura che fa parte di un comando per un

alzare e nell'ultimo anno abbiamo eseguito circa 120 esenzioni coniche

Tutti approcciati per via la paroscopica, la mia struttura ha circa 16 posti letto, il mio reparto, siamo 8 sanitari.

La cipollanza non è un po' speditonezzata?

Cosa chiedono?

No, no, è un interperrirsi di collegamento.

Abitualmente hai un'equipe dedicata o chi è libero quel giorno ti aiuta?

No, noi siamo tre o quattro dedicati, il gastroenterologico in generale, per cui l'equipe di oggi

È un'equipe consolidata, questo ci permette di muoverci in maniera molto precisa perché ognuno sa cosa vuole il primo operatore.

se potesse avere qualche informazione

più riguardo

a questo

sto liberando i vari

i nervi del clesso sacrale

si vede molto bene

vediamo un po' di preservabili

visto che lui è un uomo di 57 anni

con una malattia

non così avanzata

faccio il tifo per lui

perché è un mio coetaneo

guarda io non sono molto lontano

No, ma pensavo i plessi, capisci.

E certo, anche io faccio il suo piso.

Infatti, come vedete, cerchiamo di essere più precisi.

Ecco, io sto usando uno strumento che mi permette anche di avere questa possibilità, che è la coagulazione.

poi lui a scanso declinio ci si dice quando tra le due ansie non ha più nulla da coagulare, si ferma, per cui si impedisce di fare degli errori grossolani.

Lo conosco, è un ottimo strumento.

Eh lo so, è uno strumento molto bello, di cui io mi sono innamorato negli ultimi due anni da quando me l'hanno presentato.

Veloce, sicuro?

No, sicuramente.

Ma tu ti interessi di tutta la chirurgia, diciamo così, oncologica, addominale?

In genere sì, anche perché, ripeto, noi lavoriamo in un ospedale, chiamiamolo di periferia,

anche se è una periferia molto centralizzata di Milano, e quindi noi non possiamo permetterci delle super specializzazioni e basta.

Abbiamo un pronto soccorso nella nostra struttura di primo livello, quindi dal pronto soccorso ovviamente l'afferenza non è così programmata, perché tu non puoi essere capace solo di fare tutti i tipi di interventi, ma perlomeno la fiducia addominale, chiamiamola così, necessaria e indispensabile per il territorio nel quale l'ospedale è ubicato,

è fondamentale che la si conosca, per cui ovviamente io devo saper fare un pochettino

tutto, vengo da un ospedale che mi ha permesso di conoscere e di frequentare molte patologie

per il Sarastere di Milano e un altro tipo, al quale ovviamente io sono solo riconoscente

per avermi fatto crescere come sono cresciuto, adesso sono in un'altra struttura che mi

fare sia altrettanto importanti ed adeguata vogliamo la telecamera un attimino scusateci

certo ecco poi facci vedere bene la preparazione dell'arteria e se va io ho un po non so se un

vizio però non vado subito sull'arteria preferisco rendermi conto prima del dello scavo felvico di

di cosa ha di fronte, di come si prepara il gisotto, di come si...

Sì, così hai anche un'idea della ricostruzione che poi puoi fare.

Bravissimo, prima di tagliarmi i ponti sulla...

Certo, certo.

Dai, faccio un pochettino questa parte qua.

Tanto la laparoscopia ti permette di non avere una grossissima manipolazione,

per cui io faccio questo.

C'è il mio Paolo?

Infatti anche gli stomaci la paroscopia?

Sì, sì, sì, non sono un esasperato, io nel senso che non li faccio tutti, però il rumorezzo dello stomaco distale

che non ha un T2, un T3, lo faccio, capito?

Perché penso che quello può avere un grande vantaggio il paziente dalla filosofia laparoscopica.

ma ovviamente non sono un assettore a tutti i costi della chirurgia laparoscopica, forse perché veniamo da uno storico in cui abbiamo imparato prima a fare, forse siamo tra gli ultimi sai Mario, prima a fare i chirurghi laparotomici e poi siamo diventati laparoscopici.

