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26° CAD anno 2015 UO Chirurgia Generale e d'Urgenza Dipartimento Chirurgico Ospedale Maggiore Bologna
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Buon pomeriggio, ben ritrovati, siamo di nuovo in collegamento da Bologna, sono qui con il
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professore Iovine e la sua equip. Vi presento il secondo caso della giornata. Il paziente
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è un uomo di 75 anni con un BMI di 28,72, un'epatopatia cronica alcolica, un intervento
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di stabilizzazione vertebrale, nel settembre 2014 insorgenza di fibrillazione atriale cronica
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in terapia con i nuovi anticoagulanti orali e l'anamnesi un impianto di peacemaker definitivo
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VVIR nel settembre 2015. In corso di un ricovero per scompenso ascitico è stato riscontrato
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un nodulo epatico del sesto settimo segmento. Gli esami di laboratorio avevano un INR di
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1,22, una bilirubina di 1,76, un alfafetto proteina 6,3. È stato calcolato lo score
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di Childe e il Meld. Childe risultava essere un A6, il Meld score 11. La valutazione dell'ipertensione
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portale è stata fatta mediante gastroscopia che ha riscontrato presenza di verice esofagee
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di grado F2. Una CEUS appunto poneva il sospetto diagnostico di epatocarcinoma del sesto segmento
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delle dimensioni di circa 2 cm, a completamento diagnostico è stato il paziente sottoposto
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a un esame TAC con mezzo di contrasto che confermava l'ipotesi diagnostica dell'ACEUS
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e quindi una nodularità, un'area rotondeggiante di 21 mm a livello del margine inferiore fra
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settimo e sesto segmento, compatibile con epatocarcinoma. Potete vedere le immagini,
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l'intervento programmato è di una resezione epatica per via laparoscopica
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il paziente quindi è stato arruolato nello studio Aigo Mills
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che è uno studio in cui partecipa il nostro centro
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che è uno studio osservazionale prospettico su questo tipo di chirurgia
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cioè sulle resezioni epatiche per via laparoscopica
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gestito dal dottor Aldrighetti
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grazie dell'attenzione
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la prima cosa che facciamo è l'ecografia adesso
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ditemi quando sono pronto
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Sì, io non so chi mi ascolti, se qualcuno mi ascolta, questo è un paziente, avete visto la presentazione.
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Adesso noi procediamo prima con il nodule, esattamente quello che si vede qui sotto,
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che si è visto bene anche l'attacco e vi ha fatto vedere il dottore.
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Questa è la lesione di cui siamo a contatto.
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Adesso vi inquadriamo, leva quella pinza lì, lo facciamo dall'alto, via, via.
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adesso vi facciamo vedere l'ecografia
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interoperatoria
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leva il freeze, sennò sarà difficile vederlo
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riduci il depth
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ok, gira un po' verso di me
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lo schermo che io non vedo
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e poi mette in connessione
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con lo schermo
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ok, fermate la telecamera
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e fatelo fare a lui
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quello è l'aula?
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no, leva la testilla
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perfetto
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Oh, così sembra dritto. Io però così, vabbè, io vedo lì, eh? Anch'io. Aumenta il BM, aumenta il BM, aumenta il BM. Aumenta? No. Ecco, la lesione, la vedono? Si vede? La lesione si vede molto bene, è quella che, eccolo qua, è quella che si vedeva qui sotto, adesso la faccio vedere da sotto.
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metto la pinza qui
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e appoggio
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vedete la mia pinza che si muove
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nella lesione
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e la lesione è sicuramente quella
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controlliamo che non ci sia nessun altro
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anche se gli esami preoperatori l'hanno escluso
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vedete la qualità del fegato è pessima
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è un fegato cirrotico
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macronodulare
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però le caratteristiche del nodo
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sono quelle ben chiare che si vedono
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ok
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non mi serve niente
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Lascia l'inquadrato sulla lì, perché tanto useremo di nuovo l'ecografia, tanto switchate su, perfetto, ok, allora, Bruna gli dai a lui una strisciatina e l'aspiratore, perché non vai di là e tieni con la mano sinistra la telecamera, o no? Vedi tu, eventualmente dagli un palpatore sezionalmente triangolare di sinistra, di destra scusate ovviamente,
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spiegata molto delicato come lo tocchi sanguina
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invertiamo le mani
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vedi?