Non ci ricordo ancora come nei primi anni 90 rubavamo gli interventi di laparoscopia di nascosto al nostro primario.

La prima appendicettomia gliel'ho detta al di Carlo, l'ho fatta di notte, non avevo il coraggio di avvertirlo che avevamo approcciato a prendere la paroscopica

e un mio carissimo collega, il Cazzoldi, gli ha detto a troppe che avevamo fatto l'appendicettomia alla paroscopica

Per dirti che l'interessamento sia fin dall'inizio alla filosofia filosofica.

Il professor Croce non si ricorderà di me, neanche del signore Lino,

ma io ancora tantissimi anni fa, prima di fare la prima politica economica a San Raffaele,

andai da loro, dalla loro equipa, fate bene i fratelli,

e rimasi estasiato da come loro erano così bravi a fare questi interventi, per me assolutamente nuovi.

E poi da lì abbiamo iniziato a farle noi a San Raffaele.

Io ero andato là perché ero un giovane allora, perché tutti non pavano,

Grazie a tutti.

pensi di legarla all'origine

o di risparmiare

l'accolto a sinistra

potrebbe essere

una buona soluzione

risparmiare l'accolto a sinistra

con un tumore che è proprio basso

Per cui, anche perché non ho l'intenzione di togliere tantissimo colore, non ho l'interesse, quindi...

Ok, sei passato su uno dei maxi schermi adesso.

Ah bene bene bene, forse li stanno ascoltando tutti?

Certo, no no ma anche prima, solo che eri su uno schermo più piccolo, adesso sei uno dei quattro schermi principali.

Possiamo andare un po' più indietro così vediamo come siamo?

Sì, così benissimo, andiamo qua.

si vede bene ancora perché la nostra immagine buona però non so se vi si vede si vede bene

magari si potesse forse provare ad asciugare un poco poi no asciugare un po ma provare magari a

con il migliorare un po'

il fuoco

perché cambiando televisione

è meno nitido

noi purtroppo abbiamo un fuoco che è standard

è standard avendo ancora telecamera

è logico

se vuoi possiamo pulire la telecamera

ecco magari

la facciamo

appena finito questa fase la facciamo

ci dice il tecnico

che potrebbe essere il proiettore il vostro è infatti nella televisione l'altra è un po peggiorata

vedete la tenda della miserica l'inter di ore guardate qua molto sorpresa per

Perciò andiamo qua, si separiamo.

Io penso che qui ci sia un'altra.

Grazie.

C'è un gastro, forse l'età destra.

C'è anche un elicottero.

Assorbe un elicottero.

Ah, si può i americani?

Un po' di pazienza, perché qua è un po' un punto delitato.

Ma stai lavorando molto bene, come si bisogna fare?

hai mai operato con mille persone

che ti guardano

insomma

non ricordatecelo

perché noi

siamo scaramanti

un pochettino lo sono

adesso purtroppo le mani

sono impegnate

però

hai usato le dita dei piedi?

no però sono d'acciaio

diciamo che ci aiutano molto anche nel gesto scaramantico che noi italiani

andiamo molto a fare, è molto importante.

Non è che siamo recessivi, ma è un po' il primo che io penso.

Purtroppo il nemico del bene, diceva sempre questo.

Lo vedi, si vede bene l'origine della difficoltà.

Molto bene, molto bene.

Io adesso sto facendo un po' un lavoro certosino perché tu prima mi hai stimolato. Mi rendo conto che è più un gesto tecnico che una necessità vera e propria. Vediamo se riusciamo, lo facciamo da noi stieri.

ecco dicevo prima

questo strumento mi permette di fare

questa manovra

questo adesso lì

andava come bipolare giusto?

esatto

andava solo come

radiofrequenza

mentre poi

quando lo usiamo

come adesso così in continua

utilizza tutte e due

le modalità

e quindi dovrebbe garantire una maggior capacità di emoscopi rispetto ad altri strumenti che noi stessi abbiamo.

Vediamo se riusciamo a mettere un nemolotto.

Io mi fermerei qua, adesso cerchiamo di chiudere il vaso.

Adesso la Rosanna si impegna a darmi la cremola ben montata perché ogni tanto lei va in crisi

con queste cliff, sono un po' sciocchino ogni tanto, se non le porti belle parallele poi

Poi il dentino non si incastra.

Però sai, io le amo molto.

Ci è andata bene?

Ecco, faccio.

Eccomi, mi daresti una sciacquatina che c'è un po' di rosso che...

Sì, ti pulisco bene, che così almeno voi vedete bene.

E il mio assistente aiuta, mi pulisce la telecamera.

Comunque la qualità dell'immagine è ottima.

Certo.

Grazie.

Grazie ragazzi.

avanti perché mi resta fatto questo. Come ti dicevo prima, essere in un team consolidato

è una cosa che aiuta moltissimo, perché si impara a conoscere col tempo.

E poi si cresce tutti, non c'è niente da fare.

Si cresce tutti perché io sono sicuro che se adesso io dovessi, per qualsiasi motivo,

non fare l'intervento perché magari non sto bene o che qualcuno dell'equipe è in grado di portarlo a termine come se l'avesse fatto.

Guarda qua la fascina, sta a polizzare.

Mi chiedevi prima, è qui sotto a sotto.

Ti vede un po' male adesso, con un pochettino di rossino.

Magari mettiamo una gazzina che ti asciuga tutto.

Ho visto in questi giorni usare delle belle spugnette che sono veramente carine carine.

Eh ma sai, tutti noi stiamo, non è bello ricordarlo anche qua ovviamente, però la Scelli Review c'è dappertutto e ovviamente le strutture private,

come la nostra, sono quelle che prima di ogni altra hanno fatto proprio il risparmio, ovviamente

si stava passando la sicurezza ai pazienti, ovviamente la garganta che è un essere intero

mio avrà un aspetto visivo meno bello delle spigliette che dicevi tu, però è servita

Vorrei tirare la grande.

qua piccolina zona vascolare anche lei che permette ai miei chirurghi di essere pesanti

quando la rispettiamo ecco fatto direi che qua siamo abbastanza soddisfatti e non ho

visto l'avena ma l'avena io non sempre la seziono devo essere sincero non sempre la

sezione però no no era un sai che adesso non tutti la sezione

penso che sia qua dentro no no no no ma fai quello che fai

abitualmente io seguitevo io io in generale la sezione quando poi

poi non ho abbastanza sigma da portare nello scamotelico, però in questo caso come ti dicevo ho un po' di sigma per questo, non dovrebbe darmi un punto di tensione, capisci?

Beh poi sei sempre in tempo a farla insomma, adesso voglio dire.

Esatto, guarda, fa più punto di tensione qua, va bene.

andiamo più in basso. Quanto mesoretto pensi di togliere? Adesso volevo vedere in effetti

fino a dove si spinge la lesione ma soprattutto quanto mi si mobilizza la lesione sul piano

anteriore perché posteriore sono già andato ben oltre però anteriormente dobbiamo ancora

li conosci

quei trocar autopulenti

si però

io

ho degli amministratori

che sono bravissimi

bravissimi

però non abbiamo la possibilità

e io penso che sia anche giusto

di continuare a variare

perché ti devo dire

quando tu consolidi una metodica

tutto sommato

io sono un po'

faccio la prostopia perché non sono tradizionalista

però perché l'ho iniziata tanti anni fa

quando ancora pochi ci credevano

Però una volta che ho trovato la strada, ci picchia, mi dà fastidio poi cambiarla, hai capito?

No ma in chirurgia il metodo è tutto.

Devo proprio essere sincero, io faccio fatica a farmi tutte le novità.

Certo, no no no ma ti capisco.

Prima mi informo così, poi dopo magari, infatti mi sono meravigliato di me stesso quando ho detto subito che questo strumento che sto usando mi entusiasmava. Perché? Perché è la verità insomma.