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aspetta qui
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aspira per favore se puoi
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abbiamo messo 3-4 accessi
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il paziente è tutto sul fianco di sinistra
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se mi interesserà poi qualcuno glielo farà vedere
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è spinto tutto sul fianco di sinistra in modo antitrend
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aspira pure
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aspetta che ce la mostro, se ce la faccio
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aspira
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respiratoria un po' eccessiva ma fai vedere il nodule? ok il nodule è qui stacchiamo qua sotto
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e poi cominciamo tieni su così inverto le mani oddio adesso vedo un po' com'è non credo
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come sta che fa a misurare questa cosa qui
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ah è vero che non è
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sanguina
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ovviamente è tutta una circolazione collaterale
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dovuta all'ipertensione portale
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non drammatica ma avendo varici
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F2
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avrà
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vedi che sangue
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vieni indietro
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vieni indietro
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vieni indietro
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no no vorrei
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che smettesse di sanguinare
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la patograsioma sui cirosi è un'indicazione rettiva
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ideale per la laparoscopia
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per la riduzione delle complicanze
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post operatorie, oscitogene
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e di solito anche emorragiche
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è chiaro che
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non tutti i cari sono uguali
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ma soprattutto non tutti i fegati sono uguali
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farlo isolare un po' sotto
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così quando lo mobilizziamo
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c'è più facile
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lavalo e aspiralo
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ok
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Ah, si è rotto il tumore, è bastato toccarlo che si è spaccato, tienilo su ormai, tienilo su qua.
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un attimo, mettilo giù, tieni inquadrato a fissa l'ecografia così la switchiamo da
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una parte all'altra, gira l'ecografo verso l'altra camera, si vede? Non so se qualcuno
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ascolta, ma se qualcuno ascolta il piano bianco è il piano della resezione, quindi siamo
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con un margine accettabile rispetto alla lesione epatica ok quindi possiamo procedere così
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anatomicamente lo ricontrolleremo anche dopo l'anotrocesium è un malato che sanguinerà un po
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puliscimi un po' tutto sto rosso
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lo asciughiamo da fuori
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lo puliamo da fuori
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fatto un conto del lavaggio
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così misuriamo le perdite ematiche
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grazie, mi raccomando
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cos'è che sangra qui sotto?
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è il tumore che sta sanguinando
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meno la tua chiesa
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dammi l'ultracisio
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speriamo che sia il tumore
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dammi per favore il bipolare
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tieni sul frigo un po'
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Un po' per questo purtroppo è troppo. Lascialo lì. Vai a vedere Matteo? Vieni indietro, indietro, indietro. Indietro? Matteo? Indietro con l'aspiratore, non con la telecamera.
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E là dove te ne vi compresso tu? Vai a vedere qua sotto? Mi dai una garzina che facciamo l'eco con la garzina così cerchiamo di capire. Questa qui è piccolina.
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Leva, leva, no faccio io, no parlavo con Matteo, fammi passare, alzami un po' il fegato, devo infilare la garzina, se riesci, piano piano, lascia il fegato, leva il frizz, fai vedere Matteo, leva il frizz, leva il frizz.
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Ok, il piano è giusto, la vedete, non so che qualcuno mi ascolta, quella cosa bianca è l'area di resezione con la garzina dentro, si vede abbastanza bene, quindi vuol dire che il margine dovrebbe essere sufficiente.
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andiamo avanti
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dai
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è ultra
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vipo di qua
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ultra di là
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vediamo
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dammi la vipo di qua
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piano piano
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respiro se puoi
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largati
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larga
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vai a vedere
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questo d'altronde è un nodulo
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che non si può termoblare
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in queste situazioni
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preparatorio intendo
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perché è superficiale
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è esofitico
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la gran parte
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quindi
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vipolare
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guardate come ha avuto un vasetlido sovraepatico o portale sembra adesso questo non lo sappiamo
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ancora ma prepara un punto questo sembra la horta mettetemi al massimo il bipolare
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lo vedi dov'è la vista io lo vedo ma non fa l'emostasi è al massimo aspetta vedi Matteo
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tieni così
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va
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vedi
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dammi
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dammi un
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dammi crochet
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sul
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lo spray
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massimo potenza
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grazie
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dai un po' d'acqua
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butta un po' d'acqua
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si attacca tutto
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ok ritieni il fregato
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grazie
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quando siete pronti
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me lo dite
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ce l'hai?
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aspira un po' intorno
28:13
vieni via
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allontanati
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aspira un po' intorno
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ok
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aspira un po' intorno
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Matteo sotto in basso
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in basso
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in basso
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che c'è un sacco di sangue
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sei pronta?
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tieni il fregato
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se puoi
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sbagli un po'
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croce non bastato se no siamo solo spray tiene tirato un po e prende la gazzina che non vedo
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la minore che la gazzina bruno per forza questa è quella di prima mai vedere qua sotto tira
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proseguiamo ok dammi il bipolare e poi preparo una clip che non l'emolock e qui non so se ce
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la faccio a metterla tema di non potercela fare purtroppo non va più il bipolare adesso non va
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il bipolare fammi le clip intanto ce l'hai dammela io di solito uso l'emolock però in
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questo caso specifico vedete non riesco a infilarmi con una neanche con questa quindi
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Quindi per uscire con la spray, ammesso che vada qualcosa, grazie, non va ragazzi su, magari quando sanguinavano era più elegante che funzionasse tutto, sanguinichi un po' Vinelli, d'altronde lo sapevamo, così facciamo vedere che la chirurgia non è sempre facile.
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Ci vuole incimentare in questa chirurgia, chi ci vuole incimentare in questa chirurgia deve sapere che quello che vuoi incontrare è un po' di difficoltà, ti ridò questa striscia, no, vorrei che funzionasse l'elettrico, sarebbe molto utile, questo è il tumore purtroppo che si è aperto e non mi ha aiutato, questa è la preparazione che abbiamo fatto prima che non sanguinava, quindi cosa qui non sono niente di...
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va di essere la Ferrari
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abbiamo fatto un pit stop
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cambiando gli elettri
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che neanche
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neanche il Raikou non ce l'ha
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mi dai il bipolare nella mano sinistra?
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c'è qualcosa che sangra lì sotto
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dite quando vado
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posso?
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sperava questo qui
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chiami su un attimo quando muore lì
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mi raccomando l'acqua un po' di pressione
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grazie
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non siete pronti ditemelo c'è il bipo vediamo se è vero vediamo se è vero facciamo le mostre
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anche la nostra fortuna forse scherzavo eccezionali ragazzi hanno fatto un cambio
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di liste elettriche in due minuti da un'altra sala operatoria addirittura non capisco bene
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la sensazione è che stia sanguinando un po' dappertutto, questo non è piacevolissimo,
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però abbiamo che andare avanti, dai, oltre a Cision, via, ricontinuiamo, a vedere,
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grezza un po' la telecamera, peccato non avere un feedback dall'aula perché così mi direste cosa devo fare,
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Matteo? Mi sembra che sia sceso un po'.
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non urtatemi
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ecco grafia
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da sopra
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leva il freeze
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leva il depth
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leva
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ancora
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ok
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il bianco che è l'indice della bruciatura
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e dell'aria che si interpone
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a distanza
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la massa
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non moltissimo ma quanto è sufficiente
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vedete
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sarà un centimetro
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per fare la recessione
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in territorio sano
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tra virgolette ovviamente
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vedere piano piano
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quanto è l'acqua fatta e l'ha aspirato
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ragazzi, così facciamo una botta di conti
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se lo sapete
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lo diciamo anche all'audience
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ammesso che ci sia un audience
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perché noi non sappiamo
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riparare se c'è qualcuno
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c'è una vaso lì
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giusta osservazione
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400
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la differenza è
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non è poco
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per una sezione del genere
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andiamo a vedere dove vado
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perché non è ancora finita
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aspiro un po' così vedo
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dove devo bruciare
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ah è meno
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sembrava, quant'è?
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fate la differenza tra il lavaggio e l'aspirato
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questo cos'è?
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150, ah ecco
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sono più felice
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a vedere qua, ci sta
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150 è comprensibile
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clip ti ti chiedo già del surgiflo per so già che non sarà una trancia proprio esango esango
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fai vedere mi dai che vorrei l'ultraciso giusto è colpa mia aspetta fai vedere se c'è qualche vaso
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Matteo scusa ok fammi lavare il sale questo ok adesso facciamo un po' di monstrosi vediamo un
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Messo che salga qualcosa.
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Fio ti le asciuga, scusami.
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Grazie.
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Non capire se viene d'accordo qui o...
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Pieno un po' di fumo.
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C'è un po' di, scusa, liquido.
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Striscetta.
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Qui.
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Pieno il liquido per fuori.
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Pieno la trancia.
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E fiamo così.
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Fai vedere là dietro se salga qualcosa.
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Tieni sotto la...
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Aspira tutto.
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Aspira.
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Aspira per il raffusto da si trova.
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C'è qualcosa che salga nel legamento.
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Vedi?
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Leva questa.