Continuiamo la scienza e lungo la riflessione.

mi chiedeva il tecnico se sentite ancora dei rumori strani

c'è un po' di fruscio, non so se è mio

allora no, il fruscio può dipendere

quando io uso il Thunderbit dalla macchina che mette in funzione l'aspiratore

non è questo

l'attività paretofolica

e comunque il territorio perdito di sinistra

certo

sto lavorando qua a destra

tu hai una tecnica

che parti da destra

e vai a sinistra

o come ti viene

no no, parto sempre da destra

quello che sto facendo è il mio

è il mio standard insomma non ho fatto e non potrebbe essere che così insomma davanti a tutte

quelle persone come dicevi tu non potevo certo oggi decidere una via diversa dal solito io vado

Posteriormente al resto. E dopo faccio la parte anteriore.

Ok.

Ancora un po'.

Beh, qui dovrei arrivare alle riciclette, immagino, i ricicli seminari anteriormente.

Molto probabilmente sotto il palle possiamo cominciare il travedere.

abbiamo la fortuna che questo tumore sulla parete anteriore per cui

possono laterale e laterale non dovrebbero esserci grossi punti di contatto e poi

comunque anche la tazza, facciamo vedere che non è una lesione non estesa, al grasso per cui insomma, ecco fatto, ecco questo strumento ci permette anche di

di più nelle ali del retto, insomma. Vedete che c'è ancora un po' di spazio

forse veramente da recuperare, eh? Tutto questo è a vantaggio dell'anastomosi.

Qui mobilizziamo il retto. C'è un po' di fumo adesso.

Eh sì, adesso ricordiamo guardarci dentro, ma ci siamo un pochettino sporcati

è giunta l'ora di fare la parte sinistra

si vede sempre la sparenza

non metti la garzina classica

che poi le ritrovi sotto

non so cosa dire

io le uso quasi sempre per asciugare le garzine

e le uso molto nella finestra aderenale

sul collo alberto

però qua in genere

quando ti prepari così tanto da destra

poi vedi che ti fai

praticamente è quasi tutto già fatto da sotto

esatto, io spingo molto la parte

divertente destra

e poi

è che poi è quella dove si vede anche meglio

bravo, perché l'hai di fronte

eh, ce l'hai di fronte

perché qui non ho posto

rispetto alla laparoscopia

e devo dire che anche quando faccio gli interventi in aperto adesso ho preso

l'abitudine anche per il resto di mettermi qui sulla destra del paziente

vedi che è già tutto pronto certo è anche un bel paziente onestamente e non l'ho scelto però

è stata una felice sorpresa all'apertura, l'unica cosa che abbiamo fatto è che ci avevano detto di prepararsi un pochettino prima

per cui abbiamo messo il trocar e ci siamo permessi di dare una sbirciatina e abbiamo detto guarda speriamo sia così fino alla fine dell'intervento

No, perché prima di te ho commentato una resezione gastrica con una serie di anomalie vascolari che hanno impegnato il chirurgo, il povero Sgroi.

Eh, ho visto, ho visto, ho visto anch'io. Eravamo qua che guardavamo lo Sgroi, perché? Per capire più o meno quando. Ecco, guarda qua come siamo già raccordati.

chissà se riuscirò a commentare

tutto l'intervento

perché poi parto per Milano

ma vai così veloce

che faccio tempo anche a pranzare

prima di partire

no no no

guarda non dire queste cose

fino a quando non chiudo l'ultimo punto

allora il tumore è qua

certo

si vede che si retrae

noi qua stiamo scendendo

del Nino

eh del Nino

capito Mario?

certo

siamo già

perché

si manca un po' lì a sinistra

e pulire un po' meglio

adesso andiamo lì

e vediamo se riusciamo a fare

quello che ci chiedi di fare

ecco dove li hai messi i trocar?

perché le posizioni

te l'ho detto prima

te lo ripeto

abbiamo messo dei trocar

classici, tradizionali

allora

i trocar di Asson

li abbiamo posizionati

in fianco destro

al terzo umbilico

10 cm a destra

appena sotto l'ombelicale trasversa

io lo metto quasi sempre

in base anche un po' al patente

eccole le reciclole seminali

un po'

di 4-5 dita

adesso abbiamo indirizzo

non mai so, vedo anche la visione esterna

per cui li vediamo perfettamente

ecco, benissimo

e grazie

così mi eviti

di distrarmi

un po' più indietro ragazzi

faccio vedere qua

Vedete che il retto una volta preparato anteriormente, è molto compiante qua anteriormente,

bisogna sempre rispettare il miso retto.