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grazie bella scusa grazie
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non sta sanguinando in maniera un po' il fegato il legamento il fegato qua su dal lato del legamento
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non ha ragione voglio dire anche perché qui mi sono anche un po' scrocciato
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Allora, fai vedere, la trancia si è sanguina, vai via un attimo io con questo, aspira laggiù dietro al fegato con questo qui, aspira dietro al fegato lassù, lassù, non continuare a raggiungere il liquido da là, tienila tu se vuoi, non è un problema, vedi se, non sangria più, vai, tira su, no no, cambia, c'è un po' di mostro di qua,
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voce d'acqua se poi buttano anche per più siamo settati aspettiamo un tubino giusto per scrupolo
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vero piccolino è un tubino piccolo abbiamo finito stiamo sul tesso la trancia ok mettere un po di
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sushi su e un po di tabata dopodiché gliela da lei su si fibrillare la cia l'aspiratore
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Dammi di nuovo il biostudio sullo spray per favore
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Mi dai un po' di Luan?
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Ok
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Qua
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L'abbiamo messo qui prima
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È sullo spray vero?
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Ottimo
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Questo si chiama Argon dei poveri
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Quando sei povero e non hai l'Argon
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Si può utilizzare questa tecnica
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Aspira lì in fondo
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Fammi levare il pozzetto grazie
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Aspetta che lo cavo
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Ok
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Aspirami il pozzetto
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adesso lo stacco
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c'è questo rossino
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dall'alto che è un po' sfinito
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non so se c'è un'entrata
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da dove venga
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non è asciuttissimo
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non è anche bagnatissimo
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vediamo la trancia ancora
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per vedere per bene la trancia
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per vedere la trancia per bene
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qua sotto qui
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sembra bene non essere
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quanto abbiamo di pressione
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di insuffrazione
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adesso la portiamo a 5, 4, 5
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4, 5
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tu tieni la trancia
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4, 5 massimo di pressione
52:05
vediamo se sanguina
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abbassando la pressione
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5 eh?
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ok
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questo serve per abbassare la pressione di insufflazione
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che potrebbe in qualche modo
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contrastare delle perdite che possono essere
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non in questo caso perché qui
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la PVC è più di 5
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per essere pratiche sicuro la pressione portale sicuramente più di cinque perché
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è un iperteso però questo vedete quando poi abbassi la pressione in realtà il
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contrasto del co2 si abbassa e oggettivamente si vede sanguinare
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qualcosina che prima non si vedeva la filosofia di questa cosa è questa
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Vediamo un po', tu c'hai il respiratore in mano? Usalo, va, va, va alla centrale, ecco, vieni via, ispira, vai lì, riparare, ispira.
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Sembra un po' paranoico per il sanguinamento, però in realtà, a parte la bile, che è la cosa più grave che ti possa succedere,
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un paziente cirotico, poche piastrine, un child up, però, non meldi, 11,
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con questo tipo di fegato più si è paranoici sulle mostosi e meno rischi spero si corrono post
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dentro comincia a essere più accettabile ok ora del surgiflo riporta 12 la pressione
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forse non abbiamo spazio
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aspira
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Andrea c'è ancora
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chiede lui
55:24
Andrea
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tu stavo parlando con te
55:29
Andrea c'è ancora
55:30
l'altro mi ha chiamato Franco
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dammi lo stentuffo
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vedi qua su per fuori
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ok sai vedere qua ancora
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dammi la garzina
56:02
ok
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Ok, preparo il tubino, va bene lo stesso, molla tutto, lascia quest'argo alla fine a se stesso, la gasola la lasciamo qui sì, un drenaggio e poi leviamo il pezzo.
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ci accontentiamo
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lascerei l'organo
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cambio la telecamera di là
57:08
dammi un punto per fissare qui il filo
57:09
il tubo
57:15
una buona domanda
57:18
il sondino lo rimuoviamo o lo togliamo?
57:21
io lo vedo lei
57:23
mi fai vedere qui per la lago
57:25
perché ho un problema di buio
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dammi una joan che tiriamo fuori il sacchetto mi dai gli occhiali per favore normali perfetto
58:16
accendete la salitica e accendete la telecamera ambiente grazie cioè fate vedere allora la
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sposti il gas di là
58:27
prepara lo spray
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se si può
58:30
a che ora?
58:40
chiudi
58:40
Marco chi? Lui
58:43
lo metterei dritto
58:50
provate a metterlo dritto se riuscite
58:51
e poi zooma un po'
59:07
ottimo bravo
59:08
bene così, zooma un po'
59:11
fatto
59:13
dammi un
59:14
un bisturi
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questa è la parte profonda
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adesso vediamo il margine di resezione
59:36
se è buono
59:37
il margine di resezione è questo, è un tumore capsulato
59:44
sarà 2-3 mm
59:47
il margine di resezione circa
59:50
forse qualcosina di più
59:54
perfetto, ci è andata bene
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in questa volta
1:00:12
Grazie a tutti, arrivederci.
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