devo dire che nella mia vita

ho visto tante interventi

in laparoscopia

ma ogni volta quando vedo uno

quando si è sui piani giusti

come poi il gas ti aiuta

ti libera

è sempre un'emozione

è la cosa che dico sempre

ai miei ragazzi

che gli interventi li rendiamo complicati noi, tanto voi, perché siamo uomini, perché siamo degli animali, alla fine fine, e perché come tutte le persone anche noi non siamo perfetti, però riconosci un po' l'anatomia, che rispetto ai piani che la natura ci ha dato,

e di questo io devo ringraziare i miei maestri perché io ho avuto la fortuna di avere dei

grandi maestri, il primo fra tutti il professor Di Carlo e poi verso la fine quando lui è andato in

pensione il professor Staudato che sono dei cirurghi notti a tutto il mondo italiano e anche mondiale

e devo ovviamente ringraziare loro

per quello che so fare oggi

e scusami se lo dico

ma anche ottimi colleghi

e qui la chiudo

devo ringraziare tutti i colleghi

del mio staff

ma che hai avuto in passato

ah si si

certo

però anche quelli futuri

in passato

è una cosa che a tutti noi

ovviamente

tu sai bene a cosa mi riferisco io

assolutamente sì Mario

assolutamente sì

io con lui ho un rapporto

fraterno

lo so lo so infatti

per quello che mi permetto di scherzare

esatto esatto

ma io

se voi siete d'accordo

visto che la legione è qua

mi fermerei qua

siamo a livello delle reciclofibinali

mi vedete bene

forse c'è ancora un po' di grassino

attaccato all'intestino

no no ma adesso io poi preparo tutto

come livello di discesa

come livello di discesa

certo certo

non ha nessun senso andare più in giù

e siamo già di bene

anche qua potrei fare

se mi permetti

faccio una pulita

della telecamera

così vedete bene la sezione

trasmettore

retto. Dopo di che noi facciamo la sezione del retto con l'endogia. Certo. Da quale trocarla

fai entrare? La faccio entrare dal trocar di servizio, da questo qua il mio, è l'unico 512

che ho in campo. Vedete che il mio retto è proprio preparato bene e i nervi sono tutti

Mi dai una aspiratina sul fondo, su quel sanguigno che è così?

Assolutamente sì, hai fatto bene a ricordarlo perché noi siamo presi dalla fuoga dell'intervento e poi dopo non guardiamo.

A me mi pagano apposta per tenere alto l'audience.

Questo qua è il pavimento.

certo

sono già sui elevatori

guarda qua

no no

fermati

non stare a fare altre cose

assolutamente

penso che la radicalità sia assolutamente rispettata

certo

finite la porta per togliere la sala

grazie

io starei qui guarda

così abbiamo qualche centimetro

per poter mettere la cestina dello staff

e poi dopo

dopo non dobbiamo andare a fare una mastoma così bassa e molto probabilmente non facciamo neanche la iliostomia di protezione.

Ecco, in questo discorso, iliostomia sì, iliostomia no, colostomia sì, colostomia no.

Fino a poco tempo fa ho sempre fatto la colostomia di protezione nei pazienti che avevano fatto la neoduvante.

Questo ha una lesione piccola, è un paziente giovane, non ha il mio giovante, per cui la mia idea, un'anastomosi non così bassissima, ma sarà sempre a 6-7 cm, io penso che possiamo ragionevolmente...

Beh, qui la puoi evitare.

Esatto, evitare.

forse è stato il paziente anche solo più anziano

ti dico che forse l'avrei fatto ugualmente

questo perché

tu sai benissimo

che dipende molto dall'ospedale dove lavori

noi siamo una piccola struttura

non possiamo permetterci di sbagliare

l'ospedale è grande

centralizzato

si è fatto di manovra maggiore